Zorgovereenkomst Zorg Thuis/ Zorg Thuis+

Zorgovereenkomst Zorg Thuis/ Zorg Thuis+

Partijen bij deze overeenkomst zijn:

▪ Cliënt

▪ Zorgaanbieder

1. Cliënt
▪ Achternaam en voorletters	.…………………………………………….
▪ Geboortedatum	.…………………………………………….
▪ Man / vrouw	(Doorhalen wat niet van toepassing is)
▪ Straat en huisnummer	.…………………………………………….
▪ Postcode en woonplaats	.…………………………………………….
▪ Telefoonnummer	.…………………………………………….
▪ Burgerservicenummer	.…………………………………………….
▪ IBAN nummer	.…………………………………………….

2. Vertegenwoordiger
▪ Is er een vertegenwoordiger	o Nee. Ga verder met 3. o Ja. Gegevens hieronder verder invullen
▪ Basis voor vertegenwoordiging van cliënt	o Gemachtigd door cliënt. Machtiging dient te worden overgelegd. o Benoemd tot bewindvoerder, curator of mentor. Uitspraak rechtbank dient te worden overgelegd. o Wettelijk vertegenwoordiger in de hoedanigheid1 van: ………………………. …………………….
▪ Achternaam en voorletters	………………………. …………………….
▪ Geboortedatum	.…………………………………………….
▪ Man / vrouw	(Doorhalen wat niet van toepassing is)
▪ Straat en huisnummer	.…………………………………………….
▪ Postcode en woonplaats	.…………………………………………….
▪ Telefoonnummer	.…………………………………………….

1 Echtgenoot of xxxxxxxxxxx, xxxxx, kind, broer of zuster.

3. Contactpersoon
▪ Wie is contactpersoon2	o De vertegenwoordiger. Zie verder onder 2. o Iemand anders. Nadere gevens hieronder invullen
▪ In welke relatie staat de contactpersoon tot cliënt	.…………………………………………….
▪ Achternaam en voorletters	.…………………………………………….
▪ Geboortedatum	.…………………………………………….
▪ Man / vrouw	(Doorhalen wat niet van toepassing is)
▪ Straat en huisnummer	.…………………………………………….
▪ Postcode en woonplaats	.…………………………………………….
▪ Telefoonnummer	.…………………………………………….

4. Zorgaanbieder
▪ Naam	o Dignis Zorg Thuis o Dignis Zorg Thuis+
▪ Zorgpost	o Corpus o Hoogkerk o Indische buurt o Oosterparkwijk o Paddepoel o Vinkhuizen o Annen o Norg
▪ Straat en huisnummer	.…………………………………………….
▪ Postcode en woonplaats	.…………………………………………….
▪ Telefoonnummer	.…………………………………………….
▪ Naam vertegenwoordiger van de zorgaanbieder	.…………………………………………….
▪ Functie	.…………………………………………….

2 Iemand uit de kring van naastbetrokkenen van cliënt.

5. Zorgleefplan en (her)indicatie
▪ Datum indicatiestelling Wv/ gemeente	▪ De zorgaanbieder verleent de cliënt verzorging en verpleging met inachtneming van de door de wijkverpleegkundige/ gemeente 3afgegeven indicatie ▪ Datum indicatiestelling…………….. o Wijkverpleging (pv/ vp) o Gemeente (bg/ hhv)
▪ Individueel zorgleefplan	▪ De wijkverpleegkundige stelt samen met de cliënt een zorgleefplan op. ▪ Het zorgleefplan bevat een beschrijving van aard, duur en omvang van de te leveren zorg en maakt deel uit van de overeenkomst. ▪ Indien de cliënt instemt met het zorgleefplan wordt dit door de cliënt en de zorgaanbieder ondertekend. ▪ De doelen van het zorgplan zijn specifiek, meetbaar, aanvaardbaar voor de cliënt en zorgaanbieder, realistisch en tijdgebonden. ▪ Het medicatiebeleid is onderdeel van het zorgleefplan ▪ Gedurende de looptijd van deze overeenkomst bespreken de wijkverpleegkundige en de cliënt het zorgleefplan zo vaak als redelijkerwijs nodig is. De zorgaanbieder betrekt zo mogelijk en zo wenselijk familie en naasten bij de evaluatie. De evaluatieresultaten worden vastgelegd in het cliëntendossier.
▪ Zorg binnen 24 uur na zorgvraag	▪ In het geval de aanvang van de zorgverlening binnen 24 uur na de zorgvraag noodzakelijk is wordt het Zorgplan binnen 5 dagen na aanvang zorg opgesteld.
▪ Ontvangstbevestiging	▪ De cliënt bevestigt hierbij dat hij/zij het zorgleefplan heeft ontvangen en ondertekend en dat het zorgleefplan onderdeel uitmaakt van de overeenkomst

6. Diensten Wijkverpleging
▪ Welke zorgfuncties zijn van toepassing	Functies: o Persoonlijke verzorging o Verpleging
▪ Welke leveringsvormen zijn van toepassing	o Zorg op afspraak (planbare zorg) o Zorg op afroep (niet planbare zorg afhankelijk van wens en noodzaak) (alarmering)

3 Omcirkel wat van toepassing is

7. Andere diensten
▪ Welke zorgfuncties zijn van	Functies:
toepassing	o Huishoudelijke hulp
	o Begeleiding individueel
	o Begeleiding groep
	o Dagbehandeling

8. Dagbesteding
▪ Welke zorgfuncties zijn van toepassing	Functies: o Begeleiding (dag) o Behandeling o Vervoer
▪ Locatie dagbesteding	.…………………………………………….
▪ Vervoersafspraak	o Cliënt regelt dit zelf o Anders nl…………………………………..

9. Servicediensten

▪ De cliënt maakt wel/ geen4 gebruik van aanvullende zorgarrangementen en diensten.

▪ Zo ja, zie bijlage overeenkomst servicediensten

▪ De cliënt verplicht zich de kosten hiervan te vergoeden

10. Wet en regelgeving

▪ Kwaliteit

De zorgaanbieder is verplicht jaarlijks de kwaliteit van de zorg te meten en zich hierover te verantwoorden. Indien in dit kader persoonsgegevens van de cliënt aan derden worden geleverd wordt de cliënt hierover vooraf om zijn toestemming gevraagd. De zorgaanbieder biedt verantwoorde zorg die minimaal voldoet aan algemeen aanvaarde maatstaven, zoals hieronder nader omschreven. ▪ De zorgaanbieder werkt cliëntgericht en streeft naar doeltreffendheid en doelmatigheid bij het verlenen van de zorg. ▪ De zorgaanbieder voldoet aan de eisen gesteld in de ▪ Kwaliteitswet zorginstellingen; ▪ Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; ▪ Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen; ▪ Wet klachtrecht cliënten zorgsector; ▪ Wet bescherming persoonsgegevens. ▪ Schriftelijke informatie hierover is aan cliënt ter hand gesteld.

4 doorhalen wat van toepassing is

▪ Inzage dossiers door externen	▪ Dignis is gehouden gegevens beschikbaar te stellen aan een aantal instanties, zoals de inspectie en het zorgverzekeraar. Dit is geregeld in de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). ▪ Ten behoeve van het verplichte reguliere jaarlijkse cliënttevredenheids-onderzoek en de verplichte reguliere toetsingen in het kader van de borging van de kwaliteit zal Dignis onder toezicht van bevoegde medewerkers geanonimiseerde gegevens beschikbaar stellen aan de instanties, die deze onderzoeken uitvoeren. Bovengenoemde personen zullen de gegevens uit de dossiers slechts gebruiken voor het doel van de inzage en zijn gehouden aan geheimhouding. De gegevens die verzameld worden, zullen altijd anoniem worden verwerkt. ▪ Bij de ondertekening van de overeenkomst zal u gevraagd worden of u bezwaar heeft tegen het verstrekken van uw geanonimiseerde gegevens ten behoeve van: 1. CQ metingen 2. kwaliteitsmetingen * interne en externe audits * meetweek zorginhoudelijke indicatoren * inspectiebezoek 3. materiële controle zorgverzekeraar NB Het wel of geen bezwaar zal geregistreerd worden in uw dossier.
▪ Bewaren en vernietigen van het dossier	▪ Het dossier wordt standaard vijftien jaar bewaard gerekend vanaf het jaar dat de laatste zorg gestopt is. Van de bewaartermijnen kan worden afgeweken wanneer dat ‘uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit’ en op verzoek van de cliënt (zie het Protocol archivering van patiëntendossiers). Voor het bewaren en opslaan in het archief op locatie, het vervoeren naar het centraal archief en het vernietigen van het dossier worden de regels in het protocol gevolgd. ▪ De cliënt heeft recht op inzage in en een kopie van het dossier zolang dit niet indruist tegen het belang van de persoonlijke levenssfeer van een ander. Het verstrekken van kopieën gebeurt volgens de richtlijnen in het document ‘procedure inzien dossier en verstrekken kopie dossier’.
▪ Persoonlijke levenssfeer	▪ De zorgaanbieder respecteert en beschermt de autonomie en de persoonlijke levenssfeer van cliënt. ▪ De zorgaanbieder schept optimale voorwaarden voor keuzemogelijkheden voor cliënt. ▪ De zorgaanbieder respecteert de schriftelijk vastgelegde wensen van de cliënt over het niet behandelen.
▪ Samenwerking	▪ De zorgaanbieder streeft naar optimale afstemming van de zorg met mantelzorgers van cliënt. ▪ De zorgaanbieder beperkt zo veel als mogelijk het aantal medewerkers dat bij de zorg voor cliënt wordt

	ingeschakeld.
▪ Privacy	▪ De zorgaanbieder en diens medewerkers zullen geheimhouden alle zaken betreffende de cliënt die hen uit hoofde van hun functie ter kennis zijn gekomen en waarvan zij weten of redelijkerwijs kunnen vermoeden dat zij tot geheimhouding daarvan zijn gehouden.
▪ Medewerking	▪ De cliënt verschaft de zorgaanbieder de voor het opstellen van een zorgleefplan noodzakelijke inlichtingen en medewerking. ▪ De cliënt stelt de zorgaanbieder zo goed als mogelijk in staat om op verantwoorde en veilige wijze zorg te verlenen.
▪ Aanvullende diensten	▪ De zorgaanbieder biedt cliënt uitsluitend diensten op rekening aan waarop de cliënt geen aanspraak maakt krachtens Zvw en WMO.

11. Aanvang van de overeenkomst
▪ Ingangsdatum van de overeenkomst	▪ De overeenkomst gaat in met ingang van ……………….. en wordt gesloten voor de duur van de door de wijkverpleegkundige/ gemeente afgegeven indicatie.

12. Duur van de overeenkomst
▪ Looptijd van de overeenkomst	▪ De overeenkomst geldt voor de duur van de onder 5. bedoelde afgegeven indicatie. De overeenkomst kan bij herindicatie stilzwijgend worden verlengd. ▪ Tenzij: Verandering van zorgaanbieder en vergaande wijziging in het zorgaanbod. ▪ Kleine wijzigingen worden opgenomen in een aanvulling bij deze overeenkomst.

13. Algemene voorwaarden voor zorg zonder verblijf (ActiZ/ BTN)
▪ Voorwaarden van toepassing	▪ Op deze overeenkomst zijn de ‘Algemene Voorwaarden voor zorg zonder verblijf (januari 2014) opgesteld door Actiz en BTN van overeenkomstige toepassing, met uitzondering van de artikelen in paragraaf 4 en paragraaf 10 alsmede van - artikel 8 lid 1 sub b; - art. 18 lid 1 - art. 31 lid 1 onder a
▪ Ontvangstbevestiging	▪ De cliënt bevestigt dat hij/zij de algemene voorwaarden heeft ontvangen en dat deze algemene voorwaarden onderdeel uitmaken van de overeenkomst.

14. Einde van de overeenkomst
▪ De overeenkomst eindigt	▪ De overeenkomst kan door cliënt of zorgaanbieder worden beëindigd onder voorwaarden (Zorg zonder verblijf/ Actiz en BTN blz.16 artikel 31.
▪ Opzegging door cliënt	▪ De cliënt kan te allen tijde de zorgovereenkomst door opzegging doen beëindigen met inachtneming van redelijke opzegtermijn.
▪ De zorgaanbieder is gerechtigd de overeenkomst op te zeggen	▪ Als de cliënt na herhaalde waarschuwing zijn verantwoordelijkheden die voortvloeien uit deze overeenkomst niet nakomt. ▪ Als cliënt strafbare feiten begaat die een duidelijke weerslag hebben op de relatie met medewerkers en andere cliënten zodat handhaving van de cliënt in de instelling in redelijkheid niet kan worden verwacht. ▪ Daarnaast is de zorgaanbieder gerechtigd de zorg passend bij het nieuwe indicatiebesluit niet te verlenen, omdat het contract tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor geen ruimte biedt voor de geïndiceerde zorg.

15. Ondertekening
* De cliënt bevestigt hierbij dat hij/ zij de afgesproken informatie volgens de checklijst heeft ontvangen.
▪ Plaats	………………………. …………………….
▪ Datum	………………………. …………………….
▪ Cliënt Handtekening cliënt mag ontbreken als de vertegenwoordiger tekent.	………………………. …………………….
▪ Vertegenwoordiger van cliënt	………………………. …………………….
▪ Vertegenwoordiger van zorgaanbieder	………………………. …………………….