Zorgovereenkomst
Zorgovereenkomst
Dit is een zorgovereenkomst die u samen met uw begeleider van Stichting De Paarse Pelikaan invult. Hierin legt u uw afspraken voor een traject bij Stichting De Paarse Pelikaan vast.
De kosten van dit traject worden door uw gemeente vanuit de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) betaald.
Stichting De Paarse Pelikaan vraagt geen eigen bijdrage maar moet wel bij het CAK (xxx.xxxxxx.xx) melden dat u bij ons in zorg komt. Het CAK stelt vast of u een eigen bijdrage moet betalen, en hoe hoog deze is.
Het aangaan van een traject is niet vrijblijvend. Het vraagt inspanning en motivatie van uw kant, en een professionele inzet van uw begeleider. Als u vindt dat uw begeleider zich tegenover u niet professioneel opstelt, u onheus bejegend of anderszins niet overeenkomstig deze zorgovereenkomst handelt is daarvoor een klachtenprocedure die u samen met deze zorgovereenkomst krijgt overhandigd. Als u zich niet inspant voor dit traject, zal uw begeleider dit met u bespreken. Als u zich onttrekt aan contact dan meldt de begeleider dat bij de opdrachtgever.
Deelnemer en begeleider zijn beiden beschikbaar voor een aantal uren zoals is vastgelegd in de indicatie. Deelnemer en begeleider spannen zich beiden in om binnen de gestelde duur van de indicatie te werken aan de omschreven doelstellingen. De begeleider zal op vooraf afgesproken momenten de opdrachtgever op de hoogte stellen van de vorderingen. De begeleider kan aan de deelnemer en de opdrachtgever het advies uitbrengen een andere instantie bij de deelnemer te betrekken.
Naast deze zorgovereenkomst is van toepassing: Privacyreglement Stichting De Paarse Pelikaan Klachtenreglement Stichting De Paarse Pelikaan
Algemene voorwaarden Regio Gooi en Vechtstreek (xxx.xxxxxxxxx.xx)
Deelnemer | |
Voorletters en achternaam | • |
Roepnaam | • |
M/V | • |
Geboortedatum | • |
Burgerservicenummer | • |
ID/paspoortnummer | • |
Straat en huisnummer | • |
Postcode en woonplaats | • |
Telefoon | • |
• |
Budgethouder/verlener (opdrachtgever)
Gemeente | • |
Vertegenwoordigd door | • |
Bezoekadres | • |
Postadres | • |
Telefoon | • |
• |
Zorginstelling (opdrachtnemer)
Instantie Stichting De Paarse Pelikaan Verantwoordelijk begeleider •
Bezoekadres Wijkcentrum De Geus
Postadres Geuzenweg 84,
Telefoon (algemeen en spoed) 06 24 79 51 94 Telefoon begeleider •
Email algemeen xxxx@xxxxxx-xxxxxxxx.xx
Email begeleider •
Traject
Startdatum •
Indicatie (periode) •
Omschrijving opdracht •
Doelstellingen traject •
Hilversum,
Handtekening namens Handtekening deelnemer Stichting De Paarse Pelikaan