Zorgovereenkomst ELV 2023
Zorgovereenkomst ELV 2023
De ondergetekenden:
A | De Zorgverzekeraar: | VGZ Zorgverzekeraar N.V. IZA Zorgverzekeraar N.V. N.V. Zorgverzekeraar UMC N.V. Univé Zorg |
Correspondentieadres: | VGZ Contractmanagement | |
Xxxxxxx 000 | ||
0000 XX XXXXXXXXX | ||
Verder aangeduid als ‘ de Zorgverzekeraar’ | ||
En | ||
B | De Zorgaanbieder: | |
Naam instelling: Adres: Postcode/Plaats: AGB-code instelling: XxX.xx.: Verder aangeduid als ‘ de Zorgaanbieder’ |
Gezamenlijk aangeduid als ‘partijen’. Overwegende dat:
- de zorgverzekeraar voor haar verzekerden een zorgplicht heeft en daaraan invulling geeft door voldoende en kwalitatief goede zorg in te kopen;
- de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar stellen zich ten doel om de groei van de zorgkosten te beperken, onder andere door afspraken te maken over het verlenen van zinnige en doelmatige zorg;
- partijen per zorgsoort een zorgkostenplafond overeen komen en alle zorg die de zorgaanbieder levert aan verzekerden van de zorgverzekeraar valt onder dat zorgkostenplafond;
- uitgangspunt is dat zorgaanbieder binnen het kader van deze zorgovereenkomst passende zorg biedt aan de verzekerden van de zorgverzekeraar en het zorgkostenplafond gespreid over het jaar inzet.
Partijen komen overeen dat de contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door deze overeenkomst, bestaande uit:
Zorgovereenkomst ELV 2023 plus de volgende bijlagen en de volgende van toepassing zijnde documenten:
1. Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2022-2023
Deze voorwaarden zijn te raadplegen via: xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx
2. Zorgverzekeraars en merken
3. Specifieke bepalingen ELV 2023
4. Inkoopbeleid Eerstelijnsverblijf, Geriatrische revalidatiezorg en Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen 2023 te raadplegen via xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx
Artikel 1: Toepasselijkheid algemene voorwaarden
1. Op deze zorgovereenkomst zijn de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2022-2023 van toepassing. Deze voorwaarden zijn bij deze overeenkomst gevoegd.
2. Indien en voor zover de inhoud van de onderhavige zorgovereenkomst afwijkt van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2022-2023, prevaleert deze zorgovereenkomst en/of de bijlage Specifieke bepalingen ELV 2023.
3. Eventueel door de zorgaanbieder gebruikte algemene voorwaarden zijn niet van toepassing op deze zorgovereenkomst.
Artikel 2. Definities
1. Eerstelijnsverblijf (ELV) is verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
2. Een verblijfsdag is een kalenderdag die deel uitmaakt van een periode van opname voor ELV. De opname omvat minimaal één overnachting. De dag van opname en de dag van ontslag gelden als een te declareren verblijfsdag, waarbij geldt voor de dag van opname dat deze enkel gedeclareerd kan worden indien de opname heeft plaats gevonden vóór 20.00 uur. In het geval de dag van opname samenvalt met de dag van overlijden is eveneens sprake van een verblijfsdag.
Artikel 3. Prestatie
1. ELV valt onder de aanspraak ‘verblijf’ als omschreven in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering.
2. Voor ELV is de vigerende NZa Beleidsregel eerstelijnsverblijf van toepassing.
3. ELV is bedoeld voor mensen die om medische redenen tijdelijk niet thuis kunnen verblijven of voor een herstelperiode na een ziekenhuisopname. Op korte termijn is herstel te verwachten met terugkeer naar huis. Een bijzondere doelgroep is de patiënt in zijn laatste levensfase die niet meer thuis kan verblijven. Bij deze palliatieve zorg staan kwaliteit van leven en waardig sterven centraal.
4. De ELV-prestatie omvat in ieder geval de volgende componenten:
• Verblijf voor zorg die medisch noodzakelijk is. Hierbij is inbegrepen de huisvestingskosten, inventaris, eten en drinken, schoonmaak, linnengoed, outillagemiddelen, etc.
• 24-uurs beschikbaarheid en zorglevering van verpleging en/of verzorging.
• De geneeskundige zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten. Bij de geneeskundige zorg is ook de diagnostiek, voor zover uitgevoerd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten, inbegrepen.
• De psychologische zorg binnen ELV, zoals bedoeld in artikel 1 van deze beleidsregel, op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Bij deze geneeskundige zorglevering is ook de diagnostiek, voor zover uitgevoerd door de bevoegd en bekwame gedragsdeskundige, inbegrepen. De gedragsdeskundige moet als medebehandelaar worden gezien, naast de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten die hoofdbehandelaar zijn.
• De paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie Mensendieck/Cesar, logopedie, diëtetiek en ergotherapie), die samenhangt met de indicatie voor opname in eerstelijnsverblijf.
5. De prestatie omvat onder meer niet:
• diagnostiek die is uitgevoerd door een zorgaanbieder anders dan de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten of op een andere locatie dan in de ELV-setting. Deze diagnostiek kan apart in rekening worden gebracht;
• paramedische zorg die niet samenhangt met de indicatie voor verblijf. Dat betekent dat indien een patiënt thuis al paramedische zorg ontvangt, voor een ándere indicatie dan die waarvoor hij/zij in het eerstelijnsverblijf is opgenomen, en deze zorg wordt voortgezet, deze zorg apart via de reguliere beleidsregel van de paramedische zorg in rekening wordt gebracht;
• farmaceutische zorg, dit valt buiten het tarief en moet apart in rekening worden gebracht;
• geneeskundige zorg geleverd door de huisarts. Dit zit niet in het tarief inbegrepen en wordt via de prestaties van huisartsenzorg gedeclareerd;
• geneeskundige zorg die valt onder (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Dit zit niet in het tarief inbegrepen en wordt derhalve bekostigd via de prestaties van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg;
• somatische problematiek waarvoor behandeling door de medisch specialist nodig is (MSZ);
• verblijf i.v.m. een intensieve multidisciplinaire revalidatiedoelstelling (GRZ of MSRZ);
• hoofdzakelijk sociale- en woonproblemen (Wmo);
• respijtzorg zonder medische noodzaak (Wmo);
• verblijf voor iemand met een bestaande Wlz-indicatie inclusief behandeling;
• verblijf voor iemand met het vermoeden van een langdurige noodzaak voor opname zonder terugkeer naar huis (aanvragen Wlz-indicatie).
Artikel 4. Tarieven en declaraties
In 2023 wordt er onder de volgende codes gedeclareerd voor de verschillende prestaties:
Prestatie-code | Omschrijving | Declaratie eenheid | Tarief |
A0001 | ELV laag complex | Per verblijfsdag | € |
A0002 | ELV hoog complex | Per verblijfsdag | € |
A0003 | ELV palliatieve zorg | Per verblijfsdag | € |
Artikel 5. Zorgkostenplafond en afspraak doelmatigheid
Indien de zorgaanbieder naast een Zorgovereenkomst ELV voor de periode 1 januari 2023 t/m 31 december 2023 tevens een Zorgovereenkomst GRZ voor de periode 1 januari 2023 t/m 31 december 2023 met de zorgverzekeraar heeft afgesloten, dan zijn de afzonderlijke zorgkostenplafonds die in beide overeenkomsten zijn opgenomen uitwisselbaar voor maximaal 25%. Dit houdt in dat maximaal 25% van het initieel zorgkostenplafond dat onderschreden wordt, ingezet kan worden voor het zorgkostenplafond dat overschreden wordt. Indien de (te verwachten (o.b.v. extrapolatie)) onderschrijding kleiner is dan 25% van het zorgkostenplafond dat wordt onderschreden, is enkel het resterende deel beschikbaar voor uitwisselbaarheid met het zorgkostenplafond dat wordt overschreden. Het vorenstaande geldt uitsluitend onder de voorwaarde dat de doelmatigheidsafspraak voor ELV naar het oordeel van de zorgverzekeraar behaald is.
De doelmatigheidsafspraak betreft het gemiddeld aantal verblijfsdagen dat per verzekerde maximaal voor bekostiging in aanmerking komt.
Zorgkostenplafond €
Gemiddeld aantal verblijfsdagen per verzekerde
Artikel 6: Duur en einde van deze overeenkomst
1. Deze overeenkomst treedt in werking op 1 januari 2023 en eindigt op 31 december 2023.
2. In geval van beëindiging van de overeenkomst of beëindiging van de bedrijfsvoering van de zorgaanbieder, waarborgt de zorgaanbieder de continuïteit van de zorgverlening aan de verzekerden. De zorgaanbieder werkt mee aan een zorgvuldige overdracht van verzekerden naar een andere, gecontracteerde, zorgaanbieder naar keuze van verzekerde en doet dit in overleg met en na akkoord van de zorgverzekeraar.
Aldus overeengekomen tussen partijen
Opgemaakt te Eindhoven, d.d. [datum en tijdstempel]
Ondergetekende verklaart hierbij de zorgaanbieder rechtsgeldig te vertegenwoordigen. De zorgverzekeraar De zorgaanbieder
Xxxxx Xxxxxxx
Manager Zorginkoop Integrale Zorg