Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy miejscowość i data ....................................... * niepotrzebne skreślić, wpisać nr zadania, dotyczy lub nie dotyczy - odpowiednio itp. **Jeżeli Oświadczenie ww jest o treści pozytywnej (tj. wybór oferty wykonawcy będzie prowadził obowiązku podatkowego) wówczas ono powinno zawierać: potwierdzenie, iż wybór Xxxxxx oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, wskazanie nazwy (rodzaju) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego (wskazując jednocześnie nazwę, która znajdzie się później na fakturze), wskazanie wartości tego towaru lub usług bez kwoty podatku Załącznik nr 3 Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ustawy Pzp. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w …………………………………………………………………………………………………………….… …….. …………………………………………………………………………………………..…………………............. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Umowa została zawarta w Olsztynie, dnia 2022r. pomiędzy: adres siedziby: 00-000 Xxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxx 00x NIP 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez: NIP ................. Regon.................................... Zamawiający oświadcza, że w wyniku przeprowadzonej procedury w zamówienia klasycznego nieograniczonego na dostawę: dla Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Olsztynie, z dnia -02-2022r. (znak sprawy: SZP-332-11PN-2022), opartego na przepisach ustawy z dnia z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 24.10.2019r.poz. 2019) w ramach zamówienia zad. nr ……została wybrana oferta w/w Firmy.
Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy _ Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy miejscowość i data ....................................... * niepotrzebne skreślić, wpisać nr zadania, dotyczy lub nie dotyczy - odpowiednio itp. **Jeżeli Oświadczenie ww jest o treści pozytywnej (tj. wybór oferty wykonawcy będzie prowadził obowiązku podatkowego) wówczas ono powinno zawierać: potwierdzenie, iż wybór Xxxxxx oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, wskazanie nazwy (rodzaju) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego (wskazując jednocześnie nazwę, która znajdzie się później na fakturze), wskazanie wartości tego towaru lub usług bez kwoty podatku
Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy miejscowość i data ....................................... * niepotrzebne skreślić, wpisać nr zadania, dotyczy lub nie dotyczy - odpowiednio itp. • potwierdzenie, iż wybór Xxxxxx oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, • wskazanie nazwy (rodzaju) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego (wskazując jednocześnie nazwę, która znajdzie się później na fakturze), • wskazanie wartości tego towaru lub usług bez kwoty podatku SZP-332-58PN-2021 . Złącznik nr 2 Opis przedmiotu zamówienia Zadanie nr 1 lp Przedmiot, nazwa Jedn. m. Zamawiana ilość Cena jedn. Netto Wartość Netto VAT złotych Wartość Brutto Nazwa handlowa leku oferowanego 1 Kanakinumab 150mg/ml roztwór do wstrzykiwań fiolka 3 Lek ma być wpisany do rejestru produktów leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. SZP-332-58PN-2021 . Załącznik nr 3 (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r.– Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2019 poz. 2019 z późn. zm.) (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA SPEŁNIANIA WARUKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy _ Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy miejscowość i data ....................................... * niepotrzebne skreślić, wpisać nr zadania, dotyczy lub nie dotyczy - odpowiednio itp. **Jeżeli Oświadczenie ww jest o treści pozytywnej (tj. wybór oferty wykonawcy będzie prowadził obowiązku podatkowego) wówczas ono powinno zawierać: potwierdzenie, iż wybór Xxxxxx oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, wskazanie nazwy (rodzaju) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego (wskazując jednocześnie nazwę, która znajdzie się później na fakturze), wskazanie wartości tego towaru lub usług bez kwoty podaku Załącznik nr 3 DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA SPEŁNIANIA WARUKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Jaja oraz mrożone warzywa, owoce i ryby na potrzeby Kuchni szpitalnej na potrzeby Kuchni szpitalnej prowadzonego przez Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie (nr spr SZP-332-79PN-2021), oświadczam, co następuje:
Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy miejscowość i data ....................................... * niepotrzebne skreślić, wpisać nr zadania, dotyczy lub nie dotyczy - odpowiednio itp. • potwierdzenie, iż wybór Xxxxxx oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, • wskazanie nazwy (rodzaju) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego (wskazując jednocześnie nazwę, która znajdzie się później na fakturze), • wskazanie wartości tego towaru lub usług bez kwoty podatku Opis przedmiotu zamówienia nr zał. nr 2 Do oferty załączyć tylko ofertowany zakres z załącznika nr 2. Zadanie 1 - pakiet L.p. Opis przedmiotu zamówienia Jedn. miary Ilość Cena netto Wartość netto Podatek VAT Wartość brutto Nazwa producenta 1 Szafki przyłóżkowe- szafka i szufladą stalowa, lakierowana proszkowo na kolor RAL9001 (kremowy), jednostronnie otwierane szafki i szuflady, z boku szafki umieszczony wkład na butelki wykonany z tworzywa ABS/ blat wykonany z tworzywa ABS z pogłębieniem, podstawa wyposażona w koła o średnicy 50 mm, w tym dwa z blokadą.Wymiary całkowite 50 x 45x 87 cm (LxSxH) (+/- 3cm) Szt 6 2 Stojak na kroplówkę - Cechy produktu:Stalowy stelaż, podstawa z tworzywa sztucznego • Regulacja wysokości 110 do 230 cm (+/- 5 cm) • Podstawa z 5 kółkami obrotowymi umożliwiać ma łatwe przemieszczanie • 4 zaczepy na kroplówki z wykonane z metalu o max. obciążeniu do 2,5 kg / 1 hak • Listwa zasilająca • stelaż chromowany • Kolor podstawy: czarny Szt 4 3 WAGA MEDYCZNA KOLUMNOWA ZE WZROSTOMIERZEMSpecyfikacja techniczna :• Obciążenie maksymalne 200 kg• Działka elementarna 100 g < 150 kg > 200 g• Zakres TARA 200 kg• Wymiary, waga (szer. x wys. x głęb.) 30 x 85 x 40 cm (+/- 4cm)• Wymiary, platforma (szer. x wys. x głęb.) 27 x 7,5 x 28 cm (+/-1cm) Szt 1 • Wyświetlacz / Wysokość cyfr LCD / 15-20 mm• Wysokość odczytu ok. 820 mm• Masa własna do 8 kg• Zasilanie elektryczne 6 baterii typu R6 (paluszki), lub/i zasilacz (opcjonalnie) dostarczone z wagą z zestawie• Pobór prądu ok. 25 mA, (10.000 ważeń na jednym zestawie baterii, 70h pracy)• Kolor biały, czarny• Okładzina antypoślizgowa• Znak zgodności CE• Wyrób medyczny zgodnie z dyrektywą 93/42/EWG klasa I• Elektryczne urządzenie medyczne typ B• Instrukcja obsługi w jęz. polskim w formie papierowej lub elektronicznej przy dostawie + szkolenie ...
Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy _ Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy miejscowość i data ....................................... * niepotrzebne skreślić, wpisać nr zadania, dotyczy lub nie dotyczy - odpowiednio itp. **Jeżeli Oświadczenie ww jest o treści pozytywnej (tj. wybór oferty wykonawcy będzie prowadził obowiązku podatkowego) wówczas ono powinno zawierać: potwierdzenie, iż wybór Xxxxxx oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, wskazanie nazwy (rodzaju) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego (wskazując jednocześnie nazwę, która znajdzie się później na fakturze), wskazanie wartości tego towaru lub usług bez kwoty podatku SZP-332-66PN-2021 . L.p. Nazwa przedmiotu zamówienia Jedn. m. Ilość Cena netto Wartość netto Podatek VAT Wartość brutto Nr katalogowy lub nazwa producenta 1 Romiplostim proszek do sporządzania roztworu 125mcg – stosowanie w programie lekowym Op. 1 000 Określenie warunków dotyczących przedmiotu zamówienia:
Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy _ podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy miejscowość i data ....................................... * niepotrzebne skreślić, wpisać nr zadania, dotyczy lub nie dotyczy - odpowiednio itp. **Jeżeli Oświadczenie ww jest o treści pozytywnej (tj. wybór oferty wykonawcy będzie prowadził obowiązku podatkowego) wówczas ono powinno zawierać: