Saturnusstraat 46-62

Xxxxxxxxxxxxxx 00-00

Xxxxxxx 0000

0000 XX Xxxxxxxxx

Tel. x00 (0)00 000 00 00

xxx.xxxxxxxxxx.xx

XXXX XX00 XXXX 0000 0000 00 XXX XXXXXX0X

KvK Amsterdam nr. 40530934

Vereniging Buma en Stichting Stemra zijn de auteursrechtenorganisaties van componisten, tekstschrijvers en muziekuitgevers

Aanvraag licentie voor muziekgebruik tijdens evenementen

Iedereen die muziek draait, speelt of vastlegt is ‘muziekgebruiker’. Om muziek te gebruiken heeft u toestemming nodig van de maker van de muziek, de muziekauteur of de -uitgever. Buma/Stemra verleent u deze toestemming. Door het invullen van dit formulier vraagt u

de toestemming van Xxxx voor het ten gehore brengen van muziekwerken tijdens evenementen. Buma/Xxxxxx incasseert op basis van dit formulier de verschuldigde vergoedingen op grond van het toepasselijke tarief en verdeelt deze over de rechthebbenden. Om te komen tot een snelle en zorgvuldige afhandeling van uw opgave, verzoeken wij u bij het invullen van het formulier te letten op de volgende punten:

• Vul uw gegevens in blokletters in.

• Zorg ervoor dat u het formulier voorziet van uw handtekening.

• Vul alleen die gegevens in die van toepassing zijn.

NB: Wij verzoeken u om het ingevulde formulier ook retour te sturen wanneer u geen gebruik maakt van muziek. Het ingevulde formulier stuurt u naar Buma/Stemra, Afdeling Evenementen, Xxxxxxxxxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx. Een postzegel is niet nodig. Indien in de toekomst wijzigingen in de gegevens zoals op dit formulier vermeld plaatsvinden, dient u deze schriftelijk en tijdig door te geven aan Buma.

Meer weten over het gebruik van muziek? Ga naar xxx.xxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u onder andere de Algemene Voorwaarden die van toepassing zijn op deze opgave, informatie over de verschillende soorten muziekgebruik en de hoogte en samenstelling van de tarieven.

A. Uw gegevens

1. Organisatie: Statutaire naam, zoals geregistreerd bij de Kamer van Koophandel

2. Organisatie: Gangbare naam

3. Bezoekadres: Huisnummer:

Postcode: Plaats:

Telefoonnummer:

4. Postadres: Gelijk aan bezoekadres (A3)

Straat of Postbus: Huisnummer:

Postcode: Plaats:

Faxnummer:

5. Inschrijvingsnummer KvK:

6. Rechtsvorm:

BV NV CV

Eenmanszaak

VOF

Vereniging

Stichting

anders, namelijk:

PV1.BUM.510.0118/03 A3

7. (Statutair) bevoegd om te tekenen:

Directeur

Xxxxxx:

Bestuurder

Achternaam: Voorletters:

8. Website:

9. Giro-/bankrekening:

10. Contactpersoon: Voorletters:

Telefoonnummer:

Man

Vrouw

E-mailadres:

B. Muziekgebruik tijdens uw evenement(en)

1. Maakt uw organisatie bij een evenement gebruik van muziek?

Nee (Ga direct naar de ondertekening bij C.)

2. Evenementen Evenement 1 Naam evenement:

Datum:

Soort evenement:

Jazz

Dance

(dd-mm-jjjj) Harmonie/fanfare

Xxxxxx, namelijk:

Waar vindt het evenement plaats?

Op ons bezoekadres (zoals vermeld onder A3)

Buiten (open lucht) Tent

Naam locatie:

Plaats:

Op een andere locatie, namelijk:

Naam locatie:

Straat: Huisnummer:

Plaats:

Entreeprijs: € , per persoon (exclusief btw)

Levende muziek

Mechanische muziek

Oppervlakte:

0-50 m2

51-100 m2

101-150 m2

meer dan 200 m2, namelijk

151-200 m2

Recette (bruto-ontvangsten exclusief de geldende btw): € ,

1: Uitvoerende(n)

Vergoeding* € ,

2: Uitvoerende(n)

Vergoeding* € ,

3: Uitvoerende(n)

Vergoeding* € ,

4: Uitvoerende(n)

Vergoeding* € ,

Voorschot betaald via**: (naam boekingsbureau)

*Onkosten, gages en uitkoopsommen exclusief BTW **kopie factuur bijvoegen

Evenement 2 Naam evenement:

Datum:

Soort evenement:

Jazz

Dance

(dd-mm-jjjj) Harmonie/fanfare

Xxxxxx, namelijk:

Waar vindt het evenement plaats?

Op ons bezoekadres (zoals vermeld onder A3)

Buiten (open lucht) Tent

Naam locatie: Plaats:

Op een andere locatie, namelijk:

Naam locatie:

Straat: Huisnummer:

Plaats:

Entreeprijs: € , per persoon (exclusief btw)

Levende muziek

Mechanische muziek

Oppervlakte:

0-50 m2

51-100 m2

101-150 m2

meer dan 200 m2, namelijk

151-200 m2

Recette (bruto-ontvangsten exclusief de geldende btw): € ,

1: Uitvoerende(n)
Vergoeding*	€	,	Voorschot betaald via**: (naam boekingsbureau)
2: Uitvoerende(n)
Vergoeding*	€	,	Voorschot betaald via**: (naam boekingsbureau)
3: Uitvoerende(n)
Vergoeding*	€	,	Voorschot betaald via**: (naam boekingsbureau)
4: Uitvoerende(n)
Vergoeding*	€	,	Voorschot betaald via**: (naam boekingsbureau)

*Onkosten, gages en uitkoopsommen exclusief BTW **kopie factuur bijvoegen

Evenement 3 Naam evenement:

Datum:

Soort evenement:

Jazz

Dance

(dd-mm-jjjj) Harmonie/fanfare

Xxxxxx, namelijk:

Waar vindt het evenement plaats?

Op ons bezoekadres (zoals vermeld onder A3)

Buiten (open lucht) Tent

Naam locatie:

Plaats:

Op een andere locatie, namelijk:

Naam locatie:

Straat: Huisnummer:

Plaats:

Entreeprijs: € , per persoon (exclusief btw)

Levende muziek

Mechanische muziek

Oppervlakte:

0-50 m2

51-100 m2

101-150 m2

meer dan 200 m2, namelijk

151-200 m2

Recette (bruto-ontvangsten exclusief de geldende btw): € ,

1: Uitvoerende(n)

Vergoeding* € ,

2: Uitvoerende(n)

Vergoeding* € ,

3: Uitvoerende(n)

Vergoeding* € ,

4: Uitvoerende(n)

Vergoeding* € ,

Voorschot betaald via**: (naam boekingsbureau)

*Onkosten, gages en uitkoopsommen exclusief BTW **kopie factuur bijvoegen

Evenement 4 Naam evenement:

Datum:

Soort evenement:

Jazz

Dance

(dd-mm-jjjj) Harmonie/fanfare

Xxxxxx, namelijk:

Waar vindt het evenement plaats?

Op ons bezoekadres (zoals vermeld onder A3)

Buiten (open lucht) Tent

Naam locatie:

Plaats:

Op een andere locatie, namelijk:

Naam locatie:

Straat: Huisnummer:

Plaats:

Entreeprijs: € , per persoon (exclusief btw)

Levende muziek

Mechanische muziek

Oppervlakte:

0-50 m2

51-100 m2

101-150 m2

meer dan 200 m2, namelijk

151-200 m2

Recette (bruto-ontvangsten exclusief de geldende btw): € ,

1: Uitvoerende(n)

Vergoeding* € ,

2: Uitvoerende(n)

Vergoeding* € ,

3: Uitvoerende(n)

Vergoeding* € ,

4: Uitvoerende(n)

Vergoeding* € ,

Voorschot betaald via**: (naam boekingsbureau)

*Onkosten, gages en uitkoopsommen exclusief BTW **kopie factuur bijvoegen

Organiseert u meer evenementen? Ga dan verder op een nieuw formulier of neem contact op met Buma/Stemra.

C. Ondertekening

Ondergetekende verklaart hiermede dat bovenstaande gegevens juist, volledig en naar waarheid zijn ingevuld en verklaart kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden en deze te aanvaarden. De licentieovereenkomst treedt pas in werking na betaling van de verschuldigde vergoeding. De voorwaarden van de overeenkomst inclusief de algemene voorwaarden worden ook op de factuur afgedrukt.

Naam: Functie: Plaats:

Datum: - -

Handtekening:

(dd-mm-jjjj)

Document Metadata

Table of Contents

Saturnusstraat 46-62

Document Metadata