TESTOVEREENKOMST PARTICULIER
TESTOVEREENKOMST PARTICULIER
XxxxxxxxXxxxxxXxxxx.xx gevestigd te Amsterdam, rechtsgeldig vertegenwoordigd door de xxxx X. Xxxxxxxxxxxx en
Voornaam/namen :
Achternaam :
Adres :
Telefoonnummer :
Mailadres :
BSN-nummer :
Geboortedatum :
Geslacht (zoals vermeld op het paspoort):
hierna te noemen “de cliënt”, komen het volgende overeen:
Artikel 1: De cliënt
Met ondertekening van deze overeenkomst verklaart de cliënt meerderjarig en wilsbekwaam te zijn en bijvoorbeeld geen curator of mentor te hebben.
Artikel 2: De test en de uitslag
1. XxxxxxxxXxxxxxxxxxx.xx en cliënt komen overeen dat bij cliënt door XxxxxxxxXxxxxxxxxxx.xx, althans een door haar ingeschakelde arts (waarvan het BIG-registratienummer op de website is vermeld)1 een neus- en keelswab zal worden afgenomen ter diagnostiek van het Sars- CoV2-Coronavirus.
2. De cliënt heeft per mail een bevestiging ontvangen van de datum en het tijdstip waarop en de locatie waar test zal worden afgenomen.
3. De uitslag van het onderzoek is binnen circa 15 minuten na het afnemen bekend en zal op locatie danwel telefonisch direct, danwel binnen 2 uur na het afnemen van de test telefonisch worden medegedeeld door XxxxxxxxXxxxxxxxxxx.xx aan cliënt.
4. Indien cliënt daarnaast prijs stelt op een schriftelijke mededeling van de uitslag, wordt die op locatie danwel binnen 24 uur na het afnemen van de test aan cliënt verstrekt.
5. XxxxxxxxXxxxxxxxxxx.xx is wettelijk verplicht aan de GGD een positieve uitslag (hetgeen betekent dat de cliënt drager is van het virus) door te geven en daarbij de volgende gegevens te verstrekken (en zal dat ook doen):
a. voor- en achternaam, adres, BSN-nummer, geboortedatum, geslacht en eerste ziektedag;
b. de eerste ziektedag, de vaccinatietoestand, het gebruik van chemoprofylaxe, de vermoedelijke infectiebron, de datum van vermoeden of vaststelling van infectie, de wijze van vaststelling van die infectieziekte en
1 Voor XxxxxxxxXxxxxxxxxxx.xx kan in deze overeenkomst ook telkens de door haar ingeschakelde arts worden gelezen.
c. of de cliënt of een persoon in zijn directe omgeving beroeps- of bedrijfsmatig betrokken is bij de behandeling van eet- of drinkwaren of bij de behandeling, verpleging of verzorging van andere personen.
Derhalve worden u de volgende vragen gesteld:
- Heeft u lichamelijke klachten die mogelijk verband houden met het Coronavirus en zo ja, welke? ja/nee, toelichting ……………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………….
- Gebruikt u chemoprofylaxe? ja/nee
- Als u besmet bent, weet u dan ook hoe dat is gebeurd? ja/nee, toelichting …………..
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
- Bent u via uw werk betrokken bij de verwerking van eet- of drinkwaren of behandeling, verpleging of verzorging van personen? ja/nee
- Is iemand met wie u samenwoont via zijn of haar werk betrokken bij de verwerking van eet- of drinkwaren of behandeling, verpleging of verzorging van personen? ja/nee
Artikel 3: Betrouwbaarheid van de test
1. Geen enkele test is 100% betrouwbaar. Dit betekent dat de uitslag negatief kan zijn, terwijl de cliënt wel besmet is. Bij milde klachten bijvoorbeeld, kan de test vals negatief zijn omdat er mogelijk minder virus wordt afgescheiden. Ook is van belang dat de test een momentopname is. Bij nieuwe klachten, dient er opnieuw getest te worden.
2. Ongeacht de uitslag van de test, dient de cliënt zich aan de RIVM-richtlijnen te houden. Als er een quarantaineverplichting is bijvoorbeeld, vervalt die niet door een negatieve uitslag.
3. De gebruikte sneltesten zijn gevalideerd in een setting bij symptomatische patiënten. In Nederland heeft nog geen voldoende validatie plaatsgevonden in een asymptomatische setting. Het RIVM heeft hierover dan ook nog geen resultaten kenbaar gemaakt. Met ondertekening van deze overeenkomst verklaart de cliënt ermee bekend te zijn dat er op dit moment onvoldoende duidelijk is over de betrouwbaarheid van de gebruikte testen in asymptomatisch/preventieve setting.
Artikel 4: Betaling
1. De prijs voor de uitvoering van deze overeenkomst is 99,00 Euro excl. BTW. De prijs wordt voorafgaand aan het afnemen van de test contant of per pin betaald.
2. De cliënt ontvangt hiervoor een factuur.
Artikel 5: Verzetten van de afspraak en einde van de overeenkomst
1. Indien de cliënt de afspraak wil afzeggen of verzetten, dan neemt de cliënt uiterlijk twee uur voor de geplande afspraak contact op met XxxxxxxxXxxxxx.xx.
2. De overeenkomst eindigt van rechtswege:
- bij het overlijden van de cliënt of wanneer de cliënt in een zorginstelling is opgenomen;
- bij ziekte danwel het overlijden van de arts die de test zou komen afnemen, indien XxxxxxxxXxxxxx.xx niet tijdig een vervanger heeft kunnen regelen;
- bij faillissement of surceance van betaling van XxxxxxxxXxxxxx.xx.
3. XxxxxxxxXxxxxx.xx kan de overeenkomst per direct beëindigen, indien daartoe gewichtige redenen bestaan. Zij is terzake nooit schadevergoeding verschuldigd.
Artikel 6: Geheimhouding en medisch dossier
1. XxxxxxxxXxxxxx.xx houdt de regels omtrent de geheimhoudingsplicht in acht.
2. Voor het privacyreglement wordt verwezen naar haar website.
3. Indien de cliënt geen verzoek doet tot vernietiging van het medisch dossier, wordt de wettelijke bewaartermijn gehanteerd, hetgeen op dit moment twintig jaar is.
Datum:
Handtekening cliënt Handtekening arts
Vernietigingsverzoek
Ik verklaar dat ik XxxxxxxxXxxxxx.xx heb verzocht om vernietiging van mijn medisch dossier binnen een maand na afname van de test. Ik ben mij ervan bewust dat dit vernietigingsverzoek en de factuur wel worden bewaard (gedurende de wettelijke bewaartermijn).
Datum :
Naam :
Adres :
Geboortedatum :
Handtekening