WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

Załącznik Nr 1 do Regulaminu powierzania grantów w ramach projektu

„Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjentów”

WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

w ramach projektu

„Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjentów”

Wypełnia Grantodawca: Departament Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego

Województwa Pomorskiego

Nr wniosku

Data wpływu wniosku

Godzina wpływu wniosku

I. DANE WIOSKODAWCY

Nazwa

NIP

KRS (o ile dotyczy)

Siedziba:

Miejscowość

Kod pocztowy

Xxxxx

Xx xxxxxxx

Xx xxxxxx

Xxxxxxxxxxx

Xxxxxx

Xxxxx

Kontakt:

Telefon

kontaktowy

Adres e-mail

II. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY

Moduły:
□	Moduł I Podmioty lecznicze spełniające łącznie następujące warunki: a) posiadają aktualną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie leczenie szpitalne, b) utworzyły łózka szpitalne dla pacjentów z podejrzeniem zakażenia lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 zgodnie z decyzją Wojewody Pomorskiego lub Ministra Zdrowia dla poziomu I,II,III,IV w związku przeciwdziałaniem COVID-19.
□	Moduł II Zespoły ratownictwa medycznego spełniające łącznie następujące warunki: a) działające w państwowym systemie ratownictwa medycznego dla województwa pomorskiego,

	b) posiadają aktualną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na świadczenie opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne zespołami typu „S”, „P” i „N”.
□	Moduł III Podmioty lecznicze (w tym stowarzyszenia, fundacje, przedsiębiorcy) udzielające świadczeń zdrowotnych w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej i leczenia uzależnień w warunkach stacjonarnych i posiadają aktualną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

III. UPRAWNIENIA WNIOSKODAWCY GRANTU

INFORMACJE OKREŚLAJĄCE ZASOBY WNIOSKODAWCY (PODSTAWA DO OKREŚLENIA MAKSYMALNEJ KWOTY GRANTU)

Liczba pracowników (osoby) Wnioskodawcy
	Liczba	Kwota	Razem w zł
Moduł I - liczba łóżek		10 000 zł
Moduł II - liczba zespołów ratownictwa		40 000 zł
Moduł III - liczba łóżek		1 200 zł
Razem
1. CEL, NA JAKI PLANOWANE JEST WYKORZYSTANIE GRANTU

2. OPIS DZIAŁAŃ, KTÓRE BĘDĄ REALIZOWANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

(należy opisać zakres planowanych do realizacji zadań oraz wykazać ich zgodność z Regulaminem powierzania grantów)

W tym: ZAKŁADANE REZULTATY (liczba pracowników objętych wsparciem, w

podziale na kobiety i mężczyzn)

3. OBSZAR REALIZACJI DZIAŁAŃ

4. TERMIN REALIZACJI

Od dd-mm-rrrr do dd-mm-rrrr

5. PLAN FINANSOWY

Kwota wnioskowana		0,00
w tym:
Moduł I		0,00
Moduł II		0,00
Moduł III		0,00
Wkład własny		0,00
FORMA WPROWADZONEGO WKŁADU WŁASNEGO Opis wkładu własnego i metodologia jego wyliczenia
6. PLANOWANA KWOTA POMOCY - ZAKRES RZECZOWO-FINANSOWY
LP.	RODZAJ KOSZTU	Liczba sztuk	Wartość PLN	Środek trwały Tak/Nie
KATEGORIA KOSZTÓW: SPRZĘT MEDYCZNY
1.	Defibrylator z wyposażeniem
2.	Wyroby medyczne jednorazowego użytku, w szczególności gogle, maseczki, rękawiczki, kombinezony, przyłbice, chusteczki, spraye, fartuchy chirurgiczne wodoodporne, maski

	chirurgiczne, czepki, maski panoramiczne, filtry do masek panoramicznych
KATEGORIA KOSZTÓW: DEZYNFEKCJA
1.	Aparat do dekontaminacji pomieszczeń
2.	Dozowniki do dezynfekcji
3.	Komora izolacyjna
4.	Kurtyny izolacyjne oraz kurtyny podciśnieniowe
5.	Lampa bakteriobójcza
6.	Mobilna komora dekontaminacyjna
7.	Myjnie dezynfekcyjne, przelotowe i nieprzelotowe
8.	Myjnie, np. do sprzętu i narzędzi, wózków
9.	Pojemniki i worki na odpady
10.	Samobieżne maszyny czyszczące do powierzchni (szpitalnych)
11.	Sprężarka do sprężonego powietrza medycznego z osuszaniem
12.	Sprzęt do dezynfekcji powierzchni, x.xx. przez suchą mgłę
13.	Sterylizatory parowe przelotowe
14.	Środki do dezynfekcji

15.	Urządzenia do końcowej dekontaminacji pomieszczeń nadtlenkiem wodoru
16.	Zamgławiacze
KATEGORIA KOSZTÓW: WYPOSAŻENIE OBIEKTOWE I BUDOWLANE
1.	Agregaty
2.	Bezdotykowe śluzy operacyjne i drzwi
3.	Instalacje tlenowe, powietrzne, próżniowe
4.	Instalacje wentylacyjne z filtrami HEPA
5.	Konsole pielęgniarskie i szyby izolacyjne konsoli pielęgniarskich
6.	Listwy i urządzenia montażowe wokół stanowisk intensywnej terapii
7.	Nagrzewnice
8.	Sloty gazów medycznych
9.	Sprężarki śrubowe medyczne
10.	Transportowe komory izolacyjne
11.	Umywalki medyczne i armatura medyczna
12.	Wyciąg gazów anestetycznych
13.	Zbiorniki tlenowe skraplacze zewnętrzne do instalacji tlenowej

KOSZTY OGÓŁEM:

ŁĄCZA KWOTA WNIOSKOWANEGO WSPARCIA:

W tym zakupy powyżej 10.000 zł ceny

jednostkowej nabycia (środki trwałe):

Oświadczenia Wnioskodawcy:

1. Oświadczam/-y, że dobrowolnie deklaruję uczestnictwo w projekcie „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjentów”, którego beneficjentem jest Województwo Pomorskie.

2. Oświadczam/-y, że informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.

3. Oświadczam/-y, że xxxxx będzie wykorzystany wyłącznie na świadczenia objęte umową z Narodowym Funduszem Zdrowia.

4. Oświadczam/-y, że reprezentowany podmiot nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, z zastrzeżeniem art. 207 ust. 7 tej Ustawy.

5. Oświadczam/-y, że reprezentowany podmiot nie zalega z opłaceniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne.

6. Oświadczam/-y, że reprezentowany podmiot nie zalega z opłacaniem podatków.

7. Oświadczam/-y, że żadna z osób zarządzających reprezentowanym podmiotem nie była prawomocnie skazana za przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego.

8. Oświadczam/-y, że jestem/-śmy gotowy/-i do wniesienia zabezpieczenia prawidłowej realizacji umowy o udzielenie Grantu (o ile dotyczy).

9. Oświadczam/-y, że jestem/-śmy uprawniony/-eni do reprezentowania Wnioskodawcy.

Data wypełnienia wniosku:

Pieczęć i podpis osób uprawnionych do reprezentowania Podmiotu

Załączniki:

1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiedniego wyciągu z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny Grantobiorcy.

2. Pełnomocnictwo do reprezentowania Podmiotu – o ile dotyczy.

3. Inne ……………………………………………………………………………………………

Załącznik Nr 2 do Regulaminu powierzania grantów

w ramach projektu „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjentów”

KARTA OCENY WNIOSKU O POWIERZENIE GRANTU

w ramach projektu „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjentów” Nr wniosku………………………………………..

Data wpływu ……………………………………..

DEKLARACJA POUFNOŚCI

Niniejszym oświadczam, że zobowiązuję się do:

1) wypełniania moich obowiązków w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą;

2) niezatrzymywania kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji;

3) zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla elementów oceny i nie mogą zostać ujawnione przeze mnie stronom trzecim.

Data, miejscowość i podpis:....................................................................................

L.p. Nazwa kryterium tak / nie

1.	Czy wniosek został złożony w terminie?
2.	Czy wniosek został złożony na właściwym formularzu?
3.	Czy wniosek jest kompletny?
4.	Czy wniosek jest złożony przez podmiot uprawniony do udziału w naborze wniosków?
5.	Czy Grantobiorca działa na obszarze województwa pomorskiego?
6.	Czy okres realizacji wniosku nie przekracza maksymalnego czasu określonego w Regulaminie?
7.	Czy kwota wnioskowanego wsparcia nie przekracza kwoty określonej w regulaminie?
8.	Czy wydatki zaplanowane we wniosku spełniają warunki określone w regulaminie?
9.	Liczba łóżek	Liczba punktów
10.	Liczba pracowników	Liczba punktów
RAZEM:

Rekomendacja Komisji:

Moduł	Kwota
Moduł I
Moduł II
Moduł III
Razem:

Rekomenduje się przyjęcie / odrzucenie Wniosku o powierzenie grantu.

…………………………………………………………….

Imię i nazwisko członka Komisji i podpis

…………………………………………………………….

Imię i nazwisko Przewodniczącego Komisji i podpis

Załącznik Nr 3 do Regulaminu powierzenia grantów

w ramach projektu pn. „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjentów”

Umowa nr …………………………

o powierzenie Grantu w ramach projektu

„Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjentów”

zawarta w dniu w Gdańsku,

pomiędzy:

Województwem Pomorskim,

z siedzibą w 00-000 Xxxxxx, xx. Xxxxxxx 00/00, XXX 000-000 37-86 REGON 000-000-000

zwanym dalej „Grantodawcą”, w imieniu którego działają:

1. ………………………………………………………………………………………………,

2. ……………………………………………………………………………………………….

a

………………………………, z siedzibą w ………………………………

wpisaną(-nym) do Krajowego Rejestru Sądowego*/ innego rejestru* / ewidencji* pod numerem …………………………..

NIP ………………………. REGON …………………………………..

zwaną(-nym) dalej „Grantobiorcą”:

reprezentowanym przez:

1. ………………………………………………………………………………………………,

2. ……………………………………………………………………………………………….

zgodnie z wyciągiem z właściwego rejestru* / ewidencji* / pełnomocnictwem*, załączonym(i) do niniejszej umowy.

§ 1

Przedmiot umowy

1. Umowa określa prawa i obowiązki Stron związane z udzieleniem przez Grantodawcę Xxxxxx na wspieranie pracowników Grantobiorcy w walce z epidemią COVID-19 w ramach projektu nr RPPM.05.04.02-22-0001/21 pn. „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjentów”.

2. Zakres, na który udziela się Xxxxxx określony został szczegółowo we Wniosku o powierzenie Grantu nr złożonym przez

Grantobiorcę w dniu r., który został oceniony pozytywnie przez Komisję Oceny Wniosków, a Grantobiorca zobowiązuje

się realizować Xxxxx na warunkach określonych w niniejszej umowie. Grantobiorca nie może przeznaczać Xxxxxx na inne cele.

3. Wykonanie umowy nastąpi z dniem zaakceptowania przez Grantodawcę sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 8 ust. 2.

4. Ilekroć w niniejszej Umowie jest mowa o:

1) Instytucji Zarządzającej – oznacza to Zarząd Województwa Pomorskiego, w imieniu którego w zakresie wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego 2014-2020 w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego działa Departament Europejskiego Funduszu Społecznego Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego.

2) Wniosku – oznacza to wniosek o powierzenie grantu, stanowiący załącznik nr 1;

3) Projekcie – oznacza to projekt pn.: „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjentów”, współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Poddziałanie 5.4.2 Zdrowie na rynku pracy Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020;

4) Grancie – oznacza to środki finansowe przeznaczone na wsparcie pracowników Grantobiorcy;

5) Grantodawcy – oznacza to beneficjenta1 projektu grantowego, udzielającego grantów na realizację zadań służących

1 Województwo Pomorskie, w imieniu którego Departament Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego realizuje Projekt pt.: „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjentów”, współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,

osiągnięciu celu Projektu grantowego przez Grantobiorców. Grantodawca nie może być jednocześnie Grantobiorcą;

6) Grantobiorca – podmiot wybrany w drodze naboru ogłoszonego przez Grantodawcę. Grantobiorcą nie może być podmiot wykluczony z możliwości otrzymania dofinansowania;

7) Pracowniku Grantobiorcy - oznacza to:

a) osobę świadczącą pracę na podstawie stosunku pracy, powołania, mianowania lub stosunku cywilnoprawnego,

b) osobę fizyczną, która w ramach prowadzonej działalności gospodarczej wykonuje, wyłącznie osobiście, powierzone jej na podstawie umowy cywilnoprawnej zadania,

c) osobę współpracującą w rozumieniu ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 266 z późn. zm.),

d) osobę wykonującą świadczenia w formie wolontariatu w rozumieniu ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 1057 z późn. zm.).

8) Regulaminie – oznacza to Regulamin powierzania Grantów w ramach projektu pn. „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjentów”, współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Poddziałanie 5.4.2 Zdrowie na rynku pracy Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014- 2020.

5. Grantobiorca zobowiązuje się do:

1) przedkładania do Grantodawcy wszelkich dokumentów niezbędnych do rozliczenia Grantu;

2) udostępniania lub przekazywania wszelkich dokumentów i informacji dotyczących realizacji Xxxxxx, w tym oryginałów dokumentów związanych z wykorzystaniem Grantu;

3) wykorzystania Xxxxxx ponosząc wydatki w sposób celowy, rzetelny, gospodarny, racjonalny, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa krajowego i unijnego, postanowieniami niniejszej Umowy oraz Regulaminem, a także w sposób, który zapewni prawidłową i terminową realizację Projektu, w tym osiągnięcie jego celu, jakim jest wsparcie pracowników Grantobiorcy w walce z epidemią COVID-19.);

4) stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz

Poddziałanie 5.4.2 Zdrowie na rynku pracy Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020.

uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), w tym w szczególności wypełnienia obowiązku informacyjnego przewidzianego w art. 14 RODO wobec osób fizycznych, których dane osobowe udostępniane będą Grantodawcy w celu kontroli realizacji Xxxxxx i jego rozliczenia.

6. W odniesieniu do środków finansowych przekazanych Grantobiorcy, w ramach Grantu obowiązuje zakaz podwójnego finansowania tych samych wydatków. Takie działanie skutkować będzie koniecznością zwrotu proporcjonalnej części otrzymanego Grantu.

7. Wniosek o powierzenie Grantu oraz aktualizacja opisu zakresu rzeczowo-finansowego, stanowiący załącznik do niniejszej Umowy, są integralną częścią Umowy.

8. Kwalifikowalność podatku od towarów i usług w ramach udzielonego Grantu wynika z treści Rozdziału 6.13 Wytycznych w sprawie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 oraz z treści oświadczenia złożonego przez Grantobiorcę, stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszej Umowy. W przypadku, gdy nie istnieje możliwość odzyskania w żaden sposób poniesionego kosztu podatku od towarów i usług, podatek ten uznaje się za kwalifikowalny.

9. Osobą do kontaktów roboczych jest:

1) ze strony Grantodawcy ,

tel. ………………….., adres poczty elektronicznej……………………………..

2) ze strony Grantobiorcy ,

tel. ……………………., adres poczty elektronicznej: ………………………………….

§ 2

Sposób realizacji Grantu

1. Termin realizacji Umowy ustala się od dnia zawarcia Umowy do dnia r.

2. Termin poniesienia wydatków w ramach Grantu ustala się od dnia 01.02.2021 r. do dnia r.

3. Grantobiorca zobowiązuje się zrealizować Xxxxx zgodnie z Regulaminem, ze złożonym Wnioskiem o powierzenie grantu, z uwzględnieniem aktualizacji opisu poszczególnych działań oraz zakresu rzeczowo-finansowego, w terminie określonym w ust. 2. Dopuszcza się jednokrotną aktualizację opisu poszczególnych działań oraz zakresu rzeczowo-finansowego, na pisemną prośbę

Grantobiorcy - złożoną maksymalnie na 4 dni robocze przed zakończeniem terminu, na który został udzielony Xxxxx. Akceptacja będzie dokonywana przez Grantodawcę w formie pisemnej.

4. Niewykorzystana kwota Xxxxxx przekazana Grantobiorcy nie może zostać wykorzystana na zakup materiałów innych niż te wskazane we Wniosku o powierzenie grantu i podlega zwrotowi na rachunek Grantodawcy, zgodnie z § 9 ust.3 niniejszej Umowy.

5. Grantodawca, na uzasadniony pisemny wniosek Grantobiorcy, może wyrazić zgodę w formie pisemnej na zmianę terminów określonych w ust. 1 i 2, z zastrzeżeniem, że termin końcowy realizacji Grantu i wydatkowania środków nie może przekroczyć 31.10.2021 r.

6. Grantobiorca zobowiązuje się do wykorzystania środków, o których mowa w § 3, zgodnie z celem, na jaki je uzyskał, i na warunkach określonych w niniejszej Umowie.

§ 3

Finansowanie Grantu

1. Grantodawca zobowiązuje się do przekazania Xxxxxx w formie zaliczki w wysokości ………………… zł (słownie: zł

00/100), na rachunek bankowy Grantobiorcy, nr rachunku ,

w pełnej wysokości w terminie do 30 dni od dnia wniesienia zabezpieczenia prawidłowej realizacji Umowy, pod warunkiem dostępności środków na rachunku bankowym Grantodawcy.

2. Za dzień przekazania Xxxxxx uznaje się dzień obciążenia rachunku Grantodawcy.

3. Grantobiorca oświadcza, że jest jedynym posiadaczem wskazanego w ust. 1 rachunku bankowego i zobowiązuje się do utrzymania rachunku wskazanego w ust. 1 nie krócej niż do dnia zaakceptowania przez Xxxxxxxxxxx sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 8 ust. 2. W przypadku braku możliwości utrzymania rachunku, o którym mowa w ust. 1, Xxxxxxxxxxxx zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Grantodawcy o nowym rachunku bankowym i jego numerze.

4. Grantobiorca oświadcza, że z rachunku bankowego wskazanego w ust. 1, nie jest prowadzona egzekucja. Grantobiorca zobowiązuje się niezwłocznie poinformować Grantodawcę o zajęciu w/w rachunku bankowego w okresie realizacji niniejszej Umowy.

§ 4

Wkład własny

1. Grantobiorca zobowiązuje się do wniesienia wkładu własnego w wysokości 13% wartości przyznanego Grantu.

2. Wkład własny może być wniesiony wyłącznie w formie finansowej.

3. Xxxxxxxxxxxx zobowiązuje się do udokumentowania wkładu własnego w sprawozdaniu końcowym.

4. W przypadku niewniesienia wkładu własnego w wysokości określonej w ust. 1, Grantodawca pomniejsza kwotę przyznanego Xxxxxx proporcjonalnie, tj. z zachowaniem udziału procentowego określonego w ust.1.

§ 5 2

Zabezpieczenie prawidłowej realizacji Umowy

1. Grantobiorca wnosi zabezpieczenie prawidłowej realizacji Umowy, nie później niż w terminie 7 dni od dnia zawarcia niniejszej Umowy w formie weksla in blanco wraz z deklaracją wekslową. Weksel może zostać opatrzony klauzulą „bez protestu”.

2. Zabezpieczenie, o którym mowa w ust. 1, ustanawiane jest do czasu zaakceptowania końcowego wniosku o płatność przez Instytucję Zarządzającą. O fakcie zaakceptowania końcowego wniosku o płatność przez Instytucję Zarządzającą, Grantodawca niezwłocznie poinformuje Grantobiorcę pisemnie.

3. Grantodawca zwróci Grantobiorcy zabezpieczenie należytej realizacji Umowy w ciągu 14 dni roboczych:

1) od dnia zakończenia okresu, na który zostało ono ustanowione;

2) w przypadku rozwiązania Umowy zgodnie z postanowieniami § 10, licząc od dnia wpływu na konto Grantodawcy zwrotu przez Grantobiorcę otrzymanych środków Grantu.

4. W przypadku nieodebrania weksla in blanco w terminie określonym w niniejszym paragrafie zostanie on zniszczony komisyjnie.

§ 6

Dokumentacja związana z realizacją Xxxxxx oraz obowiązki informacyjne

1. Xxxxxxxxxxxx zobowiązuje się, że do tego, ze dokumentacja finansowo-księgowa i ewidencji księgowa w ramach udzielonego Grantu będzie prowadzona w sposób wyodrębniony, zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości

2 Niniejsze postanowienie nie dotyczy jednostek sektora finansów publicznych w rozumieniu art. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 305). Na etapie zawierania umowy z Grantobiorcą, który jest jednostką sektora finansów publicznych, postanowienie zapisane w § 5 nie będzie miało zastosowania.

(tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 217 ze zm.), w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych. Wszystkie dokumenty księgowe dotyczące Grantu muszą być prawidłowo opisane, tak aby widoczny był związek z Projektem.

2. Grantobiorca zobowiązuje się do tego, że dokumentacja związana z realizacją Grantu będzie przechowywana do dnia 31.12.2028 roku. W przypadku wszczęcia postępowania administracyjnego lub sądowego, dotyczącego wydatków rozliczonych w Projekcie grantowym, albo na należycie uzasadniony wniosek Komisji Europejskiej, termin ten może zostać przerwany, o czym Grantobiorca zostanie poinformowany pisemnie przed upływem tego terminu.

3. Niedochowanie zobowiązania, o którym mowa w ust. 1 i 2, uznaje się za nieprawidłowe zrealizowanie Umowy o powierzenie Grantu, co skutkować będzie zwrotem całości lub części przyznanego Grantu, proporcjonalnie do kwoty Grantu, która narusza to zobowiązanie.

4. Grantobiorca zobowiązuje się do podania do publicznej wiadomości, w szczególności poprzez zamieszczenie na własnej stronie internetowej informacji o otrzymaniu Grantu na wspieranie pracowników Grantobiorcy w walce z epidemią COVID-19 w ramach projektu „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjentów” współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020, stosując oznaczenia właściwe dla oznaczeń projektów finansowanych ze środków UE. Wzory oznaczeń zostaną przekazane Grantobiorcy drogą elektroniczną na adres e-mail podany we Wniosku o powierzenie Grantu.

5. Grantobiorca oznaczy miejsce realizacji Grantu plakatem Projektu (wzór plakatu w wersji elektronicznej będzie dostępny u Grantodawcy), a zakupiony w ramach Grantu sprzęt i wyposażenie oznaczy informacją o Projekcie i źródle finansowania np. naklejkami. Z realizacji ww. działań Xxxxxxxxxxxx przygotuje dokumentację zdjęciową, którą następnie Xxxxxxxxxxxx przekaże Grantodawcy wraz ze sprawozdaniem końcowym z realizacji Grantu.

6. Grantobiorca jest zobowiązany informować niezwłocznie, jednak nie później, niż w terminie 14 dni od daty zaistnienia zmian, w szczególności o:

1) zmianie adresu siedziby oraz adresów i numerów telefonów osób upoważnionych do reprezentacji;

2) ogłoszeniu likwidacji lub wszczęciu postępowania upadłościowego, wszczęciu postępowania egzekucyjnego u Grantobiorcy;

3) zaistnieniu jakichkolwiek innych zdarzeń po stronie Grantobiorcy mających znaczenie dla realizacji przedmiotowej Umowy.

§ 7

Kontrola i monitoring Grantu

1. Grantobiorca zobowiązuje się do poddania się kontroli i monitoringowi w zakresie realizacji Wniosku zarówno przez Grantodawcę, osobę przez niego upoważnioną, jak i inne podmioty uprawnione do przeprowadzenia kontroli, w zakresie prawidłowości jego realizacji.

2. Grantodawca sprawuje kontrolę prawidłowości realizacji Grantu przez Grantobiorcę w zakresie wydatkowania przyznanego Grantu. Kontrola będzie przeprowadzona w sytuacji wystąpienia wątpliwości Grantodawcy co do prawidłowości realizacji Grantu lub przedstawionego rozliczenia w postaci zestawienia wydatków. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji zadania oraz po jego zakończeniu, do czasu ustania zobowiązania do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją Grantu wynikającego z § 6.

3. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości realizacji Grantu, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania tego zadania. Grantobiorca na żądanie kontrolującego zobowiązuje się dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.

4.Grantobiorca zapewnia podmiotom, o których mowa w ust. 1, dostęp do wszystkich dokumentów związanych z realizacją Grantu, w szczególności dokumentów umożliwiających potwierdzenie kwalifikowalności wydatków oraz dostęp do urządzeń, materiałów, pomieszczeń, terenów i pomieszczeń, w których realizowany będzie Grant lub zgromadzona będzie dokumentacja związana z realizacją Grantu.

5.Grantobiorca jest zobowiązany udostępnić podmiotom, o których mowa w ust. 1, dokumenty niezwiązane bezpośrednio z realizacją Grantu, o ile jest to konieczne do stwierdzenia kwalifikowalności wydatków. Grantobiorca jest zobowiązany umożliwić sporządzanie kopii i odpisów żądanych dokumentów oraz tworzenie dokumentacji fotograficznej.

6.W ramach kontroli w miejscu realizacji Grantu mogą być przeprowadzone oględziny.

7.Grantobiorca zobowiązany jest do przedstawiania na wezwanie Grantodawcy lub podmiotów, o których mowa w ust. 1, wszelkich informacji i wyjaśnień związanych z realizacją Grantu, w terminie określonym w wezwaniu.

8. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Grantodawca poinformuje Grantobiorcę, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.

9. Grantobiorca jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust. 8 do ich wykonania i powiadomienia o sposobie ich wykonania Grantodawcy.

10.Brak możliwość przeprowadzenia kontroli w zakresie i na warunkach określonych w § 7 z przyczyn leżących po stronie Grantobiorcy oznacza niewykonanie zobowiązania określonego w § 1 ust. 5 pkt 1 i 2 przez Grantobiorcę.

§ 8

Obowiązki sprawozdawcze Grantobiorcy

1. Zatwierdzenie sprawozdania końcowego polega na weryfikacji przez Grantodawcę założonych w Wniosku rezultatów i działań Grantobiorcy, jak również wydatków poniesionych w ramach przekazanego Grantu.

2. Grantobiorca składa sprawozdanie końcowe z rozliczenia Grantu sporządzone według wzoru określonego Załącznikiem Nr 6 do niniejszej Umowy, w terminie do 10 dni roboczych po zakończeniu realizacji Grantu.

3. Do sprawozdania końcowego Grantobiorca dołączy aktualne oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług, dokumentację zdjęciową, o której mowa w § 6 ust. 5 oraz wykaz liczby pracowników (wg stanowisk, w podziale na płeć) objętych wsparciem krótkoterminowym (o niskiej intensywności) w ramach Grantu (wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do sprawozdania), podpisany przez Grantobiorcę.

4. W przypadku niezłożenia sprawozdania, o którym mowa w ust. 1, Grantodawca wzywa pisemnie Grantobiorcę do jego złożenia w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania.

5. Grantodawca po przedłożeniu sprawozdania końcowego, na wezwanie Grantodawcy przedstawia dokumenty potwierdzające kwalifikowalność wydatków poniesionych w ramach Grantu, zgodnie z treścią wezwania.

6. Złożenie sprawozdania końcowego przez Grantobiorcę jest równoznaczne z udzieleniem Grantodawcy prawa do rozpowszechniania informacji w nim zawartych w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych.

§ 9

Zwrot środków finansowych

1. Przyznany Xxxxx, określony w § 3 ust. 1 Grantodawca jest zobowiązany wykorzystać w terminie określonym w § 2 ust. 2.

2. Niewykorzystaną kwotę Grantu Grantobiorca jest zobowiązany zwrócić w terminie 15 dni od dnia zakończenia terminu ponoszenia wydatków w ramach Grantu, określonego w § 2 ust. 2 niniejszej Umowy.

3. Niewykorzystana kwota Xxxxxx podlega zwrotowi na rachunek bankowy Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego:

nr rachunku: 55 1020 1811 0000 0602 0312 3270

PKO Bank Polski S.A., xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx

4. Grantobiorca zobowiązany jest do zwrotu całości wypłaconych środków Grantu jeżeli:

1) sprawozdanie końcowe nie zostało zatwierdzone przez Xxxxxxxxxxx,

2) Xxxxxxxxxxxx złożył niezgodne z prawdą oświadczenie na etapie ubiegania się o Xxxxx,

3) Xxxxx został wykorzystany niezgodnie z przeznaczeniem, w szczególności niezgodnie z celami udzielania Grantów wskazanymi przez Grantodawcę we Wniosku,

4) Zgodnie z postanowieniami § 10 ust. 1 i 3, w sytuacji, gdy niniejsza Umowa zostanie rozwiązana przez Grantodawcę ze skutkiem natychmiastowym.

5. Grantobiorca zobowiązany jest do zwrotu całości lub części wypłaconych środków, w przypadku:

1) podwójnego finansowania wydatków o którym mowa w § 1 ust. 6 niniejszej Umowy;

2) gdy Instytucja Zarządzająca nałoży na Grantodawcę korektę finansową z tytułu niewłaściwego wykorzystania Grantu przez Grantobiorcę (zwrot wypłaconych środków w kwocie odpowiadającej nałożonej korekcie finansowej);

3) Grant pobrany został nienależnie lub w nadmiernej wysokości.

6. Kwota Grantu podlegająca zwrotowi, podlega zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi za okres od dnia przekazania środków do dnia jego zwrotu. Grantodawca poda w wezwaniu do zwrotu Grantu termin zwrotu i numer konta, na które należy dokonać wpłaty.

7. Odsetki, o których mowa w ust. 6 naliczane są zgodnie z art. 207 ust. 1 ustawy o finansach publicznych.

8. W sytuacji, gdy w związku z nienależytą realizacją Umowy przez Grantobiorcę, na Grantodawcę zostanie nałożona korekta finansowa, Grantobiorca niezależnie od obowiązku zwrotu środków, zobowiązany będzie do naprawienia szkody powstałej z tego tytułu po stronie Grantodawcy3.

§ 10

Rozwiązanie umowy

1. Grantodawca może rozwiązać niniejszą Umowę ze skutkiem natychmiastowym w formie pisemnego wypowiedzenia, w przypadku :

1) wykorzystywania przekazanych środków niezgodnie z przeznaczeniem, w szczególności wykorzystania przekazanych środków na cel inny niż określony w złożonym Wniosku, lub w sposób niezgodny z niniejszą Umową;

3 Dotyczy w szczególności sytuacji złożenia przez Grantodawcę oświadczeń niezgodnych z prawdą.

2) Grantobiorca złoży lub posłuży się fałszywym oświadczeniem lub podrobionymi, przerobionymi lub stwierdzającymi nieprawdę dokumentami w celu uzyskania Grantu lub jego rozliczenia w ramach niniejszej Umowy;

3) Grantobiorca nie przedłożył zabezpieczenia prawidłowej realizacji umowy zgodnie z § 5 niniejszej Umowy (o ile dotyczy);

4) nieterminowego lub nienależytego wykonywania Umowy, stwierdzonego na podstawie wyników kontroli oraz oceny realizacji wniosków i zaleceń pokontrolnych.

5) uniemożliwienia przeprowadzenie kontroli lub monitoringu zgodnie z postanowieniami § 7, w szczególności w przypadku nieprzedłożenia jakiegokolwiek z wymaganych przez kontrolujących dokumentów, uniemożliwienia kontrolującym przeprowadzenia kontroli w siedzibie Grantobiorcy.

6) niedoprowadzenia w terminie określonym przez Grantodawcę do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości;

7) Grantobiorca nie przedłoży sprawozdania końcowego w terminie określonym w § 8 niniejszej Umowy;

8) Grantobiorca przekaże lub udostępni do korzystania część lub całość Grantu lub nabyte za Grant środki, sprzęt, materiały itp. osobie trzeciej w sposób niezgodny z niniejszą Umową;

9) został złożony wobec Grantobiorcy wniosek o ogłoszenie upadłości lub gdy Grantobiorca pozostaje w stanie likwidacji, lub podlega zarządowi komisarycznemu, lub zawiesił swoją działalność, lub jest przedmiotem postępowań o podobnym charakterze;

10)Instytucja Zarządzająca RPO WO na lata 2014-2020 rozwiąże umowę o finansowanie projektu grantowego Grantodawcy, przy czym rozwiązanie niniejszej Umowy może nastąpić wyłącznie wówczas, gdy nie doszło do ostatecznego rozliczenia środków Xxxxxx przez Grantobiorcę.

2. Umowa może zostać rozwiązana w drodze pisemnego porozumienia Stron na wniosek każdej ze Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają dalsze wykonywanie postanowień zawartych w Umowie. W przypadku rozwiązania niniejszej Umowy na mocy porozumienia Stron skutki finansowe oraz ewentualny zwrot środków finansowych Strony określą w sporządzonym protokole.

3. W przypadku rozwiązania niniejszej Umowy na podstawie ust. 1, Grantobiorca jest zobowiązany do zwrotu otrzymanych środków Grantu w terminie i na zasadach wskazanych w wezwaniu.

4. Rozwiązując niniejszą umowę, Grantodawca określi kwotę otrzymanych środków podlegających zwrotowi w wyniku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 1, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi za okres od dnia przekazania środków do dnia jego zwrotu, termin zwrotu i numer konta, na które należy dokonać wpłaty.

§ 11

Odstąpienie od umowy przez Grantobiorcę

1. W przypadku uprawdopodobnienia wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie niniejszej Umowy, Grantobiorca może odstąpić od umowy, składając stosowne oświadczenie na piśmie nie później niż do dnia przekazania Xxxxxx, z zastrzeżeniem ust. 2.

2. Grantobiorca może odstąpić od Umowy, nie później jednak niż do dnia przekazania Grantu, jeżeli Grantodawca nie przekaże Grantu w terminie określonym w Umowie.

§ 12

Zakaz zbywania rzeczy zakupionych za środki pochodzące z Grantu

1. Grantobiorca zobowiązuje się, że nie zostanie dokonane zbycie sprzętu i wyposażenia o wartości jednostkowej powyżej 10 000 zł netto, zakupionego za środki pochodzące z Grantu przez okres 5 lat od dnia dokonania ich zakupu.

2. Grantobiorca ponosi pełną odpowiedzialność za spełnienie obowiązku, o którym mowa w ust. 1, bez możliwości zwolnienia się z odpowiedzialności z tego tytułu.

§ 13

Forma pisemna oświadczeń

1. Wszelkie zmiany, uzupełnienia i oświadczenia składane w związku z niniejszą Umową wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

2. Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszej Umowy będą wyjaśniane w formie pisemnej lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

§ 14

Odpowiedzialność wobec osób trzecich

1. Grantobiorca ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za jakiekolwiek szkody powstałe w związku z realizacją Grantu.

2. Grantodawca nie ponosi żadnej odpowiedzialności wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją Grantu.

§ 15

Postanowienia końcowe

1. W odniesieniu do niniejszej Umowy mają zastosowanie przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych oraz ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych.

2. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny.

§ 16

Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej Umowy Strony będą starały się rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego ze względu na siedzibę Grantodawcy.

§ 17

Niniejsza Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z tego jeden egzemplarz dla Grantodawcy i jeden egzemplarz dla Grantobiorcy.

Grantodawca: Grantobiorca:

.................................................... ..............................................

ZAŁĄCZNIKI:

1. Wniosek o powierzenie Grantu.

2. Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług.

3. Kopia aktualnego wyciągu z właściwego rejestru lub ewidencji* / pobrany samodzielnie wydruk komputerowy aktualnych informacji o podmiocie wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego*.

4. Zakres rzeczowo-finansowy.

5. Wzór deklaracji wystawcy weksla in blanco dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą.

6. Wzór sprawozdania końcowego z rozliczenia Grantu

7. Wzór deklaracji wystawcy weksla in blanco dla osób prawnych

Załącznik nr 2 do umowy Nr ………………….. z dnia ………………

Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług

Nazwa i adres Wnioskodawcy (miejsce i data)

…………………………………………………….. ………………..

………………………………………………...

………………………………………………..

OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI PODATKU OD TOWARÓW I USŁUG

W związku z udzieleniem przez……………………………………………………………… (nazwa Grantodawcy) Grantu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 na realizację projektu nr: …………………………………….., p.n. „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjenta”

…………………………………………. (nazwa Grantobiorcy) oświadcza, iż realizując powyższy Grant istnieje / nie istnieje (niewłaściwe skreślić) możliwość odzyskania poniesionego kosztu podatku od towarów i usług przez Grantobiorcę.

Jednocześnie …………………………………………. (nazwa Grantobiorcy) zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu nr: ………………………………. p.n. „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjenta” części poniesionego podatku od towarów i usług, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku4 przez (nazwa

Grantobiorcy).

4 Por. z art. 91 ust. 7 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 106 ze zm.).

…………………………………………. (nazwa Grantobiorcy) zobowiązuje się również do udostępniania dokumentacji finansowo- księgowej oraz udzielania uprawnionym organom kontrolnym informacji umożliwiających weryfikację kwalifikowalności podatku od towarów i usług.

.............................

(podpis i pieczęć)

Oświadczenie może być modyfikowane w przypadku gdy Grantobiorca kwalifikuje podatek od towarów i usług wyłącznie w odniesieniu do poszczególnych kategorii wydatków.

Oświadczenie może być modyfikowane w zależności od wyboru formy, trybu i sposobu realizacji Grantu.

Załącznik nr 4 do umowy Nr ………………… z dnia …………………..

Zakres rzeczowo-finansowy

Moduł I
LP.	RODZAJ KOSZTU	WARTOŚĆ PLN
1.	Sprzęt medyczny
2.	Materiały do dezynfekcji
3.	Wyposażenie obiektowe i budowlane
4.	Zakup sprzętu o wartości jednostkowej do 10 000,00 zł netto
KOSZTY OGÓŁEM:
Moduł II
LP.	RODZAJ KOSZTU	WARTOŚĆ PLN
1.	Sprzęt medyczny
2.	Materiały do dezynfekcji
3.	Wyposażenie obiektowe i budowlane
4.	Zakup sprzętu o wartości jednostkowej do 10 000,00 zł netto
KOSZTY OGÓŁEM:
Moduł III
LP.	RODZAJ KOSZTU	WARTOŚĆ PLN
1.	Sprzęt medyczny

2.	Materiały do dezynfekcji
3.	Wyposażenie obiektowe i budowlane
4.	Zakup sprzętu o wartości jednostkowej do 10 000,00 zł netto
KOSZTY OGÓŁEM:
ŁĄCZA KWOTA WNIOSKOWANEGO WSPARCIA:
W tym środki trwałe:

Grantodawca: Grantobiorca:

.................................................... ..............................................

Załącznik Nr 6 do Umowy Nr ………………….

z dnia ……………………….

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE Z ROZLICZENIA GRANTU

na wsparcie pracowników Grantobiorców w walce z epidemią COVID-19

w ramach projektu „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjenta”

I. Podstawowe informacje dotyczące sprawozdania

1. Nazwa Grantobiorcy
2. Nr wniosku o udzielenie Grantu
3. Data zawarcia umowy i numer umowy
4. Osoba do kontaktów roboczych
5. Termin realizacji Grantu	Data rozpoczęcia		Data zakończenia

II. Opis podjętych działań

1. Syntetyczny opis działań zrealizowanych w ramach przyznanego Grantu

2. Osiągnięte rezultaty (w tym: ilość pracowników objętych wsparciem, w podziale na kobiety i mężczyzn)

3. Informacja o formie, trybie i sposobie realizacji Xxxxxx zgodnie z celem jego udzielenia – opis zgodnie z Regulaminem powierzenia Grantów

III. Zestawienie wydatków poniesionych w ramach Grantu:

Zestawienie wydatków dot. ZAKUPU MATERIAŁÓW I WYPOSAŻENIA (artykuły o wartości nabycia jednostkowej do 10 tys. zł netto)
L.p.	Nr dokumentu i data wystawienia	Nr ewidencyjny lub księgowy	NIP wystawcy	Data zapłaty	Nazwa towaru lub usługi	Kwota wydatku netto	Kwota podatku VAT	Kwota wydatku brutto	Wydatki kwalifikowalne w ramach Grantu

Wkład własny

Ogółem:

w tym wkład własny:

Zestawienie wydatków dot. ZAKUPU ŚRODKÓW TRWAŁYCH (artykuły o wartości jednostkowej powyżej 10 tys. zł netto)
L.p.	Nr dokumentu i data wystawienia	Nr ewidencyjny lub księgowy	NIP wystawcy	Data zapłaty	Nazwa towaru lub usługi	Kwota wydatku netto	Kwota podatku VAT	Kwota wydatku brutto	Wydatki kwalifikowalne w ramach Grantu
Wkład własny
Ogółem:
w tym wkład własny:

Otrzymana kwota Grantu zgodnie z Umową o udzielenie grantu zł

Kwota Grantu podlegająca rozliczeniu , w

tym:

• środki UE ……………………………………

• środki BP ……………………………………

• wkład własny …………………………….

Kwota Grantu podlegająca zwrotowi: ………………………………………..

Oświadczam(-y), że:

1) poniesione wydatki dotyczyły wyłącznie wsparcia pracowników Grantobiorcy w obszarze przeciwdziałania rozprzestrzenianiu się COVID-19 oraz łagodzeniem skutków wynikających z pandemii ;

2) wszystkie podane w sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;

3) wszystkie wydatki finansowane w ramach projektu nie podlegają i nie będą podlegały finansowaniu z innych środków publicznych.

4) nie zostały naruszone przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), w tym w szczególności dotyczące wypełnienia obowiązku informacyjnego przewidzianego w art. 14 RODO wobec osób fizycznych, których dane osobowe udostępniane będą Grantodawcy w celu kontroli realizacji Xxxxxx i jego rozliczenia.

Data wypełnienia :

Pieczęć i podpis osób uprawnionych do reprezentowania Grantodawcy

Załączniki:

1) Wykaz liczby pracowników (wg stanowisk, w podziale na płeć) objętych wsparciem krótkoterminowym (o niskiej intensywności) w ramach Grantu;

2) Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług;

3) Inne ………………………………………… (np. dokumentacja zdjęciowa z podjętych działań *)

*Do sprawozdania dokumentację zdjęciową można dołączyć w formie wydruków kilku zdjęć (oznaczenie miejsca realizacji Grantu i oznaczenie zakupionego sprzętu) lub można przesłać w formie plików .jpg na adres mailowy osoby wskazanej do kontaktu po stronie Grantodawcy w umowie o udzielenie Grantu.

Załącznik Nr 1

do Sprawozdania końcowego

do Umowy Nr ………………………….

Wykaz liczby pracowników objętych wsparciem krótkoterminowym (o niskiej intensywności) w ramach Grantu

L.p.	Nazwa stanowiska	Liczba pracowników objętych wsparciem w ramach Grantu (z podziałem na K / M)
		Liczba kobiet	Liczba mężczyzn
Łącznie:

Data wypełnienia :

Pieczęć i podpis osób uprawnionych do reprezentowania Grantobiorcy:

Załącznik nr 7 do umowy: Wzór deklaracji wystawcy weksla in blanco dla osób

prawnych

(miejscowość, data)

DEKLARACJA WYSTAWCY WEKSLA IN BLANCO

dla osób prawnych

Jako zabezpieczenie należytego wykonania zobowiązań wynikających z umowy nr … (należy wpisać nr umowy) z dnia … (należy wpisać datę zawarcia umowy) o udzielenie grantu w ramach projektu „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjenta” realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, zwanej w dalszej części deklaracji „Umową nr…”,

… (nazwa wystawcy, nr KRS, NIP, REGON) z siedzibą w … (należy wpisać adres siedziby), zwany w dalszej części deklaracji „Wystawcą”, reprezentowany przez … (należy wpisać imię i nazwisko), w załączeniu składa do dyspozycji Województwa Pomorskiego weksel in blanco.

Weksel ten Województwo Pomorskie ma prawo wypełnić w każdym czasie, na sumę odpowiadającą: kwocie przyznanego nam w „Umowie nr…” grantu wraz z odsetkami jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania środków na konto Wystawcy oraz innymi należnościami wynikającymi z wyżej wskazanej „Umowy nr…”, a także uzasadnionymi kosztami dochodzenia należności.

Weksel może zostać opatrzony klauzulą „bez protestu”.

Województwo Pomorskie ma prawo opatrzyć ten weksel datą i miejscem płatności według swego uznania, oraz uzupełnić go brakującymi elementami, zawiadamiając Wystawcę listem poleconym pod niżej wskazanym adresem, chyba że Wystawca powiadomi pisemnie Województwo Pomorskie o zmianie adresu. List ten powinien być wysłany przynajmniej na 7 dni przed terminem płatności weksla.

Jednocześnie zobowiązuję(jemy) się do pisemnego informowania Województwa Pomorskiego, o każdej zmianie adresu lub siedziby. W razie niedopełnienia powyższego obowiązku przyjmuję(jemy) do wiadomości, że wezwanie do wykupu weksla wysłane pod adresem ostatnio podanym, zwrócone z adnotacją „nie podjęto w terminie”, „adresat wyprowadził się” lub tym podobne uznaje się za skutecznie doręczone.

(nazwa, adres wystawcy weksla, (czytelne podpisy osób upoważnionych pieczęć podmiotu) do wystawienia weksla,

pieczęcie imienne)

Tożsamość osób upoważnionych do zaciągania zobowiązań wekslowych w imieniu Wystawcy weksla została ustalona na podstawie:

(imię i nazwisko) (nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości, XXXXX)

Potwierdzam własnoręczność złożonego/ych w mojej obecności podpisu/ów Wystawcy na deklaracji i wekslu:

(data, czytelnie imię i nazwisko oraz podpis pracownika Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego)

Załącznik nr 5 do umowy: Wzór deklaracji wystawcy weksla in blanco dla osób

fizycznych prowadzących działalność gospodarczą.

(miejscowość, data)

DEKLARACJA WYSTAWCY WEKSLA IN BLANCO

dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą

Jako zabezpieczenie należytego wykonania zobowiązań wynikających z umowy nr … (należy wpisać nr umowy) z dnia … (należy wpisać datę zawarcia umowy) o udzielenie grantu w ramach projektu „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjenta” realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, zwanej w dalszej części deklaracji „Umową nr…” ja … (należy wpisać imię i nazwisko) prowadzący działalność gospodarczą pod nazwą

… (należy wpisać nazwę, NIP, REGON) z siedzibą w … (należy wpisać adres siedziby), zamieszkały w … (należy wpisać adres zamieszkania), zwany w dalszej części deklaracji

„Wystawcą”, w załączeniu składam do dyspozycji Województwa Pomorskiego weksel in blanco.

Weksel ten Województwo Pomorskie ma prawo wypełnić w każdym czasie, na sumę odpowiadającą: kwocie przyznanego mi w „Umowie nr…” grantu wraz z odsetkami jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania środków na konto Wystawcy oraz innymi należnościami wynikającymi z wyżej wskazanej „Umowy nr…”, a także uzasadnionymi kosztami dochodzenia należności.

Weksel może zostać opatrzony klauzulą „bez protestu”.

Województwo Pomorskie ma prawo opatrzyć ten weksel datą i miejscem płatności według swego uznania, oraz uzupełnić go brakującymi elementami, zawiadamiając Wystawcę listem poleconym pod niżej wskazanym adresem, chyba że Wystawca powiadomi pisemnie Województwo Pomorskie o zmianie adresu. List ten powinien być wysłany przynajmniej na 7 dni przed terminem płatności weksla.

Jednocześnie zobowiązuję się do pisemnego informowania Województwa Pomorskiego,

o każdej zmianie adresu lub siedziby. W razie niedopełnienia powyższego obowiązku przyjmuję do wiadomości, że wezwanie do wykupu weksla wysłane pod adresem ostatnio podanym, zwrócone z adnotacją „nie podjęto w terminie”, „adresat wyprowadził się” lub tym podobne uznaje się za skutecznie doręczone.

(imię i nazwisko, adres wystawcy xxxxxx (czytelny podpis osoby upoważnionej

pieczęć podmiotu) do wystawienia weksla, PESEL, pieczęć imienna)

Tożsamość Wystawcy weksla (osoby upoważnionej do zaciągania zobowiązań wekslowych w jego imieniu) została ustalona na podstawie:

(imię i nazwisko) (nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości, XXXXX)

Potwierdzam własnoręczność złożonego w mojej obecności podpisu Wystawcy na deklaracji i wekslu:

(data, czytelnie imię i nazwisko oraz podpis pracownika Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego)

Oświadczam∗, że wyrażam zgodę na zaciągnięcie przez mojego małżonka … (należy wpisać imię i nazwisko małżonka) zobowiązania wekslowego na warunkach określonych w deklaracji wekslowej i wystawienie przez niego weksla własnego in blanco na zabezpieczenie należytego wykonania „Umowy nr ...” z dnia ... (należy wpisać datę zawarcia umowy).

(imię i nazwisko małżonka, nazwa, seria i nr dokumentu tożsamości, XXXXX) (czytelny podpis małżonka)

∗ Oświadczenie jest wymagane, jeżeli wystawca weksla jest osobą fizyczną pozostającą w związku małżeńskim bez ustanowionej rozdzielności majątkowej.

Załącznik Nr 4 do Regulaminu powierzania grantów

w ramach projektu „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla

pacjenta”

Grantodawca (nazwa i adres)

NIP Grantodawcy …………………………………..

Nazwa zadania: udzielania grantów w ramach projektu „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjenta”, współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Poddziałanie 5.4.2

Zdrowie na rynku pracy Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020

Oświadczenie Grantobiorcy dotyczące pomocy publicznej

Zgodnie z art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (dawny art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską) pomoc udzielana przez Państwo przedsiębiorcy podlega przepisom dotyczącym pomocy publicznej, o ile jednocześnie spełnione są następujące przesłanki:

⮚ jest przyznawane przez Państwo lub pochodzi ze środków państwowych,

⮚ udzielane jest na warunkach korzystniejszych niż oferowane na rynku,

⮚ ma charakter selektywny (uprzywilejowuje określone przedsiębiorstwo lub przedsiębiorstwa albo produkcję określonych towarów),

⮚ grozi zakłóceniem lub zakłóca konkurencję oraz wpływa na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi UE.

W przypadku, gdy którykolwiek z powyższych warunków nie jest spełniony, nie mamy do czynienia z pomocą publiczną w rozumieniu art. 107 ust. 1 TFUE.

Po przeanalizowaniu przesłanek wpływu uzyskanej pomocy na konkurencję i wymianę handlową oświadczam, że wnioskowana pomoc finansowa w postaci grantu w ramach projektu „Pomorscy medycy – bezpieczni w pracy, bezpieczni dla pacjenta”, współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Poddziałanie 5.4.2 Zdrowie na rynku pracy Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020

będzie / nie będzie (niewłaściwe skreślić)

stanowiła pomoc publiczną, o której mowa w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej.

…………………………………………………..

(podpis osób upoważnionych do reprezentowania Grantobiorcy)