Common use of PEŁNOMOCNICTWO Clause in Contracts

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą w ..............., ul. .................., kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. w ……………….. Klient: ………………………………………………. Długości materiałów::…… Produkt: ………………………………………………. Emisje od - do: …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,…

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą w ..............., ul. .................., kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: Ja niżej podpisana/y ……………………………………………. Zlecenie: 123456/00zamieszkała/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. y w ……………….. Klient: ………………………………………………. Długości materiałów::…………………………………… Produkt: …………….……………………………………………..………………………………… …………………., PESEL , działając w imieniu własnym, ……………………………………………………. Emisje od - do: ……………….. zamieszkałą/ego w …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa ....…% …………………………………………………………. ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,.……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………………………………………… legitymująca/y się dowodem osobistym o serii i numerze ………,… ...…………………, PESEL ………,… …'' … ………………………, występującą/cego w charakterze reprezentanta zespołu twórców projektu oznaczonego godłem ………,… ………,……… (zwanego dalej „Utworem”), zgłoszonego do XX Konkursu KOŁO „Projekt Łazienki 2018” (zwanego dalej „Konkursem”) do: − reprezentowania mnie w powyższym Konkursie, w tym do zgłoszenia w moim imieniu pracy konkursowej oraz podjęcia zobowiązań oznaczonych w Regulaminie Konkursu; − zawarcia w moim imieniu umowy przeniesienia na rzecz Organizatora Konkursu – spółki Geberit Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie - majątkowych praw autorskich do Utworu jako całości jak również do każdej jego części, za wynagrodzeniem oraz do udzielenia Organizatorowi Konkursu upoważnień i zgód dotyczących wykonywania przeze mnie autorskich praw osobistych do Utworu w zakresie określonym w Regulaminie Konkursu i jego załącznikach; − odbioru w moim imieniu należnego mi wynagrodzenia za przeniesienie majątkowych praw autorskich do Utworu oraz nagrody przyznanej w Konkursie (wypłata powinna nastąpić na rachunek bankowy wskazany przez reprezentanta zespołu). Jednocześnie oświadczam, iż znam oraz akceptuję treść Regulaminu XX Konkursu KOŁO „Projekt Łazienki 2018” oraz jego załączników, w tym w szczególności postanowienia umowy o przeniesienie majątkowych praw autorskich do Utworu.

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą w ..............., ul. .................., kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. w ……………….. Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Klient: ………………………………………………. Długości materiałów::…… Produkt: ………………………………………………. Emisje od - do: …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,…

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą w ...............Ja, ul. ..................niżej podpisany, kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionegoosoby ustanawiającej pełnomocnika), działając w imieniu Wykonawcy: (nazwa, adres Wykonawcy) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. udzielam niniejszym Pani/ Panu: (imię i nazwisko upoważnionegopełnomocnika) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię pełnomocnictwa do reprezentowania i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię składania wszelkich oświadczeń woli i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię wiedzy, w tym do złożenia oferty, oświadczeń i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania zawarcia umowy, w imieniu postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Utrzymanie dróg leśnych i na rzecz Mocodawcy dojazdów pożarowych w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.kNadleśnictwie Koniecpol w 2021 r., nr sprawy: S.270.3.2021 przeprowadzanym przez Skarb Państwa - Państwowe Gospodarstwo Leśne Lasy Państwowe, Nadleśnictwo Koniecpol, xx. w zakresie składania i podpisywania ZleceńXxxxxx 00, których przedmiotem jest emisja Reklam00-000 Xxxxxxxxx Miejscowość, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dniadata: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. w ……………….. Klient……………… ……………..……………………………………….……………… (Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany lub podpis osobisty osoby ustanawiającej pełnomocnika) Załącznik nr 3 do SWZ Nr sprawy: S.271.3.2021 UMOWA O ROBOTY BUDOWLANE Nr S.271.3.2021 PROJEKT zawarta w dniu r. w Koniecpolu pomiędzy: Skarbem Państwa - Państwowe Gospodarstwo Leśne Lasy Państwowe, Nadleśnictwo Koniecpol, xx. Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx, którego reprezentuje: ………………………………….…………………………………………………………………………………………..……………………………. a ………………………………………………….…… zwanym dalej w tekście Wykonawcą (NIP: ), którego reprezentują: 1. Długości materiałów::…… Produkt: …………………………………………………… 2. Emisje od - do: …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,……… Stosownie do dokonanego przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy jako najkorzystniejszej w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji, na podstawie ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z (Dz.U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm.), dalej Pzp, Nr sprawy S.270.3.2021, strony zawarły umowę o następującej treści:

PEŁNOMOCNICTWO. W związku z siedzibą udziałem w ...............postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Sukcesywna dostawa pielucho-majtek oraz wkładów anatomicznych w celu realizacji zleceń dla mieszkańców dla domów pomocy społecznej w Radomiu wraz z transportem w I półroczu 2022 roku”, ul. .................., kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcymy niżej podpisani: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania działający w imieniu i na rzecz Mocodawcy Wykonawcy (Wykonawca I): .................................................................................................................................................... oraz ............................................................................................................................................................. działający w stosunkach prawnych imieniu i na rzecz Wykonawcy (Wykonawca II): .................................................................................................................................................... wobec wspólnego ubiegania się o udzielenie ww. zamówienia upoważniamy Pana/Panią .................................................................................. legitymującego(ą) się dowodem osobistym: seria i nr ......................................... wydanym przez ........................................................................ do reprezentowania ww. Wykonawców w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, w tym m in. do podpisania oferty, załączników do oferty, środków dowodowych, do „poświadczenia za zgodność z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka oryginałem” kserokopii wymaganych dokumentów jak i do zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. Umowa dostawy Nr .. - projekt Zawarta w dniu xx.xx.202.... roku pomiędzy Gminą Miasta Xxxxxxx, xx. Xxxx Xxxxxxxxxxx 30, 26 – 600 Xxxxx, XXX 0000000000, REGON 670223451 reprezentowaną przez xxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx - Dyrektora Centrum Usług Wspólnych Domów Pomocy Społecznej w Radomiu z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.ksiedzibą w Radomiu przy xx. w zakresie składania i podpisywania ZleceńXxxxxxxxxx 0, których przedmiotem jest emisja Reklam26-600 Radom, Wskazań sponsorskichjako Centralnego zamawiającego, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. w działającego na rzecz Domu Pomocy Społecznej ……………………………przy ul. ………….. Klient: , 26-600 Radom – jednostki organizacyjnej Gminy, zwaną w dalszej części umowy Zamawiającym, a ……………………………………………………………………. Długości materiałów::………………………………………………………… Produkt: ……………………………………………………………………. Emisje od - do: ………………………………………………………… …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … …………………………………………………… zwaną/ym dalej Wykonawcą. Przedmiotem umowy jest sukcesywna dostawa pielucho-majtek oraz wkładów anatomicznych w celu realizacji zleceń dla mieszkańców dla Domu Pomocy Społecznej ………,… ………,… …'' … ………,… ………,………………….., xxxx xx , 00-000 Xxxxx wraz z transportem w I półroczu 2022 roku - zwanego dalej Odbiorcą.

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą w ..............., ul. .................., kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. w ……………….. Klient: ………………………………………………. Długości materiałów::…… Produkt: ………………………………………………. Emisje od - do: …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Opłata operacyjna ………..,… ………..,… ………..,… Razem ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,…

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą w ..............., ul. .................., kapitał zakładowy złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł Sąd Rejonowy dla …………….. w ……………….. Klient: ………………………………………………. Długości materiałów::…… Produkt: ………………………………………………. Emisje od - do: …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Opłata operacyjna ………..,… ………..,… ………..,… Razem ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,…

PEŁNOMOCNICTWO. z siedzibą w ..............., ul. .................., kapitał zakładowy .................. złotych, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla ................. Wydział ..... Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ..........................., NIP ................ (dalej „Mocodawca”), niniejszym oświadcza, że następujący pracownicy Mocodawcy: ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) ........................................................ – ....................................... ................................................. (imię i nazwisko upoważnionego) (stanowisko) (podpis upoważnionego) są upoważnieni (każda z wyżej wymienionych osób samodzielnie) do występowania w imieniu i na rzecz Mocodawcy w stosunkach prawnych z POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. w zakresie składania i podpisywania Zleceń, których przedmiotem jest emisja Reklam, Wskazań sponsorskich, Lokowanie Produktu lub realizacja Projektu w okresie miesiąca kalendarzowego w: Programach Telewizyjnych, Radiowych, Polsat Media Online, Polsat Media Digital Audio, Polsat Media AdScreen, Polsat Media AdTube* oraz wykonywania wszelkich niezbędnych czynności faktycznych i prawnych związanych z realizacją Zlecenia. Cofnięcie pełnomocnictwa dla swej skuteczności wymaga uprzedniego pisemnego zawiadomienia POLSAT MEDIA BIURO REKLAMY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp.k. ........................................................ (pieczątka i podpis Mocodawcy) *niepotrzebne skreślić Warszawa, wydruk z dnia: ……………. Zlecenie: 123456/00/A1/AA Program Telewizyjny Zleceniodawca: .............................. .............................. .............................. NIP: 00-00-000-00 KRS:1234567 kapitał zakładowy zł …………….zł Sąd Rejonowy dla …………….. w ……………….. Klient: ………………………………………………. Długości materiałów::…… : …… Produkt: ………………………………………………. Emisje od - do: …………… - …………… kwota VAT z VAT Wartość cennikowa zlecenia: ………..,… - - Dopłaty Dopłaty łącznie ………..,… - - Opłata dodatkowa …% ………,… Rabaty łącznie: ………..,… - - Dopłaty za pozycje …% ………,… Wartość zlecenia (w tym opłata techniczna): ………..,… ………..,… ………..,… Rabaty Estymowana opłata techniczna: ………..,… ………..,… ………..,… Rabat agencji …% ………,… Ekspres ………..,… ………..,… ………..,… Rabat klienta …% ………,… Opłata piwna ………..,… ………..,… ………..,… Do zapłaty: ………..,… Ekspres ………,… słownie: …………………………………………...,……….. Inne podatki: Opłata piwna ………,… liczba emisji wartość cennikowa wartość netto …'' … ………,… ………,… …'' … ………,… ………,… Razem … ………,… ………,…