DOSSIERNUMMER:

VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE REIZEN VZW (= GR)

A. IDENTIFICATIE

(in te vullen op naam van de persoon die de reis heeft geboekt en bijgevolg de bestelbon ondertekende of, bij telefonische bestelling, diegene die de reis heeft betaald. Deze persoon sluit immers een contract met de reisorganisator/reisbemiddelaar)

NAAM EN VOORNAAM :.......................................................................................

XXXXXX XX XXXXXX :.......................................................................................

XXXXXXXX XX XXXXXXXXXX :.......................................................................................

TELEFOONNUMMER privé :.......................................................................................

werk :.......................................................................................

GEBOORTEDATUM : GESLACHT: M / V

NATIONALITEIT :.......................................................................................

BEROEP :.......................................................................................

BANKREKENINGNUMMER:

BURGERLIJKE STAND : ongehuwd / gehuwd met ..............................................

B. IDENTIFICATIE MEDEREIZIGERS

(de namen van de andere personen die op deze bestelbon voorkomen)

NAAM EN VOORNAAM :.......................................................................................

XXXXXX XX XXXXXX :.......................................................................................

XXXXXXXX XX XXXXXXXXXX :.......................................................................................

GEBOORTEDATUM : GESLACHT: M / V

NATIONALITEIT :.......................................................................................

BEROEP :.......................................................................................

BURGERLIJKE STAND : ongehuwd / gehuwd*met..............................................

NAAM EN VOORNAAM :.......................................................................................

XXXXXX XX XXXXXX :.......................................................................................

XXXXXXXX XX XXXXXXXXXX :.......................................................................................

GEBOORTEDATUM : GESLACHT: M / V

NATIONALITEIT :.......................................................................................

BEROEP :.......................................................................................

BURGERLIJKE STAND : ongehuwd / gehuwd*met..............................................

NAAM EN VOORNAAM :.......................................................................................

XXXXXX XX XXXXXX :.......................................................................................

XXXXXXXX XX XXXXXXXXXX :.......................................................................................

GEBOORTEDATUM : GESLACHT: M / V

NATIONALITEIT :.......................................................................................

BEROEP :.......................................................................................

BURGERLIJKE STAND : ongehuwd / gehuwd*met..............................................

C. DE REIS

1. REISDATA datum van vertrek ../../.. datum van terugkomst../../..

is de reis doorgegaan? ja/neen*

2. BESTEMMING land................................................................................................

Stad................................................................................................

3. LOGIES hotel/appartement/bungalow/camping/ *

naam..............................................................................................

aantal sterren volgens de brochure: ..............................................

4. FORMULE logies/kamer en ontbijt/half pension/vol pension/All in*

5. VERVOER vliegtuig/autocar/trein/eigen vervoer*

6. AANTAL PERSONEN..........................................................................................................

(dit is het aantal personen dat samen heeft geboekt en die bijgevolg op de bestelbon voorkomen)

7. TOTALE REISSOM Euro

(Dit is het totale bedrag dat u heeft betaald voor de reis, bijkomende verzekeringen zoals bijstands- of annulatieverzekeringen, niet inbegrepen)

8. WERD EEN ANNULATIEVERZEKERING AFGESLOTEN?.......................................

......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................ja/neen*

......................................................................................................................................................

..............................................................................................indien ja: inclusief/supplementair*

9. REISBEMIDDELAAR naam............................................................................................

Adres...........................................................................................

gebruikt de reisbemiddelaar het modelcontract van de Geschillencommissie Reizen, waarin uitdrukkelijk de bevoegdheid gegeven wordt aan de GR om tussen te komen in een geschil? ja/neen*

Voeg een kopie van de bestelbon (= inschrijvings- of reservatieformulier) en de reisvoorwaarden (meestal op de achterkant van de bestelbon) bij dit vragenformulier.

10. REISORGANISATOR naam............................................................................................

adres...........................................................................................

gebruikt de reisorganisator de algemene reisvoorwaarden van de Geschillencom- missie Reizen, waarin uitdrukkelijk bevoegdheid gegeven wordt aan de GR om tussen te komen in een geschil? ja/neen*

Voeg een kopie van de algemene en bijzondere reisvoorwaarden uit de catalogus (brochure, reisfolder) van de reisorganisator bij dit vragenformulier.

11. BOEKING

(Alle gegevens in verband met de boeking staan op de bestelbon)

Op welke datum heeft u de reis geboekt? ../../..

Werd er een bestelbon opgemaakt? ja/neen*

Wie heeft de bestelbon ondertekend? .......................................

(vermeld de naam van de reizigercontractant die de bestelbon ondertekende) Heeft u een bevestiging ontvangen? ja/neen* Op welke datum heeft u de bevestiging ontvangen? ../../..

D. XX XXXXXXXX

00. TEGEN WIE IS UW KLACHT GERICHT?

(Xxxx hierover eerst punt 4 van de informatiebrochure: tegen wie moet u klacht indie nen? Het is absoluut noodzakelijk dat deze vraag correct wordt beantwoord.)

tegen de reisbemiddelaar? ja/xxxx* tegen de reisorganisator? ja/neen*

13. HEEFT U TIJDENS DE REIS KLACHT INGEDIEND BIJ

- de hostess ja/neen* op ../../.. is hiervan een bewijs? ja/neen*

- de hotelier ja/neen* op ../../.. is hiervan een bewijs? ja/neen*

- andere, namelijk ................................

is hiervan een bewijs? ja/neen*

14. HEEFT U NA DE REIS SCHRIFTELIJK KLACHT INGEDIEND BIJ

de reisbemiddelaar?	ja/neen*	op ../../..
de reisorganisator?	ja/neen*	op ../../..

HEEFT U ANTWOORD ONTVANGEN? ja/neen*

15. HEEFT U ANDERE BEWIJSSTUKKEN? ja/neen* Indien ja, welke?

(Dit zijn bijvoorbeeld foto's, getuigenissen van medereizigers, videobanden, )

......................................................................................................................................................

16. WAT ZIJN UW KLACHTEN TEGEN DE REISBEMIDDELAAR?

(formuleer uw klachten kort, bondig en puntsgewijze. Een verwijzing naar uw dossier volstaat niet.)

....................................................................................................................................................

17. WAT ZIJN UW KLACHTEN TEGEN DE REISORGANISATOR?

(formuleer uw klachten kort, bondig en puntsgewijze. Een verwijzing naar uw dossier volstaat niet.)

....................................................................................................................................................

18. HEEFT U EXTRA KOSTEN MOETEN MAKEN? ja/neen*

(Indien u extra kosten heeft moeten maken, die een gevolg zijn van uw klacht, dan moet u die zo nauwkeurig mogelijk becijferen. Geef een kort overzicht van de aard en het bedrag van de bijko - mende kosten. )

Indien ja, welke?

....................................................................................................................................................

19. VERGOEDING

(Gedurende de vier maanden die de procedure bij de geschillencommissie voorafgaan, kon u over een eventuele vergoeding onderhandelen om zo tot een minnelijke regeling te komen.)

- Heeft u om een vergoeding gevraagd? ja/neen*

Indien ja, xxxxxxx heeft u gevraagd? ...............................................................................

...............................................................................

- Werd u een vergoeding aangeboden? ja/neen*

Indien ja, hoeveel bedroeg die? ...............................................................................

en door wie werd ze aangeboden? ...............................................................................

20. HOEVEEL BEDRAAGT UW SCHADEEIS?

(gelieve uw schade-eis zo nauwkeurig mogelijk te begroten, te motiveren en te staven. Als u uw schade-eis niet zelf kunt becijferen, win dan vooraf inlichtingen in bij de bevoegde instanties zoals een verbruikersvereniging, een juridische dienst, een advocaat. Ook uw reisbemiddelaar zal u desgevallend hierbij kunnen helpen.)

......................................................................................................................................................

TOTAAL Euro

E. Akkoordverklaring

De hierboven vermelde personen bevestigen hierbij:

1 dat zij kennis hebben genomen van het reglement evenals de informatiebrochure betreffende de arbitrageprocedure;

2 dat zij het reglement aanvaarden;

3 dat ze eens de procedure is opgestart zich niet meer kunnen terugtrekken uit deze procedure;

4 dat zij bekwaam en bevoegd zijn om de arbitrageprocedure te voeren;

5 dat zij hiertoe niet verplicht zijn, maar zich kunnen laten bijstaan of vertegen- woordigen door een derde en steeds onafhankelijk advies kunnen inwinnen;

6 dat zij samen met het vragenformulier een kopie van hun dossier en van de bewijsstukken, vergezeld van een inventaris zullen opsturen;

7 dat zij aanvaarden dat de wettelijke verjaringstermijn zoals voorzien door art. 30 van de wet van 16 februari 1994 (zgn. reiscontractenwet) wordt geschorst vanaf de ontvangst van de volledige aanvraag door de Geschillencommissie Reizen (zie punt

12 van het reglement). De schorsing loopt tot op de dag waarop de Geschillencommissie Reizen aan de partijen meedeelt :

− wat de behandeling van de aanvraag is geweigerd ;

− Of wat het resultaat is van de verzoeningsprocedure.

8 dat zij een waarborg van 10% van de eis, met een minimum van 100 € overeenkomstig Art. 29 van het Geschillenreglement zullen storten op de rekening nr. XX00 0000 0000 0000 van de vzw Geschillencommissie Reizen.

9 dat de keuze voor een arbitrageprocedure het instellen van een procedure voor de

gewone rechtbank belet;

10 dat de uitspraak van het arbitraal college bindend is en er geen mogelijkheid meer is tot hoger beroep.

F. VERZOEK

(in te vullen door diegene op wiens naam het vragenformulier wordt ingevuld.)

ONDERGETEKENDE VERZOEKT DE GESCHILLENCOMMISSIE REIZEN OM HET GESCHIL AAN HET ARBITRAAL COLLEGE VOOR TE LEGGEN EN VERKLAART ZICH TE ONDERWERPEN AAN HET REGLEMENT VAN DE GESCHILLENCOMMISSIE REIZEN VZW.

NAAM: .................... PLAATS: .................... DATUM: ../../.. HANDTEKENING

VOLMACHT

(in te vullen door de meerderjarige medereizigers en handgeschreven "goed voor volmacht" vermelden bij de handtekening)

ONDERGETEKENDE(N) GEEFT (GEVEN) VOLMACHT AAN

(naam en voornaam van diegene die het vragenformulier invult)

..............................................................................................................

OM IN ZIJN/HAAR (HUN) NAAM EEN EIS TE STELLEN EN DE PROCEDURE TE VOEREN BIJ DE GESCHILLENCOMMISSIE REIZEN VZW.

NAAM: .................... PLAATS: .................... DATUM: ../../.. HANDTEKENING

Geschillencommissie Reizen vzw, Xxxxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx Tel.: 02/000.00.00 - Fax : 02/000.00.00

Document Metadata

Table of Contents

DOSSIERNUMMER:

Document Metadata