Common use of INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW Clause in Contracts

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. w (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. ……………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ………………………… …………………………………………………… ………………………… Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w udzielenie zamówienia publicznego pn. ………………………………………………………………….…………. (nazwa postępowania), prowadzonego przez ………………….………. (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje: art. 24 ust. ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, Zamawiającego w której określono warunki udziału o zamówieniu oraz w postępowaniu)pkt 3.1.-3.2. rozdziału XIII Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………. ………………………… ..………………………………………………………………………………………………………………...…………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….…………… ………, dnia ………….……. (miejscowość), dnia r. …..……………………………………… (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……….……………………, dnia …….……. (miejscowość), dnia r. ……………….………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności ……..… (podpis osoby uprawnionej do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpreprezentowania Wykonawcy) Pieczęć firmowa Wykonawcy

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… .. ..……………………………………………………..…………………………………………………………, w następującym zakresie: ……………………………………………………… ……………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………… …………….………………………………………………………………………………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Podpis(y) osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności Podpis(y) osób uprawnionych do tej samej grupy kapitałowej o której mowa składania oświadczeń woli w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpimieniu Wykonawcy ........................................... ..........................................

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… …………… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzppieczęć adresowa wykonawcy

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp……

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, Zamawiającego w której określono warunki udziału w postępowaniu), pkt 4 SIWZ- WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… …… ..………………………. ..………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………………………….…………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie Przystępując do postępowania o przynależności lub braku przynależności udzielenie zamówienia publicznego na: Oświadczam, że(*): □ nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634) □ należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), w której mowa skład wchodzą następujące podmioty (podać nazwę i siedzibę), które złożyły oferty w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpniniejszym postępowaniu: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Miejsce i data ........................................ Podpis ..................................................................

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w postępowaniu)Rozdz. V SIWZ , polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. .. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. ……………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczenie …………………………………… …………………………………… ………………………………… ............................. dnia:.......................... …………………………………. Podpis Wykonawcy Wykonawca ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Przystępując do udziału w przedmiotowym postępowaniu o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpudzielenie zamówienia publicznego informujemy, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpże:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….………..…., dnia ………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….………..…., dnia ………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie …………………………………………………… …………………………………………………… Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w artudzielenie zamówienia publicznego pn. 24 ust………………………………………………………………….…………. 1 pkt 23 ustawy Pzp(nazwa postępowania), Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjiprowadzonego przez ………………….………. (oznaczenie zamawiającego), o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpoświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniupostepowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu)zamawiającego, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ównastępujących podmiotów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., …… w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Podmiot trzeci, na którego zasoby powołuje się Wykonawca przy spełnianiu warunku udziału w postępowaniu zobowiązany jest złożyć Oświadczenie, którego wzór stanowi Załącznik Nr 1a do SWZ. Oświadczam, że samodzielnie spełniam warunek udziału w postępowaniu Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………… …………………….…………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp(pełna nazwa/firma, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjiadres, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PzpNIP, REGON)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w postępowaniu)Rozdz. V SIWZ , polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. .. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. ……………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczenie …………………………………… …………………………………… ………………………………… ............................. dnia:.......................... …………………………………. Podpis Wykonawcy dla zamówienia publicznego na Dostawa licencji/ subskrypcji na oprogramowanie dla Biura Rzecznika Praw Dziecka wraz ze wsparciem oprogramowania- w dwóch częściach Wykonawca ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Przystępując do udziału w przedmiotowym postępowaniu o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpudzielenie zamówienia publicznego informujemy, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpże:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………….. ..……………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………… …….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa ............................, dnia 2022 r. W celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzppostępowaniu oświadczamy, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu że w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. okresie ostatnich 5 ustawy Pzplat przed dniem wszczęcia niniejszego postępowania wykonaliśmy następujące roboty budowlane odpowiadające swoim rodzajem robotom budowlanym stanowiącym przedmiot zamówienia

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: . ………………………………………… ………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PzpZAŁĄCZNIK NR 4 DO RIWZ ...………………………………………………….................

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentuZamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w której określono warunki udziału w postępowaniu)sekcja VI, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………..........……………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… , w następującym zakresie :………………......………………….., w następującym zakresie: ……. …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. .. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZACE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. …….. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności * W przypadku podmiotów występujących wspólnie oświadczenie składa każdy z Wykonawców lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa wszyscy Wykonawcy wspólnie. .............................................. ..................................... . 2020 r. W związku z udziałem w artzamówieniu publicznym na konserwacje, przeglądy i serwisowanie węzłów cieplnych i kotłowni w obiektach Izby Administracji Skarbowej w Szczecinie na terenie woj. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpzachodniopomorskiego oświadczamy, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpco następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. w (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie ……………………………………… ……………………………………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ………………………………………… …………………………………… Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w artudzielenie zamówienia publicznego pn. 24 ust………………………………………………………………….…………. 1 pkt 23 ustawy Pzp(nazwa postępowania), Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjiprowadzonego przez (oznaczenie zamawiającego), o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpoświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, SIWZ) w której określono warunki udziału w postępowaniu), rozdz. IV pkt. 1.2.3 polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….. .., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……. w następującym zakresie: …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………………… ………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……., dnia r. (miejscowość) ………….………………………………….. (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość)., dnia r. …………………………………………….. (pieczęć i podpis osób uprawnionych do podejmowania zobowiązań) Postępowanie nr BZP.242.6.2018.GK …………………………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 6 do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PzpSIWZ z ogólnej liczby stron

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, Zamawiającego w której określono warunki udziału o zamówieniu oraz w postępowaniu)pkt 3.1.-3.2. rozdziału XIII Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………. ………………………… ..………………………………………………………………………………………………………………...…………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….…………… ………, dnia ………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……….……………………, dnia …….……. (miejscowość), dnia r. …………….…………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności (podpis osoby uprawnionej do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpreprezentowania Wykonawcy) ............................................................ Pieczęć firmowa Wykonawcy

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego wZamawiającego w Rozdziale IV pkt 2.3 lit. …………………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., . w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……. …………….……. (miejscowość)……, dnia r. ………………………………………… …..r. .............................................................. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość).., dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności ..r. .............................................................. ZAŁĄCZNIK Nr 4 do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w SIWZ Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 24 25a ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpp.z.p. o braku podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na: „ 2 Kampanie promujące Centrum Nauki Kopernik” Numer postępowania: PZP.26.22.2020.JG oświadczam, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpco następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w…ww. Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów……………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. …… ………….…………………………………………………………………………..…, w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………........... ....................…… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość)., dnia ………….……. r. .........………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość)., dnia ………….……. r. .........………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności Gmina Olecko Plxx Xxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxx OŚWIADCZAM(Y), ŻE: wykonałem (wykonaliśmy) następujące usługi: l.p Nazwa zamówienia Wartość Przedmiot zamówienia Data wykonania Miejsce wykonania Zamawiający (nazwa, adres do tej samej grupy kapitałowej o której mowa kontaktu) Nazwa Wykonawcy Powierzchnia zarządzanych zasobów Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający, że usługi wymienione w arttabeli powyżej, zostały wykonane należycie. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PzpPrzedkładane dokumenty muszą zawierać, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpco najmniej:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...... ……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………..……. ..…………………………… ……………………………………………………………………………………………………….… …………… ………………………….., . w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie Agencja Rozwoju Miasta Siedlce Sp. z o.o. ul. Jana Pawła II 6 08-110 Siedlce ……………………………… ……………………………… ……………… ……………………………… ……………………………… ……………… Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa udzielenie zamówienia publicznego pn. Usługa ochrony osób i mienia w artobiektach Agencji Rozwoju Miasta Siedlce Sp. 24 ustz o.o. 1 pkt 23 ustawy Pzp(nazwa postępowania), Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjiprowadzonego przez Agencję Rozwoju Miasta Siedlce Sp. z o.o. (oznaczenie zamawiającego), o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpoświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), Zamawiającego polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………….. ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….. w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………….……. (miejscowość…(miejscowość), dnia r. ………………………………………………………… ……………………………….. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………………………….……. (miejscowość…(miejscowość), dnia r. ………………………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa ……………………………….. załącznik nr 4 Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w 13 lub art. 86 ust. 5 ustawy Pzp14 RODO1) wobec osób fizycz- nych,od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówie- nia publicznego w niniejszym postępowaniu.* ……………………….…(miejscowość), dnia r. …………………………………………………………………………………….. Czytelny podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………rozdziale v SIWZ………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. ……………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Zespół Szkół Rolnicze Centrum Kształcenia Ustawicznego w Czernichowie xx. Xxxxx 00, 32 – 070 Czernichów Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa udzielenie zamówienia publicznego pn.”Dostawa pasz i dodatków paszowych w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzproku 2019”, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu NR ZSRC/270/1/2019, prowadzonego przez Zespół Szkół Rolnicze Centrum Kształcenia Ustawicznego w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjiCzernichowie , o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpoświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, Zamawiającego w której określono warunki udziału w postępowaniu)SIWZ, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………….……………………….… ………… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………..…………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……….(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności Załącznik nr 3 do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PzpSIWZ …………………………………… …………………………………… (pełna nazwa/firma, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjiadres) reprezentowany przez: …………………………………… …… (imię, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpnazwisko, xxxxxxxx do reprezentacji)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu)§ 5, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… . ………………….……………….., ……………………………………………………………………………………. w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..................................................... miejscowość, data Niniejsza umowa, zwana dalej „Umową” została zawarta po przeprowadzeniu postępowania o zamówienie publiczne na „Świadczenie usług sprzątania” w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.……. (miejscowość)) pomiędzy: NIP: 712-32-35-253, dnia r. REGON: 060716192 reprezentowanym przez: ....................................................................................................................................................... zwanym dalej w treści Umowy „Zamawiającym” a ......................................................................................................................................................... z siedzibą w ..............., przy ul , wpisaną/ym do rejestru KRS pod numerem ................................................................................... prowadzącą/ym działalność gospodarczą na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej NIP: ………………………………REGON…………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp.. reprezentowaną/ym przez:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego wZamawiającego w Rozdziale IV pkt 2 …………………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., . w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……. …………….……. (miejscowość)……, dnia r. ………………………………………… …..r. .............................................................. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość).., dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności ..r. .............................................................. ZAŁĄCZNIK Nr 4 do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w SIWZ Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 24 25a ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpp.z.p. o braku podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na: „Ubezpieczenie Centrum Nauki Kopernik” Numer postępowania: PZP.26.14.2020.MSi oświadczam, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpco następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument Zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu oraz w pkt 3.1. i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu)3.2. rozdziału XIII Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………..…………………………………………………………………………. …………………………………….………...…………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ………………….………………..……, w następującym zakresie: dnia ………….……. r. (miejscowość i data) ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość)………………, dnia ………….……. r. (miejscowość i data) ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności (podpis osoby uprawnionej do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpreprezentowania Wykonawcy)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), Rozdziale VIII Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………………….…….…………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa ………………………………………………………….…… (pełna nazwa/firma, adres, w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpzależności od podmiotu: NIP/PESEL, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PzpKRS/CEiDG) …………………………………………….……………………

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w niniejszym postępowaniu, określonych przez zamawiającego ww …………………………………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………...…………………………………………………………….… …………………………………… ……………………………...…, w następującym zakresie: ………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp……

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. w Ogłoszeniu numer sprawy: 2.ZP.UO .09.2017.OPS (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp………………………………………… …………………………………… …………………………………………

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego ww specyfikacji istotnych warunków zamówienia w pkt.12.3 ppkt……………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. ……………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie Cena oferty : Cena powyższa została skalkulowana w oparciu o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa cenę brutto za 1 miesiąc świadczenia usług w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpwysokości zł

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentuzamawiającego, w której określono oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu), postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i w Ogłoszeniu polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: :………………………………. ………………………………………………………………………. ..………………………………………., w następującym zakresie:……………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ……………………………… reprezentowany przez:……………………………………………..……………………….…… …………………………………………………………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w Wykonawcy z art. 24 25a ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2019 roku poz. 1843 z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą Pzp” dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania pn.: Przygotowanie oraz wdrożenie serwisu internetowego w oparciu o system zarządzania treścią (CMS) oparty na licencji Open Source, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjiDOW.PRiK.25.54/2020/PN, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpoświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego ww specyfikacji istotnych warunków zamówienia pkt 14 …………………………………………………………………………………...……….. (ew. dodatkowo wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniupodpunkt), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia miejscowość),dnia ………….……. r. ………………………………………… (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia miejscowość),dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp(podpis) Załącznik nr 4 Nr sprawy XX.0000.00.0000.XX ..................................................... Pieczęć/ Nazwa podmiotu oddającego Wykonawcy swoje zasoby

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentuZamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w której określono warunki udziału w postępowaniu)sekcja VI, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………..........……………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… , w następującym zakresie :………………......………………….., w następującym zakresie: ……. …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. .. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZACE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. …….. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności * W przypadku podmiotów występujących wspólnie oświadczenie składa każdy z Wykonawców lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa wszyscy Wykonawcy wspólnie. .............................................. ..................................... . 2020 r. W związku z udziałem w artzamówieniu publicznym na świadczenie usług telefonii stacjonarnej dla Izby Administracji Skarbowej w Szczecinie i jednostek woj. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpzachodniopomorskiego oświadczamy, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpco następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), Rozdziale IX Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………………….…….…………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa ………………………………………………………….…… (pełna nazwa/firma, adres, w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpzależności od podmiotu: NIP/PESEL, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PzpKRS/CEiDG) …………………………………………….……………………

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. (jeżeli dotyczy) Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego ww …………………………………………………...………………………………………………………...……………………..……….. . (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………….......................................…. ..……………………………………………………………………………………………………………....................................... w następującym zakresie: …………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). data ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… .................................... .................................................................. podpis i pieczęć Wykonawcy lub upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. data …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności .................................... .................................................................. podpis i pieczęć Wykonawcy lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpupełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy ..................................................... Nazwa i adres wykonawcy

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. w pkt 6.3. Instrukcji dla Wykonawców (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), Rozdział 1 SIWZ) polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………..…………………………………………………. ..………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….… ……..……………………………………… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….....………………… w następującym zakresie: …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) ................................., dn. .......-.......-............... r. ........................................................... (podpis Wykonawcy) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………................................., dn. .......-.......-............... r. ........................................................... (podpis Wykonawcy) Formularz 4.3.……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. ……………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie Dom Pomocy Społecznej ul. Rzeszowska 7 36-051 Górno ……………………………………………… ……………………………… ……………………………………………… ……………………………… Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w artudzielenie zamówienia publicznego pn. 24 ust………………………………………………………………….…………. 1 pkt 23 ustawy Pzp(nazwa postępowania), Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjiprowadzonego przez (oznaczenie zamawiającego), o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpoświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), Rozdziale VIII Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………………….…….…………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa „PGKiM” Sp. z o.o. w artAleksandrowie Łódzkim …………………. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp………………………………………………………….…… (pełna nazwa/firma, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu adres, w terminie 3 dni zależności od zamieszczenia na stronie internetowej informacjipodmiotu: NIP/PESEL, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PzpKRS/CEiDG) …………………………………………….……………………

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu)Ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………….……………………………………………. …… ..……………………………………………………………………………………………………………….………….… …………………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………..…………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp…………………………… …………………………………………………………

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. … (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………… ….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności Znak sprawy 11/XI/2016 Załącznik nr 5 do SIWZ ……………………………….. (pieczęć firmowa Wykonawcy) …………………………………… (miejscowość, data) Lp. Zamawiający Przedmiot zamówienia Data wykonywania Wartość zamówienia ………................................................ (data i podpis wykonawcy lub braku przynależności osób upoważnionych do tej samej grupy kapitałowej o której mowa składania oświadczeń woli w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpimieniu wykonawcy

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia – pkt 7 (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki Warunki udziału w postępowaniu), ) polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… …… …………………………………………..…………………………, w następującym zakresie: ………………………………………… …………………………………………………………………………….…………………………………… ...................(miejscowość, dnia), ….................r. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… .......................… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. .................. (miejscowość, dnia), dnia r. …………...............……………………………… Oświadczenie ................................... ................................................................... Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa udzielenie zamówienia publicznego pn.: Rekultywacja składowiska odpadów innych niż niebezpieczne i obojętne w artmiejscowości Ścinawka Dolna prowadzonego przez Radkowskie Usługi Komunalne Sp. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpz o. o. Xxxxx 00, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji00-000 Xxxxxx oświadczam, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpco następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. w (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………. .., w następującym zakresie: ………………………………………… …………………………………………………………………………………..………………………….……… …………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………………………..……… ……………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie ……………………………….……………………………………… ……………………………….……………………………………… ……………………………….……………………………………… ………………………………………………..…..… Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia udzielenie zamówienia publicznego na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp„ŚWIADCZENIE USŁUGI PRZYGOTOWYWANIA I DOSTARCZANIA POSIŁKÓW PACJENTOM ODDZIAŁÓW OŚRODKA KLINICZNEGO WOJSKOWEGO INSTYTUTU MEDYCYNY LOTNICZEJ (WIML) WRAZ Z DZIERŻAWĄ POMIESZCZEŃ I WYPOSAŻENIA KOMPLEKSU KUCHENNEGO WIML W

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument w ogłoszeniu o zamówieniu sekcja i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), Specyfikacji istotnych warunków zamówienia – dział V polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… . …..………………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………. ..………………………………………………………………………………………… …………………….…………………………………………………………………… w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Oświadczam, że jestem/śmy w stanie, na żądanie i bez zwłoki przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów wymagane w SIWZ na potwierdzenie spełnienia warunków udziału i nie podleganiu wykluczeniu z postępowania, z wyjątkiem przypadków, w których zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie …………………………… …………………………… Załącznik nr 6 Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dowóz dzieci do tej samej grupy kapitałowej o której mowa Szkoły Podstawowej w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PzpPiaskach, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu Szelejewie, Bodzewie w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji2020r”, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpprowadzonego przez Xxxxx Xxxxxx, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. w (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. ……………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie \\ ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa udzielenie zamówienia publicznego na usługi całodobowego żywienia 135 mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PzpLubsku w 2018roku, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjiprowadzonego przez DPS Lubsko, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpoświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia sporządzonej na w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, /w której określono warunki udziału w postępowaniu)postępowanie, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… …… ..…………………………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………….…………………………… …. ……………………………………………………………………………………………………………… .......................................................................................................................w xxxxxxxxxxxx zakresie: …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………..………………………................................. ………………………………………………………………………………………..……………… …………….……., dnia ………2017 r. ............................................................ (czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość)., dnia ………2017 r. (czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela) ………………………………………… Oświadczenie ………………………………………... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: ............................................................. (miejscowość, data) ………………………………………… ………………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa udzielenie zamówienia publicznego pn.”Przebudowa budynku mieszkalnego wielorodzinnego przy ul.Xxxxxx 11 w artNamysłowie” prowadzonego przez Zakład Administracji Nieruchomości "ZAN" Sp. 24 ustz o.o. 1 pkt 23 ustawy Pzpw Namysłowie, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjioświadczam, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpco następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art............................., dnia......................... (Nazwa i siedziba oferenta) Zakład Usług Komunalnych Sp. 24 ustz o.o. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w artUl. 86 ust. 5 ustawy PzpXxxxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxx

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego ww specyfikacji istotnych warunków zamówienia w pkt.12.3 ppkt……………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. ……………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie im. H. Modrzejewskiej ul. Kasprusie 35a 34-500 Zakopane …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa udzielenie zamówienia publicznego pn., Świadczenie usług portierskich w artoświatowym obiekcie użyteczności publicznej w Zakopanem przy xx. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PzpXxxxxxxxx 00x prowadzonego przez Zakopiańskie Centrum Edukacji im. H. Modrzejewskiej w Zakopanem , Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjioświadczam, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpco następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpr.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentuZamawiającego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w której określono warunki udziału w postępowaniu)sekcja VII ust. 1 pkt. 3, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………..........……………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… , w następującym zakresie :………………......………………….., w następującym zakresie: ……. …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. .. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZACE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. …….. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności * W przypadku podmiotów występujących wspólnie oświadczenie składa każdy z Wykonawców lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa wszyscy Wykonawcy wspólnie. .............................................. ..................................... . 2018 r. W związku z udziałem w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpzamówieniu publicznym na zastępczą obsługę kasową oświadczamy, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpco następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), Rozdziale X Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………....……………………………………………. ..……………… ………………………………………………….…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., ……... w następującym zakresie: ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………….……. (miejscowość), …………………… dnia r. ……………….………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), …………………… dnia r. …….………………………………………… Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………………….. będąc uprawnionym do reprezentowania Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczenie biorącego udział w postępowaniu o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpudzielenie zamówienia publicznego pn:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego ww specyfikacji istotnych warunków zamówienia w pkt.12.3 ppkt……………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. ……………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie Zakopiańskie Centrum Edukacji im. X. Xxxxxxxxxxxxxx xx. Xxxxxxxxx 00x 00-000 Xxxxxxxx …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa udzielenie zamówienia publicznego pn., Świadczenie usług portierskich w artoświatowym obiekcie użyteczności publicznej w Zakopanem przy xx. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PzpXxxxxxxxx 00x prowadzonego przez Zakopiańskie Centrum Edukacji im. H. Modrzejewskiej w Zakopanem , Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjioświadczam, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpco następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego wZamawiającego w Rozdziale IV pkt 2 …………………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., . w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……. …………….……. (miejscowość)……, dnia r. ………………………………………… …..r. .............................................................. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość).., dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności ..r. .............................................................. ZAŁĄCZNIK Nr 4 do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w SIWZ Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 24 25a ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpp.z.p. o braku podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na: „Zaprojektowanie, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjiwykonanie, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpwdrożenie Systemu xxxxxxxx.xxx.xx, wraz ze świadczeniem usług serwisowych i asysty technicznej”, Numer postępowania: PZP.26.37.2019.MSi oświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w niniejszym postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, Zamawiającego w której określono warunki udziału w postępowaniu)Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………*…………………………………………………………. ..w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………………..………………………….… ………… ………………………………….., w następującym zakresie…………... Wykonawca: ………………………………………… …………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………… reprezentowany przez: ………………………………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ……………………………………………………………………………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa), * NIE NALEŻĘ do tej samej grupy kapitałowej **, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 23) ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji* NALEŻĘ do grupy kapitałowej **, o której mowa w art. 86 24 ust. 5 1 pkt 23) ustawy Pzp…………………………………….……….. Uniwersytetem Xxxxx Xxxxx ‑ Xxxxxxxxxxxx w Lublinie, Xx. X. Xxxxx - Xxxxxxxxxxxx 5, 20-031 Lublin, NIP: 000-000-00-00, REGON: 000001353; reprezentowanym przez: ………………………….……………………………………..…….. przy kontrasygnacie Kwestora UMCS zwanym dalej „Zamawiającym” a ……………………………………………, reprezentowanym przez: …………………….. zwanym dalej „Wykonawcą” Niniejsza umowa została zawarta po przeprowadzeniu postępowania o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego prowadzonego na podstawie art. art. 10 ust. 1 i art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2019r. poz. 1843), dalej zwaną ustawą.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w niniejszym postępowaniu, określonych przez zamawiającego ww …………………………………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp……

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. w (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. ……………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie \\ ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa udzielenie zamówienia publicznego na usługi całodobowego żywienia 135 mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PzpLubsku w 2020roku, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjiprowadzonego przez DPS Lubsko, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpoświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. Zamawiającego w pkt. 9.2. pkt.3) lit 2) (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu)postępowaniu „a” „b”, „a i „b”) polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ów ……………………………………………………………………………. ..…………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, kRS/CEiDG) w następującym zakresie : …………………………………………………………………………………………………………….… . …………...……………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ......................................................................... (podpis/y, pieczątki osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu przedstawieniu informacji. …………….……. …...……(miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności ......................................................................... (podpis/y, pieczątki osoby/osób upoważnionej/ych do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpreprezentowania Wykonawcy)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. w Ogłoszeniu numer sprawy: 1.ZP.UO .08.2017.OPS (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp………………………………………… …………………………………… …………………………………………

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpr.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Zamawiającego w……………………………………………………………………………………………………………...……….. (wskazać ……..(Jeśli nie dotyczy to przekreślić lub wpisać ,,nie dotyczy”/wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., ………………………………………………….……………………w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… ……..(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. dnia roku (miejscowość), dnia r. ………………………………………… podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) *1 UWAGA: niniejsze „Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności podstaw do tej samej grupy kapitałowej wykluczenia” składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpudzielenie zamówienia.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, Zamawiającego w której określono warunki udziału w postępowaniu)specyfikacji istotnych warunków zamówienia nr ZPK.271.20.2.2018, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………....………………………………………………………….………. ..………………............................................... w następującym zakresie: ………………………………………………….……………………................................ ………………………………………………………………………..……………….………………………………………………....… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). (miejscowość), dnia r. ………………………………………… .......................................... .................................................. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ….......................................... .................................................. ……………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w ……………………………………… składane na podstawie art. 24 25a ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpz dnia 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2017r., Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjipoz. 1579 ze zm.), o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpzamówienia pn , prowadzonego przez ........................................................................, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. Zamawiającego w SIWZ nr ZP.271.4.2018 (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. …………………………………………………….., ,w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia miejscowość),dnia r. ………………………………………… Oświadczenie ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w artudzielenie zamówienia publicznego pn. 24 ustDostawa fabrycznie nowego samochodu z zamontowaną śmieciarką (nazwa postępowania), prowadzonego przez Zakład Wodociągów i Kanalizacji Śmiechowice Sp. 1 pkt 23 ustawy Pzpz o.o., Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjiŚmiechowice 20, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp49-314 Pisarzowice (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PzpZP.271.RO.2.2017 ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… …………………………..…………

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art(Nazwa i siedziba oferenta) Zakład Usług Komunalnych Sp. 24 ustz o.o. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w artXx. 86 ust. 5 ustawy PzpXxxxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxx

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. w zakresie opisanym w § 5 ust. 1 pkt 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. ……………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… …………

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego ww specyfikacji istotnych warunków zamówienia w pkt.12.3 ppkt……………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. ……………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie Cena oferty : Xxxx ryczałtowa brutto za całość usług zł Cena powyższa została skalkulowana w oparciu o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa cenę brutto za 1 miesiąc świadczenia usług w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpwysokości zł

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………..……. ..……………………………………………………………………………………………………………….………….… …………………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………………………… Oświadczenie …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………. ……………………………………………………… ………………………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w artudzielenie zamówienia publicznego pn. 24 ust………………………………………………………………….…………. 1 pkt 23 ustawy Pzp(nazwa postępowania), Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjiprowadzonego przez ………………….………. (oznaczenie zamawiającego), o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpoświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu)Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ównastępującego/-ych podmiotu/-ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… …… ……………….…………………..……………………..., w następującym zakresie: ………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w Powyższe oświadczenie składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania – zgodnie z art. 24 ust. 233 §1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu Kodeksu Karnego oraz pod rygorem odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa dokumentach w celu uzyskania zamówienia publicznego – art. 86 ust297 §1 Kodeksu Karnego. 5 ustawy Pzp…………………………………… …………………. …………………………………… ………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Gmina Sosnowiec, Miasto posiadające prawa powiatu Xx. Xxxxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxxxx reprezentowana przez: Miejski Zakład Usług Komunalnych xx. Xxxxxx 00/0 00-000 Xxxxxxxxx prowadzonego przez Miejski Zakład Usług Komunalnych w Sosnowcu, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego ww zakresie opisanym w Rozdziale 4 pkt ………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), …. Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………….…………………………………………. ..…… ……………………………………………………………………………………………………………….… ……………… ..…………………………………………………………………………………………………………..…….………………………………………………………………………………………………………………………………………..., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa Ministerstwo Klimatu ul. Wawelska 52/54 00-922 Warszawa Ja/my niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………………… działając w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia imieniu i na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzprzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... składam/y następujące oświadczenia:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego ww Specyfikacji Warunków Zamówienia (SWZ) polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………….……………………………………………. ..……., w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………….… ..………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności ……………………………………………. Przedmiot zamówienia Świadczenie usługi ochrony obiektów, osób i mienia 1. Nazwa i adres Wykonawcy …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… 2. NIP ……………………………………………………………………… REGON ……………………………………………………………………… lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w artodpowiednie numery ……………………………………………………………………… z państw 3. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PzpTelefon: ............................................................. e-mail: ............................................................. adres skrzynki ePUAP: ………………………………………………………………………..

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w postępowaniu)Rozdz. V SIWZ , polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. .. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. ……………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… Oświadczenie Wykonawca: …………………………………………………… …………………………………………………… … Podmiot na rzecz którego wykonano dostawę Przedmiot dostawy Termin wykonania dostawy Wartość dostawy (wskazać kwotę) Należy załączyć dowody potwierdzające, że wszystkie wymienione w tabeli dostawy zostały wykonane z należytą starannością ............................. dnia:.......................... …………………………………. Podpis Wykonawcy Wykonawca …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… Przystępując do udziału w przedmiotowym postępowaniu o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpudzielenie zamówienia publicznego informujemy, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpże:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ..………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………....., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. …………………………………………………… Oświadczenie (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) …………………………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzpudzielenie zamówienia publicznego pn.: prowadzonego przez Gmina Krosno Odrzańskie oświadczam, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpco następuje:

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w niniejszym postępowaniu, określonych przez zamawiającego ww …………………………………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpr.

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), CZĘŚCI III SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………….… ……. ……………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczenie ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Na potrzeby postępowania o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej o której mowa udzielenie zamówienia publicznego w arttrybie przetargu nieograniczonego na: - przy ul. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PzpCiupagi 2 – blok C - przy ul, Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacjiCiupagi 2 – blok D oświadczam, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzpco następuje: