Zorgovereenkomst met zorginstelling
versie 2022 PGB
Zorgovereenkomst met zorginstelling
Wlz
40.007NT/0822
Met deze verplichte zorgovereenkomst van opdracht legt u de afspraken over de zorg vast met een zorginstelling. Gebruik dit formulier bij een Wlz (Wet langdurige zorg) budget van het zorgkantoor.
In de toelichting vindt u per onderdeel belangrijke informatie. Xxxx deze goed door voordat u de zorgovereenkomst invult.
Gebruik altijd de laatste versie van de zorgovereenkomst. U vindt deze op xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx.
1 Budgethouder De budgethouder is de persoon die zorg krijgt.
voorletters en achternaam
burgerservicenummer (BSN) klantnummer SVB
8 of 9 cijfers
geboortedatum
dag-maand-jaar
man vrouw
straat en huisnummer postcode en woonplaats telefoonnummer
Onderstaande gegevens kunnen door de zorginstelling ingevuld worden. De SVB registreert deze gegevens niet in haar systeem.
40.007NT/0822
contractnummer zorginstelling klantnummer zorginstelling
volgende
KvK-nummer
vertegenwoordiger zorginstelling
straat en huisnummer postcode en plaats telefoonnummer rekeningnummer (IBAN) op naam van
buitenlands rekeningnummer
BIC code indien van toepassing
AGB-code geef altijd de AGB-code door
de zorginstelling is een wooninitiatief
18 tekens
3 Looptijd van de zorgovereenkomst
Wanneer gaat de
zorgovereenkomst in dag-maand-jaar
Hoelang is de zorgovereenkomst geldig
Kies hier voor A, B of C
A. voor onbepaalde tijd
B. voor bepaalde tijd, namelijk tot en met
dag maand jaar
C. de zorgovereenkomst is tijdelijk. De zorginstelling vervangt de vaste zorgverlener. De vaste zorgverlener is ziek of met verlof. De overeenkomst stopt zodra de vaste zorgverlener weer begint met werken.
(Kies voor een vergoeding per uur)
40.007NT/0822
Naam vaste zorgverlener
4 Werkafspraken Kies hier voor A of B.
Welke werkafspraken heeft u met de zorginstelling gemaakt
Rond de uren af: 15 minuten = 0,25
30 minuten = 0,50
A. vergoeding per uur: u geeft de gewerkte uren achteraf aan ons door.
(Ga naar 5.2)
B. vergoeding per maand: de zorginstelling werkt een vast aantal uur en krijgt hiervoor een vaste vergoeding per maand. Het aantal uur per week of maand
is verplicht.
uur per week of uur per maand
5.1 Bruto maandbedrag
Bij een maandbedrag ontvangt de zorginstelling elke maand een vast bedrag
Kruis hieronder aan welke werkzaamheden de zorginstelling doet. Vul onder de werkzaamheden het totale maandbedrag in.
begeleiding individueel logeeropvang
begeleiding groep persoonlijke verzorging vervoer van en naar dagbesteding verpleging huishoudelijke hulp
Totaal
(Ga naar 5.3)
per maand
5.2 Bruto vergoeding per uur
Bij een vergoeding per uur geeft u de gewerkte uren achteraf aan ons door
begeleiding individueel begeleiding groep
vervoer van en naar dagbesteding huishoudelijke hulp
logeeropvang persoonlijke verzorging verpleging
per uur per uur per uur per uur per uur per uur per uur
40.007NT/0822
zie tarievenlijst. Geef op de tarievenlijst aan welke tarieven van toepassing zijn.
5.3 Andere vergoedingen
Vul hier andere vergoedingen in voor bijvoorbeeld overwerk
nee, voor alle werkzaamheden geldt de vergoeding die hierboven is ingevuld. ja, namelijk
vergoeding tijdseenheid bestaat uit werkzaamheden
per voor
Geef aan uit hoeveel uur deze tijdseenheid bestaat.
per per
voor voor
6 Andere afspraken
Als de vastgelegde afspraken onder punt 6 anders zijn dan de afspraken gemaakt onder punt 1 t/m 5, dan gaan de afspraken gemaakt onder 1 t/m 5 voor.
Hier kunnen aanvullende afspraken tussen de budgethouder en de zorginstelling vastgelegd worden, bijvoorbeeld over de werktijden en werkdagen. Of over andere onderwerpen die niet in deze zorgovereenkomst staan.
Deze afspraken gelden alleen tussen de budgethouder en de zorginstelling
Gebruik deze ruimte niet voor de zorgbeschrijving.
De zorgbeschrijving is alleen bedoeld voor het zorgkantoor.
7 Wat verder nog geldt
Algemene afspraken - De zorginstelling garandeert dat zorgverleners beschikbaar zijn voor de duur
van de overeenkomst.
- De maximale jaarlijkse indexering van de afgesproken tarieven die de zorginstelling mag toepassen is gelijk aan de indexering van het budget voor dat jaar. De zorginstelling is bevoegd deze indexering door te voeren. Overige tariefswijzigingen zijn altijd in overleg met de budgethouder.
- De zorginstelling zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de budgethouder.
40.007NT/0822
- Dit is een overeenkomst zoals bedoeld in artikel 7:400 Burgerlijk Wetboek.
Wie de sociale lasten afdraagt
De zorginstelling is als werkgever van de zorgverlener verantwoordelijk voor de afdrachten van loonbelasting, sociale verzekeringspremies en andere inhoudingen of afdrachten waartoe de zorginstelling verplicht is op grond van de wet of CAO.
Wel of geen btw Koopt u vervoer in, dan kan daarover btw worden geheven. Betreft het andere zorg, dan mag dit niet. Bewaar de facturen, want deze kunnen door het zorgkantoor worden opgevraagd.
Waar moet een factuur aan voldoen
Op een factuur moeten de volgende gegevens staan:
- naam budgethouder
- burgerservicenummer (BSN) óf klantnummer SVB óf adres budgethouder
- welke zorg er is verleend
- het totaal aantal uren en het uurtarief zoals vermeld in de zorgovereenkomst
- naam en KvK-nummer zorginstelling
- factuurdatum
De periode waarover gedeclareerd wordt, moet al verstreken zijn.
Vooraf declareren is dus niet mogelijk. Binnen 6 weken na de maand waarin de zorg is verleend moet de zorginstelling de gewerkte uren en onkosten declareren bij de budgethouder.
Welke opzegtermijn geldt er De budgethouder en de zorginstelling mogen de overeenkomst tussentijds
opzeggen. Als de budgethouder en de zorginstelling hierover geen afspraken maken, geldt een opzegtermijn van een maand. Maar in goed overleg kan de overeenkomst ook zonder opzegtermijn worden beeindigd of kan een langere opzegtermijn afgesproken worden. Leg deze opzegtermijn vast bij punt 6, Andere afspraken die u maakt met uw zorginstelling. De budgethouder is niet aansprakelijk voor financiele schade die de zorginstelling lijdt door tussentijdse opzegging. De opdrachtnemer mag de overeenkomst voor bepaalde tijd alleen tussentijds opzeggen als daar gewichtige redenen voor zijn zoals bedoeld in het Burgerlijk Wetboek. Ook hierbij geldt een opzegtermijn van een maand en kan in goed overleg een andere opzegtermijn worden afgesproken.
Wanneer eindigt de overeenkomst per direct en zonder opzegtermijn
Deze zorgovereenkomst wordt aangegaan onder een ontbindende voorwaarde, wat inhoudt dat de overeenkomst direct eindigt zonder opzegtermijn:
- als de budgethouder overlijdt;
- als de zorginstelling failliet is verklaard of surs ance van betaling is verleend.
- als het zorgkantoor, beslist dat het recht op een budget stopt zonder toedoen van de budgethouder.
- als het zorgkantoor geen toestemming geeft voor de in de zorgovereenkomst afgesproken werkzaamheden of de zorgovereenkomst afkeurt.
Wijzigingen op deze overeenkomst
De budgethouder en de zorginstelling gaan er mee akkoord dat voor wijzigingen op deze overeenkomst, moeten worden doorgegeven op de meest recente versie van het standaard wijzigingsformulier van de SVB.
Let op: deze pagina is een verplicht onderdeel van de overeenkomst. Vergeet deze pagina niet mee te sturen.
40.007NT/0822
Derdenbeding Indien het zorgkantoor het persoonsgebonden budget heeft ingetrokken of heeft herzien, omdat het te veel persoonsgebonden budget heeft verstrekt en dit is veroorzaakt door toerekenbaar handelen van de persoon die ten laste van het persoonsgebonden budget zorg levert, heeft het zorgkantoor een vordering op die persoon. De vordering bedraagt het bedrag gelijk aan het door de persoon, vanwege het toerekenbaar handelen, ten laste van het persoonsgebonden budget ten onrechte ontvangen bedrag. Dit beding is onherroepelijk en blijft ook na beeindiging van deze overeenkomst van kracht.
8 Ondertekening
Ik heb alles gelezen en ga akkoord met de inhoud van de zorgovereenkomst, inclusief de bepalingen onder punt 7 van deze zorgovereenkomst.
Is er een vertegenwoordiger
nee
ja, een ouder
ja, een voogd, bewindvoerder, mentor of curator ja, een gemachtigde
Is de vertegenwoordiger nog niet bij ons bekend? Stuur dan het formulier ‘Vertegenwoordiger voor PGB-zaken’ mee.
uw handtekening of die van de vertegenwoordiger
Als de budgethouder een wettelijk vertegenwoordiger heeft, moet de vertegenwoordiger tekenen.
naam
budgethouder
of
vertegenwoordiger
handtekening zorgverlener
naam zorgverlener
datum
dag-maand-jaar
40.007NT/0822
Controleren en verzenden Heeft u de zorgovereenkomst volledig ingevuld en ondertekend? Stuur een kopie van de gehele overeenkomst (6 pagina s) naar het zorgkantoor. Bewaar het origineel voor uw eigen administratie. Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met de Sociale Verzekeringsbank via 030-264 8200 of het zorgkantoor.
volgende
versie 2022 PGB
Toelichting bij het formulier zorgovereenkomst
met zorginstelling
Wlz
40.007NX/0822
Met deze verplichte zorgovereenkomst legt u de afspraken met de zorginstelling vast. De zorginstelling is het bedrijf waar u zorg inkoopt, bijvoorbeeld een thuiszorginstelling of een zorgboerderij.
U bespreekt met de zorginstelling welke zorg u inkoopt en hoe u die zorg wilt krijgen. U maakt bijvoorbeeld afspraken over de dagen waarop de zorg wordt geleverd, het aantal uur zorg en hoeveel u daarvoor betaalt.
Het is belangrijk om eerst na te gaan of dit de juiste overeenkomst is in uw situatie. Meer informatie vindt u op onze website.
Het gebruik van de laatste versie van deze zorgovereenkomst is verplicht. Deze vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx.
1. Budgethouder De budgethouder is de persoon die zorg krijgt. Xxxx u dat zelf? Dan vult u hier uw eigen gegevens in. Het klantnummer vindt u bovenaan de brieven die wij versturen. Heeft u nog geen klantnummer van ons gekregen? Dan kunt u dit vakje leeg laten.
Xxxx u vertegenwoordiger?
Beheert u een budget voor iemand anders, bijvoorbeeld uw kind of ouder?
Xxx is uw kind of ouder de budgethouder en vult u hier zijn of haar gegevens in.
2. Zorginstelling Hier vult u de gegevens van de zorginstelling in.
Met vertegenwoordiger zorginstelling bedoelen we uw contactpersoon bij de zorginstelling. Deze persoon kan de gegevens van de zorginstelling aan u geven, zoals het KvK-nummer, het rekeningnummer en de tenaamstelling van de instelling. Met functie vertegenwoordiger bedoelen we de rol die uw contactpersoon binnen de zorginstelling heeft. Bijvoorbeeld: groepsleider, of afdelingshoofd.
Het rekeningnummer (IBAN) is het nummer van de zorginstelling waar we de vergoeding voor de zorg naar overmaken. Heeft de zorginstelling een buitenlands rekeningnummer? Vul dan ook de BIC-code van de bank in. Bij op naam van vult u de tenaamstelling van het rekeningnummer in. Dat is bijvoorbeeld de naam van de zorginstelling. Controleer het rekeningnummer en de tenaamstelling goed omdat verkeerde gegevens kunnen leiden tot vertragingen bij de betalingen.
40.007NX/0822
Het KvK-nummer is het nummer waarmee de instelling staat ingeschreven bij de Kamer van Koophandel. Uw zorginstelling kan u dit nummer geven.
volgende
Is er volgens u sprake van een zogenaamd kleinschalig wooninitiatief ? Dan kunt u dat hier aangeven. Twijfelt u of er sprake is van een wooninitiatief? Neem dan contact op met het zorgkantoor.
Formele zorgverleners hebben een AGB-code. U moet die code invullen als u de zorginstelling het formele tarief wilt betalen. Vraag de zorginstelling naar zijn AGB-code.
3. Looptijd van de zorgovereenkomst
Hier vult u in wanneer de zorgovereenkomst ingaat en hoelang deze geldig is.
Onbepaalde tijd wil zeggen dat de zorgovereenkomst geldig blijft totdat u
(of de zorginstelling) de overeenkomst opzegt of beeindigt. Houd hierbij rekening met de opzegtermijn. Deze is 1 maand vanaf het moment dat u opzegt.
Heeft u een tijdelijke overeenkomst met een zorginstelling omdat de vaste zorgverlener ziek is of verlof heeft? Geef dat dan hier aan. De zorgovereenkomst stopt dan zodra de vaste zorgverlener weer bij u komt werken. Geef het direct aan ons door als de vaste zorgverlener weer komt werken. Dan kunnen wij de zorgovereenkomst op tijd stoppen en voorkomt u onnodige betalingen.
4. Werkafspraken De werkafspraken gaan over het aantal uur en de dagen waarop de
zorginstelling voor u werkt. Er zijn twee mogelijkheden:
A. U kunt afspreken dat u op onregelmatige tijden zorg krijgt. Dat kiest u wanneer u de ene week meer zorg nodig heeft, dan de andere week. De zorginstelling stuurt u dan facturen.
B. U kunt ook afspreken dat u op vaste tijden en vaste uren zorg krijgt.
5.1 Bruto maandbedrag U betaalt de zorginstelling een vergoeding. We spreken niet van een loon,
omdat de zorginstelling niet bij u in loondienst is. U bent opdrachtgever van de zorginstelling.
Werkt de zorginstelling elke week of maand een vast aantal uur voor u?
Dan is een vast maandbedrag mogelijk. Wij betalen de zorginstelling dan aan het einde van elke maand. U hoeft in dat geval geen urenbriefjes of facturen in te sturen. U hoeft geen rekening te houden met vakantiegeld en vakantie-uren. De vergoeding is een bruto bedrag. Xxxxx wil zeggen dat er nog belasting betaald moet worden over de vergoeding. Dit is de verantwoordelijkheid van de zorginstelling.
Maximumtarief
40.007NX/0822
Vervoer
Heeft u vervoerskosten in verband met uw zorg? Soms kunt u die kosten uit het PGB betalen. Dit kan alleen als u een PGB heeft uit de Wlz, Wmo Begeleiding of de Jeugdwet en in uw indicatie staat dat u recht heeft op vervoer.
Voor vervoer kunt u ook een tarief vastleggen. Geef bij dit tarief duidelijk aan waarvoor het geldt, bijvoorbeeld per kilometer of per (taxi-)rit.
Kijk op xxx.xxx.xx/xxx hoe u de vervoerskosten kunt declareren.
Let op: het gaat hier om het vervoer van de budgethouder. Niet om de reiskosten van de zorgverlener.
5.2 Bruto vergoeding per uur
Werkt de zorginstelling een wisselend aantal uur? Dan kiest u voor een vergoeding per uur. Het betreft een bruto bedrag. Xxxxx wil zeggen dat er nog belasting betaald moet worden over de vergoeding. Dit is de verantwoordelijkheid van de zorginstelling.
U kunt hier verschillende uurtarieven voor verschillende werkzaamheden gebruiken. De instelling stuurt u een factuur over de gewerkte uren. Werkt uw instelling met veel verschillende tarieven en heeft u een tarievenlijst? Geef op deze lijst dan aan welke tarieven er van toepassing zijn en stuur deze los mee met de zorgovereenkomst. Een zorginstelling mag geen reiskosten rekenen.
Deze moeten in het uurtarief zijn opgenomen.
Maakt de zorginstelling gebruik van andere tijdseenheden dan een uur?
Reken deze tarieven dan om naar een uurloon. Bijvoorbeeld: Een tijdseenheid van een dagdeel bestaat uit 4 uur en het tarief hiervoor is 50. Noteer hier dan een tarief van 12,50.
Maximumtarief
Vervoer
Heeft u vervoerskosten in verband met uw zorg? Soms kunt u die kosten uit uw PGB betalen. Dit kan alleen als u een PGB heeft uit de Wlz, Wmo Begeleiding of de Jeugdwet en in uw indicatie staat dat u recht heeft op vervoer. Voor vervoer kunt u ook een tarief vastleggen. Geef bij dit tarief duidelijk aan waarvoor het geldt, bijvoorbeeld per kilometer of per (taxi-)rit.
40.007NX/0822
Kijk op xxx.xxx.xx/xxx hoe u de vervoerskosten kunt declareren. Let op: het gaat hier om het vervoer van de budgethouder. Niet om de reiskosten van de zorgverlener.
5.3 Andere vergoedingen U hoeft hier alleen iets in te vullen als u andere vergoedingen heeft afgesproken. Bijvoorbeeld een vergoeding voor overwerk of een weekendtarief.
Heeft u een vergoeding afgesproken anders dan een vergoeding voor een maand of een uur? Bijvoorbeeld een tarief voor een dagdeel of een weekend? Dan kunt u dit hier invullen. Vul altijd in voor hoeveel uur de vergoeding is (bijvoorbeeld dat een dagdeel 3 uur is) Het moet namelijk duidelijk zijn hoeveel uur zorg er wordt afgesproken.
6. Andere afspraken Heeft u extra afspraken gemaakt met de zorginstelling die niet in deze
zorgovereenkomst staan? Of wilt u toch extra afspraken maken over onderwerpen die wel in de zorgovereenkomst behandeld zijn, zoals een rooster met vaste begin- en eindtijden, en wilt u deze vastleggen? Vul die afspraken dan hier in.
Let er op dat deze afspraken niet in strijd zijn met bepalingen die al in deze zorgovereenkomst vastgelegd zijn. In dat geval heeft de zorgovereenkomst voorrang. Ook mogen de extra afspraken niet in strijd zijn met aan het trekkings- recht verbonden wet- en regelgeving. De SVB en andere ketenpartijen zijn in dat geval niet verplicht mee te werken aan de uitvoering van de afspraken. Dit geldt ook als de extra afspraken niet uitvoerbaar zijn.
7. Wat verder nog geldt Derdenbeding
Het derdenbeding beschermt de budgethouder als de zorginstelling fraude pleegt. Dit betekent dat het zorgkantoor het gefraudeerde bedrag rechtstreeks kan terugvorderen bij de zorginstelling.
8. Ondertekening Hier zetten u (of uw vertegenwoordiger) en de vertegenwoordiger van de
zorginstelling een handtekening. Hiermee laat u zien dat u allebei akkoord bent met de afspraken in de zorgovereenkomst.
- Is er geen vertegenwoordiger, dan moet de budgethouder ondertekenen.
- Is er een gemachtigd vertegenwoordiger, dan mag de gemachtigde de zorgovereenkomst ondertekenen. Stuur het formulier ‘Vertegenwoordiger voor PGB-zaken’ mee als deze nog niet bij ons bekend is.
- Is er een wettelijk vertegenwoordiger (mentor, curator, bewindvoerder, xxxxx, voogd), dan moet de vertegenwoordiger de zorgovereenkomst ondertekenen. Stuur het formulier ‘Vertegenwoordiger voor PGB-zaken’ en mogelijk de Beschikking van de
rechtbank mee als deze nog niet bij ons bekend zijn.
40.007NX/0822
Een gewaarborgde hulp bij het zorgkantoor is niet automatisch vertegenwoordiger bij de SVB. Gebruik het formulier ‘Vertegenwoordiger voor PGB-zaken’ om de gewaarborgde hulp of een andere vertegenwoordiger bij ons te machtigen.
Verdere toelichtingen
Factuur insturen Wanneer u een factuur instuurt moet de periode waarover u declareert
verstreken zijn. Binnen 6 weken na de maand waarin de zorg is verleend moet de zorginstelling de gewerkte uren en onkosten bij u declareren.
Let op: over zorg mag geen btw geheven worden. Om uitbetaald te kunnen worden moet de factuur door u of uw vertegenwoordiger zijn ondertekend. Dient u de factuur in via Mijn PGB? Dan is uw DigiD de handtekening. U kunt de factuur ook per post opsturen naar: SVB PGB, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx. De SVB kan een factuur afkeuren en terugsturen wanneer deze niet aan de bovenstaande voorwaarden voldoet. Dit kan vertraging opleveren voor de betaling.
Wijziging doorgeven Een wijziging in de zorgovereenkomst geeft u door met het formulier
‘Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling’. Dit formulier vindt u op xxx.xx/xxx/xxxxxxxxxxx.
Stuur de wijziging in via Mijn PGB of per post naar:
SVB PGB, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx.
40.007NX/0822
printen