UMOWA ZLECENIA NR 072/NCKF/BSU/2019

UMOWA ZLECENIA NR 072/NCKF/BSU/2019

zawarta w Łodzi w dniu .2018 r. pomiędzy:

„EC1 Łódź – Miasto Kultury” w Łodzi, xx. Xxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxx, NIP: 7251972744, REGON: 100522238, wpisane pod nr RIK/2/2008 do Rejestru Instytucji Kultury prowadzonego przez Urząd Miasta Łodzi, zwane dalej „Zamawiający”, które reprezentuje:

Xxxxxx Xxxxx – Dyrektor

a

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

zwanym/ą dalej Wykonawcą.

Działając na podstawie art. 4 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1986 ze zm.) została zawarta umowa o następującej treści:

§ 1 Przedmiot umowy

1. Zamawiający zleca a Wykonawca zobowiązuje się opracować na podstawie przekazanych materiałów, dokumentów i wytycznych Zamawiającego 20 docelowych tekstów do stanowisk interaktywnych sekcji Kino Amatorskie na wystawie Kino Polonia:

a) 5 biogramów autorów kina amatorskiego

b) 10 krótkich tekstów – podpisów do poszczególnych obiektów

c) 5 tekstów (około 700 – 1000 słów) będących tekstami opisującymi zjawisko kina amatorskiego w Polsce

2. Do zadań Wykonawcy będzie należało:

1) przypisanie do poszczególnych obiektów podpisów;

2) przygotowanie dużych tekstów informacyjnych;

3) opracowanie zbiorów pod kątem wykorzystania na ekranach informacyjnych pozyskanych w trakcie kwerendy dokumentów i zdjęć.

3. Przedmiot umowy zostanie opracowany i dostarczony do Zamawiającego w języku polskim, w pliku zapisanym w formatach doc, docx pdf.

§ 2 Termin obowiązywania umowy

1. Wykonawca zobowiązuje się wykonać przedmiot umowy do dnia 2019 r.

2. Wykonawca rozpocznie wykonywanie przedmiotu umowy w dniu (podpisania

umowy).

3. Umowę uważa się za wykonaną z chwilą podpisania protokołu odbioru końcowego przedmiotu umowy bez zastrzeżeń.

4. Wykonawca powinien tak rozplanować wykonanie poszczególnych elementów przedmiotu umowy, by uwzględnić czas konieczny do dokonania odbioru przez Xxxxxxxxxxxxx oraz czas uwzględnienia przez Wykonawcę ewentualnych uwag Zamawiającego.

§ 3 Oświadczenia i obowiązki Stron

1. Strony zobowiązują się do współpracy na każdym etapie wykonywania przedmiotu umowy,

w szczególności poprzez udział w spotkaniu projektowym w siedzibie Zamawiającego bądź po uzgodnieniu w innym miejscu w celu podjęcia ustaleń co do wykonania przedmiotu umowy, a także na wymianie korespondencji mailowej, rozmowach telefonicznych, wideokonferencji.

2. Wykonawca oświadcza, że posiada niezbędną wiedzę, umiejętności i doświadczenie zawodowe, które umożliwią należyte wykonanie przedmiotu umowy, z uwzględnieniem art. 355 § 2 Kodeksu cywilnego.

3. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za prawidłowość wszelkich danych przekazanych Zamawiającemu.

4. Do obowiązków Zamawiającego należy w szczególności:

1) przekazanie Wykonawcy materiałów, dokumentów, wytycznych niezbędnych do wykonania przedmiotu umowy, w tym Kartę opisu stanowiska;

2) niezwłoczne udzielanie odpowiedzi na uwagi zgłaszane przez Wykonawcę.

5. Po podpisaniu umowy koordynację nad jej realizacją sprawują po stronie:

1) Zamawiającego: ……………………………; tel.: ……………………………; mail ;

2) Wykonawca: ……………………………; tel.: ……………………………; mail ;

6. Zmiana osób wymienionej w ust. 5 nie stanowi zmiany umowy i wymaga pisemnego poinformowania drugiej Strony.

§ 4 Prawa autorskie

1. Wykonawca oświadcza, ze wszystkie wyniki prac mogące stanowić przedmiot praw autorskich, przygotowane w ramach umowy będą oryginalne, bez niedozwolonych zapożyczeń z utworów osób trzecich oraz nie będą naruszać praw przysługujących osobom trzecim, w tym w szczególności praw autorskich innych osób.

2. Z dniem podpisania protokołu odbioru danych części Wykonawca przenosi na Zamawiający bez ograniczeń terytorialnych i dodatkowych oraz dodatkowych oświadczeń w tym zakresie, niezależnie od wcześniejszego ewentualnego rozwiązania lub zakończenia obowiązywania umowy autorskie prawa majątkowe do przedmiotu niniejszej umowy na następujących polach eksploatacji:

1) utrwalanie, kopiowanie, wprowadzanie do obrotu, do pamięci komputerów i serwerów sieci komputerowych, wystawianie lub publiczną prezentację, wykorzystywanie w materiałach wydawniczych oraz we wszelkiego rodzaju mediach audio-wizualnych i komputerowych;

2) publikacja i rozpowszechnianie w całości lub w części za pomocą wszelkich dostępnych środków technicznych w tym wizji lub fonii przewodowej albo bezprzewodowej przez stację naziemną, nadawanie za pośrednictwem satelity, równoległe i integralne nadawanie dzieła przez inną organizację radiową bądź telewizyjną, w tym także w taki sposób, że każdy będzie miał dostęp w czasie i miejscu przez siebie wybranym.

3) wprowadzanie do obrotu;

4) uaktualnienie, modyfikacja, tłumaczenie na różne języki;

5) opracowanie poprzez dodanie różnych elementów, modyfikowanie i wprowadzanie zmian.

3. Przeniesienie praw autorskich i wszelkich innych praw określonych w tym paragrafie następuje w ramach wynagrodzenia określonego w § 5 ust. 1.

§ 51 Wynagrodzenie i warunki płatności

1. Wartość wynagrodzenia za prawidłowo zrealizowany przedmiot umowy wynosi:

….. zł brutto (słownie: …………………………), zgodnie ze złożoną ofertą, według stawki za 1 godzinę świadczenia usługi: zł brutto.

2. Strony ustalają, iż czas realizacji obowiązków wynikających z niniejszej umowy, w ramach wynagrodzenia określonego w §5 ust. 1, nie przekroczy 50 godzin w całym okresie świadczenia umowy.

3. Wynagrodzenie Wykonawcy stanowić będzie iloczyn stawki godzinowej oraz liczby godzin świadczenia usług w związku z realizacją zadań określonych umową.

4. Wykonawca otrzyma wynagrodzenie w 2 częściach:

1) za realizację opisanego w §1 przedmiotu umowy za miesiąc w wysokości

……………… zł brutto (słownie złotych).

2) za realizację opisanego w §1 przedmiotu umowy za miesiąc w wysokości

……………… zł brutto (słownie złotych).

5. Wynagrodzenie ryczałtowe, o którym mowa §5 w ust. 1, obejmuje wszystkie koszty, jakie Wykonawca poniesie z tytułu realizacji niniejszej umowy.

6. Wykonawca wystawi rachunki zawierające ewidencję liczby przepracowanych godzin w związku z realizacją zadań określonych w treści niniejszej umowy.

7. Podstawą wystawienia przez Wykonawcę rachunku będzie podpisany przez Xxxxxx protokół odbioru potwierdzający wykonanie przedmiotu umowy.

8. Zapłata wynagrodzenia, o którym mowa w § 5 ust. 1-4, nastąpi przelewem, na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na rachunku w terminie 14 dni od dnia dostarczenia Zamawiającego prawidłowo wystawionego rachunku.

9. Rachunek należy wystawić na: „EC1 Łódź – Miasto Kultury” w Łodzi, ul. Targowa 1/3, 90-022 Łódź, NIP 725 197 27 44.

10. Jako dzień zapłaty Strony uznają dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego.

11. Zamawiający zastrzega sobie prawo do dokonania stosownych potrąceń celem uiszczenia należności publicznoprawnych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

12. Wykonawca najpóźniej w dniu zawarcia umowy, zobowiązuje się do złożenia wypełnionego

„oświadczenia” które stanowi załącznik nr 2 do umowy.

13. Wykonawca jest zobowiązany do złożenia zaświadczenia z zakładu pracy

o odprowadzanych składkach na ubezpieczenie społeczne, w przypadku podlegania ubezpieczeniom społecznym z innego tytułu.

14. Wykonawca zobowiązuje się do pokrycia kosztów składki na ubezpieczenie społeczne wraz z odsetkami, w przypadku gdyby jego oświadczenie z ust. 11 okazało się nieprawdziwe.

15. Zamawiający nie wyraża zgody na cesję wierzytelności wynikających z niniejszej umowy.

§ 5 2Wynagrodzenie i warunki płatności

1. Wartość wynagrodzenia za prawidłowo zrealizowany przedmiot umowy wynosi: …………

złotych netto (słownie: 00/100) netto + 23% VAT co daje łączną kwotę brutto:

…………. zł brutto (słownie: 00/100)

1 Niniejszy paragraf będzie zastosowany w przypadku gdy wykonawcą wybranym w postępowaniu , będzie osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej.

2 2 Niniejszy paragraf będzie zastosowany w przypadku gdy wykonawcą wybranym w postępowaniu , będzie przedsiębiorca lub podmiot prawa prowadzący działalność gospodarczą.

2. Wynagrodzenie ryczałtowe, o którym mowa w ust. 1, obejmuje wszystkie koszty, jakie Wykonawca poniesie z tytułu realizacji umowy.

3. Podstawą wystawienia przez Wykonawcę faktury będzie podpisany przez Xxxxxx protokół odbioru potwierdzający wykonanie przedmiotu umowy bez zastrzeżeń.

4. Fakturę należy wystawić na: „EC1 Łódź – Miasto Kultury” w Łodzi, ul. Targowa 1/3, 90-022 Łódź, NIP 725 197 27 44.

5. Zapłata wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 1, nastąpi przelewem, na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze, w terminie 14 dni od dnia dostarczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury.

6. Faktura może być dostarczona do Zamawiającego za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres xxxxxxx@xx0xxxx.xx w tytule lub treści maila należy podać nr niniejszej umowy.

7. Jako dzień zapłaty Strony uznają dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego

8. Zamawiający nie wyraża zgody na cesję wierzytelności wynikających z niniejszej umowy.

§ 6 Kary umowne i odstąpienie od umowy

1. Zamawiający może żądać od Wykonawcy kar umownych:

1) za opóźnienie w wykonaniu przedmiotu umowy w wysokości 0,2% wynagrodzenia określonego w § 5 ust. 1 za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia

2) za odstąpienie od umowy z przyczyn, za które odpowiada Wykonawca w wysokości 15% wynagrodzenia określonego w § 5 ust. 1.

2. Jeśli szkoda poniesiona przez Zamawiającego przekracza wartość kary umownej, określonej w ust. 1, Wykonawca zobowiązany jest do naprawienia szkody do pełnej wysokości na zasadach ogólnych, zgodnie z Kodeksem cywilnym.

3. Wykonawca wyraża zgodę na potrącenie kar umownych z przysługującego mu wynagrodzenia.

4. Za niedotrzymanie terminu płatności przez, Wykonawcę może naliczyć odsetki za opóźnienie w wysokości odsetek ustawowych.

§ 7 Zasady odbioru

1. Odbiór przedmiotu umowy nastąpi poprzez przekazanie (doręczenie elektronicznie za pomocą e-mail) Zamawiającemu przez Wykonawcę kompletnego przedmiotu umowy.

2. Wykonawca zobowiązany jest do dokonania zmian przedmiotu umowy, jeśli Zamawiający uzna, że jest taka konieczność. Zamawiający w terminie 5 dni od dnia otrzymania przedmiotu umowy do odbioru przekaże listę uwag Wykonawcy, które Wykonawca zobowiązany jest uwzględnić. Wykonawca dostarczy poprawiony przedmiot umowy za pomocą poczty elektronicznej w terminie 2 dni od momentu otrzymania listy uwag.

3. Czynności opisane w ust. 2 będą podejmowane do momentu zaakceptowania przez Zamawiającego przedmiotu umowy, z uwzględnieniem § 2.

4. Odbiór danej części przedmiotu umowy bez zastrzeżeń zostanie potwierdzony podpisaniem protokołu odbioru przez Xxxxxx. Protokół zostanie sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

§ 8 Postanowienia końcowe

1. W sprawach nieuregulowanych umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego.

2. Wszystkie zmiany treści umowy wymagają formy pisemnej i zgody obu Stron pod rygorem nieważności.

3. Strony dołożą wszelkich starań, by ewentualne spory rozstrzygnąć polubownie. W przypadku, gdy nie dojdą do porozumienia, spory rozstrzygane będą przez Sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego.

4. Informacje o przetwarzaniu danych osobowych osób reprezentujących wykonawcę i osób wyznaczonych do kontaktów w zakresie realizacji umowy zawarte są w załączniku nr 1 do umowy.

5. Umowę sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach: jeden egzemplarz dla Wykonawcy, trzy dla Zamawiającego.

6. Załączniki stanowiące integralną cześć umowy:

1) klauzula informacyjna;

2) oferta Wykonawcy.

3) oświadczenie Wykonawcy3;

ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA

3 Dokument wymagany jedynie w przypadku gdy wykonawcą jest osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej.

Załącznik nr 1 do umowy nr 072/NCKF/BSU/2019

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuję, że:

1. Administrator danych:

Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest „EC1 Łódź-Miasto Kultury” w Łodzi, 00-000 Xxxx, xx. Xxxxxxx 0/0, tel. (00) 00-00-000, adres e-mail: xxxxx@xx0xxxx.xx.

2. Inspektor ochrony danych:

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych w „EC1 Łódź-Miasto Kultury” w Łodzi, 00-000 Xxxx, xx. Xxxxxxx 0/0, tel. (00) 00-00-000, adres e-mail: xxx@xx0xxxx.xx

3. Cele przetwarzania danych osobowych

Dane osobowe są przetwarzane w celu zawarcia i realizacji umowy oraz wypełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa, np. prawa podatkowego, przepisów regulujących zasady rachunkowości.

4. Podstawa prawna przetwarzania

Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO (jest to niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą).

Ponadto po zawarciu umowy są przetwarzane też na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO (np. dane z faktur), gdyż jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze;

5. Okres przechowywania danych osobowych

Pana/Pani dane osobowe są przetwarzane przez okres realizacji umowy, w tym obowiązków z tytułu gwarancji, rękojmi i serwisu (jeżeli dotyczy) oraz przez okres po jej zakończeniu wynikający z przepisów podatkowych i rachunkowych oraz zasad przedawnienia roszczeń cywilnoprawnych.

6. Prawa:

1) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych (art. 15 RODO), prawo do ich sprostowania (art. 16 RODO), uzupełnienia (art. 16 RODO), prawo do ograniczenia ich przetwarzania, ale z wyłączeniem przypadków wskazanych w art. 18 ust. 2 RODO, m. in. prawo to nie będzie przysługiwało w takim zakresie, w jakim przetwarzanie danych osobowych będzie konieczne do dochodzenia ewentualnych roszczeń.

2) Nie przysługuje Pani/Panu prawo do przenoszenia danych osobowych (ze względu na brak przesłanek określonych w art. 20 RODO), prawo wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 pkt b i c, a prawo usunięcia danych osobowych jest ograniczone tylko do tych danych, które nie są konieczne do realizacji celów wskazanych w art. 17 ust. 3 pkt b, d i e RODO, tj. do wywiązywania się z prawnego obowiązku wymagającego przetwarzanie danych, do ustalenia, dochodzenia i obrony roszczeń oraz do celów archiwalnych.

3) Ponadto, w szczególnych przypadkach prawa, powyższe mogą być ograniczone, ze względu np. na wymogi prawne, x.xx. zawarte w prawie podatkowym lub w zasadach rachunkowości. Więcej informacji na temat przysługujących praw zawarto w

Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016

r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

7. Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego

Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, xx. Xxxxxx 0 00-000 Xxxxxxxx, tel. (00) 000-00-00, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

8. Konsekwencje niepodania danych osobowych:

W przypadku nie podania danych osobowych – nie będzie możliwości zawarcia i realizacji umowy.

9. Odbiorcy danych

Pana/Pani dane osobowe są udostępniane:

1) upoważnionym pracownikom i osobom współpracującym przy wykonaniu umowy;

2) podmiotom świadczącym usługi IT;

3) podmiotom świadczące dodatkowe usługi dla Instytucji – audytorzy podatkowi, biegli rewidenci badający sprawozdanie finansowe,

4) podmiotom wspierającym usługi płatnicze świadczone drogą elektroniczną;

5) organom publicznym – na ich żądanie.

10. Czy dane osobowe będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej

Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (EOG).

11. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji, profilowanie:

Nie dotyczy. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

Załącznik nr 2 do umowy nr 072/NCKF/BSU/2019

Oferta wykonawcy

OŚWIADCZENIE4

Załącznik nr 3 do umowy nr 072/NCKF/BSU/2019

dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu wykonywanej umowy zlecenia/umowy o dzieło5 (numer umowy )

1	NAZWISKO
2	IMIONA	1												2
3	DATA URODZENIA	.............. dzień ................. m-c rok
4	PESEL
5	SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO	Wydany przez:
6	NIP (w przypadku osoby prowadzącej działalność				-				-				-
7	NARODOWOŚĆ
8	NR PASZPORTU NR KARTY STAŁEGO POBYTU6
		ADRES ZAMIESZKANIA															ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśli inny niż zamieszkania)
9	KOD POCZTOWY / POCZTA			-															-
10	XXXXXXXXXXX
00	ULICA
12	NR DOMU I NR MIESZKANIA
13	GMINA / XXXXXXXXX XXXXXX
00	POWIAT
15	WOJEWÓDZTWO
16	URZĄD SKARBOWY (wg adresu																przy xx.
00	XXXXXXX XXX
18	NR TELEFONU DO KONTAKTU
Proszę o przekazywanie mojego wynagrodzenia z tytułu umowy zlecenia / umowy o dzieło na wskazane poniżej konto bankowe:
19	NR KONTA
20

4 Osoby zawierające umowy zlecenia wypełniają całość, a osoby zawierające umowę o dzieło wypełniają poz. Od 1 do 21 ,

5 Odpowiednie podkreślić

6 Wypełnić w przypadku obcokrajowca

	Mam / nie mam * ustalonego prawa do emerytury lub renty. Nr emerytury……………. od 7 Nr renty………………….. od……………….. do 8
21	Oświadczam, że jestem objęty (a) ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym z tytułu (właściwe zakreślić znakiem „x”: □ stosunku pracy □ stosunku służby mundurowej, np.: Policja, PSP, ABW, CBA, BOR i pozostałe □ wykonywania umowy o zlecenia, umowy agencyjnej lub umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy o zleceniu na rzecz innego podmiotu □ prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej, □ wykonywania pracy nakładczej, □ z innego tytułu (określić tytuł) Równocześnie oświadczam, iż podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne emerytalne i rentowe z określonego przeze mnie tytułu w przeliczeniu na okres miesiąca jest wyższa / niższa* od kwoty minimalnego wynagrodzenia obowiązującego na dany rok.
22	Przebywam / nie przebywam * na urlopie bezpłatnym / wychowawczym / macierzyńskim *
23	Czynności wykonywane w ramach umowy, której dotyczy to oświadczenie wchodzą w zakres prowadzonej przeze mnie działalności gospodarczej TAK / NIE*
24	Jestem / nie jestem * osoba współpracującą z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność.
25	Jestem / nie jestem * uczniem / studentem * szkoły… i nie ukończyłem (am) 26 roku życia. W przypadku posiadania statusu studenta proszę załączyć zaświadczenie z uczelni o kontunuowaniu nauki.
26	Posiadam / nie posiadam* orzeczenie o stopniu niepełnosprawności / orzeczonej niezdolności do pracy (w przypadku posiadania orzeczenia należy dołączyć kserokopię decyzji wydanej przez odpowiedni organ o przyznaniu niepełnosprawności lub niezdolności do pracy)
27	Wnoszę / nie wnoszę * o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym od dnia ……..……………….... .
28	Wnoszę / nie wnoszę * o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym / rentowym *
OŚWIADCZENIA ZLECENIOBIORCY / WYKONAWCY DZIEŁA*

7 Wypełnić w przypadku ustalonego prawa do emerytury

8 Wypełnić w przypadku ustalonego prawa do renty

Oświadczam , że wszystkie podane wyżej informacje są prawidłowe i zgodne ze stanem faktycznym. O wszelkich zmianach zaistniałych podczas trwania umowy zlecenia / umowy o dzieło zobowiązuję się zawiadomić Zleceniodawcę / Zamawiającego na piśmie.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie zawartym w niniejszym kwestionariuszu (zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE i Ustawy z dnia 10.05.2018 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2018 r. poz. 1000).

.........................................................................................................

(Data i czytelny podpis Zleceniobiorcy / Wykonawcy dzieła)