Informacja o istotnych postanowieniach ogólnych warunków ubezpieczenia,
Ogólne Warunki Ubezpieczenia
Następstw nieszczęśliwych wypadków
„OPTIMA”
Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group
Informacja o istotnych postanowieniach ogólnych warunków ubezpieczenia,
o których mowa w art. 17 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
Rodzaj informacji | Numer jednostki redakcyjnej OWU |
Przesłanki, których zaist- | § 2; § 3 ust. 1-7 i 11; § 6; § 7 ust. 1; |
nienie zobowiązuje | § 10 ust. 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9 i 11; § 11; |
Wiener TU S.A. Vienna | Klauzula nr 1 - § 1, 2, 3 i 5; |
Insurance Group do | Klauzula nr 2 - § 1, 4, 5 i 6; |
wypłaty odszkodowania | Klauzula nr 3 - § 1 i 3; Klauzula nr 4 - § 1 i 3; |
Klauzula nr 5 - § 1 i 3; | |
Klauzula nr 6 - § 1, 2 i 5; | |
Klauzula nr 7 - § 1, 2 i 4; | |
Klauzula nr 8 - § 1, 2, 3 i 5; | |
Klauzula nr 9 - § 1, 2 i 5; | |
Klauzula nr 10 - § 1, 2 i 5; | |
Klauzula nr 11 - § 1, 2 i 3 | |
Ograniczenia oraz wyłą- | § 3 ust. 8, 9 i 10; § 4; § 7 ust. 2-4; |
czenia odpowiedzialności | § 10 ust. 3, 7 i 10; § 11 ust. 2.9 i ust. 7; |
Wiener TU S.A. Vienna | Klauzula nr 1 - § 1 ust. 2; § 3; |
Insurance Group upraw- | Klauzula nr 2 - § 3; § 5 ust. 3; |
niające do odmowy | Klauzula nr 3 - § 3 ust. 4; |
wypłaty odszkodowania | Klauzula nr 5 - § 3 ust. 2 i 3; |
lub jego obniżenia | Klauzula nr 6 - § 1 ust. 4 i 5; § 5 ust. 2 i 3; Klauzula nr 8 - § 3 ust. 2; |
Klauzula nr 9 - § 1 ust. 6; § 4; | |
Klauzula nr 10 - § 4 |
Spis treści
Strona
§ 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE 4
§ 2 DEFINICJE 4
§ 3 PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 5
§ 4 WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI WIENER TU S.A VIENNA INSURANCE GROUP 6
§ 5 UMOWA UBEZPIECZENIA 7
§ 6 POCZĄTEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI WIENER TU S.A VIENNA INSURANCE GROUP 7
§ 7 SUMA UBEZPIECZENIA 8
§ 8 SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA 8
§ 9 ODSTĄPIENIE I WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA 9
§ 10 OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO / POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU ZAJŚCIA
ZDARZENIA OBJĘTEGO OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ 9
§ 11 USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA 10
§ 12 WYPŁATA ŚWIADCZENIA 13
§ 13 ROSZCZENIA REGRESOWE 13
§ 14 REKLAMACJE 14
§ 15 POSTANOWIENIA KOŃCOWE 14
KLAUZULE
KLAUZULA 1: KOSZTY LECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW (KL) 15 KLAUZULA 2: ZASIŁEK DZIENNY Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, NAUKI BĄDŹ INNYCH
CZYNNOŚCI LUB POBYTU W SZPITALU (ZD) 16 KLAUZULA 3: ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY (NP) 17 KLAUZULA 4: ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU POKRYCIA KOSZTÓW POGRZEBU UBEZPIECZONEGO (KP) 17 KLAUZULA 5: ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ŚMIERCI OSÓB BLISKICH UBEZPIECZONEGO
WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU (ŚOB) 18 KLAUZULA 6: ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU POWAŻNEGO ZACHOROWANIA
LUB OPERACJI CHIRURGICZNEJ (PZ) 18 KLAUZULA 7: ZADOŚĆUCZYNIENIE ZA BÓL DOZNANY WSKUTEK WYPADKU (ZB) 20 KLAUZULA 8: KOSZTY POSZUKIWAŃ I RATOWNICTWA (KR) 20 KLAUZULA 9: UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC) 21 KLAUZULA 10: UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC) OSOBY FIZYCZNEJ
WYKONUJĄCEJ ZAWÓD NAUCZYCIELA, WYCHOWAWCY LUB INNEGO
PRACOWNIKA PEDAGOGICZNEGO 22 KLAUZULA 11: USŁUGI ASSISTANCE 24
§ 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypad- ków OPTIMA, zwanych dalej OWU, Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group, zwane dalej Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group, zawiera umowy ubezpie- czenia z osobami fizycznymi, osobami prawnymi lub innymi jednostkami organizacyjnymi nieposia- dającymi osobowości prawnej.
2. Umowę ubezpieczenia można także zawrzeć na cudzy rachunek. Postanowienia OWU stosuje się wówczas odpowiednio również do osoby trzeciej wymienionej w umowie ubezpieczenia, na rachu- nek której zawarto umowę ubezpieczenia.
3. Za porozumieniem stron, do umowy ubezpie- czenia mogą być wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w OWU, jednakże postanowienia te oraz wszelkie zmiany zawartej już umowy ubezpieczenia muszą być spo- rządzone na piśmie, pod rygorem nieważności.
4. Na podstawie OWU, Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group udziela ochrony ubezpieczenio- wej osobom fizycznym w zakresie następstw nie- szczęśliwych wypadków powstałych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (RP) oraz pozostałych kra- jów świata, chyba że inaczej wynika z postanowień Klauzuli.
§ 2 DEFINICJE
Przez użyte w OWU pojęcia rozumie się:
1) amatorskie uprawianie sportu – forma aktyw- ności fizycznej podejmowana przez ubezpie- czonego dla wypoczynku i odnowy sił psy- chofizycznych, będąca jedną z form czynnego wypoczynku;
2) bójka – wzajemne starcie połączone z naru- szeniem nietykalności cielesnej jej uczestników, którzy wspólnie wymieniają uderzenia, wystę- pując zarazem jako napastnicy oraz broniący się. Braniem udziału w bójce nie jest włączenie się do zajścia w celu przywrócenia porządku lub spokoju publicznego związane z wykonywaniem czynności służbowych oraz działanie w ramach obrony koniecznej;
3) choroba – reakcja organizmu na działanie czyn- nika chorobotwórczego objawiająca się zabu- rzeniami funkcji lub uszkodzeniem struktury organizmu, wywołująca niepożądane objawy, różniące się od czynników zdrowego organizmu;
4) choroba zawodowa – choroba wymieniona w wykazie chorób zawodowych, charaktery- zująca się tym, że w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z dużym prawdopodobieństwem, że została spowodo- wana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy;
5) klauzula – dodatkowe postanowienia umowy ubezpieczenia, wprowadzone do niej na wniosek ubezpieczającego, powodujące, odpowiednio, rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej
w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków lub uzupełnienie umowy ubezpieczenia o ubez- pieczenie dodatkowe. Klauzula stanowi inte- gralną część OWU;
6) leczenie usprawniające – terapia medyczna zalecona przez lekarza, mająca na celu przy- wrócenie możliwie najpełniejszej sprawności psychofizycznej układu kostno–mięśniowo-ner- wowego oraz wyeliminowanie zaburzeń i reakcji psychicznych. W rozumieniu OWU, za leczenie usprawniające uważa się również rehabilitację;
7) liczba osobodni – iloczyn liczby ubezpieczo- nych osób oraz liczby dni, w których osoby te są objęte ochroną ubezpieczeniową;
8) nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie zaist- niałe w okresie odpowiedzialności Wiener TU
S.A. Vienna Insurance Group, wywołane przy- czyną zewnętrzną, w następstwie którego ubez- pieczony, wbrew swojej woli, doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, powodujących trwały uszczerbek na zdrowiu, albo zmarł. W rozumie- niu OWU, za nieszczęśliwy wypadek uważa się również udar mózgu oraz zawał serca, jeżeli nie były spowodowane wcześniejszymi zdiagnozo- wanymi stanami chorobowymi, z zastrzeżeniem
§ 3 ust. 10;
9) polisa otwarta – dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia, w której wystę- puje rotacja osób ubezpieczonych należących do jednolitej zbiorowości, zakwalifikowanych do tej samej grupy ryzyka ubezpieczeniowego;
10) pobyt w szpitalu – leczenie szpitalne trwające nieprzerwanie co najmniej 24 godziny;
11) praca – podejmowane przez ubezpieczonego czynności, za które zwyczajowo otrzymuje się wynagrodzenie, na podstawie umowy o pracę bądź umowy cywilnoprawnej, lub wykonywa- nie tych czynności poprzez prowadzenie przez ubezpieczonego działalności gospodarczej lub zawodowej we własnym imieniu;
12) sporty ekstremalne – rodzaje sportów, których uprawianie wiąże się z większym ryzykiem niż w innych dyscyplinach, zazwyczaj wymagających ponadprzeciętnych zdolności fizycznych lub psy- chicznych oraz odpowiedniego przygotowania;
13) sporty wysokiego ryzyka – rodzaje aktywności fizycznej, które niosą za sobą duże prawdopo- dobieństwo wypadkowości dla osób je upra- wiających. Za sporty wysokiego ryzyka uznaje się sporty należące do następujących dziedzin: alpinizm, himalaizm, alpinizm podziemny, wspi- naczka skalna lub lodowa, buldering, parkour, canyoing, trekking na wysokości powyżej 2 500 m n.p.m., sporty i sztuki walki, sporty obronne, jazda konna, nurkowanie przy użyciu aparatów oddechowych i płetwonurkowanie sportowe, freediving, rafting, hydrospeed, kiteboarding, zorbing lub inne sporty wodne uprawiane na rzekach górskich, sporty lotnicze, skoki ze spa- dochronem, paralotniarstwo, lotniarstwo, szy- bownictwo, mountainboarding, sporty moto- rowe, sporty motorowodne i narciarstwo wodne,
a także bungee jumping, B.A.S.E. jumping, jazda na nartach lub snowboardzie poza wyznaczo- nymi trasami, jazda na rowerze, w tym górskim, motocyklach oraz quadach po terenie obfitu- jącym w przeszkody (muldy, koleiny skoczne itp.) lub po specjalnie przygotowanych trasach (z wyjątkiem miejskich i turystycznych dróg rowerowych), wyczynowa jazda na hulajnodze;
14) stan po użyciu alkoholu – stan, który wystę- puje, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do:
a) stężenia we krwi od 0,2‰ do 0,5‰ alkoholu albo
b) obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm³;
15) stan nietrzeźwości – stan, który występuje, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do:
a) stężenia we krwi powyżej 0,5‰ alkoholu albo
b) obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm³;
16) szpital – zakład opieki zdrowotnej świadczący całodobową opiekę nad chorymi w zakre- sie diagnostyki i leczenia, przy wykorzysta- niu wykwalifikowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego. W rozumieniu OWU, za szpital nie uważa się domów opieki, hospicjów, ośrodków leczenia uzależnień oraz szpitali i ośrodków sanatoryjnych, rehabilitacyjnych i wypoczynkowych;
17) środki pomocnicze – wszelkie elementy nie- zbędne w celu wspomagania procesu leczni- czego, takie jak: gorsety, protezy, ortezy, kule, stabilizatory, aparaty ortopedyczne, okulary oraz aparaty słuchowe;
18) świadczenia podstawowe – świadczenia wypła- cane w razie zaistnienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków na podstawie części głównej OWU (tj. z wyłączeniem Klauzul);
19) świadczenia dodatkowe – świadczenia wypła- cane w razie zaistnienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową na podstawie Klauzul;
20) trwały uszczerbek na zdrowiu – naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upo- śledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy, określone przez lekarza orzecznika Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group na pod- stawie przedstawionych dokumentów medycz- nych;
21) „Tabela norm procentowego uszczerbku na zdrowiu” – wykaz uszkodzeń oraz odpowia- dający im procentowy przedział uszczerbku na zdrowiu przysługujący za dany uszczerbek. Tabela jest dostępna do wglądu w każdej jed- nostce organizacyjnej Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group oraz na stronie internetowej xxx.xxxxxx.xx;
22) Ubezpieczający – osoba fizyczna, prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobo- wości prawnej, zawierająca umowę ubezpiecze- nia i zobowiązana do opłacenia składki;
23) Ubezpieczony – osoba fizyczna, na rachunek której zawarto umowę ubezpieczenia;
24) udar mózgu – nagłe wystąpienie zaburzeń czynności mózgu trwających ponad 24 godziny, spowodowane przyczynami naczyniowymi (krwotok, zakrzep, zator). W rozumieniu OWU, za udar mózgu nie uważa się przemijających zabu- rzeń niedokrwiennych (TIA - transient ischaemic attack);
25) Uprawniony – osoba upoważniona do otrzyma- nia świadczenia w razie śmierci Ubezpieczonego. W razie niewyznaczenia osoby uprawnionej, świadczenie przysługuje członkom rodziny Ubezpieczonego według następującej kolejno- ści:
a) małżonkowi,
b) dzieciom,
c) rodzicom,
d) innym ustawowym spadkobiercom;
26) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktyw- ności fizycznej podejmowana w celu uzyskania, w drodze indywidualnej lub zbiorowej rywaliza- cji, maksymalnych wyników sportowych, pole- gająca na uprawianiu przez Ubezpieczonego sportu w ramach klubów, związków i organi- zacji sportowych, x.xx. poprzez uczestnictwo w treningach, zgrupowaniach i obozach szko- leniowych. W rozumieniu OWU, za wyczynowe uprawianie sportu uważa się również uprawianie sportu w celach zarobkowych;
27) zawał serca – martwica mięśnia serca powstała w wyniku jego niedokrwienia, wykazująca objawy elektrokardiograficzne, biochemiczne oraz rozpoznana w badaniach obrazowych (ECHO, tomografia komputerowa).
§ 3 PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie i życie Ubezpieczonego.
2. Zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje następstwa nieszczęśliwych wypadków mających miejsce w okresie odpowiedzialności Wiener TU
S.A. Vienna Insurance Group, na terytorium RP oraz pozostałych krajów świata, chyba że z postanowień danej Klauzuli wynika inaczej.
3. Umowa ubezpieczenia może być zawarta w zakre- sie ograniczonym lub pełnym.
4. Ochrona ubezpieczeniowa w zakresie ograniczo- nym obejmuje następstwa nieszczęśliwych wypad- ków, które powstały:
1) podczas wykonywania pracy, nauki lub innych czynności określonych w umowie ubezpiecze- nia, z włączeniem drogi do i z pracy, szkoły bądź miejsca wykonywania czynności określonych w umowie ubezpieczenia
albo
2) podczas wykonywania pracy, nauki lub innych czynności określonych w umowie ubezpieczenia.
5. Ochrona ubezpieczeniowa w zakresie pełnym obejmuje następstwa nieszczęśliwych wypadków, które miały miejsce podczas wykonywania pracy, nauki lub innych czynności określonych w umowie ubezpieczenia, podczas drogi do i z pracy, szkoły bądź miejsca wykonywania czynności określonych w umowie ubezpieczenia oraz w życiu prywatnym (ochrona całodobowa).
6. W razie objęcia ochroną ubezpieczeniową osób pracujących, uczących się lub wykonujących wymienione w umowie ubezpieczenia czynności, umowę ubezpieczenia można zawrzeć w zakresie pełnym lub ograniczonym.
7. W razie objęcia ochroną ubezpieczeniową osób niepracujących, nieuczących się i niewykonują- cych konkretnych czynności, które będą określone w umowie ubezpieczenia, umowę ubezpiecze- nia zawiera się albo uznaje za zawartą wyłącznie w zakresie pełnym.
8. Ochroną ubezpieczeniową nie są objęte następ- stwa:
1) wszelkich chorób lub stanów chorobowych, nawet takich, które wystąpiły nagle, w tym rów- nież chorób zawodowych – z zastrzeżeniem zapisów Klauzuli nr 6, na podstawie której zakres ochrony może zostać rozszerzony o świadczenie z tytułu poważnego zachorowania lub operacji chirurgicznej, oraz Klauzuli nr 11;
2) uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem lub zabiegami leczniczymi, bez względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że wyko- nywanie procedur medycznych dotyczyło bez- pośrednich następstw wypadku ubezpieczenio- wego;
3) amatorskiego uprawiania sportów zimowych, chyba że została opłacona dodatkowa składka;
4) wyczynowego uprawiania sportów, uprawiania sportów ekstremalnych lub uprawiania sportów wysokiego ryzyka;
5) wszelkich zdarzeń zaistniałych przed datą rozpo- częcia okresu ubezpieczenia.
9. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje zwią- zanych z nieszczęśliwym wypadkiem utraconych korzyści, a także strat rzeczywistych polegających na utracie, uszkodzeniu lub zniszczeniu rzeczy oso- bistych należących do Ubezpieczonego bądź utraty lub pomniejszenia zarobków Ubezpieczonego.
10. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje następstw udaru mózgu lub zawału serca u osób, których wiek przekracza 65 rok życia.
11. Ubezpieczenie obejmuje następujące świadczenia podstawowe:
1) świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego zaistniałej w wyniku nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową, w wyso- kości 100% sumy ubezpieczenia następstw nie- szczęśliwych wypadków;
2) świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem nieszczęśli- wego wypadku, w wysokości 1% sumy ubezpie- czenia następstw nieszczęśliwych wypadków za każdy procent trwałego uszczerbku na zdrowiu, nie więcej jednak niż 100% tej sumy ubezpiecze- nia;
3) świadczenie z tytułu złamania kości, oparzenia, odmrożenia, wstrząśnienia i stłuczenia mózgu w wyniku nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową, w wysokości 1% sumy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków za każdy wskaźnik procentowy usta- lony dla danego urazu, nie więcej jednak niż 100% tej sumy ubezpieczenia;
4) zwrot udokumentowanych kosztów nabycia środków pomocniczych do wysokości 30% sumy ubezpieczenia następstw nieszczęśli- wych wypadków na jedno i wszystkie zdarzenia powstałe w okresie odpowiedzialności, jeżeli ich zakup był niezbędny z medycznego punktu widzenia, zalecony przez lekarza oraz związany z nieszczęśliwym wypadkiem objętym ochroną ubezpieczeniową, a koszty ich nabycia nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego lub z innego tytułu oraz zostały poniesione wyłącz- nie na terytorium RP;
5) zwrot udokumentowanych kosztów przysposo- bienia zawodowego inwalidów w wysokości do 30% sumy ubezpieczenia następstw nieszczęśli- wych wypadków na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie odpowiedzialności;
6) zadośćuczynienie za doznaną krzywdę: jedno- razowe świadczenie w wysokości 5% wypłaco- nego świadczenia na jedno i wszystkie zdarzenia powstałe w okresie odpowiedzialności, wypła- cane Ubezpieczonemu, który na skutek nie- szczęśliwego wypadku objętego ochroną doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości powyżej 50%,
12. Na wniosek ubezpieczającego, zakres ubezpiecze- nia może być rozszerzony o wypłatę świadczeń dodatkowych, które określono w Klauzulach.
13. W zakresie nieuregulowanym postanowieniami Klauzul mają zastosowanie postanowienia części głównej OWU. W razie zbiegu tych postanowień, pierwszeństwo stosowania mają postanowienia Klauzul.
§ 4 WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI WIENER TU S.A. VIENNA INSURANCE GROUP
1. Odszkodowanie lub świadczenie nie przysługuje, jeżeli zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową wystąpiło wskutek:
1) umyślnego działania Ubezpieczonego lub uprawnionego, w tym także działania polegają- cego na usiłowaniu lub popełnieniu przez ubez- pieczonego przestępstwa, samobójstwa, samo- okaleczenia lub świadomego spowodowania rozstroju zdrowia;
2) prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu w stanie po
użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, leków psychotropowych lub innych podobnie działających środków lub bez wymaganych uprawnień do prowadzenia tego pojazdu;
3) zatrucia alkoholem, narkotykami, lekami psycho- tropowymi lub podobnie działającymi środkami;
4) działania Ubezpieczonego po użyciu alkoholu, zażyciu narkotyków, leków psychotropowych lub innych podobnie działających środków;
5) działań wojennych, stanu wyjątkowego oraz aktów terroryzmu;
6) udziału Ubezpieczonego w marszach protesta- cyjnych i wiecach, zamieszkach, bójkach, rozru- chach lub aktach terroryzmu lub sabotażu;
7) skażenia jądrowego, chemicznego bądź napro- mieniowania.
Zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową jest skutkiem zdarzenia wskazanego w jednym z powyższych punktów, jeżeli pomiędzy tymi zda- rzeniami istnieje adekwatny związek przyczynowo-
-skutkowy (tj. zdarzenie objęte ochroną ubezpie- czeniową jest typowym, normalnym następstwem zdarzenia wskazanego w jednym z powyższych punktów).
2. Postanowienia ust. 1 mają również zastosowanie do Klauzul, chyba że z ich postanowień wynika odmien- nie. Jeżeli w Klauzulach znajdują się wyłączenia odpowiedzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group, stanowią one uzupełnienie wyłączeń generalnych określonych w części głównej OWU.
§ 5 UMOWA UBEZPIECZENIA
1. Umowa zawierana jest na okres 12 miesięcy lub krótszy, w zależności od zgodnej woli jej stron.
2. Umowa ubezpieczenia zawierana jest w trybie ofer- towym, w trybie przetargowym lub na podstawie pisemnego wniosku Ubezpieczającego.
3. Wniosek powinien zawierać co najmniej następu- jące dane:
1) imię i nazwisko (nazwę) i adres Ubezpieczającego;
2) data urodzenia, PESEL lub REGON Ubezpieczającego (z ust. 14);
3) imię i nazwisko, adres stałego pobytu Xxxxxxx- xxxxxxx (z ust. 14);
4) PESEL lub data urodzenia Ubezpieczonego (z zastrzeżeniem ust. 14);
5) okres ubezpieczenia;
6) zakres ubezpieczenia;
7) rodzaj wykonywanej pracy lub czynności, pod- czas wykonywania których Ubezpieczony ma być objęty ochroną;
8) liczba osób zgłoszonych do ubezpieczenia
– w razie zawarcia umowy ubezpieczenia w for- mie grupowej.
4. Zawarcie umowy ubezpieczenia Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group potwierdza polisą lub innym dokumentem ubezpieczenia.
5. Ubezpieczony w każdym czasie trwania umowy ubezpieczenia może zmienić uprawnionego.
6. Ubezpieczający może zawrzeć umowę ubezpiecze- nia na cudzy rachunek.
7. W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek o charakterze grupowym, prze- słanki, sposób oraz termin występowania z umowy ubezpieczenia grupowego dla poszczególnych Ubezpieczonych określony będzie każdorazowo w zawartej grupowej umowie ubezpieczenia na cudzy rachunek.
8. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek, w stosunku do Ubezpieczonego stosuje się w szczególności:
1) obowiązki ubezpieczającego określone w § 10 ust. 1, 2 OWU, chyba że Ubezpieczony nie wie- dział o zawarciu umowy na jego rachunek;
2) postanowienia § 6 ust. 4, § 9 ust. 4 oraz § 10 ust. 5, 6, 7 i 10 OWU.
9. Włączenie Klauzuli do umowy ubezpieczenia może nastąpić wyłącznie jednocześnie z zawarciem umowy ubezpieczenia i pod warunkiem, że dotyczy tego samego okresu ubezpieczenia.
10. Umowa ubezpieczenia może być zawarta w formie:
a) indywidualnej imiennej;
b) grupowej imiennej;
c) grupowej bezimiennej.
11. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia w formie indywidualnej na rachunek od dwóch do dziewię- ciu osób, wszystkie te osoby objęte zostają ochroną ubezpieczeniową w takim samym zakresie ubez- pieczenia (w tym rozszerzeniami zakresu ochrony ubezpieczeniowej), z takimi samymi sumami ubez- pieczenia i na taki sam okres ubezpieczenia.
12. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia w formie grupowej, minimalna liczba osób ubezpieczo- nych wynosi 10, zaś wszystkie osoby objęte zostają ochroną ubezpieczeniową w takim samym zakre- sie ubezpieczenia (w tym rozszerzeniami zakresu ochrony ubezpieczeniowej), z takimi samymi sumami ubezpieczenia i na taki sam okres ubezpieczenia.
13. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia w formie grupowej imiennej, do umowy powinna być załą- czona lista osób ubezpieczonych, zawierająca: imiona i nazwiska, numery PESEL lub daty xxxxxx- xxx oraz adresy zamieszkania tych osób.
14. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia w formie grupowej bezimiennej, ochroną ubezpieczeniową muszą być objęte wszystkie osoby należące do grupy określonej w umowie ubezpieczenia, stano- wiące jednolitą zbiorowość.
§ 6 POCZĄTEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI WIENER TU S.A. VIENNA INSURANCE GROUP
1. Jeżeli nie umówiono się inaczej, odpowiedzialność Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group rozpoczyna się od dnia następującego po zawarciu umowy ubez- pieczenia, nie wcześniej jednak niż od dnia następ- nego po opłaceniu składki lub jej pierwszej raty.
2. Odpowiedzialność Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group kończy się z upływem okresu ubezpieczenia podanego w polisie lub innym dokumencie ubez- pieczenia.
3. Jeżeli Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group ponosi odpowiedzialność przed zapłaceniem składki lub jej pierwszej raty, a składka lub jej pierw- sza rata nie została zapłacona w terminie, Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group może wypo- wiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym i żądać zapłaty składki za okres, przez który pono- siło odpowiedzialność. W razie braku wypowie- dzenia, umowa wygasa z końcem okresu, za który przypadała niezapłacona składka.
4. W razie opłacania składki w ratach, niezapłacenie w terminie kolejnej raty składki powoduje ustanie odpowiedzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group po upływie 7 dni od daty otrzymania przez ubezpieczającego pisemnego wezwania do zapłaty raty składki wraz z informacją o skutkach jej nie- zapłacenia, jeżeli rata składki nie została zapłacona w terminie określonym w wezwaniu. Umowę ubez- pieczenia uważa się wówczas za wypowiedzianą przez ubezpieczającego ze skutkiem na dzień ustania odpowiedzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group, a § 9 ust. 5 nie ma zastosowania.
§ 7 SUMA UBEZPIECZENIA
1. Suma ubezpieczenia ustalana jest przez ubezpie- czającego z Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group przy zawieraniu umowy ubezpieczenia, z zastrzeże- niem ust. 2.
2. Suma ubezpieczenia stanowi górną granicę odpo- wiedzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group, przy czym minimalna suma ubezpieczenia wynosi 5 000 zł, a maksymalna - 100 000 zł na jed- nego Ubezpieczonego.
3. Ubezpieczony może w tym samym okresie być objęty więcej niż jednym stosunkiem ubezpie- czenia, przy czym łączna suma ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków w odniesie- niu do tego Ubezpieczonego nie może być wyższa niż 100 000 zł.
4. Sumy ubezpieczenia w ramach poszczególnych Klauzul stanowią górną granicę odpowiedzialno- ści w zakresie ubezpieczenia określonym przez te Klauzule i są odrębne od sumy ubezpieczenia okre- ślonej w ust. 2, chyba że co innego wynika z treści Klauzuli.
5. Suma ubezpieczenia, o której mowa w ust. 2, nie ulega zmniejszeniu o wypłacone wcześniej świad- czenie.
§ 8 SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA
1. Składkę oblicza się za czas trwania odpowiedzial- ności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
2. Wysokość składki za ubezpieczenie określa się na podstawie taryfy składek obowiązującej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia.
3. Zapłata składki dodatkowej za rozszerzony na pod- stawie Klauzul zakres ubezpieczenia następuje łącz-
nie z zapłatą składki za ubezpieczenie w zakresie podstawowym, w terminach wskazanych w polisie lub innym dokumencie ubezpieczenia.
4. Składka może być płatna jednorazowo lub w ratach, z zastrzeżeniem ust. 6 i 7.
5. Wysokość składki za ubezpieczenie zawarte na podstawie OWU zależy od:
1) zakresu ubezpieczenia;
2) sumy ubezpieczenia;
3) okresu ubezpieczenia;
4) rodzaju wykonywanej przez Ubezpieczonego pracy lub innych czynności, podczas których Ubezpieczony jest objęty ochroną;
5) częstotliwości opłacania składki;
6) wieku Ubezpieczonego;
7) liczby ubezpieczonych osób;
8) indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego.
6. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia w formie grupowej, potwierdzonego polisą otwartą, Ubezpieczający zobowiązany jest wpłacić składkę zaliczkową w ciągu 14 dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia. Wysokość składki zalicz- kowej oblicza się w oparciu o deklarowaną przez Ubezpieczającego, planowaną liczbę osobodni. W trakcie trwania okresu ubezpieczenia Ubez- pieczający zobowiązany jest w ustalonych w umowie ubezpieczenia terminach przekazywać Wiener TU
S.A. Vienna Insurance Group informacje dotyczące aktualnej liczby ubezpieczonych osób. Minimalna wysokość składki zaliczkowej dla rocznego okresu ubezpieczenia wynosi równowartość składki za 50 osobodni.
7. Ostateczne rozliczenie składki w odniesieniu do umowy ubezpieczenia potwierdzonej polisą otwartą następuje w ciągu 45 dni od daty zakoń- czenia okresu ubezpieczenia, w oparciu o faktyczną liczbę wykorzystanych osobodni. Jeżeli liczba wyko- rzystanych osobodni przekracza liczbę zadeklaro- wanych, Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group informuje Ubezpieczającego o obowiązku dopłaty składki, którą Ubezpieczający zobowiązany jest opłacić w ciągu 14 dni od otrzymania rozliczenia od Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group Jeżeli liczba wykorzystanych osobodni jest mniejsza od zade- klarowanej, Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group zwraca ubezpieczającemu różnicę w składce.
8. Jeżeli zapłata składki dokonywana jest przelewem bankowym lub przekazem pocztowym, za dzień zapłaty uważa się dzień złożenia zlecenia zapłaty na rachunek Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group w banku lub w urzędzie pocztowym, pod warun- kiem że na rachunku Ubezpieczającego znajdowały się wystarczające środki finansowe. W przeciwnym razie, za dzień zapłaty uważa się dzień uznania rachunku Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group pełną kwotą wymaganej składki lub jej raty.
§ 9 ODSTĄPIENIE I WYGAŚNIĘCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy, ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a jeżeli Ubezpieczający jest przedsiębiorcą
- w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy. Jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia umowy ubezpieczyciel nie poinformował Ubezpieczającego będącego konsumentem o prawie odstąpienia od umowy, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym ubezpie- czający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie.
2. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia lub jej wyga- śnięcie nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w którym Wiener TU
S.A. Vienna Insurance Group udzielało ochrony ubezpieczeniowej.
3. W razie wygaśnięcia umowy ubezpieczenia przed upływem okresu, na jaki została zawarta, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki za każdy dzień niewykorzystanej ochrony ubezpiecze- niowej. Zwrot składki nie przysługuje, jeśli nastą- piło wyczerpanie sumy ubezpieczenia na skutek wypłaty świadczenia.
4. Umowa ubezpieczenia może być wypowiedziana przez Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group ze skutkiem natychmiastowym w sytuacjach wskaza- nych w obowiązujących przepisach prawa, a także w razie:
1) popełnienia przez Ubezpieczającego przestęp- stwa, jeśli miało ono związek z zawarciem lub wykonaniem umowy ubezpieczenia,
2) utrudniania Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group ustalenia okoliczności zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego i jego skutków oraz w razie niezwolnienia osób sprawujących opiekę nad ubezpieczonym z obowiązku zachowania tajem- nicy lekarskiej.
5. Ubezpieczający może rozwiązać umowę ubezpie- czenia w formie pisemnej z zachowaniem trzydzie- stodniowego okresu wypowiedzenia.
6. W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, każda ze stron umowy ubezpieczenia może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, poczy- nając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia. W razie zgłoszenia takiego żądania, druga strona umowy ubezpieczenia może w termi- nie 14 dni od daty otrzymania żądania rozwiązać umowę ze skutkiem natychmiastowym.
7. Umowa ubezpieczenia wygasa z dniem wystą- pienia z umowy ubezpieczenia przez jedynego ubezpieczonego, na którego rachunek umowa jest zawarta w dniu wystąpienia przez niego z umowy ubezpieczenia.
§ 10 OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO
I UBEZPIECZONEGO ORAZ POSTĘPOWANIE W RAZIE ZAJŚCIA ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO
1. Ubezpieczający zobowiązany jest podać do wia-
domości Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group wszystkie znane sobie okoliczności, o które Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group zapytywało w for- mularzu oferty (wniosku) albo w innych pismach przed zawarciem umowy. Jeżeli Ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawar- cia przez Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne.
2. W czasie trwania umowy ubezpieczający jest zobowiązany zawiadamiać Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group o wszelkich zmianach okoliczno- ści, o które Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group zapytywało w formularzu oferty (wniosku) albo w innych pismach przed zawarciem umowy, nie- zwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości.
3. Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem ust. 1 lub 2 nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie przewidziane umową i jego następ- stwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w ust. 1 lub 2.
4. W przypadku umowy ubezpieczenia zawieranej na cudzy rachunek, w szczególności ubezpiecze- nia grupowego, Ubezpieczający zobowiązany jest przekazać osobie zainteresowanej warunki ubez- pieczenia przed przystąpieniem do takiej umowy, na piśmie lub jeżeli osoba zainteresowana wyrazi na to zgodę - na innym trwałym nośniku.
5. W razie zajścia zdarzenia objętego ochroną ubez- pieczeniową w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków, Ubezpieczony zobowiązany jest:
1) starać się o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu leczeniu;
2) zawiadomić Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, nie później niż w ciągu 14 dni od daty wypadku, chyba że wskutek wypadku nie mógł tego uczynić - w takiej sytuacji powi- nien to uczynić w terminie 14 dni od ustąpienia przyczyny niezgłoszenia szkody;
3) dostarczyć do Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group:
a) dokumentację medyczną stwierdzającą roz- poznanie (diagnozę lekarską) oraz uzasad- niającą konieczność prowadzenia danego sposobu leczenia, jak również dokumentację z przeprowadzonego leczenia;
b) wypełniony formularz zgłoszenia szkody;
c) inne dokumenty wskazane Ubezpieczonemu w trybie związanym z likwidacją szkody, nie- zbędne do ustalenia zasadności roszczeń i wysokości świadczenia;
4) zabezpieczyć dowody związane z nieszczęśliwym wypadkiem w celu uzasadnienia roszczenia;
5) umożliwić Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group zasięganie informacji dotyczących oko- liczności nieszczęśliwego wypadku, w szcze- gólności zwolnić lekarzy, którzy sprawowali lub sprawują opiekę nad ubezpieczonym po wypadku, z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej – w zakresie niezbędnym do uzyskania informacji związanych z weryfikacją podanych przez Ubezpieczonego danych o jego stanie zdrowia – poprzez własnoręczne podpisanie oświadczenia przy zgłaszaniu roszczenia z tytułu nieszczęśliwego wypadku, chyba że odpowied- nie oświadczenie Ubezpieczony złożył przy zawieraniu umowy ubezpieczenia;
6) w razie takiego zalecenia - poddać się badaniu przez lekarzy wskazanych przez Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
6. W razie zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, Ubezpieczający oraz Ubezpie- czony, jeżeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na rachunek innej osoby, zobowiązany jest użyć dostępnych mu środków w celu zmniejszenia roz- miarów szkody, a także zabezpieczyć możność dochodzenia roszczeń odszkodowawczych wobec osób odpowiedzialnych za szkodę. Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group obowiązane jest, w gra- nicach sumy ubezpieczenia, zwrócić ubezpiecza- jącemu koszty wynikłe z zastosowania środków, o których mowa wyżej, jeżeli środki te były celowe, chociażby okazały się bezskuteczne.
7. Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony, jeżeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na rachunek innej osoby, z winy umyślnej lub wskutek rażącego niedbalstwa nie zastosował dostępnych mu środ- ków w celu zmniejszenia rozmiarów szkody, a także nie zabezpieczył możności dochodzenia roszczeń wobec osób odpowiedzialnych za szkodę, wówczas Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group jest wolne od odpowiedzialności za szkody powstałe z tego powodu.
8. W razie śmierci Ubezpieczonego, Uprawniony zobowiązany jest przedłożyć:
1) odpis aktu zgonu lub jego kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem;
2) kopię karty zgonu Ubezpieczonego zawierającą rozpoznanie przyczyny zgonu albo kopię innego dokumentu stwierdzającego przyczynę zgonu, wystawionego przez lekarza lub uprawniony podmiot.
9. W razie braku Uprawnionego, występujący o wypłatę świadczenia zobowiązany jest przedłożyć dodatkowo kopię dokumentu potwierdzającego związek rodzinny z Ubezpieczonym (np. stwierdze- nie nabycia spadku w dziedziczeniu ustawowym), potwierdzoną za zgodność z oryginałem.
10. Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony z winy umyślnej nie dopełnił któregokolwiek z obowiąz- ków, o których mowa w OWU (w tym w Klauzulach), a miało to wpływ na zwiększenie szkody, ustalenie okoliczności nieszczęśliwego wypadku, zachoro- wania, zdarzenia lub rozmiaru szkody, Wiener TU
S.A. Vienna Insurance Group może odpowiednio zmniejszyć świadczenie.
11. Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group może wystąpić do Ubezpieczonego albo jego przed- stawiciela ustawowego o wyrażenie pisemnej zgody na wystąpienie do podmiotów, które udzie- lały świadczeń zdrowotnych Ubezpieczonemu, w szczególności do lekarzy, którzy sprawowali lub nadal sprawują opiekę nad Ubezpieczonym, w celu uzyskania informacji związanych z weryfika- cją podanych przez Ubezpieczonego danych o sta- nie zdrowia, w tym dla stwierdzenia, czy dane lecze- nie było związane z nieszczęśliwym wypadkiem.
§ 11 USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
1. Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego
Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego wypłacane jest Uprawnionemu w wysokości 100% sumy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków.
2. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem nieszczęśli- wego wypadku
2.1. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem nieszczęśli- wego wypadku ustalane jest po określeniu przez lekarza orzecznika powołanego przez Wiener TU
S.A. Vienna Insurance Group stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu.
2.2. Stopień trwałego uszczerbku ustalany jest na podstawie przedstawionych dokumentów medycznych oraz „Tabeli norm procentowego uszczerbku na zdrowiu” obowiązującej w Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, bez konieczności bada- nia osoby ubezpieczonej przez lekarza orzecz- nika, z zastrzeżeniem pkt 2.3.
2.3. Jeżeli ustalenie stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu na podstawie przedstawionych doku- mentów medycznych nie jest możliwe, stopień ten Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group ustala na podstawie badań przeprowadzonych przez lekarza orzecznika wskazanego przez Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
2.4. Rodzaj i wysokość świadczeń ustala się po stwierdzeniu, że istnieje związek przyczynowo-
-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypad- kiem a, odpowiednio, trwałym uszczerbkiem na zdrowiu albo śmiercią Ubezpieczonego.
2.5. Ustalenie związku przyczynowo-skutkowego, o którym mowa w pkt 2.4, następuje na pod- stawie dostarczonych przez Ubezpieczonego dowodów, a także na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 2.3.
2.6. Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo weryfikacji dostarczonych dokumentów oraz zasięgania opinii lekarzy spe- cjalistów.
2.7. Ustalenie stopnia trwałego uszczerbku na zdro- wiu powinno nastąpić niezwłocznie po zakoń- czeniu leczenia, w tym ewentualnego leczenia rehabilitacyjnego. W razie dłuższego leczenia, ostateczny stopień trwałego uszczerbku na zdro- wiu powinien być ustalony najpóźniej w 12. mie- siącu od dnia nieszczęśliwego wypadku.
2.8. Przy ustalaniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy lub czynności wykonywanych przez Ubez- pieczonego.
2.9. Przy ustalaniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu uwzględnia się wcześniejszą utratę lub uszkodzenie organu, narządu lub układu w taki sposób, że stopień trwałego uszczerbku na zdro- wiu określa się w wysokości różnicy między stop- niem właściwym dla danego organu, narządu lub układu narządów po wypadku a stopniem uszczerbku istniejącym przed wypadkiem.
2.10. Jeżeli Ubezpieczony, który uległ nieszczęśli- wemu wypadkowi, zmarł przed ustaleniem trwałego uszczerbku na zdrowiu, a zgon nie był następstwem tego wypadku, świadczenie ustala się według przypuszczalnego, określonego pro- centowo przez lekarza orzecznika wskazanego przez Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group, stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu.
2.11. Jeżeli ubezpieczony otrzymał świadczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu, a następnie
zmarł na skutek tego wypadku, świadczenie z tytułu śmierci wypłaca się wówczas, jeżeli jest ono wyższe od świadczenia wypłaconego Ubezpieczonemu z tytułu uszczerbku na zdro- wiu, uwzględniając uprzednio wypłaconą kwotę. Świadczenie wypłaca się pod warunkiem, że śmierć nastąpiła w ciągu 12 miesięcy od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku.
2.12. Jeżeli Ubezpieczony zmarł po ustaleniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, a śmierć nie pozostaje w związku przyczynowo-skutkowym z nieszczęśliwym wypadkiem, niewypłacone przed śmiercią Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wypłaca się spadkobiercom Ubezpieczonego.
2.13. W razie doznania przez Ubezpieczonego wsku- tek nieszczęśliwego wypadku urazu w postaci złamania kości, oparzenia, odmrożenia, wstrzą- śnienia bądź stłuczenia mózgu, wysokość świad- czenia ustalana jest zgodnie z zapisami zawar- tymi w ust. 3, z zastrzeżeniem ust. 3 pkt 3.2.
3. Świadczenie z tytułu złamania kości, oparze- nia, odmrożenia, wstrząśnienia lub stłuczenia mózgu w następstwie nieszczęśliwego wypadku
3.1. Świadczenie z tytułu złamania kości, oparzenia, odmrożenia, wstrząśnienia lub stłuczenia mózgu w następstwie nieszczęśliwego wypadku wypła- cane jest w wysokości procentu sumy ubezpie- czenia przypisanego do danego urazu określo- nego w poniższej tabeli, nie więcej jednak niż w wysokości 100% tej sumy ubezpieczenia.
Rodzaj urazu | Procent uszczerbku | |
ZŁAMANIA | Prawa (dominu- jąca) | Lewa |
Złamanie kości pokrywy czaszki | 2% | |
Złamanie kości podstawy czaszki | 10% | |
Złamanie kości szczęki lub żuchwy | 7% | |
Złamania kości nosa | 4% | |
Złamanie żebra | za każde 2%, maksymalnie – 10% | |
Złamanie mostka | 3% | |
Złamanie łopatki, obojczyka | 5% | 4% |
Złamanie kości ramiennej | 10% | 8% |
Złamania w obrębie kości przedramienia | 6% | 5% |
Złamania w obrębie nadgarstka i śródręcza | 6% | 5% |
Złamania paliczków kciuka i palca II | 3% | 2% |
Złamania w obrębie paliczków palców III–V (za każdy palec) | 2% | 1% |
Złamania miednicy niestabilne | 15% | |
Złamania miednicy stabilne | 6% |
Złamania kości udowej | 15% |
Złamania kości podudzia (piszczelowej lub piszczelowej i strzałkowej) | 12% |
Złamania kości strzałkowej | 3% |
Złamania kości rzepki | 5% |
Złamania w obrębie stawu skokowo-goleniowego | 5% |
Złamania w obrębie stopy (z wyłączeniem kości palców) | 3% |
Złamania w obrębie palucha | 2% |
Złamania w obrębie palców stopy (za każdy palec) | 1% |
Złamania trzonów kręgów, bez objawów neurologicznych (za każdy) | 7% |
Złamania kręgosłupa – łuków, wyrostków poprzecznych, kolczystych (za każdy) | 2% |
Złamania w obrębie kości ogonowej | 5% |
URAZ MÓZGU | |
Wstrząśnienie mózgu z potwierdzoną niepamięcią lub utratą przytomności, bez hospitalizacji | 1% |
Wstrząśnienie mózgu - hospitalizacja 1-2 dni | 2% |
Wstrząśnienie mózgu - hospitalizacja powyżej 2 dni | 4% |
Stłuczenie mózgu | 10% |
OPARZENIA, ODMROŻENIA | |
Oparzenie II° 1-2% powierzchni ciała (TBSA) | 1% |
Oparzenie II° 3-14% powierzchni ciała (TBSA) | 5% |
Oparzenie II° 15-30% powierzchni ciała (TBSA) | 10% |
Oparzenie II° powyżej 30% powierzchni ciała (TBSA) | 20% |
Oparzenie III° 1-2% powierzchni ciała (TBSA) | 2% |
Oparzenie III° 3-10% powierzchni ciała (TBSA) | 6% |
Oparzenie III° 11-30% powierzchni ciała (TBSA) | 15% |
Oparzenie III° powyżej 30% powierzchni ciała (TBSA) | 25% |
Oparzenie dróg oddechowych leczone w szpitalu | 25% |
Odmrożenie II - III° jednego palca ręki lub stopy | 1% |
Odmrożenie II - III° więcej niż jednego palca ręki lub stopy | 3% |
Odmrożenie II - III° nosa lub małżowiny usznej | 3% |
3.2. W razie wystąpienia wskutek nieszczęśliwego wypadku urazu nieuwzględnionego w powyż- szej Tabeli, Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group dokona oceny trwałego uszczerbku na zdrowiu powstałego na skutek doznanego urazu zgodnie z ust. 2 niniejszego paragrafu.
3.3. Przy uszkodzeniu kończyn górnych u osób lewo- ręcznych, wskaźnik procentowy urazu ustala się przyjmując dla uszkodzeń prawej ręki wskaźniki procentowe ustalone dla lewej ręki, a dla uszko-
dzeń lewej ręki wskaźniki procentowe ustalone dla prawej ręki.
3.4. Postanowienia ust. 2 stosuje się odpowiednio.
4. Zwrot udokumentowanych kosztów nabycia środków pomocniczych
4.1. Zwrot udokumentowanych kosztów nabycia środków pomocniczych dokonywany jest do wysokości 30% sumy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków.
4.2. Zwrot kosztów nabycia środków pomocniczych następuje na podstawie dostarczonych orygi- nałów rachunków, pod warunkiem, że zakup tych środków został zalecony przez lekarza oraz, że wydatek został poniesiony na terytorium RP w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy od wypadku.
5. Zwrot udokumentowanych kosztów przysposo- bienia zawodowego inwalidów
5.1. Zwrot udokumentowanych kosztów przyspo- sobienia zawodowego inwalidów dokonywany jest do wysokości 30% sumy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków.
5.2. Zwrot kosztów przysposobienia zawodowego inwalidów następuje pod warunkiem przed- stawienia orzeczenia o całkowitej niezdolności do pracy w zawodzie i celowości przeszkolenia zawodowego wydanego przez lekarza orzecz- nika ZUS. Za całkowitą niezdolność do pracy uważa się niezdolność do pracy zgodnej z kwa- lifikacjami i wykonywanym w chwili wypadku zawodem.
5.3. Zwrot kosztów przysposobienia zawodowego inwalidów następuje na podstawie dostarczo- nych oryginałów rachunków, pod warunkiem, że zostały one poniesione na terytorium RP w okre- sie nie dłuższym niż 24 miesiące od wypadku.
6. Zadośćuczynienie za doznaną krzywdę
6.1. Zadośćuczynienie za doznaną krzywdę wypła- cane jest Ubezpieczonemu, który na skutek nie- szczęśliwego wypadku objętego ochroną doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości powyżej 50% i otrzymał z tego tytułu należne świadczenie.
6.2. Zadośćuczynienie wypłacane jest w formie jednorazowego świadczenia, w wysokości 5% przyznanego świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu.
7. Łączna wysokość świadczeń podstawowych nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia, o której mowa w § 7 ust. 2, natomiast łączna wysokość świadczeń podstawowych oraz świadczeń dodat- kowych może przekroczyć tę sumę.
8. Jeżeli łączna wysokość świadczeń podstawowych z tytułu tego samego zdarzenia przekracza sumę ubezpieczenia, w pierwszej kolejności jest wypła- cane świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu.
9. Świadczenia podstawowe wypłacane są według kolejności zgłaszania roszczeń, a zwrot kosztów realizowany jest w kolejności wpływu do Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group dokumentów potwierdzających ich poniesienie.
10. Wypłata świadczeń dodatkowych następuje nie- zależnie od wypłaty świadczeń podstawowych, przy czym Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group wypłaca świadczenia podstawowe w pierwszej kolejności.
§ 12 WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group jest obo- wiązane spełnić świadczenie w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową.
2. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okolicz- ności koniecznych do ustalenia odpowiedzialno- ści Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie winno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staran- ności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia Wiener TU
S.A. Vienna Insurance Group jest obowiązane speł- nić w terminie przewidzianym w ust. 1.
3. Koszty poniesione w walutach obcych przelicza się na złote według kursu średniego NBP z dnia usta- lenia świadczenia lub odszkodowania.
4. Świadczenie z tytułu zawartej umowy wypłacane jest w złotych, Ubezpieczonemu lub osobie upo- ważnionej.
5. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszeniu rosz- czenia, Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group informuje o tym na piśmie osobę występującą z roszczeniem oraz Ubezpieczonego – jeżeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na cudzy rachunek, a Ubezpieczony nie jest osobą zgłaszającą roszcze- nie – wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniające całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia oraz zawiadamiając o możliwości odwołania się lub o dochodzeniu roszczeń na drodze postępowania sądowego.
§ 13 ROSZCZENIA REGRESOWE
1. Z dniem zapłaty świadczenia lub odszkodowania przez Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group, roszczenie Ubezpieczonego przeciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej za szkodę przechodzi z mocy prawa na Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group do wysokości zapłaconego świadczenia lub odszkodowania. Jeżeli Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group pokryło tylko część szkody, Ubezpieczonemu przysługuje co do pozostałej części pierwszeństwo zaspokojenia przed roszcze- niem Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
2. Nie przechodzą na Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group roszczenia Ubezpieczonego przeciwko oso- bom, z którymi Ubezpieczony pozostaje we wspól- nym gospodarstwie domowym, chyba że sprawca wyrządził szkodę umyślnie.
3. Jeżeli Ubezpieczony bez zgody Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group zrzekł się roszczenia prze- ciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej za szkodę lub je ograniczył, Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group może odmówić wypłaty świadczenia lub odszkodowania albo je zmniejszyć. Jeżeli zrzecze- nie się lub ograniczenie roszczenia zostanie ujaw- nione po wypłaceniu świadczenia lub odszkodowa- nia, Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group może żądać od Ubezpieczonego zwrotu całości lub części wypłaconego świadczenia.
4. Jeżeli ze względów proceduralnych z powództwem może wystąpić tylko Ubezpieczony lub Uprawnio- ny, na żądanie Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group zobowiązany jest on udzielić wymaganych pełnomocnictw procesowych oraz złożyć wyma- gane przepisami danego kraju wnioski i oświadcze- nia, jak również upoważnić Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group do odbioru zasądzonych kwot i odszkodowań, odsetek i kosztów postępowania.
§ 14 REKLAMACJE
1. Reklamację w związku z zawarciem lub wyko- naniem umowy ubezpieczenia może zgłosić Ubezpieczający, Ubezpieczony, uposażony lub Uprawniony z tej umowy.
2. Reklamację można złożyć:
1) w formie pisemnej – na adres wybranej jednostki Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group lub oso- biście;
2) w formie elektronicznej (e-mail: xxxxxxxxxx@xxxxxx.xx, formularz na stronie internetowej Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group);
3) ustnie (osobiście do protokołu lub telefonicznie).
3. Reklamacja powinna zawierać:
1) imię, nazwisko (nazwę), adres i numer telefonu kontaktowego zgłaszającego reklamację;
2) numer zgłoszenia szkody lub numer polisy;
3) przedmiot reklamacji;
4) uzasadnienie reklamacji, z podaniem ewentual- nych dowodów.
4. Reklamacja jest rozpatrywana niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia jej otrzyma- nia. Jeżeli z uwagi na szczególne skomplikowanie sprawy nie jest możliwe udzielenie odpowiedzi we wskazanym wyżej terminie, termin ten zostaje wydłużony do nie więcej niż 60 dni od dnia otrzy- mania reklamacji. Zgłaszający reklamację zostaje poinformowany o:
1) przyczynie opóźnienia;
2) okolicznościach, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy;
3) przewidywanym terminie rozpatrzenia reklama- cji i udzielenia odpowiedzi.
5. O sposobie rozpatrzenia reklamacji Wiener TU
S.A. Vienna Insurance Group powiadamia zgła- szającego reklamację w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji, przy czym udzielenie przez Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group odpowiedzi na reklamację pocztą elektroniczną jest możliwe wyłącznie na wniosek klienta.
6. Zgłaszający reklamację może wystąpić do Rzecznika Finansowego z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy.
7. Spór może zostać rozstrzygnięty przez Sąd Polubowny przy Rzeczniku Finansowym albo Sąd Polubowny przy Komisji Nadzoru Finansowego, w trybie wskazanym w regulaminach tych Sądów.
8. Zgłaszającemu reklamację przysługuje prawo dochodzenia swoich roszczeń przed sądem. Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej, albo przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, uposażo- nego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia, spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy Uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
9. Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
10. Złożenie reklamacji niezwłocznie po powzięciu przez klienta zastrzeżeń ułatwi i przyspieszy rzetelne rozpatrzenie reklamacji przez Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group, chyba że okoliczność ta nie ma wpływu na sposób procedowania z reklamacją.
§ 15 POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia składane przez strony umowy, związane z zawarciem umowy ubezpieczenia i przebiegiem tej umowy, winny być sporządzone na piśmie i doręczone za potwier- dzeniem odbioru lub przesłane listem poleconym, o ile z postanowień umowy ubezpieczenia (w tym szczególnych regulacji OWU) nie wynika inaczej.
2. Ubezpieczający jest zobowiązany poinformować Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group o zmianie swojego adresu zamieszkania bądź siedziby.
3. Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group jest zobo- wiązane poinformować Ubezpieczającego o zmia- nie adresu siedziby.
4. W kwestiach nieuregulowanych OWU mają zasto- sowanie powszechnie obowiązujące przepisy pol- skiego prawa, w szczególności przepisy kodeksu cywilnego oraz ustawy o działalności ubezpiecze- niowej.
5. Opodatkowanie świadczeń ubezpieczeniowych regulują, odpowiednio (w zależności od statusu prawnego odbiorcy świadczenia), przepisy ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych albo przepisy ustawy o podatku dochodowym od osób- prawnych.
Prezes Zarządu
Xxxx Xxxxxxxxxx-Xxxxxxxxxx
6. OWU (wraz z Xxxxxxxxxx) zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group nr 171/15 z dnia 22 grudnia 2015r., wchodzą w życie z dniem 1 stycznia 2016r. i mają zastosowa- nie do umów ubezpieczenia zawartych począwszy od tej daty.
Członek Zarządu
Xxxx Xxxxxxxx
KLAUZULA NR 1
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW OPTIMA
KOSZTY LECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
§ 1 ZAKRES UBEZPIECZENIA
1. Pod warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków OPTIMA, zwanych dalej OWU, oraz pod warunkiem opła- cenia dodatkowej składki, zakres ubezpieczenia rozszerza się na podstawie niniejszej Klauzuli o wypłatę dodatkowego świadczenia z tytułu pokrycia udokumentowanych kosztów leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków objętych ochroną ubezpieczeniową.
2. Zwrot udokumentowanych kosztów leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dokony- wany jest przez Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group do wysokości 20% sumy ubezpiecze- nia następstw nieszczęśliwych wypadków na jedno i wszystkie zdarzenia powstałe w okresie odpowiedzialności, jeżeli koszty te nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego lub z innego tytułu, leczenie było niezbędne z medycz- nego punktu widzenia oraz pod warunkiem, że zostały one poniesione na terytorium RP w okre- sie nie dłuższym niż 12 miesięcy od daty zdarzenia, z zastrzeżeniem ust. 3.
3. Koszty leczenia poniesione poza terytorium RP zwracane są pod warunkiem, że dotyczyły leczenia bezpośrednio po wypadku mającego miejsce poza terytorium RP.
§ 2
W rozumieniu niniejszej Klauzuli, kosztami leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków są niezbędne z medycznego punktu widzenia, zalecone przez lekarza, udokumentowane i związane z nieszczęśliwym wypad- kiem objętym ochroną ubezpieczeniową, koszty:
1) wizyt lekarskich, zabiegów ambulatoryjnych i operacji;
2) zakupu lekarstw i środków opatrunkowych;
3) transportu z miejsca wypadku do szpitala lub ambulatorium.
Za koszty leczenia następstw nieszczęśliwych wypad- ków uważa się również koszty badań diagnostycznych, koszty leczenia usprawniającego oraz koszty odbudowy stomatologicznej zębów, o ile zostały uszkodzone wskutek nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową.
§ 3
Koszty wymienione w § 2 pokrywane są, o ile nie zostały wcześniej pokryte z ubezpieczenia kosztów leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków świadczonego na podstawie Klauzuli nr 8 – Koszty poszukiwań i ratow- nictwa.
§ 4 SUMA UBEZPIECZENIA
1. Suma ubezpieczenia w zakresie ubezpieczenia kosztów leczenia wynosi 20% sumy ubezpiecze- nia następstw nieszczęśliwych wypadków, o której mowa w § 7 ust. 2 OWU.
2. Suma ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1, jest sumą na jedno i wszystkie zdarzenia powstałe w okresie odpowiedzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
3. Suma ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1, ulega zmniejszeniu o każdą wypłatę świadczenia.
§ 5 USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
1. Ustalenie zasadności i wysokości odszkodowania lub świadczenia z tytułu zwrotu kosztów lecze- nia dokonywane jest na podstawie następujących dowodów i dokumentów przedłożonych przez ubezpieczonego lub osobę upoważnioną do otrzy- mania świadczenia z tego tytułu:
1) dowodu potwierdzającego konieczność pod- dania się leczeniu w związku z nieszczęśliwym wypadkiem, zawierającego rozpoznanie (dia- gnozę lekarską);
2) oryginalnych rachunków oraz dowodów wnie- sienia opłat za hospitalizację, udzieloną pomoc medyczną, transport sanitarny oraz za zakupione lekarstwa, środki opatrunkowe i pomocnicze lub leczenie usprawniające;
3) oryginalnych dowodów opłat potwierdzających inne wydatki objęte ubezpieczeniem.
2. Dokumenty stanowiące dowód poniesio- nych wydatków w związku z udzieleniem Ubezpieczonemu pomocy medycznej powinny zawierać następujące informacje:
1) imię i nazwisko Ubezpieczonego;
2) dane teleadresowe placówki medycznej udziela- jącej pomocy (za placówkę taką uznaje się rów- nież aptekę);
3) podpis lekarza lub osoby uprawnionej do repre- zentowania placówki medycznej.
3. Zwrot udokumentowanych kosztów leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dokony- wany jest do wysokości 20% sumy ubezpieczenia w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków.
4. Podlimit związany z kosztami odbudowy stomato- logicznej zębów uszkodzonych w wyniku nieszczę- śliwego wypadku wynosi 300 zł za jeden ząb.
5. Świadczenie z tytułu pokrycia kosztów leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków wypłacane jest pod warunkiem istnienia odpowiedzialności z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków.
§ 6 POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. W zakresie nieuregulowanym zapisami niniejszej Klauzuli mają zastosowanie postanowienia OWU.
2. W razie zbiegu postanowień Klauzuli i postanowień OWU, pierwszeństwo stosowania mają postano- wienia Klauzuli.
KLAUZULA NR 2
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW OPTIMA
ZASIŁEK DZIENNY Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, NAUKI BĄDŹ INNYCH CZYNNOŚCI LUB POBYTU W SZPITALU
§ 1 ZAKRES UBEZPIECZENIA
1. Pod warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków OPTIMA, zwanych dalej OWU, oraz po opłaceniu dodat- kowej składki, zakres ubezpieczenia rozszerza się na podstawie niniejszej Klauzuli o wypłatę zasiłku dziennego z tytułu niezdolności do wykonywa- nia pracy, nauki lub innych czynności określonych w umowie ubezpieczenia lub pobytu w szpitalu.
2. Zasiłek dzienny wypłacany jest Ubezpieczonemu:
1) za udokumentowany okres niezdolności do pracy, nauki lub innych czynności określonych w umowie ubezpieczenia, w związku z nieszczę- śliwym wypadkiem objętym ochroną ubezpie- czeniową
lub
2) za udokumentowany okres pobytu w szpitalu w związku z nieszczęśliwym wypadkiem objętym ochroną ubezpieczeniową.
§ 2 SUMA UBEZPIECZENIA
1. Suma ubezpieczenia w odniesieniu do zasiłku dziennego z tytułu niezdolności do pracy, nauki bądź innych czynności określonych w umowie ubezpieczenia wynosi 5 000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia zaistniałe w okresie odpowiedzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
2. Suma ubezpieczenia w odniesieniu do zasiłku dziennego z tytułu pobytu w szpitalu wynosi 5 000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia powstałe w okresie odpowiedzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
3. Sumy ubezpieczenia, o których nowa w ust. 1 i 2, ulegają zmniejszeniu o każdą wypłatę świadczenia.
nemu albo niezdolność do pracy, nauki lub innych czynności określonych w umowie ubezpieczenia w związku z nieszczęśliwym wypadkiem, zawiera- jącego diagnozę lekarską oraz określającego czas faktycznej hospitalizacji lub niezdolności do pracy, nauki lub innych czynności określonych w umowie ubezpieczenia. Dowód taki stanowi w szczególności karta informacyjna z leczenia szpitalnego, zaświad- czenie lekarskie oraz kopia zwolnienia lekarskiego potwierdzającego niezdolność do pracy, wraz z oświadczeniem pracodawcy potwierdzającym nieobecność Ubezpieczonego w pracy.
2. Ustalenie zasadności i wysokości świadczenia z tytułu zasiłku dziennego dokonywane jest na podstawie dokumentów, o których mowa w § 10 ust. 5 pkt 3) OWU oraz ust. 1 niniejszego paragrafu.
§ 5
1. Zasiłek dzienny z tytułu niezdolności do pracy, nauki lub innych czynności wymienionych w umo- wie ubezpieczenia wypłacany jest od 14. dnia lecze- nia w wysokości 1% sumy ubezpieczenia z tytułu niezdolności do pracy, nauki lub innych czynności wymienionych w umowie ubezpieczenia, z zastrze- żeniem ust. 3 i 4.
2. W razie leczenia szpitalnego, zasiłek dzienny z tytułu niezdolności do pracy, nauki lub innych czynności wymienionych w umowie ubezpiecze- nia wypłacany jest od dnia zakończenia pobytu w szpitalu.
3. Zasiłek dzienny z tytułu niezdolności do pracy, nauki lub innych czynności wymienionych w umo- wie ubezpieczenia wypłacany jest pod warunkiem, że za ten okres nie przysługuje zasiłek z tytułu pobytu w szpitalu.
4. Zasiłek dzienny z tytułu niezdolności do pracy, nauki lub innych czynności wymienionych w umo- wie ubezpieczenia będącej następstwem jednego zdarzenia wypłacany jest za okres nie dłuższy niż 60 dni.
5. Ubezpieczonemu przysługuje zasiłek dzienny za każdy okres niezdolności do pracy, nauki lub innych czynności wymienionych w umowie przypadający w okresie ubezpieczenia, aż do wyczerpania sumy ubezpieczenia wskazanej w § 2 ust. 1 niniejszej Klauzuli.
§ 3 WYŁĄCZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI WIENER TU S.A. VIENNA INSURANCE GROUP
Jeżeli Ubezpieczony wykonuje czynności wskazane w umowie ubezpieczenia w okresie, za który Ubezpieczonemu przysługuje zasiłek dzienny z tytułu niezdolności do pracy, nauki bądź innych czynności określonych w umowie ubezpieczenia, lub gdy wyko- rzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia, Ubezpieczony traci prawo do tego świadczenia.
§ 4 USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
1. Ustalenie zasadności i wysokości zasiłku dziennego odbywa się na podstawie dowodu potwierdzają- cego konieczność poddania się leczeniu szpital-
§ 6
1. Zasiłek dzienny z tytułu pobytu w szpitalu wypła- cany jest w wysokości 1% sumy ubezpieczenia z tytułu pobytu w szpitalu, z zastrzeżeniem ust. 4.
2. Zasiłek dzienny z tytułu pobytu w szpitalu wypła- cany jest od pierwszego dnia pobytu w szpitalu. W okresie pobierania tego zasiłku Ubezpieczonemu nie przysługuje zasiłek z tytułu niezdolności do pracy, nauki lub innych czynności określonych w umowie ubezpieczenia.
3. Zasiłek dzienny z tytułu pobytu w szpitalu może być wypłacony za więcej niż jeden pobyt w szpi- talu w okresie ubezpieczenia, pod warunkiem, że każdy z tych pobytów był skutkiem nieszczęśliwego
wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową i trwał co najmniej 24 godziny, aż do wyczerpania sumy ubezpieczenia wskazanej w § 2 ust. 2 niniej- szej Klauzuli.
4. Zasiłek dzienny z tytułu pobytu w szpitalu w następ- stwie tego samego nieszczęśliwego wypadku wypłacany jest za okres nie dłuższy niż 60 dni.
§ 7 POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. W zakresie nieuregulowanym zapisami niniejszej Klauzuli mają zastosowanie postanowienia OWU.
2. W razie zbiegu postanowień Klauzuli i postanowień OWU, pierwszeństwo stosowania mają postano- wienia Klauzuli.
KLAUZULA NR 3
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW OPTIMA
ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
§ 1 ZAKRES UBEZPIECZENIA
Pod warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia na pod- stawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków OPTIMA, zwanych dalej OWU, oraz pod warunkiem opłacenia dodatkowej składki, zakres ubezpieczenia rozszerza się na podsta- wie niniejszej Klauzuli o wypłatę dodatkowego jedno- razowego świadczenia z tytułu całkowitej, bezpowrot- nej utraty zdolności Ubezpieczonego do wykonywania pracy określonej w umowie ubezpieczenia.
§ 2 SUMA UBEZPIECZENIA
1. Suma ubezpieczenia dodatkowego świadczenia z tytułu całkowitej niezdolności do wykonywania pracy wynosi 50% sumy ubezpieczenia, o której mowa w § 7 ust. 2 OWU.
2. Suma ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1, jest sumą na jedno i wszystkie zdarzenia powstałe w okresie odpowiedzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
§ 3 USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
1. Jednorazowe świadczenie z tytułu całkowitej nie- zdolności do wykonywania pracy wypłacane jest w wysokości sumy ubezpieczenia, o której mowa w § 2 ust. 1 niniejszej Klauzuli.
2. Ustalenie zasadności wypłaty świadczenia odbywa się na podstawie dokumentów, o których mowa w § 10 ust. 5 pkt 3) OWU.
3. Oprócz dokumentów o których mowa w ust. 2, świadczenie musi być udokumentowane orzecze- niem o całkowitej niezdolności do pracy wydanym przez lekarza orzecznika ZUS, dokumentującym całkowitą niezdolność do wykonywania pracy okre- ślonej w umowie ubezpieczenia.
4. Świadczenie wypłacane jest pod warunkiem, że nie- zdolność do wykonywania pracy powstała wskutek
nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubez- pieczeniową i nastąpiła w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy od daty zdarzenia.
§ 4 POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. W zakresie nieuregulowanym zapisami niniejszej Klauzuli mają zastosowanie postanowienia OWU.
2. W razie zbiegu postanowień Klauzuli i postanowień OWU, pierwszeństwo stosowania mają postano- wienia Klauzuli.
KLAUZULA NR 4
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW OPTIMA
ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU POKRYCIA KOSZTÓW POGRZEBU UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1 ZAKRES UBEZPIECZENIA
Pod warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia na pod- stawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków OPTIMA, zwanych dalej OWU, oraz pod warunkiem opłacenia dodatkowej składki, zakres ubezpieczenia rozszerza się na podsta- wie niniejszej Klauzuli o wypłatę dodatkowego jedno- razowego świadczenia ryczałtowego z tytułu pokrycia kosztów pogrzebu Ubezpieczonego w następstwie nie- szczęśliwego wypadku.
§ 2 SUMA UBEZPIECZENIA
1. Suma ubezpieczenia z tytułu pokrycia kosztów pogrzebu ubezpieczonego w następstwie nie- szczęśliwego wypadku wynosi 5 000 zł.
2. Po wypłacie świadczenia w wysokości, o której mowa w ust. 1, suma ubezpieczenia z tytułu niniej- szej Klauzuli wyczerpuje się.
§ 3 USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
1. Świadczenie ryczałtowe z tytułu pokrycia kosztów pogrzebu ubezpieczonego wypłacane jest jednora- zowo, w wysokości 5 000 zł.
2. Ustalenie zasadności wypłaty świadczenia odbywa się na podstawie przedłożonych przez uprawnionego dokumentów, o których mowa w § 10 ust. 5 pkt 3) lit. b) i c) oraz ust. 8 OWU.
3. Świadczenie, o którym mowa w ust. 1-2, wypłacane jest uprawnionemu.
§ 4 POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. W zakresie nieuregulowanym zapisami niniejszej Klauzuli mają zastosowanie postanowienia OWU.
2. W razie zbiegu postanowień Klauzuli i postanowień OWU, pierwszeństwo stosowania mają postano- wienia Klauzuli.
KLAUZULA NR 5
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW OPTIMA
ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU ŚMIERCI OSÓB BLISKICH UBEZPIECZONEGO WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1 ZAKRES UBEZPIECZENIA
Pod warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków OPTIMA, zwa- nych dalej OWU, oraz pod warunkiem opłacenia dodat- kowej składki, zakres ubezpieczenia rozszerza się na podstawie niniejszej Klauzuli o wypłatę dodatkowego, jednorazowego, ryczałtowego świadczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową następujących osób bliskich Ubezpieczonego:
1) rodziców lub opiekunów prawnych;
2) teściów;
3) współmałżonka;
4) dzieci własnych lub przysposobionych.
§ 2 SUMA UBEZPIECZENIA
1. Suma ubezpieczenia z tytułu śmierci w wyniku nie- szczęśliwego wypadku osób wymienionych w § 1 niniejszej Klauzuli wynosi 3 000 zł.
2. Suma ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1, jest sumą na jedno i wszystkie zdarzenia powstałe w okresie odpowiedzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
3. Po wypłacie świadczenia w wysokości 3 000 zł suma ubezpieczenia z tytułu niniejszej Klauzuli wyczer- puje się.
§ 3 USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
1. Świadczenie ryczałtowe z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku jednej bądź większej liczby osób wymienionych w § 1 niniejszej Klauzuli wypłacane jest jednorazowo, w wysokości 3 000 zł.
2. W razie śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku więcej niż jednej osoby spośród wymienionych w § 1 niniejszej Klauzuli, wypłacane jest jedno świadczenie, w wysokości, o której mowa w § 2 ust. 1 niniejszej Klauzuli.
3. Świadczenie wypłacane jest pod warunkiem, że śmierć osoby, o której mowa w § 1 niniejszej Klauzuli, wskutek nieszczęśliwego wypadku nastą- piła nie później niż w ciągu 12 miesięcy od daty tego wypadku.
4. Ustalenie zasadności wypłaty świadczenia odbywa się na podstawie dokumentów, o których mowa w § 10 ust. 5 pkt 3) i ust. 8 OWU.
5. Świadczenie, o którym mowa w ust. 1-4, wypłacane jest Ubezpieczonemu.
§ 4 POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. W zakresie nieuregulowanym zapisami niniejszej Klauzuli mają zastosowanie postanowienia OWU.
2. W razie zbiegu postanowień Klauzuli i postanowień OWU, pierwszeństwo stosowania mają postano- wienia Klauzuli.
KLAUZULA NR 6
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW OPTIMA
ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU POWAŻNEGO ZACHOROWANIA LUB OPERACJI CHIRURGICZNEJ
§ 1 PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
1. Pod warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków OPTIMA, zwanych dalej OWU, oraz pod warunkiem opła- cenia dodatkowej składki, zakres ubezpieczenia rozszerza się na podstawie niniejszej Klauzuli o wypłatę dodatkowego, jednorazowego, ryczałtowego świadczenia z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania lub operacji chirurgicznej Ubezpieczonego.
2. Ubezpieczenie oferowane na podstawie niniejszej Klauzuli stanowi umowę dodatkową do umowy ubezpieczenia wskazanej w ust. 1.
3. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego.
4. Świadczenie z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania wypłacane jest pod warunkiem, że pierwsze jego objawy wystąpiły w okresie odpowiedzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group oraz że poważne zachorowanie zostało zdiagnozowane w tym okresie.
5. Świadczenie z tytułu operacji chirurgicznej wypła- cane jest pod warunkiem, że operacja była prze- prowadzona w okresie odpowiedzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group oraz związana bez- pośrednio z poważnym zachorowaniem, którego pierwsze objawy wystąpiły w okresie odpowie- dzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group i które w tym okresie zostało zdiagnozowane, lub z nieszczęśliwym wypadkiem objętym ochroną ubezpieczeniową.
§ 2
Przez użyte w niniejszej Klauzuli pojęcia rozumie się:
1) choroba nowotworowa złośliwa – niekontro- lowany rozrost i rozprzestrzenianie się w orga- nizmie złośliwych komórek nowotworowych wykazujących cechy inwazji i destrukcji tkanek otaczających. Rozpoznanie nowotworu złośli- wego powinno być potwierdzone badaniem histopatologicznym pobranego materiału lub innym badaniem koniecznym do określenia stadium zaawansowania choroby. Za chorobę nowotworową złośliwą uważa się także białaczkę
i chorobę Hodgkina. Natomiast za chorobę nowotworową złośliwą w rozumieniu Xxxxxxxx nie uważa się:
a) nieinwazyjnych guzów, wykazujących jedynie wczesne zmiany złośliwe;
b) zlokalizowanych nowotworów „in situ”;
c) mięsaka Kaposiego i nowotworów towarzy- szących AIDS;
d) nowotworów skóry innych niż czerniak zło- śliwy naciekający w głąb ponad 0,75 mm;
2) niewydolność nerek – nieodwracalna utrata funkcji obu nerek (lub jednej, jeśli jest jedyną), niezależnie od przyczyny, wywołująca koniecz- ność regularnej dializy lub hemodializy nerek lub prowadząca do przeszczepu organu;
3) operacja chirurgiczna – niezbędny z medycz- nego punktu widzenia, inwazyjny zabieg chi- rurgiczny, wykonany w szpitalu w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym przez wykwalifikowany personel medyczny, połączony z przecięciem tkanek, mający na celu wyle- czenie lub zmniejszenie objawów choroby lub urazu spowodowanego nieszczęśliwym wypad- kiem. Operacją nie jest zabieg przeprowadzony w celach diagnostycznych, zabieg endoskopowy oraz cesarskie cięcie;
4) porażenie kończyn – całkowita i trwała utrata ruchowości co najmniej dwóch całych kończyn, powodująca niemożność ich używania. Diagnoza i określenie trwałości utraty ruchowości muszą wykazywać ciągłość i trwałość porażenia przez co najmniej 12 następujących po sobie miesięcy od momentu jego wystąpienia. Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group wymaga przedstawie- nia zaświadczenia dokumentującego przyczynę (choroba lub zdarzenie) wystąpienia porażenia;
5) poważne zachorowanie – wystąpienie i zdia- gnozowanie u Ubezpieczonego w okresie odpo- wiedzialności jednej lub kilku wymienionych chorób:
a) choroba nowotworowa złośliwa;
b) niewydolność nerek;
c) porażenie kończyn;
d) przeszczep organu;
e) utrata wzroku;
f) utrata słuchu;
g) cukrzyca typu 1;
h) przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C;
6) przeszczep organu – zabieg chirurgiczny polegający na przeszczepie: nerek, serca, płuc, wątroby lub trzustki w celu ratowania życia ubez- pieczonego;
7) utrata słuchu – całkowita, trwała i nieodwra- calna utrata słuchu, dotycząca wszystkich dźwię- ków;
8) utrata wzroku – całkowita, trwała i nieodwra- calna utrata wzroku w obu oczach, która nie
może zostać skorygowana wskutek postępowa- nia medycznego, np. zabiegu operacyjnego.
§ 3 SUMA UBEZPIECZENIA
1. Suma ubezpieczenia z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania lub operacji chirurgicznej Ubezpieczonego wynosi 3 000 zł.
2. Suma ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1, jest sumą na jedno i wszystkie zdarzenia zaistniałe w okresie odpowiedzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
3. Po wypłacie świadczenia w wysokości 3 000 zł suma ubezpieczenia z tytułu niniejszej Klauzuli wyczer- puje się.
§ 4 SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA
Składkę za rozszerzenie zakresu ochrony ubezpiecze- niowej na podstawie niniejszej Klauzuli oblicza się za faktyczny czas trwania odpowiedzialności Wiener TU
S.A. Vienna Insurance Group, tj. z pominięciem okresu karencji, o której mowa w § 5 ust. 3 niniejszej Klauzuli.
§ 5 USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
1. Świadczenie ryczałtowe z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania lub operacji chirurgicznej Ubezpieczonego wypłacane jest jednorazowo, w wysokości 3 000 zł.
2. W razie wystąpienia więcej niż jednego zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową na podstawie niniejszej Klauzuli, świadczenie wypłacane jest jed- norazowo, w wysokości, o której mowa w ust. 1.
3. Odpowiedzialność Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group z tytułu poważnego zachorowania lub operacji chirurgicznej rozpoczyna się po upły- wie karencji, która wynosi 60 dni od dnia zawar- cia umowy ubezpieczenia. Karencji nie stosuje się w razie kontynuacji ubezpieczenia oraz w odniesie- niu do umów ubezpieczenia potwierdzonych polisą otwartą, przy czym za kontynuację ubezpieczenia uważa się zawarcie umowy ubezpieczenia obejmu- jącej niniejszą Klauzulę na kolejny okres ubezpie- czenia, z zachowaniem ciągłości ochrony ubezpie- czeniowej.
4. Ustalenie zasadności wypłaty świadczenia odbywa się na podstawie dokumentów, o których mowa w § 10 ust. 5 pkt 3) OWU.
§ 6 CZAS TRWANIA UMOWY DODATKOWEJ
Umowa dodatkowa jest zawierana wraz z zawarciem umowy ubezpieczenia, o której mowa w § 1 ust. 1, na okres wykonywania tej umowy.
§ 7 POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. W zakresie nieuregulowanym zapisami niniejszej Klauzuli mają zastosowanie postanowienia OWU.
2. W razie zbiegu postanowień Klauzuli i postanowień OWU, pierwszeństwo stosowania mają postano- wienia Klauzuli.
KLAUZULA NR 7
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW OPTIMA
ZADOŚĆUCZYNIENIE ZA BÓL DOZNANY WSKUTEK WYPADKU
§ 1 ZAKRES UBEZPIECZENIA
1. Pod warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, zwanych dalej OWU, oraz pod warunkiem opłacenia dodat- kowej składki, zakres ubezpieczenia rozszerza się na podstawie niniejszej Klauzuli o wypłatę dodat- kowego, jednorazowego, ryczałtowego świad- czenia z tytułu zadośćuczynienia za ból doznany przez Ubezpieczonego wskutek wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową.
2. Zadośćuczynienie za ból wypłacane jest Ubezpie- czonemu pod warunkiem, że Ubezpieczony wsku- tek wypadku wymagał hospitalizacji i przebywał w szpitalu co najmniej 24 godziny.
§ 2
W rozumieniu niniejszej Klauzuli, wypadkiem jest nie- szczęśliwy wypadek, który nie spowodował trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego.
§ 3 SUMA UBEZPIECZENIA
1. Suma ubezpieczenia z tytułu zadośćuczynienia za ból doznany przez Ubezpieczonego wsku- tek wypadku wynosi 1% sumy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, o której mowa w § 7 ust. 2 OWU.
2. Suma ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1, jest sumą na jedno i wszystkie zdarzenia zaistniałe w okresie odpowiedzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
3. Po wypłacie świadczenia z tytułu zadośćuczynienia za ból doznany przez Ubezpieczonego wskutek wypadku suma ubezpieczenia z tytułu niniejszej Klauzuli wyczerpuje się.
§ 4 USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
1. Świadczenie ryczałtowe z tytułu zadośćuczynie- nia za ból doznany przez ubezpieczonego wsku- tek wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową wypłacane jest jednorazowo, w wysokości sumy ubezpieczenia, o której mowa w § 3 ust. 1 niniejszej Klauzuli.
2. Ustalenie zasadności wypłaty świadczenia odbywa się na podstawie dokumentów, o których mowa w § 10 ust. 5 pkt 3) OWU.
3. Świadczenie, o którym mowa w ust. 1, wypłacane jest Ubezpieczonemu.
§ 5 POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. W zakresie nieuregulowanym zapisami niniejszej Klauzuli mają zastosowanie postanowienia OWU.
2. W razie zbiegu postanowień Klauzuli i postanowień OWU, pierwszeństwo stosowania mają postano- wienia Klauzuli.
KLAUZULA NR 8
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW OPTIMA
KOSZTY POSZUKIWAŃ I RATOWNICTWA
§ 1 ZAKRES UBEZPIECZENIA
1. Pod warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków OPTIMA, zwanych dalej OWU, oraz pod warunkiem opłace- nia dodatkowej składki, zakres ubezpieczenia roz- szerza się na podstawie niniejszej Klauzuli o pokry- cie lub zwrot kosztów poszukiwań i ratownictwa na terytorium RP, powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową.
2. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje pokrycia lub zwrotu kosztów poszukiwań i ratownictwa powsta- łych wskutek nieszczęśliwego wypadku związanego z amatorskim uprawianiem przez Ubezpieczonego sportów zimowych.
3. Pokrycie lub zwrot kosztów poszukiwań i ratownic- twa powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku związanego z amatorskim uprawianiem przez Ubezpieczonego sportów zimowych Wiener TU
S.A Vienna Insurance Group obejmuje zakresem ubezpieczenia na wniosek Ubezpieczającego i za zapłatą dodatkowej składki.
§ 2
W rozumieniu niniejszej Klauzuli, kosztami poszukiwań i ratownictwa są:
1) koszty akcji poszukiwawczej Ubezpieczonego, prowadzonej na terytorium RP przez wyspecja- lizowane w tym celu służby, oraz
2) koszty transportu ubezpieczonego z miejsca wypadku do najbliższej placówki medycznej (sanie, karetka, helikopter lub inny optymalny środek transportu) oraz
3) koszty udzielania doraźnej pomocy medycznej ubezpieczonemu od momentu jego odnalezie- nia do momentu przywiezienia Ubezpieczonego do najbliższej placówki medycznej.
Za czas trwania akcji poszukiwawczej uznaje się okres od zgłoszenia zaginięcia ubezpieczonego do momentu zakończenia akcji poszukiwawczej.
§ 3
1. Przedmiotem ubezpieczenia są udokumentowane koszty poszukiwań i ratownictwa.
2. Koszty poszukiwań i ratownictwa są pokrywane, o ile nie zostały wcześniej pokryte z ubezpiecze- nia kosztów leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków świadczonego na podstawie Klauzuli nr 1 do OWU – Koszty leczenia następstw nieszczę- śliwych wypadków.
§ 4 SUMA UBEZPIECZENIA
1. Suma ubezpieczenia z tytułu pokrycia lub zwrot kosztów poszukiwań i ratownictwa wynosi 10 000 zł.
2. Suma ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1, jest sumą na jedno i wszystkie zdarzenia powstałe w okresie odpowiedzialności Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
3. Suma ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1, ulega zmniejszeniu o każdą wypłatę świadczenia.
§ 5 USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
1. Świadczenie z tytułu ubezpieczenia kosztów poszu- kiwań i ratownictwa jest wypłacane do wysokości sumy ubezpieczenia, o której mowa w § 4 niniejszej Klauzuli.
2. Ustalenie zasadności wypłaty świadczenia odbywa się na podstawie dokumentów, o których mowa w § 10 ust. 5 pkt 3) OWU.
§ 6 POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. W zakresie nieuregulowanym zapisami niniejszej Klauzuli mają zastosowanie postanowienia OWU.
2. W razie zbiegu postanowień Klauzuli i postanowień OWU, pierwszeństwo stosowania mają postano- wienia Klauzuli.
KLAUZULA NR 9
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW OPTIMA
UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
§ 1 PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
1. Pod warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków OPTIMA, zwanych dalej OWU, oraz pod warunkiem opła- cenia dodatkowej składki, zakres ubezpieczenia rozszerza się na podstawie niniejszej Klauzuli o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej ubez- pieczonego oraz osób bliskich w życiu prywatnym.
2. Ubezpieczenie oferowane na podstawie niniejszej Klauzuli stanowi umowę dodatkową do umowy ubezpieczenia wskazanej w ust. 1.
3. Przedmiotem ubezpieczenia jest odpowiedzial- ność cywilna ubezpieczonego oraz osób bliskich za szkody na osobie lub szkody w mieniu wyrzą- dzone poszkodowanemu w okresie ubezpieczenia czynem niedozwolonym pozostającym w związku z wykonywaniem czynności życia prywatnego przez ubezpieczonego lub osoby bliskie.
4. Zakres terytorialny ubezpieczenia świadczonego na podstawie niniejszej Klauzuli obejmuje wszystkie kraje świata, z wyłączeniem USA x Xxxxxx oraz ich terytoriów zależnych.
5. Poza wypłatą należnego odszkodowania, w gra- nicach sumy gwarancyjnej ustalonej w umowie, Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group pokrywa także:
1) uzasadnione i niezbędne koszty działań mają- cych na celu zmniejszenie szkody lub zapobie- żenie jej zwiększeniu, chociażby okazały się bez- skuteczne;
2) koszty wynagrodzenia rzeczoznawców powo- łanych w uzgodnieniu z Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group dla ustalenia okoliczności lub rozmiaru szkody;
3) niezbędne koszty obrony sądowej w proce- sie prowadzonym na polecenie lub za zgodą Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
6. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje szkód wyrzą- dzonych w związku z amatorskim uprawianiem sportów zimowych przez ubezpieczonego lub osoby bliskie. Szkody te Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group obejmuje zakresem ubezpie- czenia na wniosek ubezpieczającego i za zapłatą dodatkowej składki.
§ 2
Przez użyte w niniejszej Klauzuli pojęcia rozumie się:
1) szkoda na osobie – uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć;
2) szkoda w mieniu – uszkodzenie lub zniszczenie rzeczy;
3) poszkodowany – każda osoba niepozostająca w stosunku ubezpieczenia na podstawie niniej- szej Klauzuli, względem której odpowiedzialność za wyrządzoną szkodę ponosi ubezpieczony lub osoba bliska;
4) osoba bliska – małżonek ubezpieczonego, wstępny, zstępny, rodzeństwo ubezpieczonego, powinowaty w tej samej linii lub stopniu, osoba pozostająca z ubezpieczonym w stosunku przy- sposobienia oraz jej małżonek, a także osoba pozostająca we wspólnym pożyciu z ubezpie- czonym.
§ 3 SUMA GWARANCYJNA
1. Suma gwarancyjna z tytułu odpowiedzialności cywilnej wynosi, w zależności od wyboru ubez- pieczającego, 50 000 zł albo 100 000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia objęte ubezpieczeniem.
2. Po wypłacie świadczenia z tytułu odpowiedzialno- ści cywilnej suma gwarancyjna pomniejszana jest o kwotę wypłacanego odszkodowania.
3. Koszty, o których mowa w § 1 ust. 5, są zaliczane w poczet sumy gwarancyjnej.
§ 4 WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI WIENER TU S.A. VIENNA INSURANCE GROUP
Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group nie ponosi odpowiedzialności za szkody:
1) wyrządzone umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa;
2) wyrządzone pod wpływem alkoholu, narko- tyków, środków psychotropowych lub innych podobnie działających środków, chyba że użycie alkoholu, zażycie narkotyków, leków psychotro- powych lub innych podobnie działających środ- ków nie miało wpływu na zaistnienie zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową;
3) wyrządzone osobom bliskim (w rozumieniu defi- nicji zawartej w niniejszej Klauzuli);
4) wynikające z wykonywania zawodu lub prowa- dzenia działalności gospodarczej;
5) wyrządzone w związku z eksploatacją, użytkowa- niem, posiadaniem pojazdów mechanicznych, statków powietrznych i pływających;
6) objęte systemem ubezpieczeń obowiązkowych
– również w sytuacji, gdy ubezpieczony nie wykonał obowiązku ubezpieczenia;
7) powstałe wskutek naruszenia przez ubezpieczo- nego lub osoby bliskie dóbr osobistych lub praw własności intelektualnej;
8) polegające na zapłacie wszelkiego rodzaju kar pieniężnych, grzywien sądowych lub administra- cyjnych, należności umownych (w tym zadatków i odszkodowań z tytułu odstąpienia od umowy) oraz należności publicznoprawnych;
9) polegające na zniszczeniu, uszkodzeniu lub utra- cie wartości pieniężnych, papierów wartościo- wych, dokumentów, nośników danych, planów, biżuterii, metali szlachetnych, zbiorów i kolekcji, dzieł sztuki, a także kart bankowych;
10) w ruchomościach, z których ubezpieczony lub osoba bliska korzystali na podstawie umowy najmu, podnajmu, dzierżawy, użyczenia, użytko- wania lub innej umowy cywilnoprawnej;
11) wynikające z przeniesienia chorób zakaźnych i wirusa HIV, a w odniesieniu do pozostających pod opieką ubezpieczonego lub osoby bliskiej zwierząt domowych - chorób zakaźnych;
12) wynikłe z posiadania broni palnej oraz uczestnic- twa w polowaniach;
13) będące następstwem robót budowlanych, pod pojęciem których rozumie się prowadzenie robót budowlanych polegających na przebu- dowie, rozbudowie, nadbudowie lub remoncie budynku mieszkalnego lub stałych elementów wnętrz, wymagających pozwolenia na budowę w rozumieniu prawa budowlanego względnie zgłoszenia właściwemu organowi;
14) wyrządzone w środowisku naturalnym, powstałe bezpośrednio lub pośrednio w wyniku emisji, wycieku, uwolnienia lub innej formy przedosta- nia się do powietrza, gruntu i wody, jakichkol- wiek substancji niebezpiecznych.
§ 5 USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
1. Świadczenie z tytułu odpowiedzialności cywilnej wypłacane jest do wysokości sumy gwarancyjnej, o której mowa w § 3 ust. 1 niniejszej Klauzuli.
2. Ustalenie zasadności wypłaty świadczenia odbywa się na podstawie dokumentów, o których mowa w § 10 ust. 5 pkt 3) OWU.
§ 6 CZAS TRWANIA UMOWY DODATKOWEJ
Umowa dodatkowa jest zawierana wraz z zawarciem umowy ubezpieczenia, o której mowa w § 1 ust. 1, na okres wykonywania tej umowy.
§ 7 POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. W zakresie nieuregulowanym zapisami niniejszej Klauzuli mają zastosowanie postanowienia OWU.
2. W razie zbiegu postanowień Klauzuli i postanowień OWU, pierwszeństwo stosowania mają postano- wienia Klauzuli.
KLAUZULA NR 10
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW OPTIMA
UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ OSOBY FIZYCZNEJ WYKONUJĄCEJ ZAWÓD NAUCZYCIELA, WYCHOWAWCY LUB INNEGO PRACOWNIKA PEDAGOGICZNEGO
§ 1 PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
1. Pod warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków OPTIMA, zwanych dalej OWU, oraz pod warunkiem opła- cenia dodatkowej składki, zakres ubezpieczenia rozszerza się na podstawie niniejszej Klauzuli o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej ubez- pieczonego wykonującego zawód nauczyciela, wychowawcy lub innego pracownika pedagogicz- nego.
2. Ubezpieczenie oferowane na podstawie niniejszej Klauzuli stanowi umowę dodatkową do umowy ubezpieczenia wskazanej w ust. 1.
3. Przedmiotem ubezpieczenia jest odpowiedzialność cywilna ubezpieczonego wykonującego zawód nauczyciela, wychowawcy lub innego pracownika pedagogicznego za szkody na osobie lub szkody w mieniu wyrządzone dzieciom lub młodzieży w związku z wykonywaniem przez niego funkcji opiekuńczych nad dziećmi lub młodzieżą na kolo- niach, obozach lub wycieczkach szkolnych.
4. Zakres terytorialny ubezpieczenia świadczonego na podstawie niniejszej Klauzuli obejmuje wszystkie kraje świata, z wyłączeniem USA x Xxxxxx oraz ich terytoriów zależnych.
5. Poza wypłatą należnego odszkodowania, w gra- nicach sumy gwarancyjnej ustalonej w umowie, Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group pokrywa także:
1) uzasadnione i niezbędne koszty działań mają- cych na celu zmniejszenie szkody lub zapobie- żenie jej zwiększeniu, chociażby okazały się bez- skuteczne;
2) koszty wynagrodzenia rzeczoznawców powo- łanych w uzgodnieniu z Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group dla ustalenia okoliczności lub rozmiaru szkody;
3) niezbędne koszty obrony sądowej w proce- sie prowadzonym na polecenie lub za zgodą Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
§ 2
Przez użyte w niniejszej Klauzuli pojęcia rozumie się:
1) szkoda na osobie – uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć;
2) szkoda w mieniu – uszkodzenie lub zniszczenie rzeczy;
3) poszkodowany – każda osoba niepozostająca w stosunku ubezpieczenia na podstawie niniej- szej Klauzuli, względem której odpowiedzialność za wyrządzoną szkodę ponosi ubezpieczony;
4) osoba bliska – małżonek Ubezpieczonego, wstępny, zstępny, rodzeństwo Ubezpieczonego, powinowaty w tej samej linii lub stopniu, osoba pozostająca z ubezpieczonym w stosunku przy- sposobienia oraz jej małżonek, a także osoba pozostająca we wspólnym pożyciu z ubezpie- czonym.
§ 3 SUMA GWARANCYJNA
1. Suma gwarancyjna z tytułu odpowiedzialności cywilnej wynosi, w zależności od wyboru ubez- pieczającego, 50 000 zł lub 100 000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia objęte ubezpieczeniem.
2. Po wypłacie świadczenia z tytułu odpowiedzialno- ści cywilnej suma gwarancyjna pomniejszana jest o kwotę wypłacanego odszkodowania.
3. Koszty, o których mowa w § 1 ust. 5 niniejszej Klauzuli, są zaliczane w poczet sumy gwarancyjnej.
§ 4 WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI WIENER TU S.A. VIENNA INSURANCE GROUP
1. Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group nie ponosi odpowiedzialności za szkody:
1) wyrządzone umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa;
2) wyrządzone pod wpływem alkoholu, narko- tyków, środków psychotropowych lub innych podobnie działających środków, chyba że użycie alkoholu, zażycie narkotyków, leków psychotro- powych lub innych podobnie działających środ- ków nie miało wpływu na zaistnienie zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową;
3) wyrządzone osobom bliskim (w rozumieniu defi- nicji zawartej w niniejszej Klauzuli);
4) objęte systemem ubezpieczeń obowiązkowych
– również w sytuacji, gdy Ubezpieczony nie wykonał obowiązku ubezpieczenia;
5) powstałe wskutek naruszenia przez ubezpieczo- nego dóbr osobistych lub praw własności inte- lektualnej;
6) polegające na zapłacie wszelkiego rodzaju kar pieniężnych, grzywien sądowych lub administra- cyjnych, należności umownych (w tym zadatków i odszkodowań z tytułu odstąpienia od umowy) oraz należności publicznoprawnych;
7) polegające na zniszczeniu, uszkodzeniu lub utra- cie wartości pieniężnych, papierów wartościo- wych, dokumentów, nośników danych, planów, biżuterii, metali szlachetnych, zbiorów i kolekcji, dzieł sztuki, a także wszelkich kart bankowych;
8) w ruchomościach, z których Ubezpieczony korzystał na podstawie umowy najmu, pod- najmu, dzierżawy, użyczenia, użytkowania lub innej umowy cywilnoprawnej;
9) wynikające z przeniesienia chorób zakaźnych i wirusa HIV, a w odniesieniu do pozostających pod opieką ubezpieczającego zwierząt domo- wych - chorób zakaźnych;
10) wynikłe z posiadania broni palnej oraz uczestnic- twa w polowaniach.
2. Ponadto Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group nie odpowiada za szkody:
1) wyrządzone przez ubezpieczonego:
a) zawieszonego w pełnieniu powierzonych obowiązków – w okresie zawieszenia;
b) zwolnionego z pracy z zakazem przyjmowania do pracy w zawodzie – w okresie obowiązy- wania zakazu;
c) wydalonego z zawodu nauczycielskiego, pozbawionego prawa do wykonywania zawodu;
2) wyrządzone przez ubezpieczonego nieposia- dającego stosownych uprawnień, kwalifikacji lub przeszkolenia do wykonywania obowiąz- ków pracowniczych, przy wykonywaniu których została wyrządzona szkoda;
3) powstałe w posiadanych lub użytkowanych przez Ubezpieczonego pojazdach mechanicz- nych lub ich wyposażeniu;
3. Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group jest wolne od obowiązku wypłaty odszkodowania należnego pracodawcy w takim zakresie, w jakim Wiener TU
S.A. Vienna Insurance Group wcześniej napra- wiło szkodę wyrządzoną przez Ubezpieczonego poszkodowanemu w ramach umowy ubezpie- czenia odpowiedzialności cywilnej ogólnej praco- dawcy zawartej w Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group.
§ 5 USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
1. Świadczenie z tytułu odpowiedzialności cywilnej wypłacane jest do wysokości sumy gwarancyjnej, o której mowa w § 3 ust. 1 niniejszej Klauzuli.
2. Ustalenie zasadności wypłaty świadczenia odbywa się na podstawie dokumentów, o których mowa w § 10 ust. 5 pkt 3) OWU.
§ 6 CZAS TRWANIA UMOWY DODATKOWEJ
Umowa dodatkowa jest zawierana wraz z zawarciem umowy ubezpieczenia, o której mowa w § 1 ust. 1 niniej- szej Klauzuli, na okres wykonywania tej umowy.
§ 7 POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. W zakresie nieuregulowanym zapisami niniejszej Klauzuli mają zastosowanie postanowienia OWU.
2. W razie zbiegu postanowień Klauzuli i postanowień OWU, pierwszeństwo stosowania mają postano- wienia Klauzuli.
KLAUZULA NR 11
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW OPTIMA
USŁUGI ASSISTANCE
§ 1 ZAKRES UBEZPIECZENIA
1. Pod warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków OPTIMA, zwanych dalej OWU, oraz pod warunkiem opła- cenia dodatkowej składki i przekazania do Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group wykazu imiennego osób ubezpieczonych, zakres ubezpieczenia roz- szerza się na podstawie niniejszej Klauzuli o organi- zację i udzielenie pomocy assistance.
2. Zakres terytorialny ubezpieczenia świadczonego na
2) placówka medyczna – działający na teryto- rium RP podmiot leczniczy, grupowa praktyka położnych lub pielęgniarek, grupowa praktyka lekarska, osoba wykonująca zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidu- alnej specjalistycznej praktyki lub osoba fizyczna uprawniona do udzielania świadczeń zdrowot- nych, na podstawie obowiązujących przepisów prawa, należąca do sieci medycznej;
3) sieć medyczna – wszystkie placówki medyczne, w których ubezpieczony może bezgotówkowo skorzystać z usług medycznych, które są objęte zakresem programu opieki medycznej;
4) usługi assistance – usługi informacyjne i medyczne wymienione w § 3 ust. 2, świadczone na terytorium RP ubezpieczonemu, który uległ nieszczęśliwemu wypadkowi.
§ 3
podstawie niniejszej Klauzuli obejmuje terytorium RP.
§ 2
Przez użyte w niniejszej Klauzuli pojęcia rozumie się:
1) 24h Centrum Operacyjne – jednostka orga- nizacyjna, która świadczy na rzecz ubezpieczo- nego usługi assistance;
1. Zakres ubezpieczenia obejmuje organizację oraz pokrycie kosztów wykonanych usług assistance wymienionych w ust. 2.
2. Zakresem ubezpieczenia objęte są następujące usługi:
24H CENTRUM OPERACYJNE |
24 Centrum Operacyjne |
Zgłoszenie odbywa się za pośrednictwem 24h Centrum Operacyjnego pod wskazanymi numerami telefonów. Ubezpieczony jest w stałym kontakcie z konsultantem, który niezwłocznie po zgłoszeniu organizuje stacjonarną lub wyjazdową pomoc medyczną oraz niezbędne badania diagnostyczne. |
indywidualny opiekun medyczny |
podstawowe porady medyczne |
koordynacja leczenia na terytorium RP |
serwis SMS |
zgłaszanie usług medycznych on-line |
Informacja medyczna |
24h Centrum Operacyjne umożliwia ubezpieczonemu uzyskanie dodatkowych informacji o: |
czynnych całą dobę: przychodniach, szpitalach, pracowniach diagnostycznych, placówkach stomatologicznych oraz aptekach dyżurnych |
działaniu leków wraz z objawami skutków ubocznych |
sposobach udzielania pierwszej pomocy przedmedycznej |
obowiązkowych szczepieniach ochronnych |
objawach ciąży, pielęgnacji w czasie ciąży i po porodzie |
pielęgnacji noworodków, niemowląt i dzieci |
sposobie przygotowania się do badań diagnostycznych |
Sieć medyczna |
Wszystkie usługi medyczne objęte zakresem programu opieki medycznej dostępne są dla ubezpieczonego w formie bezgotówkowej, w sieci placówek medycznych na terytorium RP, wskazanych ubezpieczonemu przez 24h Centrum Operacyjne. |
POMOC DORAŹNA |
24h wyjazdowa opieka lekarska |
W razie wystąpienia nieszczęśliwego wypadku, gdy stan zdrowotny ubezpieczonego nie pozwala na dotarcie do placówki medycznej, 24h Centrum Operacyjne organizuje wizytę lekarską w miejscu aktualnego pobytu ubezpieczonego. |
Usługa obejmuje: |
zebranie wywiadu medycznego |
badanie przedmiotowe |
postawienie diagnozy |
interpretacja wyników badań diagnostycznych |
zlecenie konsultacji specjalistycznych |
wystawienie recept na leki |
wystawienie zaświadczenia o niezdolności do pracy |
pomoc w ustaleniu miejsca kontynuacji leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego. |
Wizyty domowe realizowane są wyłącznie w przypadkach, gdy istnieje medyczne uzasadnienie braku możliwo- ści odbycia przez ubezpieczonego konsultacji w placówce medycznej. |
Wskazaniem do wizyty domowej nie są w szczególności: |
- nagłe zachorowanie; |
- potrzeba odbycia wizyty kontrolnej w związku z wcześniej rozpoczętym leczeniem; |
- zapotrzebowanie na recepty na leki; |
- zapotrzebowanie na zaświadczenia, zwolnienia lub skierowania lekarskie; |
- problemy organizacyjne w dotarciu do placówki medycznej. |
24h transport medyczny |
Program gwarantuje ubezpieczonemu organizację transportu medycznego z miejsca jego pobytu do najbliż- szego punktu pomocy doraźnej 24h Centrum Operacyjne lub najbliższego terytorialnie szpitala, realizowany ambulansem sanitarnym w asyście ratownika medycznego, ze wskazań medycznych. |
24h ambulatoryjna opieka lekarska |
Pomoc medyczna obejmuje konsultację lekarską realizowaną w trybie pomocy doraźnej, połączoną z wykona- niem dodatkowych zabiegów ambulatoryjnych. |
internista |
zebranie wywiadu medycznego |
badanie przedmiotowe |
postawienie diagnozy |
zlecenie badań diagnostycznych |
interpretacja wyników badań diagnostycznych |
zlecenie konsultacji specjalistycznych |
wystawienie recept na leki |
wystawienie zaświadczenia o niezdolności do pracy |
chirurg ogólny |
opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia) |
25
szycie rany |
nacinanie ropnia, krwiaka |
założenie lub zmiana opatrunku |
zdejmowanie szwów |
24h ambulatoryjna opieka pielęgniarska |
W razie wskazań medycznych, ubezpieczony może skorzystać z zabiegów pielęgniarskich organizowanych najbliżej miejsca jego aktualnego pobytu. |
iniekcja domięśniowa, dożylna, podskórna |
dożylny wlew kroplowy |
pomiar ciśnienia tętniczego |
pomiar glukozy we krwi |
pobranie materiału biologicznego do badań laboratoryjnych |
założenie lub zmiana prostego opatrunku |
24h wyjazdowa opieka pielęgniarska |
Usługa realizowana ze wskazań medycznych, uniemożliwiających dotarcie Ubezpieczonego do placówki medycznej. |
iniekcja domięśniowa, dożylna, podskórna |
pomiar ciśnienia tętniczego |
pomiar glukozy we krwi |
pobranie materiału biologicznego do badań laboratoryjnych |
założenie lub zmiana prostego opatrunku |
REHABILITACJA |
Zabiegi rehabilitacyjne |
Ubezpieczonemu przysługuje 30 zabiegów rehabilitacyjnych w roku spośród niżej wymienionych zabiegów, których zakres określony jest przez lekarza prowadzącego leczenie. |
Usługa realizowana jest w placówce medycznej wskazanej przez 24h Centrum Operacyjne, wyłącznie po skie- rowaniu lekarza chirurga ogólnego, neurologa lub ortopedy wynikającego ze wskazań medycznych w stanach pourazowych po nieszczęśliwym wypadku. 24h Centrum Operacyjne zastrzega sobie możliwość skierowania ubezpieczonego na konsultację kwalifikacyjną przed planowanymi zabiegami rehabilitacyjnymi do wybranego przez siebie lekarza. |
Kinezyterapia |
ćwiczenia grupowe |
ćwiczenia indywidualne |
ćwiczenia oddechowe |
ćwiczenia czynno-bierne i wspomagane |
ćwiczenia bierne |
ćwiczenia czynne |
ćwiczenia instruktażowe |
metoda PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) polegająca na odtwarzaniu prawidłowego ruchu w oparciu o prawidłowe wzorce ruchowe ćwiczenia ręki palców i kończyny niedowładnej |
ćwiczenia równoważne w pozycji siedzącej |
ćwiczenia samowspomagane |
ćwiczenia specjalne na przyrządach |
ćwiczenia w odciążeniu |
ćwiczenia czynne wolne |
ćwiczenia czynne wolne małych grup mięśniowych |
ćwiczenia czynne wolne koordynujące |
ćwiczenia czynne kończyn górnych i dolnych |
ćwiczenia czynne oporowe kończyn dolnych w pozycji leżącej i siedzącej |
ćwiczenia relaksacyjno – rozluźniające |
ćwiczenia izometryczne |
gimnastyka izometryczna |
nauka chodu przy pomocy balkonika, kul, laski itp. z asekuracją fizjoterapeuty |
nauka czynności dnia codziennego |
nauka siadania |
pionizacja pacjenta |
pozycje ułożeniowe oraz masaż |
wyciąg trakcyjny |
Fizykoterapia |
elektroterapia |
elektrostymulacja |
fonoforeza |
galwanizacja |
jonoforeza |
prądy diadynamiczne |
prądy wielkiej częstotliwości (Curapuls) |
prądy niskiej częstotliwości (interferencyjne) |
prądy Xxxxx |
prądy Xxxxxxxxx |
krioterapia miejscowa |
laseroterapia punktowa |
magnetoterapia: impulsy x.xx. Magnetus |
światłolecznictwo: promienie UV, Sollux |
terapia ultradźwiękami: ultraterapia miejscowa |
hydroterapia |
masaż wirowy |
masaż perełkowy |
masaż podwodny |
Leki i sprzęt rehabilitacyjny |
zamówienie i dostawa leków do miejsca pobytu ubezpieczonego |
24h Centrum Operacyjne organizuje i pokrywa koszt dostawy leków do miejsca pobytu ubezpieczonego |
zamówienie i dostawa sprzętu rehabilitacyjnego do miejsca pobytu ubezpieczonego |
24h Centrum Operacyjne organizuje i pokrywa koszt |
§ 4 REALIZACJA USŁUG ASSISTANCE
1. Usługi assistance wymienione w § 3 ust. 3 reali- zowane są na rzecz ubezpieczonego bezgotów- kowo, po uprzednim kontakcie z 24h Centrum Operacyjnym.
2. Usługi assistance są realizowane wyłącznie w placówkach, które zostaną wskazane przez 24h Centrum Operacyjne.
3. Zabiegi ambulatoryjne oraz zabiegi rehabilitacyjne są realizowane wyłącznie na podstawie skierowania od lekarza w placówkach, które zostaną wskazane przez 24h Centrum Operacyjne.
4. Jeżeli – w ocenie operatora 24h Centrum Operacyjnego – zakres pomocy będzie wyma- gał skorzystania z Państwowego Ratownictwa Medycznego, to operator w celu wezwania pomocy skontaktuje się z Państwowym Ratownictwem Medycznym.
§ 5 POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. W zakresie nieuregulowanym zapisami niniejszej Klauzuli mają zastosowanie postanowienia OWU.
2. W razie zbiegu postanowień Klauzuli i postanowień OWU, pierwszeństwo stosowania mają postano- wienia Klauzuli.
Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group xx. Xxxxxxx 00X, 00-000 Xxxxxxxx
tel.: 00 000 00 00,
fax: 00 000 00 00
e-mail: xxxxxxx@xxxxxx.xx xxx.xxxxxx.xx
Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków
Wiener TU S.A. „Optima”
Dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym
Przedsiębiorstwo: Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group, Polska, zezwolenie Ministra Finansów z 31 stycznia 1990, DMU-006-5-90
Produkt: Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków OPTIMA
Pełne informacje podawane przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz informacje dotyczące umowy są podane w innych dokumentach.
Jakiego rodzaju jest to ubezpieczenie?
Produkt obejmuje ubezpieczenia z grupy 1, 2, 13 i 18 działu II załącznika do ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.
Co jest przedmiotem ubezpieczenia?
√ Przedmiotem ubezpieczenia są, w zależności od wyboru zakresu produktu przez Ubezpieczającego:
• w ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) – zdrowie i życie Ubezpieczonego. Ubezpieczenie obejmuje następujące świadczenia:
• świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego;
• świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu;
• świadczenie z tytułu złamania kości, oparzenia, odmrożenia, wstrzą- śnienia i stłuczenia mózgu;
• zwrot udokumentowanych kosztów nabycia środków pomocniczych;
• zwrot udokumentowanych kosztów przysposobienia zawodowego inwalidów;
• zadośćuczynienie za doznaną krzywdę.
Za zapłatą dodatkowej składki, zakres ochrony może obejmować również:
• koszty leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, tj. koszty wi- zyt lekarskich, zabiegów ambulatoryjnych i operacji, zakupu lekarstw i środków opatrunkowych, transportu z miejsca wypadku do szpita- la lub ambulatorium, koszty badań diagnostycznych, koszty leczenia usprawniającego oraz koszty odbudowy stomatologicznej zębów;
• zasiłek dzienny z tytułu niezdolności do wykonywania pracy, do nauki lub pobytu w szpitalu w związku z nieszczęśliwym wypadkiem;
• świadczenie z tytułu całkowitej niezdolności do wykonywanej pracy;
• koszty pogrzebu Ubezpieczonego;
• świadczenie z tytułu śmierci osób bliskich Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
• w ubezpieczeniu poważnego zachorowania lub operacji chirurgicznej
– zdrowie Ubezpieczonego. Ubezpieczenie obejmuje jednorazowe ryczał- towe świadczenie z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego za- chorowania lub operacji chirurgicznej Ubezpieczonego;
• w ubezpieczeniu zadośćuczynienia za ból doznany wskutek wypadku
– zdrowie Ubezpieczonego. Ubezpieczenie obejmuje jednorazowe ryczał- towe świadczenie z tytułu zadośćuczynienia za ból doznany przez Ubez- pieczonego wskutek wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową;
• udokumentowane koszty poszukiwań i ratownictwa. Ubezpieczenie obej- muje pokrycie lub zwrot kosztów poszukiwań i ratownictwa, powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową. Za zapłatą dodatkowej składki, zakres ochrony może obejmować również pokrycie lub zwrot kosztów poszukiwań i ratownictwa powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku związanego z amatorskim uprawianiem przez Ubezpieczonego sportów zimowych;
• odpowiedzialność cywilna Ubezpieczonego oraz osób bliskich za szkody na osobie lub szkody w mieniu wyrządzone poszkodowanemu w okresie ubezpieczenia czynem niedozwolonym pozostającym w związku z wyko- nywaniem czynności życia prywatnego przez Ubezpieczonego lub osoby bliskie;
• odpowiedzialność cywilna wykonującego zawód nauczyciela, wychowawcy lub innego pracownika pedagogicznego za szkody na osobie lub szkody w mieniu wyrządzone dzieciom lub młodzieży w związku z wykonywaniem przez niego funkcji opiekuńczych nad dziećmi lub młodzieżą na koloniach, obozach lub wycieczkach szkolnych;
• w ubezpieczeniu assistance zorganizowanie lub zorganizowanie i pokrycie kosztów świadczeń assistance.
√ Suma ubezpieczenia jest ustalana odrębnie dla każdego z ubezpieczeń wchodzących w skład produktu.
Czego nie obejmuje ubezpieczenie?
X Produkt nie obejmuje ubezpieczeń obowiązkowych.
Jakie są ograniczenia ochrony ubezpieczeniowej?
! Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje szkód, jeżeli zdarzenie ubezpie- czeniowe wystąpiło wskutek:
• umyślnego działania ubezpieczonego lub uprawnionego, w tym także działania polegającego na usiłowaniu lub popełnieniu przez Ubezpie- czonego przestępstwa, samobójstwa, samookaleczenia lub świadome- go spowodowania rozstroju zdrowia;
• prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu mechanicznego lub inne- go pojazdu w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, leków psychotropowych lub innych podob- nie działających środków lub bez wymaganych uprawnień do prowa- dzenia tego pojazdu;
• zatrucia alkoholem, narkotykami, lekami psychotropowymi lub podob- nie działającymi środkami;
• działania Ubezpieczonego po użyciu alkoholu, zażyciu narkotyków, le- ków psychotropowych lub innych podobnie działających środków;
• działań wojennych, stanu wyjątkowego oraz aktów terroryzmu;
• udziału Ubezpieczonego w marszach protestacyjnych i wiecach, za- mieszkach, bójkach, rozruchach lub aktach terroryzmu lub sabotażu;
!
• skażenia jądrowego, chemicznego bądź napromieniowania.
W ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków Ubezpieczonego ochrona nie obejmuje:
• wszelkich chorób lub stanów chorobowych, nawet takich, które wystą- piły nagle, w tym również chorób zawodowych;
• uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem lub zabiegami leczniczy- mi, bez względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że wy- konywanie procedur medycznych dotyczyło bezpośrednich następstw wypadku ubezpieczeniowego;
• amatorskiego uprawiania sportów zimowych, chyba że została opłaco- na dodatkowa składka;
• wyczynowego uprawiania sportów, uprawiania sportów ekstremalnych lub uprawiania sportów wysokiego ryzyka;
• wszelkich zdarzeń zaistniałych przed datą rozpoczęcia okresu ubezpieczenia;
• utraconych korzyści, a także strat rzeczywistych polegających na utra- cie, uszkodzeniu lub zniszczeniu rzeczy osobistych należących do Ubez- pieczonego bądź utrata lub pomniejszenie zarobków Ubezpieczonego;
!
• następstw udaru mózgu lub zawału serca u osób, których wiek przekra- cza 65. rok życia.
!
W ubezpieczeniu kosztów leczenia ochrona nie obejmuje kosztów leczenia poniesionych poza terytorium RP, chyba że koszty dotyczyły leczenia bez- pośrednio po wypadku mającego miejsce poza terytorium RP.
W ubezpieczeniu poważnego zachorowania lub operacji chirurgicznej od- szkodowanie lub świadczenie nie przysługuje, jeżeli:
• objawy poważnego zachorowania wystąpiły poza okresem odpowie- dzialności Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group lub gdy poważne zachorowanie zostało zdiagnozowane w okresie in- nym niż okres odpowiedzialności Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group;
• operacja chirurgiczna przeprowadzona została poza okresem odpowie- dzialności Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group;
• operacja chirurgiczna związana była bezpośrednio z poważnym xxxxx- xxxxxxxx, którego pierwsze objawy wystąpiły poza okresem odpowie- dzialności Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group lub gdy poważne zachorowanie zostało zdiagnozowane w okresie in- nym niż okres odpowiedzialności Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group;
• operacja chirurgiczna związana była bezpośrednio z nieszczęśliwym
!
wypadkiem nieobjętym ochroną ubezpieczeniową.
W ubezpieczeniu OC - ochrona nie obejmuje x.xx. szkód:
• wyrządzonych osobom bliskim;
• wynikających z wykonywania zawodu lub prowadzenia działalności go- spodarczej;
• wyrządzonych w związku z eksploatacją, użytkowaniem, posiadaniem pojazdów mechanicznych, statków powietrznych i pływających;
• powstałych wskutek naruszenia przez Ubezpieczonego lub osoby bli- skie dóbr osobistych lub praw własności intelektualnej;
• polegających na zapłacie wszelkiego rodzaju kar pieniężnych, grzywien sądowych lub administracyjnych, należności umownych (w tym zadat- ków i odszkodowań z tytułu odstąpienia od umowy) oraz należności publicznoprawnych;
• polegających na zniszczeniu, uszkodzeniu lub utracie wartości pie- niężnych, papierów wartościowych, dokumentów, nośników danych,
Gdzie obowiązuje ubezpieczenie?
planów, biżuterii, metali szlachetnych, zbiorów i kolekcji, dzieł sztuki, a także kart bankowych;
• w ruchomościach, z których Ubezpieczony lub osoba bliska korzystali na podstawie umowy najmu, podnajmu, dzierżawy, użyczenia, użytko- wania lub innej umowy cywilnoprawnej;
• wynikających z przeniesienia chorób zakaźnych i wirusa HIV, a w odnie- sieniu do pozostających pod opieką Ubezpieczonego lub osoby bliskiej zwierząt domowych - chorób zakaźnych;
• wynikłych z posiadania broni palnej oraz uczestnictwa w polowaniach;
• będących następstwem robót budowlanych, pod pojęciem których ro- zumie się prowadzenie robót budowlanych polegających na przebu- dowie, rozbudowie, nadbudowie lub remoncie budynku mieszkalnego lub stałych elementów wnętrz, wymagających pozwolenia na budowę w rozumieniu prawa budowlanego względnie zgłoszenia właściwemu organowi;
!
• wyrządzonych w środowisku naturalnym, powstałe bezpośrednio lub pośrednio w wyniku emisji, wycieku, uwolnienia lub innej formy przedostania się do powietrza, gruntu i wody, jakichkolwiek substancji niebezpiecznych.
W ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej wykonującego zawód na- uczyciela, wychowawcy lub innego pracownika pedagogicznego dodatko- wo Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group nie odpo- wiada za szkody:
• wyrządzone przez Ubezpieczonego:
• zawieszonego w pełnieniu powierzonych obowiązków – w okresie zawieszenia;
• zwolnionego z pracy z zakazem przyjmowania do pracy w zawodzie
– w okresie obowiązywania zakazu;
• wydalonego z zawodu nauczycielskiego, pozbawionego prawa do wykonywania zawodu;
• wyrządzone przez Ubezpieczonego nieposiadającego stosownych uprawnień, kwalifikacji lub przeszkolenia do wykonywania obowiązków pracowniczych, przy wykonywaniu których została wyrządzona szkoda;
• powstałe w posiadanych lub użytkowanych przez Ubezpieczonego po- jazdach mechanicznych lub ich wyposażeniu.
√ Ubezpieczenie obowiązuje w Polsce oraz na terytorium wszystkich pozostałych państw za wyjątkiem ubezpieczenia kosztów poszukiwań i ratownictwa, ubezpieczenia odpowie- dzialności cywilnej Ubezpieczonego, odpowiedzialności cywilnej osoby fizycznej wykonującej zawód trenera lub instruktora sportowego oraz assistance.
Ubezpieczenie kosztów poszukiwań i ratownictwa obowiązuje w Polsce.
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Ubezpieczonego oraz odpowiedzialności cywilnej osoby fizycznej wykonującej zawód trenera lub instruktora sportowego obowiązu- je na terenie wszystkich krajów świata, z wyłączeniem USA x Xxxxxx oraz ich terytoriów zależnych.
Ubezpieczenie assistance obowiązuje w Polsce.
Co należy do obowiązków Ubezpieczonego?
• Ubezpieczający jest zobowiązany do zapłacenia składki ubezpieczeniowej.
• Ubezpieczający i Ubezpieczony mają następujące obowiązki:
• przed zawarciem umowy ubezpieczenia:
• udzielić zgodnie z prawdą odpowiedzi na zadane przez Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group pytania;
• po zawarciu umowy ubezpieczenia:
• zawiadomić Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group o zmianach okoliczności, o które Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group zapytywało przed zawarciem umowy ubezpieczenia;
• w razie zgłoszenia roszczenia:
• powiadomić Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego lub powstaniu szkody w ciągu 14 dni od daty wypadku;
• starać się złagodzić skutki zdarzenia poprzez niezwłoczne uzyskanie pomocy lekarskiej i poddanie się zaleconemu leczeniu;
• uzyskać dokumentację lekarską stwierdzającą rozpoznanie (diagnozę lekarską);
• dostarczyć dokumenty wskazane w trybie związanym z likwidacją szkody;
• umożliwić Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group zasięganie informacji dotyczących okoliczności zdarzenia ubezpieczeniowego;
• zwolnić lekarzy z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej w zakresie danych o stanie zdrowia;
• zabezpieczyć dowody związane z nieszczęśliwym wypadkiem w celu uzasadnienia roszczenia;
• w razie zalecenia – poddać się badaniu przez lekarzy;
• użyć dostępnych środków w celu zmniejszenia rozmiarów szkody oraz zabezpieczyć możność dochodzenia roszczeń odszkodowawczych.
Jak i kiedy należy opłacać składki?
• Składka może być płatna jednorazowo lub w ratach. Wysokość składki i terminy jej zapłaty są określone w dokumencie ubezpieczenia.
Kiedy rozpoczyna się i kończy ochrona ubezpieczeniowa?
• Odpowiedzialność Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group rozpoczyna się od dnia następującego po zawarciu umowy ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż od dnia następnego po opłaceniu składki lub jej pierwszej raty, chyba że umówiono się inaczej.
• W przypadku innych ustaleń ochrona może rozpoczynać się w innej dacie wskazanej w dokumencie ubezpieczenia jako początek okresu ubezpieczenia.
• Ochrona ubezpieczeniowa kończy się z upływem okresu ubezpieczenia, chyba że stosunek ubezpieczenia wygasł przed tym terminem:
• na skutek odstąpienia od umowy ubezpieczenia albo wypowiedzenia umowy ubezpieczenia w sytuacjach określonych w umowie ubezpieczenia lub w przepisach prawa;
• na skutek wypłaty odszkodowania bądź odszkodowań wyczerpujących sumę ubezpieczenia;
• z upływem ostatniego dnia dodatkowego terminu na opłacenie raty składki wyznaczonego w wezwaniu do zapłaty;
• z chwilą wyczerpania sumy ubezpieczenia albo sumy gwarancyjnej, stanowiącej górną granicę odpowiedzialności Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group.
Jak rozwiązać umowę?
• Ubezpieczający może rozwiązać umowę ubezpieczenia z zachowaniem trzydziestodniowego okresu wypowiedzenia. Oświadczenie Ubezpieczającego dotyczące rozwiązania umowy powinno być sporządzone na piśmie i dostarczone Wiener Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group za potwierdzeniem odbioru lub przesłane listem poleconym.