OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE CERTUM 9/2021

Obowiązuje od 10 grudnia 2021 roku

xxxxxxxx.xx

2 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

Spis treści

5 Wykaz istotnych informacji (Xxxxxxxxx)

12 Artykuł I Postanowienia ogólne

12 Artykuł II Definicje

16 Artykuł III Przedmiot i zakres odpowiedzialności

17 Artykuł IV Zawarcie Umowy

17 Artykuł V Przystępowanie do Umowy

19 Artykuł VI Zmiany w Umowie

19 Artykuł VII Rozwiązanie Umowy

20 Artykuł VIII Prawa i obowiązki stron Umowy

20 Artykuł IX Składki

20 Artykuł X Początek i koniec odpowiedzialności Towarzystwa

21 Artykuł XI Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa

22 Artykuł XII Wypłata świadczenia

23 Artykuł XIII Uprawnieni do świadczenia

23 Artykuł XIV Indywidualna kontynuacja

23 Artykuł XV Umowy Dodatkowe

23 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku

24 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy

24 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego

24 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub katastrofy naturalnej

24 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu

25 Umowa Dodatkowa dotycząca niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej

25 Umowa Dodatkowa dotycząca niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku

26 Umowa Dodatkowa dotycząca całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji

26 Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant I

27 Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant II

29 Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku

30 Umowa Dodatkowa dotycząca urazu niepowodującego trwałego uszczerbku na zdrowiu u Ubezpieczonego

30 Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy

31 Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu

31 Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant Podstawowy

32 Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant Rozszerzony

32 Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego na nowotwór złośliwy

33 Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego – choroby infekcyjne

34 Umowa Dodatkowa dotycząca pokrycia kosztów leków przeciwwirusowych i przeciwbakteryjnych wydawanych Ubezpieczonemu na receptę

35 Umowa Dodatkowa dotycząca leczenia specjalistycznego

35 Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Ubezpieczonego

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 3

36 Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku

37 Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Ubezpieczonego – otwarty katalog operacji

37 Umowa Dodatkowa dotycząca zabiegów specjalistycznych

38 Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu

39 Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku

39 Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy

40 Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego

40 Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu

40 Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym

41 Umowa Dodatkowa dotycząca ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu

41 Umowa Dodatkowa dotycząca rekonwalescencji Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub choroby

41 Umowa Dodatkowa dotycząca rekonwalescencji Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku

42 Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w następstwie nieszczęśliwego wypadku

42 Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów leczenia Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku

42 Umowa Dodatkowa dotycząca rehabilitacji medycznej

43 Umowa Dodatkowa dotycząca rehabilitacji medycznej wskutek nieszczęśliwego wypadku

43 Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów wizyty Ubezpieczonego u lekarza specjalisty

43 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka albo Partnera

43 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka albo Partnera wskutek nieszczęśliwego wypadku

44 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka albo Partnera wskutek wypadku komunikacyjnego

44 Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka albo Partnera wskutek nieszczęśliwego wypadku

44 Umowa Dodatkowa dotycząca urazu niepowodującego trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka albo Partnera

45 Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Współmałżonka albo Partnera w szpitalu

46 Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Współmałżonka albo Partnera w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku

46 Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Współmałżonka albo Partnera - Wariant Podstawowy

47 Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Współmałżonka albo Partnera - Wariant Rozszerzony

48 Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Współmałżonka albo Partnera

48 Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Współmałżonka albo Partnera – otwarty katalog operacji

49 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx

49 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku

49 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Dziecka wskutek wypadku komunikacyjnego

50 Umowa Dodatkowa dotycząca osierocenia Dziecka

50 Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku

4 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

50 Umowa Dodatkowa dotycząca urazu niepowodującego trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka

51 Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Dziecka

51 Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Dziecka

52 Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Dziecka – otwarty katalog operacji

53 Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Xxxxxxx w szpitalu

53 Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Xxxxxxx w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku

53 Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Xxxxxxx w szpitalu – świadczenie dzienne

54 Umowa Dodatkowa dotycząca ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po pobycie Xxxxxxx w szpitalu

54 Umowa Dodatkowa dotycząca sprawowania przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu

55 Umowa Dodatkowa dotycząca sprawowania przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku

55 Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w następstwie nieszczęśliwego wypadku Dziecka

56 Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów leczenia Dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku

56 Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka

56 Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka rozszerzona o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną

56 Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka martwego

56 Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx

00 Umowa Dodatkowa dotycząca narodzin Wnuka

57 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxxx

00 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Teściów lub rodziców Partnera

57 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Rodziców wskutek nieszczęśliwego wypadku

57 Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Teściów lub rodziców Partnera wskutek nieszczęśliwego wypadku

58 Umowa Dodatkowa dotycząca pomocy medycznej

61 Umowa Dodatkowa dotycząca assistance fitness

63 Umowa dodatkowa dotycząca assistance – wsparcie po urodzeniu dziecka

64 Umowa Dodatkowa dotycząca drugiej opinii medycznej

67 Umowa Dodatkowa dotycząca niezdolności do pracy zarobkowej w zawodzie nauczyciela w wyniku choroby zawodowej

67 Umowa Dodatkowa dotycząca urlopu dla poratowania zdrowia nauczyciela

67 Artykuł XVI Skargi i zażalenia

68 Artykuł XVII Postanowienia końcowe

69 Załącznik nr 1 Tabela uszczerbków na zdrowiu

83 Załącznik nr 2 Katalog Poważnych Zachorowań

90 Załącznik nr 3 Katalog Operacji Chirurgicznych

102 Załącznik nr 4 Katalog Zabiegów Specjalistycznych

104 Załącznik nr 5 Tabela przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych

111 Załącznik nr 6 Katalog Poważnych Zachorowań Dziecka

113 Załącznik nr 7 Katalog wad wrodzonych

115 Załącznik nr 8 Katalog chorób infekcyjnych

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 5

Wykaz istotnych informacji zawartych w Ogólnych Warunkach Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum 9 z uwzględnieniem definicji zawartych w OWU (Skorowidz)

Numer zapisu z wzorca umownego

Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia

Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności

zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania

i innych świadczeń lub ich obniżenia

		Art. XI,
		Art. XII ust. 8 i 9
Postanowienia dla umów dodatkowych:
Śmierć Ubezpieczonego wskutek NW	Art. XV ust. 1 pkt 1 i 4	Art. XV ust. 1 pkt 2
Śmierć Ubezpieczonego wskutek NW przy pracy	Art. XV ust. 2 pkt 1 i 4	Art. XV ust. 2 pkt 2
Śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego	Art. XV ust. 3 pkt 1 i 5	Art. XV ust. 3 pkt 2 i 3
Śmierć Ubezpieczonego wskutek NW lub katastrofy naturalnej	Art. XV ust. 4 pkt 2 i 5	Art. XV ust. 4 pkt 3
Śmierć Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu	Art. XV ust. 5 pkt 1 i 3 i 6	Art. XV ust. 5 pkt 4
Niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej	Art. XV ust. 6 pkt 2 i 4 i 8	Art. XV ust. 6 pkt 1 i 2 i 3 i 4 i 5 i 8
Niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek NW	Art. XV ust. 7 pkt 2 i 6	Art. XV ust. 7 pkt 1 i 2 i 3 i 6
Niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji	Art. XV ust. 8 pkt 2 i 3 i 4	Art. XV ust. 8 pkt 1 i 4 i 5

Postanowienia dla umowy podstawowej i umów dodatkowych:

Art. III ust. 2 Art. V ust. 14,

6 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

Trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant I	Art. XV ust. 9 pkt 2 i 7	Art. XV ust. 9 pkt 1 i 4 i 8 i 11
Trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego	Art. XV ust. 10 pkt 2 i 7	Art. XV ust. 10 pkt 1 i 4 i 8
wskutek nieszczęśliwego wypadku –		i 11
Wariant II
Trwały uszczerbek na zdrowiu	Art. XV ust. 11 pkt 2 i 6	Art. XV ust. 11 pkt 1 i 3 i 8
Ubezpieczonego wskutek NW		i 9 i 10
Uraz niepowodujący trwałego	Art. XV ust. 12 pkt 3 i 7	Art. XV ust. 12 pkt 2 i 4 i 5
uszczerbku na zdrowiu
u Ubezpieczonego
Trwały uszczerbek na zdrowiu	Art. XV ust. 13 pkt 1 i 5	Art. XV ust. 13 pkt 2 i 7 i 8
Ubezpieczonego wskutek NW przy		i 9
pracy
Trwały uszczerbek na zdrowiu	Art. XV ust. 14 pkt 1 i 5	Art. XV ust. 14 pkt 2 i 7 i 8
Ubezpieczonego wskutek zawału		i 9
serca lub udaru mózgu
Poważne zachorowanie	Art. XV ust. 15 pkt 2 i 3	Art. XV ust. 15 pkt 1 i 4 i 5
Ubezpieczonego – Wariant		i 6 i 7 i 8
Podstawowy
Poważne zachorowanie	Art. XV ust. 16 pkt 2 i 3 i 4	Art. XV ust. 16 pkt 1 i 4 i 5
Ubezpieczonego – Wariant		i 6 i 7 i 8 i 9
Rozszerzony
Poważne zachorowanie	Art. XV ust. 17 pkt 2 i 5 i 7	Art. XV ust. 17 pkt 8 i 10
Ubezpieczonego na nowotwór
złośliwy
Poważne zachorowanie	Art. XV ust. 18 pkt 2 i 3	Art. XV ust. 18 pkt 1 i 4 i 5
Ubezpieczonego – choroby infekcyjne
Pokrycie kosztów leków	Art. XV ust. 19 pkt 2 i 3	Art. XV ust. 19 pkt 4 i 5
przeciwwirusowych
i przeciwbakteryjnych wydawanych
Ubezpieczonemu na receptę

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 7

Leczenie specjalistyczne	Art. XV ust. 20 pkt 1 i 2	Art. XV ust. 20 pkt 3 i 4 i 5 i 6 i 7 i 8 i 9
Operacje chirurgiczne	Art. XV ust. 21 pkt 2 i 3	Art. XV ust. 21 pkt 1 i 2 i 4
Ubezpieczonego		i 5 i 6 i 7 i 8
Operacje chirurgiczne	Art. XV ust. 22 pkt 2 i 3	Art. XV ust. 22 pkt 1 i 2 i 4
Ubezpieczonego wskutek NW		i 5 i 6
Operacje chirurgiczne	Art. XV ust. 23 pkt 3 i 4 i 8	Art. XV ust. 23 pkt 1 i 2 i 3
Ubezpieczonego – otwarty katalog		i 5 i 6 i 7 i 8 i 9 i 10
operacji
Zabiegi specjalistyczne	Art. XV ust. 24 pkt 3 i 7	Art. XV ust 24 pkt 1 i 2 i 3
		i 4 i 5 i 6 i 8 i 9
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu	Art. XV ust. 25 pkt 2 i 3 i 4	Art. XV ust. 25 pkt 1 i 5 i 8
	i 5 i 6 i 7	i 9 i 10 i 11 i 12 i 13 i 14
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu	Art. XV ust. 26 pkt 2 i 3 i 4	Art. XV ust. 26 pkt 1 i 4 i 7
wskutek NW	i 5 i 6	i 8 i 9 i 10 i 11
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu	Art. XV ust. 27 pkt 1 i 2 i 3	Art. XV ust. 27 pkt 4 i 5 i 6
wskutek NW przy pracy		i 7 i 8
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu	Art. XV ust. 28 pkt 1 i 2 i 3	Art. XV ust. 28 pkt 4 i 5 i 6
wskutek wypadku komunikacyjnego		i 7 i 8
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu	Art. XV ust. 29 pkt 1 i 2 i 3	Art. XV ust. 29 pkt 4 i 5 i 6
wskutek zawału serca lub udaru		i 7 i 8
mózgu
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu	Art. XV ust. 30 pkt 2 i 3	Art. XV ust. 30 pkt 1 i 4 i 5
rehabilitacyjnym
Ryczałtowe pokrycie kosztów	Art. XV ust. 31 pkt 2 i 4 i 3	Art. XV ust. 31 pkt 1 i 5 i 6
leków zaleconych po pobycie	i 7
Ubezpieczonego w szpitalu
Rekonwalescencja Ubezpieczonego	Art. XV ust. 32 pkt 3 i 4	Art. XV 32 pkt 1 i 2 i 5 i 6
wskutek NW lub choroby
Rekonwalescencja Ubezpieczonego	Art. XV ust. 33 pkt 3 i 4	Art. XV ust. 33 pkt 1 i 2 i 5
wskutek NW		i 6

8 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

Refundacja kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w następstwie NW	Art. XV ust. 34 pkt 1 i 3	Art. XV ust. 34 pkt 1 i 2 i 3
Refundacja kosztów leczenia Ubezpieczonego w następstwie NW	Art. XV ust. 35 pkt 1 i 2 i 4	Art. XV ust. 35 pkt 3 i 4
Rehabilitacja medyczna	Art. XV ust. 36 pkt 2 i 7 i 8	Art. XV ust. 36 pkt 1 i 3 i 4 i 5 i 6 i 10
Rehabilitacja medyczna wskutek NW	Art. XV ust. 37 pkt 2 i 7 i 8	Art. XV ust. 37 pkt 1 i 3 i 4 i 5 i 6 i 10
Refundacja kosztów wizyty Ubezpieczonego u lekarza specjalisty	Art. XV ust. 38 pkt 1 i 2	Art. XV ust. 38 pkt 2
Śmierć Współmałżonka albo Partnera	Art. XV ust. 39 pkt 1	Art. XV ust. 39 pkt 3
Śmierć Współmałżonka albo Partnera wskutek NW	Art. XV ust. 40 pkt 1 i 4	Art. XV ust. 40 pkt 3
Śmierć Współmałżonka albo Partnera wskutek NW komunikacyjnego	Art. XV ust. 41 pkt 1	Art. XV ust. 41 pkt 3 i 4 i 6
Trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonka albo Partnera wskutek NW	Art. XV ust. 42 pkt 1 i 6	Art. XV ust. 42 pkt 3 i 7 i 8 i 9 i 10
Uraz niepowodujący trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka albo Partnera	Art. XV ust. 43 pkt 4 i 8	Art. XV ust. 43 pkt 2 i 5 i 6
Pobyt Współmałżonka albo Partnera	Art. XV ust. 44 pkt 3 i 4 i 5	Art. XV ust. 45 pkt 3 i 4 i 5
w szpitalu	i 6 i 7 i 8	i 6 i 7
Pobyt Współmałżonka albo Partnera	Art. XV ust. 44 pkt 1 i 6 i 9	Art. XV ust. 45 pkt 1 i 5 i 8
w szpitalu wskutek NW	i 10 i 11 i 12 i 13 i 14 i 15	i 9 i 10 i 11 i 12
Poważne zachorowanie Współmałżonka albo Partnera – Wariant Podstawowy	Art. XV ust. 46 pkt 2 i 4	Art. XV ust. 46 pkt 1 i 5 i 6 i 7 i 8 i 9

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 9

Poważne zachorowanie Współmałżonka albo Partnera – Wariant Rozszerzony	Art. XV ust. 47 pkt 2 i 4 i 5	Art. XV ust. 47 pkt 1 i 6 i 7 i 8 i 9 i 10
Operacje chirurgiczne Współmałżonka albo Partnera	Art. XV ust. 48 pkt 1 i 3	Art. XV ust. 48 pkt 1 i 4 i 5 i 6 i 7 i 8
Operacje chirurgiczne Współmałżonka albo Partnera – otwarty katalog operacji	Art. XV ust. 49 pkt 2 i 4 i 9	Art. XV ust. 49 1 i 2 i 5 i 6 i 7 i 8 i 9 i 10 i 11
Śmierć Dziecka	Art. XV ust. 50 pkt 1	Art. XV ust. 50 pkt 2
Śmierć Dziecka wskutek NW	Art. XV ust. 51 pkt 1 i 3	Art. XV ust. 51 pkt 2
Śmierć Dziecka wskutek wypadku komunikacyjnego	Art. XV ust. 52 pkt 1	Art. XV ust. 52 pkt 2 i 3 i 5
Osierocenie Dziecka	Art. XV ust. 53 pkt 1	Art. XV ust. 53 pkt 2
Trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka wskutek NW	Art. XV ust. 54 pkt 1 i 5	Art. XV ust. 54 pkt 2 i 6 i 7 i 8 i 9
Uraz niepowodujący trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka	Art. XV ust. 55 pkt 3 i 4	Art. XV ust. 55 pkt 1 i 4 i 5 i 6
Poważne zachorowanie Dziecka	Art. XV ust. 56 pkt 1 i 2	Art. XV ust. 56 pkt 3 i 4 i 5 i 6 i 7
Operacje chirurgiczne Dziecka	Art. XV ust. 57 pkt 1 i 2	Art. XV ust. 57 pkt 1 i 3 i 4 i 5 i 6 i 7
Operacje chirurgiczne Dziecka –	Art. XV ust. 58 pkt 2 i 3 i 6	Art. XV ust. 58 1 i 2 i 4 i 5
otwarty katalog operacji	i 8 i 9	i 6 i 7 i 8 i 10
Pobyt Dziecka w szpitalu	Art. XV ust. 59 pkt 2 i 3	Art. XV ust. 59 pkt 1 i 4 i 5 i 6 i 7 i 8
Pobyt Dziecka w szpitalu wskutek NW	Art. XV ust. 60 pkt 2 i 3	Art. XV ust. 60 pkt 1 i 4 i 5 i 6 i 8
Pobyt Dziecka w szpitalu –	Art. XV ust. 61 pkt 2 i 3 i 4	Art. XV ust. 61 pkt 1 i 5 i 8
świadczenie dzienne	i 5 i 6 i 7	i 9 i 10 i 11 i 12 i 13 i 14

10 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

Ryczałtowe pokrycie kosztów leków zaleconych po pobycie Dziecka w szpitalu	Art. XV ust. 62 pkt 2 i 3	Art. XV ust. 62 pkt 1 i 4 i 5 i 6
Sprawowanie przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu	Art. XV ust. 63 pkt 4 i 6	Art. XV ust. 63 pkt 2 i 3 i 5 i 7 i 8
Sprawowanie przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu wskutek NW	Art. XV ust. 64 pkt 4 i 6	Art. XV ust. 64 pkt 2 i 3 i 5 i 7 i 8
Refundacja kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w następstwie NW Dziecka	Art. XV ust. 65 pkt 1 i 3	Art. XV ust. 65 pkt 1 i 2 i 3
Refundacja kosztów leczenia Dziecka w następstwie NW	Art. XV ust. 66 pkt 1 i 2 i 4	Art. XV ust. 66 pkt 3 i 4
Urodzenie Dziecka	Art. XV ust. 67 pkt 2 i 3	Art. XV ust. 67 pkt 1
Urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną	Art. XV ust. 68 pkt 2 i 3 i 4 i 5	Art. XV ust. 68 pkt 1 i 4 i 6
Urodzenie Dziecka martwego	Art. XV ust. 69 pkt 2	Art. XV ust. 69 pkt 1
Urodzenie Dziecka martwego lub poronienia	Art. XV ust. 70 pkt 2	Art. XV ust. 70 pkt 1 i 2 i 3
Narodziny Wnuka	Art. XV ust. 71 pkt 1 i 2
Śmierć Rodziców	Art. XV ust. 72 pkt 1 i 2	Art. XV ust. 72 pkt 2 i 3

Śmierć Teściów albo rodziców Partnera

Art. XV ust. 73 pkt 1 i 3 Art. XV ust. 73 pkt 3 i 4

Śmierć Rodziców wskutek NW Art. XV ust. 74 pkt 1 i 3 i 4 Art. XV ust. 74 pkt 2 i 5

Śmierć Teściów albo rodziców Partnera wskutek NW

Art. XV ust. 75 pkt 1 i 5 i 6 Art. XV ust. 75 pkt 3 i 4 i 5

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 11

Pomoc medyczna	Art. XV ust. 76 pkt 3 i 6 i 8 i 11	Art. XV ust. 76 pkt 5 i 9 i 11
Assistance fitness	Art. XV ust. 77 pkt 3 i 6	Art. XV ust. 77 pkt 5 i 7 i 8 i 9 i 11
Assistance – wsparcie po urodzeniu dziecka	Art. XV ust.78 pkt 4 i 5	Art. XV ust.78 pkt 6 i 8 i 9 i 10
Druga opinia medyczna	Art. XV ust. 79 pkt 2 i 5 i 6	Art. XV ust. 79 pkt 5 i 7 i 8
Niezdolność do pracy zarobkowej w zawodzie nauczyciela w wyniku choroby zawodowej	Art. XV ust. 80 pkt 1 i 2 i 3	Art. XV ust. 80 pkt 3 i 4 i 5
Urlop dla poratowania zdrowia nauczyciela	Art. XV ust. 81 pkt 1 i 2	Art. XV ust. 81 pkt 3

12 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE CERTUM 9/2021

Artykuł I

Postanowienia ogólne

Niniejsze Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM 9/2021, zwane dalej „OWU”, stosuje się do Umów Grupowego Ubezpieczenia na Życie zawieranych na rachunek Ubezpieczonych pomiędzy Ubezpieczającym a Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie przy xx. Xxxxxxxxxx 00, zwaną dalej „Towarzystwem”.

Artykuł II

Definicje

Wymienione poniżej terminy użyte w OWU, we wniosku o zawarcie Umowy, w polisie oraz w innych pismach i dokumentach związanych z Umową definiuje się następująco:

1. ablacja – zabieg, polegający na zniszczeniu dodatkowej drogi przewodzenia w sercu, wykonywany w celu leczenia zaburzeń rytmu serca Ubezpieczonego;

2. akt terroryzmu – użycie przemocy przeciw społeczeństwu lub grupie społecznej z zamiarem ich zastraszenia dla osiągnięcia celów politycznych, światopoglądowych, religijnych, rasowych lub społecznych;

3. całkowita niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji – niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji rozumiana jako naruszenie sprawności organizmu powodujące konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, orzekana przez lekarza orzecznika właściwego organu według przepisów o ubezpieczeniu społecznym lub zaopatrzeniu społecznym, względem osoby, która całkowicie utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy na okres co najmniej 12 miesięcy;

4. ciąża mnoga – inaczej ciąża wielopłodowa, występująca w przypadku jednoczesnego rozwoju wewnątrz macicy więcej niż jednego zarodka;

5. ciężki udar mózgu – nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu spowodowane zawałem tkanki mózgowej, krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem pochodzenia zewnątrzczaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich wymienionych niżej okoliczności:

a) obecność nowych klinicznych objawów neurologicznych, odpowiadających udarowi mózgu;

b) utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny;

c) obecność nowych zmian, charakterystycznych dla udaru mózgu, w badaniach obrazowych (tomografii komputerowej, lub jądrowym rezonansie magnetycznym);

d) istnienie trwałych deficytów neurologicznych musi być potwierdzonych przez specjalistę w zakresie neurologii po upływie co najmniej 60 dni od daty zdarzenia.

Termin nie obejmuje:

a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);

b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci;

c) objawów mózgowych spowodowanych migreną;

d) uszkodzenia mózgu spowodowane zewnętrznym urazem lub niedotlenieniem;

e) chorób naczyniowych dotyczących oka, nerwu wzrokowego, układu przedsionkowego;

6. certyfikat – dokument potwierdzający przystąpienie Ubezpieczonego do Umowy;

7. chemioterapia – metoda systemowego leczenia choroby nowotworowej Ubezpieczonego za pomocą przynajmniej jednego leku przeciwnowotworowego z grupy leków L według klasyfikacji ATC podanego drogą pozajelitową;

8. choroba – stwierdzona przez lekarza reakcja organizmu na działanie czynnika chorobotwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju;

9. choroba zawodowa – choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym. Zgodnie z wykazem chorób zawodowych ogłoszonym w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych – chorobami zawodowymi nauczycieli są:

a) guzki głosowe twarde – małe okrągłe twory występujące w przedniej i środkowej części strun głosowych, powodujące drżenie głosu i chrypkę przy dłuższym mówieniu;

b) wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych (objawiające się pogrubieniem strun głosowych) lub ograniczone zmiany przerostowe (np. polipy krtani) – zmiany powodujące chrypkę i obniżenie głosu;

c) niedowład mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysforią (niepełnym zwarciem strun głosowych podczas fonacji) – zmiany powodujące stałą chrypkę oraz czasowy bezgłos;

10. data początku ochrony ubezpieczeniowej – data przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy;

11. data zatrudnienia – pierwsza data nawiązania pomiędzy Pracownikiem a Ubezpieczającym stosunku pracy, członkostwa bądź innego stosunku prawnego zaakceptowanego przez Towarzystwo, jeżeli nie nastąpiła żadna przerwa w czasie trwania tego stosunku, jeżeli nastąpiła przerwa

– data nawiązania po przerwie pomiędzy Pracownikiem a Ubezpieczającym stosunku pracy, członkostwa bądź innego stosunku prawnego zaakceptowanego przez Towarzystwo;

12. deklaracja – dokument, w którym Pracownik/Współmałżonek/Partner/Pełnoletnie dziecko wyraża wolę skorzystania z zastrzeżonej na jego rzecz ochrony ubezpieczeniowej; może on zostać złożony w postaci papierowej deklaracji (forma pisemna) lub postaci formularza elektronicznego (forma dokumentowa) za pomocą aplikacji Generali lub innej postaci formy dokumentowej;

13. dializoterapia – hemodializa lub dializa otrzewnowa, stosowana u Ubezpieczonego z powodu przewlekłej niewydolności nerek. (definicja nie obejmuje przypadków, gdy dializa zastosowana była w leczeniu przejściowej / ostrej niewydolności nerek.)

14. Dziecko – o ile Umowa Dodatkowa nie stanowi inaczej, dziecko własne Ubezpieczonego lub dziecko przez niego przysposobione, które urodziło się po 22 tygodniu trwania ciąży i które nie ukończyło 26 lat lub bez względu na wiek, pod warunkiem że jest niezdolne do samodzielnej egzystencji powstałej przed ukończeniem 26 roku życia;

15. huragan – działanie wiatru o prędkości nie mniejszej niż 24,5 m/sek według danych podanych przez Instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej;

16. karencja – okres, w którym odpowiedzialność Towarzystwa zostaje ograniczona do następstw nieszczęśliwych wypadków;

17. kardiowerter/defibrylator – urządzenie elektroniczne z funkcją detekcyjną i defibrylacyjną wszczepiane Ubezpieczonemu, który ma poważne zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego lub epizody nagłego zatrzymania krążenia;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 13

18. leczenie specjalistyczne – proces związany z przeprowadzeniem leczenia niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego układu lub narządu Ubezpieczonego, wykonany w trakcie pobytu Ubezpieczonego w szpitalu;

19. lekarz specjalista – osoba wykonująca zawód lekarza, posiadająca wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, w jednej z następujących specjalizacji: chirurg ogólny, kardiolog, laryngolog, okulista;

20. limit automatycznej akceptacji – ustalana przez Towarzystwo i wskazana w Umowie maksymalna wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Podstawowej oraz Umów Dodatkowych obejmujących swym zakresem zdarzenia wymienione w Art. III ust. 3 pkt 5), 6), 8), 14) - 18), 20), 21), 23) - 25), 29) - 31), 36), 38) oraz 53) z jaką Towarzystwo może udzielić ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczonemu bez dokonywania oceny ryzyka medycznego;

21. Xxxxxxx – żona ojca Xxxxxxxxxxxxxx lub żona ojca Współmałżonka, niebędąca biologiczną matką odpowiednio Ubezpieczonego lub Współmałżonka, jak również wdowa po ojcu Ubezpieczonego lub wdowa po ojcu Współmałżonka, niebędąca biologiczną matką odpowiednio Ubezpieczonego lub Współmałżonka, jeżeli nie wstąpiła ponownie w związek małżeński;

22. miesięcznica polisy – każdy taki sam dzień kolejnego miesiąca kalendarzowego następującego po dacie początku okresu ubezpieczenia, a jeżeli przypada w dniu, którego nie ma w danym miesiącu kalendarzowym, to jest to ostatni dzień tego miesiąca kalendarzowego;

23. nauczyciel – nauczyciel, wychowawca lub inny pracownik pedagogiczny zatrudniony w placówce oświatowej;

24. nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe zdarzenie, wywołane gwałtownie i nagle działającą przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli oraz stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia. Za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału serca lub udaru mózgu, przeciążenia oraz innych chorób, nawet występujących nagle;

25. niezdolność do pracy zarobkowej – całkowita i zgodnie z aktualną wiedzą medyczną trwała, to jest nierokująca poprawy niezdolność Ubezpieczonego do podejmowania działalności gospodarczej i wykonywania pracy przynoszącej dochód lub wynagrodzenie, zgodnej z jego wykształceniem lub przyuczeniem lub doświadczeniem;

26. niezdolność do pracy w zawodzie nauczyciela w wyniku choroby zawodowej – trwała niezdolność do wykonywania obowiązków w zawodzie nauczyciela związana z wystąpieniem u Ubezpieczonego choroby narządu głosu, która może być uznana za chorobę zawodową pod warunkiem, że lekarz medycyny pracy wyda opinię o rozpoznaniu choroby zawodowej, a właściwy państwowy inspektor sanitarny, na podstawie rozpoznania lekarskiego oraz oceny narażenia zawodowego stwierdzi u danego Ubezpieczonego wystąpienie choroby zawodowej zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r w sprawie chorób zawodowych;

27. OIOM – oddział intensywnej opieki medycznej (oddział intensywnej terapii) będący wydzielonym oddziałem szpitalnym, prowadzony przez lekarzy specjalistów intensywnej terapii - anestezjologii, zapewniający przez 24 godziny na dobę specjalistyczną opiekę lekarską i pielęgniarską, zaopatrzony w specjalistyczny sprzęt, umożliwiający całodobowe monitorowanie i wspomaganie czynności życiowych, przeznaczony do leczenia chorych w stanach zagrożenia życia. Pojęcie „OIOM” nie obejmuje wydzielonych sal intensywnego nadzoru istniejących w ramach innych oddziałów specjalistycznych;

28. Ojczym – mąż matki Ubezpieczonego lub mąż matki Współmałżonka, niebędący biologicznym ojcem odpowiednio Ubezpieczonego lub Współmałżonka, jak również wdowiec po matce Ubezpieczonego lub wdowiec po matce Współmałżonka, niebędący biologicznym ojcem odpowiednio Ubezpieczonego lub Współmałżonka, jeżeli nie wstąpił ponownie w związek małżeński;

29. okres rozliczeniowy – okres pomiędzy kolejnymi terminami należności składki, określonymi w polisie;

30. okres ubezpieczenia – okres wyznaczony poprzez określone w polisie daty początku i końca odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy;

31. operacja chirurgiczna – inwazyjny zabieg chirurgiczny, wykonywany w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym przez uprawnionego lekarza o specjalności zabiegowej, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego narządu lub układu, albo mający na celu usunięcie ogniska chorobowego. Operacjami, w rozumieniu OWU, nie są zabiegi przeprowadzane w celach diagnostycznych (biopsja, pobranie wycinków, operacja zwiadowcza), drobne zabiegi chirurgiczne oraz zabiegi niebędące koniecznością medyczną. Definicja obejmuje tylko i wyłącznie przypadki umieszczone i opisane w Katalogu operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU, z zastrzeżeniem, że Umowy dodatkowe dotyczące Operacji chirurgicznych – otwarty katalog operacji, nie zawierają przypadków wskazanych w tym Załączniku;

32. pakiet – utworzony w ramach podgrupy, określony przez Towarzystwo oraz możliwy do wyboru przez Ubezpieczonego zakres ubezpieczenia wraz z sumami ubezpieczenia oraz należnymi składkami wynikającymi z Umowy Podstawowej oraz poszczególnych Umów Dodatkowych;

33. Partner – osoba pozostająca w związku nieformalnym z Pracownikiem lub Pełnoletnim dzieckiem, prowadząca z nim wspólne gospodarstwo domowe, wskazana przez Pracownika, Partnera lub Pełnoletnie dziecko w oświadczeniu, przy czym zmiany oświadczenia można dokonać raz na 12 miesięcy. Wskazanie Partnera możliwe jest w momencie przystąpienia do ubezpieczenia ze skutkiem od dnia przystąpienia lub w tracie roku polisowego ze skutkiem od dnia następnego po otrzymaniu zgłoszenia przez Towarzystwo. Wskazanie Partnera oznacza, że ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umów Dodatkowych dotyczących Współmałżonka będą objęte zdarzenia dotyczące wyłącznie Partnera – również wówczas, gdy Ubezpieczony formalnie pozostaje lub będzie pozostawał na dzień zdarzenia w związku małżeńskim z inną osobą;

34. Pełnoletnie dziecko – dziecko własne lub dziecko przysposobione Pracownika, które ukończyło 18 rok życia;

35. placówka oświatowa – żłobek, przedszkole, szkoła podstawowa, gimnazjum, szkoła ponadgimnazjalna, zespół szkół, szkoła sportowa oraz szkoła mistrzostwa sportowego, szkoła artystyczna, placówka oświatowo – wychowawcza umożliwiająca rozwijanie zainteresowań i uzdolnień oraz korzystanie z różnych form wypoczynku i organizacji czasu wolnego, a także placówka o charakterze integracyjnym i specjalnym służąca kształceniu osób upośledzonych bądź inna placówka oświatowa zaakceptowana przez Towarzystwo przed zawarciem Umowy;

36. placówka rehabilitacyjna – znajdujący się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest prowadzenie zabiegów rehabilitacji, w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę i zatrudniający wykwalifikowanych rehabilitantów i przynajmniej jednego lekarza, przy czym definicja „placówki rehabilitacyjnej” nie obejmuje domu opieki, hospicjum, ośrodka wypoczynkowego ani jakiejkolwiek placówki, której statutowym zadaniem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień;

37. pobyt Xxxxxxx w szpitalu – pobyt Dziecka w szpitalu na zlecenie lekarza, w celu leczenia, służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia Xxxxxxx. Okres pobytu w szpitalu liczony jest od daty przyjęcia Dziecka do szpitala do daty wypisania ze szpitala;

38. pobyt w szpitalu – pobyt w szpitalu na zlecenie lekarza, w celu leczenia, trwający nieprzerwanie co najmniej 4 kolejne dni, służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. Okres pobytu w szpitalu liczony jest od daty przyjęcia do szpitala do daty wypisania ze szpitala;

39. podgrupa – wyodrębniona w ramach Umowy część Ubezpieczonych z jednolitym zakresem warunków ubezpieczenia, przy zaakceptowanych przez strony kryteriach wyodrębnienia podgrupy;

40. polisa – dokument potwierdzający zawarcie Umowy;

41. poronienie – wydalenie lub wydobycie z ustroju matki zarodka lub płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnych innych oznak życia, takich jak: czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło to przed upływem 22. tygodnia ciąży;

42. poważne zachorowanie – choroba, zabieg lub operacja zgodne z zakresem określonym w warunkach odpowiednich Umów Dodatkowych dotyczących poważnych zachorowań i zdefiniowanych w Załączniku nr 2 lub Załączniku nr 6 do OWU;

14 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

43. powódź – bezpośrednie zalanie terenów w wyniku podniesienia się poziomu wody w korytach wód płynących lub zbiornikach wód stojących, sztucznych lub naturalnych zgodnie z komunikatem wydanym przez Instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej;

44. pożar – ogień, który przedostał się poza palenisko lub powstał bez paleniska i rozprzestrzenił się o własnej sile;

45. Pracownik – osoba fizyczna pozostająca z Ubezpieczającym w stosunku pracy, członkostwa, bądź w innym stosunku prawnym zaakceptowanym przez Towarzystwo przed zawarciem Umowy;

46. prolongata – liczba dni, o które Towarzystwo odroczyło opłacenie składki całkowitej, licząc od terminu należności składki. W okresie prolongaty Towarzystwo udziela ochrony ubezpieczeniowej przewidzianej w danej Umowie;

47. przeciążenie - wykonanie nagłego ruchu lub podniesienie nadmiernego ciężaru, wywołujące uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego bądź potęgujące dotychczas istniejące zmiany zwyrodnieniowe;

48. przysposobienie – powstanie takiego stosunku pomiędzy przysposabiającym a przysposobionym, jak między rodzicami a dziećmi (tj. przysposobienie pełne nierozwiązywalne/całkowite potwierdzone aktem urodzenia dziecka, w którym przysposabiający wymieniony jest jako rodzic dziecka);

49. radioterapia – leczenie choroby nowotworowej Ubezpieczonego za pomocą promieniowania jonizującego;

50. rehabilitacja (zabiegi rehabilitacyjne) – integralna część leczenia poszpitalnego, która ma na celu zmniejszenie fizycznych i psychicznych następstw choroby lub wypadku oraz przywrócenie maksymalnej sprawności fizycznej lub psychicznej, przeprowadzana na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, w ciągu 3 miesięcy od daty zakończenia pobytu w szpitalu, którego jest następstwem lub po zakończeniu leczenia niezbędnego do rozpoczęcia rehabilitacji, jednak nie dłużej niż w ciągu 12 miesięcy od daty zakończenia pobytu w szpitalu;

51. rekonwalescencja – o ile Umowa Dodatkowa nie stanowi inaczej, okres powrotu Ubezpieczonego do zdrowia, następujący bezpośrednio po pobycie w szpitalu, potwierdzony zwolnieniem lekarskim wydanym przez ten szpital. Do okresu rekonwalescencji nie wlicza się okresu zwolnienia lekarskiego obejmującego pobyt w szpitalu;

52. rocznica polisy – każda kolejna rocznica określonej w polisie daty początku okresu ubezpieczenia;

53. Rodzic – ojciec albo matka Ubezpieczonego w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, a także odpowiednio Macocha albo Ojczym Ubezpieczonego, jeżeli nie żyje ojciec albo matka Ubezpieczonego;

54. rok polisowy – każdy rok trwania Umowy ubezpieczenia, liczony od dnia zawarcia umowy do dnia poprzedzającego rocznicę polisy;

55. rozrusznik serca (stymulator serca, kardiostymulator) – urządzenie elektroniczne służące do pobudzania rytmu serca, wszczepiane do ciała Ubezpieczonego;

56. składka całkowita – suma składek ochronnych należnych w danym okresie rozliczeniowym za wszystkich Ubezpieczonych;

57. składka ochronna – kwota lub procent wynagrodzenia określone w polisie i certyfikacie, przeznaczone na pokrycie kosztów ochrony ubezpieczeniowej za danego Ubezpieczonego, należne w danym okresie rozliczeniowym;

58. spożycie alkoholu – o ile Umowa Dodatkowa nie stanowi inaczej, za spożycie alkoholu uważa się stan gdzie stężenie alkoholu we krwi wynosi co najmniej 0,5 promila albo obecność alkoholu w wydychanym powietrzu wynosi co najmniej 0,25 mg w 1 dm sześciennym;

59. suma ubezpieczenia – górna granica odpowiedzialności Towarzystwa wyrażona określoną w polisie kwotą lub krotnością wynagrodzenia, będąca podstawą do ustalenia wysokości zobowiązania Towarzystwa w przypadku zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową;

60. szpital – znajdujący się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej lub krajów Unii europejskiej lub – pod warunkiem dostarczenia dokumentacji medycznej przetłumaczonej na język angielski – kraju spoza Unii europejskiej, działający zgodnie z prawem miejscowym zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka nad chorymi, ich leczenie, przeprowadzanie badań diagnostycznych, wykonywanie zabiegów chirurgicznych w warunkach stacjonarnych, w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę i zatrudniający całodobowo zawodowy, wykwalifikowany personel pielęgniarski i przynajmniej jednego lekarza, utrzymujący stałe miejsca szpitalne dla pacjentów i prowadzący dla nich dzienne rejestry medyczne. Pojęcie „szpital” nie obejmuje domu opieki, zakładu opiekuńczo-leczniczego i pielęgnacyjno-opiekuńczego, poradni i przychodni przyszpitalnych, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, hospicjum, szpitala uzdrowiskowego, ośrodka sanatoryjnego, rehabilitacyjnego lub wypoczynkowego ani jakiejkolwiek placówki, której statutowym zadaniem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień;

61. szpital rehabilitacyjny – znajdujący się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej i działający zgodnie z prawem zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest prowadzenie zabiegów rehabilitacji leczniczej w warunkach stacjonarnych, w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę i zatrudniający wykwalifikowanych rehabilitantów i przynajmniej jednego lekarza, przy czym pojęcie „szpital rehabilitacyjny” obejmuje oddziały rehabilitacyjne, natomiast nie obejmuje domu opieki, hospicjum, ośrodka sanatoryjnego lub wypoczynkowego ani jakiejkolwiek placówki, której statutowym zadaniem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień;

62. środek lokomocji – pojazd silnikowy, którego konstrukcja umożliwia jazdę z prędkością przekraczającą 25 km/h z wyłączeniem hulajnogi elektrycznej oraz urządzeń transportu osobistego, a także rower, pojazd szynowy, statek wodny rozumiany jako urządzenie pływające o napędzie mechanicznym, w tym również prom, wodolot i poduszkowiec oraz statek powietrzny, rozumiany jako urządzenie zdolne do unoszenia się w atmosferze na skutek oddziaływania powietrza innego niż oddziaływanie powietrza odbitego od podłoża, z wyłączeniem balonów, sterowców, szybowców, motoszybowców, skrzydłowców,spadochronów osobowych. Pojęcia „pojazd”, „rower”, „hulajnoga elektryczna”, „urządzenie transportu osobistego” „droga” oraz „kierowca” rozumiane są zgodnie ze znaczeniem nadanym przez obowiązujące przepisy prawa o ruchu drogowym;

63. terapia interferonowa – podawanie Ubezpieczonemu drogą pozajelitową interferonu, jako metoda leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C;

64. termin należności składki całkowitej – data początku okresu ubezpieczenia i kolejna miesięcznica polisy wynikająca wprost ze wskazanej w polisie częstotliwości opłacania składki;

65. Teść – ojciec albo matka Współmałżonka w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, a także odpowiednio Macocha albo Ojczym Współmałżonka, jeżeli nie żyje ojciec albo matka Współmałżonka;

66. trwałe inwalidztwo – naruszenie sprawności organizmu, polegające na trwałym uszkodzeniu ciała (utracie organu) lub na rozstroju zdrowia, które powoduje upośledzenie jego funkcji nie rokujące poprawy. Obejmuje wyłącznie przypadki wymienione w warunkach odpowiednich Umów Dodatkowych. Sformułowania „utrata”, „porażenie” i „usztywnienie” rozumiane są jako:

1) utrata – całkowita anatomiczna strata narządu lub części ciała;

2) porażenie – całkowite i trwałe pozbawienie funkcji;

3) usztywnienie – całkowite zniesienie ruchomości w stawie;

67. trwały uszczerbek na zdrowiu – trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji. Obejmuje tylko i wyłącznie przypadki umieszczone w Tabeli uszczerbków na zdrowiu, stanowiącej Załącznik nr 1 do OWU;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 15

68. Ubezpieczający – osoba fizyczna, prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, zawierająca Umowę ubezpieczenia i zobowiązana do opłacania składek;

69. Ubezpieczony – osoba, która przystąpiła do Umowy. Ubezpieczonym może być Pracownik a także Współmałżonek/Partner, Pełnoletnie dziecko o ile do Umowy przystąpił Pracownik;

70. uderzenie pioruna – bezpośrednie oddziaływanie siły i temperatury pochodzących z wyładowania atmosferycznego (pioruna) lub bezpośredni, natychmiastowy skutek takiego wyładowania, w tym jego pośrednich skutków w postaci przepięcia;

71. Umowa – umowa grupowego ubezpieczenia na życie, zawarta na podstawie OWU na rachunek Ubezpieczonych pomiędzy Ubezpieczającym a Towarzystwem będącymi stronami tejże Umowy, z tytułu której Towarzystwo świadczy ochronę ubezpieczeniową w ramach Umowy Podstawowej oraz wybranych przez Ubezpieczającego Umów Dodatkowych;

72. Umowa Dodatkowa – umowa rozszerzająca zakres Umowy Podstawowej o dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe;

73. Umowa Podstawowa – umowa obejmująca zakresem odpowiedzialności śmierć Ubezpieczonego;

74. Uposażony – osoba lub inny podmiot wskazany przez Ubezpieczonego, jako uprawniony do otrzymania świadczenia w przypadku jego śmierci;

75. Uposażony zastępczy – osoba wskazana przez Ubezpieczonego, jako uprawniona do otrzymania świadczenia w przypadku jego śmierci, jeżeli w chwili zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego wszyscy Uposażeni nie żyją lub utracili prawo do świadczenia;

76. urlop dla poratowania zdrowia nauczyciela – co najmniej 180-dniowy, płatny urlop udzielony Ubezpieczonemu i spełniający łącznie następujące warunki:

a) urlop został udzielony przez dyrektora placówki oświatowej w której Ubezpieczony jest zatrudniony w pełnym wymiarze zajęć na czas nieokreślony, z zastrzeżeniem że przesłanka nie dotyczy Ubezpieczonego będącego nauczycielem akademickim;

b) o potrzebie udzielenia urlopu orzekł lekarz;

c) urlop został udzielony w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej w stosunku do Ubezpieczonego;

77. utonięcie – zatkanie dróg oddechowych płynem;

78. wada wrodzona – pojedyncza lub mnoga nieprawidłowość rozwojowa dotycząca narządów lub części ciała, a także defekty enzymatyczne prowadzące do rozwoju chorób metabolicznych, nabyte w życiu płodowym, upośledzające czynność ustroju i będące zagrożeniem dla życia Dziecka, o których mowa w Załączniku nr 7 do OWU;

79. wcześniejsza umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia spełniająca jeden z poniższych warunków:

a) umowa grupowego ubezpieczenia na życie;

b) umowa Indywidualnej Kontynuacji zawarta przez Ubezpieczonego z innym ubezpieczycielem;

c) umowa Indywidualnej Kontynuacji zawarta przez Ubezpieczonego z Towarzystwem;

w ramach której Ubezpieczony był objęty ochroną w okresie poprzedzającym objęcie go ochroną z tytułu Umowy ubezpieczenia zawartej z Towarzystwem oraz z tytułu której ochrona zakończyła się w przypadku umów wymienionych w pkt. a) i b) lub zakończy się a w przypadku umowy wymienionej w pkt. c) w ciągu 31 dni od dnia objęcia ochroną w ramach Umowy ubezpieczenia. Za wcześniejsza umowę ubezpieczenia uważa się wymienione wyżej umowy o ile zachowana została pomiędzy nimi ciągłość ochrony ubezpieczeniowej oraz przy przystępowaniu do Umowy zostały dostarczone dokumenty potwierdzające warunki i okres wcześniejszej umowy ubezpieczenia;

80. Wnuk – dziecko własne lub przysposobione córki albo syna Xxxxxxxxxxxxxx, które urodziło się po 22 tygodniu trwania ciąży;

81. Współmałżonek – osoba pozostająca z Ubezpieczonym w związku małżeńskim w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego oraz w stosunku do której nie została orzeczona separacja;

82. wstrząs anafilaktyczny – ciężka, szybko rozwijająca się reakcja anafilaktyczna (uogólniona reakcja nadwrażliwości o podłożu alergicznym lub niealergicznym), w której występuje obniżenie ciśnienia tętniczego zagrażające życiu, przebiegająca z typowymi objawami klinicznymi;

83. wszczepienie pompy baclofenowej – zastosowanie w leczeniu spastyczności mięśni wszczepialnego urządzenia umożliwiającego podawanie leku (baklofenu) bezpośrednio do płynu mózgowo – rdzeniowego;

84. wszczepienie implantu ślimakowego – operacja związana z umieszczeniem w ślimaku elektrody stymulacyjnej implantu oraz umocowanie procesora wewnętrznego w loży kostnej na powierzchni czaszki, w następstwie idiopatycznego pogorszenia słuch;

85. wypadek przy pracy – nieszczęśliwy wypadek, w którym uczestniczył Ubezpieczony oraz który nastąpił:

1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez Ubezpieczonego na rzecz Pracodawcy zwykłych czynności wynikających z zakresu obowiązków służbowych i charakteru wykonywanej pracy lub poleceń przełożonych;

2) w czasie pozostawania Ubezpieczonego w dyspozycji Pracodawcy w drodze między siedzibą Ubezpieczającego a miejscem wykonywania obowiązków wynikających ze stosunku pracy;

3) w czasie trwania podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w pkt 1, chyba że wypadek został spowodowany postępowaniem Ubezpieczonego, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań.

Wypadek przy pracy musi być potwierdzony w przedstawionej Towarzystwu karcie wypadku sporządzonej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa dotyczącymi świadczeń z tytułu wypadków przy pracy. Za wypadek przy pracy nie uważa się zdarzenia zaistniałego w drodze do lub z pracy;

86. wypadek komunikacyjny – nieszczęśliwy wypadek, w którym Ubezpieczony uczestniczył jako pieszy lub kierowca, lub pasażer środka lokomocji i w którym uległ wypadkowi w związku z ruchem drogowym, wodnym lub powietrznym, a także w związku z ruchem pojazdu szynowego;

87. zabieg specjalistyczny – metoda leczenia, niezbędna z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego narządu lub układu Ubezpieczonego, albo mająca na celu usunięcie ogniska chorobowego u Ubezpieczonego, wykonywana przez lekarza w placówce podmiotu leczniczego, działającej zgodnie z przepisami prawa miejscowego, znajdującej się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, krajów Unii europejskiej lub krajów europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu;

88. zadławienie – zatkanie dróg oddechowych ciałem obcym;

89. zawał serca – o ile Umowa Dodatkowa nie stanowi inaczej, martwica części mięśnia sercowego wywołana jego niedokrwieniem. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. centyl górnej granicy wartości referencyjnej dla danej metody laboratoryjnej, ze współistnieniem co najmniej jednego z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:

a) objawy kliniczne niedokrwienia serca;

b) zmiany w eKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe lub przypuszczalnie nowe znamienne zmiany odcinka ST - załamka T (ST-T), patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa);

c) nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości uwidocznione w badaniach obrazowych;

d) obecność zakrzepu w tętnicy wieńcowej uwidocznionego badaniem angiograficznym lub w autopsji.

16 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

Artykuł III

Przedmiot i zakres odpowiedzialności

1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie i zdrowie Ubezpieczonego.

2. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa, w ramach Umowy Podstawowej obejmuje śmierć Ubezpieczonego zaistniałą w okresie ochrony ubezpieczeniowej.

3. Na wniosek Ubezpieczającego i po akceptacji Towarzystwa, zakres odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 2, może zostać rozszerzony, w ramach Umów Dodatkowych o następujące zdarzenia ubezpieczeniowe:

1) śmierć Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;

2) śmierć Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy;

3) śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego;

4) śmierć Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub katastrofy naturalnej;

5) śmierć Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu;

6) niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej;

7) niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku;

8) całkowita niezdolność Ubezpieczonego do pracy oraz samodzielnej egzystencji;

9) trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant I;

10) trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant II;

11) trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;

12) uraz niepowodujący trwałego uszczerbku na zdrowiu u Ubezpieczonego;

13) trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy;

14) trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu;

15) poważne zachorowanie Ubezpieczonego – Wariant Podstawowy;

16) poważne zachorowanie Ubezpieczonego – Wariant Rozszerzony;

17) poważne zachorowanie Ubezpieczonego na nowotwór złośliwy;

18) poważne zachorowanie Ubezpieczonego – choroby infekcyjne;

19) pokrycie kosztów leków przeciwwirusowych i przeciwbakteryjnych wydawanych Ubezpieczonemu na receptę;

20) leczenie specjalistyczne Ubezpieczonego;

21) operacje chirurgiczne Ubezpieczonego;

22) operacje chirurgiczne Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;

23) operacje chirurgiczne Ubezpieczonego – otwarty katalog operacji;

24) zabiegi specjalistyczne Ubezpieczonego;

25) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu;

26) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;

27) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy;

28) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego;

29) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu;

30) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym;

31) ryczałtowe pokrycie kosztów leków zaleconych po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu;

32) rekonwalescencja Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub choroby;

33) rekonwalescencja Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;

34) refundacja kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych poniesionych przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku;

35) refundacja kosztów leczenia Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku;

36) rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego;

37) rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;

38) refundacja kosztów wizyty Ubezpieczonego u lekarza specjalisty;

39) śmierć Współmałżonka albo Partnera;

40) śmierć Współmałżonka albo Partnera wskutek nieszczęśliwego wypadku;

41) śmierć Współmałżonka albo Partnera wskutek wypadku komunikacyjnego;

42) trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonka albo Partnera wskutek nieszczęśliwego wypadku;

43) uraz niepowodujący trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka albo Partnera;

44) pobyt Współmałżonka albo Partnera w szpitalu;

45) pobyt Współmałżonka albo Partnera w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;

46) poważne zachorowanie Współmałżonka albo Partnera – Wariant Podstawowy;

47) poważne zachorowanie Współmałżonka albo Partnera – Wariant Rozszerzony;

48) operacje chirurgiczne Współmałżonka albo Partnera;

49) operacje chirurgiczne Współmałżonka albo Partnera – otwarty katalog operacji;

50) śmierć Xxxxxxx;

51) śmierć Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku;

52) śmierć Dziecka wskutek wypadku komunikacyjnego;

53) osierocenie Dziecka;

54) trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku;

55) uraz niepowodujący trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka;

56) poważne zachorowanie Dziecka;

57) operacje chirurgiczne Xxxxxxx;

58) operacje chirurgiczne Dziecka – otwarty katalog operacji;

59) pobyt Xxxxxxx w szpitalu;

60) pobyt Xxxxxxx w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 17

61) pobyt Xxxxxxx w szpitalu – świadczenie dzienne;

62) ryczałtowe pokrycie kosztów leków zaleconych po pobycie Dziecka w szpitalu;

63) sprawowanie przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu;

64) sprawowanie przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;

65) refundacja kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych poniesionych przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku Xxxxxxx;

66) refundacja kosztów leczenia Dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku;

67) urodzenie Xxxxxxx;

68) urodzenie Dziecka rozszerzone o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną;

69) urodzenie Dziecka martwego;

70) urodzenie Dziecka martwego lub poronienie;

71) narodziny Wnuka;

72) śmierć Rodziców;

73) śmierć Teściów albo rodziców Partnera;

74) śmierć Rodziców wskutek nieszczęśliwego wypadku;

75) śmierć Teściów albo rodziców Partnera wskutek nieszczęśliwego wypadku;

76) pomoc medyczna;

77) assistance fitness;

78) assistance – wsparcie po urodzeniu dziecka;

79) druga opinia medyczna;

80) niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej w zawodzie nauczyciela w wyniku choroby zawodowej;

81) urlop dla poratowania zdrowia nauczyciela.

4. Przedmiot ubezpieczenia i zakres odpowiedzialności potwierdza polisa lub certyfikat.

5. W przypadku śmierci Ubezpieczonego Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dniu śmierci Ubezpieczonego z tytułu Umowy Podstawowej.

6. W przypadku zajścia zdarzeń ubezpieczeniowych wymienionych w ust. 3, Towarzystwo spełni świadczenia zgodnie z warunkami odpowiednich Umów Dodatkowych.

Artykuł IV

Zawarcie Umowy

1. Z zastrzeżeniem ust. 4 warunkiem niezbędnym do zawarcia Umowy jest złożenie kompletnie i poprawnie wypełnionych dokumentów:

1) wniosku o zawarcie Umowy;

2) kompletu deklaracji;

3) wykazu osób deklarujących wolę przystąpienia do Umowy, za które, po zawarciu Umowy, zostanie opłacona pierwsza składka całkowita;

4) innych dokumentów wskazanych przez Towarzystwo.

2. Umowa może zostać zawarta w trybie ofertowym na podstawie wniosku o zawarcie Umowy, złożonego przez Ubezpieczającego na formularzu Towarzystwa w oparciu o propozycję grupowego ubezpieczenia na życie przedstawioną przez Towarzystwo bądź w trybie negocjacji stron. Towarzystwo ma prawo odmówić zawarcia Umowy bez podania przyczyny.

3. Za zgodą Towarzystwa Ubezpieczający ma prawo ustalenia dodatkowych kryteriów uprawniających Pracowników do przystąpienia do Umowy.

4. Jeżeli informacje zawarte w dokumentach, o których mowa w ust. 1, w znaczący sposób różnią się od informacji, na podstawie których Towarzystwo przygotowało propozycję grupowego ubezpieczenia na życie, Towarzystwo ma prawo najpóźniej w terminie 20 dni od dostarczenia wyżej wymienionych dokumentów, przedstawić nową propozycję grupowego ubezpieczenia na życie, adekwatną do przedstawionych informacji, bądź odmówić zawarcia Umowy, o czym poinformuje Ubezpieczającego na piśmie. W przypadku przedstawienia przez Towarzystwo nowej propozycji grupowego ubezpieczenia na życie ust. 1 stosuje się odpowiednio.

5. Umowa ubezpieczenia zawarta jest w dniu oznaczonym w Polisie jako początek okresu ubezpieczenia, który może przypadać na 1 lub 15 dzień każdego miesiąca kalendarzowego, następujący po łącznym spełnieniu warunków określonych w ust. 1.

6. Umowa zawierana jest na okres jednego roku.

7. Zawarcie Umowy Dodatkowej nie jest możliwe bez zawarcia Umowy Podstawowej.

8. Umowa zostaje przedłużona na kolejny okres roczny, jeżeli żadna ze stron nie postanowi inaczej, z tym że oświadczenie wyrażające wolę nieprzedłużenia Umowy na kolejny okres powinno być złożone drugiej stronie na piśmie lub postaci elektronicznej (forma dokumentowa) nie później niż na 31 dni przed upływem okresu, na jaki Umowa została zawarta, z zastrzeżeniem Art. VI ust. 4. Wypowiedzenie Xxxxx przez Ubezpieczającego jest równoznaczne z wyrażeniem woli nieprzedłużania Umowy na kolejny okres roczny.

9. Umowy Dodatkowe mogą być zawierane w dniu zawarcia Umowy Podstawowej lub w rocznicę polisy lub za zgodą Towarzystwa w wybraną miesięcznicę polisy.

10. Na wniosek Ubezpieczającego, za zgodą Towarzystwa, dopuszcza się utworzenie podgrup.

11. Ubezpieczony w danym czasie może być objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach jednej podgrupy, z zastrzeżeniem, że dokonanie zmiany przynależności Ubezpieczonego do podgrupy lub zmiana pakietu w ramach podgrupy są możliwe tylko w rocznicę polisy bądź za zgodą Towarzystwa poza rocznicą, pod warunkiem, że kryterium przynależności do podgrupy jest zajmowane stanowisko, na podstawie wniosku złożonego przez Ubezpieczonego przed tym dniem.

Artykuł V

Przystępowanie do Umowy

1. Do Umowy może przystąpić pozostający w dobrym zdrowiu (bez chorób terminalnych) Pracownik oraz Współmałżonek/Partner/Pełnoletnie dziecko Pracownika (każde z nich – prócz samego Pracownika - z pozytywną oceną ryzyka ubezpieczeniowego z zastrzeżeniem ust. 5), które łącznie spełnia następujące warunki:

1) ma co najmniej 15 lat i nie więcej niż 70 lat, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3;

18 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

2) jest Pracownikiem Ubezpieczającego lub ma zostać Pracownikiem Ubezpieczającego lub jest Współmałżonkiem albo Partnerem lub Pełnoletnim dzieckiem Pracownika;

3) nie przebywa na zwolnieniu lekarskim, z zastrzeżeniem ust. 4;

4) spełnia dodatkowe warunki określone przez Ubezpieczającego, zaakceptowane przez Towarzystwo oraz potwierdzone w polisie;

5) Współmałżonek/Partner/Pełnoletnie dziecko pozytywnie przeszedł ocenę ryzyka ubezpieczeniowego z zastrzeżeniem ust. 5.

2. Towarzystwo zastrzega sobie prawo zaproponowania innych warunków ubezpieczenia osobom, które w dniu przystąpienia do Umowy lub zmiany Umowy w trybie Art. VI ust. 6 miały ukończony 70 rok życia.

3. Do Umów Dodatkowych, w ramach których odpowiedzialnością Towarzystwa objęte są zdarzenia wymienione w Art. III ust. 3 pkt 5) - 8), 14) - 18), 20), 21), 23) - 25), 29) - 32), 36), 38), 44), 46) - 49), 76) oraz 79) - 81) może przystąpić osoba, która ma nie więcej niż 70 lat.

4. Do Umowy może przystąpić osoba, która w dacie wskazanej w polisie jako początek okresu ubezpieczenia przebywa na zwolnieniu lekarskim, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) osoba przystępująca była ubezpieczona w ramach wcześniejszej umowy ubezpieczenia;

2) wcześniejsza umowa ubezpieczenia została rozwiązana;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia a przystąpieniem do Umowy był nie dłuższy niż 31 dni.

5. W odniesieniu do osób przystępujących do Umowy ubezpieczenia będących Współmałżonkiem/Partnerem/Pełnoletnim dzieckiem, Towarzystwo odstępuje od oceny ryzyka ubezpieczeniowego, o ile osoba przystępująca była ubezpieczona w ramach wcześniejszej umowy ubezpieczenia co najmniej 6 miesięcy a okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia a przystąpieniem do Umowy był nie dłuższy niż 31 dni.

6. Za datę nabycia przez Pracownika prawa do przystąpienia do Umowy uważa się późniejszą z dat: datę początku okresu ubezpieczenia lub datę zatrudnienia Pracownika, z zastrzeżeniem ust. 9.

7. Za datę nabycia prawa do przystąpienia przez Współmałżonka lub Partnera lub Pełnoletnie dziecko Pracownika uważa się późniejszą z dat:

1) datę nabycia prawa do przystąpienia do Umowy przez Pracownika lub

2) datę utworzenia podgrupy dla Współmałżonków lub Partnerów lub Pełnoletnich dzieci lub

3) datę:

a) zawarcia związku małżeńskiego – w przypadku przystępowania Współmałżonka;

b) złożenia odpowiedniego oświadczenia – w przypadku przystępowania Partnera;

c) ukończenia 18. roku życia – w przypadku przystępowania Pełnoletniego dziecka.

8. Za datę przystąpienia do Umowy przyjmuje się najbliższy termin należności składki przypadający po dniu złożenia deklaracji, z zastrzeżeniem ust. 9.

9. Jeżeli data zatrudnienia Pracownika przypada na termin należności składki, za datę nabycia prawa do przystąpienia uważa się ten dzień, pod warunkiem wypełnienia i wysłania deklaracji przed tym dniem.

10. Jeżeli Pracownik w krótszym z okresów: dwunastu miesięcy poprzedzających przystąpienie do Umowy lub w okresie pomiędzy datą nabycia prawa do przystąpienia do Umowy a datą przystąpienia do Umowy, był nieobecny w pracy z powodu przebywania w szpitalu lub przebywania na ponad 14-dniowym zwolnieniu lekarskim, Towarzystwo uzależnia objęcie tego Pracownika ochroną ubezpieczeniową oraz warunki ubezpieczenia od informacji o jego stanie zdrowia zawartych w kwestionariuszu medycznym oraz w innych dokumentach wymaganych przez Towarzystwo.

11. Pracownikowi, który zawarł z Towarzystwem umowę indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia w związku z rozpoczęciem urlopu wychowawczego lub macierzyńskiego lub bezpłatnego lub został oddelegowany do pracy za granicą, przysługuje prawo ponownego przystąpienia do Umowy pod warunkiem, że umowa indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia została rozwiązana i okres między zakończeniem ochrony z tytułu umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia a ponownym przystąpieniem do Umowy był nie dłuższy niż 31 dni. Za datę nabycia prawa ponownego przystąpienia do Umowy przez Pracownika, o którym mowa powyżej – uważa się najbliższy termin należności składki następujący po powrocie Pracownika z urlopu wychowawczego, macierzyńskiego,bezpłatnego lub oddelegowania do pracy za granicą, jeżeli zostały spełnione warunki wymienione w ust. 1.

12. Ochroną ubezpieczeniową może zostać objęta osoba, która złożyła deklarację oraz inne dokumenty wymagane przez Towarzystwo. Towarzystwo przyjmuje oświadczenia woli oraz inne dokumenty, o których mowa powyżej, nie starsze niż 3 miesiące od dnia ich podpisania lub złożenia oświadczenia woli za pośrednictwem formularza elektronicznego przez osobę przystępującą do Umowy.

13. Jeżeli w ramach wybranej podgrupy, suma ubezpieczenia przekroczy określony przez Towarzystwo limit automatycznej akceptacji, Towarzystwo uzależni rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej danego Ubezpieczonego w pełnym zakresie, tj. ponad limit automatycznej akceptacji, od indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego. W celu dokonania indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego Towarzystwo może żądać od Ubezpieczonego dokumentów dotyczących jego stanu zdrowia oraz skierować go na badania lekarskie. Koszt tych badań ponosi Towarzystwo.

14. W stosunku do Ubezpieczonych, u których suma ubezpieczenia przekracza limit automatycznej akceptacji na dzień przystąpienia do Umowy, Towarzystwo świadczy ochronę tymczasową (tj. ochronę na warunkach określonych w Umowie, z sumą ubezpieczenia równą wysokości limitu automatycznej akceptacji), przez okres nie dłuższy niż 90 dni od daty przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy.

15. W trakcie trwania ochrony tymczasowej Towarzystwo, na podstawie uzyskanych dokumentów, o których mowa w ust. 13, może:

1) objąć Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w deklaracji lub

2) odmówić objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową lub

3) zaproponować Ubezpieczonemu objęcie go ochroną ubezpieczeniową na warunkach innych niż określone w deklaracji.

16. W przypadku podjęcia przez Towarzystwo decyzji, o której mowa w ust. 15 pkt 2) - 3) Towarzystwo poinformuje o tym Ubezpieczonego na piśmie lub postaci elektronicznej (forma dokumentowa), z tym że w przypadku zaproponowania Ubezpieczonemu objęcia go ochroną ubezpieczeniową na warunkach innych niż określone w deklaracji, Towarzystwo wskaże proponowaną sumę ubezpieczenia. W razie braku sprzeciwu ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do Ubezpieczonego, z sumą ubezpieczenia zaproponowaną przez Towarzystwo, rozpoczyna się w najbliższą miesięcznicę polisy następującą po zakończeniu procesu oceny medycznej.

17. Ochrona tymczasowa wygasa:

1) w przypadku objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową – w dniu poprzedzającym najbliższą miesięcznicę polisy następującą po dniu, w którym Towarzystwo podjęło decyzję o objęciu Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w deklaracji;

2) w przypadku odmowy objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową – w dniu poprzedzającym najbliższą miesięcznicę polisy następującą po zakończeniu procesu oceny medycznej;

3) w przypadku skutecznego złożenia przez Ubezpieczonego sprzeciwu, o którym mowa w ust. 16 – w dniu poprzedzającym najbliższą miesięcznicę polisy następującą po dniu otrzymania przez Towarzystwo sprzeciwu;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 19

4) w każdym przypadku z upływem 90 dnia licząc od początku ochrony tymczasowej;

5) w przypadku rezygnacji Ubezpieczonego z ochrony tymczasowej – w dniu poprzedzającym najbliższą miesięcznicę polisy następującą po otrzymaniu przez Towarzystwo oświadczenia o rezygnacji.

18. Przystąpienie do Umowy Dodatkowej nie jest możliwe bez przystąpienia do Umowy Podstawowej.

19. Ubezpieczony ma prawo w każdej chwili zrezygnować z ochrony ubezpieczeniowej, składając Ubezpieczającemu pisemne oświadczenie o rezygnacji, ze skutkiem na dzień poprzedzający najbliższą miesięcznicę polisy przypadającej po dniu złożenia oświadczenia.

20. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do oceny ryzyka ubezpieczeniowego, w tym żądania dokumentów dotyczących stanu zdrowia Ubezpieczonego i kierowania go na badania medyczne. Koszt badań ponosi Towarzystwo.

21. Na podstawie zebranych dokumentów o których mowa w ust. 20 Towarzystwo podejmuje decyzję o przyjęciu lub odmowie przyjęcia osoby zgłoszonej do Umowy.

22. Jeżeli po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego Towarzystwo wyrazi zgodę na objęcie ochroną Ubezpieczonego, decyzja Towarzystwa będzie skuteczna z dniem najbliższego terminu należności składki następującego po dacie wydania tejże decyzji.

23. W przypadku nie wyrażenia zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową osoby zgłoszonej do Umowy, Towarzystwo zwróci Ubezpieczającemu przekazaną za daną osobę składkę całkowitą.

Artykuł VI

Zmiany w Umowie

1. W porozumieniu z Ubezpieczającym do Umowy mogą być wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w OWU.

2. Wszelkie zmiany w Umowie są dokonywane w drodze negocjacji pomiędzy stronami i wymagają zachowania postaci papierowej (forma pisemna) lub postaci elektronicznej (forma dokumentowa) pod rygorem nieważności.

3. Na podstawie posiadanych informacji o grupie Ubezpieczonych (takich jak: liczebność, struktura wiekowa, płciowa, wysokość wynagrodzenia, rodzaj wykonywanego zawodu oraz stosowane karencje), Towarzystwo ustala zakres odpowiedzialności, wysokości sum ubezpieczenia, składek ochronnych, kryterium podziału na podgrupy, obowiązujące w następnym roku polisowym, zawiadamiając o tym Ubezpieczającego najpóźniej w terminie 50 dni przed rocznicą polisy.

4. Odmowa przyjęcia przez Ubezpieczającego zaproponowanych przez Towarzystwo warunków, o których mowa w ust. 3, złożona w w postaci papierowej (forma pisemna) lub postaci elektronicznej (forma dokumentowa) do dnia rocznicy polisy, jest równoznaczna ze złożeniem przez Ubezpieczającego oświadczenia o nieprzedłużaniu Umowy na kolejny rok polisowy.

5. Na 30 dni przed każdą rocznicą polisy Ubezpieczający, poprzez złożenie wniosku i za zgodą Towarzystwa, może zmienić: zakres odpowiedzialności, wysokości sum ubezpieczenia i składek ochronnych, częstotliwość opłacania składek, kryterium podziału na podgrupy lub zakres pakietu w podgrupie ze skutkiem od najbliższej rocznicy polisy.

6. W przypadku, gdy wnioskowana przez Ubezpieczającego wysokość sumy ubezpieczenia przekracza określoną przez Towarzystwo wysokość limitu automatycznej akceptacji, Towarzystwo uzależnia objęcie Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w zakresie podwyższonej sumy ubezpieczenia od indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego. W celu dokonania indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego Towarzystwo może żądać od Ubezpieczonego dokumentów dotyczących jego stanu zdrowia oraz skierować go na badania lekarskie. Koszt tych badań ponosi Towarzystwo.

7. Na podstawie uzyskanych dokumentów, o których mowa w ust. 6, Towarzystwo może:

1) objąć Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z podwyższoną sumą ubezpieczenia lub

2) odmówić objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z podwyższoną sumą ubezpieczenia lub

3) zaproponować Ubezpieczonemu objęcie go ochroną ubezpieczeniową z inną sumą ubezpieczenia lub składką.

8. W przypadku podjęcia przez Towarzystwo decyzji, o której mowa w ust. 7 pkt 2) - 3) Towarzystwo poinformuje o tym Ubezpieczonego na piśmie, z tym że w przypadku zaproponowania Ubezpieczonemu objęcia go ochroną ubezpieczeniową z inną sumą ubezpieczenia Towarzystwo wskaże w piśmie proponowaną sumę ubezpieczenia oraz wyznaczy Ubezpieczonemu 7-dniowy termin na zgłoszenie sprzeciwu. W razie braku sprzeciwu ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do Ubezpieczonego, z sumą ubezpieczenia zaproponowaną przez Towarzystwo rozpoczyna się w najbliższą miesięcznicę polisy następującą po bezskutecznym upływie terminu do zgłoszenia sprzeciwu.

9. Ubezpieczony objęty jest ochroną ubezpieczeniową z dotychczasową sumą ubezpieczenia:

1) do czasu objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w zakresie podwyższonej sumy ubezpieczenia;

2) w przypadku podjęcia przez Towarzystwo decyzji, o której mowa w ust. 7 pkt 2);

3) w przypadku skutecznego złożenia przez Ubezpieczonego sprzeciwu, o którym mowa w ust. 8.

10. Dokonanie zmian warunków w Umowie Ubezpieczenia na wniosek którejkolwiek ze stron i ich zaakceptowanie spowoduje wystawienie przez Towarzystwo stosownego aneksu potwierdzającego zakres dokonanych zmian. W przypadku niedokonywania przez strony żadnych zmian w Umowie Ubezpieczenia, Towarzystwo nie jest zobowiązane do wystawiania aneksu, zaś Umowa Ubezpieczenia ulega przedłużeniu na kolejny roczny okres z zastosowaniem warunków ubezpieczenia obowiązujących w Umowie w danym mijającym okresie ubezpieczenia.

11. Za zgodą Towarzystwa zmiana, o której mowa w ust. 5 może być wprowadzona również poza rocznicą zawarcia Umowy ubezpieczenia.

Artykuł VII

Rozwiązanie Umowy

1. Umowa może być w każdym czasie rozwiązana za wypowiedzeniem złożonym przez Ubezpieczającego w formie pisemnej, z zachowaniem 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia, z zastrzeżeniem Art. IV ust. 8.

2. Umowa Dodatkowa ulega rozwiązaniu w dniu rozwiązania Umowy Podstawowej lub w rocznicę polisy, o ile tak zdecydowano zgodnie z Art. VI ust. 5.

3. Bieg okresu wypowiedzenia Umowy rozpoczyna się w miesięcznicę polisy następującą bezpośrednio po dniu, w którym Towarzystwo otrzymało oświadczenie o wypowiedzeniu.

4. W przypadku nieopłacenia pierwszej składki całkowitej w terminie prolongaty, Towarzystwo może wypowiedzieć Umowę ze skutkiem natychmiastowym i żądać zapłaty składki za okres, w którym ponosiło odpowiedzialność.

5. W przypadku nieopłacenia w terminie kolejnej składki całkowitej, Towarzystwo po upływie terminu do zapłaty i z uwzględnieniem prolongaty wezwie Ubezpieczającego do zapłaty w dodatkowym terminie 14 dni, z zastrzeżeniem, że brak zapłaty składki w dodatkowym terminie będzie skutkował rozwiązaniem Umowy w najbliższą miesięcznicę polisy po upływie tego dodatkowego terminu.

6. Wypowiedzenie Umowy Podstawowej jest równoznaczne z wypowiedzeniem Umów Dodatkowych.

20 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

7. Wypowiedzenie Umowy Dodatkowej nie skutkuje wypowiedzeniem Umowy Podstawowej.

8. Ubezpieczający może odstąpić od Umowy w terminie 30 dni od dnia jej zawarcia, składając oświadczenie na piśmie. Jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia Umowy Towarzystwo nie poinformowało Ubezpieczającego będącego konsumentem o prawie odstąpienia od Umowy, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym Ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie.

9. Odstąpienie od Umowy ubezpieczenia i jej rozwiązanie nie zwalniają Ubezpieczającego od obowiązku zapłacenia składki za okres udzielania przez Towarzystwo ochrony ubezpieczeniowej.

Artykuł VIII

Prawa i obowiązki stron Umowy

1. Ubezpieczający jest zobowiązany do:

1) doręczenia Ubezpieczonemu OWU oraz Skorowidza będących podstawą zawarcia Umowy, przed przystąpieniem przez niego do umowy ubezpieczenia;

2) przekazywania do Towarzystwa deklaracji osób przystępujących do Umowy;

3) udostępniania Ubezpieczonym polisy;

4) informowania Ubezpieczonych o zakresie odpowiedzialności i warunkach świadczenia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy ze szczególnym uwzględnieniem zmian warunków Umowy, zmian wartości świadczeń lub zmian prawa właściwego dla Umowy;

5) informowania, przed wyrażeniem przez Ubezpieczającego zgody na zmianę warunków Umowy, Ubezpieczonych o zakresie zmian;

6) informowania Towarzystwa, zgodnie ze stanem swojej wiedzy, o zmianie danych osobowych Ubezpieczonych, Uposażonych/Uposażonych Zastępczych oraz danych Ubezpieczającego;

7) przekazywania do Towarzystwa w uzgodnionych terminach składek całkowitych;

8) przekazywania poprzez platformę Portal Partnera do Towarzystwa, w terminie należności składki całkowitej (bez okresu prolongaty) i w ustalonym przez Towarzystwo formacie, rozliczenia składek wraz z aktualnymi wykazami Ubezpieczonych przystępujących lub występujących z Umowy oraz ze wskazaniem przyczyny wystąpienia, z zastrzeżeniem, że za szkody powstałe wskutek błędnie przekazanych informacji odpowiada Ubezpieczający;

9) przekazywania na wniosek Towarzystwa innych dokumentów;

10) wyznaczenia osoby odpowiedzialnej za wykonywanie przez Ubezpieczającego zobowiązań wynikających z Umowy oraz poinformowania Ubezpieczonych i Towarzystwa o wyznaczeniu oraz każdej zmianie takiej osoby.

2. Towarzystwo jest zobowiązane do:

1) prawidłowego i terminowego wykonywania zobowiązań wynikających z Umowy;

2) przekazywania Ubezpieczającemu w postaci papierowej (forma pisemna) lub w postaci elektronicznej (forma dokumentowa) informacji dotyczącej warunków Umowy oraz zmiany warunków Umowy, ze szczególnym uwzględnieniem zmian wartości świadczeń lub zmiany prawa właściwego dla Umowy;

3) informowania Ubezpieczonego, Uposażonych oraz innych osób uprawnionych o dokumentach potrzebnych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa w przypadku zajścia zdarzeń objętych ochroną ubezpieczeniową jeżeli takie zdarzenia zostaną zgłoszone;

4) zawiadamiania Ubezpieczonego lub Uposażonego lub innych osób uprawnionych, które zgłosiły roszczenie, o przyczynach niemożności zaspokojenia ich roszczeń w całości lub w części;

5) udostępniania Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, Uposażonym lub innym osobom uprawnionym informacji i dokumentów, które miały wpływ na ustalenie odpowiedzialności Towarzystwa lub wysokości świadczenia z tytułu zdarzenia ubezpieczeniowego, z zastrzeżeniem ust. 3.

3. Ubezpieczający ma prawo za zgodą Towarzystwa przenieść prawa i obowiązki wynikające z Umowy na inny podmiot lub podmioty. W przypadku przeniesienia praw i obowiązków na inny podmiot, z chwilą ich przeniesienia podmiot ten staje się Ubezpieczającym.

4. Przeniesienie praw i obowiązków powinno być pod rygorem nieważności zaakceptowane na piśmie przez Towarzystwo.

Artykuł IX

Składki

1. Obowiązek opłacania składek całkowitych istnieje przez cały okres trwania odpowiedzialności Towarzystwa.

2. Do opłacania składek zobowiązany jest Ubezpieczający.

3. Towarzystwo ustala wysokość składki ochronnej z tytułu Umowy Podstawowej i Umów Dodatkowych w zależności od wysokości sum ubezpieczenia, zakresu ochrony ubezpieczeniowej, okresu karencji, częstotliwości opłacania składek oraz liczebności grupy, struktury wiekowej, płciowej, rodzaju wykonywanego zawodu osób przystępujących do Umowy.

4. Składki mogą być płatne z częstotliwością miesięczną, kwartalną, półroczną lub roczną, zgodnie z wyborem Ubezpieczającego. Termin należności składki, prolongata, wysokości składek oraz częstotliwość ich opłacania określone są w polisie.

5. Składki należne z tytułu Umowy Podstawowej i Umów Dodatkowych mogą pochodzić ze środków finansowych Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, z tym że roszczenie o zapłatę składki całkowitej przysługuje Towarzystwu wyłącznie przeciwko Ubezpieczającemu.

6. Składkę całkowitą uważa się za opłaconą w dniu uznania rachunku bankowego Towarzystwa.

7. Składki z tytułu Umów Dodatkowych opłacane są wraz ze składką ochronną z tytułu Umowy Podstawowej.

8. W przypadku powstania zaległości w opłacaniu składki całkowitej Towarzystwo wezwie Ubezpieczającego do zapłaty zaległości w dodatkowym terminie wyznaczonym w wezwaniu do zapłaty wysłanego w postaci papierowej (forma pisemna) lub postaci elektronicznej (forma dokumentowa) oraz poinformuje Ubezpieczającego o skutkach nieopłacenia składki całkowitej w wyżej wymienionym dodatkowym terminie. Termin dodatkowy wskazany w wezwaniu do zapłaty nie może być krótszy niż wskazany w obowiązujących przepisach prawa.

9. W przypadku zaległości w opłacaniu składek wpłacane kwoty przeznaczane są na pokrycie pierwszej zaległej składki całkowitej.

Artykuł X

Początek i koniec odpowiedzialności Towarzystwa

1. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego rozpoczyna się od daty początku ochrony ubezpieczeniowej.

2. Z zastrzeżeniem Art. V ust. 15–17, odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego kończy się w dniu zaistnienia jednej z okoliczności:

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 21

1) otrzymania przez Towarzystwo oświadczenia o odstąpieniu przez Ubezpieczającego od Umowy;

2) śmierci Ubezpieczonego;

3) otrzymania przez Towarzystwo dokumentów potwierdzających likwidację Ubezpieczającego;

4) w dniu najbliższej rocznicy polisy przypadającej po ukończeniu przez Ubezpieczonego 70 lat, z zastrzeżeniem ust. 4;

5) w miesięcznicę polisy przypadającą na koniec okresu, za jaki została opłacona składka po:

a) otrzymaniu oświadczenia o rezygnacji Ubezpieczonego z ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy;

b) otrzymaniu informacji o ustaniu stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego z Ubezpieczającym, przy czym dopuszcza się opłacenie składki za nie więcej niż jeden okres rozliczeniowy rozpoczynający się po dacie ustania stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego z Ubezpieczającym;

c) otrzymaniu od Ubezpieczającego informacji o braku możliwości opłacenia składki za danego ubezpieczonego;

6) upływu okresu na jaki Umowa została zawarta w przypadku jej nieprzedłużenia;

7) upływu okresu wypowiedzenia Umowy;

8) upływu terminu dodatkowego wskazanego w pisemnym lub elektronicznym wezwaniu do zapłaty zaległej składki, nie wcześniej jednak niż w najbliższą miesięcznicę polisy po upływie dodatkowego terminu, o ile zaległa składka nie zostanie opłacona;

9) rozwiązania Umowy.

3. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonych będących Współmałżonkiem, Partnerem lub Pełnoletnim dzieckiem Pracownika, ustaje w dniu zaistnienia jednej z okoliczności wskazanej w ust. 2, a ponadto:

1) z końcem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Pracownika;

2) w dniu upływu okresu rozliczeniowego, w którym Towarzystwo otrzymało dokument potwierdzający ustanie odpowiednio: związku małżeńskiego lub oświadczenie Pracownika o ustaniu związku partnerskiego, przy czym oświadczenie takie Pracownik ma obowiązek złożyć niezwłocznie po zajściu odpowiedniej okoliczności.

4. Ponadto odpowiedzialność Towarzystwa z tytułu Umów Dodatkowych, obejmujących swym zakresem zdarzenia wymienione w Art. III ust. 3 pkt 5) - 8), 14) - 18), 20), 21), 23) - 25), 29) – 32), 36), 38), 44), 46) - 49), 76) oraz 79) - 81) kończy się w dniu najbliższej rocznicy polisy przypadającej po ukończeniu przez Ubezpieczonego 70 lat.

Artykuł XI

Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa

1. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła wskutek:

1) aktywnego i dobrowolnego uczestnictwa w wojnie, działaniach wojennych lub stanu wojennego, w aktach przemocy, terroryzmu, zamieszkach lub rozruchach społecznych;

2) samobójstwa popełnionego w okresie pierwszych 6 miesięcy od objęcia ochroną tego Ubezpieczonego.

2. Jeżeli odpowiednie warunki Umów Dodatkowych tak stanowią, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, o ile zdarzenie ubezpieczeniowe powstało wskutek:

1) aktywnego i dobrowolnego uczestnictwa w wojnie, działaniach wojennych lub stanu wojennego, w aktach przemocy, terroryzmu, zamieszkach lub rozruchach społecznych;

2) popełnienia czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;

3) prowadzenia pojazdu bez określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, prowadzenia pojazdu w stanie po spożyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, prowadzenia pojazdu, który nie posiada aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu;

4) samookaleczenia, usiłowania popełnienia samobójstwa;

5) działania czynników powodujących skażenie jądrowe, chemiczne, biologiczne lub napromieniowanie;

6) spożycia alkoholu, nadużywania alkoholu, alkoholizmu, pozostawania pod wpływem narkotyków lub substancji psychotropowych niezaleconych przez lekarza, środków odurzających lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii;

7) poddania się eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycznym, przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych;

8) świadomego nieskorzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania wskazań i zaleceń lekarskich;

9) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przebywania przez Ubezpieczonego na pokładzie samolotu linii lotniczych innych niż przewoźnika lotniczego w rozumieniu obowiązujących przepisów prawa lotniczego, z wyjątkiem zdarzeń powodujących śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku lotniczego zaistniałego podczas przebywania przez Ubezpieczonego na pokładzie śmigłowca lub samolotu pasażerskiego posiadającego świadectwo zdatności do lotu i pilotowanego przez licencjonowanego pilota:

a) będącego własnością Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego,

b) podczas przewozu czarterowego wykonywanego na podstawie umowy z przewoźnikiem lotniczym uprawnionym do wykonywania przewozów lotniczych,

pod warunkiem, że statek powietrzny spełnia warunki bezpieczeństwa określone w aktualnie obowiązujących przepisach prawnych w sprawie bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych;

10) uprawiania następujących niebezpiecznych sportów lub aktywności fizycznych: kolarstwa ekstremalnego, wspinaczki wysokogórskiej, narciarstwa i snowboardingu ekstremalnego, spływów sportowych, spadochroniarstwa, paralotniarstwa, motolotniarstwa, bungee, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, parkur, buggykitingu, windsurfingu, kitesurfingu, raftingu, jazdy quadami, ekstremalnej jazdy na motocyklu, off-roadu, uczestniczeniu w rajdach przeprawowych i samochodowych oraz sportów powstałych na bazie wcześniej wymienionych sportów;

11) uprawiania przez Ubezpieczonego sportu wyczynowego lub uczestnictwa w zawodach z użyciem pojazdów kołowych, koni, łodzi lub nart wodnych, przy czym zawody oznaczają zorganizowaną formę rywalizacji sportowej w celu osiągnięcia nagrody lub wyniku sportowego i organizowane są przez jednostki uprawnione na podstawie przepisów prawa;

12) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych oraz ich skutków;

13) wad wrodzonych i schorzeń będących ich skutkiem;

14) choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV.

3. W stosunku do osób, które przystępują do Umowy po upływie 3. miesięcznicy polisy od daty nabycia prawa do przystąpienia mają zastosowanie karencje z tytułu Umowy Podstawowej i odpowiednio Umów Dodatkowych. Upływ okresu karencji liczony jest od daty przystąpienia do Umowy Podstawowej lub Umowy Dodatkowej i wynosi 6 miesięcy, a w przypadku Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka oraz Umowy

22 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka rozszerzonego o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej narodzin Wnuka - 9 miesięcy.

4. W stosunku do osób, które zmieniły przynależność do podgrupy lub zmieniły zakres pakietu w ramach podgrupy, karencje, o których mowa w ust. 3, stosuje się do rozszerzonego zakresu ochrony oraz sum ubezpieczenia w zakresie ich podwyższenia w stosunku do tych, które zmieniły się na skutek zmiany przynależności do podgrupy lub zmiany zakresu pakietu.

Artykuł XII

Wypłata świadczenia

1. W razie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego osoba uprawniona do uzyskania świadczenia składa do Towarzystwa wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia oraz inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia wskazane przez Towarzystwo.

2. Uposażony/Uposażony Zastępczy z tytułu Umowy Podstawowej oraz Umów Dodatkowych dotyczących śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy, śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego, śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub katastrofy naturalnej i śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu, a w przypadku Umowy Dodatkowej dotyczącej osierocenia Dziecka - osoba uprawniona do uzyskania świadczenia, składa do Towarzystwa następujące dokumenty:

1) oświadczenie potwierdzające dane z dokumentu tożsamości Uposażonego/Uposażonego Zastępczego lub innego uprawnionego;

2) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Ubezpieczonego;

3) kserokopię karty zgonu, a jeżeli jej uzyskanie nie jest możliwe - dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;

4) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

3. W przypadku zgłoszenia wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu zajścia zdarzenia powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku Uposażony/ Uposażony Zastępczy lub Ubezpieczony dodatkowo składa do Towarzystwa kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP/policji lub prokuratury) potwierdzającego zajście nieszczęśliwego wypadku, jeżeli taki protokół był sporządzony.

4. Jeżeli Umowa Dodatkowa tak stanowi, osoba uprawniona do uzyskania świadczenia składa ponadto do Towarzystwa następujące dokumenty:

1) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzającej odpowiednio: niezdolność do pracy zarobkowej, całkowitą niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji, trwałe inwalidztwo, trwały uszczerbek na zdrowiu, poważne zachorowanie, pobyt w szpitalu (karta informacyjna leczenia szpitalnego), przeprowadzenie operacji chirurgicznej lub leczenia specjalistycznego lub zabiegu specjalistycznego, przebieg leczenia u Ubezpieczonego lub Współmałżonka lub Dziecka, wystąpienie zawału serca lub udaru mózgu, urodzenie Dziecka z wadą wrodzoną oraz kartę przebiegu ciąży – w przypadku zgłaszania urodzenia Dziecka z wadą wrodzoną;

2) kserokopię karty zgonu, a jeżeli jej uzyskanie nie jest możliwe, dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;

3) kserokopię dokumentu potwierdzającego posiadanie stosownych uprawnień do prowadzenia pojazdu;

4) kserokopię dokumentu potwierdzającego ważność badań technicznych pojazdu;

5) kserokopię odpisu skróconego aktu małżeństwa;

6) oświadczenie potwierdzające dane z dokumentu tożsamości Współmałżonka/Partnera;

7) oświadczenie potwierdzające dane z dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;

8) kserokopię odpisu skróconego aktu urodzenia Dziecka lub Wnuka;

9) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Współmałżonka/Partnera;

10) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Rodzica;

11) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Teścia;

12) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Dziecka;

13) w przypadku gdy Xxxxxxx zostało przysposobione – dokumentację potwierdzającą przysposobienie Dziecka;

14) oświadczenie potwierdzające dane z dokumentu tożsamości opiekuna prawnego Dziecka lub w przypadku Dziecka pełnoletniego oświadczenie potwierdzające dane z dokumentu tożsamości Dziecka;

15) kartę informacyjną leczenia szpitalnego, wydaną przez lekarza prowadzącego w przypadku gdy pobyt w szpitalu się nie zakończył;

16) kopię dokumentu potwierdzającego pokrewieństwo pomiędzy Ubezpieczonym a Wnukiem;

17) kopię wydanego przez lekarza skierowania na rehabilitację;

18) kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego, którego następstwem było leczenie rehabilitacyjne oraz fakturę / faktury za rehabilitację;

19) kserokopię skróconego aktu urodzenia Dziecka z adnotacją, że Xxxxxxx urodziło się martwe oraz kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzającej urodzenie Dziecka martwego – w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu urodzenia Dziecka martwego;

20) kserokopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego – w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu poronienia.

5. Towarzystwo dokonuje wypłaty świadczenia najpóźniej w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego.

6. W przypadku, gdyby w terminie określonym w ust. 5 wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości należnego świadczenia okazało się niemożliwe, Towarzystwo dokona wypłaty świadczenia w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Bezsporną część świadczenia Towarzystwo wypłaci w terminie określonym w ust. 5.

7. Jeżeli świadczenie nie przysługuje w całości lub w części, Towarzystwo poinformuje o tym niezwłocznie osobę występującą z roszczeniem oraz Ubezpieczonego, jeżeli nie on jest osobą zgłaszającą roszczenie, wskazując na okoliczności oraz podstawę prawną, uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia.

8. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności podanych przez Ubezpieczonego lub Ubezpieczającego niezgodne z prawdą, o które Towarzystwo pytało we wniosku albo innych formularzach czy pismach przed zawarciem Umowy ubezpieczenia lub przystąpieniem Ubezpieczonego do Umowy ubezpieczenia. W powyższej sytuacji, prawo odmowy przyznania świadczenia wygasa, jeżeli do zdarzenia doszło po upływie trzech lat od daty początku odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do danego Ubezpieczonego.

9. Towarzystwo ma prawo odmowy przyznania świadczenia, jeżeli Ubezpieczony lub Uposażony/Uposażony Zastępczy nie dostarczył dokumentów o które wnioskowało Towarzystwo, niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa.

10. Ubezpieczający zobowiązuje się do dostarczenia Towarzystwu pełnej listy osób wraz z kwotami im przysługującymi, uprawnionych do otrzymania od Ubezpieczającego odprawy pośmiertnej, zgodnie z art. 93 Kodeksu Pracy, w terminie 14 dni od daty zajścia zdarzenia.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 23

Artykuł XIII

Uprawnieni do świadczenia

1. Prawo do świadczenia z tytułu Umowy Podstawowej dotyczącej śmierci Ubezpieczonego oraz z tytułu Umów Dodatkowych w ramach których odpowiedzialnością Towarzystwa objęte są zdarzenia ubezpieczeniowe wymienione w Art. III ust. 3 pkt 1) - 5) przysługuje Uposażonemu a w razie braku Uposażonych przysługuje Uposażonemu Zastępczemu, z zastrzeżeniem ust. 10.

2. Prawo do świadczenia z tytułu Umów Dodatkowych, w ramach których odpowiedzialnością Towarzystwa objęte są zdarzenia ubezpieczeniowe wymienione w Art. III ust. 3 pkt 6) – 52), 54) – 75), 77) oraz 79) – 81) przysługuje Ubezpieczonemu a w przypadku śmierci Ubezpieczonego przed wypłatą świadczenia przez Towarzystwo – uprawnionymi do świadczenia są spadkobiercy Ubezpieczonego.

3. Prawo do świadczenia z tytułu Umów Dodatkowych, w ramach których odpowiedzialnością Towarzystwa objęte są zdarzenia ubezpieczeniowe wymienione w Art. III ust. 3 pkt 53), 76) i 78) przysługuje Ubezpieczonemu lub innej osobie określonej zgodnie z warunkami odpowiednich Umów Dodatkowych a w przypadku śmierci Ubezpieczonego przed wypłatą świadczenia przez Towarzystwo – uprawnionymi do świadczenia są spadkobiercy Ubezpieczonego.

4. Ubezpieczony ma prawo wskazać Uposażonych/Uposażonych Zastępczych wraz z określeniem ich procentowego udziału w świadczeniu w deklaracji oraz ma prawo w każdym czasie ich zmienić, składając do Towarzystwa oświadczenie w formie pisemnej lub elektronicznej. W sytuacji, gdy suma wskazań udziałów procentowych Uposażonych/Uposażonych Zastępczych nie jest równa 100, przyjmuje się, że udziały tych osób w kwocie należnego świadczenia wyznaczane są przy zachowaniu wzajemnych proporcji wynikających ze wskazania Ubezpieczonego.

5. Zmiana Uposażonych/Uposażonych Zastępczych dochodzi do skutku z datą wpływu do Towarzystwa oświadczenia Ubezpieczonego, o którym mowa w ust. 4.

6. W przypadku wskazania kilku Uposażonych/Uposażonych Zastępczych, jeśli któryś z nich zmarł przed śmiercią Ubezpieczonego lub utracił prawo do świadczenia, przypadająca na niego część świadczenia zostanie rozdzielona pomiędzy pozostałych Uposażonych/Uposażonych Zastępczych, proporcjonalnie do ich udziału w świadczeniu.

7. Jeżeli Ubezpieczony nie wskazał Uposażonego/Uposażonego Zastępczego lub Uposażony/Uposażony Zastępczy nie żyje, świadczenie przysługuje członkom rodziny Ubezpieczonego – tj. spadkobiercom Ubezpieczonego w kolejności określonej w przepisach o dziedziczeniu ustawowym, z wyłączeniem Gminy oraz Skarbu Państwa, a jeżeli ich nie ma, to spadkobiercom testamentowym powołanym przez Ubezpieczonego, z zastrzeżeniem ust. 6 oraz ust. 10.

8. Za Uposażonego/Uposażonego Zastępczego zmarłego przed śmiercią Ubezpieczonego uważa się również Uposażonego/Uposażonego Zastępczego, który zmarł jednocześnie z Ubezpieczonym.

9. Jeżeli Uposażony/Uposażony Zastępczy lub członek rodziny Ubezpieczonego zmarł po śmierci Ubezpieczonego, lecz przed dokonaniem na jego rzecz wypłaty świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego, świadczenie przysługuje spadkobiercom Uposażonego/Uposażonego Zastępczego lub członka rodziny Ubezpieczonego.

10. Świadczenie nie przysługuje osobie, która umyślnie przyczyniła się do śmierci osoby, której życie jest przedmiotem ochrony.

Artykuł XIV

Indywidualna kontynuacja

1. W przypadku zakończenia odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy w stosunku do Ubezpieczonego z powodu ustania stosunku prawnego łączącego go z Ubezpieczającym bądź przebywania przez Ubezpieczonego na urlopie macierzyńskim, wychowawczym, bezpłatnym lub oddelegowania do pracy za granicą (pod warunkiem rezygnacji Ubezpieczonego z ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy), jednak nie dłużej niż do dnia powrotu do pracy z urlopu wychowawczego, macierzyńskiego bezpłatnego lub oddelegowania do pracy za granicą, Ubezpieczony ma prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) Ubezpieczony złoży w Towarzystwie wniosek przed upływem 3 miesięcy od daty zajścia któregokolwiek z wyżej wymienionych zdarzeń;

2) Ubezpieczony był objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy przez co najmniej 1 miesiąc, a w przypadku obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, upływ okresu ochrony ubezpieczeniowej liczony jest od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, pod warunkiem, że okres od daty zakończenia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia do daty przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy jest nie dłuższy niż 31 dni.

2. Indywidualna kontynuacja ubezpieczenia oznacza zaakceptowanie przez Ubezpieczonego aktualnie obowiązującej propozycji indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie przedstawionej przez Towarzystwo po otrzymaniu wniosku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1).

Artykuł XV

Umowy Dodatkowe

Jeżeli postanowienia niniejszego Artykułu nie stanowią inaczej, postanowienia OWU dotyczące Umowy Podstawowej stosuje się odpowiednio do Umów Dodatkowych.

1. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć Ubezpieczonego:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 - 3.

4. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Ubezpieczonego.

24 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

2. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy

1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku przy pracy.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek przy pracy powodujący śmierć Ubezpieczonego:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) –

11) ,

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 - 3.

4. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek przy pracy nastąpił w okresie udzielana ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia tego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy a śmiercią Ubezpieczonego.

3. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego

1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia tego wypadku.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli wypadek komunikacyjny powodujący śmierć Ubezpieczonego:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

3. W rozumieniu Umowy Dodatkowej za stan po spożyciu alkoholu uważa się stężenie alkoholu we krwi, co najmniej 0,2 promila albo obecność alkoholu w wydychanym powietrzu co najmniej 0,1 mg w 1 dm sześciennym. W przypadku, gdy Ubezpieczony bez uzasadnionych powodów odmówi wykonania badań mających na celu ustalenie stężenia alkoholu we krwi, uznaje się, że osoba ta znajduje się w stanie po spożyciu alkoholu.

4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 - 3 oraz ust. 4 pkt 3), 4).

5. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) wypadek komunikacyjny nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana wypadkiem komunikacyjnym nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia tego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem komunikacyjnym a śmiercią Ubezpieczonego.

4. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub katastrofy naturalnej

1. W rozumieniu Umowy Dodatkowej za nieszczęśliwy wypadek uznaje się utonięcie, wstrząs anafilaktyczny, zadławienie, pożar i uderzenie pioruna, natomiast za katastrofę naturalną uznaje się huragan i powódź.

2. Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Ubezpieczonego będącej następstwem:

1) utonięcia;

2) zadławienia;

3) wstrząsu anafilaktycznego;

4) pożaru, uderzenia pioruna;

5) powodzi, huraganu.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zdarzenie wymienione w pkt 2 powodujące śmierć Ubezpieczonego:

1) nastąpiło wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 2), 4), 6) – 8)

2) miało miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 – 3.

5. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek lub katastrofa naturalna Ubezpieczonego nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem lub katastrofą naturalną nastąpiła przed upływem 210 dni od daty ich zajścia;

3) istnieje związek przyczynowo–skutkowy pomiędzy zdarzeniem wymienionym w pkt 2 a śmiercią Ubezpieczonego.

5. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje śmierć Ubezpieczonego spowodowaną zawałem serca lub udarem mózgu.

2. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

1) Zawał serca powodujący śmierć – martwica części mięśnia sercowego wywołana jego niedokrwieniem. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. centyl górnej granicy wartości referencyjnej dla danej metody laboratoryjnej, ze współistnieniem co najmniej jednego z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:

a) objawy kliniczne niedokrwienia serca;

b) zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe lub przypuszczalnie nowe znamienne zmiany odcinka ST - załamka T (ST-T), patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa;

c) nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości uwidocznione w badaniach obrazowych;

d) obecność zakrzepu w tętnicy wieńcowej uwidocznionego badaniem angiograficznym lub w autopsji.

Kryteria rozpoznania zawału serca są też spełnione w przypadku zgonu sercowego z przypuszczalnie nowymi zmianami niedokrwiennymi w EKG lub nowym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, przy czym zgon nastąpił przed oznaczeniem biomarkerów sercowych lub nim stężenie biomarkerów sercowych we krwi mogło się zwiększyć lub gdy biomarkery sercowe nie były oznaczone.

3. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 25

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zawał serca lub udar mózgu powodujące śmierć Ubezpieczonego nastąpiły wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 4), 6) – 8).

5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 2 oraz ust. 4 pkt 1).

6. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) zawał serca lub udar mózgu oraz śmierć Ubezpieczonego spowodowana zawałem serca lub udarem mózgu nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana zawałem serca lub udarem mózgu nastąpiła przed upływem 90 dni od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zawałem serca lub udarem mózgu a śmiercią Ubezpieczonego.

Towarzystwo wypłaci świadczenie o ile przedstawiona dokumentacja medyczna wskaże jako przyczynę śmierci zawał serca lub udar mózgu albo zostanie on potwierdzony badaniem sekcyjnym.

6. Umowa Dodatkowa dotycząca niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy oraz samodzielnej egzystencji.

2. W przypadku powstania niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania choroby lub zajścia nieszczęśliwego wypadku powodujących niezdolność do pracy, pod warunkiem, że okres niezdolności do pracy zarobkowej rozpoczął się w czasie trwania odpowiedzialności Towarzystwa, ale nie później niż przed upływem 180 dni od daty zajścia zdarzenia powodującego niezdolność do pracy zarobkowej.

3. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej powstała wskutek choroby lub w następstwie nieszczęśliwych wypadków, które istniały przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt. 4.

4. Jeżeli choroba, o której mowa w pkt 3, której następstwem jest powstanie niezdolności do pracy zarobkowej, została ujawniona lub leczona w okresie 5 lat przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) choroba ujawniła się lub była leczona w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem powstanie niezdolności do pracy zarobkowej;

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem powstanie niezdolności do pracy zarobkowej zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem powstanie niezdolności do pracy zarobkowej a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

Towarzystwo zalicza staż z wcześniejszych umów ubezpieczenia, o ile te wcześniejsze umowy ubezpieczenia obejmowały to samo ryzyko co w Umowie Dodatkowej oraz pomiędzy następującymi po sobie tymi wcześniejszymi umowami ubezpieczenia zachowana została ciągłość ochrony ubezpieczeniowej.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) choroba powodująca niezdolność do pracy zarobkowej nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 8), 12), 13) lub

2) uszkodzenie ciała powodujące niezdolność do pracy zarobkowej:

a) nastąpiło wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

b) miało miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej. .

6. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 7.

7. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do wskazanego lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.

8. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli Ubezpieczony był niezdolny do pracy zarobkowej nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, rozpoczynający swój bieg w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej i zgodnie z wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań na odzyskanie przez Ubezpieczonego zdolności do podejmowania działalności gospodarczej i wykonywania pracy przynoszącej dochód lub wynagrodzenie, zgodnej z jego wykształceniem lub przyuczeniem lub doświadczeniem.

7. Umowa Dodatkowa dotycząca niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy oraz samodzielnej egzystencji.

2. W przypadku powstania niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego niezdolność do pracy zarobkowej, pod warunkiem, że okres niezdolności do pracy zarobkowej rozpoczął się w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, ale nie później niż przed upływem 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku oraz istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a niezdolnością do pracy zarobkowej Ubezpieczonego.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej..

4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 5.

5. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do wskazanego lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.

6. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli Ubezpieczony był niezdolny do pracy zarobkowej nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, rozpoczynający swój bieg w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej i zgodnie z wiedzą

26 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

medyczną brak jest pozytywnych rokowań na odzyskanie przez Ubezpieczonego zdolności do podejmowania działalności gospodarczej i wykonywania pracy przynoszącej dochód lub wynagrodzenie, zgodnej z jego wykształceniem lub przyuczeniem lub doświadczeniem.

8. Umowa Dodatkowa dotycząca całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza możliwość zawarcia Umowy Dodatkowej dotyczącej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku.

2. W przypadku powstania całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania choroby lub zajścia nieszczęśliwego wypadku powodujących niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji.

3. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) u Ubezpieczonego została stwierdzona niezdolność do pracy zarobkowej oraz samodzielnej egzystencji nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, rozpoczynający swój bieg w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) choroba lub nieszczęśliwy wypadek powodujący niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji zaistniały w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 4;

3) okres niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji rozpoczął się nie później niż przed upływem 180 dni od daty zajścia zdarzenia powodującego niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji.

4. Jeżeli choroba, o której mowa w pkt 3 ppkt 2), której następstwem jest powstanie niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji, została ujawniona lub leczona w okresie 5 lat przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem powstanie niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem powstanie niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) choroba powodująca niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 8), 12), 13) lub

2) uszkodzenie ciała powodujące niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji:

a) nastąpiło wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

b) miało miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

6. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7).

9. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant I

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku - Wariant II oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku.

2. W przypadku powstania trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci następujące świadczenia, określone w poniższej tabeli jako procent sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku, z zastrzeżeniem pkt 3:

Narządy zmysłów
Utrata wzroku w obu oczach	100%
Utrata wzroku w jednym oku	35%
Utrata słuchu w obu uszach	50%
Utrata słuchu w jednym uchu	15%
Kończyny górne
Porażenie całej kończyny górnej	60%
Utrata w stawie barkowym	70%
Utrata powyżej lub na poziomie stawu łokciowego	60%
Utrata poniżej stawu łokciowego	55%
Utrata jednej dłoni	50%
Utrata kciuka w całości	20%
Utrata palca wskazującego w całości	10%
Utrata wszystkich palców ręki	40%
Kończyny dolne
Porażenie całej kończyny dolnej	60%
Utrata w stawie biodrowym	70%

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 27

Utrata powyżej lub na poziomie stawu kolanowego	60%
Utrata poniżej stawu kolanowego	50%
Utrata stopy w całości	40%
Utrata stopy z wyłączeniem pięty	30%
Utrata palucha	5%
Utrata wszystkich palców stopy	15%
Niedowład czterokończynowy	100%

3. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego kończy się w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego powstanie obowiązku wypłaty świadczenia, którego wysokość liczona łącznie z innymi wypłaconymi świadczeniami z tytułu Umowy Dodatkowej odpowiada wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zajścia tego nieszczęśliwego wypadku.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwałe inwalidztwo:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 6.

6. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do wskazanego lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.

7. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek powodujący inwalidztwo nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) trwałe inwalidztwo powstało przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym inwalidztwem.

8. Trwałe inwalidztwo ustala się po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniającego, jednak nie później niż przed upływem 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.

9. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego inwalidztwa nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Ubezpieczonego.

10. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego inwalidztwa późniejsza zmiana, zarówno w przypadku poprawy, jak i pogorszenia, nie stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.

11. W przypadku częściowej utraty, usztywnienia, niedowładu lub porażenia części ciała, które istniały przed nieszczęśliwym wypadkiem, wymienione w pkt 2 procenty inwalidztwa dotyczące tych części ciała, zostaną zmniejszone odpowiednio o stopień inwalidztwa istniejącego przed tym nieszczęśliwym wypadkiem.

12. W przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku powodującego trwałe inwalidztwo Ubezpieczony jest zobowiązany starać się o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.

10. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant II

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku - Wariant I oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku.

Narządy zmysłów
Utrata wzroku w obu oczach	100%
Utrata wzroku w jednym oku	35%
Utrata słuchu w obu uszach	50%
Utrata słuchu w jednym uchu	15%
Utrata mowy (obejmuje utratę języka oraz afazję ruchową i czuciową)	40%
Głowa
Utrata tkanki kostnej czaszki na całej jej grubości
- na powierzchni powyżej 6 cm kw.	30%
- na powierzchni od 3 do 6 cm kw.	20%
- na powierzchni mniejszej niż 3 cm kw.	10%
Kończyny górne
Porażenie całej kończyny górnej	60%
Utrata w stawie barkowym	70%
Usztywnienie barku	35%
Utrata powyżej lub na poziomie stawu łokciowego	60%

28 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

Utrata poniżej stawu łokciowego	55%
Usztywnienie łokcia	30%
Utrata jednej dłoni	50%
Usztywnienie nadgarstka w położeniu korzystnym (w pozycji pośredniej i nawrócenie przedramienia)	20%
Usztywnienie nadgarstka w położeniu niekorzystnym (w zgięciu grzbietowym lub dłoniowym i odwrócenie przedramienia)	30%
Utrata kciuka w całości	20%
Usztywnienie kciuka	15%
Utrata palca wskazującego w całości	10%
Utrata innego palca ręki w całości	5%
Kończyny dolne
Porażenie całej kończyny dolnej	60%
Utrata w stawie biodrowym	70%
Usztywnienie stawu biodrowego	40%
Utrata powyżej lub na poziomie stawu kolanowego	60%
Usztywnienie stawu kolanowego	25%
Utrata poniżej stawu kolanowego	50%
Usztywnienie stawu skokowego	15%
Utrata stopy w całości	40%
Utrata stopy z wyłączeniem pięty	30%
Skrócenie kończyny dolnej (nie dotyczy utraty części kończyny)
- o co najmniej 5 cm	30%
- od 3 do 5 cm	20%
- od 1 do 3 cm	10%
Utrata palucha w całości	5%
Utrata innego palca stopy w całości	2%
Porażenie czterokończynowe	100%
Porażenia nerwów
Całkowite porażenie nerwu pachowego	20%
Całkowite porażenie nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia	30%
Całkowite porażenie nerwu promieniowego w okolicy barku	40%
Całkowite porażenie nerwu promieniowego przedramienia poniżej odejścia gałęzi głębokiej	10%
Całkowite porażenie nerwu łokciowego	20%
Całkowite porażenie nerwu udowego	30%
Całkowite porażenie nerwu kulszowego	40%
Klatka piersiowa
Uszkodzenie serca z wydolnym układem krążenia	15%
Uszkodzenie serca prowadzące do niewydolności krążenia	40%
Uszkodzenie płuc i opłucnej
- bez niewydolności oddechowej	5%
- z trwałą niewydolnością oddechową potwierdzoną spirometrią i badaniem gazometrycznym	25%
Utrata gruczołu piersiowego u kobiety	25%
Utrata brodawki sutkowej u kobiety	5%
Jama brzuszna
Utrata śledziony	10%
Utrata żołądka (więcej niż 60% narządu)	20%
Utrata jelita cienkiego lub grubego (powyżej 50% długości narządów)	20%
Uszkodzenie zwieracza odbytu powodujące stałe nietrzymanie gazów i stolca	30%

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 29

Utrata wątroby (więcej niż 50% miąższu)	20%
Narządy moczopłciowe
Utrata nerki w całości	20%
Utrata nerki przy drugiej nerce niewydolnej	60%
Uszkodzenie pęcherza lub cewki moczowej prowadzące do nietrzymania moczu	20%
Utrata prącia	40%
Utrata jądra lub jajnika	20%
Utrata macicy
- u osoby do 45 roku życia	40%
- u osoby powyżej 45 roku życia	20%

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwałe inwalidztwo:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) –

11) ,

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 6.

6. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do wskazanego lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.

7. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek powodujący inwalidztwo nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) trwałe inwalidztwo nastąpiło przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym inwalidztwem.

8. Trwałe inwalidztwo ustala się po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniającego, nie później niż przed upływem 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.

9. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego inwalidztwa nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Ubezpieczonego.

10. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego inwalidztwa późniejsza zmiana, zarówno w przypadku poprawy, jak i pogorszenia, nie stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.

11. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku - Wariant I oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku - Wariant II.

2. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu nieszczęśliwego wypadku za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia, rodzaju i stopniu (procencie) trwałego uszczerbku na zdrowiu na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 5.

5. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.

6. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) trwały uszczerbek na zdrowiu powstał przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu.

7. Prawo do świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku przysługuje maksymalnie za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, spowodowanego jednym nieszczęśliwym wypadkiem.

8. Rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalane są po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu rehabilitacji, nie później niż przed upływem 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.

9. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku w obrębie narządu, którego funkcje były upośledzone przed tym nieszczęśliwym wypadkiem, a miało to wpływ na aktualny stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego narządu przed i po nieszczęśliwym wypadku.

10. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu, stanowiącą Załącznik nr 1 do OWU.

30 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

11. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Ubezpieczonego.

12. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu późniejsza zmiana, zarówno w przypadku polepszenia, jak i pogorszenia, nie stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.

13. W przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczony jest zobowiązany starać się o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.

12. Umowa Dodatkowa dotycząca urazu niepowodującego trwałego uszczerbku na zdrowiu u Ubezpieczonego

1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

1) złamanie – spowodowane urazem przerwanie ciągłości tkanki kostnej, obejmujące cały jej przekrój, a także urazowe złuszczenie chrząstki nasadowej. W rozumieniu niniejszych OWU złamaniem nie jest przerwanie ciągłości tkanki kostnej związane z istniejącym wcześniej stanem chorobowym (tzw. złamanie patologiczne);

2) zwichnięcie – spowodowane urazem uszkodzenie stawu, skutkujące przemieszczeniem powierzchni stawowych względem siebie, a w konsekwencji naciągnięcie lub naderwanie torebki stawowej, więzadeł, chrząstki stawowej lub przyczepów ścięgien;

3) skręcenie – uraz polegający na przekroczeniu fizjologicznego zakresu ruchu w stawie. Na skutek skręcenia może dojść do uszkodzenia torebki stawowej, więzadeł, chrząstki stawowej lub przyczepów ścięgien.

4) rana – uszkodzenie pełnej grubości skóry, wymagające zaopatrzenia chirurgicznego poprzez założenie szwów, klamer, plastrów chirurgicznych (Steri – Strip) lub zastosowanie kleju tkankowego.

Definicja nie obejmuje ran powstałych w wyniku zamierzonego działania leczniczego oraz będących efektem samookaleczenia.

2. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku.

3. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu 1% sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej w przypadku złamania, zwichnięcia, skręcenia lub rany wskutek nieszczęśliwego wypadku który nie spowodował trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego.

4. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej w związku ze złamaniami, zwichnięciami, skręceniami, ranami w łącznej kwocie nieprzekraczającej 100% sumy ubezpieczenia w ciągu jednego roku polisowego.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący złamanie, zwichnięcie, skręcenie, ranę u Ubezpieczonego:

1) nastąpiło wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9)

– 11),

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

6. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7).

7. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek powodujący złamanie, skręcenie, zwichnięcie lub ranę nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) istnieje związek przyczynowo–skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a złamaniem, skręceniem, zwichnięciem lub raną.

13. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy

1. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku przy pracy za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek przy pracy powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia, rodzaju i stopniu (procencie) trwałego uszczerbku na zdrowiu na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 4.

4. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.

5. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek przy pracy powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy powstał przed upływem 180 dni od daty zajścia tego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu.

6. Prawo do świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej przysługuje maksymalnie za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowanego jednym nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy.

7. Rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalane są po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu rehabilitacji nie później niż przed upływem 24 miesięcy od daty wystąpienia nieszczęśliwego wypadku.

8. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy w obrębie narządu, którego funkcje były upośledzone przed tym nieszczęśliwym wypadkiem, a miało to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego narządu przed i po nieszczęśliwym wypadku przy pracy.

9. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu, stanowiącą Załącznik nr 1 do OWU.

10. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Ubezpieczonego.

11. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu późniejsza zmiana, zarówno w przypadku polepszenia, jak i pogorszenia, nie stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 31

12. W przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku przy pracy Ubezpieczony jest zobowiązany starać się o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.

14. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu

1. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub udarem mózgu Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 4), 6) – 8).

3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia, rodzaju i stopniu (procencie) trwałego uszczerbku na zdrowiu na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 4.

4. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.

5. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) zawał serca lub udar mózgu powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu powstał przed upływem 180 dni od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zawałem serca lub udarem mózgu a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu.

6. Prawo do świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej przysługuje maksymalnie za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowanego jednym zawałem serca lub jednym udarem mózgu.

7. Rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalane są po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu rehabilitacji, nie później niż przed upływem 24 miesięcy od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.

8. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu w obrębie narządu, którego funkcje były upośledzone przed tym zawałem serca lub udarem mózgu, a miało to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego narządu przed i po zawale serca lub udarze mózgu.

9. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu, stanowiącą Załącznik nr 1 do OWU.

10. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Ubezpieczonego.

12. W przypadku wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu Ubezpieczony jest zobowiązany starać się o złagodzenie skutków zawału serca lub udaru mózgu przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.

15. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant Podstawowy

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant Rozszerzony.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Ubezpieczonego którejkolwiek z wymienionych i zdefiniowanych w Wariancie Podstawowym Załącznika nr 2 do OWU chorób lub przeprowadzenie którejkolwiek z wymienionych w tym Załączniku operacji lub zabiegu w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

3. W przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania jednej z chorób bądź przeprowadzenia operacji lub zabiegu wymienionych w Wariancie Podstawowym Załącznika nr 2 do OWU.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) choroba powodująca poważne zachorowanie Ubezpieczonego nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 8), lub

2) poważne zachorowanie powstało wskutek choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV, za wyjątkiem zakażenia wirusem HIV będącego przedmiotem Umowy Dodatkowej zgodnie z definicją tej choroby zapisaną w Załączniku nr 2 do OWU lub

3) nieszczęśliwy wypadek powodujący poważne zachorowanie Ubezpieczonego:

a) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

b) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej. Wyjatek stanowią nieszczęśliwe wypadki które miały miejsce w ramach wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej zakresem skutki zdarzeń tego wypadku, pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia zakończyła się a okres od daty zakończenia a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

5. Prawo do świadczenia z tytułu poważnego zachorowania nie przysługuje, jeżeli poważne zachorowanie powstało w następstwie stanów chorobowych ujawnionych lub leczonych w okresie 5 lat przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 6.

6. Jeżeli stany chorobowe, o których mowa w pkt 5, których następstwem jest wystąpienie któregokolwiek z poważnych zachorowań wymienionych w Wariancie Podstawowym Załącznika nr 2 do OWU, ujawniły się przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) stany chorobowe ujawniły się w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania;

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

32 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

7. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczenia z tytułu danego poważnego zachorowania wymienionego i zdefiniowanego w Wariancie Podstawowym Załącznika nr 2 do OWU odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tego poważnego zachorowania wygasa.

8. W przypadku kolejnego poważnego zachorowania Ubezpieczonego, prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pomiędzy poszczególnymi poważnymi zachorowaniami zachodzi związek przyczynowo-skutkowy, potwierdzony przez wskazanego przez Towarzystwo lekarza orzecznika.

9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 10.

10. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.

16. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant Rozszerzony

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant Podstawowy.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Ubezpieczonego którejkolwiek z wymienionych i zdefiniowanych w Wariancie Rozszerzonym Załącznika nr 2 do OWU chorób lub przeprowadzenie którejkolwiek z wymienionych w tym Załączniku operacji lub zabiegu w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

4. W przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania związanego z angioplastyką naczyń wieńcowych, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

3) nieszczęśliwy wypadek powodujący poważne zachorowanie Ubezpieczonego:

a) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

6. Prawo do świadczenia z tytułu poważnego zachorowania nie przysługuje, jeżeli poważne zachorowanie powstało w następstwie stanów chorobowych ujawnionych lub leczonych w okresie 5 lat przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 7.

7. Jeżeli stany chorobowe, o których mowa w pkt 6, których następstwem jest wystąpienie któregokolwiek z poważnych zachorowań wymienionych w Wariancie Rozszerzonym Załącznika nr 2 do OWU, ujawniły się przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) stany chorobowe ujawniły się w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania;

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania zakończyła się;

8. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczenia z tytułu danego poważnego zachorowania wymienionego i zdefiniowanego w Wariancie Rozszerzonym Załącznika nr 2 do OWU odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tego poważnego zachorowania wygasa.

9. W przypadku kolejnego poważnego zachorowania Ubezpieczonego, prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pomiędzy poszczególnymi poważnymi zachorowaniami zachodzi związek przyczynowo-skutkowy, potwierdzony przez wskazanego przez Towarzystwo lekarza orzecznika.

10. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 11.

11. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.

17. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego na nowotwór złośliwy

1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

1) Nowotwór złośliwy – Nowotwór złośliwy inwazyjny lub Nowotwór złośliwy przedinwazyjny (carcinoma in situ);

2) Nowotwór złośliwy inwazyjny – niekontrolowany wzrost komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie zdrowych tkanek. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym, a o odpowiedzialności Towarzystwa decyduje data pobrania materiału do badania.

Definicja obejmuje także złośliwe nowotwory ośrodkowego układu nerwowego oraz krwi i narządów krwiotwórczych.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 33

Jeśli badanie histopatologiczne nie zostało przeprowadzone, rozpoznanie Nowotworu złośliwego inwazyjnego wymaga spełnienia poniższych trzech kryteriów:

a) pobranie materiału do badania jest z medycznego punktu widzenia niewykonalne lub mogłoby być ryzykowne;

b) posiadane dane medyczne przemawiają za takim rozpoznaniem;

c) rozpoznanie zostało potwierdzone przez onkologa lub lekarza odpowiedniej specjalności. Definicja nie obejmuje:

a) nowotworów łagodnych;

b) zróżnicowanych raków tarczycy i prostaty o stopniu zaawansowania mniejszym niż II zgodnie z klasyfikacją AJCC;

c) nowotworów skóry, innych niż czerniak złośliwy o stopniu zaawansowania większym niż IA zgodnie z klasyfikacją AJCC;

d) nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST) o stopniu zaawansowania mniejszym niż IB w klasyfikacji AJCC;

e) nowotworów rozpoznanych jedynie na podstawie płynnej biopsji (liquid biopsy).;

3) Nowotwór złośliwy przedinwazyjny (carcinoma in situ) – ogniskowy, miejscowy rozrost komórek nowotworowych, nieprzekraczający błony podstawnej nabłonka, z którego się wywodzi i nie powodujący naciekania tkanek sąsiednich (stopień zaawansowania 0 zgodnie z aktualną klasyfikacją AJCC). Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym, a o odpowiedzialności Towarzystwa decyduje data pobrania materiału do badania. Definicja obejmuje także zróżnicowane raki tarczycy o stopniu zaawansowania I, raki prostaty o stopniu zaawansowania I, czerniaka złośliwego o stopniu zaawansowania IA i nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST) o stopniu zaawansowania IA w klasyfikacji AJCC.

Definicja nie obejmuje:

a) nowotworów łagodnych;

b) hiperkeratoz, dysplazji, stanów przedrakowych;

c) nowotworów skóry, innych niż czerniak złośliwy o stopniu zaawansowania IA zgodnie z klasyfikacją AJCC

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Ubezpieczonego Nowotworów złośliwych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

3. Prawo do świadczenia z tytułu poważnego zachorowania nie przysługuje, jeżeli Nowotwór Złośliwy powstał w następstwie stanów chorobowych ujawnionych lub leczonych w okresie 5 lat przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 4.

4. Jeżeli stany chorobowe, o których mowa w pkt 3, których następstwem jest wystąpienie Nowotworów złośliwych, ujawniły się przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) stany chorobowe ujawniły się w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie Nowotworów złośliwych;

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie Nowotworów złośliwych zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie Nowotworów złośliwych a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

5. Z tytułu wystąpienia Nowotworu złośliwego inwazyjnego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu:

1) świadczenie w wysokości 50% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej – w przypadku rozpoznania nowotworu w I stopniu zaawansowania (Stage I), zgodnie z klasyfikacją AJCC lub przewlekłej białaczki limfocytowej w stopniu zaawansowania mniejszym niż II wg klasyfikacji RAI;

2) świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej – w przypadku rozpoznania nowotworu o wyższym stopniu zaawansowania niż wskazany w pkt 5 ppkt 1) oraz nowotworów ośrodkowego układu nerwowego wg Klasyfikacji Chorób dla Onkologii WHO, z zastrzeżeniem pkt. 6 i 7.

6. Z tytułu wystąpienia Nowotworu złośliwego przedinwazyjnego (carcinoma in situ) Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 20% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.

7. W przypadku wypłaty świadczenia z tytułu Nowotworu złośliwego inwazyjnego, o którym mowa w pkt. 5 ppkt 1) i dalszego pogorszenia się stanu zdrowia z tytułu tego samego Nowotworu złośliwego inwazyjnego, skutkującego wystąpieniem wyższego stopnia zaawansowania choroby, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 50% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt. 8.

8. Suma wypłaconych świadczeń z tytułu Nowotworu złośliwego dla jednego Ubezpieczonego nie może przekroczyć kwoty odpowiadającej 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej. W przypadku, gdy kwota świadczeń z tytułu Nowotworu złośliwego przekracza 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej, ostatnie ze świadczeń ulega zmniejszeniu tak, aby suma wypłaconych świadczeń stanowiła 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.

9. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczenia w wysokości 100% sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej odpowiedzialność Towarzystwa z tej Umowy Dodatkowej w stosunku do Ubezpieczonego wygasa.

10. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności jeżeli Nowotwór złośliwy jest konsekwencją okoliczności wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 8).

11. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 12.

12. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.

18. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego – choroby infekcyjne

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant Podstawowy lub Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant Rozszerzony.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Ubezpieczonego którejkolwiek z wymienionych i zdefiniowanych w Załączniku nr 8 do OWU chorób infekcyjnych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

3. W przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania jednej z chorób infekcyjnych wymienionych w Załączniku nr 8 do OWU.

34 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli choroba powodująca poważne zachorowanie Ubezpieczonego nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) –8).

5. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczenia z tytułu danego poważnego zachorowania wymienionego i zdefiniowanego w Załączniku nr 8 do OWU odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tego poważnego zachorowania wygasa.

6. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 7.

7. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.

19. Umowa Dodatkowa dotycząca pokrycia kosztów leków przeciwwirusowych i przeciwbakteryjnych wydawanych Ubezpieczonemu na receptę

1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

1) aplikacja – serwis on-line dostępny dla Ubezpieczonych po adresem xxx.xxxx.xxxxxxxx.xx po zalogowaniu się z użyciem identyfikatora lekowego oraz dodatkowego elementu weryfikującego;

2) apteka – każda apteka ogólnodostępna albo punkt apteczny w rozumieniu przepisów ustawy prawo farmaceutyczne działająca na terenie Polski. Aktualny wykaz aptek, z oznaczeniem w których możliwy jest zakup w bezgotówkowym modelu realizacji świadczenia, dostępny jest w aplikacji;

3) bezgotówkowy model realizacji świadczenia – realizacja recepty w aptece, w której możliwy jest zakup leków przy użyciu identyfikatora lekowego, na przepisany Ubezpieczonemu lek z jednoczesną realizacją świadczenia lekowego, w ramach której Towarzystwo pokrywa koszt (pomniejszony o kwotę współpłacenia Ubezpieczonego) leku lub zamiennika leku;

4) gotówkowy model realizacji świadczenia – realizacja świadczenia lekowego w formie pieniężnej na podstawie wniosku Ubezpieczonego;

5) identyfikator lekowy – numeryczny kod identyfikacyjny nadawany przez Towarzystwo Ubezpieczonemu, przekazany za pośrednictwem sms lub maila lub na piśmie oraz udostępniony w aplikacji, umożliwiający zakup leku lub zamiennika leku. Identyfikator lekowy jest dostępny w aplikacji oraz posiada kod kreskowy;

6) kwota współpłacenia – określony kwotowo udział Ubezpieczonego w odpłatności za opakowanie leku lub zamiennika leku;

7) lek – gotowy produkt leczniczy bądź wyrób medyczny wymieniony w zakresie leków, którego zakup można realizować wyłącznie na podstawie recepty, który w rozumieniu przepisów ustawy prawo farmaceutyczne, posiada ważne pozwolenie wydane przez Prezesa Urzędu Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Radę Unii Europejskiej lub Komisję Europejską i jest wpisany do Rejestru Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

8) recepta – dokument potwierdzający wystąpienie u Ubezpieczonego zdarzenia ubezpieczeniowego wystawiony przez uprawnionego lekarza, spełniający wymogi powszechnie obowiązujących przepisów w sprawie recept lekarskich, którego skutkiem jest zakup leku określonego w zakresie leków;

9) świadczenie lekowe (świadczenie) – świadczenie ubezpieczeniowe realizowane na rzecz Ubezpieczonego w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, w szczególności w postaci pokrycia przez Towarzystwo po zakupie leków kwoty odpłatności za produkty z zakresu leków, do limitu i zgodnie z umową dodatkową;

10) wniosek – formularz na podstawie, którego możliwy jest gotówkowy model realizacji świadczenia;

11) zakres leków – wykaz leków dostępny po zalogowaniu w aplikacji;

12) zamiennik leku – produkt leczniczy będący odpowiednikiem referencyjnego produktu leczniczego, posiadający taki sam skład jakościowy i ilościowy substancji czynnych, taką samą postać farmaceutyczną, jak referencyjny produkt leczniczy, i którego biorównoważność wobec referencyjnego produktu leczniczego została potwierdzona odpowiednimi badaniami biodostępności i który wymieniony jest w Zakresie leków;

13) zdarzenie ubezpieczeniowe – wystąpienie choroby potwierdzone otrzymaniem przez Ubezpieczonego recepty na lek z zakresu leków w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego.

2. Zakres umowy dodatkowej obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego choroby wirusowej lub bakteryjnej w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu umowy dodatkowej, potwierdzonej wystawieniem na rzecz Ubezpieczonego recepty na produkt z zakresu leków.

3. W sytuacji wystąpienia u Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa zdarzenia ubezpieczeniowego, Towarzystwo realizuje na rzecz Ubezpieczonego świadczenie lekowe zgodnie z zakresem leków oraz kwotą współpłacenia, nie więcej jednak niż suma ubezpieczenia.

4. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo, w oparciu o datę realizacji recepty w aptece (transakcji zakupu leku), wypłaci Ubezpieczonemu nie więcej niż 100% sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej łącznie dla bezgotówkowego i gotówkowego modelu realizacji świadczenia.

5. Kwota współpłacenia w umowie dodatkowej wynosi 3,00 zł.

6. W zakresie umowy dodatkowej dostępne są usługi dodatkowe:

a) czat z farmaceutą – rozmowa na czacie z farmaceutą dotycząca informacji o lekach na receptę i lekach OTC w zakresie specyfiki leku wynikającej z charakterystyki produktu leczniczego lub lokalizacji aptek ogólnodostępnych i punktów aptecznych zgodnie z ustawą prawo farmaceutyczne. Informacje udzielane przez farmaceutę nie są równoważne z poradami udzielanymi przez lekarza. W przypadku pytań dotyczących stanu zdrowia Użytkownika lub innej osoby, stosowanych terapii oraz zaleceń dotyczących procesu leczenia należy skorzystać z konsultacji lekarskiej;

b) zamawianie leków do apteki – usługa polegająca na możliwości zamówienie leków przepisanych lub zaleconych przez lekarza w celu ich zakupu w Aptece wskazanej przez ubezpieczonego. Szczegółowe zasady korzystania z usługi są opisane w Regulaminie aplikacji dostępnej pod adresem: xxx.xxxx.xxxxxxxx.xx.

7. Ubezpieczony wybiera bezgotówkowy lub gotówkowy model realizacji świadczenia:

1) bezgotówkowy model realizacji świadczenia – polega na realizacji w aptece akceptującej identyfikatory lekowe recepty. W ramach świadczenia Towarzystwo pokrywa określoną część odpłatności za lek lub zamiennik leku, wynikającą z poziomu współpłacenia, a Ubezpieczony ponosi koszt w kwocie obowiązującej go odpłatności za lek lub zamiennik leku.

a) W celu zakupu leków przy użyciu identyfikatora lekowego Ubezpieczony okazuje w aptece akceptującej Identyfikatory lekowe aktywny identyfikator lekowy ubezpieczonego oraz:

- receptę lub wydruk informacyjny wystawioną na jego rzecz lub

- numer PESEL Ubezpieczonego oraz kod do e-recepty lub

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 35

- w przypadku cudzoziemców paszport.

b) Ubezpieczony finansuje z własnych środków kwotę współpłacenia w wysokości 3,00 zł, wartość leków przekraczającą sumę ubezpieczenia lub wartość innych produktów sprzedawanych w aptece, nie będących w zakresie leków.

2) gotówkowy model realizacji świadczenia - polega na realizacji recepty, na przepisany dla Ubezpieczonego lek z płatnością z własnych środków pieniężnych. W celu otrzymania świadczenia lekowego Ubezpieczony zgłasza wniosek do Towarzystwa o wypłatę świadczenia w Aplikacji lub na adres epruf rozliczenia sp. o.o., xx. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxx, z dopiskiem: „Generali Ubezpieczenie lekowe”. Prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia zdrowotnego zawiera:

- wypełniony formularz wniosku dostępny w Aplikacji pod adresem xxx.xxxx.xxxxxxxx.xx lub – w wersji papierowej formularz dostępny u Ubezpieczającego;

- kserokopię, zdjęcie lub skan recepty lub wydruku informacyjnego;

- dowód zakupu leku lub zamiennika leku (paragon lub faktura).

a) Wypłata świadczenia lekowego odbywa się w terminie do 30 dni od daty otrzymania wniosku o wypłatę. Informacja o wypłacie świadczenia przekazywana jest w aplikacji, drogą mailową/SMS - na adres/ numer podany w formularzu wniosku. Towarzystwo informuje osobę składającą wniosek o wypłatę świadczenia o odmowie wypłaty świadczenia listownie na adres korespondencyjny wskazany w formularzu wniosku. Ubezpieczony ma prawo złożyć odwołanie w terminie 30 dni od daty otrzymania decyzji. Odwołania rozpatrywane są w terminie do 14 dni od daty otrzymania.

8. Informację na temat wysokości pozostałej sumy ubezpieczenia Ubezpieczony może sprawdzić w aplikacji bądź na Infolinii.

9. Aktualny wykaz aptek z oznaczeniem, które umożliwiają tylko gotówkowy, a które gotówkowy i bezgotówkowy model realizacji świadczenia, formularz wniosku gotówkowego modelu realizacji świadczenia aktualny zakres leków, usługa zamawiania leków on-line do wybranej apteki oraz czat z farmaceutą są dostępne w aplikacji pod adresem xxx.xxxx.xxxxxxxx.xx.

10. Informacje dotyczące świadczenia są dostępne pod numerem Infolinii 913 913 913.

20. Umowa Dodatkowa dotycząca leczenia specjalistycznego

1. Zakres odpowiedzialności obejmuje przeprowadzanie leczenia specjalistycznego Ubezpieczonego, które rozpoczęło się i miało miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej oraz dotyczyło:

1) ablacji;

2) chemioterapii albo radioterapii;

3) dializoterapii;

4) terapii interferonowej;

5) wszczepienie implantu ślimakowego;

6) wszczepienia kardiowertera/defibrylatora;

7) wszczepienie pompy Baclofenowej;

8) wszczepienia rozrusznika serca;

2. W przypadku leczenia specjalistycznego Ubezpieczonego, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu:

1) podania pierwszej dawki leku w przypadku chemioterapii, terapii interferonowej;

2) podania pierwszej dawki promieniowania jonizującego w przypadku radioterapii

3) wykonania pierwszej dializy w przypadku dializoterapii;

4) wszczepienia implantu ślimakowego, kardiowertera/defibrylatora, pompy Baclofenowej,rozrusznika serca;

5) wykonania ablacji.

3. Towarzystwo wypłaci tylko jedno świadczenie w związku z tym samym zdefiniowanym leczeniem specjalistycznym Ubezpieczonego, spośród wymienionych w pkt 1, z zastrzeżeniem pkt 4.

4. Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie z tytułu leczenia specjalistycznego obejmującego chemioterapię albo radioterapię.

5. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa nie obejmuje przeprowadzenia leczenia specjalistycznego:

1) które zostało zalecone Ubezpieczonemu przed dniem objęcia go ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) które był następstwem stanów chorobowych ujawnionych lub leczonych u Ubezpieczonego przed dniem zawarcia Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 6.

6. Jeżeli stany chorobowe zostały ujawnione lub były leczone w okresie 5 lat przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) przyczyny leczenia specjalistycznego zaistniały w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danego leczenia specjalistycznego;

2) wcześniejsza umowa ubezpieczenia obejmująca zakresem przeprowadzenie danego leczenia specjalistycznego została rozwiązana;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danego leczenia specjalistycznego a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

7. Towarzystwo wypłaci tylko jedno świadczenie w przypadku przeprowadzenia leczeń specjalistycznych, które pozostają ze sobą w związku przyczynowo-skutkowym, co potwierdza zgromadzona dokumentacja medyczna.

8. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli choroba powodująca przeprowadzenie danego leczenia specjalistycznego nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 8), 13).

9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 4 pkt 1), 7).

21. Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Ubezpieczonego

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operacje chirurgiczne Ubezpieczonego wykonane w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych oraz wymienione w Katalogu operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU.

36 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

3. Jeżeli Ubezpieczony przeszedł operację chirurgiczną Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości odpowiedniej części sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej.

1) 100% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii A;

2) 80% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii B;

3) 60% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii C;

4) 40% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii D;

5) 20% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii E.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) choroba powodująca konieczność wykonania operacji chirurgicznej nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 7), 14) lub

2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej:

a) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

5. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia w związku z:

1) poddaniem się leczeniu stomatologicznemu, operacją kosmetyczną lub plastyczną z wyjątkiem przypadków gdy przeprowadzenie operacji spowodowane było koniecznością usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, chorobą nowotworową wykrytą w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub operacją profilaktyczną u nosicieli mutacji w genach XXXX0/ XXXX0, XXX i RET;

2) operacją zmiany płci, pozbawienia płodności, usunięcia ciąży, sztucznego zapłodnienia lub innego sposobu leczenia niepłodności;

3) operacją która miała na celu pobranie narządów lub tkanek do przeszczepu;

4) operacją która była wykonana w celach diagnostycznych lub która miała na celu usunięcie ciał obcych metodą endoskopową.

6. Prawo do świadczenia nie przysługuje w związku z operacją chirurgiczną, na którą skierowanie zostało wystawione przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 7.

7. Jeżeli wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Ubezpieczonego miało miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Ubezpieczonego miało miejsce w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Ubezpieczonego;

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Ubezpieczonego zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Ubezpieczonego a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

8. Niezależnie od liczby przeprowadzonych operacji chirurgicznych, jeżeli konieczność ich przeprowadzenia wynikała z tej samej przyczyny, tj. tej samej choroby lub tego samego nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie – za pojedynczą operację chirurgiczną, dla której wysokość świadczenia ustalonego zgodnie z postanowieniami pkt 3 i 7 jest najwyższa, z zastrzeżeniem pkt 9.

9. Towarzystwo ponosi odpowiedzialność za operację chirurgiczną będącą następstwem choroby, która w różnym czasie i niezależnie od siebie atakuje narządy lub organy występujące w parze.

10. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7).

22. Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych Ubezpieczonego.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operacje chirurgiczne Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku wykonane w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych oraz wymienione w Katalogu operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU.

1) 100% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii A;

2) 80% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii B;

3) 60% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii C;

4) 40% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii D;

5) 20% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii E.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11,) oraz ust. 3.

5. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia w związku z:

2) operacją chirurgiczną, na którą skierowanie zostało wystawione przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 6.

6. Jeżeli wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Ubezpieczonego miało miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci sumę ubezpieczenia w przypadku wykonania operacji chirurgicznej, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 37

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Ubezpieczonego zakończyła się;

7. Niezależnie od liczby przeprowadzonych operacji chirurgicznych, jeżeli konieczność ich przeprowadzenia wynikała z tego samego nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie – za pojedynczą operację chirurgiczną, dla której wysokość świadczenia ustalonego zgodnie z postanowieniami pkt 3 jest najwyższa.

8. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7).

23. Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Ubezpieczonego – otwarty katalog operacji

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych Ubezpieczonego.

2. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej zabiegów specjalistycznych.

3. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operacje chirurgiczne Ubezpieczonego wykonane w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych które nie zostały wymienione w Katalogu operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU.

4. Jeżeli Ubezpieczony przeszedł operację chirurgiczną, która nie jest wyszczególniona w Katalogu operacji stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej:

a) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

6. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia w związku z:

1) poddaniem się leczeniu stomatologicznemu, operacją kosmetyczną lub plastyczną z wyjątkiem przypadków gdy przeprowadzenie operacji spowodowane było koniecznością usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, chorobą nowotworową wykrytą w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub operacjią profilaktyczną u nosicieli mutacji w genach XXXX0/ XXXX0, XXX i RET;

2) operacją zmiany płci, pozbawienia płodności, usunięcia ciąży, sztucznego zapłodnienia lub innego sposobu leczenia niepłodności;

3) operacją która miała na celu pobranie narządów lub tkanek do przeszczepu;

4) operacją która była wykonana w celach diagnostycznych lub która miała na celu usunięcie ciał obcych metodą endoskopową.

7. Prawo do świadczenia nie przysługuje w związku z operacją chirurgiczną, na którą skierowanie zostało wystawione przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 8.

8. Jeżeli wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Ubezpieczonego miało miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Ubezpieczonego zakończyła się;

9. Niezależnie od liczby przeprowadzonych operacji chirurgicznych, jeżeli konieczność ich przeprowadzenia wynikała z tej samej przyczyny, tj. tej samej choroby lub tego samego nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie, z zastrzeżeniem pkt 10.

10. Towarzystwo ponosi odpowiedzialność za operację chirurgiczną będącą następstwem choroby, która w różnym czasie i niezależnie od siebie atakuje narządy lub organy występujące w parze.

11. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z operacjami chirurgicznymi w łącznej kwocie nieprzekraczającej 100% sumy ubezpieczenia w ciągu jednego roku polisowego.

12. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7).

24. Umowa Dodatkowa dotycząca zabiegów specjalistycznych

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych Ubezpieczonego.

38 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

2. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych Ubezpieczonego – otwarty katalog operacji.

3. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zabiegi specjalistyczne wykonane w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych oraz wymienione w Katalogu zabiegów specjalistycznych, stanowiącym Załącznik nr 4 do OWU.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) choroba powodująca zabieg specjalistyczny nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 7), 14) lub

2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną zabiegu specjalistycznego:

a) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

5. Prawo do świadczenia nie przysługuje w związku z zabiegiem specjalistycznym, na który skierowanie lub zalecenie wykonania zostało wystawione przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 6.

6. Jeżeli wystawienie skierowania lub zalecenia na przeprowadzenie zabiegu specjalistycznego u Ubezpieczonego miało miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) wystawienie skierowania lub zalecenie przeprowadzenia zabiegu specjalistycznego u Ubezpieczonego miało miejsce w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia;

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

7. W przypadku poddania Ubezpieczonego zabiegowi specjalistycznemu Towarzystwo wypłaci określony w Katalogu zabiegów specjalistycznych stanowiącym Załącznik nr 4 do OWU procent sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej, aktualnej w dniu wykonania zabiegu specjalistycznego, z zastrzeżeniem ust. 8 i 9.

8. Suma wypłaconych świadczeń z tytułu zabiegu specjalistycznego w danym roku polisowym nie może przekroczyć kwoty odpowiadającej 100% sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.

9. W przypadku, gdy kwota świadczeń z tytułu zabiegu specjalistycznego przekracza 100% sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej, ostatnie ze świadczeń ulega zmniejszeniu tak, aby suma wypłaconych świadczeń stanowiła 100%.

10. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 4 pkt 1), 7).

25. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku, który:

1) rozpoczął się w okresie odpowiedzialności Towarzystwa albo

2) rozpoczął się w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej zakresem pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy zakończyła się w przeddzień przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej

i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

3. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego chorobą Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 0,6% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

4. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

5. W przypadku pobytu Ubezpieczonego na OIOM-ie w czasie pobytu w szpitalu, o którym mowa w pkt 2 Towarzystwo wypłaci świadczenie, niezależnie od świadczenia wymienionego w pkt 3 i 4, w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu na OIOM-ie. Powyższe świadczenie wypłacane jest za okres nie przekraczający 5 dni pobytu na OIOM-ie.

6. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu a w przypadku o którym mowa w pkt 2 ppkt 2) – w dniu początku ochrony z zastrzeżeniem, że świadczenie będzie wypłacone wyłącznie za dni przypadające w okresie trwania odpowiedzialności z tytułu Umowy Dodatkowej.

7. Przy ustalaniu wysokości świadczenia należnego z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.

8. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) choroba powodująca pobyt w szpitalu nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 7), 12) - 14) lub

2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną pobytu w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) lub

3) pobyt w szpitalu:

– był następstwem leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że wynikają one z obrażeń doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku,

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 39

– był następstwem badań lekarskich, dodatkowych badań medycznych służących ustaleniu istnienia choroby zawodowej, badań diagnostycznych nie wynikających z zachorowania, badań dawców narządów (z wyjątkiem pobytów związanych bezpośrednio z pobraniem narządu),

– był związany z operacją kosmetyczną, plastyczną lub operacją zmiany płci z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, operacją niezbędną do usunięcia następstw choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub operacją profilaktyczną u nosicieli mutacji w genach XXXX0/ XXXX0, XXX i RET.

9. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, co potwierdzi zgromadzona dokumentacja medyczna.

10. Towarzystwo zwolnione jest z obowiązku wypłaty świadczenia, jeśli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu był spowodowany usuwaniem ciąży, połogiem lub porodem, poza przypadkami gdy zdiagnozowano komplikacje połogu bądź poród o przebiegu patologicznym stanowiące zagrożenie dla życia Ubezpieczonego.

11. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z łącznymi pobytami Ubezpieczonego w szpitalu nieprzekraczającymi 180 dni w okresie jednego roku polisowego.

12. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.

13. Jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu spowodowany został zarówno chorobą, jak i nieszczęśliwym wypadkiem, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie, ustalone w wysokości świadczenia należnego w związku z pobytem w szpitalu spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem.

14. Jeżeli okres pobytu Ubezpieczonego w szpitalu przekracza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą częścią okresu pobytu w szpitalu. Powyższą zasadę, uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia, stosuje się do każdego 30-dniowego okresu pobytu w szpitalu.

15. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7), 15).

26. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku, który rozpoczął się i miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.

3. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

4. W przypadku pobytu Ubezpieczonego na OIOM-ie w czasie pobytu w szpitalu, o którym mowa w pkt 2, Towarzystwo wypłaci świadczenie, niezależnie od świadczenia wymienionego w pkt 3, w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu na OIOM-ie. Powyższe świadczenie wypłacane jest za okres nieprzekraczający 5 dni pobytu na OIOM-ie.

5. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.

6. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.

7. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną pobytu w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11).

8. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z łącznymi pobytami Ubezpieczonego w szpitalu nieprzekraczającymi 180 dni w okresie jednego roku polisowego.

9. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.

10. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, co potwierdzi zgromadzona dokumentacja medyczna.

11. Jeżeli okres pobytu Ubezpieczonego w szpitalu przekracza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą częścią okresu pobytu w szpitalu. Powyższą zasadę uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia, stosuje się do każdego 30-dniowego okresu pobytu w szpitalu.

12. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7), 15).

27. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, który:

1) spowodowany został nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy zaistniałym w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz;

2) rozpoczął się i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.

2. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,3% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

3. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.

4. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek przy pracy będący przyczyną pobytu w szpitalu:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

40 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej .

6. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z łącznymi pobytami Ubezpieczonego w szpitalu nieprzekraczającymi 30 dni w okresie jednego roku polisowego.

7. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.

8. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku przy pracy zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, co potwierdzi zgromadzona dokumentacja medyczna.

9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7), 15).

28. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, który:

1) spowodowany został wypadkiem komunikacyjnym zaistniałym w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz;

2) rozpoczął się i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.

2. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,3% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

3. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.

4. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli wypadek komunikacyjny będący przyczyną pobytu w szpitalu:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

7. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.

8. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, co potwierdzi zgromadzona dokumentacja medyczna.

9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 3), 4), 7), 15).

29. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu zdiagnozowanych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, który rozpoczął się i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

2. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,3% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

3. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.

4. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zawał serca lub udar mózgu będący przyczyną pobytu w szpitalu nastąpiły wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 4), 6) – 7).

7. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.

8. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw zawału serca lub udaru mózgu zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, co potwierdzi zgromadzona dokumentacja medyczna.

9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 4 pkt 1), 7).

30. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu lub Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym, który rozpoczął się w ciągu 14 dnipo pobycie Ubezpieczonego w szpitalu, jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem, zawałem serca lub udarem mózgu.

3. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu za każdy dzień pobytu w szpitalu rehabilitacyjnym świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w pierwszym dniu pobytu, jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu poprzedzający pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym:

1) rozpoczął się i miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz

2) trwał nieprzerwanie co najmniej 14 dni.

4. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z łącznymi pobytami Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym nieprzekraczającymi 120 dni w okresie jednego roku polisowego.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 41

1) nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym:

a) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

2) zawał serca lub udar mózgu powodujące pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 7), 12), 13).

6. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7) oraz kserokopii skierowania na rehabilitację.

31. Umowa Dodatkowa dotycząca ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu bądź Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje ryczałtowe pokrycie kosztów zakupu leków zaleconych Ubezpieczonemu po pobycie w szpitalu, z zastrzeżeniem, że zalecenie takie powinno bezpośrednio wynikać z dokumentu potwierdzającego pobyt Ubezpieczonego w szpitalu.

3. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie tytułem ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, z zastrzeżeniem pkt 4.

4. Jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rozpoczął się w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej zakresem pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu początku ochrony (pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy zakończyła się w przeddzień przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej).

5. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo, w oparciu o datę wydania zalecenia zakupu leków w trakcie trwania ochrony w ramach Umowy Dodatkowej, wypłaci Ubezpieczonemu nie więcej niż 3 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.

6. W Umowie Dodatkowej mają zastosowanie wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa wskazane odpowiednio w Umowie Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu bądź Umowie Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku, w zależności od tego, która z tych Umów Dodatkowych została zawarta.

7. Zgłoszenie wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu bądź Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku jest równoznaczne ze zgłoszeniem roszczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.

32. Umowa Dodatkowa dotycząca rekonwalescencji Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub choroby

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.

2. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza możliwość zawarcia Umowy Dodatkowej dotyczącej rekonwalescencji Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku.

3. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje rekonwalescencję następującą bezpośrednio po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu.

4. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu za każdy dzień pobytu na rekonwalescencji w trakcie trwania ochrony w ramach Umowy Dodatkowej, świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w pierwszym dniu rekonwalescencji, jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu poprzedzający rekonwalescencję Ubezpieczonego:

1) miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz

2) trwał nieprzerwanie co najmniej 14 dni.

5. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z pobytami Ubezpieczonego na rekonwalescencji nieprzekraczającymi 30 dni w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego (rozumianego jako pobyt w szpitalu) oraz 60 dni w ciągu jednego roku polisowego.

6. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt Ubezpieczonego na rekonwalescencji nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) lub

2) choroba powodująca pobyt Ubezpieczonego na rekonwalescencji nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 7), 12), 13).

7. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7) oraz kserokopii zwolnienia lekarskiego wydanego przez szpital.

33. Umowa Dodatkowa dotycząca rekonwalescencji Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku

2. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza możliwość zawarcia Umowy Dodatkowej dotyczącej rekonwalescencji Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub choroby.

3. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje rekonwalescencję następującą bezpośrednio po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.

1) był skutkiem nieszczęśliwego wypadku oraz

2) miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz

3) trwał nieprzerwanie co najmniej 14 dni.

42 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

6. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt Ubezpieczonego na rekonwalescencji nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11).

7. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7) oraz kserokopii zwolnienia lekarskiego wydanego przez szpital.

34. Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w następstwie nieszczęśliwego wypadku

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje refundację kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych zaleconych w leczeniu następstw nieszczęśliwego wypadku, któremu Ubezpieczony uległ, i wymienionych w Tabeli przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, stanowiącej załącznik nr 5 do OWU, poniesionych przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej. Wyjatek stanowią nieszczęśliwe wypadki które miały miejsce w ramach wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej zakresem skutki zdarzeń tego wypadku, pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia zakończyła się a okres od daty zakończenia a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

3. Zwrot kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych następuje na podstawie dostarczonych faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Ubezpieczonego, do wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku, a w przypadku o którym mowa w pkt 2 ppkt. 2) – w dniu początku ochrony z tytułu Umowy Dodatkowej, pod warunkiem że naprawa, zakup lub wypożyczenie przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych został zalecony przez lekarzaw okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.

4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3, ust 4 pkt 1), 7) oraz faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Ubezpieczonego dotyczących naprawy, zakupu lub wypożyczenia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych wraz z zaleceniem zakupu lub wypożyczenia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych wystawionym przez lekarza.

5. Jeżeli koszty zostały poniesione w innej walucie niż złotych polskich, refundacja realizowana jest w złotych polskich według kursu opublikowanego przez Narodowy Bank Polski w tabelach kursów średnich walut obcych z dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku i są realizowane maksymalnie do wysokości sumy ubezpieczenia z Umowy Dodatkowej

35. Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów leczenia Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje refundację kosztów leczenia poniesionych przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

2. Refundacja kosztów leczenia Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku obejmuje koszty leczenia powstałe z tytułu:

1) udzielenia pierwszej pomocy lekarskiej lub ambulatoryjnej;

2) pobytu w szpitalu, przeprowadzenia badań, zabiegów (z wyłączeniem zabiegów rehabilitacyjnych) i operacji (z wyłączeniem operacji plastycznych);

3) nabycia lekarstw i środków opatrunkowych związanych z leczeniem nieszczęśliwego wypadku;

4) przewozu Ubezpieczonego do szpitala lub ambulatorium, jeżeli stan zdrowia Ubezpieczonego uniemożliwia samodzielne dotarcie do szpitala lub ambulatorium.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

4. Refundacja kosztów leczenia następuje na podstawie dostarczonych rachunków lub faktur, do wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku a w przypadku o którym mowa w pkt 3 ppkt. 2) – w dniu początku ochrony z tytułu Umowy Dodatkowej, pod warunkiem że koszty zostały poniesione w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.

5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7) oraz faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Ubezpieczonego za wydatki poniesione w trakcie leczenia.

6. Jeżeli koszty zostały poniesione w innej walucie niż złotych polskich, refundacja realizowana jest w złotych polskich według kursu opublikowanego przez Narodowy Bank Polski w tabelach kursów średnich walut obcych z dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku i są realizowane maksymalnie do wysokości sumy ubezpieczenia z Umowy Dodatkowej.

36. Umowa Dodatkowa dotycząca rehabilitacji medycznej

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej rehabilitacji medycznej wskutek nieszczęśliwego wypadku.

2. Zakres obejmuje refundację tych zabiegów:

1) zabiegi rehabilitacyjne, które zostały zalecone przez lekarza lub fizjoterapeutę jako kontynuacja leczenia szpitalnego, jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był: nieszczęśliwym wypadkiem, operacją, zawałem serca lub udarem mózgu;

2) konsultację lekarza rehabilitacji z ustaleniem programu zabiegów rehabilitacyjnych, z wyłączeniem badań diagnostycznych;

3) konsultację lekarza rehabilitacji z końcową oceną stanu usprawnienia, z wyłączeniem badań diagnostycznych, przeprowadzone w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy Dodatkowej.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 43

3. Zakres odpowiedzialności nie obejmuje zabiegów rehabilitacyjnych które zostały zalecone Ubezpieczonemu przed dniem objęcia go ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli konieczność przeprowadzenia rehabilitacji nastąpiła wskutek:

1) którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 13),

2) nieszczęśliwego wypadku, który miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej w stosunku do Ubezpieczonego. Wyjatek stanowią nieszczęśliwe wypadki które miały miejsce w ramach wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej zakresem skutki zdarzeń tego wypadku, pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia zakończyła się a okres od daty zakończenia a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

5. W przypadku, gdy rehabilitacja realizowana była w warunkach stacjonarnych, Towarzystwo nie pokrywa kosztów pobytu w placówce rehabilitacyjnej, tj. kosztów noclegów i wyżywienia, a jedynie koszty przeprowadzonych zabiegów.

6. Towarzystwo nie pokrywa kosztów zakupu sprzętu rehabilitacyjnego.

7. Świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej polega na zrefundowaniu Ubezpieczonemu kosztów poniesionych na rehabilitację przeprowadzoną w placówce rehabilitacyjnej.

8. Świadczenie spełniane jest poprzez wypłatę Ubezpieczonemu kwoty stanowiącej równowartość kosztów rehabilitacji, z zastrzeżeniem postanowień pkt. 4 i 10.

9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7), 17), 18) oraz faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Ubezpieczonego za wydatki poniesione w związku z rehabilitacją.

10. Towarzystwo ponosi odpowiedzialność za maksymalnie dwa zdarzenia ubezpieczeniowe rozumiane jako: nieszczęśliwy wypadek lub operacja lub zawał serca lub udar mózgu w danym roku polisowym. Łączna wysokość świadczeń nie może przekroczyć wysokości sumy ubezpieczenia wynikającej z Umowy Dodatkowej.

37. Umowa Dodatkowa dotycząca rehabilitacji medycznej wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej rehabilitacji medycznej.

2. Zakres obejmuje refundację tych zabiegów:

1) zabiegi rehabilitacyjne, które zostały zalecone przez lekarza lub fizjoterapeutę jako kontynuacja leczenia szpitalnego, jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem;

2) konsultację lekarza rehabilitacji z ustaleniem programu zabiegów rehabilitacyjnych, z wyłączeniem badań diagnostycznych;

3. Zakres odpowiedzialności nie obejmuje zabiegów rehabilitacyjnych które zostały zalecone Ubezpieczonemu przed dniem objęcia go ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli konieczność przeprowadzenia rehabilitacji nastąpiła wskutek:

1) którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) - 11),

2) nieszczęśliwego wypadku, który miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej. Wyjatek stanowią nieszczęśliwe wypadki które miały miejsce w ramach wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej zakresem skutki zdarzeń tego wypadku, pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia zakończyła się a okres od daty zakończenia a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni .

6. Towarzystwo nie pokrywa kosztów zakupu sprzętu rehabilitacyjnego.

7. Świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej polega na zrefundowaniu Ubezpieczonemu kosztów poniesionych na rehabilitację przeprowadzoną w placówce rehabilitacyjnej.

8. Świadczenie spełniane jest poprzez wypłatę Ubezpieczonemu kwoty stanowiącej równowartość kosztów rehabilitacji, z zastrzeżeniem postanowień pkt. 4 i 10.

10. Towarzystwo ponosi odpowiedzialność za maksymalnie dwa zdarzenia ubezpieczeniowe w danym roku polisowym. Łączna wysokość świadczeń nie może przekroczyć wysokości sumy ubezpieczenia wynikającej z Umowy Dodatkowej.

38. Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów wizyty Ubezpieczonego u lekarza specjalisty

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zwrot kosztów poniesionych przez Ubezpieczonego w związku z wizytą Ubezpieczonego u lekarza specjalisty na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej.

2. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu nie więcej niż 3 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej, przy czym jednorazowe świadczenie nie może przekroczyć kwoty:

– Wariant 1 – 100,00 zł;

– Wariant 2 – 150,00 zł;

– Wariant 3 – 200,00 zł;

zgodnie z wyborem wariantu dokonanym przez Ubezpieczającego i potwierdzonym w Umowie lub certyfikacie.

3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 4 pkt 7) oraz faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Ubezpieczonego za dokonaną konsultację.

39. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka albo Partnera

1. W przypadku śmierci Współmałżonka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Współmałżonka.

2. Wszystkie postanowienia Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Partnera.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Współmałżonka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 1 i odnoszących się do Współmałżonka.

4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 4 pkt 5), 7), 9).

44 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

40. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka albo Partnera wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. W przypadku śmierci Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Współmałżonka.

2. Wszystkie postanowienia Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Partnera.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć Współmałżonka:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej, i odnoszących się do Współmałżonka.

4. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek oraz śmierć Współmałżonka spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) śmierć Współmałżonka spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Współmałżonka.

5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 5), 7), 9).

41. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka albo Partnera wskutek wypadku komunikacyjnego

1. W przypadku śmierci Współmałżonka wskutek wypadku komunikacyjnego Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia tego wypadku.

2. Wszystkie postanowienia Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Partnera.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli wypadek komunikacyjny powodujący śmierć Współmałżonka:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej i odnoszących się do Współmałżonka.

4. W rozumieniu Umowy Dodatkowej za stan po spożyciu alkoholu uważa się stężenie alkoholu we krwi, co najmniej 0,2 promila albo obecność alkoholu w wydychanym powietrzu co najmniej 0,1 mg w 1 dm sześciennym. W przypadku, gdy Współmałżonek bez uzasadnionych powodów odmówi wykonania badań mających na celu ustalenie stężenia alkoholu we krwi, uznaje się, że osoba ta znajduje się w stanie po spożyciu alkoholu.

5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 3) - 5), 7), 9).

6. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) wypadek komunikacyjny oraz śmierć Współmałżonka spowodowana wypadkiem komunikacyjnym nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) śmierć Współmałżonka spowodowana wypadkiem komunikacyjnym nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia tego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo–skutkowy pomiędzy wypadkiem komunikacyjnym a śmiercią Współmałżonka.

42. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka albo Partnera wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.

2. Wszystkie postanowienia Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Partnera.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonka:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej i odnoszących się do Współmałżonka.

4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia, rodzaju i stopniu (procencie) trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 5), 6) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 5.

5. Towarzystwo ma prawo skierować Współmałżonka na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.

6. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonka nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonka powstał przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu Współmałżonka.

7. Prawo do świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku przysługuje maksymalnie za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka spowodowanego jednym nieszczęśliwym wypadkiem.

8. Rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka ustalane są po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu rehabilitacji, nie później niż przed upływem 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.

9. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku w obrębie narządu, którego funkcje były upośledzone przed tym nieszczęśliwym wypadkiem, a miało to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka, rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego narządu przed i po nieszczęśliwym wypadku.

10. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu, stanowiącą Załącznik nr 1 do OWU.

11. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Współmałżonka.

12. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka późniejsza zmiana, zarówno w przypadku polepszenia, jak i pogorszenia, nie stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 45

13. W przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonek jest zobowiązany starać się o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.

43. Umowa Dodatkowa dotycząca urazu niepowodującego trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka albo Partnera

1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

Definicja nie obejmuje ran powstałych w wyniku zamierzonego działania leczniczego oraz będących efektem samookaleczenia.

2. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka albo Partnera wskutek nieszczęśliwego wypadku.

3. Wszystkie postanowienia Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Partnera

4. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu 1% sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej w przypadku złamania, zwichnięcia, skręcenia lub rany wskutek nieszczęśliwego wypadku który nie spowodował trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka.

5. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej w związku ze złamaniami, zwichnięciami, skręceniami, ranami w łącznej kwocie nieprzekraczającej 100% sumy ubezpieczenia w ciągu jednego roku polisowego.

6. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący złamanie, zwichnięcie, skręcenie, ranę u Współmałżonka:

1) nastąpiło wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

2) miało miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

7. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1),5), 6).

8. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek powodujący złamanie, skręcenie, zwichnięcie lub ranę nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) istnieje związek przyczynowo–skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a złamaniem, skręceniem, zwichnięciem lub powstaniem rany.

44. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Współmałżonka albo Partnera w szpitalu

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Współmałżonka albo Partnera w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.

2. Wszystkie postanowienia Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Partnera.

3. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Współmałżonka w szpitalu wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku, który:

1) rozpoczął się w okresie odpowiedzialności Towarzystwa albo

2) rozpoczął się w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej zakresem pobyt Współmałżonka w szpitalu, pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy zakończyła się w przeddzień przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej

i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

4. W przypadku pobytu Współmałżonka w szpitalu spowodowanego chorobą Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 0,6% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

5. W przypadku pobytu Współmałżonka w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

6. W przypadku pobytu Współmałżonka na OIOM-ie w czasie pobytu w szpitalu, o którym mowa w pkt 3 Towarzystwo wypłaci świadczenie, niezależnie od świadczenia wymienionego w pkt 4 i 5, w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu na OIOM-ie. Powyższe świadczenie wypłacane jest za okres nieprzekraczający 5 dni pobytu na OIOM-ie.

7. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Współmałżonka w szpitalu a w przypadku o którym mowa w pkt 3 ppkt 2) – w dniu początku ochrony z zastrzeżeniem, że świadczenie będzie wypłacone wyłącznie za dni przypadające w okresie trwania odpowiedzialności z tytułu Umowy Dodatkowej.

8. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.

9. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) choroba powodująca pobyt Współmałżonka w szpitalu nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 7), 12) – 14) i odnoszących się do Współmałżonka lub

2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną pobytu Współmałżonka w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) i odnoszących się do Współmałżonka lub

3) pobyt Współmałżonka w szpitalu:

– był następstwem leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że wynikają one z obrażeń doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku,

– był następstwem badań lekarskich, dodatkowych badań medycznych służących ustaleniu choroby zawodowej, badań diagnostycznych nie wynikających z zachorowania, badań dawców narządów (z wyjątkiem pobytów związanych bezpośrednio z pobraniem narządu),

46 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

10. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt Współmałżonka w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, co potwierdzi zgromadzona dokumentacja medyczna.

11. Towarzystwo zwolnione jest z obowiązku wypłaty świadczenia, jeśli pobyt Współmałżonka w szpitalu był spowodowany usuwaniem ciąży, połogiem lub porodem, poza przypadkami gdy zdiagnozowano komplikacje połogu bądź poród o przebiegu patologicznym stanowiące zagrożenie dla życia Współmałżonka.

12. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z pobytami Współmałżonka w szpitalu nieprzekraczającymi 180 dni w okresie jednego roku polisowego.

13. Jeżeli w tym samym dniu Współmałżonek był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.

14. Jeżeli pobyt Współmałżonka w szpitalu spowodowany został zarówno chorobą, jak i nieszczęśliwym wypadkiem, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie, ustalone w wysokości świadczenia należnego w związku z pobytem w szpitalu spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem.

15. Jeżeli okres pobytu Współmałżonka w szpitalu przekracza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą częścią okresu pobytu w szpitalu. Powyższą zasadę uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia, stosuje się do każdego 30 dniowego okresu pobytu Współmałżonka w szpitalu.

16. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3, oraz ust. 4 pkt 1), 5), 6), 15).

45. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Współmałżonka albo Partnera w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Współmałżonka albo Partnera w szpitalu.

2. Wszystkie postanowienia Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Partnera.

3. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Współmałżonka w szpitalu, który:

1) spowodowany został nieszczęśliwym wypadkiem oraz;

2) rozpoczął się i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.

4. W przypadku pobytu Współmałżonka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

5. W przypadku przebywania Współmałżonka na OIOMie podczas pobytu w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci świadczenie, niezależnie od świadczenia wymienionego w pkt 4, w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu na OIOMie. Powyższe świadczenie wypłacane jest za okres nieprzekraczający 5 dni pobytu na OIOMie.

6. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej aktualnej w dniu rozpoczęcia pobytu Współmałżonka w szpitalu.

7. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.

8. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną pobytu Współmałżonka w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) i odnoszących się do Współmałżonka.

9. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z łącznymi pobytami Współmałżonka w szpitalu nieprzekraczającymi 180 dni w okresie jednego roku polisowego.

10. Jeżeli w tym samym dniu Współmałżonek był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.

11. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt w szpitalu Współmałżonka związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, co potwierdzi zgromadzona dokumentacja medyczna.

12. Jeżeli okres pobytu Współmałżonka w szpitalu przekracza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą częścią okresu pobytu w szpitalu. Powyższą zasadę, uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia, stosuje się do każdego 30-dniowego okresu pobytu w szpitalu Współmałżonka.

13. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 5), 6), 15).

46. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Współmałżonka albo Partnera - Wariant Podstawowy

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnego zachorowania Współmałżonka albo Partnera

– Wariant Rozszerzony.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Współmałżonka którejkolwiek z wymienionych i zdefiniowanych w Wariancie Podstawowym Załącznika nr 2 do OWU chorób lub przeprowadzenie którejkolwiek z wymienionych w tym Załączniku operacji lub zabiegu w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

3. Wszystkie postanowienia Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Partnera.

4. W przypadku wystąpienia u Współmałżonka poważnego zachorowania, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania jednej z chorób bądź przeprowadzenia operacji lub zabiegu wymienionych w Wariancie Podstawowym Załącznika nr 2 do OWU.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) choroba powodująca poważne zachorowanie Współmałżonka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 8) i odnoszących się do Współmałżonka lub

3) nieszczęśliwy wypadek powodujący poważne zachorowanie Współmałżonka nastąpił wskutek:

a) którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 47

i odnoszących się do Współmałżonka.

6. Prawo do świadczenia z tytułu poważnego zachorowania Współmałżonka nie przysługuje, jeżeli poważne zachorowanie powstało w następstwie stanów chorobowych ujawnionych lub leczonych w okresie 5 lat przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 7.

7. Jeżeli stany chorobowe u Współmałżonka, o których mowa w pkt 6, których następstwem jest wystąpienie, któregokolwiek z poważnych zachorowań wymienionych w Wariancie Podstawowym Załącznika nr 2 do OWU, ujawniły się przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) stany chorobowe u Współmałżonka ujawniły się w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Współmałżonka;

2) ochrona w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Współmałżonka zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Współmałżonka a datą przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

8. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczenia z tytułu danego poważnego zachorowania Współmałżonka wymienionego i zdefiniowanego w Wariancie Podstawowym Załącznika nr 2 do OWU odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tego poważnego zachorowania Współmałżonka wygasa.

9. W przypadku kolejnego poważnego zachorowania Współmałżonka prawo do świadczenia nie zostanie przyznane, jeżeli pomiędzy poszczególnymi poważnymi zachorowaniami zachodzi związek przyczynowo-skutkowy, potwierdzony przez wskazanego przez Towarzystwo lekarza orzecznika.

10. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 5), 6) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 11.

11. Towarzystwo ma prawo skierować Współmałżonka na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.

47. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Współmałżonka albo Partnera - Wariant Rozszerzony

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnego zachorowania Współmałżonka albo Partnera

– Wariant Podstawowy.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Współmałżonka którejkolwiek z wymienionych i zdefiniowanych w Wariancie Rozszerzonym Załącznika nr 2 do OWU chorób lub przeprowadzenie którejkolwiek z wymienionych w tym Załączniku operacji lub zabiegu w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

3. Wszystkie postanowienia Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Partnera.

5. W przypadku wystąpienia u Współmałżonka poważnego zachorowania związanego z angioplastyką naczyń wieńcowych, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej.

6. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

3) nieszczęśliwy wypadek powodujący poważne zachorowanie Współmałżonka:

a) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

i odnoszących się do Współmałżonka.

7. Prawo do świadczenia z tytułu poważnego zachorowania Współmałżonka nie przysługuje, jeżeli poważne zachorowanie powstało w następstwie stanów chorobowych ujawnionych lub leczonych w okresie 5 lat przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 8.

8. Jeżeli stany chorobowe u Współmałżonka, o których mowa w pkt 7, których następstwem jest wystąpienie, któregokolwiek z poważnych zachorowań wymienionych w Wariancie Rozszerzonym Załącznika nr 2 do OWU, ujawniły się przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

2) ochrona w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Współmałżonka zakończyła się;

48 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

9. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczenia z tytułu danego poważnego zachorowania Współmałżonka wymienionego i zdefiniowanego w Wariancie Rozszerzonym Załącznika nr 2 do OWU odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tego poważnego zachorowania Współmałżonka wygasa.

10. W przypadku kolejnego poważnego zachorowania Współmałżonka prawo do świadczenia nie zostanie przyznane, jeżeli pomiędzy poszczególnymi poważnymi zachorowaniami zachodzi związek przyczynowo-skutkowy, potwierdzony przez wskazanego przez Towarzystwo lekarza orzecznika.

11. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 5), 6) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 12.

12. Towarzystwo ma prawo skierować Współmałżonka na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.

48. Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Współmałżonka albo Partnera

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operacje chirurgicznej Współmałżonka wykonane w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych oraz wymienione w Katalogu operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU.

2. Wszystkie postanowienia Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Partnera.

3. W przypadku poddania się przez Współmałżonka operacji chirurgicznej Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości odpowiedniej części sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej.

1) 100% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii A;

2) 80% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii B;

3) 60% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii C;

4) 40% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii D;

5) 20% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii E.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) choroba powodująca konieczność wykonania operacji chirurgicznej Współmałżonka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 7), 14) i odnoszących się do Współmałżonka lub

2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej Współmałżonka:

a) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

5. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia w związku z:

1) poddaniem się leczeniu stomatologicznemu, operacją kosmetyczną lub plastyczną z wyjątkiem przypadków gdy przeprowadzenie operacji spowodowane było koniecznością usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, chorobą nowotworową w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub operacją profilaktyczną u nosicieli mutacji w genach XXXX0/ XXXX0, XXX i RET;

2) operacją zmiany płci, pozbawienia płodności, usunięcia ciąży, sztucznego zapłodnienia lub innego sposobu leczenia niepłodności;

3) operacją która miała na celu pobranie narządów lub tkanek do przeszczepu;

4) operacją która była wykonana w celach diagnostycznych lub która miała na celu usunięcie ciał obcych metodą endoskopową.

6. Prawo do świadczenia nie przysługuje w związku z operacją chirurgiczną Współmałżonka, na którą skierowanie zostało wystawione przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 7.

7. Jeżeli wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Współmałżonka miało miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Współmałżonka miało miejsce w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Współmałżonka;

2) ochrona w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Współmałżonka zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Współmałżonka a datą przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

8. Niezależnie od liczby przeprowadzonych u Współmałżonka operacji chirurgicznych, jeżeli konieczność ich przeprowadzenia wynikała z tej samej przyczyny, tj. tej samej choroby lub tego samego nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie – za pojedynczą operację chirurgiczną, dla której wysokość świadczenia ustalonego zgodnie z postanowieniami pkt 3 i 7 jest najwyższa, z zastrzeżeniem pkt 9.

9. Towarzystwo ponosi odpowiedzialność za operację chirurgiczną będącą następstwem choroby która w różnym czasie i niezależnie od siebie atakuje narządy lub organy występujące w parze.

10. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 5), 6).

49. Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Współmałżonka albo Partnera – otwarty katalog operacji

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych Współmałżonka albo Partnera.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operacje chirurgiczne Współmałżonka w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych które nie zostały wymienione w Katalogu operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU.

3. Wszystkie postanowienia Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Partnera.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 49

4. Jeżeli Współmałżonek przeszedł operację chirurgiczną, która nie jest wyszczególniona w Katalogu operacji stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej.

5. Towarzystwo nie wypłaci sumy ubezpieczenia w przypadku przeprowadzenia operacji chirurgicznej, jeżeli:

2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej:

a. nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

b. miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej. Wyjatek stanowią nieszczęśliwe wypadki które miały miejsce w ramach wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej zakresem skutki zdarzeń tego wypadku, pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia zakończyła się a okres od daty zakończenia a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

6. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia w związku z:

1) poddaniem się leczeniu stomatologicznemu, operacją kosmetyczną lub plastyczną z wyjątkiem przypadków gdy przeprowadzenie operacji spowodowane było koniecznością usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, chorobą nowotworową wykrytą w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub operacjią profilaktyczną u nosicieli mutacji w genach XXXX0/ XXXX0, XXX i RET;

2) operacją zmiany płci, pozbawienia płodności, usunięcia ciąży, sztucznego zapłodnienia lub innego sposobu leczenia niepłodności;

3) operacją która miała na celu pobranie narządów lub tkanek do przeszczepu;

4) operacją która była wykonana w celach diagnostycznych lub która miała na celu usunięcie ciał obcych metodą endoskopową.

8. Jeżeli wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Współmałżonka miało miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Współmałżonka zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Współmałżonka a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

10. Towarzystwo ponosi odpowiedzialność za operację chiruriczną będącą następstwem choroby, która w różnym czasie i niezależnie od siebie atakuje narządy lub organy występujące w parze.

12. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 5), 6).

50. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx

1. W przypadku śmierci Xxxxxxx w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Dziecka.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Dziecka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 1 i odnoszących się do Dziecka.

3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 4 pkt 7), 12).

51. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. W przypadku śmierci Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku w okresie odpowiedzialności Towarzystwa Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Xxxxxxx.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć Xxxxxxx:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej i odnoszących się do Dziecka.

3. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek oraz śmierć Dziecka spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) śmierć Xxxxxxx spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Xxxxxxx.

4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 7), 12).

52. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx wskutek wypadku komunikacyjnego

1. W przypadku śmierci Xxxxxxx wskutek wypadku komunikacyjnego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia tego wypadku.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli wypadek komunikacyjny powodujący śmierć Xxxxxxx:

50 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

3. W rozumieniu Umowy Dodatkowej za stan po spożyciu alkoholu uważa się stężenie alkoholu we krwi, co najmniej 0,2 promila albo obecność alkoholu w wydychanym powietrzu co najmniej 0,1 mg w 1 dm sześciennym. W przypadku, gdy Xxxxxxx bez uzasadnionych powodów odmówi wykonania badań mających na celu ustalenie stężenia alkoholu we krwi, uznaje się, że osoba ta znajduje się w stanie po spożyciu alkoholu.

4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust 3, ust. 4 pkt 3), 4), 7), 8).

5. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) wypadek komunikacyjny oraz śmierć Dziecka spowodowana wypadkiem komunikacyjnym nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) śmierć Xxxxxxx spowodowana wypadkiem komunikacyjnym nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia tego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo–skutkowy pomiędzy wypadkiem komunikacyjnym a śmiercią Xxxxxxx.

53. Umowa Dodatkowa dotycząca osierocenia Dziecka

1. Jeśli w okresie odpowiedzialności Towarzystwa nastąpi śmierć Ubezpieczonego, powodująca osierocenie Dziecka Towarzystwo wypłaci każdemu Dziecku Ubezpieczonego, świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Ubezpieczonego.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 1.

3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 2, ust. 4 pkt 8), 13), 14).

54. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) –

11) ,

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej i odnoszących się do Dziecka.

3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia, rodzaju i stopniu (procencie) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7), 8) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 4.

4. Towarzystwo ma prawo skierować Dziecko na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.

5. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka powstał przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu Dziecka.

6. Prawo do świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku przysługuje maksymalnie za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego jednym nieszczęśliwym wypadkiem.

7. Rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka ustalane są po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu rehabilitacji, nie później niż przed upływem 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.

8. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku w obrębie narządu, którego funkcje były upośledzone przed tym nieszczęśliwym wypadkiem, a miało to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka, rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego narządu, przed i po nieszczęśliwym wypadku.

9. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu, stanowiącą Załącznik nr 1 do OWU.

10. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Dziecko.

11. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka późniejsza zmiana, zarówno w przypadku polepszenia, jak i pogorszenia, nie stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.

55. Umowa Dodatkowa dotycząca urazu niepowodującego trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka

1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

2. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku.

3. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu 1% sumy ubezpieczenia w przypadku urazu powodującego złamanie, zwichnięcie lub skręcenie wskutek nieszczęśliwego wypadku który nie spowodował trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 51

4. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenia w związku ze złamaniami, zwichnięciami, skręceniami w łącznej kwocie nieprzekraczającej 100% sumy ubezpieczenia w ciągu jednego roku polisowego.

5. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli:

1) istnieje związek przyczynowo–skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a złamaniem, skręceniem, lub zwichnięciem,

2) leczenie urazu wymagało interwencji lekarskiej w placówce medycznej i było połączone z dalszym leczeniem oraz wymagało co najmniej jednej wizyty kontrolnej u lekarza, a w przypadku urazu narządu ruchu na zlecenie lekarza narząd ruchu został trwale unieruchomiony (gips, gips syntetyczny, szyny, stabilizator, kołnierz ortopedyczny, gorset, opatrunek dessaulta, longeta) na co najmniej 7 dni, lub leczenie urazu narządu ruchu trwało powyżej 21 dni.

6. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący złamanie, zwichnięcie, skręcenie u Dziecka:

1) nastąpiło wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11),

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

7. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1),7), 8).

56. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Dziecka

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Dziecka Ubezpieczonego którejkolwiek z wymienionych i zdefiniowanych w Załączniku nr 6 do OWU chorób w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

2. W przypadku wystąpienia u Dziecka poważnego zachorowania, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej, w dniu zdiagnozowania jednej z chorób wymienionych w Załączniku nr 6 do OWU.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) choroba powodująca poważne zachorowanie Dziecka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 8), 13) i odnoszących się do Dziecka lub

3) nieszczęśliwy wypadek powodujący poważne zachorowanie Dziecka:

a) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

i odnoszących się do Dziecka.

4. Prawo do świadczenia z tytułu poważnego zachorowania Dziecka nie przysługuje, jeżeli poważne zachorowanie powstało w następstwie stanów chorobowych ujawnionych lub leczonych w okresie 5 lat przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem ust. 5.

5. Jeżeli stany chorobowe u Dziecka, o których mowa w pkt 4, których następstwem jest wystąpienie któregokolwiek z poważnych zachorowań wymienionych w Załączniku nr 6 do OWU, ujawniły się przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) stany chorobowe u Dziecka ujawniły się w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Dziecka;

2) ochrona w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Dziecka zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Dziecka a datą przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

6. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczenia z tytułu danego poważnego zachorowania Dziecka wymienionego i zdefiniowanego w Załączniku nr 6 do OWU odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tego poważnego zachorowania Dziecka wygasa.

7. W przypadku kolejnego poważnego zachorowania Dziecka prawo do świadczenia nie zostanie przyznane, jeżeli pomiędzy poszczególnymi poważnymi zachorowaniami Dziecka zachodzi związek przyczynowo-skutkowy, potwierdzony przez wskazanego przez Towarzystwo lekarza orzecznika.

8. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów, wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7), 8) oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 9.

9. Towarzystwo ma prawo skierować Dziecko na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.

57. Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Dziecka

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operacje chirurgicznej Dziecka wykonane w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych oraz wymienione w Katalogu operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU.

2. W przypadku poddania się przez Dziecko operacji chirurgicznej Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości odpowiedniej części sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej:

1) 100% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii A;

2) 80% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii B;

3) 60% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii C;

4) 40% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii D;

5) 20% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii E.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

52 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

1) choroba powodująca konieczność wykonania operacji chirurgicznej Dziecka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 7), 14) i odnoszących się do Dziecka lub

2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej Dziecka:

a) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

i odnoszących się do Dziecka.

5. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia w związku z:

2) operacją zmiany płci, pozbawienia płodności, usunięcia ciąży, sztucznego zapłodnienia lub innego sposobu leczenia niepłodności;

3) operacją która miała na celu pobranie narządów lub tkanek do przeszczepu;

4) operacją która była wykonana w celach diagnostycznych lub która miała na celu usunięcie ciał obcych metodą endoskopową.

6. Prawo do świadczenia nie przysługuje w związku z operacją chirurgiczną Dziecka, na którą skierowanie zostało wystawione przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 6.

7. Jeżeli wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Dziecka miało miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Dziecka miało miejsce w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Dziecka;

2) ochrona w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Dziecka zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Dziecka a datą przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

8. Niezależnie od liczby przeprowadzonych u Dziecka operacji chirurgicznych, jeżeli konieczność ich przeprowadzenia wynikała z tej samej przyczyny, tj. tej samej choroby lub tego samego nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie – za pojedynczą operację chirurgiczną, dla której wysokość świadczenia ustalonego zgodnie z postanowieniami pkt 2 i 6 jest najwyższa, z zastrzeżeniem pkt 8.

9. Towarzystwo ponosi odpowiedzialność za operację chirurgiczną będącą następstwem choroby która w różnym czasie i niezależnie od siebie atakuje narządy lub organy występujące w parze.

10. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust 4 pkt 1), 7), 8).

58. Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Dziecka – otwarty katalog operacji

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych Dziecka.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operację chirurgiczną Dziecka w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych które nie zostały wymienione w Katalogu operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU.

3. Jeżeli Xxxxxxx przeszło operację chirurgiczną, która nie jest wyszczególniona w Katalogu operacji stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej.

4. Towarzystwo nie wypłaci sumy ubezpieczenia w przypadku przeprowadzenia operacji chirurgicznej, jeżeli:

2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej:

a) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

5. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia w związku z:

2) operacją zmiany płci, pozbawienia płodności, usunięcia ciąży, sztucznego zapłodnienia lub innego sposobu leczenia niepłodności;

3) operacją która miała na celu pobranie narządów lub tkanek do przeszczepu;

4) operacją która była wykonana w celach diagnostycznych lub która miała na celu usunięcie ciał obcych metodą endoskopową.

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Dziecka zakończyła się;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 53

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Dziecka a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

Towarzystwo zalicza staż z wcześniejszych umów ubezpieczenia, o ile te wcześniejsze umowy ubezpieczenia obejmowały to samo ryzyko w Umowie Dodatkowej oraz pomiędzy następującymi po sobie tymi wcześniejszymi umowami ubezpieczenia zachowana została ciągłość ochrony ubezpieczeniowej.

9. Towarzystwo ponosi odpowiedzialność za operację chiruriczną będącą następstwem choroby, która w różnym czasie i niezależnie od siebie atakuje narządy lub organy występujące w parze.

10. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z operacjami chirurgicznymi w łącznej kwocie nieprzekraczającej 100% sumy ubezpieczenia w ciągu jednego roku polisowego.

11. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. Art. XI ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7), 8).

59. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Dzxxxxx x szpitalu

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu – świadczenie dzienne oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Dziecka w szpitalu wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku, który trwał nieprzerwanie co najmniej 7 kolejnych dni i który:

1) rozpoczął się w okresie odpowiedzialności Towarzystwa albo

2) rozpoczął się w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej zakresem pobyt Dziecka w szpitalu, pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy zakończyła się w przeddzień przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej

i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

3. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej aktualnej w dniu rozpoczęcia pobytu Dzxxxxx x szpitalu.

4. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Dzxxxxx x szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) choroba powodująca pobyt Dziecka w szpitalu nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 7), 12) - 14) i odnoszących się do Dziecka lub

2) nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) i odnoszących się do Dziecka lub

3) pobyt w szpitalu:

– był następstwem leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że wynikają one z obrażeń doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku

– był związany z operacją kosmetyczną, plastyczną luboperacją zmiany płci z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub operacją niezbędną do usunięcia następstw choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.

6. Towarzystwo zwolnione jest z obowiązku wypłaty świadczenia, jeśli pobyt Dzxxxxx x szpitalu był spowodowany usuwaniem ciąży, połogiem lub porodem, poza przypadkami, gdy zdiagnozowano komplikacje połogu bądź poród o przebiegu patologicznym stanowiące zagrożenie dla życia Dziecka.

7. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci nie więcej niż 2 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.

8. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia, jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, co potwierdzi zgromadzona dokumentacja medyczna.

9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7), 8), 15).

10. Jeżeli pobyt Dzxxxxx x szpitalu przekracza 7 dni, możliwe jest wypłacenie świadczenia należnego w związku z tym pobytem Dzxxxxx x szpitalu, nawet jeżeli pobyt Dzxxxxx x szpitalu jeszcze się nie zakończył.

60. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Dzxxxxx x szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu – świadczenie dzienne.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Dziecka w szpitalu, który:

1) spowodowany został nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności Towarzystwa;

2) rozpoczął się i trwał nieprzerwanie co najmniej 7 kolejnych dni w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.

3. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej aktualnej w dniu rozpoczęcia pobytu Dzxxxxx x szpitalu.

4. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Dzxxxxx x szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt Dziecka w szpitalu:

1) nastąpił w związku z którąkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6),

9) – 11) i odnoszących się do Dziecka.

6. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci nie więcej niż 2 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.

7. Po okresie pobytu Dzxxxxx x szpitalu przekraczającym 7 dni możliwe jest wypłacenie świadczenia należnego w związku z tym pobytem Dzxxxxx x szpitalu, nawet jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu jeszcze się nie zakończył.

9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7), 8), 15).

54 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

61. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Dzxxxxx x szpitalu – świadczenie dzienne

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Dziecka w szpitalu wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku, który trwał nieprzerwanie co najmniej 4 kolejne dni i który:

1) rozpoczął się w okresie odpowiedzialności Towarzystwa albo

i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

3. W przypadku pobytu Dzxxxxx x szpitalu spowodowanego chorobą Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 0,6% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu Dzxxxxx x szpitalu oraz

2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

4. W przypadku pobytu Dzxxxxx x szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

5. W przypadku pobytu Dzxxxxx xa OIOM-ie w czasie pobytu w szpitalu, o którym mowa w pkt 2 Towarzystwo wypłaci świadczenie, niezależnie od świadczenia wymienionego w pkt 3 i 4, w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu na OIOM-ie. Powyższe świadczenie wypłacane jest za okres nieprzekraczający 5 dni pobytu na OIOM-ie.

6. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Dzxxxxx x szpitalu.

7. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Dzxxxxx x szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.

8. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną pobytu Dziecka w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) lub

3) pobyt Dzxxxxx x szpitalu:

– był następstwem leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że wynikają one z obrażeń doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku,

– był związany z operacją kosmetyczną, plastyczną lub operacją zmiany płci, z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub operacją niezbędną do usunięcia następstw choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.

9. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z pobytami Dzxxxxx x szpitalu nieprzekraczającymi 180 dni w okresie jednego roku polisowego.

10. Jeżeli w tym samym dniu Dzxxxxx xyło pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.

11. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, co potwierdzi zgromadzona dokumentacja medyczna.

12. Towarzystwo zwolnione jest z obowiązku wypłaty świadczenia, jeśli pobyt Dzxxxxx x szpitalu był spowodowany usuwaniem ciąży, połogiem lub porodem, poza przypadkami gdy zdiagnozowano komplikacje połogu bądź poród o przebiegu patologicznym stanowiące zagrożenie dla życia Dziecka.

13. Jeżeli pobyt Dzxxxxx x szpitalu spowodowany został zarówno chorobą, jak i nieszczęśliwym wypadkiem, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie, ustalone w wysokości świadczenia należnego w związku z pobytem w szpitalu spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem.

14. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust 3, ust 4 pkt 1), 7), 8), 15).

15. Jeżeli okres pobytu Dzxxxxx x szpitalu przekracza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą częścią okresu pobytu w szpitalu. Powyższą zasadę uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia, stosuje się do każdego 30 dniowego okresu pobytu Dzxxxxx x szpitalu.

62. Umowa Dodatkowa dotycząca ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po pobycie Dziecka w szpitalu

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu bądź Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku bądź Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu – świadczenie dzienne.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje ryczałtowe pokrycie kosztów zakupu leków zaleconych Dziecku po pobycie w szpitalu, z zastrzeżeniem, że zalecenie takie powinno bezpośrednio wynikać z dokumentu potwierdzającego pobyt Dzxxxxx x szpitalu.

3. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie tytułem ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po pobycie Dziecka w szpitalu w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Dzxxxxx x szpitalu, z zastrzeżeniem pkt 4.

4. Jeżeli pobyt Dzxxxxx x szpitalu rozpoczął się w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej zakresem pobyt Dziecka w szpitalu, wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu początku ochrony (pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy zakończyła się w przeddzień przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej).

5. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu, w oparciu o datę wydania zalecenia zakupu leków Dziecku w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, nie więcej niż 3 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.

6. W Umowie Dodatkowej mają zastosowanie wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa wskazane odpowiednio w Umowie Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu bądź Umowie Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku bądź Umowie Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu, w zależności od tego, która z tych Umów Dodatkowych została zawarta,

7. Zgłoszenie wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu bądź Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku albo Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu – świadczenie dzienne jest równoznaczne ze zgłoszeniem roszczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 55

63. Umowa Dodatkowa dotycząca sprawowania przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu

1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następującą definicję:

rekonwalescencja – okres powrotu Dziecka do zdrowia, następujący bezpośrednio po pobycie w szpitalu.

2. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu bądź Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku bądź Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu – świadczenie dzienne.

3. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza możliwość zawarcia Umowy Dodatkowej dotyczącej sprawowania przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.

4. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje sprawowanie przez Ubezpieczonego osobistej opieki nad chorym Dzieckiem przebywającym na rekonwalescencji.

5. Umowa Dodatkowa nie obejmuje okresu, w którym Ubezpieczony sprawował opiekę nad Dzieckiem w trakcie pobytu w szpitalu.

6. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu za pobyt Dziecka na rekonwalescencji w trakcie trwania ochrony w ramach Umowy Dodatkowej świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w pierwszym dniu rekonwalescencji, jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu poprzedzający rekonwalescencję Dziecka:

1) rozpoczął się i miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz

2) trwał nieprzerwanie co najmniej 14 dni.

7. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu nie więcej niż 2 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.

8. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt Dzxxxxx xa rekonwalescencji nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) i odnoszących się do Dziecka lub

2) choroba powodująca pobyt Dzxxxxx xa rekonwalescencji nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5) – 8), 12), 13) i odnoszących się do Dziecka.

9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7), 8) oraz kserokopii zwolnienia lekarskiego uprawniającego Ubezpieczonego do zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad chorym dzieckiem wydanego przez szpital.

64. Umowa Dodatkowa dotycząca sprawowania przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następującą definicję:

rekonwalescencja – okres powrotu Dziecka do zdrowia, następujący bezpośrednio po pobycie w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.

2. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dzxxxxx x szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.

3. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza możliwość zawarcia Umowy Dodatkowej dotyczącej sprawowania przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu.

4. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje sprawowanie przez Ubezpieczonego osobistej opieki nad chorym Dzieckiem przebywającym na rekonwalescencji.

5. Umowa Dodatkowa nie obejmuje okresu w którym Ubezpieczony sprawował opiekę nad Dzieckiem w trakcie pobytu w szpitalu.

6. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu za pobytu Dzxxxxx xa rekonwalescencji w trakcie trwania ochrony w ramach Umowy Dodatkowej świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w pierwszym dniu rekonwalescencji, jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu poprzedzający rekonwalescencję Dziecka:

1) rozpoczął się i miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz

2) trwał nieprzerwanie co najmniej 14 dni.

7. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu nie więcej niż 2 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.

8. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt Dziecka na rekonwalescencji nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) i odnoszących się do Dziecka.

65. Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w następstwie nieszczęśliwego wypadku Dziecka

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje refundację kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych zaleconych w leczeniu następstw nieszczęśliwego wypadku któremu uległo Dziecko i wymienionych w Tabeli przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, stanowiącej załącznik nr 5 do OWU, poniesionych przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek Dziecka:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

i odnoszących się do Dziecka.

3. Zwrot kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych następuje na podstawie dostarczonych faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Dziecko, do wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku Dziecka a w przypadku o którym mowa w pkt 2 ppkt. 2) – w dniu początku ochrony z tytułu Umowy Dodatkowej, pod warunkiem, że naprawa, zakup lub wypożyczenie przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych został zalecony przez lekarza,

56 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

a wydatek został poniesiony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku Dziecka.

4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7), 8) oraz faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Dziecko (bądź opiekuna prawnego Dziecka) dotyczących naprawy, zakupu lub wypożyczenia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych wraz z zaleceniem zakupu lub wypożyczenia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych przez lekarza.

66. Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów leczenia Dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje refundację kosztów leczenia poniesionych przez Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej w następstwie nieszczęśliwego wypadku, któremu uległo Dziecko .

2. Refundacja kosztów leczenia Dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku obejmuje koszty leczenia powstałe w trakcie ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z:

1) udzieleniem pierwszej pomocy lekarskiej lub ambulatoryjnej Dziecku;

2) pobytem w szpitalu, przeprowadzeniem badań, zabiegów (z wyłączeniem zabiegów rehabilitacyjnych) i operacji (z wyłączeniem operacji plastycznych) Dziecka;

3) nabyciem lekarstw i środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza Dzxxxxx;

4) przewozem Dziecka do szpitala lub ambulatorium, jeżeli stan zdrowia Dziecka uniemożliwia samodzielne dotarcie do szpitala lub ambulatorium.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek Dziecka:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11)

i odnoszących się do Dziecka.

4. Refundacja kosztów leczenia następuje na podstawie dostarczonych rachunków lub faktur, do wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku Dziecka a w przypadku o którym mowa w pkt 3 ppkt. 2) – w dniu początku ochrony z tytułu Umowy Dodatkowej, pod warunkiem że koszty zostały poniesione przez Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.

5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7), 8) oraz faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Dziecko (bądź opiekuna prawnego Dziecka) za wydatki poniesione w trakcie leczenia.

67. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka rozszerzonej o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną.

2. W przypadku urodzenia się żywego Dziecka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Dziecka.

3. W przypadku przysposobienia Dziecka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa zostanie wypłacone świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dacie przysposobienia Dziecka wskazanej w akcie urodzenia lub orzeczeniu sądu opiekuńczego.

4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 4 pkt 7), 8), 13).

68. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka rozszerzona o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka.

2. W przypadku urodzenia żywego Dziecka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Dziecka, z zastrzeżeniem pkt 3.

3. Świadczenie z tytułu urodzenia Dzxxxxx, o którym mowa w pkt 2 zostanie powiększone o 40% sumy ubezpieczenia należnej z tytułu urodzenia Dziecka w przypadku:

1) ciąży mnogiej – za każde żywe Dziecko urodzone w wyniku ciąży mnogiej;

2) urodzenia Dzxxxxx x wadą wrodzoną, z zastrzeżeniem pkt 4 oraz pkt 6.

4. Świadczenie z tytułu urodzenia Dzxxxxx x wadą wrodzoną, o którym mowa w pkt 3 ppkt 2) zostanie wypłacone jeżeli:

1) wada wrodzona istniała w chwili urodzenia żywego Dziecka lub została zdiagnozowana do końca 3. roku życia Dziecka;

2) wada wrodzona wymieniona jest w Katalogu wad wrodzonych stanowiącym Załącznik nr 7 do OWU.

5. W przypadku przysposobienia Dziecka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa zostanie wypłacone świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dacie przysposobienia Dziecka wskazanej w akcie urodzenia lub orzeczeniu sądu opiekuńczego.

6. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli urodzenie Dziecka z wadą wrodzoną, o którym mowa w pkt 3 ppkt 2) nastąpiło:

1) w wyniku choroby lub urazu dotyczących Dziecka a zaistniałych podczas porodu lub po urodzeniu się Dziecka;

2) w związku z chorobą AIDS lub zarażenia się Dziecka wirusem HIV w okresie płodowym;

3) na skutek przyjmowania przez matkę w okresie ciąży: alkoholu lub narkotyków lub leków nieprzepisanych przez lekarza albo użytych niezgodnie z zaleceniem lekarskim.

7. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 4 pkt 1), 7), 8), 13).

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 57

69. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka martwego

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka martwego lub poronienia.

2. W przypadku urodzenia Dziecka martwego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Dziecka martwego o ile urodzenie nastąpiło po 22 tygodniu trwania ciąży.

3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 4 pkt 7), 19).

70. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka martwego lub poronienia

1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka martwego.

2. W przypadku urodzenia Dziecka martwego bądź potwierdzonego dokumentacją medyczną poronienia w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Dziecka martwego lub odpowiednio w dniu poronienia, z zastrzeżeniem, że w przypadku poronienia w trakcie tej samej ciąży więcej niż jednego zarodka lub płodu będzie wypłacone tylko jedno świadczenie. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu poronienia tylko w przypadku, gdy Maxxx xziecka jest osobą Ubezpieczoną bądź Współmałżonką bądź Partnerką.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli poronienie nastąpiło wskutek podejmowania przez Matkę lub Ojca działań mogących spowodować uszkodzenie zarodka lub płodu lub poronienie, co potwierdzi zgromadzona dokumentacja medyczna.

4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 4 pkt 7), 19), 20).

71. Umowa Dodatkowa dotycząca narodzin Wnuka

1. W przypadku urodzenia się żywego Wnuka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa zostanie wypłacone świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Wnuka.

2. W przypadku przysposobienia Wnuka przez Pełnoletnie dziecko Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa zostanie wypłacone świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dacie przysposobienia Wnuka wskazanej w akcie urodzenia lub orzeczeniu sądu opiekuńczego.

3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 4 pkt 7), 8), 16).

72. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Rodziców

1. W przypadku śmierci Roxxxxx x okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Rodzica.

2. Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Ojczyma albo Xxxxxxx, pod warunkiem że odpowiednio biologiczny ojciec albo biologiczna matka Ubezpieczonego nie żyją i Ubezpieczony nie otrzymał wcześniej od Towarzystwa świadczenia z tytułu śmierci ojca albo matki.

3. Z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej śmierci Rodziców Towarzystwo wypłaci danemu Ubezpieczonemu nie więcej niż dwa świadczenia

4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 4 pkt 7), 10).

73. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Teściów lub rodziców Partnera

1. W przypadku śmierci Teścia w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Teścia.

2. Wszystkie postanowienia Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Partnera.

3. Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Ojczyma albo Macochy Współmałżonka, pod warunkiem, że odpowiednio biologiczny ojciec albo biologiczna matka Współmałżonka nie żyją i Ubezpieczony nie otrzymał wcześniej od Towarzystwa świadczenia z tytułu śmierci odpowiednio ojca albo matki Współmałżonka.

4. Z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej śmierci Teściów Towarzystwo wypłaci danemu Ubezpieczonemu nie więcej niż dwa świadczenia.

5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 4 pkt 5) – 7), 11).

74. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Rodziców wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. W przypadku śmierci Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Rodzica.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć Rodzica nastąpił

1) wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) i odnoszących się do Rodzica.

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej

3. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek oraz śmierć Rodzica spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) śmierć Rodzica spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Xxxxxxx.

4. Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Ojczyma albo Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku pod warunkiem, że odpowiednio biologiczny ojciec albo biologiczna matka Ubezpieczonego nie żyją i Ubezpieczony nie otrzymał wcześniej od Towarzystwa świadczenia z tytułu śmierci ojca lub matki wskutek nieszczęśliwego wypadku.

5. Z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej śmierci Rodziców wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci danemu Ubezpieczonemu nie więcej niż dwa świadczenia.

6. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust 3 oraz ust. 4 pkt 7), 10).

75. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Teściów lub rodziców Partnera wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. W przypadku śmierci Teścia wskutek nieszczęśliwego wypadku w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Teścia.

58 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

2. Wszystkie postanowienia Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Partnera.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć Teścia:

1) nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 6), 9) –

11) i odnoszących się do Teścia,

2) miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej

4. Z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej śmierci Teściów wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci nie więcej niż dwa świadczenia.

5. Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Ojczyma albo Xxxxxxx Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku pod warunkiem, że odpowiednio biologiczny ojciec albo biologiczna matka Współmałżonka nie żyją i Ubezpieczony nie otrzymał wcześniej od Towarzystwa świadczenia z tytułu śmierci ojca lub matki Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku.

6. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) nieszczęśliwy wypadek oraz śmierć Teścia spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) śmierć Teścia spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Xxxxxx.

7. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 5) – 7), 11).

76. Umowa Dodatkowa dotycząca pomocy medycznej

1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

1) Centrum Pomocy Generali (CPG) – telefoniczne centrum zgłoszeniowe czynne przez całą dobę, 365 dni w roku, które przyjmuje zgłoszenia, weryfikuje prawo do ochrony ubezpieczeniowej w zakresie usług pomocy medycznej (medycznego assistance) oraz niezwłocznie organizuje wykonanie wymaganej usługi;

2) choroba przewlekła – schorzenie utrzymujące się długotrwale, a w trakcie jego przebiegu mogą występować okresy zaostrzenia, mniejszego lub czasowego ustąpienia objawów i które zostało zdiagnozowane lub było leczone przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej;

3) Dziecko – osoba pozostająca pod władzą rodzicielską Ubezpieczonego, która w momencie zajścia zdarzenia nie przekroczyła 18 roku życia;

4) hospitalizacja – leczenie w szpitalu trwające nieprzerwanie, co najmniej 24 godziny, licząc od momentu przyjęcia do szpitala;

5) Lekarz – osoba posiadająca obowiązujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej kwalifikacje, potwierdzone wymaganymi dokumentami, do udzielania świadczeń medycznych, nie będąca członkiem najbliższej rodziny Ubezpieczonego;

6) Lekarz Centrum Pomocy Generali – lekarz współpracujący z CPG;

7) miejsce zamieszkania – wskazane przez Ubezpieczonego w deklaracji przystąpienia do Umowy miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

8) nagłe zachorowanie – stan chorobowy Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego powstały w sposób nagły, wymagający natychmiastowej pomocy medycznej;

9) nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie powstałe w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego Ubezpieczony lub Współubezpieczony niezależnie od swej woli doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, rozstroju zdrowia lub zmarł;

10) osoba niesamodzielna – osoba zamieszkująca w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego w momencie zajścia zdarzenia, która ze względu na zły stan zdrowia, podeszły wiek lub wady wrodzone wymaga stałej opieki i nie może samodzielnie zaspokoić swoich podstawowych potrzeb życiowych;

11) opieka nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną – opieka nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną, polegająca na zapewnieniu niezbędnych warunków bytowych;

12) osoba wskazana do opieki – osoba zamieszkała na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wskazana przez Ubezpieczonego, w momencie zgłoszenia zdarzenia do CPG, do sprawowania opieki nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną. Wskazanie osoby do opieki nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną jest równoznaczne z uprawnieniem jej do sprawowania opieki nad wyżej wymienionymi osobami;

13) szpital – znajdujący się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej lub krajów Unii europejskiej lub – pod warunkiem dostarczenia dokumentacji medycznej przetłumaczonej na język angielski – kraju spoza Unii europejskiej, działający zgodnie z prawem miejscowym zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka nad chorymi, ich leczenie, przeprowadzanie badań diagnostycznych, wykonywanie zabiegów chirurgicznych w warunkach stacjonarnych, w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę i zatrudniający całodobowo zawodowy, wykwalifikowany personel pielęgniarski i przynajmniej jednego lekarza, utrzymujący stałe miejsca szpitalne dla pacjentów i prowadzący dla nich dzienne rejestry medyczne. Pojęcie „szpital” nie obejmuje domu opieki, zakładu opiekuńczo-leczniczego i pielęgnacyjno-opiekuńczego, poradni i przychodni przyszpitalnych, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, hospicjum, szpitala uzdrowiskowego, ośrodka sanatoryjnego, rehabilitacyjnego lub wypoczynkowego ani jakiejkolwiek placówki, której statutowym zadaniem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień

14) usługi medycznego assistance – zorganizowanie przez CPG pomocy medycznej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej lub poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej – o ile wynika to zakresu usługi opisanego w Umowie Dodatkowej, opieki nad ludźmi lub zwierzętami, a także świadczenie usług informacyjnych, w związku z zajściem nieszczęśliwego wypadku, nagłego zachorowania lub innego zdarzenia uprawniającego do skorzystania z usługi medycznego assistance. Pełen zakres usług medycznego assistance w ramach Umowy Dodatkowej definiuje pkt 6;

15) Współubezpieczony – Współmałżonek lub Partner oraz Dzieci Ubezpieczonego zamieszkujące na stałe z Ubezpieczonym;

16) Zwierzęta domowe – stanowiący własność Ubezpieczonego kot należący do ras domowych lub pies, z wyłączeniem ras uznanych za agresywne zgodnie z powszechnie obowiązującymi w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przepisami prawa;

2. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego i Współubezpieczonych.

3. W ramach Umowy Dodatkowej oferowane są świadczenia i usługi medyczne opisane w pkt. 6.

4. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego rozpoczyna się zgodnie z zasadami określonymi w Umowie Podstawowej, z tym że postanowienia dotyczące karencji nie mają zastosowania.

5. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej nie obejmuje pomocy medycznej w przypadku bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia Ubezpieczonego, tj. w sytuacjach wymagających wezwania pogotowia ratunkowego.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 59

6. Zakres odpowiedzialności w ramach Umowy Dodatkowej obejmuje następujące świadczenia i usługi medyczne:

1) usługi realizowane w przypadku nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania na terytorium RP:

a) wizyta pielęgniarki – CPG organizuje i pokrywa koszty dojazdu pielęgniarki do miejsca pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego oraz pokrywa jej honorarium, jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony był hospitalizowany przez okres dłuższy niż 3 dni. Opieka pielęgniarska obejmuje wykonanie niezbędnych zabiegów pielęgniarskich w okresie nie dłuższym niż 48 godzin od momentu zlecenia wizyty przez lekarza prowadzącego. Świadczenie udzielane jest do wysokości 400 PLN na zdarzenie;

b) dostawa leków – CPG organizuje i pokrywa koszt dostarczenia leków przepisanych przez lekarza, do miejsca pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, w sytuacji gdy stan zdrowia wymaga leżenia zgodnie z dokumentem zwolnienia lekarskiego. Świadczenie udzielane jest do wysokości 500 PLN na zdarzenie;

c) dostawa sprzętu medyczno-rehabilitacyjnego – CPG organizuje i pokrywa koszt dostarczenia drobnego sprzętu medyczno- rehabilitacyjnego do miejsca pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego w sytuacji, gdy stan zdrowia wymaga leżenia zgodnie z dokumentem zwolnienia lekarskiego. Świadczenie udzielane jest do wysokości 500 PLN na zdarzenie;

d) organizacja i pokrycie kosztów wypożyczenia lub zakupu sprzętu rehabilitacyjnego – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony, zgodnie ze wskazaniem lekarza, powinien używać sprzętu rehabilitacyjnego, CPG organizuje i pokrywa koszty wypożyczenia lub zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, do wysokości 500 PLN na zdarzenie;

e) transport medyczny – CPG organizuje i pokrywa koszty transportu medycznego Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego:

- z miejsca zamieszkania do najbliższego, wyznaczonego przez lekarza CPG szpitala;

- ze szpitala do szpitala (jeżeli placówka medyczna, w której przebywa Ubezpieczony lub Współubezpieczony, nie może zapewnić mu wymaganej opieki, bądź gdy skierowany on jest na badania specjalistyczne lub zabieg chirurgiczny);

- ze szpitala do miejsca zamieszkania (jeżeli hospitalizacja trwała dłużej niż 5 dni);

Świadczenie udzielane jest do wysokości 2.000 PLN na zdarzenie na wszystkie rodzaje transportu.

f) pomoc domowa po hospitalizacji – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony był hospitalizowany dłużej niż 5 dni, CPG organizuje i pokrywa koszty pomocy domowej (przygotowywanie posiłków, wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych, drobne zakupy, drobne porządki) po zakończeniu hospitalizacji. Koszty zakupu wszelkich materiałów, środków spożywczych i usług ponosi Ubezpieczony lub Współubezpieczony. Usługa świadczona jest w godzinach 8:00-16:00 w miejscu zamieszkania. Świadczenie udzielane jest do wysokości 500 PLN na zdarzenie;

g) organizacja procesu rehabilitacyjnego – CPG organizuje oraz pokrywa koszt rehabilitacji Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego na zlecone przez lekarza zabiegi w poradni rehabilitacyjnej najbliższej miejscu zamieszkania lub innej wskazanej przez Ubezpieczonego. Świadczenie udzielane jest do wysokości 500 PLN na zdarzenie;

h) opieka nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony jest hospitalizowany, a w jego miejscu zamieszkania bez opieki pozostaje Dziecko lub osoba niesamodzielna, CPG organizuje i pokrywa koszty tylko jednego ze świadczeń, do wysokości 500 PLN na zdarzenie:

- opieka nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną – CPG organizuje i pokrywa koszty opieki nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego;

- transport Dziecka lub osoby niesamodzielnej do osoby wskazanej do opieki – CPG organizuje i pokrywa koszty podróży w obie strony dla Dziecka lub osoby niesamodzielnej z jego miejsca zamieszkania do miejsca zamieszkania osoby wskazanej do opieki;

- transport opiekuna do opieki nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną – CPG organizuje i pokrywa koszty podróży w obie strony dla opiekuna z jego miejsca zamieszkania do miejsca zamieszkania Ubezpieczonego.

2) usługa realizowana w przypadku nieszczęśliwego wypadku na terytorium RP - CPG organizuje i pokrywa koszty dojazdu oraz honorarium lekarza za wizytę w miejscu pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego bądź organizuje i pokrywa koszty wizyty w najbliższej placówce medycznej. Świadczenie udzielane jest do wysokości 500 PLN na zdarzenie i może być wykorzystane maksymalnie 4 razy w roku polisowym;

3) usługa realizowana w przypadku urodzenia się Dziecka Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu - CPG organizuje i pokrywa koszty dojazdu położnej do miejsca pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego i pokrywa koszty jej honorarium. Świadczenie udzielane jest do wysokości 400 PLN na zdarzenie;

4) usługa realizowana w trudnych sytuacjach losowych, tj. zgonu albo ciężkiej choroby Współubezpieczonego, Rodziców, Teściów - CPG organizuje i pokrywa koszt wizyty w placówce medycznej lub koszt dojazdu do miejsca zamieszkania Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego oraz honorarium psychologa. Świadczenie udzielane jest do wysokości 400 PLN na zdarzenie;

5) usługa realizowana w przypadku nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania na terytorium RP – CPG organizuje i pokrywa koszty dojazdu oraz honorarium za opiekę nad Zwierzętami domowymi jeżeli Ubezpieczony jest Hospitalizowany i z informacji otrzymanych od lekarza prowadzącego wynika, iż okres ten będzie dłuższy niż 3 dni, a w miejscu jego zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej bez opieki pozostają Zwierzęta domowe. CPG zorganizuje świadczenie, do wyboru przez Ubezpieczonego:

a) opiekę nad Zwierzętami domowymi – zorganizowanie i pokrycie kosztów opieki nad Zwierzętami domowymi w Miejscu zamieszkania Ubezpieczonego przez pierwsze 3 dni od Nieszczęśliwego wypadku polegającej na karmieniu (karmę zapewnia Ubezpieczony), wyprowadzaniu na spacer oraz utrzymaniu higieny psa lub kota lub transport do osoby wskazanej, lub transport do najbliższego schroniska dla zwierząt; opieka nie obejmuje leczenia weterynaryjnego;

b) transport Zwierząt domowych – zorganizowanie i pokrycie kosztów przewozu Zwierząt domowych do osoby wskazanej przez Ubezpieczonego lub do schroniska/hotelu dla zwierząt. Warunkiem wykonania świadczenia jest dostarczenie przez Ubezpieczonego lub osobę wskazaną aktualnej książeczki szczepień zwierzęcia;

6) usługi realizowane na życzenie Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego:

a) osobisty asystent – na życzenie Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego CPG organizuje wybrane świadczenie:

- telefoniczna konsultacja z lekarzem – CPG zapewni Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu całodobowy dostęp do infolinii medycznej polegający na telefonicznej rozmowie z lekarzem CPG, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości udzieli ustnej informacji co do dalszego toku postępowania oraz telefoniczny dostęp do informacji o lekach, ich działaniu, interakcjach z innymi środkami, przeciwwskazaniach, dawkowaniu, ich zamiennikach;

- organizacja wizyty u lekarza specjalisty – jeżeli lekarz wysłany przez CPG zaleci wizytę u lekarza specjalisty, CPG zorganizuje wizytę w najbliższym możliwym terminie wskazanym przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego. Koszt wizyty ponosi osoba wnioskująca o świadczenie;

60 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

- osoba towarzysząca przy transporcie ze szpitala do szpitala – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony korzysta ze świadczenia transportu ze szpitala do szpitala, opisanego w pkt 6 ppkt 1) lit. e), CPG organizuje i pokrywa koszt transportu osoby towarzyszącej.

b) infolinia medyczna – CPG zapewni Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu możliwość rozmowy z lekarzem CPG, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości udzieli Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu informacji. Informacje udzielone przez lekarza CPG nie mają charakteru diagnostycznego i leczniczego i nie mogą być traktowane jako podstawa do jakichkolwiek roszczeń. Ponadto CPG udostępni Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu następujące informacje:

- baza danych aptek na terenie całego kraju, w tym również adresy, godziny pracy oraz numery telefonów;

- baza danych placówek medycznych mających podpisane kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia;

- baza danych placówek medycznych (lekarzy ogólnych, szpitali, przychodni, spółdzielni lekarskich) w tym adresów, godzin pracy i numerów telefonów placówek odpowiadających potrzebom Ubezpieczonego i rekomendowanych przez lekarzy uprawnionych;

- baza danych placówek lecznictwa zamkniętego (szpitale prywatne, szpitale najwyższego stopnia referencji oraz kliniki Akademii Medycznych);

- baza danych placówek odnowy biologicznej, rehabilitacyjnych i sanatoryjnych na terenie kraju;

- baza danych placówek opieki społecznej;

- baza danych placówek handlowych oferujących sprzęt rehabilitacyjny;

- działania, które należy podjąć przed oraz w trakcie podróży, np. niezbędnych szczepieniach, specyfice danego kraju lub regionu świata (w aspekcie medycznym i ochrony zdrowia);

- informacja o badaniach kontrolnych dla grup wiekowych o podwyższonym ryzyku zachorowań;

- informacja medyczna o danym schorzeniu, zastosowanym leczeniu, nowoczesnych metodach leczenia (w ramach obowiązujących w Polsce przepisów);

- informacja farmaceutyczna o danym leku (stosowanie, odpowiedniki, działanie uboczne; interakcje z innymi lekami, możliwość przyjmowania leków w czasie ciąży i laktacji) – w ramach obowiązujących w Polsce przepisów;

- informacje o zasadach zdrowego żywienia i dietach;

- informacja o grupach wsparcia i telefonach zaufania w Polsce dla osób w trudnej sytuacji rodzinnej, samotnych matek, cierpiących na określone schorzenia lub dotkniętych narkomanią, alkoholizmem, nikotynizmem, przemocą domową, chorobą nowotworową, cukrzycą, otyłością, anoreksją, bulimią, depresją;

- informacja o uwarunkowaniach medycznych dotyczących poszczególnych schorzeń oraz promocji zdrowia;

- informacja o ciąży;

- informacje dla młodych matek dotyczące pielęgnacji niemowląt;

- informacje o stanach wymagających natychmiastowej pomocy i zasadach udzielania pierwszej pomocy;

- instrukcja przygotowania do zabiegów i badań medycznych;

- profilaktyka zachorowań na grypę.

7) usługi realizowane w przypadku nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania poza terytorium RP:

a) wizyta lekarza – CPG organizuje wizytę lekarską w miejscu pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego bądź organizuje wizytę u lekarza w placówce medycznej, pokrywa koszty dojazdu i honorarium lekarza. Świadczenie udzielane jest 1 raz w trakcie roku polisowego do wysokości 150 EUR na zdarzenie;

b) wizyta pielęgniarki – CPG organizuje wizytę pielęgniarki w miejscu pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, w okresie nie dłuższym niż 48 godzin od momentu zlecenia wizyty przez lekarza CPG;

c) transport medyczny – CPG organizuje transport medyczny z miejsca zdarzenia lub pobytu Ubezpieczonego bądź Współubezpieczonego do najbliższego szpitala lub innej placówki medycznej wskazanej przez lekarza CPG;

d) transport medyczny powrotny – CPG organizuje transport ze szpitala lub innej placówki medycznej do miejsca pobytu Ubezpieczonego bądź Współubezpieczonego odpowiednim, zalecanym przez lekarza prowadzącego środkiem transportu;

e) transport medyczny pomiędzy placówkami medycznymi – CPG organizuje transport ze szpitala do szpitala (jeśli placówka medyczna, w której przebywa Ubezpieczony bądź Współubezpieczony nie może zapewnić mu wymaganej opieki lub gdy skierowany on jest na badania specjalistyczne lub zabieg chirurgiczny) odpowiednim środkiem transportu zalecanym przez lekarza prowadzącego;

f) przekazywanie informacji – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony jest hospitalizowany, CPG zapewnia usługi informacyjne polegające na przekazaniu na wyraźne życzenie Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego ważnych wiadomości jego rodzinie lub pracodawcy, zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami prawa o ochronie danych osobowych i z zachowaniem poufności informacji medycznych.

Koszt świadczeń w lit. b) – e) pokrywa osoba wnioskująca o świadczenie.

7. Porady udzielane na Infolinii Medycznej mają charakter wyłącznie informacyjny.

8. W przypadku zajścia nieszczęśliwego wypadku, nagłego zachorowania lub innych okoliczności uprawniających do świadczeń wymienionych w pkt 6 w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej Ubezpieczony lub Współubezpieczony ma prawo do skorzystania z każdej wymienionej powyżej usługi medycznego assistance bez limitu zdarzeń w roku polisowym, chyba że w opisie świadczenia w pkt 6 taki limit zostanie wskazany.

9. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub nagłe zachorowanie nastąpiły wskutek:

1) wojny, działań wojennych lub stanu wojennego, aktywnego i dobrowolnego uczestnictwa w aktach przemocy, terroryzmu, zamieszkach lub rozruchach społecznych;

2) popełnienia czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;

4) samookaleczenia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego;

5) poddania się eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycznym, przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych;

6) leczenia stomatologicznego, operacji kosmetycznych lub plastycznych z wyjątkiem przypadków gdy ich przeprowadzenie spowodowane było koniecznością usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków lub nagłymi zachorowaniami zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa;

7) operacji zmiany płci, pozbawienia płodności, usunięciem ciąży, sztucznego zapłodnienia lub innego sposobu leczenia niepłodności;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 61

8) pobrania narządów lub tkanek do przeszczepu;

9) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przebywania ma pokładzie innego samolotu niż samolot pasażerski przewoźnika lotniczego w rozumieniu przepisów prawa lotniczego;

10) spożycia lub spożywania przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego alkoholu, środków odurzających lub psychotropowych niezaleconych przez lekarza;

11) niestosowania się Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego do zaleceń lekarza prowadzącego lub lekarza CPG;

12) chorób przewlekłych;

13) uprawianiem przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego sportów: motorowych, motorowodnych, lotniczych, spadochronowych, sportów walki, baloniarstwa, paralotniarstwa, motolotniarstwa, szybownictwa, nart wodnych, żeglarstwa, spływów sportowych, wspinaczki wysokogórskiej, wspinaczki skałkowej, narciarstwa i snowboardingu ekstremalnego, kolarstwa ekstremalnego, speleologii, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, jeździectwa, parkur, raftingu, buggykitingu, surfingu, windsurfingu, kitesurfingu, zorbingu, paintballu, kaskaderstwa, skoków na linie (bungee jumping), jazdy quadami, ekstremalną jazdą na motocyklu, udziału w off-roadach, uczestniczenia w rajdach przeprawowych i samochodowych, a także udziału we wszelkiego rodzaju wyścigach, poza lekkoatletyką i pływaniem.

10. Postępowanie w przypadku zajścia zdarzenia:

1) w przypadku zajścia zdarzenia uprawniającego do skorzystania z usług wskazanych w pkt 6, Ubezpieczony lub Współubezpieczony zobowiązany jest do telefonicznego skontaktowania się z CPG.

2) Ubezpieczony lub Współubezpieczony powinien podać następujące dane:

a) imię i nazwisko Ubezpieczonego;

b) adres zamieszkania Ubezpieczonego;

c) numer PESEL Ubezpieczonego;

d) krótki opis zdarzenia i rodzaju koniecznej pomocy;

e) numer telefonu do skontaktowania się z Ubezpieczonym lub Współubezpieczonym;

f) inne informacje konieczne pracownikowi CPG do zorganizowania pomocy w ramach świadczonych usług.

3) w przypadku, gdy podane telefonicznie informacje są niezgodne z danymi posiadanymi przez CPG i mogą nasuwać wątpliwości, co do uprawnień Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego do korzystania z usług medycznego assistance, Ubezpieczony lub Współubezpieczony na żądanie pracownika CPG zobowiązany jest okazać usługodawcy przybyłemu na miejsce zdarzenia dokument tożsamości ze zdjęciem pod rygorem niezrealizowania usługi medycznego assistance.

4) w przypadku odmowy udzielenia informacji, o których mowa w ppkt 2) i 3) lub braku współpracy z obsługą CPG uniemożliwiającą organizację świadczeń, CPG może odmówić organizacji świadczeń.

11. Refundacje:

1) Towarzystwo nie przewiduje refundacji za usługi niezorganizowane przez CPG, chyba że Ubezpieczony lub Współubezpieczony przed zorganizowaniem usługi we własnym zakresie uzyskał telefonicznie taką zgodę od CPG.

2) Ubezpieczony powinien złożyć do CPG pisemny wniosek o refundacje kosztów usług wraz z rachunkami niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni od ustania przeszkody w zawiadomieniu CPG.

3) CPG przekazuje Ubezpieczonemu decyzję w sprawie wniosku o refundację w terminie do 30 dni od daty jego otrzymania.

4) Towarzystwo poprzez CPG refunduje koszty w wysokości, w jakiej byłyby poniesione, gdyby usługa medycznego assistance była organizowana przez CPG, jednak nie wyższe niż potwierdzone przedłożonymi rachunkami.

5) Jeżeli wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości refundacji kosztów nie jest możliwe w terminie określonym w ppkt 3) refundacja kosztów dokonywana jest w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Bezsporną część refundacji CPG wypłaca w terminie określonym w ppkt 3).

77. Umowa Dodatkowa dotycząca assistance fitness

1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

1) Awaria roweru – nagłe i nieprzewidziane zatrzymanie funkcjonowania elementu mechanicznego roweru, powodujące brak możliwości użytkowania roweru zgodnie z jego przeznaczeniem, które nie jest spowodowane bezpośrednim działaniem człowieka. Jako awarię roweru uznaje się również awarię ogumienia w postaci: przebicia lub pęknięcia opony lub dętki, niesprawnego działania wentyli rowerowych, innych przyczyn, z powodu których uchodzi powietrze z opony lub dętki;

2) Centrum Pomocy Generali (CPG) – telefoniczne centrum zgłoszeniowe czynne przez całą dobę, przez wszystkie dni w roku, które przyjmuje zgłoszenia, weryfikuje prawo do ochrony ubezpieczeniowej w zakresie usług Assistance Fitness oraz niezwłocznie organizuje wykonanie wymaganej usługi;

3) Droga publiczna – droga zaliczona do jednej z kategorii dróg na podstawie obowiązującej ustawy o drogach publicznych z której może korzystać każdy, zgodnie z jej przeznaczeniem, z ograniczeniami i wyjątkami określonymi w tej ustawie lub innych przepisach szczególnych;

4) Koszty leczenia – Centrum Pomocy Generali pokrywa do wysokości ustalonego limitu udokumentowane koszty leczenia:

a) badań i zabiegów ambulatoryjnych,

b) zakupu lekarstw i środków opatrunkowych, niezbędnych środków pomocniczych (kule, temblak) przepisanych przez lekarza (w związku z nieszczęśliwym wypadkiem objętym ochroną ubezpieczeniową) za wyjątkiem odżywek, środków wzmacniających i preparatów kosmetycznych,

c) hospitalizacji, tj. leczenia, zabiegów i operacji.

Koszty leczenia szpitalnego, zabiegów i operacji regulowane są przez Centrum Pomocy Generali.

5) nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe zdarzenie, wywołane gwałtownie i nagle działającą przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli oraz stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia. Za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału serca lub udaru mózgu, przeciążenia oraz innych chorób, nawet występujących nagle;

6) Placówka medyczna – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa podmiot prowadzący działalność leczniczą, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską całodobowej, całodziennej lub doraźnej opieki medycznej, leczenie lub wykonywanie zabiegów chirurgicznych. Za Placówkę medyczną nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych tego typu ośrodków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka SPA;

62 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

7) uszczerbek na zdrowiu – nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji (w tym również pęknięcie, złamanie kości, zwichnięcie lub skręceniem stawu);

8) Uszkodzenie roweru – mechaniczne uszkodzenie roweru powstałe w wyniku nieszczęśliwego wypadku drogowego, które spowodowało jego unieruchomienie, z wyłączeniem awarii roweru.

2. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego.

3. W przypadku zajścia nieszczęśliwego wypadku w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, oferowane są świadczenia i usługi opisane w pkt 6.

4. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego rozpoczyna się zgodnie z zasadami określonymi w Umowie Podstawowej, z tym, że postanowienia dotyczące karencji nie mają zastosowania

5. Organizacja i pokrycie kosztów odbywa się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

6. Zakres odpowiedzialności w ramach Umowy Dodatkowej obejmuje następujące świadczenia i usługi medyczne: i usługi realizowane w przypadku nieszczęśliwego wypadku któremu uległ Ubezpieczony:

a) organizacja i pokrycie kosztów instruktora fitness – jeżeli u Ubezpieczonego doszło do uszczerbku na zdrowiu. Świadczenie udzielane jest do wysokości 500 PLN na zdarzenie i może być wykorzystane maksymalnie 2 razy w roku polisowym, w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy od wystąpienia nieszczęśliwego wypadku.

b) pokrycie kosztów leczenia związane z pierwszą niezbędną pomocą - jeżeli u Ubezpieczonego, doszło do uszczerbku na zdrowiu. Świadczenie udzielane jest do wysokości 1 000 PLN na zdarzenie i może być wykorzystane maksymalnie 1 raz w roku polisowym;

ii usługi realizowane w przypadku nieszczęśliwego wypadku któremu uległ Ubezpieczony podczas jazdy na rowerze:

a) transport medyczny Ubezpieczonego – jeżeli u Ubezpieczonego doszło do uszczerbku na zdrowiu CPG zorganizuje i pokryje koszty transportu Ubezpieczonego z miejsca zdarzenia do odpowiedniej Placówki medycznej znajdującej się w odległości nie większej niż 30 km od miejsca zdarzenia, dostosowanym do stanu zdrowia Ubezpieczonego środkiem transportu. O wyborze środka transportu decyduje Lekarz CPG. Świadczenie może być wykorzystane maksymalnie 2 razy w roku polisowym.

a) zwrot kosztów naprawy roweru - jeżeli w wyniku wypadku powstałego w trakcie użytkowania roweru na drodze publicznej, podczas którego Ubezpieczony doznał uszczerbku na zdrowiu oraz rower na którym się poruszali, uległ uszkodzeniu, Ubezpieczonemu przysługuje zwrot poniesionych kosztów naprawy roweru na podstawie dostarczonych rachunków lub faktur, do wysokości 1 000 PLN. Świadczenie może być wykorzystane maksymalnie 1 raz w roku polisowym;

b) organizacja wizyty u lekarza specjalisty - na podstawie decyzji lekarza CPG, CPG organizuje wizytę u lekarza specjalisty w miarę możliwości w terminie wskazanym przez Ubezpieczonego. Koszty wizyty u lekarza specjalisty pokrywa Ubezpieczony.

c) informacja o operacji szpitalnej - usługa polegająca na udzieleniu informacji o możliwym miejscu i czasie przeprowadzenia operacji w publicznych lub niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej działających na terytorium RP zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa;.

iii usługi realizowane w przypadku awarii lub uszkodzenia roweru:

a) transport roweru – CPG organizuje i pokrywa koszty transportu roweru oraz Ubezpieczonego z miejsca zdarzenia do miejsca zamieszkania albo do najbliższego serwisu rowerowego do wysokości 500 PLN na zdarzenie i może być wykorzystane maksymalnie 2 raz w roku polisowym. Transport odbywa się z drogi utwardzonej. Transport roweru oraz Ubezpieczonego może być zorganizowany tylko w zasięgu dróg publicznych.

iv usługi realizowane na życzenie Ubezpieczonego:

1 Infolinia fitness – CPG udostępni Ubezpieczonemu następujące informacje i zorganizuje usługi (koszty usług ponosi Ubezpieczony):

- informacja na temat adresów i godzin otwarcia sklepów z odzieżą sportową

- informacja na temat dostępności i ceny wybranego artykułu sportowego

- informacja na temat adresów sklepów z maszynami sportowymi

- informacja na temat dostępności i cen wybranej maszyny sportowej

- informacja na temat dostępności i cen wybranej literatury o tematyce sportowej w sklepach

- organizacja zakupu i dostawy wybranej książki o tematyce sportowej

- Informacje na temat adresów i godzin otwarcia wypożyczalni sprzętu sportowego

2 Infolinia czas wolny i hobby:

i. CPG udostępni Ubezpieczonemu następujące informacje i zorganizuje usługi (koszty usług ponosi Ubezpieczony) na temat imprez dla fanów sportu :

- zawody lokalne i światowe

- imprezy kameralne w obrębie wybranego klubu

- organizacja zakupu i dostarczenia biletów na wybraną imprezę sportową

ii. CPG udostępni informacje na temat dostępności i cenach kursów o charakterze sportowym oraz udzieli pomocy w:

- organizacji kursów jazdy „off road”

- organizacji nauki jazdy samochodem terenowym

- organizacji nauki nurkowania

- organizacji kursu kitesurfingu

- organizacji kursu surfingu, windsurfingu

- organizacji kursów żeglarskich i motorowodnych

- organizacji szkolenia lotniczego

- organizacji lekcji gry w golfa, pool bilard, tenisa

- organizacji kursu fotografii

- organizacji lekcji/kursu jazdy konnej, tańca

- organizacji szkolenia strzeleckiego

iii. CPG udzieli informacji o metodach aktywnego spędzania czasu – pomoc w wyszukiwaniu i organizacji uczestnictwa:

- organizacja wyścigów gokartami

- organizacja spływu kajakowego

- organizacja lotu odrzutowcem wojskowym, helikopterem, balonem, na lotu motolotni, lotu szybowcem

- organizacja wyjazdów z ekipami badawczymi

- organizacja skoku na bungee, skoku ze spadochronem, udziału w bitwie paintball

3 Infolinia zdrowie i relaks – CPG udostępni Ubezpieczonemu następujące informacje o ofercie wybranych:

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 63

- salonów SPA

- salonów kosmetycznych

- salonów odnowy biologicznej

- klinikach chirurgii plastycznej

- informację o alternatywnych metodach relaksacji: Muzykoterapia, Arteterapia

7. Ochroną ubezpieczeniową nie są objęte szkody powstałe wskutek:

1) czynności związanych z wykonywaniem przez Ubezpieczonego pracy zarobkowej,

2) uprawiania sportów wysokiego ryzyka zdefiniowanych jako kolarstwo zjazdowe, rozumiane jako rodzaj kolarstwa górskiego uprawianego na silnie nachylonych stokach naturalnych lub specjalnie przygotowywanych trasach, których wspólną cechą jest pokonywanie silnie nachylonej trasy obfitującej w liczne naturalne lub sztuczne przeszkody (muldy, koleiny, ostre wiraże, skocznie), kolarstwo przełajowe, kolarstwo BMX, cyklotrial, kolarstwo artystyczne, piłka rowerowa oraz sporty o charakterze ekstremalnym, a w szczególności: uprawnianie baloniarstwa, lotniarstwa, szybownictwa, paralotniarstwa, pilotowania jakichkolwiek samolotów silnikowych, sportów motorowych i motorowodnych, raftingu lub innych sportów wodnych na rzekach górskich, sportów walki, sportów spadochronowych, skoków narciarskich, wspinaczki wysokogórskiej lub skalnej, speleologii, skoków do wody, nurkowania przy użyciu specjalistycznego sprzętu, skoków na gumowej linie, myślistwa, jazda konnej, jazda na motorze, skuterze, jazda na nartach wodnych oraz jazda z wykorzystaniem wszystkich pojazdów poruszających się po śniegu lub lodzie, udział Ubezpieczonego w wyścigach lub rajdach pojazdów lądowych, śródlądowych, morskich lub powietrznych oraz przygotowanie do nich,

3) wyczynowego uprawiania sportu rozumianego jako udział Ubezpieczonego w treningach, zawodach, obozach kondycyjnych czy szkoleniowych, będących dla Ubezpieczonego źródłem dochodu z uprawianej dyscypliny sportu,

4) będące następstwem użytkowania roweru niezgodnie z jego przeznaczeniem.

8. Z zakresu ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są koszty wynikające z powtarzających się awarii, będących następstwem nieusunięcia przez Ubezpieczonego ich przyczyn.

9. Z zakresu ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są koszty powstałe w związku z uszkodzeniami, o istnieniu których Ubezpieczony wiedział przed przystąpieniem do Umowy dodatkowej.

10. W celu realizacji usług Ubezpieczony powinien skontaktować się z CPG telefonicznie pod nr telefonu wskazanym na certyfikacie i podać wszelkie dostępne informacje niezbędne do ustalenia uprawnień do uzyskania świadczeń, a w szczególności:

1) imię, nazwisko Ubezpieczonego,

2) numer PESEL lub data urodzenia Ubezpieczonego,

3) telefon kontaktowy,

4) krótki opis zdarzenia i rodzaju koniecznej pomocy;

5) inne informacje konieczne pracownikowi CPG do zorganizowania pomocy w ramach świadczonych usług

11. W przypadku gdy Ubezpieczony nie wypełnił obowiązków określonych w pkt. 10, pracownik CPG ma prawo odmówić spełnienia świadczenia.

12. Towarzystwo nie przewiduje refundacji za usługi niezorganizowane przez CPG, chyba że Ubezpieczony przed zorganizowaniem usługi we własnym zakresie, uzyskał telefonicznie taką zgodę od CPG.

13. Prawo do świadczenia przysługuje Ubezpieczonemu.

78. Umowa dodatkowa dotycząca assistance – wsparcie po urodzeniu dziecka

1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

1) Centrum Pomocy Generali (CPG) – telefoniczne centrum zgłoszeniowe czynne przez całą dobę, przez wszystkie dni w roku, które przyjmuje zgłoszenia, weryfikuje prawo do ochrony ubezpieczeniowej w zakresie usług Assistance – wsparcie po urodzeniu dziecka oraz niezwłocznie organizuje wykonanie wymaganej usługi;

2) Dziecko – dziecko własne Ubezpieczonego, które urodziło się w trakcie trwania ochrony z tytułu Umowy Dodatkowej;

3) miejsce zamieszkania – wskazane przez Ubezpieczonego w deklaracji przystąpienia do Umowy miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

4) Współubezpieczony – Współmałżonek lub Partner Ubezpieczonego zamieszkujący na stałe z Ubezpieczonym.

5) Lekarz specjalista – osoba uprawniona do wykonywania zawodu lekarza o specjalizacji: ginekolog, uroginekolog, pediatra lub psycholog, zgodnie z polskim prawem, wskazana przez CPG i uprawniona do występowania w imieniu CPG;

6) Fizjoterapia poporodowa – dziedzina rehabilitacji, zajmująca się dolegliwościami i powikłaniami wynikającymi ze zmian w organizmie kobiety, jakie zachodzą w czasie ciąży i po porodzie.

2. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego i Współubezpieczonego.

3. W ramach Umowy Dodatkowej oferowane są świadczenia opisane w pkt 5.

5. W przypadku urodzenia się Dziecka Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, CPG zorganizuje i pokryje koszty następujących świadczeń assistance:

1) ogólną wideo konsultacje lekarską on-line - telefoniczna rozmowa z lekarzem w zakresie ginegologii, uroginekologii, pediatrii lub psychologii, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości, udzieli ustnej informacji, co do dalszego toku postępowania. Świadczenie może być wykorzystane 4 razy na zdarzenie;

2) zajęcia z instruktorem fitness. Świadczenie udzielane jest do wysokości 1 000 PLN na zdarzenie;

3) fizjoterapia poporodowa – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony zgodnie ze wskazaniem lekarza, wymaga rehabilitacji, CPG organizuje i pokrywa koszty serii wizyt specjalisty fizjoterapeuty (do 10 spotkań):

a) konsultacja fizjoterapeutyczna dla kobiet po połogu (6 tygodni od porodu) obejmuje: ocenę mięśni dna miednicy po porodzie, ocenę mięśnia prostego brzucha, ocenę rozejścia spojenia łonowego, ocenę posturalna, instruktarz w zakresie reaktywacji poporodowej mięśni dna miednicy oraz mięśni prostych brzucha;

b) konsultacja fizjoterapeutyczna dla kobiet po cesarskim cięciu (3 tygodnie po porodzie) obejmuje: wczesną ocenę blizny, instruktarz wczesnej pielęgnacji i mobilizacji blizny, ocenę posturalną.

Świadczenie udzielane jest do wysokości 500 PLN na zdarzenie.

6. Zorganizowanie i pokrycie kosztów świadczeń assistance, o których mowa w pkt. 5 następuje w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej ale w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy od urodzenia się Dziecka.

64 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

7. W celu realizacji usług Ubezpieczony lub Współubezpieczony powinien skontaktować się z CPG telefonicznie pod nr telefonu wskazanym na certyfikacie i podać wszelkie dostępne informacje niezbędne do ustalenia uprawnień do uzyskania świadczeń, a w szczególności:

1) imię, nazwisko Ubezpieczonego,

2) numer PESEL lub data urodzenia Ubezpieczonego,

3) telefon kontaktowy,

4) kserokopię odpisu skróconego aktu urodzenia Xxxxxxx.

8. W przypadku gdy Ubezpieczony nie wypełnił obowiązków określonych w pkt. 7, pracownik CPG ma prawo odmówić spełnienia świadczenia.

9. Towarzystwo nie przewiduje refundacji za usługi niezorganizowane przez CPG, chyba że Ubezpieczony przed zorganizowaniem usługi we własnym zakresie, uzyskał telefonicznie taką zgodę od CPG.

10. Organizacja i pokrycie kosztów odbywa się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

79. Umowa Dodatkowa dotycząca drugiej opinii medycznej

1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

1) Centrum Pomocy Generali – telefoniczne centrum zgłoszeniowe czynne przez całą dobę, 365 dni w roku, które przyjmuje zgłoszenia, weryfikuje prawo do ochrony ubezpieczeniowej oraz koordynuje realizację świadczenia z tytułu Drugiej opinii medycznej;

2) choroba neuronu ruchowego – choroba o nieznanej etiologii, charakteryzująca się postępującym zwyrodnieniem szlaków korowo- rdzeniowych, komórek przednich rdzenia i/lub neuronów opuszki. Definicja obejmuje następujące jednostki chorobowe:

a) rdzeniowy zanik mięśni (SMA);

b) postępujące porażenie opuszkowe (PBP);

c) stwardnienie zanikowe boczne (ALS);

d) pierwotne stwardnienie boczne (PLS).

Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii, konieczne jest wykluczenie innych jednostek chorobowych dających podobne objawy;

3) choroba Parkinsona – Powolnie postępująca zwyrodnieniowa choroba centralnego układu nerwowego, będąca następstwem zaniku komórek istoty czarnej śródmózgowia. Jednoznaczne rozpoznanie choroby Parkinsona musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii na podstawie istnienia postępujących i trwałych ubytków neurologicznych, niemożliwych do skorygowania leczeniem farmakologicznym. Ponadto ocena podstawowych czynności życiowych (“Activities of Daily Living”) musi potwierdzać utratę możliwości wykonywania minimum 3 z listy 6 podstawowych czynności życiowych w ciągu co najmniej 6 miesięcy:

a) mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej;

b) zdolność do ubierania / rozbierania się;

c) używanie toalety, utrzymywanie higieny osobistej;

d) zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca;

e) wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel;

f) picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków.

Termin nie obejmuje przypadków spowodowanych stosowaniem leków lub substancji toksycznych.

4) choroba serca – zespół objawów chorobowych będących następstwem przewlekłego stanu niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia sercowego w tlen i substancje odżywcze;

5) ciężki Udar mózgu – nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu spowodowane zawałem tkanki mózgowej, krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem pochodzenia zewnątrzczaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich niżej wymienionych okoliczności:

a) obecność nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu;

b) utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny;

c) obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w badaniach obrazowych (tomografii komputerowej lub jądrowym rezonansie magnetycznym);

d) istnienie trwałych deficytów neurologicznych potwierdzonych przez specjalistę w zakresie neurologii po upływie co najmniej 2 miesięcy od daty zdarzenia.

Definicja nie obejmuje:

a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);

b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci;

c) objawów mózgowych spowodowanych migreną;

d) uszkodzenia mózgu spowodowanego zewnętrznym urazem lub niedotlenieniem;

e) chorób naczyniowych dotyczących oka, nerwu wzrokowego, układu przedsionkowego;

6) ciężkie oparzenia – uszkodzenie tkanek czynnikami termicznymi, elektrycznymi lub chemicznymi, powodujące:

a) oparzenia III stopnia, obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała lub

b) ponad 60% powierzchni ciała – dla oparzeń II stopnia oraz II i III stopnia łącznie Jako kryterium pomiaru przyjmuje się tabelę powierzchni ciała Lunda i Browdera.

7) druga opinia medyczna – opinia dotycząca diagnozy, stanu zdrowia i leczenia Ubezpieczonego, sporządzana przez lekarza konsultanta praktykującego poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i/lub osobistej konsultacji z lekarzem specjalistą praktykującym na terytorium RP, na podstawie dostarczonej dokumentacji medycznej. Wybór drugiej opinii medycznej przeprowadzonej poza terytorium RP lub na terytorium RP będzie dokonywany przez Ubezpieczonego;

8) Europ Assistance – Europ Assistance Sp. z o.o., która mieści się pod adresem: xx. Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx, współpracująca z Towarzystwem w ramach Drugiej opinii medycznej;

9) lekarz konsultant – lekarz medycyny, uznany za specjalistę w danej dziedzinie medycyny, z dużą wiedzą popartą wieloletnim doświadczeniem w danej specjalności. Wybór lekarza konsultanta dla poszczególnych Ubezpieczonych będzie dokonywany przez Europ Assistance, z uwzględnieniem specyfiki choroby Ubezpieczonego;

10) niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek, wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do stosowania u Ubezpieczonego przewlekłej dializoterapii lub wykonania przeszczepu nerki;

11) Nowotwór złośliwy inwazyjny – niekontrolowany wzrost komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie zdrowych tkanek.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 65

Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym, a o odpowiedzialności Towarzystwa decyduje data pobrania materiału do badania.

Definicja obejmuje także złośliwe nowotwory ośrodkowego układu nerwowego oraz krwi i narządów krwiotwórczych.

Jeśli badanie histopatologiczne nie zostało przeprowadzone, rozpoznanie Nowotworu złośliwego inwazyjnego wymagaspełnienia poniższych trzech kryteriów:

a. pobranie materiału do badania jest z medycznego punktu widzenia niewykonalne lub mogłoby być ryzykowne;

b. posiadane dane medyczne przemawiają za takim rozpoznaniem;

c. rozpoznanie zostało potwierdzone przez onkologa lub lekarza odpowiedniej specjalności. Definicja nie obejmuje:

a. nowotworów łagodnych;

b. zróżnicowanych raków tarczycy i prostaty o stopniu zaawansowania mniejszym niż II zgodnie z klasyfikacją AJCC;

c. nowotworów skóry, innych niż czerniak złośliwy o stopniu zaawansowania większym niż IA zgodnie z klasyfikacją AJCC;

d. nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST) o stopniu zaawansowania mniejszym niż IB w klasyfikacji AJCC;

e. nowotworów rozpoznanych jedynie na podstawie płynnej biopsji (liquid biopsy).;

12) operacja zastawek serca – operacja na otwartym sercu, polegająca na przeszczepieniu, wszczepieniu lub naprawie jednej lub kilku zastawek serca. Definicja nie obejmuje zabiegów polegających na likwidacji zmian w zastawkach za pomocą cewnika lub innych przyrządów, wprowadzonych do naczyń krwionośnych oraz wymiany wszczepionej wcześniej zastawki. Zabieg musi wynikać ze wskazań klinicznych, potwierdzonych przez specjalistę w zakresie kardiologii, a uszkodzenie zastawek musi być potwierdzone badaniem naczyniowym lub echokardiograficznym;

13) ośrodek referencyjny – ośrodek medyczny będący ze względu na profil swojej działalności, doświadczenie i wyniki leczenia punktem odniesienia w diagnostyce i /lub leczeniu danej jednostki chorobowej;

14) paraliż – całkowita utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spełniająca kryterium 0 lub 1 stopnia w skali Lovetta, spowodowana urazem lub chorobą rdzenia kręgowego lub mózgu. Kończyna rozumiana jest jako anatomiczna całość: ramię, przedramię, dłoń w przypadku kończyny górnej i udo, podudzie, stopa w przypadku kończyny dolnej. Utrata funkcji musi być trwała, istnieć przez ponad 6 miesięcy od daty zdarzenia i być potwierdzona przez specjalistę w zakresie neurologii;

15) przeszczepienie narządu – przeszczepienie Ubezpieczonemu jako biorcy jednego z narządów: serca, płuca, wątroby, trzustki, nerki lub allogeniczny przeszczep szpiku kostnego. Definicja nie obejmuje przeszczepów narządów innych, niż wymienione powyżej, części narządów (z wyjątkiem przeszczepu fragmentu wątroby), przeszczepów tkanek lub komórek;

16) stwardnienie rozsiane – choroba ośrodkowego układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego) charakteryzująca się powstawaniem obszarów demielinizacji. Rozpoznanie musi być postawione przez specjalistę w zakresie neurologii na podstawie aktualnych kryteriów diagnostycznych McDonalda i potwierdzone badaniem tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego. Konieczne jest istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę w zakresie neurologii najwcześniej po 6 miesiącach od wystąpienia zdarzenia) i jednoznaczne wykluczenie innej przyczyny stwierdzanych nieprawidłowości (np. choroby naczyniowe, zakażenia bakteryjne lub wirusowe);

17) śpiączka – stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby naturalne, trwający w sposób ciągły i wymagający stosowania systemów podtrzymywania życia przez okres co najmniej 96 godzin, oceniany na nie więcej niż 7 stopni w Skali Glasgow (Glasgow Coma Scale), powodujący powstanie trwałego ubytku neurologicznego. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii. Definicja nie obejmuje przypadków śpiączki farmakologicznej, a także wynikających z użycia leków, alkoholu i innych substancji odurzających;

18) utrata mowy – trwała i nieodwracalna całkowita utrata zdolności mówienia w wyniku choroby lub wypadku, powodujących uszkodzenie strun głosowych, utrzymująca się przez co najmniej 12 miesięcy. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie laryngologii. Definicja nie obejmuje przypadków spowodowanych zaburzeniami psychicznymi;

19) utrata słuchu – całkowita i nieodwracalna utrata słuchu w obu uszach spowodowana zachorowaniem lub urazem, niemożliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym. Rozpoznanie musi być postawione przez specjalistę w zakresie laryngologii, w oparciu o wyniki badań audiometrycznych, wykazujących średni ubytek słuchu (badany dla częstotliwości 500, 1000 i 2000 Hz) przekraczający 90 dB w każdym uchu;

20) utrata wzroku – całkowita i nieodwracalna utrata funkcji widzenia w obu oczach, rozumiana jako osłabienie ostrości wzroku poniżej 5/50 (0,01) lub ograniczenie pola widzenia poniżej 20%, spowodowana zachorowaniem lub urazem, niemożliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym i korekcyjnym. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie okulistyki;

21) zaawansowany stan otępienny (w tym choroba Alzheimera - postępujący proces spowodowany znacznym ubytkiem neuronów, w którym oprócz osłabienia funkcji poznawczych (pamięci, uwagi, zdolności myślenia abstrakcyjnego, itd.) występują zaburzenia wyższych czynności korowych (mowy, rozpoznawania znanych wcześniej przedmiotów, wykonywania wyuczonych czynności celowych, itd.). Choroba musi spowodować: uzyskanie wyniku poniżej 16 punktów w skali MMSE (Mini-Mental Status Examination). Ponadto ocena podstawowych czynności życiowych (“Activities of Daily Living”) musi potwierdzać utratę możliwości wykonywania minimum 3 z listy 6 podstawowych czynności życiowych:

a) mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej;

b) zdolność do ubierania / rozbierania się;

c) używanie toalety, utrzymywanie higieny osobistej;

d) zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca;

e) wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel;

f) picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków;

22) zakażenie wirusem HIV

a) Zakażenie wirusem HIV związane z przetoczeniem krwi. Zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, że:

- do zakażenia doszło w okresie ubezpieczenia, podczas przetaczania ze wskazań medycznych krwi lub preparatów krwiopochodnych;

- Ubezpieczony nie był leczony z powodu hemofilii;

- do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po przetoczeniu;

- obecność infekcji HIV została potwierdzona w autoryzowanym laboratorium;

66 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

b) Zakażenie wirusem HIV związane z pracą zawodową. Zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, że:

- do zakażenia doszło w wyniku zakłucia się igłą w czasie wykonywania obowiązków zawodowych jako: lekarz/stomatolog, pielęgniarka, ratownik medyczny, strażak lub policjant;

- wypadek, który mógł być przyczyną zakażenia zdarzył się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej i został zgłoszony do Towarzystwa wraz z ujemnym wynikiem testu w kierunku HIV, wykonanym po wypadku;

- do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy od wypadku;

- obecność infekcji HIV została potwierdzona w autoryzowanym laboratorium.

Definicja nie obejmuje przypadków zakażenia, do których doszło w inny sposób, np. drogą kontaktów seksualnych lub dożylnego stosowania środków odurzających. Towarzystwo musi posiadać prawo dostępu do wyników badań krwi Ubezpieczonego i mieć prawo do zlecania niezależnych badań kontrolnych.

2. Ubezpieczonemu przysługuje prawo do świadczenia, jeżeli rozpoznano u niego chorobę lub uszkodzenie ciała powodujące trwałą, krytyczną, nieodwracalną utratę zdrowia tj:

1) chorobę Alzheimera;

2) chorobę neuronu ruchowego;

3) ciężkie oparzenia

4) chorobę Parkinsona;

5) chorobę serca;

6) niewydolność nerek;

7) nowotwór złośliwy inwazyjny;

8) paraliż;

9) stwardnienie rozsiane;

10) śpiączkę;

11) udar mózgu;

12) utratę mowy;

13) utratę słuchu;

14) utratę wzroku;

15) zaawansowany stan otępienny (w tym choroba Alzheimera);

16) zakażenie wirusem HIV

lub zalecono operację zastawek serca lub przeszczepienie narządu.

3. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje:

1) sporządzenie drugiej opinii medycznej, w ramach której Towarzystwo za pośrednictwem Europ Assistance zobowiązuje się do:

a) udzielenia Ubezpieczonemu informacji o niezbędnej dokumentacji medycznej, umożliwiającej sporządzenie drugiej opinii medycznej, a w razie potrzeby zobowiązuje się do zapewnienia pomocy w zebraniu tych dokumentów. W przypadku chorób nowotworowych może być konieczne przeprowadzonie ponownego badania histopatologicznego, które na wniosek Ubezpieczonego, zostanie zorganizowane przez Europ Assistance;

b) przetłumaczenia zebranej dokumentacji medycznej na język angielski, a następnie sporządzenia z niej streszczenia;

c) przesłania streszczenia do lekarza konsultanta, specjalizującego się w danym schorzeniu;

d) zapewnienia sporządzenia drugiej opinii medycznej, zawierającej: potwierdzenie bądź nową diagnozę, efektywny sposób leczenia, rokowania;

e) przetłumaczenia drugiej opinii medycznej na język polski oraz udostępnienia jej Ubezpieczonemu lub na wniosek Ubezpieczonego, lekarzowi prowadzącemu, pod opieką którego on się znajduje;

2) zorganizowania telekonsultacji, wideokonsultacji lub wizyty u Lekarza konsultanta, czyli:

a) zorganizowania telekonsultacji, wideokonsultacji albo wizyty u Lekarza konsultanta z Ośrodka referencyjnego, przygotowującego Drugą opinię medyczną, w celu omówienia z nim wątpliwości lub niejasności, a także odpowiedzi na dodatkowe pytania Ubezpieczonego dotyczące sporządzonej Drugiej opinii medycznej. Usługa realizowana jest w dni robocze w terminie ustalonym z Ubezpieczonym;

b) zorganizowania pomocy tłumacza, przy wykorzystaniu narzędzi porozumiewania się na odległość (telefon, e-mail, chat), w sytuacji, gdy Ubezpieczony wymaga wsparcia w zakresie tłumaczenia podczas telekonsultacji albo wideokonsultacji z Lekarzem konsultantem z Ośrodka referencyjnego lub w trakcie organizacji procesu leczenia. Tłumaczenia odbywają się w języku: angielskim, niemieckim, hiszpańskim lub francuskim. Usługa realizowana jest w dniu telekonsultacji albo wideokonsultacji

3) Wskazanie lekarzy kwalifikujących się do podjęcia procesu leczenia Ubezpieczonego, czyli:

a) wyszukanie lekarza specjalizującego się w danym schorzeniu;

b) dostarczenie Ubezpieczonemu raportu zawierającego informacje o dostępności lekarza, sposobie, w jaki można umówić się na wizytę, dokumentacji medycznej potrzebnej na wizytę oraz zawierającego informacje o doświadczeniu lekarza. W raporcie zawarte są opisy maksymalnie trzech rekomendowanych lekarzy;

4) Zorganizowanie procesu leczenia Ubezpieczonego, czyli:

a) zorganizowanie oraz koordynację terapii medycznej;

b) zorganizowanie oraz koordynację transportu Ubezpieczonego do miejsca gdzie przeprowadzane jest leczenie;

c) zorganizowanie zakwaterowania Ubezpieczonego;

d) przedstawienie szacunkowego kosztu leczenia.

4. W okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej Ubezpieczony ma prawo do usług określonych w pkt 3 ppkt 2) - 4) jeżeli wcześniej została sporządzona dla niego druga opinia medyczna.

5. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego rozpoczyna się zgodnie z zasadami określonymi w Umowie Podstawowej, z tym że postanowienia dotyczące karencji nie mają zastosowania.

6. Odpowiedzialność Towarzystwa obejmuje proces zorganizowania usług określonych w pkt 3, natomiast nie obejmuje kosztów wizyt lekarskich i badań diagnostycznych zaleconych lub niezbędnych do sporządzenia drugiej opinii medycznej, nie obejmuje również kosztów terapii medycznej, transportu czy zakwaterowania.

7. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności jeżeli choroba lub uszkodzenie ciała lub transplantacja organów:

1) nastąpiła w związku z którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-4), 6 i 9) – 12).

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 67

2) nieszczęśliwy wypadek miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Umowy Dodatkowej.

8. Zgłaszając się do Centrum Pomocy Generali Ubezpieczony powinien podać następujące dane:

1) imię i nazwisko Ubezpieczonego oraz dane opiekuna Ubezpieczonego w przypadku osób, które ze względu na swoje schorzenie (np. śpiączka, utrata mowy, słuchu, itp.) nie są w stanie lub mają ograniczone możliwości komunikacyjne;

2) adres zamieszkania;

3) numer telefonu i adres e-mail do kontaktu zwrotnego.

9. W przypadku potwierdzenia ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczony otrzyma formularze, których wypełnienie jest niezbędne do spełnienia świadczenia.

10. Ubezpieczony zobowiązany jest dostarczyć do Centrum Pomocy Generali pełną dokumentację medyczną, dotyczącą przypadku medycznego w związku, z którym Ubezpieczony wnioskuje o sporządzenie drugiej opinii medycznej.

11. Centrum Pomocy Generali przesyła drugą opinię medyczną w ciągu 17 dni roboczych (tj. dni od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy) liczonych od daty, w której spełniony został warunek określony w pkt 10.

12. W przypadku, gdy sporządzenie drugiej opinii medycznej nie może nastąpić w terminie, o którym mowa w pkt 11, Centrum Pomocy Generali sporządzi drugą opinię medyczną w ciągu 14 dni roboczych od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności sporządzenie jej było możliwe o czym Ubezpieczony zostanie poinformowany.

13. Centrum Pomocy Generali organizuje telekonsultację, wideokonsultację albo wizytę u Lekarza konsultanta, o których mowa w pkt 3 ppkt 2) lit, a), nie później niż 5 dni robocze od dnia otrzymania zgłoszenia o chęci skorzystania z tej usługi.

80. Umowa Dodatkowa dotycząca niezdolności do pracy zarobkowej w zawodzie nauczyciela w wyniku choroby zawodowej

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej w zawodzie nauczyciela w wyniku choroby zawodowej.

2. W przypadku powstania niezdolności do pracy zarobkowej w zawodzie nauczyciela w wyniku choroby zawodowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu orzeczenia o niezdolności do pracy w zawodzie nauczyciela w wyniku choroby zawodowej.

3. Prawo do świadczenia zostanie przyznane, jeżeli Ubezpieczony był niezdolny do pracy zarobkowej w zawodzie nauczyciela w wyniku choroby zawodowej nieprzerwanie przez okres 6 miesięcy, rozpoczynający swój bieg w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej i zgodnie z wiedzą medyczną brak pozytywnych rokowań na odzyskanie przez Ubezpieczonego zdolności do wykonywania pracy zarobkowej w zawodzie nauczyciela.

4. Towarzystwo zwolnione jest z obowiązku wypłaty świadczenia, jeżeli niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej w zawodzie nauczyciela powstała w wyniku którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 6) – 8), 13).

5. Ponadto, Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia, jeżeli niezdolność do wykonywania pracy zarobkowej w zawodzie nauczyciela w wyniku choroby zawodowej powstała wskutek choroby lub uszkodzenia ciała, które istniały przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, co potwierdzi zgromadzona dokumentacja medyczna.

6. Prawo do świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej niezdolności do pracy zarobkowej w zawodzie nauczyciela w wyniku choroby zawodowej przysługuje Ubezpieczonemu.

7. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 4 pkt 7) oraz:

1) dokumentacji medycznej potwierdzającej niezdolność do pracy zarobkowej w zawodzie nauczyciela w wyniku choroby zawodowej;

2) kserokopii orzeczenia o niezdolności do pracy zarobkowej wydanej przez uprawniony organ.

8. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentacji, o której mowa w ust. 7 lub może skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie których koszt ponosi Towarzystwo.

81. Umowa Dodatkowa dotycząca urlopu dla poratowania zdrowia nauczyciela

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego na urlopie dla poratowania zdrowia nauczyciela.

2. W przypadku pobytu Ubezpieczonego na urlopie dla poratowania zdrowia nauczyciela, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wskazanym w dokumentacji wystawionej przez dyrekcję placówki oświatowej i potwierdzającej udzielenie Ubezpieczonemu urlopu dla poratowania zdrowia, jako pierwszy dzień trwania tego urlopu.

3. Towarzystwo zwolnione jest z obowiązku wypłaty świadczenia, jeżeli urlop dla poratowania zdrowia nauczyciela powstał w wyniku którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) – 7), 9) – 12).

4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 ust. 4 pkt 7) oraz

1) dokumentacji medycznej wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego zalecającej leczenie poprzez udzielenie Ubezpieczonemu prawa do urlopu dla poratowania zdrowia;

2) dokumentów wystawionych przez dyrekcję placówki oświatowej, której pracownikiem jest Ubezpieczony, potwierdzające udzielenie Ubezpieczonemu urlopu dla poratowania zdrowia.

5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentacji, o której mowa w pkt 4 lub może skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.

Artykuł XVI

Skargi i zażalenia

1. Będący osobą fizyczną Ubezpieczający, Ubezpieczony, Uposażony lub uprawniony z umowy ubezpieczenia do otrzymania świadczenia („Klient”) może składać w każdym czasie zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Towarzystwo, w tym skargi i zażalenia („reklamacje”). Reklamacje mogą być składane również przez poszukującego ochrony ubezpieczeniowej lub zleceniodawcę gwarancji ubezpieczeniowej, jak również ubezpieczających lub ubezpieczonych, w tym będących osobami prawnymi lub spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej.

2. Reklamacje mogą być składane:

1) w formie pisemnej – osobiście w siedzibie Generali, xx. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx lub jednostce obsługującej klientów, albo przesyłane przesyłką pocztową,

2) ustnie – telefonicznie pod numerem x00 000 000 000 albo osobiście do protokołu podczas wizyty klienta w miejscu, o którym mowa w pkt 1 powyżej.

3. Reklamacja powinna zawierać dane Klienta umożliwiające jego identyfikację, numer polisy oraz zastrzeżenia zgłaszane przez Klienta.

68 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

4. Towarzystwo rozpatruje reklamację niezwłocznie po jej otrzymaniu. Odpowiedź na reklamację jest udzielana bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od chwili otrzymania reklamacji, chyba że mają miejsce szczególnie skomplikowane okoliczności, uniemożliwiające rozpatrzenie reklamacji i udzielenia odpowiedzi w tym terminie. W takim przypadku Towarzystwo poinformuje Klienta, który złożył reklamację o przyczynach opóźnienia, okolicznościach, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określi przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 dni od dnia otrzymania reklamacji.

5. W przypadku niedotrzymania terminu rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, o którym mowa w ust. 4 powyżej, reklamację uważa się za rozpatrzoną zgodnie z wolą Klienta.

6. Odpowiedź na reklamację jest udzielana w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika. Na wniosek Klienta odpowiedź na reklamację może być dostarczona pocztą elektroniczną.

7. Spór między Klientem a Towarzystwem może być zakończony w drodze pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązywania sporów między klientami a podmiotami rynku finansowego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, przed Rzecznikiem Finansowym ( xxx.xx.xxx.xx)

8. Skargi i zażalenia składane przez inne podmioty, niż wymienione w ust. 1 powyżej lub w innej formie, niż określona w ust. 2 powyżej, dotyczące działania lub zaniechania Towarzystwa związanego z zawarciem lub wykonaniem umowy ubezpieczenia, powinny zawierać dane i informacje, o których mowa w ust. 3 powyżej. Skargi i zażalenia, o których mowa w zdaniu poprzedzającym są rozpatrywane w terminie 30 dni od ich otrzymania przez Towarzystwo, najpóźniej w terminie 14 dni od wyjaśnienia okoliczności niezbędnych do ich załatwienia. Towarzystwo informuje zainteresowanego o sposobie załatwienia skargi lub zażalenia niezwłocznie po ich rozpatrzeniu, w sposób uzgodniony z tą osobą. Do skarg i zażaleń składanych zgodnie z niniejszym ustępem nie mają zastosowania postanowienia ust.4-6 powyżej.

9. Niezależnie od powyższego Klient może składać skargi i zażalenia na działalność Towarzystwa do uprawnionych organów, np. Komisji Nadzoru Finansowego, miejskiego lub powiatowego Rzecznika Konsumentów oraz innych organów zajmujących się ochroną klientów podmiotów rynku finansowego.

10. Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 524/2013 z dnia 21 maja 2013 r. w sprawie internetowego systemu rozstrzygania sporów konsumenckich oraz zmiany rozporządzenia (WE) nr 2006/2004 i dyrektywy 2009/22/WE (rozporządzenie w sprawie ODR w sporach konsumenckich), istnieje możliwość pozasądowego rozstrzygania sporów dotyczących zobowiązań umownych wynikających z internetowych umów sprzedaży lub umów o świadczenie usług zawieranych między konsumentami mieszkającymi w Unii Europejskiej a przedsiębiorcami mającymi siedzibę w Unii Europejskiej. Rozstrzyganie ww. sporów odbywa się za pośrednictwem platformy ODR dostępnej pod następującym adresem: xxxxx://xxxxxxx.xx.xxxxxx.xx/xxx/xxxx/?xxxxxxxxxx.xxxx.xxxx&xxxxXX. Adres poczty elektronicznej Towarzystwa: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx.

11. Podmioty określone w ust. 1, mogą składać zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez brokerów ubezpieczeniowych, agentów ubezpieczeniowych i agentów oferujących ubezpieczenia uzupełniające, wykonujących czynności agencyjne na rzecz więcej niż jednego zakładu ubezpieczeń w zakresie tego samego działu ubezpieczeń (zgodnie z załącznikiem do ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej), w zakresie niezwiązanym z udzielaną ochroną ubezpieczeniową, w sposób ustalony przez te podmioty rynku finansowego.

Artykuł XVII

Postanowienia końcowe

1. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.

2. Wszelkie zawiadomienia oraz oświadczenia dotyczące Umowy powinny być składane formie pisemnej lub w innej uzgodnionej z Ubezpieczającym z zastrzeżeniem przypadków wskazanych w poszczególnych postanowieniach OWU.

3. Strony Umowy oraz Ubezpieczeni są zobowiązani do poinformowania się o każdej zmianie danych teleadresowych, adresu siedziby lub miejsca zamieszkania.

4. Powództwo o roszczenia wynikające z Umowy można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego lub innej osoby uprawnionej z Umowy, jak również sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy osoby uprawnionej z Umowy.

5. Prawem właściwym dla Umowy ubezpieczenia jest prawo polskie.

6. Opodatkowanie świadczeń Towarzystwa w przypadku osób fizycznych regulują przepisy ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, a w przypadku osób prawnych oraz innych podatników podatku dochodowego od osób prawnych - przepisy ustawy z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych. Kwoty otrzymane przez osoby fizyczne z tytułu ubezpieczeń majątkowych i osobowych są wolne od podatku dochodowego, z wyjątkiem dochodu z tytułu inwestowania składki ubezpieczeniowej w związku z umową ubezpieczenia w przypadku ubezpieczeń związanych z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym.

Kwoty otrzymane przez osoby prawne oraz innych podatników podatku dochodowego od osób prawnych z tytułu ubezpieczeń na życie stanowią ich przychód, brany pod uwagę przy obliczaniu dochodu podlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym.

7. Towarzystwo publikuje sprawozdania o wypłacalności i kondycji finansowej zakładu ubezpieczeń na stronie xxxxxxxx.xx.

8. W sprawach nieuregulowanych w Ogólnych Warunkach Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM Nr 9/2021 stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego oraz Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej oraz inne obowiązujące przepisy prawa polskiego.

9. Niniejsze OWU zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Towarzystwa i mają zastosowanie do Umów ubezpieczenia zawieranych od 1 stycznia 2022 roku.

Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx

Członek Zarządu Generali Życie T.U. S.A.

Prezes Zarządu Generali Życie T.U. S.A.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 69

ZAŁĄCZNIK NR 1

TABELA USZCZERBKÓW NA ZDROWIU

Niniejszą Tabelę stosuje się przy ocenie skutków nieszczęśliwych wypadków oraz skutków zawału serca bądź udaru mózgu u osób objętych ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego/Współmałżonka/Partnera/Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku oraz z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu.

Rodzaj uszkodzeń ciała % uszczerbku na

zdrowiu

A. Uszkodzenia głowy Prawa Lewa

1) Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych):

a. znaczne uszkodzenie powłok czaszki z rozległymi, ściągającymi bliznami – w zależności od rozmiaru 1-10

b. oskalpowanie

– u mężczyzn 5

– u kobiet 25

2) Uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) – zależnie od rozległości uszkodzeń

3) Ubytek w kościach czaszki:

1-10

a. o średnicy poniżej 2,5 cm 1-7

Uwaga: Jeżeli przy uszkodzeniach i ubytkach kości czaszki (poz. 2 i 3) występują jednocześnie uszkodzenia powłok czaszki (poz. 1), osobno oceniany jest stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku za uszkodzenia lub ubytki kości według poz. 2 lub 3, a osobno za uszkodzenia powłok czaszki według poz. 1.

b. o średnicy powyżej 2,5 cm – w zależności od rozmiarów 8-25

4) Powikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w poz. 1, 2, 3 w postaci: nawracającego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, przewlekłego zapalenia kości, ropowicy podczepcowej leczonej operacyjnie, zakrzepicy powłok, przepukliny mózgowej – ocenia się dodatkowo – w zależności od rodzaju i stopnia powikłań

5) Porażenie i niedowłady połowicze:

a. porażenie połowicze lub paraplegie (porażenia kończyn dolnych) uniemożliwiające samodzielne stanie i chodzenie 0 – 1° wg Skali Lovette’a

5-15

100

b. głęboki niedowład połowiczy lub parapareza 2° wg Skali Lovette’a 60-80

c. średniego stopnia niedowład połowiczy lub parapareza kończyn dolnych 3° wg Skali Lovette’a 40-60

d. niewielki lub dyskretny niedowład połowiczy lub niedowład kończyn dolnych 4° wg Skali Lovette’a, dyskretny deficyt siły przy obecności zaburzeń napięcia mięśniowego, niedostateczności precyzji ruchów itp.

e. monoparezy pochodzenia ośrodkowego:

– kończyna górna – wg skali Xxxxxx’a

5-35

0° 40 30

1 – 2° 00-00 00-00

3 – 4° 5-25 5-15

– kończyna dolna – wg skali Xxxxxx’a

0° 40

1 – 2° 30

3 – 4° 5-20

6) Zespoły pozapiramidowe:

a. utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju i wymagający opieki osób trzecich 100

b. zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju z zaburzeniami mowy, napadami ocznymi itp. 40-80

c. zaznaczony zespół pozapiramidowy 10-30

7) Zaburzenia równowagi pochodzenia móżdżkowego:

a. zaburzenia równowagi uniemożliwiające chodzenie i samodzielne funkcjonowanie 100

b. utrudniające chodzenie i sprawność ruchową w stopniu znacznym 70-80

c. miernego stopnia utrudnienie chodu i sprawności ruchowej 30-60

d. dyskretnie wpływające na sposób chodu i niewielkie upośledzenie zborności i precyzji ruchów 5-25

70 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

A. Uszkodzenia głowy – ciąg dalszy

8) Padaczka:

a. z licznymi napadami ze współistnieniem zaburzeń psychicznych, charakteropatii, otępienia wymagających opieki innej osoby

100

b. padaczka z zaburzeniami psychicznymi w zależności od ich nasilenia 30-70

c. padaczka bez zaburzeń psychicznych w zależności od częstości napadów 20-30

Uwaga: Podstawą rozpoznania padaczki są obserwacje przez lekarza napadu, typowe zmiany EEG., dokumentacja ambulatoryjna bądź szpitalna.

9) Zaburzenia neurologiczne i psychiczne uwarunkowane organicznie (encefalopatie):

a. otępienie lub ciężkie zaburzenia zachowania i emocji uniemożliwiające samodzielną egzystencję 100

b. encefalopatie ze zmianami charakterologicznymi w zależności od stopnia 50-70

Uwaga: Za encefalopatią poza zespołem psychoorganicznym przemawiają odchylenia przedmiotowe w stanie neurologicznym, zmiany w zapisie EEG. Encefalopatia powinna być potwierdzona badaniami dodatkowymi.

10) Nerwice:

a. utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym 2-10

b. utrwalona nerwica po ciężkim uszkodzeniu ciała – w zależności od stopnia zaburzeń 2-10

c. zespół cerebrasteniczny z utrwalonymi skargami subiektywnymi 5-30

11) Zaburzenia mowy:

a. afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafią i aleksją 80

b. afazja całkowita motoryczna 60

c. afazja znacznego stopnia utrudniająca porozumiewanie się 30-40

d. afazja nieznacznego stopnia 10-20

12) Zespoły podwzgórzowe, pourazowe (cukrzyca, moczówka prosta, nadczynność tarczycy i inne zaburzenia wewnątrzwydzielnicze pochodzenia ośrodkowego)

a. znacznie upośledzające czynność ustroju 40-60

b. nieznacznie upośledzające czynność ustroju 20-30

13) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej:

x. xxxxx okoruchowego:

– w zakresie mięśni wewnętrznych oka – w zależności od stopnia uszkodzenia 5-15

– w zakresie mięśni zewnętrznych oka – w zależności od stopnia uszkodzenia 10-30

b. nerwu bloczkowego 3

c. nerwu odwodzącego – w zależności od stopnia uszkodzenia 1-5

14) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu trójdzielnego – w zależności od stopnia uszkodzenia 5-20

Uwaga: Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej oceniane jest według poz. 48.

15) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu twarzowego – w zależności od stopnia uszkodzenia 5-20

16) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów językowo-gardłowych i błędnego – w zależności od stopnia zaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia i przewodu pokarmowego

5-50

17) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu dodatkowego – w zależności od stopnia uszkodzenia 3-15

18) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu podjęzykowego – w zależności od stopnia uszkodzenia 5-20

B. Uszkodzenia twarzy

19) Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki):

a. oszpecenia bez zaburzeń funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy 1-10

b. oszpecenie z miernymi zaburzeniami funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji

c. oszpecenia połączone z dużymi zaburzeniami funkcji (przyjmowanie pokarmów, zaburzenia oddychania, mowy, ślinotok i zaburzenia funkcji powiek itp.) – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji

20) Uszkodzenia nosa:

10-30

30-60

a. uszkodzenia nosa bez zaburzeń oddychania i powonienia – zależnie od rozległości uszkodzenia 1-10

b. uszkodzenia nosa z zaburzeniami oddychania – zależnie od rozległości uszkodzenia i stopnia zaburzeń oddychania

5-20

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 71

B. Uszkodzenia twarzy – ciąg dalszy

c. uszkodzenia nosa z zaburzeniami oddychania i powonienia – w zależności od stopnia zaburzeń w oddychaniu i powonieniu

10-25

d. utrata powonienia w następstwie uszkodzenia przedniego dołu czaszkowego 5

e. utrata nosa w całości (łącznie z kośćmi nosa) 30

Uwaga: Jeżeli uszkodzenie nosa wchodzi w zespół uszkodzeń objętych poz. 19, oceniane jest wówczas według tej pozycji.

21) Utrata zębów:

x. xxxxxxxxx utrata zęba – za każdy ząb 1

b. częściowa utrata zęba – za każdy ząb 0,5

22) Utrata części szczęki lub żuchwy (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów) – staw rzekomy – zależnie od rozległości ubytków, stanu odżywiania i powikłań

23) Utrata szczęki (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów):

15-30

a. szczęki 40

b. żuchwy 50

24) Złamania szczęki i/lub żuchwy wygojone z przemieszczeniem odłamów:

a. bez zaburzeń czynności stawu żuchwowo-skroniowego – w zależności od stopnia zniekształcenia i rozwarcia szczęk

b. z zaburzeniami czynności stawu żuchwowo-skroniowego – w zależności od stopnia zaburzeń żucia i rozwarcia szczęk

25) Ubytek podniebienia:

1-5

5-10

a. z zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń 10-30

b. z dużymi zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń 25-40

26) Ubytki języka:

a. bez zaburzeń mowy i połykania 1-3

b. z zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń 5-15

c. z dużymi zaburzeniami mowy – w zależności od stopnia zaburzeń 15-40

x. xxxxxxxxx utrata języka 50

C. Uszkodzenia narządu wzroku

27) a. Przy obniżeniu ostrości wzroku lub utracie wzroku jednego lub obojga oczu stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu określa się według następującej tabeli:

Ostrość wzroku oka	1,0	0,9	0,8	0,7	0,6	0,5	0,4	0,3	0,2	0,1	0
prawego	(10/10)	(9/10)	(8/10)	(7/10)	(6/10)	(5/10)	(4/10)	(3/10)	(2/10)	(1/10)
Ostrość wzroku oka Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu lewego
1, 0 (10/10)	0	2, 5	5	7, 5	10	12, 5	15	20	25	30	35
0, 9 (9/10)	2, 5	5	7, 5	10	12, 5	15	20	25	30	35	40
0, 8 (8/10)	5	7, 5	10	12, 5	15	20	25	30	35	40	45
0, 7 (7/10)	7, 5	10	12, 5	15	20	25	30	35	40	45	50
0, 6 (6/10)	10	12, 5	15	20	25	30	35	40	45	50	55
0, 5 (5/10)	12, 5	15	20	25	30	35	40	45	50	55	60
0, 4 (4/10)	15	20	25	30	35	40	45	50	55	60	65
0, 3 (3/10)	20	25	30	35	40	45	50	55	60	65	70
0, 2 (2/10)	25	30	35	40	45	50	55	60	65	70	80
0, 1 (1/10)	30	35	40	45	50	55	60	65	70	80	90
0	35	40	45	50	55	60	65	70	80	90	100
Uwaga: Ostrość wzroku określana jest po korekcji szkłami zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego.

b. Utrata wzroku jednego oka z jednoczesnym wyłuszczeniem gałki ocznej 38

28) Porażenie nastawności (akomodacji) – przy zastosowaniu szkieł poprawczych:

a. jednego oka 15

b. obu oczu 30

72 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

C. Uszkodzenia narządu wzroku – ciąg dalszy

29) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych:

a. rozdarcie naczyniówki jednego oka

b. zapalenie naczyniówki i siatkówki jednego oka, powodujące zaburzenia widzenia środkowego lub obwodowego

c. przedziurawienie plamki żółtej jednego oka

x. xxxxx nerwu wzrokowego

30) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów drążących:

a. blizny rogówki lub twardówki (garbiak twardówki)

x. xxxxx urazowa (uszkodzenie soczewki)

c. ciało obce wewnątrzgałkowe, powodujące obniżenie ostrości wzroku

wg tabeli z p.27a

31) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów chemicznych i termicznych (oparzenia itp.) wg tabeli z p.27a

32) Koncentryczne zwężenie pola widzenia ocenia się według poniżej podanej tabeli:

Zwężenie do Przy nienaruszonym drugim oku W obu oczach Przy ślepocie drugiego oka 60° 0 0 35%

50° 5% 15% 45%

40° 10% 25% 55%

30° 15% 50% 70%

20° 20% 80% 85%

10° 25% 90% 95%

poniżej 10° 35% 95% 100%

33) Xxxxxxxxx niedowidzenia:

a. dwuskroniowe 60

b. dwunosowe 30

c. jednoimienne 25

d. jednoimienne górne 10

e. jednoimienne dolne 40

34) Utrata funkcji soczewki po operacyjnym usunięciu zaćmy pourazowej, przy braku jednoczesnego pojedynczego widzenia obuocznego:

a. w jednym oku 25

b. w obu oczach 40

35) Usunięcie zaćmy pourazowej ze wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej:

a. w jednym oku 10

b. w obu oczach 30

36) Zaburzenia w drożności przewodów łzowych (łzawienie):

a. w jednym oku 5-10

b. w obu oczach 10-15

37) Odwarstwienie siatkówki jednego oka wg tabeli z p.27a oraz wg

tabeli z p.32

38) Jaskra – ogólny procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu nie może wynosić więcej niż 35% za jedno oko i 100% za oboje oczu

wg tabeli z p.27a oraz wg tabeli z p.32

39) Wytrzeszcz tętniący – w zależności od stopnia 50-100

40) Zaćma urazowa wg tabeli z p.27a

41) Przewlekłe zapalenie spojówek 1-10

D. Uszkodzenia narządu słuchu

42) Przy upośledzeniu ostrości słuchu procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu określa się według niżej podanej tabeli: obliczanie procentowego uszczerbku na zdrowiu z tytułu utraty słuchu wg Xxxxxx (w mod.).

0 – 25 dB	0	5	10	20
26 – 40 dB	5	15	20	30
41 – 70 dB	10	20	30	40
Pow. 70 dB	20	30	40	50
Uwaga: Oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500, 1.000 i 2.000 Hz.

Ucho prawe 0 – 25 dB 26 – 40 dB 41 – 70 dB Pow. 70 dB Ucho lewe Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 73

D. Uszkodzenia narządu słuchu – ciąg dalszy

43) Urazy małżowiny usznej:

a. utrata części małżowiny 1-5

b. zniekształcenie małżowiny (blizny, oparzenia i odmrożenia) w zależności od stopnia 5-10

c. utrata jednej małżowiny 15

d. utrata obu małżowin 25

44) Zwężenie lub zarośnięcie zewnętrznego przewodu słuchowego:

a. jednostronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu

b. obustronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu

45) Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego:

wg tabeli z p. 42

a. jednostronne 1-5

b. obustronne 10

46) Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego powikłane perlakiem, próchnicą kości lub polipem ucha

– w zależności od stopnia powikłań:

a. jednostronne 5-15

b. obustronne 10-20

47) Uszkodzenie ucha środkowego w następstwie złamania kości skroniowej z upośledzeniem słuchu wg tabeli z p. 42

48) Uszkodzenie ucha wewnętrznego:

a. z uszkodzeniem części słuchowej wg tabeli z p. 42

b. z uszkodzeniem części statycznej – w zależności od stopnia uszkodzenia 20-50

c. z uszkodzeniem części słuchowej i statycznej – w zależności od stopnia uszkodzenia 30-60

49) Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej:

a. jednostronne – w zależności od stopnia uszkodzenia 10-40

b. dwustronne 20-60

E. Uszkodzenia szyi, krtani, tchawicy i przełyku

50) Uszkodzenie gardła z upośledzeniem funkcji 1-10

51) Uszkodzenie lub zwężenie krtani pozwalające na obchodzenie się bez rurki tchawiczej – w zależności od stopnia zwężenia

52) Uszkodzenie krtani, powodujące konieczność stałego noszenia rurki tchawiczej:

5-30

a. z zaburzeniami głosu – w zależności od stopnia 35-50

b. z bezgłosem 60

53) Uszkodzenie tchawicy – w zależności od stopnia jej zwężenia:

a. bez niewydolności oddechowej 1-20

b. z niewydolnością oddechową 20-45

c. z niewydolnością oddechowo–krążeniową 45-60

54) Uszkodzenie przełyku powodujące:

a. częściowe trudności w odżywianiu – w zależności od stopnia upośledzenia stanu odżywiania 10-30

b. odżywianie tylko płynami 50

x. xxxxxxxxx niedrożność przełyku ze stałą przetoką żołądkową 80

55) Uszkodzenie tkanek miękkich (skóry i mięśni) szyi z ograniczeniem ruchomości szyi – w zależności od stopnia i ustawienia głowy:

a. niewielkiego stopnia 1-5

b. znacznego stopnia 15-30

Uwaga: Uszkodzenia tkanek miękkich z jednoczesnym uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego oceniane są według poz. 89.

F. Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa

56) Blizny powłok klatki piersiowej ograniczające ruchomość klatki piersiowej – w zależności od stopnia ograniczenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej:

a. miernego stopnia 1-15

b. znacznego stopnia 15-30

74 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

F. Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa – ciąg dalszy

57) Utrata gruczołu piersiowego (w części lub w całości):

a. brodawki sutkowej częściowa lub całkowita 1-5

b. utrata sutka w zależności od wielkości ubytków i blizn:

– częściowa 1-15

– całkowita 15-25

– z częścią mięśnia piersiowego 25-35

58) Uszkodzenie przynajmniej 2 żeber (złamanie itp.):

a. z obecnością zniekształceń i bez zmniejszenia pojemności życiowej płuc 1-5

b. z obecnością zniekształceń i zmniejszenia pojemności życiowej płuc – w zależności od stopnia zmniejszenia pojemności życiowej

5-25

59) Złamanie mostka ze zniekształceniami 1-10

60) Zapalenie kości (przetoki) żeber lub mostka 1-20

61) Uszkodzenie płuc i opłucnej (zrosty opłucnowe, uszkodzenia tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp.):

a. bez niewydolności oddechowej 5-10

Uwaga: Stopień uszkodzenia tkanki płucnej i niewydolności oddechowej musi być potwierdzony badaniem spirometrycznym i badaniem rentgenowskim.

b. z niewydolnością oddechową – w zależności od stopnia 20-40

62) Uszkodzenie tkanki płucnej powikłane przetokami oskrzelowymi, ropniem płuc przetoki – w zależności od stopnia niewydolności oddechowej

20-80

Uwaga: Stopień uszkodzenia tkanki płucnej i niewydolności oddechowej musi być potwierdzony badaniem spirometrycznym i badaniem rentgenowskim.

63) Uszkodzenie serca lub osierdzia:

a. z wydolnym układem krążenia 2-10

b. z objawami względnej wydolności układu krążenia 20-30

c. z objawami niewydolności krążenia – w zależności od stopnia niewydolności 40-90

Uwaga: Stopień uszkodzenia serca oceniany jest na podstawie badania radiologicznego i elektrokardiograficznego, echokardiografii, koronarografii.

64) Przepukliny przeponowe – w zależności od stopnia zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, oddychania i krążenia

20-40

G. Uszkodzenie brzucha i ich następstwa

65) Uszkodzenia powłok jamy brzusznej (przepukliny urazowe, wysiłkowe, przetoki, blizny zaciągające)

– w zależności od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia powłok jamy brzusznej

1-30

Uwaga:

1. Za przepukliny urazowe uważa się przepukliny spowodowane pourazowym uszkodzeniem powłok brzusznych (np. po rozerwaniu mięśni powłok brzusznych).

2. Za przepukliny tzw. wysiłkowe uważa się przepukliny spowodowane nagłym wysiłkiem fizycznym lub gwałtownym ruchem.

66) Uszkodzenie żołądka, jelit i sieci:

a. bez zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego i przy dostatecznym stanie odżywiania 2-10

b. z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywiania – w zależności od stopnia zaburzeń stanu odżywiania

67) Przetoki jelitowe, kałowe i odbyt sztuczny – w zależności od stopnia zanieczyszczania się i zmian zapalnych tkanek otaczających przetokę:

11-50

a. jelita cienkiego 30-80

b. jelita grubego 20-50

68) Przetoki okołoodbytnicze 15

69) Uszkodzenia zwieracza odbytu, powodujące stałe, całkowite nietrzymanie kału i gazów 60

70) Wypadnięcie odbytnicy – w zależności od stopnia wypadnięcia 10-30

71) Utrata śledziony:

a. bez większych zmian w obrazie krwi 15

b. ze zmianami w obrazie krwi lub/i ze zrostami otrzewnowymi 30

72) Uszkodzenia wątroby, dróg żółciowych lub trzustki w zależności od powikłań i zaburzeń funkcji:

a. nieznacznego stopnia 5-10

b. znacznego stopnia 20-60

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 75

H. Uszkodzenia narządów moczowo–płciowych

73) Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek powodujące upośledzenie ich funkcji – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji

10-25

74) Utrata jednej nerki przy drugiej zdrowej i prawidłowo działającej 35

75) Utrata jednej nerki przy upośledzeniu funkcjonowania drugiej nerki – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji pozostałej nerki

40-75

76) Uszkodzenie moczowodu powodujące zawężenie jego światła 10-20

77) Uszkodzenie pęcherza – w zależności od stopnia zmniejszenia jego pojemności, zaburzeń w oddawaniu moczu, przewlekłych stanów zapalnych

78) Przetoki dróg moczowych i pęcherza moczowego – w zależności od stopnia stałego zanieczyszczenia się moczem

79) Zwężenie cewki moczowej:

10-30

20-50

a. powodujące trudności w oddawaniu moczu 15

b. z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu 30-50

c. z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu z powikłaniami 50-60

80) Utrata prącia 40

81) Uszkodzenie lub częściowa utrata prącia – w zależności od stopnia uszkodzenia i zaburzenia funkcji 1-30

82) Uszkodzenie lub utrata jednego jądra lub jajnika oraz pozostałych struktur układu rozrodczego (nie ujętych w Tabeli) w zależności od stopnia uszkodzenia i upośledzenia funkcji

1-20

83) Utrata obu jąder lub jajników 40

84) Wodniak jądra 10

85) Utrata macicy:

a. w wieku do 45 lat 40

b. w wieku powyżej 45 lat 20

86) Uszkodzenie krocza powodujące całkowite wypadnięcie narządów rodnych:

a. pochwy 10

b. pochwy i macicy 30

I. Ostre zatrucia i ich następstwa (orzekane nie wcześniej niż po 6 miesiącach od zajścia zdarzenia)

87) Nagłe zatrucie gazami oraz substancjami i produktami (z wyjątkiem zatruć pokarmowych):

a. ze stwierdzoną utratą przytomności, lecz bez wtórnych powikłań 1-10

Uwaga: Uszkodzenia układu nerwowego spowodowane nagłym zatruciem gazami oceniane są według odpowiednich pozycji dotyczących układu nerwowego.

b. powodujące uszkodzenie układu krwiotwórczego i narządów wewnętrznych (rozedma, przewlekły nieżyt krtani, tchawicy i oskrzeli) – w zależności od stopnia uszkodzenia

10-25

Uwaga: Uszkodzenie układu nerwowego wskutek nagłych zatruć pokarmowych oceniane są według odpowiednich pozycji dotyczących układu nerwowego.

88) Nagłe zatrucie pokarmami powodujące trwałe uszkodzenie narządów miąższowych przewodu pokarmowego – w zależności od stopnia uszkodzenia

5-15

J. Uszkodzenia kręgosłupa, rdzenia kręgowego i ich następstwa

89) Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym:

a. z ograniczeniem ruchomości – bez trwałych zniekształceń kręgów 1-10

b. z ograniczeniem ruchomości w zakresie rotacji lub zginania powyżej 20 stopni – ze zniekształceniem miernego stopnia

10-35

c. z całkowitym zesztywnieniem z niekorzystnym ustawieniem głowy 35-50

90) Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym lub lędźwiowym:

a. bez zniekształceń – w zależności od stopnia uszkodzenia 1-10

b. ze zniekształceniem i ograniczeniem ruchomości – w zależności od stopnia zniekształcenia i ograniczenia ruchomości

10-25

c. znaczne ograniczenie ruchomości i zniekształcenie 25-40

91) Izolowane uszkodzenia wyrostków poprzecznych, wyrostków ościstych – w zależności od ich liczby i zaburzeń funkcji (ograniczenie ruchomości)

92) Uszkodzenia kręgosłupa powikłane zapaleniem kręgów, obecnością ciała obcego itp. ocenia się według poz. 89–91, zwiększając stopień uszczerbku na zdrowiu

93) Uszkodzenia rdzenia kręgowego:

1-10

+5-10

76 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

J. Uszkodzenia kręgosłupa, rdzenia kręgowego i ich następstwa – ciąg dalszy

a. przy objawach poprzecznego przecięcia rdzenia z całkowitym porażeniem lub niedowładem dużego stopnia dwóch lub czterech kończyn

b. niedowład kończyn dolnych bez uszkodzenia górnej części rdzenia (kończyn górnych), umożliwiających poruszanie się za pomocą dwóch lasek

100

60-70

c. niedowład kończyn dolnych umożliwiających poruszanie się o jednej lasce 30-40

d. porażenie całkowite obu kończyn górnych z zanikami mięśniowymi, zaburzeniami czucia i zmianami troficznymi bez porażenia kończyn dolnych (po wylewie śródrdzeniowym)

e. niedowład znacznego stopnia obu kończyn górnych znacznie upośledzający czynność kończyn (po wylewie śródrdzeniowym)

100

60-70

f. niedowład nieznacznego stopnia obu kończyn górnych (po wylewie śródrdzeniowym) 20-30

g. zaburzenia ze strony zwieraczy i narządów płciowych bez niedowładów (zespół stożka końcowego) 20-40

h. zaburzenia czucia, zespoły bólowe bez niedowładów – w zależności od stopnia zaburzeń 5-30

94) Urazowe zespoły korzonkowe (bólowe, ruchowe, czuciowe lub mieszane) – w zależności od stopnia:

a. szyjne 1-20

b. piersiowe 1-10

c. lędźwiowo-krzyżowe 1-25

d. guziczne 1-5

K. Uszkodzenia miednicy

95) Utrwalone rozejście się spojenia łonowego lub rozerwania stawu krzyżowo-biodrowego – w zależności od stopnia przemieszczenia i zaburzeń chodu:
a. niewielkiego stopnia		1-10
b. dużego stopnia		10-35
96) Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej jedno- lub wielomiejscowe, z obecnością zniekształceń i upośledzeniem chodu:
a. w odcinku przednim (kość łonowa, kulszowa)		1-15
b. w odcinku przednim i tylnym		15-45
97) Złamanie dna panewki – z obecnością upośledzenia funkcji stawu i zmianami zniekształcającymi:
a. zwichnięcie Iº – nieznaczne zmiany		1-10
b. zwichnięcie IIº – wyraźne zmiany		10-20
c. zwichnięcie IIIº– duże zmiany		20-35
d. zwichnięcie IVº – bardzo duże zmiany		35-45
Uwaga: Uraz stawu biodrowego wygojony sztucznym stawem oceniany jest według stanu uszkodzenia przed operacją. stawu oceniane jest według maksymalnego procentu minus uszczerbek stwierdzony przed założeniem sztucznego staw	Uszkodzenie sztucznego u.
98) Izolowane złamanie miednicy (talerz biodrowy, kolce biodrowe, guz kulszowy) – w zależności od zniekształcenia i zaburzeń funkcji		1-20
Uwaga: Towarzyszące uszkodzenia narządów miednicy i objawy neurologiczne oceniane są dodatkowo według pozycji dotyczących odpowiednich uszkodzeń narządów miednicy lub uszkodzeń neurologicznych.

L. Uszkodzenia kończyny górnej	Prawa	Lewa
Uwaga: Przy uszkodzeniach kończyn górnych u mańkutow stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ustalany jestwedług zasad przewidzianych w Tabeli, przyjmując dla uszkodzeń ręki prawej procenty ustalone dla ręki lewej, a dla uszkodzeń ręki lewej procenty ustalone dla ręki prawej.

99) Złamanie łopatki:

a. wygojone złamanie łopatki z nieznacznym przemieszczeniem z niewielkim zaburzeniem funkcji kończyny 1-5

b. wygojone złamanie łopatki z przemieszczeniem i znacznym ograniczeniem funkcji kończyny w zależności

Uwaga: Normy poz. 99 uwzględniają również ewentualne powikłania neurologiczne.

od stopnia 5-40 5-30

100) Wadliwe wygojone złamanie obojczyka – w zależności od stopnia zniekształcenia i ograniczenia ruchów

a. nieznaczne zmiany	1-10	1-5
b. wyraźne zmiany	10-25	5-20
101) Staw rzekomy obojczyka ograniczający ruchy kończyny
a. nieznaczne zmiany	1-10	1-5
b. znaczne zmiany	10-25	5-20
102) Zwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego w zależności od ograniczenia ruchów
i stopnia zniekształcenia:
a. nieznaczne zmiany	1-10	1-5
b. znaczne zmiany	10-25	5-20

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 77

L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy

103) Uszkodzenie obojczyka powikłane przewlekłym zapaleniem kości i obecnością ciał obcych ocenia się według

pozycji 100-102, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu + 5

Uwaga: Przy współistniejących powikłaniach neurologicznych stosowane są oceny według pozycji dotyczących uszkodzeń odpowiednich odcinków kończyny – w zależności od stopnia wypadnięcia funkcji.

104)Przewlekłe zmiany stawu barkowego w zależności od stopnia ograniczenia funkcji, blizn powodujących upośledzenie funkcji kończyny, ograniczenia ruchów, zaników mięśni, przemieszczeń, zniekształceń złamanej głowy, nasady bliższej kości ramiennej i innych zmian wtórnych:
a. nieznacznego stopnia	1-10	1-5
b. średniego stopnia	10-20	5-15
c. dużego stopnia	00-00	00-00
105) Zastarzałe nieodprowadzone zwichnięcie stawu barkowego w zależności od upośledzenia zakresu ruchów i ustawienia kończyny	00-00	00-00
106) Nawykowe zwichnięcie barku potwierdzone zaświadczeniem lekarskim i RTG	25	20
107) Staw cepowy w następstwie pourazowych ubytków kości w zależności od zaburzeń funkcji	00-00	00-00
Uwaga: Staw wiotki z powodu porażeń oceniany jest według norm neurologicznych.
108) Zesztywnienie stawu barkowego:
a. w ustawieniu częściowo korzystnym (w odwiedzeniu około 70°, antepozycja 35° i rotacja zewnętrzna około 25°) w zależności od ustawienia i funkcji	00-00	00-00
b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym	40	35
109) Bliznowaty przykurcz stawu barkowego w zależności od zaburzeń czynności stawu	1-15	1-10
110) Uszkodzenie barku powikłane przewlekłym zapaleniem kości, obecnością ciał obcych, przetokami i zmianami
neurologicznymi ocenia się według pozycji 104-109, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku	+1-35	+1-25
na zdrowiu – w zależności od stopnia powikłań i upośledzenia funkcji
111) Utrata kończyny w barku	75	70
112) Utrata kończyny wraz z łopatką	80	75
113) Złamanie kości ramiennej z obecnością zmian wtórnych i upośledzeniem funkcji kończyny:
a. z niewielkim przemieszczeniem i zaburzeniem osi	5-15	5-10
b. ze znacznym przemieszczeniem i skróceniem	00-00	00-00
c. złamania powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, brakiem zrostu, stawem rzekomym, ciałami
obcymi i zmianami neurologicznymi	00-00	00-00
114) Uszkodzenia mięsni, ścięgien i ich przyczepów w zależności od zmian wtórnych i upośledzenia funkcji:
a. mięśnia dwugłowego	1-15	1-10
b. uszkodzenie innych mięśni ramienia	00-00	00-00
115) Utrata kończyny w obrębie ramienia:
a. z zachowaniem tylko 1/3 bliższej kości ramiennej	70	65
b. przy dłuższych kikutach	65	60
116) Przepukliny mięśniowe ramienia	1-3	1-3
117) Złamanie obwodowej nasady kości ramiennej, wyrostka łokciowego, głowy kości promieniowej – z obecnością
zaburzeń osi i ograniczeniem ruchów w stawie łokciowym:
a. niewielkie zmiany	1-5	1-4
b. średnie zmiany	5-15	5-10
c. duże zmiany	00-00	00-00
118) Zesztywnienie stawu łokciowego:
a. w zgięciu zbliżonym do kąta prostego i z zachowanymi ruchami obrotowymi przedramienia (75°-110°)	30	25
b. z brakiem ruchów obrotowych	35	30
c. w ustawieniu wyprostowanym lub zbliżonym (160°-180°)	50	45
119) Przykurcz w stawie łokciowym – w zależności od zakresu zgięcia, wyprostu i stopnia zachowania ruchów
obrotowych przedramienia:
a. przy niemożności zgięcia do 90°	10-30	5-25
b. przy możliwości zgięcia ponad kąt prosty	3-15	2-10
Uwaga: Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie stawu łokciowego oceniane są według pozycji 118-120.
120) Cepowy staw łokciowy – w zależności od stopnia wiotkości i stanu mięśni	00-00	00-00

78 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy

121) Uszkodzenie stawu łokciowego powikłane przewlekłym stanem zapalnym, przetokami, ciałami obcymi itp. ocenia się według pozycji 117–120, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

122) Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia, powodujące ograniczenia ruchomości

+5 +5

nadgarstka i zniekształcenia – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych:
a. niewielkie zniekształcenia	1-5	1-4
b. średnie zniekształcenia	5-20	5-10
c. znaczne zniekształcenia, duże ograniczenia ruchów, zmiany wtórne (troficzne, krążeniowe i inne)	00-00	00-00
123) Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia – w zależności od przemieszczeń, zniekształceń i zaburzeń czynnościowych:
a. niewielkie zniekształcenia	1-5	1-4
b. średnie zniekształcenia	5-20	5-15
c. duże zmiany, zmiany wtórne i inne	00-00	00-00
124) Uszkodzenia części miękkich przedramienia, skóry, mięśni ścięgien, naczyń – z trwałym uszkodzeniem i upośledzeniem funkcji, bliznami znacznie upośledzającymi funkcję kończyny górnej
a. niewielkie zmiany	1-5	1-4
b. znaczne zmiany	5-20	5-15
125) Staw rzekomy kości łokciowej lub promieniowej z obecnością zniekształceń, ubytków kości, upośledzenia funkcji
i innych zmian wtórnych:
a. średniego stopnia	00-00	00-00
b. dużego stopnia	00-00	00-00
126) Brak zrostu, staw rzekomy obu kości przedramienia z obecnością zniekształceń, ubytkami kości, upośledzeniem
funkcji i poważnych zmian wtórnych:
a. średniego stopnia	00-00	00-00
b. dużego stopnia	00-00	00-00
127) Uszkodzenie przedramienia powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, obecnością ciał obcych, ubytkiem tkanki kostnej i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 122-126, zwiększając stopień	+1-15	+1-15
stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań
128) Utrata kończyny w obrębie przedramienia – w zależności od charakteru kikuta i jego przydatności do oprotezowania	00-00	00-00
129) Utrata przedramienia w sąsiedztwie stawu nadgarstkowego	55	50
130) Ograniczenie ruchomości w obrębie nadgarstka w następstwie jego uszkodzeń (skręcenia, zwichnięcia, złamania kości nadgarstka, martwice aseptyczne tych kości) z obecnością zniekształceń, uszkodzenia funkcji, zmian troficznych, blizn powodujących upośledzenie funkcji dłoni:
a. ograniczenie ruchomości	1-10	1-8
b. ograniczenie ruchomości dużego stopnia	10-20	8-15
c. ograniczenie ruchomości dużego stopnia z ustawieniem ręki czynnościowo niekorzystnym	00-00	00-00
131) Całkowite zesztywnienie w obrębie nadgarstka:
a. w ustawieniu czynnościowo korzystnym – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji dłoni i palców	00-00	00-00
b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji dłoni i palców	00-00	00-00
132) Uszkodzenia nadgarstka powikłane głębokimi trwałymi troficznymi, przewlekłym i ropnym zapaleniem kości nadgarstka, przetokami i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 130 i 131, zwiększając stopień	+1-10	+1-10
stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań
133) Utrata ręki na poziomie nadgarstka	55	50
134) Uszkodzenie śródręcza – części miękkich (skóry, mięśni, naczyń, nerwów) i kości, z obecnością blizn powodujących upośledzenie funkcji dłoni, trwałe zniekształcenia śródręcza, zaburzenia ruchomości
a. niewielkie zmiany	1-5	1-4
b. średnie zmiany	5-10	4-8
c. rozległe zmiany	10-20	8-18
135) Utraty w obrębie kciuka w zależności od rozmiaru ubytku, rodzaju blizn, zniekształceń, jakości kikuta, ograniczenia ruchów palca, upośledzenia funkcji ręki i innych zmian wtórnych
a. utrata opuszki	1-5	1-3
b. utrata paliczka paznokciowego	5-10	3-8

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 79

L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy

c. utrata paliczka paznokciowego z częścią paliczka podstawowego (do 2/3 długości paliczka) 10-15 8-10

d. utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawowego poniżej 2/3 długości lub utrata obu paliczków bez kości śródręcza

00-00 00-00

e. utrata obu paliczków z kością śródręcza 00-00 00-00

136) Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie kciuka (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne, czuciowe itp.) – powodujące trwałe ograniczenie funkcji, blizny powodujących upośledzenie funkcji kciuka
a. niewielkie zmiany	1-5	1-4
b. średnie zmiany	5-15	4-13
c. znaczne zmiany	00-00	00-00
d. bardzo duże zmiany graniczące z utratą kciuka	00-00	00-00
e. rozległe zmiany graniczące z utratą pierwszej kości śródręcza	00-00	00-00
Uwaga: Przy ocenie stopnia zaburzeń czynności kciuka brane są pod uwagę przede wszystkim zdolność przeciwstawienia i chwytu.
137) Utraty w obrębie palca wskazującego
a. utrata opuszki	1-5	1-3
b. utrata paliczka paznokciowego	5-7	3-5
c. utrata paliczka paznokciowego z 1/3 dalszą paliczka środkowego	8	5
d. utrata paliczka paznokciowego i środkowego powyżej 1/3	8-12	5-10
e. utrata trzech paliczków	17	15
f. utrata palca wskazującego z kością śródręcza	00-00	00-00
138) Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palca wskazującego (uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne i czuciowe, blizny) powodujące nieodwracalne, istotne upośledzenie ruchomości palca
a. niewielkie zmiany	1-5	1-4
b. zmiany średniego stopnia	5-10	5-8
c. zmiany dużego stopnia	10-15	8-13
d. zmiany znacznego stopnia, graniczące z utratą wskaziciela (bezużyteczność palca)	17	15
139) Utrata całego paliczka lub części paliczka:
a. palca trzeciego i czwartego – za każdy paliczek	3	2
b. palca piątego – za każdy paliczek	1	1
140) Utrata palców III, IV lub V z kością śródręcza	12	8
141) Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców III, IV, V powodujące uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienia, zmiany troficzne i czuciowe, blizny – w zależności od stopnia
a. niewielkie ograniczenie funkcji palca	1-2	1
b. znaczne ograniczenie funkcji palca	2-4	1-3
c. bezużyteczność palca granicząca z utratą	7	5
Uwaga: Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców globalna ocena nie może być wyższa niż całkowita utrata tych palców i odpowiada stopniowi użyteczności ręki. Uszkodzenie obejmujące wszystkie palce z pełną utratą użyteczności ręki nie mogą przekraczać dla ręki prawej 55% a dla lewej 50%.

M. Uszkodzenie kończyny dolnej

142) Utrata kończyny dolnej przy wyłuszczeniu jej w stawie biodrowym lub odjęcie w okolicy podkrętarzowej 75-85

143) Przykurcze i ograniczenie ruchów w stawie biodrowym w następstwie uszkodzeń tkanek miękkich i w zależności od stopnia

a. miernego stopnia 1-10

b. znacznego stopnia 10-25

144) Zesztywnienie stawu biodrowego – w zależności od ustawienia i wtórnych zaburzeń statyki i dynamiki:

a. w ustawieniu czynnościowo korzystnym 15-35

b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym 30-60

145) Inne następstwa uszkodzeń stawu biodrowego (zwichnięcia, złamania bliższej nasady kości udowej, złamania szyjki, złamania przezkrętarzowych i podkrętarzowych, złamania krętarzy itp.) – z ograniczeniem zakresu ruchów, przemieszczeniami, skróceniem, zniekształceniami i różnego rodzaju zmianami wtórnymi

80 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

M. Uszkodzenie kończyny dolnej – ciąg dalszy

a. ze zmianami miernego stopnia 2-20

b. ze zmianami dużego stopnia 20-40

c. z bardzo ciężkimi zmianami miejscowymi i dolegliwościami wtórnymi (kręgosłup, staw krzyżowo-biodrowy, kolano itp.)

146) Przykurcze i zesztywnienia powikłane przewlekłym zapaleniem tkanki kostnej, z przetokami, ciałami obcymi itp. oceniane są według pozycji 143-146, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

w zależności od rozmiarów powikłań:

40-65

+5-15

Uwaga: Przy uszkodzeniach biodra powodujących następujące zmiany chorobowe: krwiopochodne ropne zapalenie kości, gruźlica kostno- stawowa, nowotwory, martwice aseptyczne kości, biodro szpotawe dorastających i inne zniekształcenia powodujące zaburzenia statyki oceniane jest istnienie związku przyczynowego między tymi schorzeniami a nieszczęśliwym wypadkiem.

147) Złamanie kości udowej – z obecnością zniekształceń, skrócenia, zaników mięśniowych i ograniczenia ruchów w stawach:

a. z nieznacznymi zmianami i skrócenie do 4 cm 1-15

b. z miernymi zmianami i skróceniem do 6 cm 15-30

c. ze skróceniem ponad 6 cm i ciężkimi zmianami 30-40

148) Staw rzekomy lub ubytki kości udowej uniemożliwiające obciążenie kończyny – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji, skrócenia i zaburzeń wtórnych

149) Uszkodzenia skóry, mięśni, ścięgien (oparzenia, przecięcia, pęknięcia podskórne, przepukliny mięśniowe itp.) powodujące istotne zaburzenia funkcji:

40-60

a. miernego stopnia 1-10

b. znacznego stopnia 10-20

150)Uszkodzenia dużych naczyń, tętniaki pourazowe – w zależności od stopnia wtórnych zaburzeń troficznych 1-30

151) Uszkodzenia uda powikłane przewlekłym ropnym zapaleniem kości, przetokami, ciałami obcymi, skostnieniem

pozaszkieletowym i zmianami neurologicznymi oceniane są według pozycji 147-150, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów powikłań

152) Uszkodzenia uda powikłane współistniejącym uszkodzeniem nerwu kulszowego ocenia się według pozycji 147–150, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów uszkodzenia nerwu

+1-10

+5-65

Uwaga: Łączny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ocenianego według pozycji 147–150 i 152 nie może przekroczyć 70%.

153) Utrata kończyny – zależnie od długości kikuta i przydatności jego cech do oprotezowania 50-70

154) Złamanie nasad kości tworzących staw kolanowy i rzepki – z obecnością zniekształceń, szpotawości, koślawości, przykurczów, z ograniczeniem ruchomości, upośledzenia stabilności stawu, zaburzeń statyczno– dynamicznych kończyny i innych zmian:

a. niewielkie zmiany 1-10

b. średnie zmiany 10-25

c. duże zmiany (zesztywnienia w niekorzystnym ustawieniu, brak stabilności stawu) 25-40

155) Trwałe ograniczenie ruchomości stawu kolanowego w następstwie uszkodzeń samego stawu (uszkodzenia więzadłowe, torebkowe, łąkotek, kości tworzących staw kolanowy itd.) w zależności od charakteru przykurczu i zakresu ubytku funkcji

a. utrata ruchomości w zakresie 180°–140° za każde 2° ubytku ruchu +1

b. utrata ruchomości w zakresie 140°–90° za każde 5° ubytku ruchu +1

c. utrata ruchomości w zakresie 90°–30° za każde 10° ubytku ruchu +1

Uwaga: Fizjologiczny zakres ruchów przyjmowany jest w granicach 30°–180°.

156) Inne następstwa uszkodzeń kolana: skrócenie kończyny, zaburzenia osi, stawu (koślawość, szpotawość, ruchomość patologiczna), dolegliwości przewlekłe zapalne, zapalenia ropne, ciała obce, przetoki itp.

w zależności od stopnia:

a. niewielkie zmiany 1-10

b. duże zmiany 10-20

157) Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego 65

158) Złamanie kości podudzia – w zależności od zniekształcenia, przemieszczenia, powikłań wtórnych, zmian troficznych i czynnościowych kończyny itp.:

a. z nieznacznymi zmianami lub skróceniami do 4 cm 2-15

b. z dużymi wtórnymi zmianami lub ze skróceniem od 4 cm do 6 cm 15-25

c. ze skróceniem powyżej 6 cm lub bardzo rozległymi zmianami wtórnymi i z dodatkowymi powikłaniami

w postaci przewlekłego zapalenia kości, przetok, zmian troficznych skóry z owrzodzeniami, stawów rzekomych, ubytków kostnych i zmian neurologicznych

25-50

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 81

M. Uszkodzenie kończyny dolnej – ciąg dalszy

159) Izolowane złamanie strzałki (oprócz kostki bocznej) 1-3

160) Uszkodzenie tkanek miękkich podudzia, uszkodzenia ścięgna Achillesa i innych ścięgien – z zaburzeniami czynnościowymi i zniekształceniami stopy, zależnie od rozległości uszkodzenia:

a. niewielkie i średnie zmiany 1-10

b. znaczne zmiany 10-20

161) Utrata kończyny w obrębie podudzia – w zależności od charakteru kikuta, długości, przydatności do oprotezowania i zmian wtórnych w obrębie kończyny:

a. przy długości kikuta do 8 cm mierząc od szpary stawowej 60

b. przy dłuższych kikutach 40-55

162) Trwałe ograniczenie ruchomości i zniekształcenia w stawach skokowych w następstwie skręcenia, zwichnięcia, złamania kości tworzących staw, zranienia, ciał obcych, blizn powodujących trwałe upośledzenie funkcji stopy, w zależności od ich stopnia

a. niewielkiego stopnia 1-5

b. średniego stopnia 5-10

c. dużego stopnia 10-25

d. powikłane przewlekłym zapaleniem kości, stawów, przetokami, martwicą, zmianami troficznymi i innymi 25-40

163) Zesztywnienie stawu skokowego – z obecnością zniekształceń, nieprawidłowym ustawieniem stopy, zmianami statyczno – dynamicznymi, w zależności od ustawienia stopy, zmian wtórnych i powikłań:

a. pod kątem zbliżonym do prostego 5-20

b. w innych ustawieniach czynnościowo niekorzystnych 20-30

c. w ustawieniach niekorzystnych z dużymi zmianami i powikłaniami 30-40

164) Złamania kości piętowej lub skokowej z przemieszczeniem, zniekształceniem i innymi zmianami wtórnymi:

a. niewielkie zmiany 1-10

b. średnie zmiany 10-20

c. duże zmiany z częściową utratą kości 20-30

165) Utrata kości piętowej lub skokowej w zależności od blizn, zniekształceń, zaburzeń statyczno¬dynamicznych stopy i innych powikłań

166) Uszkodzenia kości stępu z przemieszczeniem, zniekształceniami i innymi zmianami wtórnymi:

30-40

a. miernego stopnia – zależnie od wielkości zaburzeń czynnościowych 1-10

b. znacznego stopnia lub innymi powikłaniami – zależnie od wielkości zaburzeń 10-20

167) Złamania kości śródstopia z przemieszczeniem, zniekształceniem stopy:

a. złamania I lub V kości z wyraźnym przemieszczeniem – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych 1-15

b. złamania II, III lub IV kości śródstopia – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych 1-10

c. złamanie trzech i więcej kości śródstopia – w zależności od zaburzeń czynnościowych 10-20

168) Złamania kości śródstopia powikłane zapaleniem kości, przetokami, wtórnymi zmianami troficznymi i zmianami

neurologicznymi ocenia się według pozycji 167, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań

169) Inne uszkodzenia stopy powodujące zniekształcenia i blizny powodujące upośledzenie funkcji stopy, w zależności od stopnia upośledzenia

+1-10

a. niewielkie zmiany 1-5

b. duże zmiany 5-15

170) Utrata stopy w całości 50

171) Utrata stopy na poziomie stawu Choparta 40

172) Utrata stopy w stawie Lisfranka 35

173) Utrata stopy w obrębie kości śródstopia – zależnie od rozległości utraty przedstopia i cech kikuta 20-30

174) Utrata paliczka paznokciowego palucha 1-5

175) Utrata całego palucha 7

176) Utrata palucha wraz z kością śródstopia – w zależności od rozmiaru utraty kości śródstopia 10-20

177) Utrata palców II–V w części lub całości – za każdy palec 2

178) Utrata V palca wraz z kością śródstopia – zależnie od wielkości utraty kości śródstopia 5-10

179) Utrata palców II–IV z kością śródstopia – zależnie od wielkości utraty kości śródstopia, za każdy palec 3-5

180) Inne uszkodzenia i zniekształcenia palców – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji 1-5

82 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

N. Porażenie lub niedowłady poszczególnych nerwów obwodowych	Prawa		Lewa
181) Uszkodzenie częściowe lub całkowite – w zależności od stopnia zaburzeń:
x. xxxxx przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem podobojczykowym		5-15
b. nerwu piersiowego długiego	5-15		5-10
c. nerwu pachowego	10-25		10-20
d. nerwu mięśniowo-skórnego	10-25		5-20
e. nerwu promieniowego powyżej odejścia gałązki do mięśnia trójgłowego ramienia	15-45		5-35
f. nerwu promieniowego poniżej odejścia gałązki od mięśnia trójgłowego ramienia	10-30		5-25
g. nerwu promieniowego nad wejściem do kanału mięśnia odwracacza przedramienia	5-25		5-15
h. nerwu promieniowego po wyjściu z kanału mięśnia odwracacza przedramienia	5-15		1-10
i. nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia	10-40		5-30
x. xxxxx pośrodkowego w zakresie nadgarstka	5-25		5-15
x. xxxxx łokciowego	10-30		5-20
l. splotu barkowego części nadobojczykowej (górnej)	25-45		10-20
m. splotu barkowego części podobojczykowej (dolnej)	25-45		20-40
n. pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego		1-15
o. nerwu zasłonowego		5-15
p. nerwu udowego		10-30
q. nerwów pośladkowych (górnego i dolnego)		10-20
x. xxxxx sromowego wspólnego		5-25

s. nerwu kulszowego przed podziałem na nerw piszczelowy i strzałkowy (normę w wysokości ponad 50% stosować tylko przy nieuleczalnych owrzodzeniach)

20-60

t. nerwu piszczelowego (normę w wysokości ponad 30% stosować tylko przy nieuleczalnych owrzodzeniach) 10-40

u. nerwu xxxxxxxxxxxx 00-00

v. splotu lędźwiowo-krzyżowego 40-70

w. pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego 1-10

Uwaga: Według pozycji 181 oceniane są tylko uszkodzenia nerwów obwodowych. W przypadkach współistnienia uszkodzeń kostnych, mięśniowych i nerwowych stosowana jest ocena według pozycji dotyczących uszkodzeń kończyn górnych i dolnych.

182) Kauzalgie potwierdzone obserwacją szpitalną – w zależności od stopnia zmian troficznych i nasilenia bólów 30-50

Niniejsza Tabela uszczerbków na zdrowiu stanowiąca Załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM 9/2021 została przyjęta Uchwałą Zarządu Towarzystwa i ma zastosowanie do Umów zawieranych na podstawie Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM 9/2021 od 1 stycznia 2022 roku.

Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx

Członek Zarządu Generali Życie T.U. S.A.

Prezes Zarządu Generali Życie T.U. S.A.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 83

ZAŁĄCZNIK NR 2

KATALOG POWAŻNYCH ZACHOROWAŃ

Niniejszy Katalog stosuje się dla osób objętych ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej dotyczącej Poważnego zachorowania Ubezpieczonego – Wariant Podstawowy lub Wariant Rozszerzony, Umowy dodatkowej dotyczącej Poważnego zachorowania Współmałżonka albo Partnera - Wariant Podstawowy lub Wariant Rozszerzony.

Poważne

Wariant

Lp.	zachorowanie		Podstawowy	Rozszerzony
1	anemia aplastyczna	Przewlekłe upośledzenie funkcji szpiku kostnego, powodujące niedokrwistość, neutropenię i trombocytopenię, wymagające leczenia przynajmniej jednym z poniżej wymienionych sposobów: - przetaczanie preparatów krwiopochodnych; - podawanie preparatów stymulujących szpik kostny; - podawanie preparatów immunosupresyjnych; - przeszczepienie szpiku kostnego. Rozpoznanie musi być oparte na wyniku badania histopatologicznego szpiku kostnego (trepanobiopsja) i potwierdzone przez specjalistę w zakresie hematologii.	Tak	Tak
2	angioplastyka naczyń wieńcowych	Leczenie choroby wieńcowej, polegające na likwidacji zwężenia lub niedrożności w jednej lub w kilku głównych tętnicach wieńcowych, stwierdzonego w badaniu angiograficznym i powodującego istotne zmiany w zapisie EKG i / lub dolegliwości wysiłkowe, za pomocą angioplastyki balonowej lub innej przezskórnej metody angioplastyki tętnic wieńcowych. Za główne tętnice wieńcowe uważane są: lewa tętnica wieńcowa (główny pień), tętnica przednia zstępująca, tętnica okalająca, prawa tętnica wieńcowa.		Tak
3	bakteryjne zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych	Ostre zakażenie bakteryjne ośrodkowego układu nerwowego, powodujące zaburzenia jego funkcji. Rozpoznanie musi być potwierdzone wynikiem badania płynu mózgowo-rdzeniowego, wskazującym na obecność infekcji bakteryjnej oraz powstaniem trwałych ubytków neurologicznych, utrzymujących się przez co najmniej 3 miesiące od zachorowania.		Tak
4	bąblowiec mózgu	Usunięta chirurgicznie zmiana w mózgu, składającą się z pojedynczych lub mnogich larw typu echinococcus (pęcherz bąblowcowy), potwierdzona w rozpoznaniu histopatologicznym.		Tak
5	choroba Creutzfelda- Jakoba	Zwyrodnieniowa choroba ośrodkowego układu nerwowego (gąbczaste zapalenie mózgu), rozpoznana klinicznie przez specjalistę neurologa za życia Ubezpieczonego, powodująca niemożność samodzielnej egzystencji wyrażająca się utrata możliwości wykonywania przez Ubezpieczonego minimum 3 z listy 6 podstawowych czynności życiowych (“Activities of Daily Living”): - mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej; - zdolność do ubierania / rozbierania się; - używanie toalety, utrzymywanie higieny osobistej; - zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca; - wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel; - picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków. Ubezpieczeniem nie są objęte przypadki spowodowane stosowaniem leków lub substancji toksycznych.		Tak
6	choroba Crohna	Ciężka postać choroby Crohna – pełnościenne, ziarniniakowe zapalenie jelita, przebiegające wytworzeniem przetoki, niedrożnością lub perforacją jelita. Rozpoznanie potwierdzone być musi badaniem histopatologicznym.		Tak
7	choroba neuronu ruchowego	Choroba o nieznanej etiologii, charakteryzująca się postępującym zwyrodnieniem szlaków korowo – rdzeniowych, komórek przednich rdzenia i / lub neuronów opuszki. Definicja obejmuje następujące jednostki chorobowe: a) rdzeniowy zanik mięśni (SMA); b) postępujące porażenie opuszkowe (PBP); c) stwardnienie zanikowe boczne (ALS); d) pierwotne stwardnienie boczne (PLS). Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii, konieczne jest wykluczenie innych jednostek chorobowych dających podobne objawy.		Tak

84 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

8	choroba Parkinsona	Powolnie postępująca zwyrodnieniowa choroba centralnego układu nerwowego, będąca następstwem zaniku komórek istoty czarnej śródmózgowia. Jednoznaczne rozpoznanie choroby Parkinsona musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii na podstawie istnienia postępujących i trwałych ubytków neurologicznych, niemożliwych do skorygowania leczeniem farmakologicznym. Ponadto ocena podstawowych czynności życiowych (“Activities of Daily Living”) musi potwierdzać utratę możliwości wykonywania minimum 3 z listy 6 podstawowych czynności życiowych w ciągu co najmniej 6 miesięcy: - mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej; - zdolność do ubierania / rozbierania się; - używanie toalety, utrzymywanie higieny osobistej; - zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca; - wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel; - picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków. Termin nie obejmuje przypadków spowodowanych stosowaniem leków lub substancji toksycznych.		Tak
9	ciężki rzut Zaostrzenie WZJG przebiegające z wysoką gorączką, zaburzeniami wrzodziejącego elektrolitowymi, nasiloną biegunką, w trakcie którego doszło do ostrego rozdęcia zapalenia jelita grubego okrężnicy (megacolon toxicum), perforacji okrężnicy lub przetoki albo taka (WZJG) postać WZJG, która wymagała częściowego lub całkowitego chirurgicznego usunięcie jelita grubego.			Tak
10	gruźlica	Pierwsze w życiu zakażenie spowodowane prątkiem gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum), powodujące przewlekłą chorobę dotyczącą jednego z układów: oddechowego, kostno – stawowego, moczowo – płciowego, pokarmowego lub ośrodkowego układu nerwowego. Do rozpoznania choroby konieczne jest wyizolowanie prątka gruźlicy z pobranego materiału biologicznego. Termin ten nie obejmuje zakażeń towarzyszących infekcji HIV, zakażeń dotyczących jedynie węzłów chłonnych lub skóry a także spowodowanych prątkami innymi, niż wymienione powyżej.		Tak
11	guz wewnątrzczaszkowy Histologicznie łagodny guz nowotworowy mózgu, nerwów czaszkowych lub łagodny nowotwór opon, zlokalizowany wewnątrzczaszkowo, spełniający wszystkie poniższe wewnątrzczaszkowy warunki: - jego istnienie zagraża życiu; - wymaga usunięcia chirurgicznego, a w przypadku zaniechania operacji, powoduje trwały ubytek neurologiczny; - jego istnienie zostało potwierdzone przez neurologa lub neurochirurga na podstawie wyniku badania magnetycznego rezonansu jądrowego, tomografii komputerowej lub innych badań wizualizacyjnych. Z ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są: - guzy przysadki mózgowej; - naczyniaki.		Tak	Tak
12	leczenie operacyjne choroby wieńcowej (by- pass)	Operacja chirurgiczna przeprowadzona przy otwartej klatce piersiowej, mająca na celu zlikwidowanie zwężenia lub niedrożności jednej lub kilku tętnic wieńcowych poprzez wszczepienie pomostu omijającego. Termin nie obejmuje angioplastyki wieńcowej, jakichkolwiek innych zabiegów wykonywanych od strony światła naczynia, ani zabiegów wykorzystujących techniki laserowe.	Tak	Tak
13	neuroborelioza	Odkleszczowa choroba zakaźna wywołana przez krętki z rodzaju Borrelia przebiegająca z objawami neuroboreliozy w postaci: limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia nerwów czaszkowych, zapalenia korzeni i nerwów obwodowych, przewlekłego zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego lub zespołem zaburzeń poznawczych i otępienia. Rozpoznanie musi być potwierdzone dodatnimi wynikami badań serologicznych w surowicy krwi, a w przypadku zapalenia mózgu lub rdzenia kręgowego dodatnimi wynikami badań serologicznych w płynie mózgowo- rdzeniowym.		Tak
14	niewydolność nerek	Schyłkowe stadium choroby nerek, wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do stosowania u Ubezpieczonego przewlekłej dializoterapii lub wykonania przeszczepu nerki.	Tak	Tak

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 85

15	nowotwór złośliwy inwazyjny	niekontrolowany wzrost komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie zdrowych tkanek. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym, a o odpowiedzialności Towarzystwa decyduje data pobrania materiału do badania. Definicja obejmuje także złośliwe nowotwory ośrodkowego układu nerwowego oraz krwi i narządów krwiotwórczych. Jeśli badanie histopatologiczne nie zostało przeprowadzone, rozpoznanie Nowotworu złośliwego inwazyjnego wymaga spełnienia poniższych trzech kryteriów: a. pobranie materiału do badania jest z medycznego punktu widzenia niewykonalne lub mogłoby być ryzykowne; b. posiadane dane medyczne przemawiają za takim rozpoznaniem; c. rozpoznanie zostało potwierdzone przez onkologa lub lekarza odpowiedniej specjalności. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje wyłącznie pierwszorazowe zdiagnozowanie nowotworu złośliwego u Ubezpieczonego. Definicja nie obejmuje: a. nowotworów łagodnych; b. zróżnicowanych raków tarczycy i prostaty o stopniu zaawansowania mniejszym niż II zgodnie z klasyfikacją AJCC; c. nowotworów skóry, innych niż czerniak złośliwy o stopniu zaawansowania większym niż IA zgodnie z klasyfikacją AJCC; d. nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST) o stopniu zaawansowania mniejszym niż IB w klasyfikacji AJCC; e. nowotworów rozpoznanych jedynie na podstawie płynnej biopsji (liquid biopsy).	Tak	Tak
16	ciężkie oparzenia	Uszkodzenie tkanek czynnikami termicznymi, elektrycznymi lub chemicznymi, powodujące: a) oparzenia III stopnia, obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała lub b) ponad 60% powierzchni ciała – dla oparzeń II stopnia oraz II i III stopnia łącznie Jako kryterium pomiaru przyjmuje się tabelę powierzchni ciała Lunda i Browdera.	Tak	Tak
17	operacja aorty brzusznej Laparotomia przeprowadzona z powodu choroby aorty brzusznej bez jej odgałęzień, wymagająca leczenia chirurgicznego i założenia protezy naczyniowej. Termin nie obejmuje leczenia urazowych uszkodzeń aorty brzusznej oraz zabiegów wykonywanych z dostępu wewnątrznaczyniowego.		Tak	Tak
18	operacja aorty piersiowej Torakotomia przeprowadzona z powodu choroby aorty piersiowej bez jej odgałęzień, wymagającej leczenia chirurgicznego i założenia protezy naczyniowej. Termin nie obejmuje leczenia urazowych uszkodzeń aorty piersiowej oraz zabiegów wykonywanych z dostępu wewnątrznaczyniowego.		Tak	Tak
19	operacja zastawek serca Operacja na otwartym sercu, polegająca na przeszczepieniu, wszczepieniu lub naprawie jednej lub kilku zastawek serca. Termin ten nie obejmuje zabiegów, polegających na likwidacji zmian w zastawkach za pomocą cewnika lub innych przyrządów, wprowadzonych do naczyń oraz wymiany wszczepionej wcześniej zastawki. Zabieg musi wynikać ze wskazań klinicznych, potwierdzonych przez specjalistę w zakresie kardiologii,a uszkodzenie zastawek musi być potwierdzone badaniem naczyniowym lub echokardiograficznym.		Tak	Tak
20	ostra niewydolność wątroby	Potencjalnie odwracalna, nagła, postępująca dysfunkcja wątroby, występująca u osoby bez wcześniejszej przewlekłej choroby tego narządu i niezwiązana z zakażeniem wirusowym, charakteryzująca się wystąpieniem zaburzeń świadomości, zaburzeń krzepnięcia krwi (INR >1,5) i żółtaczki w ciągu < 4 tygodni od początków objawów. Definicja nie obejmuje przypadków niewydolności wątroby spowodowanej alkoholem lub substancjami odurzającymi.		Tak
21	paraliż	Całkowita utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spełniająca kryterium 0 lub 1 stopnia w skali Lovetta, spowodowana urazem lub chorobą rdzenia kręgowego lub mózgu. Kończyna rozumiana jest jako anatomiczna całość: ramię, przedramię, dłoń w przypadku kończyny górnej i udo, podudzie i stopa w przypadku kończyny dolnej. Utrata funkcji musi być trwała i istnieć przez ponad 180 dni od daty zdarzenia i być potwierdzona przez specjalistę neurologa.		Tak

86 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

22	pierwotne (idiopatyczne) nadciśnienie płucne	Pierwotna choroba naczyń tętniczych płuc, przebiegająca z istotnym poszerzeniem jamy prawej komory serca, skutkująca stałym i nieodwracalnym pogorszeniem wydolności fizycznej, spełniająca kryteria co najmniej III klasy wg NYHA (New York Heart Association), powodująca niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania swojej zwykłej aktywności zawodowej. Do potwierdzenia rozpoznania konieczne jest stwierdzenie podczas cewnikowania tętnicy płucnej istotnego wzrostu ciśnienia (średnio 30 mmHg lub powyżej). Definicja nie obejmuje nadciśnienia płucnego rozwijającego się wtórnie do istniejących schorzeń (wtórne nadciśnienie płucne).		Tak
23	piorunujące (nadostre) wirusowe zapalenie wątroby	Masywna martwica komórek wątrobowych spowodowana zakażeniem wirusowym, powodująca szybko postępującą niewydolność wątroby. Konieczne jest potwierdzenie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zakażeniem wirusowym, a niewydolnością wątroby oraz spełnienie wszystkich poniższych warunków: a. szybkie zmniejszanie się wielkości wątroby; b. martwica obejmująca całe zraziki wątrobowe; c. szybkie pogarszanie się wskaźników funkcji wątroby; d. narastanie żółtaczki. Definicja nie obejmuje przypadków niewydolności wątroby spowodowanych przez alkohol, leki lub inne substancje chemiczne.		Tak
24	przeszczep dużych narządów	Przeszczepienie Ubezpieczonemu, jako biorcy jednego z narządów: serca, płuca, wątroby, trzustki, nerki lub allogeniczny przeszczep szpiku kostnego. Termin nie obejmuje przeszczepów narządów innych, niż wymienione powyżej, części narządów (z wyjątkiem przeszczepu fragmentu wątroby), przeszczepów tkanek lub komórek.	Tak	Tak
25	przewlekła niewydolność oddechowa	Stadium przewlekłych nienowotworowych chorób płuc, prowadzących do utrwalonej niewydolności oddechowej. Wymagane jest zaistnienie łącznie następujących warunków: a) badanie gazometryczne – utrzymująca się co najmniej trzy miesiące hipoksemia (ciśnienie parcjalne tlenu pO2 < 60mmHg) lub hiperkapnia (ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla pCO2 > 45mmHg); b) badanie morfologii krwi obwodowej – utrzymująca się co najmniej trzy miesiące poliglobulia (Ht > 55%).		Tak
26	przewlekła niewydolność wątroby	Końcowe stadium choroby wątroby charakteryzujące się istnieniem jednego z poniższych objawów: a) trwała żółtaczka; b) wodobrzusze; c) encefalopatia wątrobowa; d) żylaki przełyku; e) zaburzenia krzepnięcia. Świadczenie zostanie wypłacone w przypadku, gdy rozpoznano niewydolność wątroby mieszczącą się w klasie B lub C klasyfikacji Child – Xxxx. Termin nie obejmuje: a) przypadków mieszczących się w klasie A klasyfikacji Child – Xxxx; b) chorób wątroby spowodowanych alkoholem lub nadużywaniem leków lub innych substancji chemicznych.		Tak
27	przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B	Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, spowodowane zakażeniem wirusem HBV, w którym wyznaczniki laboratoryjne uszkodzenia wątroby oraz wskaźniki immunologiczne i wirusologiczne aktywnego zakażenia utrzymują się ponad 6 miesięcy, a stopień aktywności zapalnej ocenionej w badaniu histopatologicznym ma wartość nie mniejszą niż 3 w skali od 0 do 4 gdzie stopień 0 to brak zmian zapalnych, stopień 1 to aktywność minimalna, stopień 2 to aktywność łagodna, stopień 3 to aktywność umiarkowana, a stopień 4 to aktywność duża. Uwaga – w przypadku wystąpienia wirusowego zapalenia wątroby typu B podczas wykonywania obowiązków zawodowych i przewlekłego zapalenia wątroby świadczenie wypłaca się tylko z tytułu jednego schorzenia.		Tak
28	przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C	Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, spowodowane zakażeniem wirusem HCV, w którym wyznaczniki laboratoryjne uszkodzenia wątroby oraz wskaźniki immunologiczne i wirusologiczne aktywnego zakażenia utrzymują się ponad 6 miesięcy, a stopień aktywności zapalnej ocenionej w badaniu histopatologicznym ma wartość nie mniejszą niż 3 w skali od 0 do 4 gdzie stopień 0 to brak zmian zapalnych, stopień 1 to aktywność minimalna, stopień 2 to aktywność łagodna, stopień 3 to aktywność umiarkowana, a stopień 4 to aktywność duża. Uwaga – w przypadku wystąpienia wirusowego zapalenia wątroby typu C podczas wykonywania obowiązków zawodowych i przewlekłego zapalenia wątroby świadczenie wypłaca się tylko z tytułu jednego schorzenia.		Tak

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 87

29	sepsa	Uogólniona reakcja zapalna wywołana czynnikiem infekcyjnym (zakażenie bakteryjne, wirusowe lub grzybicze), powikłana niewydolnością wielonarządową. Przez niewydolność wielonarządową rozumie się stan, w którym dochodzi do nieprawidłowego działania dwóch lub więcej narządów lub układów z wymienionych poniżej: - układ krążenia – skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mm Hg lub średnie <70 mm Hg lub spadek ciśnienia skurczowego o więcej niż 40 mm Hg u osób z nadciśnieniem tętniczym; - układ oddechowy – PaO2/FiO2 <300 mm Hg, (<200 mm Hg, jeśli występują pierwotne choroby układu oddechowego; - nerki – diureza <0,5 ml/kg/h >2 h przy prawidłowym nawodnieniu lub zwiększenie kreatyninemii o więcej niż 44,2 µmol/l; - przemiana materii – zwiększone stężenie mleczanu; - układ krwiotwórczy i hemostaza – płytki krwi <100 000/μl lub INR >1,5; - wątroba – bilirubina w surowicy >34,2 μmol/l (2 mg/dl); - układ nerwowy – objawy encefalopatii (niepokój, dezorientacja, pobudzenie, majaczenie, śpiączka).	Tak
30	stwardnienie rozsiane	Choroba ośrodkowego układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego) charakteryzująca się powstawaniem obszarów demielinizacji. Rozpoznanie musi być postawione przez specjalistę w zakresie neurologii na podstawie aktualnych kryteriów diagnostycznych McDonalda i potwierdzone badaniem tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego. Konieczne jest istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę w zakresie neurologii najwcześniej po 180 dniach od daty wystąpienia zdarzenia) i jednoznaczne wykluczenie innej przyczyny stwierdzanych nieprawidłowości (np. choroby naczyniowe, zakażenia bakteryjne lub wirusowe).	Tak
31	śpiączka	Stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby naturalne, trwający w sposób ciągły i wymagający stosowania systemów podtrzymywania życia przez okres co najmniej 96 godzin, oceniany na nie więcej niż 7 stopni w Skali Glasgow (Glasgow Coma Scale), powodujący powstanie trwałego ubytku neurologicznego. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii. Termin nie obejmuje przypadków śpiączki farmakologicznej, a także wynikających z użycia leków, alkoholu i innych substancji odurzających.	Tak
32	toczeń rumieniowaty układowy z toczniowym zapaleniem nerek	Ogólnoustrojowa choroba autoimmunologiczna o nieznanej etiologii, rozwijająca się wskutek złożonych zaburzeń układu odpornościowego, prowadzących do przewlekłego procesu zapalnego w wielu tkankach i narządach. W rozumieniu niniejszych OWUD choroba musi przebiegać z zajęciem nerek (nefropatia toczniowa) i spełniać kryteria kwalifikujące ją do klasy III – VI wg aktualnej klasyfikacji Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego i Towarzystwa Chorób Nerek (ISN/RPS): a. klasa I – minimalne zmiany mezangialne; b. klasa II – zmiany mezangialne proliferacyjne; c. klasa III – zmiany ogniskowe; d. klasa IV – zmiany rozsiane; e. klasa V – błoniaste kłębkowe zapalenie nerek; f. klasa VI – zaawansowane zmiany stwardnieniowe. Definicja nie obejmuje innych form choroby, np. przebiegających z zajęciem skóry, stawów, czy dających jedynie zmiany w obrazie krwi.	Tak

88 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

33	ciężki udar mózgu	Nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu spowodowane zawałem tkanki mózgowej, krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem pochodzenia zewnątrzczaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich wymienionych niżej okoliczności: a) obecność nowych klinicznych objawów neurologicznych, odpowiadających udarowi mózgu; b) utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny; c) obecność nowych zmian, charakterystycznych dla udaru mózgu, w badaniach obrazowych (tomografii komputerowej, lub jądrowym rezonansie magnetycznym); d) istnienie trwałych deficytów neurologicznych musi być potwierdzonych przez specjalistę w zakresie neurologii po upływie co najmniej 60 dni od daty zdarzenia. Termin nie obejmuje: a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA); b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci; c) objawów mózgowych spowodowanych migreną; d) uszkodzenia mózgu spowodowane zewnętrznym urazem lub niedotlenieniem; e) chorób naczyniowych dotyczących oka, nerwu wzrokowego, układu przedsionkowego.	Tak	Tak
34	utrata kończyn	Całkowita i fizyczna utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spowodowana urazem. Termin obejmuje też utratę obu rąk (dłoni) lub obu stóp, a także łączną utratę jednej ręki (dłoni) i jednej stopy.		Tak
35	utrata mowy	Trwała i nieodwracalna całkowita utrata zdolności mówienia w wyniku choroby lub wypadku, powodujących uszkodzenie strun głosowych, utrzymująca się przez co najmniej 12 miesięcy. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie laryngologii. Definicja nie obejmuje przypadków spowodowanych zaburzeniami psychicznymi.		Tak
36	utrata słuchu	Całkowita i nieodwracalna utrata słuchu w obu uszach spowodowana zachorowaniem lub urazem, niemożliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym. Rozpoznanie musi być postawione przez specjalistę laryngologa, w oparciu o wyniki badań audiometrycznych, wykazujących średni ubytek słuchu (badany dla częstotliwości 500, 1000 i 2000 Hz) przekraczający 90 dB w każdym uchu.		Tak
37	utrata wzroku	Całkowita i nieodwracalna utrata funkcji widzenia w obu oczach, rozumiana jako osłabienie ostrości wzroku poniżej 5/50 (0,01) lub ograniczenie pola widzenia poniżej 20 procent, spowodowana zachorowaniem, niemożliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym i korekcyjnym. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza okulistę.	Tak	Tak
38	wścieklizna	Zastosowanie leczenia w warunkach szpitalnych z powodu rozpoznanej w dokumentacji medycznej ostrej choroby zakaźnej, której istotą jest ostre zapalenie mózgu i rdzenia wywołane przez wirusa wścieklizny (Rabies wirus).		Tak
39	zaawansowany stan otępienny (w tym choroba Alzheimera)	Postępujący proces spowodowany znacznym ubytkiem neuronów, w którym oprócz osłabienia funkcji poznawczych (pamięci, uwagi, zdolności myślenia abstrakcyjnego, itd.) występują zaburzenia wyższych czynności korowych (mowy, rozpoznawania znanych wcześniej przedmiotów, wykonywania wyuczonych czynności celowych, itd.). Choroba musi spowodować: uzyskanie wyniku poniżej 16 punktów w skali MMSE (Mini-Mental Status Examination). Ponadto ocena podstawowych czynności życiowych (“Activities of Daily Living”) musi potwierdzać utratę możliwości wykonywania minimum 3 z listy 6 podstawowych czynności życiowych: a) mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej; b) zdolność do ubierania / rozbierania się; c) używanie toalety, utrzymywanie higieny osobistej; d) zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca; e) wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel; f) picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków.		Tak

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 89

40	zakażenie wirusem HIV związane z przetoczeniem krwi	Zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, że: - do zakażenia doszło w okresie ubezpieczenia, podczas przetaczania ze wskazań medycznych preparatów krwiopochodnych; - Ubezpieczony nie był leczony z powodu hemofilii; - do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po przetoczeniu krwi; - obecność infekcji HIV zostanie potwierdzona w autoryzowanym laboratorium. Terminy nie obejmują przypadków zakażenia, do których doszło w inny sposób, np. drogą kontaktów seksualnych lub w wyniku dożylnego stosowania środków odurzających. Towarzystwo musi posiadać prawo dostępu do wyników wszelkich badań krwi Ubezpieczonego i musi mieć prawo do zlecania niezależnych badań kontrolnych.	Tak	Tak
41	zakażenie wirusem HIV związane z pracą zawodową	Zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, że: - do zakażenia doszło w wyniku zakłucia się igłą w czasie wykonywania obowiązków zawodowych jako: lekarz/dentysta, pielęgniarka, ratownik medyczny, strażak lub policjant; - wypadek, który mógł być przyczyną zakażenia zdarzył się w okresie ubezpieczenia i został zgłoszony do Towarzystwa w terminie 7 dni wraz z wynikiem testu w kierunku HIV wykonanego po wypadku; - do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po wypadku; - obecność infekcji HIV zostanie potwierdzona w autoryzowanym laboratorium. Terminy nie obejmują przypadków zakażenia, do których doszło w inny sposób, np. drogą kontaktów seksualnych lub w wyniku dożylnego stosowania środków odurzających. Towarzystwo musi posiadać prawo dostępu do wyników wszelkich badań krwi Ubezpieczonego i musi mieć prawo do zlecania niezależnych badań kontrolnych.	Tak	Tak
42	zapalenie mózgu	Stan zapalny tkanki mózgowej (półkul mózgu, pnia mózgu lub móżdżku), spowodowany czynnikiem infekcyjnym, prowadzący do powstania trwałych ubytków neurologicznych, których istnienie może być potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii po 6 miesiącach od początku zachorowania.		Tak
43	zawał serca	Martwica części mięśnia sercowego wywołana jego niedokrwieniem. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. centyl górnej granicy wartości referencyjnej dla danej metody laboratoryjnej, ze współistnieniem co najmniej jednego z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego: a) objawy kliniczne niedokrwienia serca; b) zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe lub przypuszczalnie nowe znamienne zmiany odcinka ST - załamka T (ST-T), patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa); c) nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości uwidocznione w badaniach obrazowych; d) obecność zakrzepu w tętnicy wieńcowej uwidocznionego badaniem angiograficznym lub w autopsji.	Tak	Tak
44	zespół apaliczny	Uogólniona trwała i nieodwracalna martwica kory mózgowej bez uszkodzenia pnia mózgu. Ostateczne rozpoznanie musi być potwierdzone przez konsultanta neurologa. Stan ten musi trwać co najmniej jeden miesiąc w oparciu o dokumentację medyczną.		Tak
45	zgorzel gazowa	Zastosowanie leczenia w warunkach szpitalnych, z powodu rozpoznanego w dokumentacji medycznej ciężkiego zakażenia przyrannego, przebiegającego z rozległym obrzękiem, martwicą mięśni, wytwarzaniem gazu w tkankach oraz towarzyszącymi ogólnymi objawami toksemii, spowodowanego przez bakterie: Clostridium perfringens, Clostridium Novyi (oedematiens) lub Clostridium septicum. Rozpoznanie musi być potwierdzone wyhodowaniem z materiału pobranego z miejsca zachorowania kolonii ww. bakterii.		Tak

Niniejszy Katalog poważnych zachorowań stanowiący Załącznik nr 2 do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM 9/2021, został przyjęty Uchwałą Zarządu Towarzystwa i ma zastosowanie do Umów zawieranych na podstawie Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM 9/2021 od 1 stycznia 2022 roku.

Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx

Członek Zarządu Generali Życie T.U. S.A.

Prezes Zarządu Generali Życie T.U. S.A.

90 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

ZAŁĄCZNIK NR 3

KATALOG OPERACJI CHIRURGICZNYCH

Lp.	Nazwa operacji	Kategoria
	OPERACJE UKŁADU NERWOWEGO
1	Rozległe wycięcie tkanki mózgowej	A
2	Wycięcie zmiany w tkance mózgowej	B
3	Stereotaktyczna ablacja tkanki mózgowej	D
4	Drenaż zmiany w tkance mózgowej	B
5	Neurostymulacja mózgu	B
6	Wytworzenie przetoki komory mózgowej (wentrykulostomii)	C
7	Rewizja wentrykulostomii	C
8	Endoskopowe zabiegi terapeutyczne na komorach mózgowych	C
9	Zabiegi dotyczące przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu	B
10	Przeszczep nerwu czaszkowego (odcinek wewnątrzczaszkowy)	B
11	Wewnątrzczaszkowe przecięcie nerwów czaszkowych	A
12	Pozaczaszkowe wycięcie nerwu błędnego	B
13	Pozaczaszkowe wycięcie innego nerwu czaszkowego	B
14	Wycięcie zmiany w obrębie nerwu czaszkowego	C
15	Operacja naprawcza nerwu czaszkowego	C
16	Wewnąrzczaszkowe stereotaktyczne uwolnienie nerwu czaszkowego	B
17	Neurostymulacja nerwu czaszkowego	C
18	Wycięcie zmiany w obrębie opon mózgowych	B
19	Operacja naprawcza opony twardej	A
20	Drenaż przestrzeni zewnątrzoponowej	A
21	Drenaż przestrzeni podoponowej	A
22	Częściowe wycięcie rdzenia kręgowego	A
23	Inne operacje rdzenia kręgowego	C
24	Wycięcie zmiany opon rdzeniowych	D
25	Operacje na korzeniach nerwów rdzeniowych	C
26	Wszczepienie neurostymulatora rdzenia kręgowego	D
27	Wycięcie nerwu obwodowego	D
28	Zniszczenie nerwu obwodowego	D
29	Wycięcie zmiany w obrębie nerwu obwodowego	D
30	Mikrochirurgiczna operacja naprawcza nerwu obwodowego	C
31	Wycięcie nerwu współczulnego (sympatektomia) w odcinku szyjnym	C
32	Operacje naprawcze nerwu współczulnego	D
33	Biopsja stereotaktyczna mózgu	D
34	Kraniotomia z usunięciem krwiaka śródmózgowego	B
35	Kraniotomia z usunięciem krwiaka naxxxxxxxxxxxxxx	X
00	Xxxxxxxxxxx x usunięciem krwiaka podtwardówkowego	C
37	Kraniotomia z usunięciem ciała obcego z czaszki	C
38	Wycięcie zmiany w obrębie pnia mózgu	B
39	Usunięcie zmiany w obrębie mózdżku	B
40	Sympatektomia szyjna	C
41	Sympatektomia lędźwiowa	D
	OPERACJE UKŁADU DOKREWNEGO ORAZ GRUCZOŁU SUTKOWEGO
42	Całkowite wycięcie tarczycy (tyroidektomia)	D

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 91

43 Częściowe wycięcie tarczycy (strumektomia) E

44 Operacje dotyczące nieprawidłowo umiejscowionej tkanki tarczycy C

45 Operacje dotyczące przewodu tarczowo-językowego C

46 Wycięcie przytarczyc(y) D

47 Wycięcie grasicy D

48 Torakoskopowe wycięcie grasicy E

49 Wycięcie nadnercza C

50 Obustronne wycięcie nadnerczy B

51 Operacje dotyczące nieprawidłowej tkanki nadnerczy C

52 Inne operacje nadnercza D

53 Jednostronna całkowita amputacja sutka D

54 Obustronna całkowita amputacja sutków C

55 Częściowe usunięcie sutka (kwadrantektomia, BCT) D

56 Operacje rekonstrukcyjne sutka / sutków D

57 Operacje na przewodach mlekonośnych sutka E

58 Operacje brodawki sutkowej E

59 Wycięcie przysadki C

60 Zniszczenie przysadki C

61 Inne operacje przysadki C

62 Operacje szyszynki B

OPERACJE OKA

63 Wypatroszenie oczodołu B

64 Usunięcie oka (gałki ocznej) – enukleacja D

65 Wycięcie zmiany w obrębie oczodołu D

66 Wszczepienie protezy oka D

67 Rewizja protezy oka D

68 Plastyczna operacja naprawcza oczodołu C

69 Dekompresja oczodołu / oczodołów D

70 Operacyjne zaopatrzenie pękniętej gałki ocznej C

71 Połączone operacje mięśni oka C

72 Cofnięcie mięśnia oka D

73 Wycięcie mięśnia oka D

74 Częściowe rozdzielenie ścięgna mięśnia oka D

75 Zeszycie rogówki E

76 Przeszczep rogówki D

77 Wycięcie zmiany w obrębie twardówki D

78 Operacje odklejającej się siatkówki z klamrowaniem E

79 Wycięcie tęczówki D

80 Wycięcie zmiany tęczówki E

81 Operacje filtrujące tęczówki C

82 Wycięcie ciała rzęskowego D

83 Wycięcie zmiany ciałą rzęskowego E

84 Zewnątrztorebkowe wycięcie soczewki (metoda klasyczna, chirurgiczna) D

85 Wewnątrztorebkowe wycięcie soczewki (metoda klasyczna, chirurgiczna) D

86 Operacje ciała szklistego C

87 Odklejenie siatkówki – leczenie fotokoagulacją E

88 Zniszczenie zmiany siatkówki D

89 Korekta deformacji powieki E

92 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

90 Operacje gruczołu łzowego E

91 Zespolenie dróg łzowych z jamą nosową E

OPERACJE LARYNGOLOGICZNE

92 Wypatroszenie komórek powietrznych wyrostka sutkowatego B

93 Operacja naprawcza wyrostka sutkowatego D

94 Całkowite wycięcie ucha zewnętrznego D

95 Operacje naprawcze błony bębenkowej E

96 Drenaż ucha środkowego E

97 Rekonstrukcja kosteczek słuchowych B

98 Wycięcie zmiany ucha środkowego D

99 Operacja aparatu przedsionkowego C

100 Operacja ślimaka E

101 Wszczepienie protezy ślimaka D

102 Amputacja (resekcja) nosa C

103 Operacje zatoki szczękowej z dostępu podwargowego (nieendoskopowe) D

104 Operacje (nieendoskopowe) zatoki czołowej D

105 Operacje (nieendoskopowe) zatoki klinowej D

106 Operacje (nieendoskopowe) komórek sitowych D

107 Operacje (nieendoskopowe) niewyszczególnionej zatoki przynosowej E

108 Wycięcie gardła B

109 Wycięcie zmiany gardła E

110 Operacje naprawcze gardła C

111 Terapeutyczne zabiegi endoskopowe gardła E

112 Wycięcie krtani C

113 Wycięcie częściowe krtani D

114 Otwarte wycięcie zmiany w obrębie krtani D

115 Odtworzenie krtani B

116 Endoskopowe zabiegi mikroterapeutyczne w obrębie krtani E

117 Przeszczep krtani A

118 Wycięcie strun głosowych C

OPERACJE UKŁADU ODDECHOWEGO

119 Częściowe wycięcie tchawicy A

120 Operacje plastyczne tchawicy C

121 Operacja przetoki tchawicy C

122 Otwarta implantacja protezy tchawicy C

123 Wyłonienie tchawicy (tracheostomia) (z wyłączeniem czasowej tracheostomii) D

124 Otwarte operacje ostrogi tchawicy C

125 Częściowe wycięcie oskrzela C

126 Całkowite wycięcie oskrzela B

127 Endofiberoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie dolnych dróg oddechowych E

128 Terapeutyczne zabiegi endoskopowe w obrębie dolnych dróg oddechowych z użyciem bronchoskopu E

129 Przeszczep płuca A

130 Całkowite wycięcie płuca B

131 Usunięcie części płuca D

132 Otwarte wycięcie zmiany w obrębie płuca B

133 Otwarte operacje śródpiersia D

134 Terapeutyczne zabiegi endoskopowe w śródpiersiu E

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 93

OPERACJE JAMY USTNEJ

135 Wycięcie języka C

136 Wycięcie zmiany w obrębie języka E

137 Wycięcie zmiany w obrębie podniebienia miękkiego E

138 Wycięcie zmiany w obrębie podniebienia twardego E

139 Korekcja zniekształcenia podniebienia D

140 Wycięcie zmiany w obrębie innych części jamy ustnej E

141 Odtworzenie innej części jamy ustnej (z wyłączeniem zębów) D

142 Wycięcie ślinianki D

143 Wycięcie zmiany w obrębie ślinianki E

144 Przemieszczenie przewodu ślinianki (przeszczepienie ujścia przewodu ślinianki) D

145 Otwarte usunięcie kamienia z przewodu ślinianki E

146 Podwiązanie przewodu ślinianki E

147 Poszerzenie przewodu ślinianki E

148 Zamknięcie przetoki ślinowej E

149 Wycięcie języczka E

OPERACJE GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

150 Wycięcie przełyku i żołądka A

151 Całkowite wycięcie przełyku A

152 Częściowe wycięcie przełyku C

153 Otwarte wycięcie zmiany w obrębie przełyku C

154 Zespolenie omijające przełyku B

155 Rewizja zespolenia przełykowego C

156 Operacja naprawcza przełyku C

157 Wytworzenie przetoki przełykowej C

158 Nacięcie przełyku E

159 Otwarte operacje żylaków przełyku C

160 Otwarta implantacja protezy przełyku C

161 Wytworzenie sztucznego przełyku C

162 Fiberoendoskopowe usunięcie zmiany w obrębie przełyku E

163 Usunięcie zmiany w obrębie przełyku przy użyciu sztywnego endoskopu E

164 Operacja antyrefluksowa przełyku D

165 Całkowite wycięcie żołądka A

166 Częściowe wycięcie żołądka B

167 Otwarte wycięcie zmiany w obrębie żołądka C

168 Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze C

169 Zespolenie żołądka z przemieszczonym jelitem czczym C

170 Wytworzenie przetoki żołądkowej (gastrostomii) C

171 Operacje wrzodu żołądka C

172 Nacięcie odźwiernika D

173 Zszycie pękniętej ściany żołądka E

174 Fibroendoskopowe usunięcie zmiany w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego E

175 Wycięcie dwunastnicy C

176 Otwarte usunięcie zmiany w obrębie dwunastnicy B

177 Zespolenie omijające dwunastnicę C

178 Operacje wrzodu dwunastnicy C

179 Zszycie pękniętej ściany dwunastnicy E

180 Wagotomia choroby wrzodowej D

94 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

181 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie dwunastnicy E

182 Wycięcie jelita czczego C

183 Otwarte wycięcie zmiany w obrębie jelita czczego C

184 Wytworzenie przetoki jelita czczego (jejunostomii) C

185 Zespolenie omijające jelito czcze C

186 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie jelita czczego E

187 Wycięcie jelita krętego C

188 Otwarte wycięcie zmiany w obrębie jelita krętego C

189 Zespolenie omijające jelito kręte C

190 Rewizja zespolenia jelita krętego C

191 Wytworzenie przetoki jelita krętego (ileostomii) C

192 Rewizja przetoki jelita krętego (ileostomii) C

193 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie jelita krętego E

194 Zszycie rozerwanego jelita cienkiego E

195 Operacje przepukliny przeponowej C

OPERACJE DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

196 Całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy A

197 Całkowite wycięcie okrężnicy B

198 Usunięcie części okrężnicy D

199 Wycięcie odbytnicy B

200 Usunięcie zmiany odbytnicy metodą otwartą D

201 Wycięcie wyrostka robaczkowego ze wskazań nagłych E

202 Otwarte wycięcie zmiany w obrębie okrężnicy C

203 Zespolenie omijające okrężnicę C

204 Wyłonienie kątnicy (cekostomia) C

205 Otwarte operacje okrężnicy z użyciem endoskopu C

206 Mnogie resekcje segmentalne jelita grubego C

207 Zszycie rozerwanego jelita grubego E

208 Otwarte wycięcie zmiany w obrębie odbytnicy C

209 Ufiksowanie odbytnicy z powodu jej wypadania D

210 Przezzwieraczowe operacje odbytnicy D

211 Operacje z powodu wypadania odbytnicy z dostępu przez krocze C

212 Usunięcie odbytu B

213 Operacja naprawcza odbytu E

214 Wycięcie prawej połowy okrężnicy B

215 Wycięcie poprzecznicy B

216 Wycięcie lewej połowy okrężnicy B

217 Wycięcie esicy B

218 Przeszczep mięśnia smukłego E

OPERACJE INNYCH NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ

219 Przeszczep wątroby A

220 Całkowite usunięcie wątroby B

221 Częściowe otwarte wycięcie wątroby D

222 Usunięcie zmiany wątroby E

223 Operacja naprawcza wątroby B

224 Zabiegi terapeutyczne w obrębie wątroby przy użyciu laparoskopu E

225 Transluminalne (śródnaczyniowe) zabiegi dotyczące naczyń krwionośnych wątroby D

226 Wycięcie pęcherzyka żółciowego E

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 95

227 Cholecystostomia E

228 Przezskórne zabiegi terapeutyczne dotyczące pęcherzyka żółciowego E

229 Wycięcie przewodu żółciowego C

230 Wycięcie zmiany w obrębie przewodu żółciowego C

231 Zespolenie przewodu wątrobowego C

232 Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego C

233 Otwarta implantacja protezy przewodu żółciowego C

234 Operacja naprawcza przewodu żółciowego C

235 Operacje zwieracza Oddiego metodą otwartą E

236 Endoskopowe nacięcie zwieracza Oddiego (sfinkterotomia endoskopowa) E

237 Endoskopowe wsteczne protezowanie dróg trzustkowych E

238 Wycięcie brodawki Vaxxxx X

000 Xxxxxxxxxx xewizja zespolenia dróg żółciowych D

240 Przezskórna implantacja protezy dróg żółciowych D

241 Zabiegi terapeutyczne w obrębie dróg żółciowych z dostępu przez dren T D

242 Przeszczep trzustki A

243 Całkowite wycięcie trzustki B

244 Jednoczasowe wycięcie trzustki i dwunastnicy (operacja Xxxxxxx’a) A

245 Wycięcie głowy trzustki B

246 Wycięcie zmiany w obrębie trzustki D

247 Zespolenie przewodu trzustkowego B

248 Otwarty drenaż zmiany w obrębie trzustki C

249 Przezskórne zabiegi terapeutyczne dotyczące trzustki E

250 Całkowite wycięcie śledziony D

251 Wycięcie zmiany w obrębie śledziony E

OPERACJE SERCA

252 Przeszczep serca i płuc A

253 Przeszczep serca A

254 Zamknięcie kanału przedsionkowokomorowego A

255 Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej B

256 Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzykomorowej B

257 Zamknięcie ubytku w nieokreślonej przegrodzie serca C

258 Operacje przegrody serca wykonywane bez otwierania serca B

259 Zabiegi terapeutyczne dotyczące przegrody serca wykonywane od strony jam serca B

260 Wytworzenie dróg odpływu z serca z użyciem wstawki z zastawką A

261 Wytworzenie dróg odpływu z serca z użyciem innej wstawki A

262 Plastyka przedsionka serca A

263 Walwuloplastyka mitralna C

264 Walwuloplastyka aortalna C

265 Plastyka zastawki trójdzielnej C

266 Plastyka zastawki tętnicy płucnej C

267 Plastyka nieokreślonej zastawki serca C

268 Rewizja plastyki zastawki serca C

269 Otwarta walwulotomia A

270 Zamknięta walwulotomia B

271 Zabiegi terapeutyczne dotyczące zastawki serca z dostępu od strony światła serca B

272 Usunięcie zwężenia w obrębie struktur towarzyszących zastawce serca B

273 Pomostowanie aortalno-wieńcowe z użyciem własnego naczynia C

96 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

274 Pomostowanie aortalno-wieńcowe z użyciem obcej tkanki (allograficzne) C

275 Pomostowanie tętnicy wieńcowej z użyciem protezy naczyniowej C

276 Pomostowanie tętnica piersiowa wewnętrzna-tętnica wieńcowa C

277 Operacja naprawcza tętnicy wieńcowej C

278 Operacja tętniaka tętnicy wieńcowej C

279 Przezskórna angioplastyka wieńcowa D

280 Otwarte zabiegi operacyjne dotyczące układu bodźcoprzewodzącego serca A

281 Wycięcie osierdzia A

282 Drenaż osierdzia B

283 Przecięcie osierdzia E

284 Operacje złożonych wad wielkich naczyń serca wykonywane przy otwartym sercu A

285 Operacja przetrwałego przewodu tętniczego wykonywana przy otwartym sercu A

286 Operacje mięśni brodawkowatych serca C

287 Operacje nici ścięgnistych serca C

288 Operacje beleczek mięśniowych serca D

289 Wycięcie tętniaka serca B

290 Wszczepienie sztucznego serca A

OPERACJE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH

291 Wytworzenie zespolenia naczyniowego tętnicy płucnej z aortą z użyciem wstawki naczyniowej A

292 Wytworzenie połączenia naczyniowego tętnicy płucnej z tętnicą podobojczykową z użyciem protezy naczyniowej A

293 Operacja naprawcza tętnicy płucnej A

294 Zabiegi operacyjne dotyczące tętnicy płucnej wykonywane od strony światła naczynia B

295 Nieanatomiczne pomostowanie aorty A

296 Wymiana tętniakowato zmienionego odcinka aorty wykonywana z nagłych wskazań A

297 Wymiana tętniakowato zmienionego odcinka aorty wykonywana z innych wskazań B

298 Rewizja protezy aortalnej B

299 Plastyczna operacja naprawcza aorty B

300 Zabiegi operacyjne aorty, wykonywane od strony światła aorty B

301 Operacja naprawcza tętnicy szyjnej A

302 Zabiegi operacyjne tętnicy szyjnej wykonywane od strony światła tętnicy szyjnej B

303 Operacje tętniaka tętnicy mózgowej A

304 Zabiegi operacyjne tętnicy mózgowej wykonywane od strony światła tętnicy mózgowej B

305 Odtworzenie tętnicy podobojczykowej A

306 Zabiegi operacyjne tętnicy podobojczykowej wykonywane od strony światła tętnicy podobojczykowej C

307 Endarterektomia tętnicy kończyn górnych D

308 Odtworzenie tętnicy nerkowej A

309 Zabiegi operacyjne tętnicy nerkowej wykonywane od strony światła tętnicy nerkowej C

310 Odtworzenie innych gałęzi trzewnych aorty brzusznej A

311 Zabiegi operacyjne innych gałęzi aorty brzusznej wykonywane od strony światła tych naczyń B

312 Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy biodrowej wykonywana z nagłych wskazań A

313 Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy biodrowej wykonywana z innych wskazań B

314 Odtworzenie tętnicy biodrowej A

315 Zabiegi operacyjne tętnicy biodrowej wykonywane od strony światła tętnicy biodrowej C

316 Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy udowej wykonywana z nagłych wskazań B

317 Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy udowej wykonywana z innych wskazań C

318 Odtworzenie tętnicy udowej B

319 Zabiegi dotyczące tętnicy udowej wykonywane od strony światła tętnicy udowej D

320 Endarterektomia tętnicy kończyn dolnych D

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 97

321 Rewizja odtworzonej tętnicy C

322 Operacje na żyle głównej D

323 Operacje w układzie żyły wrotnej D

324 Otwarte usuniecie skrzepliny z żyły E

OPERACJE UKŁADU MOCZOWEGO

325 Przeszczep nerki A

326 Całkowite wycięcie nerki B

327 Obustronne jednoczasowe wycięcie nerek A

328 Częściowe wycięcie nerki D

329 Wycięcie zmiany w nerce D

330 Otwarta naprawcza operacja nerki C

331 Umocowanie lub podwieszenie nerki nadmiernie ruchomej D

332 Nacięcie nerki E

333 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne dotyczące kamieni nerkowych E

334 Zabiegi terapeutyczne w obrębie nerek z dostępu przez nefrostomię E

335 Wycięcie moczowodu C

336 Częściowe wycięcie moczowodu E

337 Odprowadzenie moczu przez przetokę E

338 Ponowne wszczepienie moczowodu C

339 Operacja naprawcza moczowodu D

340 Protezowanie moczowodu E

341 Zabiegi terapeutyczne dotyczące moczowodu wykonywane metodą nefroskopii E

342 Zabiegi terapeutyczne dotyczące moczowodu wykonywane metodą ureteroskopii E

343 Operacje ujścia moczowodu D

344 Umocowanie moczowodu E

345 Całkowite wycięcie pęcherza moczowego B

346 Częściowe wycięcie pęcherza moczowego C

347 Powiększenie pęcherza moczowego B

348 Endoskopowe powiększenie pęcherza D

349 Otwarty drenaż pęcherza moczowego D

350 Wycięcie zmiany pęcherza moczowego metodą endoskopową E

351 Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane z dostępu przezpochwowego D

352 Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane z dostępu brzusznego D

353 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne ujścia pęcherza moczowego E

354 Otwarte wycięcie gruczołu krokowego C

355 Endoskopowe wycięcie gruczołu krokowego E

356 Nacięcie i opróżnienie ropnia stercza E

357 Endoskopowa resekcja ujścia pęcherza moczowego E

358 Wycięcie cewki moczowej C

359 Operacja naprawcza cewki moczowej D

360 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne dotyczące cewki moczowej E

361 Operacje ujścia cewki moczowej E

362 Wszczepienie elektronicznego stymulatora pęcherza moczowego E

363 Operacyjne leczenie nietrzymania moczu D

364 Usunięcie kamienia z układu moczowego E

OPERACJE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

365 Wycięcie moszny D

366 Obustronne wycięcie jąder C

98 | Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum

367 Jednostronne wycięcie jądra E

368 Wycięcie zmiany w obrębie jądra E

369 Obustronna implantacja jąder do moszny C

370 Obustronne sprowadzenie jąder E

371 Proteza jądra D

372 Operacja wodniaka jądra E

373 Wycięcie najądrza E

374 Operacje najądrza E

375 Wycięcie nasieniowodu E

376 Operacja naprawcza powrózka nasiennego D

377 Operacja żylaków powrózka nasiennego D

378 Operacje pęcherzyków nasiennych D

379 Amputacja prącia C

380 Usunięcie zmiany prącia E

381 Protezowanie prącia D

382 Usunięcie sromu C

383 Operacja naprawcza sromu E

384 Wycięcie zmiany w obrębie krocza E

385 Wycięcie pochwy E

386 Uwolnienie zrostów wewnątrzpochwowych E

387 Wycięcie zmiany w obrębie pochwy E

388 Operacja plastyczna pochwy E

389 Operacja naprawcza wypadania pochwy z amputacją szyjki macicy D

390 Operacja naprawcza sklepienia pochwy E

391 Operacje zatoki Douglasa E

392 Amputacja szyjki macicy E

393 Brzuszne wycięcie macicy C

394 Przezpochwowe wycięcie macicy C

395 Usunięcie mieśniaków macicy metodą otwartą E

396 Obustronne wycięcie przydatków macicy C

397 Jednostronne wycięcie przydatków macicy E

398 Częściowe wycięcie jajowodu E

399 Implantacja protezy jajowodu E

400 Otwarte obustronne zamknięcie światła jajowodów E

401 Nacięcie jajowodu E

402 Operacje strzępków jajowodu E

403 Częściowe wycięcie jajnika E

404 Otwarte zniszczenie zmiany w obrębie jajnika E

405 Operacja naprawcza jajnika E

406 Operacje więzadła szerokiego macicy E

OPERACJE TKANEK MIĘKKICH

407 Częściowe wycięcie ściany klatki piersiowej B

408 Odtworzenie ściany klatki piersiowej B

409 Otwarte wycięcie opłucnej B

410 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne opłucnej E

411 Operacja naprawcza pęknięcia przepony C

412 Operacja przepukliny przeponowej D

413 Plikacja przepony D

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum – Generali Życie T.U. S.A. | 99

414 Pierwotna operacja przepukliny pachwinowej E

415 Plastyka nawrotowej przepukliny pachwinowej E

416 Operacja przepukliny pępkowej E

417 Pierwotna operacja przepukliny udowej E

418 Plastyka nawrotowej przepukliny udowej E

419 Pierwotna operacja przepukliny w bliźnie pooperacyjnej E

420 Plastyka nawrotowej przepukliny w bliźnie pooperacyjnej E

421 Plastyka przepukliny ściany jamy brzusznej o innym umiejscowieniu E

422 Otwarte wycięcie zmiany otrzewnej D

423 Otwarty drenaż otrzewnej C

424 Operacje sieci większej C

425 Operacje krezki jelita cienkiego C

426 Operacje krezki okrężnicy C

427 Operacje dotyczące otrzewnej ściennej tylnej ściany brzucha D

428 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne otrzewnej E

429 Przeszczep powięzi E

430 Wycięcie powięzi brzucha E

431 Wycięcie innej powięzi E

432 Wycięcie zmiany w obrębie powięzi E

433 Rozdzielenie powięzi E

434 Uwolnienie powięzi E

435 Wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna E

436 Powtórne wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna E

437 Przemieszczenie ścięgna E

438 Wycięcie ścięgna E

439 Pierwotna operacja naprawcza ścięgna E

440 Wtórna operacja naprawcza ścięgna E

441 Zmiana długości ścięgna E

442 Wycięcie pochewki ścięgna E

443 Przeszczep mięśni C

444 Wycięcie mięśnia E

445 Operacja naprawcza mięśnia (z wyłączeniem prostego szycia mięśnia) E

446 Uwolnienie przykurczu mięśnia E

447 Operacje kaletki maziowej E

448 Wycięcie grupy węzłów chłonnych (wycięcie regionalnych węzłów chłonnych) E

449 Drenaż zmiany węzła chłonnego E

450 Operacje przewodu limfatycznego B

451 Operacje kieszonki skrzelowej D

452 Wycięcie torbieli bocznej szyi D

453 Wprowadzenie ekspandera pod skórę E

454 Odległy przeszczep płata skórno-mięśniowego D

455 Odległy przeszczep płata skórno-powięziowego E

456 Przeszczep skóry owłosinej w obrębie czaszki E

OPERACJE KOŚCI I STAWÓW

457 Plastyka czaszki D

458 Otwarcie czaszki C

459 Podniesienie złamanego fragmentu czaszki E

460 Wycięcie kości twarzoczaszki D

Document Metadata

Table of Contents

OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE CERTUM 9/2021

Document Metadata