Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Wonen bij Coloriet
Contractpartijen
Naam zorgaanbieder: Stichting Coloriet
Adres: Xxxxxxxxx 0
Xxxxxxxx: 0000 XX
Gevestigd te: Lelystad
KvK-nummer: 39075012
Telefoonnummer: 0320-290508
E-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx
Stichting Coloriet wordt bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
xxxxxxx X. Xxxxxxxx - van der Galiën MBA, Raad van Bestuur Coloriet hierna aangeduid als "wij" of "ons"
en
Aanhef: ……………………………………………
Naam: ……………………………………………
Adres: …………………………………………….
Postcode/plaats: …………………………………………….
Geboortedatum: …………………………………………….
BSN nummer: …………………………………………....
Telefoonnummer: …………………………………………….
E mail adres: …………………………………………….
Indien u niet in staat bent deze overeenkomst te ondertekenen, wordt u bij het sluiten van deze overeenkomst
vertegenwoordigd door een (schriftelijk) gemachtigde. De (schriftelijk) gemachtigde is:
de heer/mevrouw: ……………………………………………..
adres: ……………………………………………..
postcode/woonplaats: ……………………………………………..
of
vertegenwoordig door een curator/mentor. De curator/mentor is:
de heer/mevrouw: …………………………………………..
adres: ………………………………………….
postcode/woonplaats: ………………………………………….
hierna (tezamen) aangeduid als ''u''
Deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst gaat in op Duur van de zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Bepaalde tijd tot en met Onbepaalde tijd
Aanvullende diensten
In de bijlage vindt u een formulier met een overzicht van de aanvullende diensten die wij bieden. Op het formulier kunt u aanvinken van welke diensten u gebruikt wilt maken.
Met het ondertekenen van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst machtigt u ons voor automatische incasso (zie ook de bijlage doorlopende machtiging) met betrekking tot aanvullende diensten zoals beschreven in deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst en bijlage(n) .
Factuur
U ontvangt uw factuur digitaal per mail. Vul hier het mailadres in waarop u de factuur wilt ontvangen: E-mail adres voor facturen: ………………………………………………………….
Op de afspraken die wij in deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg zijn de volgende voorwaarden van toepassing:
✓ Algemene voorwaarden Coloriet (algemene module)
✓ Bijzondere module Zorg met verblijf (Wlz)
✓ Bijzondere module Wet zorg en dwang (Wzd)
U vindt bovenstaande voorwaarden op onze website (xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxx-xxxxxxxxxxx).
Wanneer u bij ons komt wonen stellen wij samen met u een zorgplan op die deel uitmaakt van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst.
Op onze website vindt u ook een overzicht van belangrijke zaken waar u aan moet denken als u bij ons komt wonen. Hier vindt u ook antwoord op de meest gestelde vragen. Ga naar xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx voor dit overzicht.
Graag attenderen wij u erop dat uw zorg- en dienstverleningsovereenkomst en ook de eventuele bijlagen ingevuld en ondertekend dienen te worden geretourneerd.
Uw naam Xxxxxxx X. Xxxxxxxx – van der Galiën MBA Raad van Bestuur Coloriet
Uw handtekening Handtekening namens Coloriet
………………………………....……… …………………………………………
Handtekening curator/mentor
…………………………………………
Handtekening gemachtigde
…………………………………………
Datum: ……..………………………… Datum:
Bijlage 1 Aanvullende zorg en diensten
Behorende bij zorg- en dienstverleningsovereenkomst Coloriet
Naam : …………………….
Geboortedatum : xx-xx-xxxx Verklaart
Met ingang van gebruik te willen maken van de volgende faciliteiten en diensten:
Diensten*
Woon/leefklimaat Kapper (n.v.t. in De Sfinx)
Merken kleding (eenmalig) Pedicure (n.v.t. in De Sfinx)
Wassen bovenkleding Uitstapjes Wassen onderkleding
Geen aanvullende zorg en diensten
De tarieven van de aanvullende diensten vindt u op xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxx.
Met de ondertekening van deze bijlage en bijlage 2 ‘Doorlopende machtiging S€PA’ behorende bij deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst machtigt u Coloriet voor automatische incasso voor aanvullende zorg en diensten.
Aldus in tweevoud opgemaakt en getekend te:
Datum: …...-..….-..……
Naam cliënt of diens vertegenwoordiger : …………………………………………………..
Handtekening cliënt of diens vertegenwoordiger : …………………………………………………..
Bijlage 2 Doorlopende machtiging S€PA
Behorende bij zorg- en dienstverleningsovereenkomst Coloriet
Naam : Stichting Coloriet
Adres : Xxxxxxx 000
Postcode : 8200 AN
Woonplaats : Lelystad
Incassant ID : NL62ZZZ390750120000
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan
• stichting Coloriet om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens verschuldigde betalingen en
• uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van stichting Coloriet
De factuur dient als prenotificatie (vooraankondiging) van de incasso. Op de factuur staat het kenmerk van de machtiging (=debiteurennummer) vermeld.
Een eerste incasso zal zeven werkdagen na factuurdatum worden geïncasseerd. Een vervolgincasso zal vier werkdagen na factuurdatum worden geïncasseerd.
Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam cliënt | : …………………………………………………… |
Adres | : ………………………………………………….. |
Postcode | : ………………………………………………….. |
Woonplaats | : ………………………………………………….. |
IBAN bankrekeningnummer | : ………………………………………………….. |
Plaats en datum | : ………………………………………………….. |
Naam cliënt of diens vertegenwoordiger | : ………………………………………………….. |
Handtekening cliënt of diens vertegenwoordiger | : ………………………………………………….. |
Bijlage 3 Toestemming opvragen medische gegevens
Behorende bij zorg- en dienstverleningsovereenkomst Coloriet
Hierbij geeft:
Naam : ……………………………………………………..
Geboortedatum : xx-xx-xxxx
toestemming aan de specialist ouderengeneeskunde van Coloriet om medische informatie op te vragen bij dan wel te verstrekken aan de huisarts, medisch specialist(en), vorige behandelinstelling en/of de apotheek.
Aldus in tweevoud opgemaakt en getekend te:
Datum: …...-..….-..……
Naam cliënt of diens vertegenwoordiger : …………………………………………………..
Handtekening cliënt of diens vertegenwoordiger : …………………………………………………..