Common use of Oświadczenia Wykonawcy Clause in Contracts

Oświadczenia Wykonawcy. Oferta posiada łącznie ………………. kolejno ponumerowanych stron ........................................... dnia ..................... 2020 r. .................................................. Wykonawca:....................................................................................................................................... adres siedziby: .............................................................................................................................. tel.: ........................... Fax.:............................. e-mail: ……......................................... (czytelnie). Nr NIP ................................................... Nr REGON ............................................... reprezentowany przez: 1. ....................................................................................................................................................... składa ofertę na wykonanie zamówienia publicznego : brutto = ........................................................ zł słownie …………............................................................………………………………… Łączna liczba wykonanych przez personel (w sposób należyty) godzin usług, które odpowiadają rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zadania…………………………………….. Minimalna stawka gwarantowanego wynagrodzenia brutto za 1 godz. pracy osób świadczących usługi: ………………………………………….. PLN (słownie: …………………………………………………………………………… PLN)* *stawka ta musi być zgodna z Ustawą z dnia 10 października 2002 r o minimalnym wynagrodzeniu za pracę Dz.U.2020 poz.1596 t.j. – tj. minimalna stawka godzinowa w 2021 x. xxxxxxxx 18,30 zł brutto Szacowane ilości osób dla danej części odzwierciedlają obecną ilość osób wymagających usług opiekuńczych. Liczba ta w ciągu roku może ulec zwiększeniu lub zmniejszeniu w zależności od ilości podopiecznych oraz zleceń wydanych przez lekarza. W przypadku zmiany liczby osób wymagających opieki, lub zmiany liczby godzin przypadających na dana osobę do rozliczenia zostanie przyjęta godzinowa stawka podana przez Wykonawcę w złożonej ofercie oraz liczba efektywnie przepracowanych godzin niezbędnych dla prawidłowego wykonania usług opiekuńczych. Wykonawca zastrzega nieudostępnianie następujących informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji: ……………………………………………………………………………………………… Ponadto Wykonawca oświadcza, że : w przypadku uznania niniejszej oferty za najkorzystniejszą, zobowiązuje się zawrzeć i podpisać umowę na warunkach określonych w ogłoszeniu; oferta wraz z ceną ofertową obejmuje całość realizacji przedmiotu zamówienia wraz z zapewnieniem przez Wykonawcę niezbędnych do wykonania zamówienia materiałów, robót i usług; zapoznał się z treścią załączników do ogłoszenia i akceptuje ich treść bez zastrzeżeń. Okres prowadzenia nieprzerwanej działalności: …………..................................................... Osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy w zakresie udzielania dodatkowych informacji o złożonej ofercie (wraz z telefonami kontaktowymi i adresami poczty elektronicznej): ....................................................................................................................... Do oferty załączono wypełnione wg wzoru:

Oświadczenia Wykonawcy. Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnoszę do niej żadnych uwag. Oświadczam, że zapoznałem się z projektem umowy i nie zgłaszam do niego żadnych zastrzeżeń. Oświadczam, że akceptujemy warunki płatności przedstawione we wzorze umowy. Oświadczam, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem); Oświadczam, że zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego W załączeniu: Załącznik – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia i spełnienia warunków udziału. Załącznik – Oświadczenie o przynależności do grupy kapitałowej Oferta posiada wraz z załącznikami zawiera łącznie ..........................ponumerowanych stron. Załącznik nr 2 ………………. kolejno ponumerowanych stron ........................................... dnia ..................... 2020 r. .................................................. Wykonawca:....................................................................................................................................... adres siedziby: .............................................................................................................................. tel.: ........................... Fax.:............................. e-mail: ……......................................... (czytelnie). Nr NIP ................................................... Nr REGON ............................................... reprezentowany przez: 1. ....................................................................................................................................................... składa ofertę na wykonanie …… miejscowość, data Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego : brutto = ........................................................ zł słownie nr KZP/09/2017 …………............................................................………………………………… Łączna liczba wykonanych przez personel (w sposób należyty) godzin usług, które odpowiadają rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zadania…………………………………….. Minimalna stawka gwarantowanego wynagrodzenia brutto za 1 godz. pracy osób świadczących usługi: ………………………………………….. PLN (słownie: ………………………………………………………………………………… PLN)* *stawka ta musi być zgodna Reprezentujący firmę ………………………………………………………….. – chyba że jest możliwe zapewnienie bezstronności po stronie zamawiającego w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z Ustawą z dnia 10 października 2002 r o minimalnym wynagrodzeniu za pracę Dz.U.2020 poz.1596 t.j. – tj. minimalna stawka godzinowa udziału w 2021 x. xxxxxxxx 18,30 zł brutto Szacowane ilości osób dla danej części odzwierciedlają obecną ilość osób wymagających usług opiekuńczych. Liczba ta w ciągu roku może ulec zwiększeniu lub zmniejszeniu w zależności od ilości podopiecznych oraz zleceń wydanych przez lekarza. W przypadku zmiany liczby osób wymagających opieki, lub zmiany liczby godzin przypadających na dana osobę do rozliczenia zostanie przyjęta godzinowa stawka podana przez Wykonawcę w złożonej ofercie oraz liczba efektywnie przepracowanych godzin niezbędnych dla prawidłowego wykonania usług opiekuńczych. Wykonawca zastrzega nieudostępnianie następujących informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji: postępowaniu; ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ponadto Wykonawca oświadczaOświadczam, że : w przypadku uznania niniejszej oferty za najkorzystniejsząstosunku do następującego/ych podmiotu/tów, zobowiązuje na którego/ych zasoby powołuję się zawrzeć i podpisać umowę na warunkach określonych w ogłoszeniu; oferta wraz z ceną ofertową obejmuje całość realizacji przedmiotu zamówienia wraz z zapewnieniem przez Wykonawcę niezbędnych do wykonania zamówienia materiałówniniejszym postępowaniu, robót i usług; zapoznał się z treścią załączników do ogłoszenia i akceptuje ich treść bez zastrzeżeń. Okres prowadzenia nieprzerwanej działalnościtj.: ……………………………..................................................... Osoby upoważnione ……………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ................................................................................... Nazwa (firma) Wykonawcy albo Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: .................................................................................................................................................. niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na: należymy do reprezentowania Wykonawcy tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w zakresie udzielania dodatkowych informacji o złożonej ofercie art. 24 ust. 1 pkt 23 z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz Dz. U. z telefonami kontaktowymi 2015 r. poz. 2164 z późn. zm), w skład której wchodzą następujące podmioty: ……………………………….* nie należymy do grupy kapitałowej* * zaznaczyć odpowiednie ............................................... (podpis i adresami poczty elektronicznej): ....................................................................................................................... Do oferty załączono wypełnione wg wzoru:pieczęć adresowa Wykonawcy)

Oświadczenia Wykonawcy. Oferta posiada łącznie ………………. kolejno ponumerowanych stron ........................................... dnia ..................... 2020 r. .................................................. Wykonawca:....................................................................................................................................... ................................................................................................................................ adres siedziby: .............................................................................................................................. ..................................................................................................................................... tel.: ........................... Fax.:............................. ............................ e-mail: ……......................................... (czytelnie). Nr NIP ................................................... Nr REGON ............................................... reprezentowany przez: 1. ....................................................................................................................................................... składa ofertę na wykonanie zamówienia publicznego : brutto = ........................................................ zł słownie …………............................................................………………………………… Łączna liczba wykonanych przez personel (w sposób należyty) godzin usług, które odpowiadają rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zadania…………………………………….. Minimalna stawka gwarantowanego wynagrodzenia brutto za 1 godz. pracy osób świadczących usługi: ………………………………………….. PLN (słownie: …………………………………………………………………………… PLN)* *stawka ta musi być zgodna z Ustawą z dnia 10 października 2002 r o minimalnym wynagrodzeniu za pracę Dz.U.2020 poz.1596 t.j. – tj. minimalna stawka godzinowa w 2021 x. xxxxxxxx 2021r. wyniesie 18,30 zł brutto Szacowane ilości osób dla danej części odzwierciedlają obecną ilość osób wymagających usług opiekuńczych. Liczba ta w ciągu roku może ulec zwiększeniu lub zmniejszeniu w zależności od ilości podopiecznych oraz zleceń wydanych przez lekarza. W przypadku zmiany liczby osób wymagających opieki, lub zmiany liczby godzin przypadających na dana osobę do rozliczenia zostanie przyjęta godzinowa stawka podana przez Wykonawcę w złożonej ofercie oraz liczba efektywnie przepracowanych godzin niezbędnych dla prawidłowego wykonania usług opiekuńczych. Wykonawca zastrzega nieudostępnianie następujących informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji: ……………………………………………………………………………………………… Ponadto Wykonawca oświadcza, że : w przypadku uznania niniejszej oferty za najkorzystniejszą, zobowiązuje się zawrzeć i podpisać umowę na warunkach określonych w ogłoszeniu; oferta wraz z ceną ofertową obejmuje całość realizacji przedmiotu zamówienia wraz z zapewnieniem przez Wykonawcę niezbędnych do wykonania zamówienia materiałów, robót i usług; zapoznał się z treścią załączników do ogłoszenia i akceptuje ich treść bez zastrzeżeń. Okres prowadzenia nieprzerwanej działalności: …………..................................................... Osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy w zakresie udzielania dodatkowych informacji o złożonej ofercie (wraz z telefonami kontaktowymi i adresami poczty elektronicznej): ....................................................................................................................... Do oferty załączono wypełnione wg wzoru:

Oświadczenia Wykonawcy. Oferta posiada łącznie ………………Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją postępowania udostępnioną przez Zamawiającego, nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do prawidłowego przygotowania oferty i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do wykonania zamówienia zgodnie z wymaganiami wskazanymi w dokumentacji postępowania. kolejno ponumerowanych stron ........................................... Wyrażamy zgodę na warunki płatności wskazane w dokumentacji postępowania. Oświadczamy, że w przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w dokumentacji postępowania oraz w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Uważamy się za związanych ofertą od dnia ..................... 2020 r. .................................................. Wykonawca:....................................................................................................................................... adres siedzibyupływu terminu składania ofert do dnia wskazanego w SWZ. Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskano w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. Oświadczamy, że jesteśmy: .............................................................................................................................. ☐
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ☐
małym przedsiębiorstwem ☐
xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx ☐
jednoosobowa działalność xxxxxxxxxxx ☐
osoba xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx ☐
inny rodzaj Osoba wyznaczona do współpracy z Zamawiającym przy realizacji umowy: imię i nazwisko: tel.: ........................... Fax.:............................. e-mail: ……......................................... (czytelnie). Nr NIP ................................................... Nr REGON ............................................... reprezentowany przez: 1. ....................................................................................................................................................... składa ofertę na wykonanie Oświadczam, że jestem upoważniony do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy, którego reprezentuję, w tym do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego : brutto = ........................................................ zł słownie TAK ☐
NIE ☐ Proszę wskazać części zamówienia, które wykonawca ma zamiar powierzyć podwykonawcom oraz podać nazwy i adresy podwykonawców (jeżeli są znane) Oświadczam, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od…………............................................................………………………………… Łączna liczba wykonanych przez personel (w sposób należyty) godzin usług, które odpowiadają rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zadania…………………………………….. Minimalna stawka gwarantowanego wynagrodzenia brutto za 1 godz. pracy osób świadczących usługi: do ………………………………………….. PLN (słownie: …………………………………………………………………………… PLN)* *stawka ta musi być zgodna z Ustawą z dnia 10 października 2002 r o minimalnym wynagrodzeniu za pracę Dz.U.2020 poz.1596 t.j. – tj. minimalna stawka godzinowa w 2021 x. xxxxxxxx 18,30 zł brutto Szacowane ilości osób dla danej części odzwierciedlają obecną ilość osób wymagających usług opiekuńczych. Liczba ta w ciągu roku może ulec zwiększeniu lub zmniejszeniu w zależności od ilości podopiecznych oraz zleceń wydanych przez lekarza. W przypadku zmiany liczby osób wymagających opieki, lub zmiany liczby godzin przypadających na dana osobę do rozliczenia zostanie przyjęta godzinowa stawka podana przez Wykonawcę w złożonej ofercie oraz liczba efektywnie przepracowanych godzin niezbędnych dla prawidłowego wykonania usług opiekuńczych. Wykonawca zastrzega nieudostępnianie następujących informacji stanowiących ..stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, co wskazuję w załączniku ………. i zastrzegam, iż nie mogą być one udostępniane. Oświadczam, że sposób reprezentacji Wykonawcy */Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący : ………………………………………………………………………………………………… Ponadto Wykonawca oświadcza( wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę – spółki cywilne lub konsorcja) Oświadczam, pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kk, że : w przypadku uznania niniejszej wszystkie złożone do oferty za najkorzystniejszą, zobowiązuje się zawrzeć dokumenty i podpisać umowę oświadczenia są prawdziwe oraz opisują stan faktyczny i prawny na warunkach określonych w ogłoszeniu; oferta wraz z ceną ofertową obejmuje całość realizacji przedmiotu zamówienia wraz z zapewnieniem przez Wykonawcę niezbędnych do wykonania zamówienia materiałów, robót i usług; zapoznał się z treścią załączników do ogłoszenia i akceptuje ich treść bez zastrzeżeń. Okres prowadzenia nieprzerwanej działalności: …………..................................................... Osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy w zakresie udzielania dodatkowych informacji o złożonej ofercie (wraz z telefonami kontaktowymi i adresami poczty elektronicznej): ....................................................................................................................... Do oferty załączono wypełnione wg wzoru:dzień sporządzenia oferty.

Oświadczenia Wykonawcy. Oferta posiada łącznie ………………. kolejno ponumerowanych stron ........................................... dnia ..................... 2020 r. .................................................. Wykonawca:....................................................................................................................................... ................................................................................................................................ adres siedziby: .............................................................................................................................. ..................................................................................................................................... tel.: ........................... Fax.:............................. ............................ e-mail: ……......................................... (czytelnie). Nr NIP ................................................... Nr REGON ............................................... reprezentowany przez: 1. ....................................................................................................................................................... składa ofertę na wykonanie zamówienia publicznego : – podopiecznych Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kosakowie w 2021 r Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 z późn. zm. brutto = ........................................................ zł słownie …………............................................................…………………………………… Łączna liczba wykonanych przez personel (w sposób należyty) godzin usług, które odpowiadają rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zadania……………………………………zamówienia : - fizjoterapeuta….. - specjalista w zakresie rehabilitacji medycznej…. - pielęgniarka….. - pedagog… - logopeda… - psycholog… * proszę podać liczbę godzin doświadczenia poszczególnych specjalistów, do oceny uwzględniona będzie łączna liczba godzin wszystkich specjalistów Minimalna stawka gwarantowanego wynagrodzenia brutto za 1 godz. pracy osób świadczących usługi: ………………………………………….. PLN (słownie: …………………………………………………………………………… PLN)* *stawka ta musi być zgodna z Ustawą z dnia 10 października 2002 r o minimalnym wynagrodzeniu za pracę Dz.U.2020 poz.1596 t.j. – tj. minimalna stawka godzinowa w 2021 x. xxxxxxxx 18,30 zł brutto Szacowane ilości osób dla danej części odzwierciedlają obecną ilość osób wymagających usług opiekuńczych. Liczba ta w ciągu roku może ulec zwiększeniu lub zmniejszeniu w zależności od ilości podopiecznych oraz zleceń wydanych przez lekarza. W przypadku zmiany liczby osób wymagających opieki, lub zmiany liczby godzin przypadających na dana osobę do rozliczenia zostanie przyjęta godzinowa stawka podana przez Wykonawcę w złożonej ofercie oraz liczba efektywnie przepracowanych godzin niezbędnych dla prawidłowego wykonania usług opiekuńczych. Wykonawca zastrzega nieudostępnianie następujących informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji: ……………………………………………………………………………………………… Ponadto Wykonawca oświadcza, że : w przypadku uznania niniejszej oferty za najkorzystniejszą, zobowiązuje się zawrzeć i podpisać umowę na warunkach określonych w ogłoszeniu; oferta wraz z ceną ofertową obejmuje całość realizacji przedmiotu zamówienia wraz z zapewnieniem przez Wykonawcę niezbędnych do wykonania zamówienia materiałów, robót i usług; zapoznał się z treścią załączników do ogłoszenia i akceptuje ich treść bez zastrzeżeń. Okres prowadzenia nieprzerwanej działalności: …………..................................................... Osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy w zakresie udzielania dodatkowych informacji o złożonej ofercie (wraz z telefonami kontaktowymi i adresami poczty elektronicznej): ....................................................................................................................... Do oferty załączono wypełnione wg wzoru:

Oświadczenia Wykonawcy. Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnoszę do niej żadnych uwag. Oświadczam, że zapoznałem się z projektem umowy i nie zgłaszam do niego żadnych zastrzeżeń. Oświadczam, że akceptujemy warunki płatności przedstawione we wzorze umowy. Oświadczam, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem); Oświadczam, że zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego W załączeniu: Załącznik – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia i spełnienia warunków udziału. Załącznik – Oświadczenie o przynależności do grupy kapitałowej Oferta posiada wraz z załącznikami zawiera łącznie ..........................ponumerowanych stron. Załącznik nr 2 ………………. kolejno ponumerowanych stron ........................................... dnia ..................... 2020 r. .................................................. Wykonawca:....................................................................................................................................... adres siedziby: .............................................................................................................................. tel.: ........................... Fax.:............................. e-mail: ……......................................... (czytelnie). Nr NIP ................................................... Nr REGON ............................................... reprezentowany przez: 1. ....................................................................................................................................................... składa ofertę na wykonanie …… miejscowość, data Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego : brutto = ........................................................ zł słownie nr KZP/01/2017 …………............................................................………………………………… Łączna liczba wykonanych przez personel (w sposób należyty) godzin usług, które odpowiadają rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zadania…………………………………….. Minimalna stawka gwarantowanego wynagrodzenia brutto za 1 godz. pracy osób świadczących usługi: ………………………………………….. PLN (słownie: ………………………………………………………………………………… PLN)* *stawka ta musi być zgodna Reprezentujący firmę ………………………………………………………….. – chyba że jest możliwe zapewnienie bezstronności po stronie zamawiającego w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z Ustawą z dnia 10 października 2002 r o minimalnym wynagrodzeniu za pracę Dz.U.2020 poz.1596 t.j. – tj. minimalna stawka godzinowa udziału w 2021 x. xxxxxxxx 18,30 zł brutto Szacowane ilości osób dla danej części odzwierciedlają obecną ilość osób wymagających usług opiekuńczych. Liczba ta w ciągu roku może ulec zwiększeniu lub zmniejszeniu w zależności od ilości podopiecznych oraz zleceń wydanych przez lekarza. W przypadku zmiany liczby osób wymagających opieki, lub zmiany liczby godzin przypadających na dana osobę do rozliczenia zostanie przyjęta godzinowa stawka podana przez Wykonawcę w złożonej ofercie oraz liczba efektywnie przepracowanych godzin niezbędnych dla prawidłowego wykonania usług opiekuńczych. Wykonawca zastrzega nieudostępnianie następujących informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji: postępowaniu; ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ponadto Wykonawca oświadczaOświadczam, że : w przypadku uznania niniejszej oferty za najkorzystniejsząstosunku do następującego/ych podmiotu/tów, zobowiązuje na którego/ych zasoby powołuję się zawrzeć i podpisać umowę na warunkach określonych w ogłoszeniu; oferta wraz z ceną ofertową obejmuje całość realizacji przedmiotu zamówienia wraz z zapewnieniem przez Wykonawcę niezbędnych do wykonania zamówienia materiałówniniejszym postępowaniu, robót i usług; zapoznał się z treścią załączników do ogłoszenia i akceptuje ich treść bez zastrzeżeń. Okres prowadzenia nieprzerwanej działalnościtj.: ……………………………..................................................... Osoby upoważnione ……………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ................................................................................... Nazwa (firma) Wykonawcy albo Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: .................................................................................................................................................. niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na: należymy do reprezentowania Wykonawcy tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w zakresie udzielania dodatkowych informacji o złożonej ofercie art. 24 ust. 1 pkt 23 z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz Dz. U. z telefonami kontaktowymi 2015 r. poz. 2164 z późn. zm), w skład której wchodzą następujące podmioty: ……………………………….* nie należymy do grupy kapitałowej* * zaznaczyć odpowiednie ............................................... (podpis i adresami poczty elektronicznej): ....................................................................................................................... Do oferty załączono wypełnione wg wzoru:pieczęć adresowa Wykonawcy)

Oświadczenia Wykonawcy. Oferta posiada łącznie ………………. kolejno ponumerowanych stron ........................................... dnia ..................... 2020 2019 r. .................................................. Wykonawca:....................................................................................................................................... adres siedziby: .............................................................................................................................. tel.: ........................... Fax.:............................. e-mail: ……......................................... (czytelnie). Nr NIP ................................................... Nr REGON ............................................... reprezentowany przez: 1. ....................................................................................................................................................... składa ofertę na wykonanie zamówienia publicznego : brutto = ........................................................ zł słownie …………............................................................………………………………… Łączna liczba wykonanych przez personel (w sposób należyty) godzin usług, które odpowiadają rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zadania…………………………………….. Minimalna stawka gwarantowanego wynagrodzenia brutto za 1 godz. pracy osób świadczących usługi: ………………………………………….. PLN (słownie: …………………………………………………………………………… PLN)* *stawka ta musi być zgodna z Ustawą z dnia 10 października 2002 r o minimalnym wynagrodzeniu za pracę Dz.U.2020 poz.1596 U.2019 poz.1564 t.j. – tj. minimalna stawka godzinowa w 2021 2020 x. xxxxxxxx 18,30 17,00 zł brutto Szacowane ilości osób dla danej części odzwierciedlają obecną ilość osób wymagających usług opiekuńczych. Liczba ta w ciągu roku może ulec zwiększeniu lub zmniejszeniu w zależności od ilości podopiecznych oraz zleceń wydanych przez lekarza. W przypadku zmiany liczby osób wymagających opieki, lub zmiany liczby godzin przypadających na dana osobę do rozliczenia zostanie przyjęta godzinowa stawka podana przez Wykonawcę w złożonej ofercie oraz liczba efektywnie przepracowanych godzin niezbędnych dla prawidłowego wykonania usług opiekuńczych. Wykonawca zastrzega nieudostępnianie następujących informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji: ……………………………………………………………………………………………… Ponadto Wykonawca oświadcza, że : w przypadku uznania niniejszej oferty za najkorzystniejszą, zobowiązuje się zawrzeć i podpisać umowę na warunkach określonych w ogłoszeniu; oferta wraz z ceną ofertową obejmuje całość realizacji przedmiotu zamówienia wraz z zapewnieniem przez Wykonawcę niezbędnych do wykonania zamówienia materiałów, robót i usług; zapoznał się z treścią załączników do ogłoszenia i akceptuje ich treść bez zastrzeżeń. Okres prowadzenia nieprzerwanej działalności: …………..................................................... Osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy w zakresie udzielania dodatkowych informacji o złożonej ofercie (wraz z telefonami kontaktowymi i adresami poczty elektronicznej): ....................................................................................................................... Do oferty załączono wypełnione wg wzoru:

Oświadczenia Wykonawcy. Oferta posiada łącznie ………………. kolejno ponumerowanych stron ........................................... dnia ..................... 2020 2019 r. .................................................. Wykonawca:....................................................................................................................................... ................................................................................................................................ adres siedziby: .............................................................................................................................. ..................................................................................................................................... tel.: ........................... Fax.:............................. ............................ e-mail: ……......................................... (czytelnie). Nr NIP ................................................... Nr REGON ............................................... reprezentowany przez: 1. ....................................................................................................................................................... składa ofertę na wykonanie zamówienia publicznego : brutto = ........................................................ zł słownie …………............................................................………………………………… Łączna liczba wykonanych przez personel (w sposób należyty) godzin usług, które odpowiadają rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zadania…………………………………….. Minimalna stawka gwarantowanego wynagrodzenia brutto za 1 godz. pracy osób świadczących usługi: ………………………………………….. PLN (słownie: …………………………………………………………………………… PLN)* *stawka ta musi być zgodna z Ustawą z dnia 10 października 2002 r o minimalnym wynagrodzeniu za pracę Dz.U.2020 poz.1596 U.2019 poz.1564 t.j. – tj. minimalna stawka godzinowa w 2021 x. xxxxxxxx 18,30 2020r. wyniesie 17,00 zł brutto Szacowane ilości osób dla danej części odzwierciedlają obecną ilość osób wymagających usług opiekuńczych. Liczba ta w ciągu roku może ulec zwiększeniu lub zmniejszeniu w zależności od ilości podopiecznych oraz zleceń wydanych przez lekarza. W przypadku zmiany liczby osób wymagających opieki, lub zmiany liczby godzin przypadających na dana osobę do rozliczenia zostanie przyjęta godzinowa stawka podana przez Wykonawcę w złożonej ofercie oraz liczba efektywnie przepracowanych godzin niezbędnych dla prawidłowego wykonania usług opiekuńczych. Wykonawca zastrzega nieudostępnianie następujących informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji: ……………………………………………………………………………………………… Ponadto Wykonawca oświadcza, że : w przypadku uznania niniejszej oferty za najkorzystniejszą, zobowiązuje się zawrzeć i podpisać umowę na warunkach określonych w ogłoszeniu; oferta wraz z ceną ofertową obejmuje całość realizacji przedmiotu zamówienia wraz z zapewnieniem przez Wykonawcę niezbędnych do wykonania zamówienia materiałów, robót i usług; zapoznał się z treścią załączników do ogłoszenia i akceptuje ich treść bez zastrzeżeń. Okres prowadzenia nieprzerwanej działalności: …………..................................................... Osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy w zakresie udzielania dodatkowych informacji o złożonej ofercie (wraz z telefonami kontaktowymi i adresami poczty elektronicznej): ....................................................................................................................... Do oferty załączono wypełnione wg wzoru:

Oświadczenia Wykonawcy. Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnoszę do niej żadnych uwag. Oświadczam, że zapoznałem się z projektem umowy i nie zgłaszam do niego żadnych zastrzeżeń. Oświadczam, że akceptujemy warunki płatności przedstawione we wzorze umowy. Oświadczam, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem); Oświadczam, że zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego W załączeniu: Załącznik 1 do oferty – Parametry oferowanego sprzętu Załącznik 2 do oferty – Oświadczenie osób fizycznych w zakresie art. 24 ust.1 ustawy Pzp. Załącznik 3 do oferty – Oświadczenie o przynależności do grupy kapitałowej Oferta posiada wraz z załącznikami zawiera łącznie ………………..........................ponumerowanych stron. kolejno ponumerowanych stron ........................................... dnia ..................... 2020 r. .................................................. WykonawcaOferowany sprzęt Uwaga: w kolumnie „oferowane” należy wpisać konkretne wartości parametrów oferowanego sprzętu. Określenia tak/nie dopuszczalne są tylko w miejscach wyraźnie wskazanych we wzorze oferty przez Zamawiającego. - min.16 kanałów linii skanera - pole widzenia w poziomie 3600 - pole widzenia w pionie: nie mniej niż 300 (optymalnie ±150 do góry i do dołu) - zasięg pracy: min. 100m - zasilanie: 9-18V - temperatura pracy (min/max): -100C/+600C - wymiary czujnika: nie więcej niż 100 (±5)mm x 100 (±5)MM x 70 (±5)MM - Interfejs Ethernet do komunikacji z czujnikiem - możliwość synchronizacji wielu czujników za pomocą sygnału GPS - przykładowe przeznaczenie czujnika: autonomiczne pojazdy, robotyka Gwarancja: min 12 miesięcy Cena brutto za sztukę:....................................................................................................................................... adres siedziby: .............................................................................................................................. tel.: ........................... Fax.:............................. e-mail: ……......................................... (czytelnie). Nr NIP ................................................... Nr REGON ............................................... reprezentowany przez: 1. ....................................................................................................................................................... składa ofertę na wykonanie zamówienia publicznego : brutto = ........................................................ zł słownie …………............................................................………………………………… Łączna liczba wykonanych przez personel (w sposób należyty) godzin usług, które odpowiadają rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zadaniaSłownie:…………………………… Łącznie cena brutto za 8 sztuk:………………….. Minimalna stawka gwarantowanego wynagrodzenia brutto za 1 godz. pracy osób świadczących usługi…… Słownie: …………………… miejscowość, data Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego nr KZP/15/2018 ……………………………….. PLN (słownie: ………………………………………………………………………………… PLN)* *stawka ta musi być zgodna Reprezentujący firmę ………………………………………………………….. – chyba że jest możliwe zapewnienie bezstronności po stronie zamawiającego w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z Ustawą z dnia 10 października 2002 r o minimalnym wynagrodzeniu za pracę Dz.U.2020 poz.1596 t.j. – tj. minimalna stawka godzinowa udziału w 2021 x. xxxxxxxx 18,30 zł brutto Szacowane ilości osób dla danej części odzwierciedlają obecną ilość osób wymagających usług opiekuńczych. Liczba ta w ciągu roku może ulec zwiększeniu lub zmniejszeniu w zależności od ilości podopiecznych oraz zleceń wydanych przez lekarza. W przypadku zmiany liczby osób wymagających opieki, lub zmiany liczby godzin przypadających na dana osobę do rozliczenia zostanie przyjęta godzinowa stawka podana przez Wykonawcę w złożonej ofercie oraz liczba efektywnie przepracowanych godzin niezbędnych dla prawidłowego wykonania usług opiekuńczych. Wykonawca zastrzega nieudostępnianie następujących informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji: postępowaniu; ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ponadto Wykonawca oświadczaOświadczam, że : w przypadku uznania niniejszej oferty za najkorzystniejsząstosunku do następującego/ych podmiotu/tów, zobowiązuje na którego/ych zasoby powołuję się zawrzeć i podpisać umowę na warunkach określonych w ogłoszeniu; oferta wraz z ceną ofertową obejmuje całość realizacji przedmiotu zamówienia wraz z zapewnieniem przez Wykonawcę niezbędnych do wykonania zamówienia materiałówniniejszym postępowaniu, robót i usług; zapoznał się z treścią załączników do ogłoszenia i akceptuje ich treść bez zastrzeżeń. Okres prowadzenia nieprzerwanej działalnościtj.: ……………………………..................................................... Osoby upoważnione ……………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. Nazwa (firma) Wykonawcy albo Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: .................................................................................................................................................. niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na: należymy do reprezentowania Wykonawcy tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w zakresie udzielania dodatkowych informacji o złożonej ofercie art. 24 ust. 1 pkt 23 z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (wraz Dz. U. z telefonami kontaktowymi i adresami poczty elektronicznej): ....................................................................................................................... Do oferty załączono wypełnione wg wzoru:2015 r. poz. 2164 z późn. zm), w skład której wchodzą następujące podmioty: ……………………………….* nie należymy do grupy kapitałowej* * zaznaczyć odpowiednie KZP/15/2018

Oświadczenia Wykonawcy. Oferta posiada łącznie ………………. kolejno ponumerowanych stron ........................................... dnia ..................... 2020 2019 r. .................................................. Wykonawca:....................................................................................................................................... ................................................................................................................................ adres siedziby: .............................................................................................................................. ..................................................................................................................................... tel.: ........................... Fax.:............................. ............................ e-mail: ……......................................... (czytelnie). Nr NIP ................................................... Nr REGON ............................................... reprezentowany przez: 1. ....................................................................................................................................................... składa ofertę na wykonanie zamówienia publicznego : – podopiecznych Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kosakowie w 2020 r Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 z późn. zm. brutto = ........................................................ zł słownie …………............................................................…………………………………… Łączna liczba wykonanych przez personel (w sposób należyty) godzin usług, które odpowiadają rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zadania…………………………………….. Minimalna stawka gwarantowanego wynagrodzenia brutto za 1 godz. pracy osób świadczących usługi: ………………………………………….. PLN (słownie: …………………………………………………………………………… PLN)* *stawka ta musi być zgodna z Ustawą z dnia 10 października 2002 r o minimalnym wynagrodzeniu za pracę Dz.U.2020 poz.1596 U.2019 poz.1564 t.j. – tj. minimalna stawka godzinowa w 2021 2020 x. xxxxxxxx 18,30 17,00 zł brutto Szacowane ilości osób dla danej części odzwierciedlają obecną ilość osób wymagających usług opiekuńczych. Liczba ta w ciągu roku może ulec zwiększeniu lub zmniejszeniu w zależności od ilości podopiecznych oraz zleceń wydanych przez lekarza. W przypadku zmiany liczby osób wymagających opieki, lub zmiany liczby godzin przypadających na dana osobę do rozliczenia zostanie przyjęta godzinowa stawka podana przez Wykonawcę w złożonej ofercie oraz liczba efektywnie przepracowanych godzin niezbędnych dla prawidłowego wykonania usług opiekuńczych. Wykonawca zastrzega nieudostępnianie następujących informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji: ……………………………………………………………………………………………… Ponadto Wykonawca oświadcza, że : w przypadku uznania niniejszej oferty za najkorzystniejszą, zobowiązuje się zawrzeć i podpisać umowę na warunkach określonych w ogłoszeniu; oferta wraz z ceną ofertową obejmuje całość realizacji przedmiotu zamówienia wraz z zapewnieniem przez Wykonawcę niezbędnych do wykonania zamówienia materiałów, robót i usług; zapoznał się z treścią załączników do ogłoszenia i akceptuje ich treść bez zastrzeżeń. Okres prowadzenia nieprzerwanej działalności: …………..................................................... Osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy w zakresie udzielania dodatkowych informacji o złożonej ofercie (wraz z telefonami kontaktowymi i adresami poczty elektronicznej): ....................................................................................................................... Do oferty załączono wypełnione wg wzoru:

Oświadczenia Wykonawcy. Oferta posiada łącznie ………………Oświadczam/y, że powyższa cena zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. kolejno ponumerowanych stron ........................................... dnia ..................... 2020 r. .................................................. Wykonawca:....................................................................................................................................... adres siedziby, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku. Informacja Wykonawcy: .............................................................................................................................. tel....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Zamierzam/ nie zamierzam*** powierzyć część zamówienia określoną w rozdziale III ust. 1 SIWZ podwykonawcy: ........................... Fax.:............................. e-mail: ……......................................... (czytelnie). Nr NIP ................................................... Nr REGON ............................................... reprezentowany przez: 1. ....................................................................................................................................................... składa ofertę na wykonanie wymienić części zamówienia publicznego : brutto = ........................................................ zł słownie …………............................................................………………………………… Łączna liczba wykonanych przez personel (w sposób należytyi firmy podwykonawców realizujących je) godzin usług, które odpowiadają rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zadania…………………………………….. Minimalna stawka gwarantowanego wynagrodzenia brutto za 1 godz. pracy osób świadczących usługi: ………………………………………….. PLN (słownie: …………………………………………………………………………… PLN)* *stawka ta musi być zgodna z Ustawą z dnia 10 października 2002 r o minimalnym wynagrodzeniu za pracę Dz.U.2020 poz.1596 t.j. – tj. minimalna stawka godzinowa w 2021 x. xxxxxxxx 18,30 zł brutto Szacowane ilości osób dla danej części odzwierciedlają obecną ilość osób wymagających usług opiekuńczych. Liczba ta w ciągu roku może ulec zwiększeniu lub zmniejszeniu w zależności od ilości podopiecznych oraz zleceń wydanych przez lekarza. W przypadku zmiany liczby osób wymagających opieki, lub zmiany liczby godzin przypadających na dana osobę do rozliczenia zostanie przyjęta godzinowa stawka podana przez Wykonawcę w złożonej ofercie oraz liczba efektywnie przepracowanych godzin niezbędnych dla prawidłowego wykonania usług opiekuńczych. Wykonawca zastrzega nieudostępnianie następujących informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ponadto Wykonawca oświadczaAkceptujemy warunki płatności określone w SIWZ. Akceptujemy istotne postanowienia umowy (wg Załącznika Nr 5 do SIWZ). Czujemy się związani ofertą do upływu terminu określonego w SIWZ. Oświadczamy, że : oferowany asortyment spełnia wymagania określone w przypadku uznania roz. III SIWZ. Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą? tak/nie** Załącznikami do naszej niniejszej oferty za najkorzystniejszą, zobowiązuje się zawrzeć i podpisać umowę na warunkach określonych w ogłoszeniu; oferta wraz z ceną ofertową obejmuje całość realizacji przedmiotu zamówienia wraz z zapewnieniem przez Wykonawcę niezbędnych do wykonania zamówienia materiałów, robót i usług; zapoznał się z treścią załączników do ogłoszenia i akceptuje ich treść bez zastrzeżeń. Okres prowadzenia nieprzerwanej działalnościsą: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................................................... Osoby upoważnione …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oferta została złożona na ………. ponumerowanych stronach. W przypadku konieczności udzielenia wyjaśnień dotyczących przedstawionej oferty prosimy o zwracanie się do: ……………………..……………., tel. ………………., faks ……………., e-mail ..……………. imię i nazwisko (W przypadku niepodania powyższych danych osoby do reprezentowania bezpośrednich kontaktów, prosimy o zwracanie się do osoby / osób podpisującej ofertę). W przypadku przyznania nam zamówienia zobowiązujemy się do zawarcia pisemnej umowy w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego. …………………………………………………………………………………………………. Miejscowość ………………, dnia ……........... r. ………………………………….…………………………. Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy (Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) ***UWAGA: w zakresie udzielania dodatkowych informacji przypadku, gdy Wykonawca zrealizuje przedmiot zamówienia bez udziału podwykonawców - zaleca się wpisać „nie dotyczy” Mazowiecka Instytucja Gospodarki Budżetowej MAZOVIA ul. Kocjana 3 01-473 Warszawa ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Na potrzeby postępowania o złożonej ofercie (wraz z telefonami kontaktowymi i adresami poczty elektronicznej): ....................................................................................................................... Do oferty załączono wypełnione wg wzoruudzielenie zamówienia publicznego na dostawę dostawy płyt do produkcji mebli, oświadczam, co następuje: