1. AAN UW CONTRACT GERELATEERDE DIENSTVERLENING P.3
NedsExpat
ALGEMENE VOORWAARDEN 2022
Ref: Ne 2022RO
September 2021
Voor informatie betreffende uw contract staan wij tot uw beschikking van maandag tot vrijdag van 8.30 tot 18.00 uur - Parijse tijd.
Tél : x00 (0)0 00 00 00 87 - Fax : x00 (0)0 00 00 00 90
E-mail : xxxx.xxxxx@xxxxx-xxxxxxxxxxxxx.xxx
INHOUDSOPGAVE
1. AAN UW CONTRACT GERELATEERDE DIENSTVERLENING P.3
1.1. DERDEBETALER SERVICE (TIERS PAYANT) ............................................................................................................................................................ p.3
1.2. CALLCENTER VOOR MEDISCH ADVIES .................................................................................................................................................................... p.3
1.3. ONLINE DIENSTVERLENING ....................................................................................................................................................................................... p.3
1.4. BIJ WIE MOET U UW VERGOEDINGSAANVRAAG, UW MEDISCHE VERKLARING EN UW TANDARTSOFFERTE INDIENEN? .......................... p.3
2. DEFINITIES......................................................................................................................................................................................... P.3
3. DEKKINGEN EN TERRITORIALITEIT VAN UW CONTRACT .......................................................................................................... P.5
3.1. WELKE GARANTIES WORDEN DOOR UW CONTRACT GEDEKT? .......................................................................................................................... p.5
3.2. WAAR XXXX X XXXXXX?............................................................................................................................................................................................. p.5
4. WIE KAN EEN VERZEKERING AFSLUITEN? .................................................................................................................................. P.5
5. INGANGSDATUM, LOOPTIJD EN OPZEGGING VAN HET CONTRACT .............................................................................. P.5
5.1. WANNEER BEGINT UW CONTRACT TE LOPEN? ...................................................................................................................................................... p.5
5.2. VOOR UW CONTRACT GELDENDE WACHTTIJDEN ................................................................................................................................................. p.5
5.3. DEKKINGSDUUR EN VERNIEUWING VAN UW CONTRACT ..................................................................................................................................... p.6
5.4. BEËINDIGING VAN DE DEKKING ................................................................................................................................................................................ p.6
5.5. OPZEGGING VAN UW CONTRACT ............................................................................................................................................................................. p.7
6. PREMIES ............................................................................................................................................................................................ P.7
6.1. HOE WORDT UW PREMIEBEDRAG VASTGESTELD?............................................................................................................................................... p.7
6.2. BETAALWIJZEN ............................................................................................................................................................................................................ p.7
6.3. WAT GEBEURT ER INDIEN DE PREMIE NIET WORDT BETAALD?.......................................................................................................................... p.7
7. VERLOOP VAN UW CONTRACT...................................................................................................................................... P.8
7.1. HOE WIJZIGT U UW CONTRACT?............................................................................................................................................................................... p.8
7.2. WELKE INFORMATIE MOET U AAN ONS DOORGEVEN? ......................................................................................................................................... P.8
8. WAT WORDT DOOR HET CONTRACT GEDEKT EN HOE KUNT U CLAIMEN?............................................................................ P.8
8.1. AARD EN HOOGTE VAN DE VERGOEDINGEN .......................................................................................................................................................... p.8
8.2. UITBETALING ................................................................................................................................................................................................................ p.13
9. WAT BUITEN HET CONTRACT VALT .............................................................................................................................................. P.13
9.1. UITSLUITINGEN SPECIFIEK VOOR DE FORMULE ZIEKENHUISOPNAME .............................................................................................................. p.13
9.2. UITSLUITINGEN SPECIFIEK VOOR DE FORMULE INTEGRAAL............................................................................................................................... P.13
10. ALGEMENE BEPALINGEN.............................................................................................................................................................. P.14
10.1. WIE VERZEKERT UW CONTRACT? .......................................................................................................................................................................... p.14
10.2. JURIDISCH KADER ..................................................................................................................................................................................................... p.14
10.3. VERJARING ................................................................................................................................................................................................................. p.14
10.4. SUBROGATIE .............................................................................................................................................................................................................. p.15
10.5. KLACHT-BEMIDDELING ............................................................................................................................................................................................. p.15
10.6. WET OP DE PERSOONSGEGEVENS........................................................................................................................................................................ p.15
2
1. AAN UW CONTRACT GERELATEERDE DIENSTVERLENING
1.1. DERDEBETALER SERVICE (TIERS PAYANT)
U hebt, toen u zich bij ons verzekerde een zogenaamde “tiers payant”-kaart (derdenbetaler) gekregen (aan het eind van ieder jaar krijgt u een nieuwe kaart, onder voorbehoud van verlenging van uw contract). Met deze pas kunnen de ziektekosten rechtstreeks door de verzekeraar worden voldaan mits de zorg in Frankrijk wordt verleend en gefactureerd. De verzekeraar neemt e.e.a. voor zijn rekening ter hoogte van de in het contract genoemde dekking; u blijft zelf verantwoordelijk voor de betaling van het eventuele restant.
De tiers-payant-pas kan voor de volgende kosten worden gebruikt:
apotheek, poliklinische zorg, vervoer,
biologie, radiologie,
medische hulpmiddelen, specialisten.
1.2. CALLCENTER VOOR MEDISCH ADVIES
24 uur per dag, 7 dagen per week staat een team van artsen voor u klaar om al uw medische vragen te beantwoorden (uitleg over een diagnose, informatie over gelijksoortige geneesmiddelen in het buitenland, enzovoort).
Kies x00 (0)0 00 00 00 90 om gebruik te maken van deze callcenter voor medisch advies.
Op de website xxx.xxxxx-xxxxxxxxxxxxxx.xxx, hebt u toegang tot uw persoonlijke account op internet (espace client). Als u hoofdverzekerde bent, kunt u de volgende zaken raadplegen:
• uw vergoedingsoverzichten, uw dekkingen en deze Algemene Voorwaarden,
• uw persoonlijke gegevens en bankgegevens.
Als u verzekeringsnemer bent, kunt u de volgende zaken raadplegen:
• uw persoonlijke gegevens en de gegevens van uw verzekeringsadviseur;
• uw premies en uw betalingswijze.
1.4. BIJ WIE MOET U UW DECLARATIE EN UW VERZOEK OM TANDARTS-OFFERTE INDIENEN?
Wij hebben een computerservice voor de verzending van gegevens ingesteld, zodat u ons niet langer de vergoedingsoverzichten van de verplichte Franse verzekering hoeft toe te zenden. Uw overzichten worden door het Franse ziekenfonds rechtstreeks naar ons toegestuurd.
Elektronische overdracht behoort voor de en bij de formule ziekenhuisopname niet tot de mogelijkheden.
Wij behouden ons de mogelijkheid voor om eventuele andere bewijsstukken te verlangen die wij noodzakelijk achten voor een juiste beoordeling van de dekking uit hoofde van dit contract.
Om een declaratie of een verzoek om tandheelkundige offerte op te sturen (zie paragraaf 8.2): APRIL International Care France - Service Courrier - 0 xxx xx Xxxx - XX 00000 - 00000 Xxxx - XXXXXXXXX
2. DEFINITIES
Elke hieronder vermelde term heeft, wanneer deze cursief is geschreven, de volgende betekenis:
A
AANGESLOTEN INSTELLING: erkende instelling die aan verzekerden zorg mag verlenen en een overeenkomst heeft gesloten met een Franse ziekenfonds.
B
BASIS VOOR VERGOEDING FRANSE VERPLICHTE VERZEKERING (VBVV) : verplichte basis voor vergoeding door het Franse ziekenfonds voor ingrepen verricht c.q. recepten uitgeschreven door xxxxxxxxxxxxx. De basis voor vergoeding varieert afhankelijk van de sector waar de zorgverlener of het ziekenhuis onder valt. Bij geneesmiddelen waarvoor een generieke variant beschikbaar is, wordt de basisvergoeding berekend aan de hand van een vast referentietarief dat overeenkomt met de prijs van een generiek geneesmiddel.
D
DPTAM (FRANSE MECHANISME VOOR EEN BEHEERST TARIEFBELEID): algemene omschrijving van de verschillende mechanismen gericht op het beheersten van honorariumoverschrijdingen door erkende zorgverleners. Hierbij moet vooral gedacht worden aan artsen die aangesloten zijn bij het Contract betreffende toegang tot de zorg (Contrat d’Accès aux Soins - CAS) of
die gekozen hebben voor de Optie beheerst tariefbeleid (OPTAM/OPTAM-CO).
Bij behandelingen en consulten door een arts die aangesloten is bij een DPTAM krijgt u een hogere vergoeding door het Franse sociale zekerheidssysteem.
DPTAM ARTS: arts die aangesloten is bij een Mechanisme voor beheerst tariefbeleid (DPTAM).
NIET BIJ EEN DPTAM AANGESLOTEN ARTS: arts die niet aangesloten is bij een Mechanisme voor beheerst tariefbeleid (DPTAM)
E
EIGEN BIJDRAGE (TICKET MODÉRATEUR): eigen bijdrage die resteert na vergoeding door de verplichte verzekering.
H
HOOFDVERZEKERDE, “U”: natuurlijke persoon welke tot de verzekering is toegelaten.
I
INGANGSDATUM: datum waarop het contract ingaat. Staat vermeld op het verzekeringsbewijs.
K
KIND TEN LASTE: uw kind, het kind van uw echtgeno(o)t(e):
• dat jonger is dan 21 jaar,
• dat jonger is dan 26 jaar en onderwijs geniet.
Een kind komt ten laste zolang het aan de bovengenoemde voorwaarden voldoet. Het kind mag daarbij tijdelijk werk verrichten (seizoensarbeid e.d.) of een bijbaantje hebben, mits kan worden aangetoond dat het kind in het kader van die werkzaamheden geen aanvullende ziektekostendekking heeft.
L
LAND VAN NATIONALITEIT: het land dat in uw paspoort of ander officieel identiteitsbewijs onder het kopje «nationaliteit» is vermeld.
M
MEDISCHE AUTORITEIT: alle gediplomeerde artsen of chirurgen die hun beroep mogen uitoefenen in het land waar u zich bevindt.
O
ONGEVAL: elk geval van onopzettelijk lichamelijk letsel van de Verzekerde dat veroorzaakt wordt door een onverhoedse, plotselinge, heftige, toevallige en onvoorzienbare daad met een externe oorzaak. Krachtens artikel 1353 van het Franse burgerlijke wetboek dient u het bewijs van het Ongeval en het rechtstreekse oorzakelijke verband met de aangegane kosten aan te voeren
ONVOORZIENE ZIEKTE: elke verandering in de gezondheid geconstateerd door een bevoegde medische autoriteit, en met een plotseling en onvoorzienbaar karakter.
P
PARTNER: de, niet bij onherroepelijk vonnis (van tafel en bed) gescheiden, echtgenoot of echtgenote van de hoofdverzekerde of de partner van de hoofdverzekerde die op grond van artikel 515-1 van het Franse Burgerlijk Wetboek een samenlevingscontract (pacte civil de solidarité) met hoofdverzekerde heeft gesloten, dat ten tijde van de schadegeval geldig is. Ook indien duidelijk een andere vorm van geregistreerd partnerschap kan worden aangetoond, kan een persoon als partner worden aangemerkt.
PREMIE: bedrag dat door de verzekeringsnemer wordt betaald als tegenprestatie voor de door de verzekeraar geboden dekking.
ROYEMENTSBEWIJS: door de voormalige ziektekostenverzekeraar van de Verzekerde afgegeven verklaring van beëindiging van rechten waarin met name vermeld staan de datum van de verzekeringsaanmelding en de datum van opzegging, de lijst van begunstigden alsmede de ziektekostendekkingen die zij genoten.
S
SCHADEGEVAL: gebeurtenis, ziekte of ongeval tijdens de geldigheid van het contract, waarbij een beroep op de dekking wordt gedaan.
T
TARIEF GEBONDEN ARTS: vergoedingsbasis van de verplichte verzekering, vastgesteld tussen het Franse ziekenfonds en de verenigingen van zorgverleners voor aangesloten artsen.
TARIEF ONGEBONDEN ARTS: vergoedingsbasis van de verplichte verzekering, vastgesteld tussen het Franse ziekenfonds en de verenigingen van zorgverleners voor niet-aangesloten artsen.
V
VAST DAGBEDRAG: komt overeen met het aandeel van de patiënt in de aan zijn ziekenhuisopname verbonden kosten.
VAST REFERENTIETARIEF GENERIEKE GENEESMIDDELEN: de prijs die is vastgesteld voor een generiek geneesmiddel. Tarief op basis waarvan de verplichte verzekering generieke geneesmiddelen vergoedt.
VERPLICHTE VERZEKERING: verplichte Franse ziektekostenverzekering waarbij u bent aangesloten.
VERZEKERDE: alle natuurlijke personen die onder de dekking van dit contract vallen. Namelijk u en uw gezinsleden die aan de voorwaarden voor verzekering voldoen. Deze worden op het verzekeringsbewijs vermeld. Onder uw gezinsleden wordt verstaan, uw partner en de u ten laste komende kinderen.
VERZEKERINGSJAAR: tijdvak van twaalf opeenvolgende maanden dat begint te lopen op de ingangsdatum van het contract.
VERZEKERINGSNEMER: natuurlijke of rechtspersoon die de premies betaalt en is aangesloten bij het groepscontract dat door CMUNF met Groupama Gan Vie is aangegaan.
VERZEKERINGSBEWIJS: document geldig als verzekeringsbewijs, dat wij aan de verzekeringsnemer verstrekken, dat de ondertekening van het NedsExpat contract bevestigt en dat met name vermeldt de verzekerden, de ingangsdatum en gekozen aanbod, formule en opties. Het verzekeringsbewijs is overeenkomstig de bijzondere voorwaarden van het contract.
VOORGESCHREVEN ZORGTRAJECT: het zorgtraject bestaat erin dat bij voorrang een arts, genaamd behandelend arts, wordt gekozen en geraadpleegd, met het oog op medische vervolgbehandelingen, behalve in noodgevallen, verplaatsing buiten de woonplaats of wanneer directe toegang tot een specialist toegestaan is (oogarts, gynaecoloog, evenals, voor personen jonger dan 26 jaar, een psychiater en een neuroloog-psychiater). Het voorgeschreven zorgtraject geldt voor patiënten vanaf 16 jaar. Met dit traject heeft u recht op vergoedingen, en zijn boetes niet van toepassing.
W
WACHTTIJD: periode waarin er geen aanspraak gemaakt kan worden op uitkeringen. Het beginpunt van de periode is de
ingangsdatum van het contract vermeld op het verzekeringsbewijs.
WERKELIJKE KOSTEN: het totaal van de ziektekosten die aan u in rekening worden gebracht.
WIJ: APRIL International.
Z
ZIEKENHUISOPNAME: verblijf (vanwege medische of chirurgische redenen) in een (opeenbar of particulier) ziekenhuis naar aanleiding van een ongeval, onvoorziene ziekte of ziekte, waarbij u een bed krijgt toegewezen.
ZIEKTE: elke verandering in de gezondheid geconstateerd door een bevoegde medische autoriteit.
3. DEKKINGEN EN TERRITORIALITEIT VAN UW CONTRACT
3.1. WAT WELKE GARANTIES WORDTEN DOOR UW CONTRACT GEDEKT?
De dekkingen gelden in Frankrijk op jaarbasis. Deze vergoedingen worden ook ontvangen wanneer u tijdelijk, tot 90 opeenvolgende dagen, elders in de wereld verblijft en in het land van uw nationaliteit, bij een ongeval of onverwachte ziekte zodra uw verplichte basisverzekering dit vergoedt.
3.2. WAAR XXXX U GEDEKT?
De dekkingen gelden in Frankrijk op jaarbasis. Indien u een Franse zorgverzekering hebt, geldt de dekkingen ook tijdens tijdelijke verblijven tot 90 achtereenvolgende dagen over de hele wereld, en in uw land van nationaliteit, onder voorwarde dat uw verplichte verzekering vergoedt (behoudens het bepaalde in het dekkingsoverzicht).
Afhankelijk van de gebeurtenissen die zich kunnen voordoen is dekking voor bepaalde landen uitgesloten.
De volledige lijst van uitgesloten landen is beschikbaar op de website xxx.xxxxx-xxxxxxxxxxxxx.xxx of op verzoek via x00 (0)0 00 00 00 87, of per e-mail naar xxxx.xxxxx@xxxxx-xxxxxxxxxxxxx.xxx. Deze lijst van uitgesloten landen kan variëren.
4. WIE KAN EEN VERZEKERING AFSLUITEN?
Om voor verzekering in aanmerking te komen, moet u:
• de Nederlandse nationaliteit bezitten (in het geval van een partner- of gezinsverzekering moeten u en/of uw partner de Nederlandse nationaliteit bezitten);
• gedurende de volledige looptijd van het contract in Frankrijk woonachtig zijn (buiten het land waarvan u de nationaliteit heeft),
• aangesloten zijn bij een verplichte Franse ziektekostenverzekeringsregeling.
De leden van uw gezin kunnen ook gedekt worden door dit contract (als ze vermeld staan op uw verzekeringsbewijs) als aan de voorgenoemde voorwaarden is voldaan, te weten:
• uw partner,
• de u ten laste komende kinderen.
De verzekering is gebaseerd op uw verklaringen en die van de verzekeringsnemer, alsmede op de goede trouw van de partijen. Het afsluiten van de verzekering gebeurt op voorwaarde van onze aanvaarding. Als u (of een lid van uw gezin) een ernstig beroepsrisico vertoont, kunnen wij genoodzaakt zijn, ofwel u te accepteren maar op bijzondere voorwaarden, ofwel u te weigeren.
5. INGANGSDATUM, LOOPTIJD EN OPZEGGING VAN HET CONTRACT
5.1. WANNEER BEGINT UW CONTRACT TE LOPEN?
Het door u naleven van de Overeenkomst is onderhevig aan de voorafgaande aanvaarding van APRIL International Care France. Uw inschrijfdatum komt overeen met de ingangsdatum van de garantie die U hebt aangegeven bij uw inschrijvingsverzoek en deze is niet eerder dan de 16de of 1ste van de maand volgend op de ontvangst van het ingevulde en ondertekende Inschrijvingsverzoek, onder voorbehoud van de betaling van de eerste Premie.
Deze datum staat op het Verzekeringsbewijs dat via een beveiligde toegang aan u ter beschikking is gesteld in de Persoonlijke account.
5.2. VOOR UW CONTRACT GELDENDE WACHTTIJDEN
Voor de formule Integraal:
De dekking voor tandheelkundige zorg, vergoeding van orthodontie, en gebitsprotheses «Vrij Pakket» (behalve tandheelkundige zorg en gebitsprotheses «100% Vergoeding van ziektekosten») zoals beschreven in het vergoedingenoverzicht, bedraagt maximaal 100% van de BRSS (Basis voor vergoeding franse verplichte verzekering), gedurende de eerste zes (6) maanden na de datum van inwerkingtreding van het contract. Deze dekkingslimiet kan vervallen indien u kunt aantonen dat U eerder recht had op een soortgelijke dekking van hetzelfde niveau als de
dekking volgens het NedsExpat contract, waarbij geldt dat genoemde soortgelijke dekking maximaal één (1) maand voorafgaand aan de Ingangsdatum van het contract is opgezegd.
Voor de Formule Ziekenhuisopname is een wachttijd van 3 maanden van toepassing.
Gedurende die periode zijn de dekkingen maximaal 100% van de BRSS (Basis voor vergoeding franse verplichte verzekering), met uitzondering van de privékamer en de begeleidingskosten die niet in aanmerking voor vergoeding. Deze wachttijd vervalt echter wanneer er sprake is van een Ongeval of indien U eerder een gelijkwaardige of hogere dekking heeft gehad die korter dan een (1) maand tevoren is opgezegd, op vertoon van een bewijsstuk van de tot dan toe bestaande dekking en van het desbetreffende Royementsbewijs.
Alle kosten die zijn gemaakt voor voorgeschreven behandelingen of verrichtingen moeten overeenkomen met verrichtingen die zijn uitgevoerd tijdens de geldigheidsduur van de vergoedingen. Alle kosten die gemaakt zijn tijdens de wachttijden, worden definitief uitgesloten van dekking en geven geen recht op enige vergoeding.
5.3. DEKKINGSDUUR EN VERNIEUWING VAN UW CONTRACT
Ondertekening van onderhavig contract is geldig voor een periode eindigend op 31 december van het jaar waarin het van kracht werd. Het wordt stilzwijgend verlengd op 1 januari van elk jaar, voor een looptijd van een jaar, zolang de overeenkomsten van kracht blijven. Uw dekkingen zijn voor het leven vanaf de datum van ondertekening, dat wil zeggen dat de verzekeraars uw contract niet kan beëindigen behalve in de gevallen genoemd in paragraaf 5.4.
5.4. BEËINDIGING VAN DE DEKKING VINDT PLAATS
a) in het geval er sprake is van een Lidmaatschapsopzegging voor de jaarlijkse deadline op 31/12, dient dit te geschieden via een aangetekende brief en bedraagt de opzegtermijn twee maanden (d.w.z. dat de opzegging uiterlijk 31/10 verzonden dient te zijn);
b) in het geval er sprake is van een Lidmaatschapsopzegging, kan dit op ieder moment na twaalf (12) maanden lidmaatschap. Uw opzegging treedt één maand na de ontvangstdatum van uw bericht in werking en dient naar APRIL International Care France worden verstuurd per:
- gewone of aangetekende brief naar het volgende adres: Service courrier - 0 xxx xx Xxxx - XX 00000 - 00000 Xxxx - XXXXXXXXX
- of per e-mail naar care@ xxxxx-xxxxxxxxxxxxx.xxx;
c) bij verzuim de premies te betalen (zie paragraaf 6.3);
d) in geval van verbreking van de overeenkomsten door de Association CMUNF of de verzekeringsmaatschappij op de jaarlijkse termijn (in dat geval verbindt de Association CMUNF zich de Verzekeringsnemers op de hoogte te stellen);
e) zodra u niet meer aan de voorwaarden voor de verzekering voldoet (zie paragraaf 4);
f) wanneer u niet meer in Frankrijk woont, op vertoon van een officieel document waaruit dit blijkt (bijvoorbeeld een kopie van uw nieuwe arbeidscontract);
g) in het geval van onjuiste verklaring, in overeenstemming met onderstaande bepalingen.
In geval van opzegging door de verzekeraar of de Association CMUNF zoals beschreven in lid c) verbindt de verzekeraar zich om op verzoek van de verzekeringsnemer dekkingen in Frankrijk te blijven bieden die gelijkwaardig zijn aan de dekkingen die van kracht waren op de datum van opzegging.
Sancties in geval van valse declaraties
Elke omissie, verzwijging, opzettelijk of onopzettelijk valse verklaring die door APRIL wordt vastgesteld in de aan haar verstrekte informatie, zal resulteren in de toepassing van de straffen voorzien in de artikelen L 113-8 en L 113-9 van het Franse Wetboek van Verzekeringen en zal onder meer leiden tot nietigheid van het contract in geval van een opzettelijk valse verklaring.
Artikel L113-8 van het Franse Wetboek van Verzekeringen:
«Onafhankelijk van de gewone oorzaken voor nietigheid, en onverminderd het bepaalde in artikel L. 132- 26, is het verzekeringscontract nietig ingeval van het achterhouden van informatie of opzettelijke valse verklaring van de zijde van de Verzekerde, wanneer die achterhouding of valse verklaring het voorwerp van het risico wijzigt of de risicobeoordeling vermindert voor de verzekeraar, zelfs wanneer het door de Verzekerde weggelaten of verdraaide risico geen invloed heeft gehad op het Schadegeval.» De betaalde Premies blijven dan eigendom van de verzekeraar, die recht heeft op betaling van alle achterstallige premies als schadevergoeding.
Artikel L. 113-9 van het Franse Wetboek van Verzekeringen:
Weglating of een onjuiste verklaring van de kant van de Verzekerde van wie kwade trouw niet is vastgesteld, brengt geen nietigheid van de verzekering met zich mee. Als dit wordt vastgesteld vóór een schadegeval, heeft de verzekeraar het recht om ofwel het contract te handhaven, tegen een verhoging van de Premie die geaccepteerd wordt door de Verzekerde, ofwel om het contract te ontbinden binnen tien dagen na kennisgeving aan de Verzekerde per aangetekend schrijven, door het deel van de betaalde Premie terug te betalen voor de periode dat de verzekering niet meer loopt. In het geval dat de vaststelling ervan pas na een schadegeval plaatsvindt, wordt de uitkering verminderd evenredig met het bedrag aan betaalde Premies ten opzichte van het bedrag aan Premies die verschuldigd zouden zijn geweest indien de risico’s volledig en exact waren aangegeven.
5.5. OPZEGGING VAN UW CONTRACT
Door het tekenen van de verzekeringsaanvraag verbindt de Aanmelder zich niet op definitieve wijze.
Indien de Aanmelder zich aangemeld heeft als gevolg van huis-aan-huis verkoop:
De volgende clausules van artikel L.112-9-X. xxx xx Xxxxxx verzekeringswet zijn van toepassing:
”Elke natuurlijke persoon die, ook op eigen verzoek, wordt bezocht in zijn woning, verblijfplaats of werkplek, en in dat verband een verzekeringsaanbod of een verzekeringspolis ondertekent voor andere doeleinden dan zijn handels- of beroepsactiviteiten, kan hier gedurende een termijn van veertien kalenderdagen, te rekenen vanaf de datum van afsluiting van het contract, door middel van een brief, zonder opgaaf van redenen of sancties, van af zien. (…). Zodra de inschrijver op de hoogte is van een schadegeval waardoor aanspraak gemaakt wordt op de verzekering, kan hij of zij het recht op intrekking niet langer doen gelden.“
Als het Lid zich op afstand heeft ingeschreven (via de telefoon of via het internet):
Het Lid heeft de mogelijkheid om het lidmaatschap binnen 14 dagen na de datum van de gesloten overeenkomst op te zeggen.
In alle gevallen geldt dat, om het recht op intrekking te doen gelden:
De Aanmelder ons middels een geheel ondubbelzinnige verklaring binnen de hieronder vermelde termijnen moet informeren over zijn of haar besluit om van de polis af te zien.
Hiertoe kan men eenvoudigweg het annuleringsformulier op bladzijde 15 invullen of een brief opgesteld volgens onderstaand model sturen aan APRIL International Care France - Service Courrier - 0, xxx xx Xxxx - XX 00000 - 00000 Xxxx - XXXXXXXXX:
« Xxxxxxx dit schrijven verklaar ik, mevrouw/mijnheer (achternaam, voornaam, adres)
mijn aanmelding voor de verzekeringspolis « NedsExpat » n° in te trekken.
Opgemaakt in ..................................... op ..........…………………….........…………….. Handtekening »
De dekkingen vervallen op de dat waarop de opzeggingsbrief ontvangen wordt. Wij betalen aan de Verzekeringsnemer de reeds betaalde premies terug die geen betrekking hebben op de al verlopen verzekeringsperiode.
Indien er uit hoofde van dit contract al uitkeringen genoten zijn, kan de Verzekeringsnemer geen aanspraak meer maken op het recht op opzegging.
6. PREMIES
6.1. HOE WORDT UW PREMIEBEDRAG VASTGESTELD?
De premie wordt jaarlijks op 1 januari aangepast aan de hand van de leeftijd van de verzekerde.
De leeftijd van de verzekerde op basis waarvan de premies voor het eerste jaar worden berekend, is de leeftijd van de verzekerde op de ingangsdatum van het contract. Voor elk opvolgend jaar wordt voor de berekening van de premies de leeftijd van de verzekerde op 1 januari van het desbetreffende jaar aangehouden.
De belastingen die ten laste van de verzekeringsnemer komen, zijn in de premie opgenomen. Een verandering van het belastingpercentage heeft een wijziging van de premie tot gevolg.
In geval van gezins- of partnerverzekering wordt voor de vaststelling van de premie de leeftijd van de jongste verzekerde (kinderen ten laste niet meegerekend) aangehouden. Het leeftijdsverschil tussen de hoofdverzekerde en de partner mag niet meer dan 10 jaar bedragen. Bedraagt het leeftijdsverschil meer dan 10 jaar, dan wordt de leeftijdscategorie van de oudste verzekerde aangehouden.
De premie die voor een alleenstaande ouder met kind wordt gehanteerd, is de individuele premie.
De premie die voor een alleenstaande ouder met twee kinderen wordt gehanteerd, is de partnerpremie. Bij meer dan twee kinderen wordt de gezinspremie toegepast.
De premie kan per 1 januari van elk jaar worden gewijzigd afhankelijk van de technische resultaten van de verzekerde groep. De samenstelling van de groep houdt rekening van de bereikte leeftijd, het gekozen aanbod en de gekozen formule en optie, en de inschrijving, op individuele basis, of als (echt)paar of gezin.
De gezondheidstoestand van de verzekerde alsmede zijn/haar medische uitgaven worden bij de berekening van de premie niet in aanmerking genomen.
Bij wijziging van het bij de aanmelding gekozen dekkingsniveau op verzoek van de verzekeringsnemer, wordt bij de berekening van de premie rekening gehouden met de leeftijd van de verzekerde op de ingangsdatum van de genoemde wijziging.
Premies moeten vooraf in euro’s worden betaald. Dit kan - in overeenstemming met de door de Aanmelder op de Aanmeldingsaanvraag gedane keuze van betalingswijze - per jaar, half jaar, trimester of maand, middels een SEPA-incasso op een bankrekening in euro’s gehouden in een land van de SEPA-zone, of jaarlijks, middels een bankkaart.
6.3. WAT GEBEURT ER INDIEN DE PREMIE NIET WORDT BETAALD?
Indien de premie binnen 10 dagen na de premievervaldag niet is betaald, sturen wij de verzekeringsnemer een aangetekende brief waarin betrokkene in gebreke wordt gesteld. De ingebrekestelling heeft tot gevolg dat de dekking na 30 dagen wordt opgeschort. Na een termijn van nog eens 10 dagen wordt het contract door ons van rechtswege ontbonden. Bovendien zijn wij gerechtigd de nog verschuldigde premies via de rechter te verhalen.
In geval van ingebrekestelling vanwege betalingsverzuim wordt de premie, overeenkomstig het Franse Verzekeringswetboek, voor het gehele jaar onmiddellijk opeisbaar.
Wij wijzen erop dat betalingsverzuim en de ontbinding van het contract wegens wanbetaling de plicht tot premiebetaling niet wegnemen. Wij stellen alles in het werk om betaling van de verschuldigde premies te verkrijgen en kunnen in voorkomend geval een internationaal opererend incassobureau inschakelen. De extra beheerkosten die met de door ons of door ingeschakelde derden genomen maatregelen gemoeid zijn, komen ten laste van de verzekeringsnemer.
Indien het in de ingebrekestelling vermelde bedrag na de opschorting van de dekking en vóór de ontbinding van het contract wordt betaald, wordt de dekking opnieuw van kracht om 12.00 uur op de dag na ontvangst van de betaling.
De kosten die gedurende de opschorting van de dekking worden gemaakt, kunnen - zelfs na betaling van de premie - geen aanleiding geven tot vergoeding uit hoofde van dit contract.
7. VERLOOP VAN UW CONTRACT
7.1. HOE WIJZIGT U UW CONTRACT?
De verzekeringsnemer kan het aanvankelijk gekozen bedrag van de dekking wijzigen (de ingangsdatum is niet eerder dan de eerste van de maand na ontvangst van zijn verzoek tot wijziging en is van kracht voor een periode van minimaal 12 opeenvolgende maanden). Onze afdeling Klantenservice staat ter beschikking van de verzekeringsnemer (tel.: x00 (0)0 00 00 00 93, e-mail: xxxx.xxxxx@xxxxx-xxxxxxxxxxxxx.xxx).
Bij wijziging van aanbod of formule tijdens de looptijd zijn de vaste dekkingsbedragen (tandheelkundige zorg, brillen en contactlenzen […]) niet cumulatief.
7.2. WELKE INFORMATIE MOET U AAN ONS DOORGEVEN?
De verzekerde en verzekeringsnemer moeten ons schriftelijk op de hoogte stellen van wijzigingen in de status, situatie, woonplaats
(brieven gericht aan het laatst bekende adres zijn rechtsgeldig) evenals bij verandering van beroepsactiviteit.
8. WAT WORDT DOOR HET CONTRACT GEDEKT EN HOE KUNT U CLAIMEN?
Dubbele verzekering:
De vergoedingen van de Franse verplichte verzekering, de verzekeraar en alle andere openbare of particuliere instanties kunnen niet hoger zijn dan de werkelijk gemaakte kosten. Cumulerende dekkingen gelden binnen de grenzen van elke dekking, ongeacht de datum van acceptatie. Binnen deze grenzen krijgt u de vergoeding door u te wenden tot de instantie van uw keuze.
DE VERZEKERDE IS - OP STRAFFE VAN VERVALLENVERKLARING VAN DE VERZEKERING - VERPLICHT EVENTUELE DUBBELE VERZEKERINGEN AAN TE GEVEN. DEZE VERPLICHTING GELDT GEDURENDE DE VOLLEDIGE LOOPTIJD VAN HET VERZEKER-INGSCONTRACT.
De beperking van de vergoeding tot het bedrag van de werkelijk gemaakte kosten wordt voor elke verzekerde post of verrichting vastgesteld door de verzekeraar.
8.1. AARD EN HOOGTE VAN DE VERGOEDINGEN
Alle medisch gerechtvaardigde zorgkosten voor de in het dekkingsoverzicht genoemde verrichtingen die worden voorgeschreven door een gekwalificeerde medische autoriteit en door het Franse ziekenfonds worden gedekt, worden vergoed. Wij gaan alleen tot vergoeding over in aanvulling op de vergoeding door uw Franse verplichte ziektekostenverzekering (behoudens andersluidende bepalingen in het dekkingsoverzicht).
Voor verrichtingen in Frankrijk gelden de voor dekking vereiste voorwaarden die zijn vastgesteld in verwijzing naar de algemene nomenclatuur voor verrichtingen door zorgverleners van het Franse ziekenfonds.
Bij ziektekosten die in een andere valuta dan de euro worden gefactureerd, wordt de wisselkoers gehanteerd die gold op de datum waarop het schadegeval zich heeft voorgedaan. Uitsluitend de kosten die betrekking hebben op verrichtingen die gedurende de dekkingsperiode zijn uitgevoerd, kunnen worden vergoed.
Twee formules ‘zorgkosten’ worden aangeboden, afhankelijk van het gewenste dekkingsniveau: de formule Ziekenhuisopname en de formule Integraal. De formule Ziekenhuisopname omvat twee opties: Optie 150 en Optie 300. De formule Integraal omvat drie opties: Optie 100, Optie 150 en Optie 300.
De kosten worden per post overeenkomstig het dekkingsoverzicht vergoed, naar gelang de gekozen optie die op uw verze- keringsbewijs is vermeld.
De bedragen van de hierna vermelde vergoedingen zijn uitgedrukt in een percentage van de basis voor vergoeding van het Franse Ziekenfonds of in een % van de werkelijke kosten. De bedragen omvatten het deel dat door het verplichte Franse Ziekenfonds wordt vergoed (behalve de maximumbedragen voor contactlenzen en thermale kuren waarvoor het in het vergoedingenoverzicht vermelde vaste tarief bij de verleende zorg volgens de Basisverzekering wordt opgeteld). De vergoedingen door APRIL worden dus uitgevoerd onder aftrek van de vergoeding door het Franse Ziekenfonds.
Bij de formule Integraal varieert het bedrag dat vergoed wordt, afhankelijk van het feit of de arts wel of niet aangesloten is bij een Frans mechanisme voor beheerst tariefbeleid (DPTAM) zoals aangegeven op het dekkingsoverzicht.
Maxima
Het cumulatieve bedrag van de door de verzekeraar uitgekeerde vergoedingen is, per verzekerde en per verzekeringsjaar, beperkt tot het voor elk van de opties in het dekkingsoverzicht vermelde bedrag. Zulks onder aftrek van elke soortgelijke vergoeding of uitkering door de verplichte verzekering of door elke publieke of particuliere instantie in Frankrijk en het buitenland (behoudens voor de maxima voor contactlenzen en thermale kuren, waarvoor het in het dekkingsoverzicht vermelde vaste bedrag wordt uitgekeerd bovenop de vergoedingen door het Franse ziekenfonds).
AANBIEDINGEN | OPTIE 150 | OPTIE 300 |
HZIEKENHUISOPNAME* (verblijven bij geneeskunde, chirurgie, verpleging aan huis en kraamkliniek) > Wachttijd 3 maanden** | ||
Chirurgische en medische ziekenhuisopname | 150% van de VBVV zie definitie pag.3 | 300% van de VBVV |
Vast dagbedrag | 100% van de werkelijke kosten (met een maximum van 90 dagen in een psychiatrische zorginstelling) | |
Eénpersoonskamer (geen vergoeding bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis) | € 30 per dag (beperkt tot 90 dagen per jaar) – telefoon- en internetkosten inbegrepen | 100% van de werkelijke kosten (beperkt tot 120 dagen per jaar) telefoon- en internetkosten vergoed tot € 25/dag |
Begeleidingskosten (geen vergoeding bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis) | €25 per dag (beperkt tot 90 dagen per jaar) | €25 per dag (beperkt tot 120 dagen per jaar) |
Vervoerskosten patiënt vergoed door het Franse basisverzekering | 100% van de VBVV (behoudens thermale kuren) | |
Vast bedrag courante medisch zorg bij ongeluk: radiologie, analyses, technische medische handelingen, medicijne | 100% van de werkelijke kosten, tot € 50/verrichting en tot € 750/jaar per verzekerde | 100% van de werkelijke kosten, tot € 75/verrichting en tot € 1.000/jaar per verzekerde |
FORMULE ZIEKENHUISOPNAME DEKKING
** Wachttijd vervalt bij een ongeluk of indien u eerder een gelijkwaardige of hogere dekking had, die minder dan een maand tevoren is opgezegd, na overlegging van een bewijs van de tot dan toe bestaande dekking alsmede het desbetreffende royementsbewijs.
Raadpleeg paragraaf 5.2. voor de bepalingen voor vergoeding van uw zorg tijdens de wachttijd.
9
Verantwoorde contracten | Verantwoorde contracten | Verantwoorde contracten |
FORMULE INTEGRAAL
DEKKING | ||||
AANBIEDINGEN | OPTIE 100 | OPTIE 150 | OPTIE 300 | |
ZIEKENHUISOPNAME* (verblijven bij geneeskunde, chirurgie, verpleging aan huis en kraamkliniek) | ||||
Verblijfkosten | Aangesloten instellingen met tariefafspraken | 100% van de VBVV | 150% van de VBVV | 100% van de werkelijke kosten |
Andere | 90% van de werkelijke kosten (met een minimum van 100% van de VBVV) | |||
Vast dagbedrag | 100% van de werkelijke kosten | 100% van de werkelijke kosten | 100% van de werkelijke kosten | |
Medische honoraria | DPTAM artsen zie definitie pag.3 | 100% van de VBVV | 150% van de VBVV | 300% van de VBVV |
Niet bij het DPTAM aangesloten -artsen zie definitie pag.3 | 100% van de VBVV | 130% van de VBVV | 200% van de VBVV | |
Eénpersoonskamer | – | € 30 per dag (beperkt tot 90 dagen per jaar) – telefoon- en internetkosten inbegrepen | 100% van de werkelijke kosten (beperkt tot 120 dagen per jaar) telefoon- en internetkosten vergoed tot € 25/dag | |
Begeleidingskosten | – | € 25 per dag (beperkt tot 90 dagen per jaar) | € 25 per dag (beperkt tot 120 dagen per jaar) | |
Vervoerskosten patiënt vergoed door het Franse basisverzekering | 100% van de VBVV (behalve thermale kuren) | 100% van de VBVV (behalve thermale kuren) | 100% van de VBVV (behalve thermale kuren) | |
* In geval van ziekenhuisopname vergoeding van de vaste bijdrage
COURANTE MEDISCHE | ||||
Medische honoraria: Consulten/bezoek aan huisartsen en specialisten Specialistische, chirurgische en medischtechnische verrichtingen | DPTAM artsen | 100% van de VBVV | 150% van de VBVV | 300% van de VBVV |
Niet bij het DPTAM aangesloten -artsen | 100% van de VBVV | 130% van de VBVV | 200% van de VBVV | |
Medische honoraria: Radiologie | DPTAM artsen | 100% van de VBVV | 150% van de VBVV | 300% van de VBVV |
Niet bij het DPTAM aangesloten -artsen | 100% van de VBVV | 130% van de VBVV | 200% van de VBVV | |
Paramedische honoraria: analyses en laboratoriumonderzoeken | 100% van de VBVV | 150% van de VBVV | 300% van de VBVV | |
Medicijnen vergoed door het Franse basisverzekering | 100% van de VBVV | 100% van de VBVV | 100% van de VBVV | |
Vervoerskosten patiënt vergoed door het Franse basisverzekering | 100% van de VBVV | 100% van de VBVV | 100% van de VBVV | |
Medisch materiaal: Hulpmiddelen en orthopedische apparaten kosten (behalve hoortoestellen en optische accessoires) | 100% van de VBVV | 150% van de VBVV | 300% van de VBVV | |
Verantwoorde contracten | Verantwoorde contracten | Verantwoorde contracten |
FORMULE INTEGRAAL (VERVOLG)
DEKKING | |||
AANBIEDINGEN | OPTIE 100 | OPTIE 150 | OPTIE 300 |
TANDHEELKUNDIGE KOSTEN | |||
Tandheelkundige zorg en protheses betaald door het Franse basisverzekering “100% Santé” 1 | 100% van de werkelijke kosten | 100% van de werkelijke kosten | 100% van de werkelijke kosten |
Tandheelkundige zorg betaald door het Franse basisverzekering Dekking beperkt tot 100% van de VBVV gedurende eerste 6 maanden | 100% van de VBVV | 150% van de VBVV | 300% van de VBVV |
Tandheelkundige protheses betaald door het Franse basisverzekering “Panier Maîtrisé” (beperkte dekking) en “Panier Libre” (vrije dekking)1 Dekking beperkt tot 100% van de VBVV gedurende eerste 6 maanden | 100% van de VBVV | 150% van de VBVV | 300% van de VBVV |
Orthodontie betaald door het Franse basisverzekering Dekking beperkt tot 100% van de VBVV gedurende eerste 6 maanden | 100% van de VBVV | 150% van de VBVV | 300% van de VBVV |
BRILLEN EN CONTACTLENZEN
Ten aanzien van brillen zijn in het kader van uw pakket de vaste vergoedingen voor monturen beperkt tot 100 euro in klasse B en tot 30 euro in klasse A.
De dekking geldt voor gemaakte aankoopkosten van een voorziening bestaande uit twee glazen en een montuur per periode van twee jaar vanaf de laatste aankoop of per periode van een jaar voor kinderen jonger dan 16 jaar of in geval van wijziging van het zicht. Vervroegde vervanging mogelijk als dit valt onder een van de gevallen op de lijst die is vermeld in artikel L165-1 van de Code de la Sécurité sociale [Franse wet sociale zekerheid].
De vaste vergoeding is inclusief de vergoeding door de Sécurité sociale en het ticket modérateur [eigen bijdrage] en niet te combineren met die van andere jaren.
Voorziening klasse A “100% Santé” 2: 1 montuur + 2 glazen, inclusief afstellen en aanpassing van de oogcorrectie | 100% van de werkelijke kosten | 100% van de werkelijke kosten | 100% van de werkelijke kosten |
Voorziening klasse B “Panier Libre” 2: 1 montuur + 2 glazen | 100% van de VBVV | Vast bedrag € 200 | Vast bedrag € 300 |
Gemengde voorziening: combinatie van glazen en montuur van klasse A en B 2 | Vergoeding van de voorzieningen uit klasse B tot 100% van de VBVV en de elementen uit klasse A tot aan de werkelijke kosten. | Zie de bedragen van de voorzieningen uit klasse B, onder aftrek van de elementen uit klasse A waarvan de werkelijke kosten vergoed worden. De elementen uit klasse A worden vergoed op basis van de werkelijke kosten. | |
Contactlenzen geaccepteerd en geweigerd door het Franse basisverzekering | 100% van de VBVV | 100% van de VBVV + vast bedrag € 50 per jaar | 100% van de VBVV + vast bedrag € 80 per jaar |
Refractiechirurgie | — | Vast bedrag van € 100 | Vast bedrag van € 100 |
Verantwoorde contracten | Verantwoorde contracten | Verantwoorde contracten |
FORMULE INTEGRAAL (VERVOLG)
DEKKING | |||
AANBIEDINGEN | OPTIE 100 | OPTIE 150 | OPTIE 300 |
HOORTOESTELLEN | |||
Hoortoestellen - Tot 31/12/2020 | 100% van de VBVV | 100% van de VBVV | 300% van de VBVV |
Hoortoestellen vanaf 01/01/2021
(Vergoeding van een toestel per oor per vier jaar vanaf de datum van de laatste aankoop).
Voorziening klasse 1 “100% Santé” 3 | 100% van de werkelijke kosten | 100% van de werkelijke kosten | 100% van de werkelijke kosten |
Gehoorprotheses van klasse 2 “Panier Libre” en toebehoor tot een maximum van € 1.700/oor, onder aftrek van de vergoeding van de Franse basisverzekering 3 | 100% van de VBVV | 150% van de VBVV | 300% van de VBVV |
OVERIGE DEKKINGEN | ||||
Botdensitometrie vergoed door de Franse basisverzekering | 100% van de VBVV | 150% van de VBVV | 300% van de VBVV | |
Behandeling dor osteopaten, chiropractors en podologen | – | € 25 per behandeling (max. € 75 per jaar) | € 30 per behandeling (max. € 150 per jaar) | |
Thermale kuren vergoed door de Franse basisverzekering | 100% van de VBVV | 100% van de VBVV + vast bedrag van € 160 per jaar | 100% van de VBVV + vast bedrag van € 230 per jaar | |
Preventieve behandelingen zoals vermeld in het besluit van 08/06/2006 | 100% van de VBVV | 100% van de VBVV | 100% van de VBVV | |
Onvoorziene medische kosten in het buitenland, vergoed door de verplichte Franse basisverzekering | In geval van medische of chirurgische opname | 100% van de VBVV | 150% van de VBVV | 90% van de werkelijke kosten |
Alle verleende zorg buiten Medische of Chirurgische Ziekenhuisopname om wordt vergoed onder dezelfde voorwaarden als voor de in Frankrijk verleende zorg. | ||||
Verklaring betalende derde | ja | ja | ja | |
1 Zoals vastgelegd in de regelgeving. De gemaakte kosten voor gebitsprotheses worden in het kader van het “panier 100% Santé” door uw dekkingen volledig vergoed, onder aftrek van de vergoeding uit het verplichte stelsel en tot aan de te factureren honoraria die voor deze handelingen voorzien zijn op grond van het ministerieel besluit nr. 2019 -21 van 11 januari 2019.
2 Zoals vastgelegd in de regelgeving. De glazen en het montuur waarvoor een extra vergoeding geldt (“panier 100% Santé”) worden door uw dekkingen volledig vergoed, onder aftrek van de vergoeding uit het verplichte stelsel en tot aan de voor dit soort handelingen vastgestelde verkoopprijs.
De glazen en het montuur waarvoor geen extra vergoeding geldt (offre libre, vrij aanbod) worden vergoed onder aftrek van de vergoeding uit het verplichte stelsel en tot aan de in het ministerieel besluit nr. 2019 -21 van 11 januari 2019 vastgestelde limiet.
In beide gevallen geldt de dekking voor de gemaakte aankoopkosten van een voorziening bestaande uit twee glazen en een montuur per periode van twee jaar vanaf de laatste vervanging van een volledige voorziening en per periode van een jaar voor kinderen jonger dan 16 jaar of in geval van wijziging van het zicht. Een vervroegde vervanging is eveneens mogelijk op grond van artikel L.165 -1 van de Code de la Sécurité sociale.
3 Zoals vastgelegd in de regelgeving. De gehoorvoorzieningen waarvoor een extra vergoeding geldt (“panier 100% Santé”) worden door uw dekkingen volledig vergoed, onder aftrek van de vergoeding uit het verplichte stelsel en tot aan de voor dit soort handelingen vastgestelde verkoopprijs.
De gehoorvoorzieningen waarvoor geen extra vergoeding geldt (offre libre) worden vergoed onder aftrek van de vergoeding uit het verplichte stelsel en tot aan de in het ministerieel besluit nr. 2019 -21 van 11 januari 2019 vastgestelde limiet.
In beide gevallen geldt de dekking voor de gemaakte aankoopkosten van een gehoorvoorziening per periode van vier jaar vanaf de levering van de voorziening.
Afhankelijk van de gekozen formule moeten de volgende stukken aan ons worden toegestuurd na betaling door uw verplichte verzekering of de komst van een kind:
• de originele afrekening van de verplichte verzekering (als u geen elektronische overdracht hebt of als u uw Carte Vitale niet heeft laten zien of als u hebt gekozen voor de formule Ziekenhuisopname),
• de afrekeningen van andere onderlinge verzekeringen,
• de gerelateerde facturen voor osteopathie en chiropraxie (alleen formule Integraal).
De Formule Integraal van het NedsExpat contract is ‘solidair en verantwoordelijk’, dat wil zeggen dat de formule voldoet aan de Franse wetteksten met betrekking tot aanvullende ziektekostenverzekeringen die recht hebben op fiscale en sociale zekerheidvoordelen overeenkomstig het bepaalde in de artikelen L871-1, L862- 4 e.v. van het Franse Wetboek Sociale zekerheid en in de artikelen R871-1, R871-2 e.v. van het Franse Wetboek Sociale zekerheid.
Dientengevolge worden de zorgkosten die in aanmerking komen voor vergoeding door het Franse ziekenfonds minimaal gedekt tot 100% van de BRSS (basis voor vergoeding Frans ziekenfonds). Deze Overeenkomst houdt ook rekening met de minimumdrempel en het maximumbedrag van de vergoedingen van de ‘Verantwoorde contracten’ en met de voorwaarden aangaande de vergoeding van overschrijding door honoraria van artsen die niet zijn aangesloten bij een DPTAM (het Franse systeem dat toeziet op een beheerst tariefbeleid).
Voor een juiste beoordeling van de dekkingen en de vergoeding van de zorgdiensten, behoudt de verzekeraar zich het recht voor om medische verklaringen en operatieverslagen bij u op te vragen.
Delaraites moeten naar onderstaand adres worden gestuurd:
APRIL International Care France
Service Courrier 0 xxx xx Xxxx XX 00000
00000
Xxxx XXXXXXXXX
Bij elke vergoeding moeten de bepalingen uit paragraaf 8 in acht worden genomen.
9. WAT BUITEN HET CONTRACT VALT
9.1. UITSLUITINGEN SPECIFIEK VOOR DE FORMULE ZIEKENHUISOPNAME
De huidige polis verschaft geen dekking voor:
• éénpersoonskamers en de kosten van begeleidende personen in het geval van opname in een psychiatrisch ziekenhuis,
• verblijven op geriatrische afdelingen, in gespecialiseerde opvang, in sociaal-medische instellingen, in tehuizen voor zorg- behoevende ouderen (EHPAD) of in medisch-pedagogische instellingen (IMP);
• verblijven in ziekenhuizen en vergelijkbare zorginstellingen voor hulpbehoevende ouderen en in instellingen voor langdurig verblijf;
• cosmetische zorgbehandelingen, alle kuren (met uitzondering van het in de dekkingstabel bepaalde), en thalassotherapie.
9.2. UITSLUITINGEN SPECIFIEK VOOR DE FORMULE INTEGRAAL
De integrale formule is “Verantwoordelijk” en dit houdt in dat in geen geval worden vergoed :
• de wettelijke vaste bijdrage (exclusief de vaste bijdrage die de Verplichte verzekering voor rekening van verzekerden kan laten komen, indien zij recht hebben op verrichtingen waarvan het tarief gelijk is aan of hoger dan het maximum tarief dat is vastgesteld door het Franse sociale zekerheidssysteem) of de medische eigen bijdragen die voor rekening van de in Frankrijk sociaal verzekerden blijven;
• vermindering van de vergoeding van het Franse sociale zekerheidsstelsel en honorariaoverschrijdingen in geval van het niet in acht nemen van het voorgeschreven zorgtraject (parcours de soins coordonné),
• verblijven in gespecialiseerde opvang, sociaal-medische instellingen en tehuizen voor zorgbehoevende ouderen (EHPAD),
• alle kuren (met uitzondering van het in de dekkingstabel bepaalde), cosmetische zorgbehandelingen en thalassotherapie.
• alle uitgaven die niet door de verplichte ziektekostenregeling terugbetaald worden, behoudens andersluidende bepalingen in het dekkingsoverzicht.
10. ALGEMENE BEPALINGEN
10.1. WIE VERZEKERT UW CONTRACT?
Onderhavige Algemene Voorwaarden geldend als informatieblad hebben tot doel de dekkingen en diensten te beschrijven verleend in het kader van de NedsExpat groepsverzekeringsovereenkomst afgesloten door de Association CMUNF bij de Groupama Gan Vie (overeenkomst nr.671/654342 voor de formule Ziekenhuisopname en overeenkomst nr.671/654343 voor de formule Integraal.
Groupama Gan Vie is een naamloze vennootschap met een kapitaal van € 413.036.043, met hoofdkantoor te 0-00 xxx x’Xxxxxx, 00000 Xxxxx Xxxxx 0, XXXXXXXXX, Handelsregister Paris nr. 340 427 616 (APE code : 6511Z).
CMUNF is een vereniging ingevolge de wet van 1901 en gevestigd 5 -7 Xxxxx Xxxxx-Xxxxxxx, 00000 Xx Xxxx xx Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx. Het verenigingsdoel is het bevorderen van ziektekostenverzekeringen, en het sparen voor vrijwillige pensioenopbouw, middels de ontwikkeling van individuele of collectieve verzekeringen, met name door het afsluiten van groepsverzekeringen voor haar verzekerden.
Het beheer van deze overeenkomst is door de verzekeringsmaatschappij gedelegeerd aan de verzekeringstussenpersoon APRIL International Care France, Franse vennootschap onder de rechtsvorm “Société par actions simplifiée” met een kapitaal van € 200 000, ingeschreven in het Handels- register van Parijs onder nr. 309 707 727 en in het register van verzekeringstussenpersonen (ORIAS) onder registratienummer 07 008 000 (xxx.xxxxx.xx), gevestigd te 00 xxx Xxxxx Xxxxxxxxx, 00000 Xxxxx, XXXXXXXXX.
De autoriteiten belast met de controle van verzekeraars zijn Autorité de Contrôle Prudentiel en de Résolution (ACPR), 0 xxxxx xx Xxxxxxxx, XX 00000, 75436 Xxxxx Xxxxx 00, XXXXXXXXX;
APRIL International Care France valt onder de Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), gevestigd 0 xxxxx xx Xxxxxxxx, XX 00000, 75436 Parijs Xxxxx 00, XXXXXXXXX.
Het NedsExpat contract bestaat uit de verzekeringsaanvraag, deze Algemene Voorwaarden en het verzekeringsbewijs. Deze valt onder de Franse wetgeving, met name het Franse Verzekeringswetboek.
De in dit contract genoemde dekkingen en vergoedingen worden automatisch aangepast aan de ontwikkeling van de wet- en regelgeving die op contracten naar Frans recht van toepassing is.
De formule Integraal van het NedsExpat contract `ter aanvulling van een Franse Verplichte Basisverzekering’ is van het type
`verantwoord’, dat wil zeggen, het voldoet aan de voorschriften inzake contracten voor aanvullende zorgverzekeringen met fiscale en sociale voordelen conform het bepaalde in artikel L871-1 en L862- 4 van de Franse zorgverzekeringswet uit artikel 14 van wet nr. 2014-892 van 8 augustus 2014 op de rectificerende financiering van de Sécurité Sociale en artikel 22 van wet nr. 2014-1554 van 22 december 2014 en de toepassingsbesluiten (artikel R871-1 en R871-2 van de Franse zorgverzekeringswet.
De Formule Integraal van het NedsExpat contract is ‘solidair en verantwoordelijk’, dat wil zeggen dat de formule voldoet aan de Franse wetteksten met betrekking tot aanvullende ziektekostenverzekeringen die recht hebben op fiscale en sociale zekerheidvoordelen overeenkomstig het bepaalde in de artikelen L871-1, R871-1 en R871-2 van het Franse Wetboek Sociale zekerheid.
De dekkingen van de formule Integraal dekken minimaal tot een hoogte van 100% van de basis voor vergoeding van de Franse basisverzekering. Evenzo kan geen enkele dekkingsuitsluiting van de formule Integraal, zoals genoemd in onderhavige algemene voorwaarden, toegepast worden op de vergoedingsverplichtingen voorzien in artikel R871-1 en R871-2 van de Franse zorgverzekeringswet.
De dekkingen van de formule Integraal houden ook rekening met de minimumdrempel en het maximumbedrag van de vergoedingen van de ‘Verantwoorde contracten’ en met de voorwaarden aangaande de vergoeding van overschrijding door honoraria van artsen die niet zijn aangesloten bij een DPTAM (het Franse systeem dat toeziet op een beheerst tariefbeleid). In het kader van de zogenoemde hervorming “100% vergoeding van ziektekosten” en onder toepassing van het decreet n° 2019-21 van 11 januari 2019, worden de gemaakte ziektekosten binnen het zorgpakket “100% vergoeding van ziektekosten” geheel vergoed tot de vastgestelde verkoopprijzen die hiervoor gelden en na aftrek van de vergoeding door het verplichte Franse ziekenfonds. De vergoeding van deze kosten vindt plaats volgens het tijdschema in bovengenoemd decreet. De dekkingen en hoogte van de terugbetalingen van de formule Integraal worden automatisch aangepast aan de wet- en regelgeving die de ‘verantwoorde en solidaire contracten’ regelt.
Een rechtsvordering met betrekking tot onderhavige aanmelding is niet-ontvankelijk na verloop van twee (2) jaar na de gebeurtenis die eraan ten grondslag ligt, volgens het bepaalde in de artikelen L114-1 en verder van het Franse Wetboek van verzekeringen, volgens welke artikelen het volgende geldt:
Artikel L114-1 : «Alle rechtsvorderingen met betrekking tot een verzekeringscontract verjaren na twee jaar vanaf de datum waarop de gebeurtenis die eraan ten grondslag ligt, plaatsvond. Deze termijn gaat echter pas in:
1) in geval van verzwijging, weglating, valse of onjuiste verklaring over het gelopen risico, vanaf de dag dat de verzekeraar ervan in kennis is gesteld;
2) in geval van een Ongeval, vanaf de dag dat de betrokkenen er kennis van hebben gekregen, indien zij bewijzen dat zij er tot dan toe geen kennis van hadden.
Wanneer de oorzaak van de rechtsvordering van de Verzekerde tegen de verzekeraar een door een derde ingesteld beroep betreft, loopt de verjaringstermijn pas vanaf de dag dat die derde een rechtsvordering tegen de Verzekerde heeft ingesteld of door laatstgenoemde schadeloos is gesteld.
De verjaring wordt verlengd tot tien jaar in levensverzekeringscontracten wanneer de begunstigde een afzonderlijke persoon is van de verzekeringnemer en, in ongevallenverzekeringscontracten voor personen, wanneer de begunstigden de rechthebbenden van de overleden verzekerde zijn. Voor levensverzekeringscontracten verjaren de rechtsvorderingen van de begunstigde, onverminderd het bepaalde onder punt 2), uiterlijk 30 jaar na het overlijden van de Verzekerde.
Artikel L114 -2 : «De verjaring wordt gestuit door een van de gewone oorzaken voor stuiting van verjaring, en door benoeming vaneen expert in vervolg op een Schadegeval. De verjaring van de rechtsvordering kan ook worden gestuit door het versturen van een aangetekende brief of een aangetekend digitaal bericht, met ontvangstbevestiging, gericht door de verzekeraar aan de Verzekerde, voor wat betreft de vordering tot betaling van de premie en door de verzekerde aan de verzekeraar voor wat betreft de betaling van de vergoeding».
Artikel L114 -3 : «In afwijking van artikel 2254 van het Burgerlijk Wetboek mogen de Partijen bij de verzekeringsovereenkomst de duur van de verjaring niet wijzigen, zelfs niet in onderling overleg, noch oorzaken van schorsing of stuiting van de verjaring toevoegen.»
Gewone oorzaken van stuiting van de verjaring zijn volgens het Burgerlijk Wetboek:
- erkenning door de schuldenaar van het recht van de persoon tegen wie de vordering was ingesteld (artikel 2240 van het Franse Burgerlijk Wetboek),
- het instellen van een rechtsvordering (artikelen 2241 tot en met 2243 van het Franse Burgerlijk Wetboek),
- een conservatoire maatregel [beslag] krachtens de Franse wetgeving aangaande burgerlijke rechtsvordering en tenuitvoerlegging, of een gedwongen tenuitvoerlegging (artikel 2244 van het Franse Burgerlijk Wetboek),
- ingebrekestelling van een van de hoofdelijk aansprakelijke schuldenaren middels het instellen van een rechtsvordering of middels een gedwongen uitvoeringshandeling, of de erkenning door de schuldenaar van het recht van degene tegen wie hij de vordering had ingesteld (artikel 2245 van het Franse Burgerlijk Wetboek),
- ingebrekestelling van de hoofdschuldenaar of diens erkenning voor de gevallen van verjaring die van toepassing zijn op zekerheidsstellingen (artikel 2246 van het Franse Burgerlijk Wetboek).
De verzekeraar doet geen afstand van zijn (vorderings) rechten die hij ingevolge artikel L.121-12 van het Franse verzekeringswetboek als gesubrogeerde heeft ten aanzien van een aansprakelijke derde partij.
Indien u slachtoffer bent van een verkeersongeval (waarbij een motorvoertuig is betrokken), dient u, op straffe van verval van rechten, bij de verzekeraar van de veroorzaker van het ongeval op diens verzoek de naam te verstrekken van de ziektekostenverzekeraar die als derdebetaler optreedt.
De kwaliteit van de diensten staat voor ons centraal, maar indien u een klacht wilt indienen over de geleverde diensten, kunt u
zich tot uw gebruikelijke contactpersoon wenden.
Adres: APRIL International APRIL International Care France - Service Courrier - 0 xxx xx Xxxx - XX 00000 - 00000 Xxxx - Xxxxxxxxx, e- mail: complain.expat @xxxxx-xxxxxxxxxxxxx.xxx
Ter informatie: onze verzekeraar-partner Groupama Gan Vie (8 -10 rue d’Astorg, 75383 Xxxxx Xxxxx 0, Xxxxxxxxx) heeft ons belast met de behandeling van klachten.
Wij doen ons uiterste best om uw antwoord tegen geven binnen een maximale termijn van 48 werkuren en verplichten ons u op de hoogte te houden van het verloop van de behandeling van uw klacht binnen die termijn, indien om redenen buiten onze wil deze moet worden verlengd.
Indien het geschil niet opgelost is en geen enkele minnelijke schikking getroffen kan worden, kunt U zonder dat dit van invloed is op de andere juridische beroepsmogelijkheden waarover u beschikt, een beroep doen op de Mediateur - « La Médiation de l’Assurance » - TSA 50110 - 75441 Xxxxx Xxxxx 00 - XXXXXX.
De mediator kan worden ingeschakeld binnen een (1) jaar, overeenkomstig artikel L612-2 van het Wetboek van consumentenrecht
Indien u onderhavig contract op afstand via internet afgesloten hebt, kunt U eveneens de hulp van de hiertoe bevoegde mediateur inroepen door het indienen van een klacht op het platform van de Europese Commissie voor het oplossen van geschillen op het volgende adres: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxx/.
Wij delen u mede dat de gegevens die verzameld zijn voor de behandeling van uw klacht digitaal worden verwerkt door ons bedrijf om toezicht te kunnen houden op de behandeling van klachten en slechts kunnen worden doorgegeven aan de verzekeringsmaatschappij, de herverzekeraars en de holding APRIL, evenals aan onze dienstverleningspartners voor de uitvoering van uw dekkingen. APRIL International Care France, alsmede de verzekeraars of hun tussenpersonen, hebben de verzamelde informatie nodig voor het registreren, beheren en uitvoeren van de aanmeldingen. U beschikt over een recht van communicatie, rectificatie, bezwaar en schrappen van de gegevens die u betreffen (zie paragraaf 10.7).
10.6. WET OP DE PERSOONSGEGEVENS
De persoonlijke gegevens die verzameld worden door APRIL International Care France zijn onmisbaar voor de verwerking van de verzekeringsaanvraag.
Deze zijn onderworpen aan de Verordening (EU) n°2016/679 van 27 april 2016 betreffende de gegevensbescherming.
Deze gegevens worden digitaal verwerkt voor: onderzoek, afsluiting en beheer van verzekeringsovereenkomsten, het opleggen van de verplichte wet- en regelgevingen en de verbetering van producten of diensten.
Voorts voert APRIL International Care France een verwerking uit die de bestrijding tot doel heeft van verzekeringsfraude die kan leiden tot het opleggen van civiele, financiële en/of strafrechtelijke sancties en tot de inschrijving op een lijst met personen met een frauderisico.
Om te voldoen aan haar wettelijke verplichtingen voert APRIL International Care France tevens een controleverwerking uit die tot doel heeft de bestrijding van het witwassen van geld en de financiering van terrorisme, en het opleggen van financiële sancties daartegen.
Deze gegevens zijn bestemd voor de Verzekeraar en voor APRIL International Care France als zijnde verantwoordelijken van de verwerkingen.
Afhankelijk van de doeleinden kunnen de gegevens ook worden overgedragen aan hun partners, hun tussenpersonen evenals aan overheidsinstellingen overeenkomstig de wet.
De persoonsgegevens worden bewaard voor de duur die nodig is voor het doel van hun verwerking en overeenkomstig de wettelijke verjaringstermijnen.
De persoonsgegevens kunnen overgedragen worden buiten de Europese Unie. Deze overdrachten zijn onderworpen aan regels die de gegevens beschermen en beveiligen. Informatie over de overgedragen gegevens evenals over de geadresseerden is te verkrijgen door een verzoek in te dienen bij APRIL International Care France op bovenvermeld adres.
Overeenkomstig het bepaalde in EU-verordening n° 2016/679 van 27 april 2016 betreffende de gegevensbescherming, beschikken de betrokken personen over een recht op toegang, op rectificatie, op beperking, op verwijdering, op verzet met een rechtsgeldige reden, over een recht op overdraagbaarheid van hun gegevens, evenals het recht om richtlijnen op te stellen met betrekking tot wat er met hun gegevens dient te gebeuren na hun overlijden, behoudens de gevallen waarin de regelgeving geen uitoefening van rechten toestaat.
Aangezien het ziekenfonds geadresseerde is van diverse informatie, kunne deze personen op elk moment schriftelijk bezwaar maken tegen het verzenden door laatstgenoemde van een kopie van de afschrijvingen van de verplichte verzekering, door te schrijven naar APRIL International Care France.
Om een of meerdere rechten uit te oefenen dient men een kopie van een identiteitsbewijs aan te leveren en contact op te nemen met de Afgevaardigde Gegevensbescherming van APRIL, hetzij per post, op het volgende adres: APRIL International Care France, Service Courrier, 0 xxx xx Xxxx, XX 00000, 00000 Xxxx, Xxxxxxxxx of per e-mail aan xxx.XXXX@xxxxx.xxx.
Overeenkomstig het bepaalde van artikel X000- 00 van het Monetair en Financieel Wetboek, kunnen de personen van wie hun gegevens een controleverwerking ondergaan hun recht op toegang tot hun gegevens uitoefenen bij de Commission Nationale Informatique et Libertés - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 00000 XXXXX XXXXX 00 - Xxxxxxxxx.
Bij klachten over de verwerking van de persoonsgegevens kunt u contact opnemen met de Commission Nationale Informatique et Libertés op hun website xxx.xxxx.xx of per post naar het hierboven vermelde adres.
Onder toepassing van het bepaalde in de artikelen L223 -1 en verder van het Wetboek van Consumentenrecht, bestaat er een bel-me-niet register waarvoor de betreffende personen zich gratis kunnen inschrijven als zij bezwaar maken tegen telefonische benadering, door per post te schrijven naar: Société OPPOSETEL - Service BLOCTEL - 0 xxx Xxxxxxx Xxxxx 00000 XXXXXX ; of via de website van OPPOSETEL op het volgende adres: xxxxxxx.xxxx.xx.
Inschrijving op deze lijst verbiedt de Verzekeraar en APRIL International Care France echter niet om telefonisch contact met hen op te nemen in het kader van de bestaande contractuele relatie.
16
TERUGTREKKING
ARTIKEL L.112-9 VAN HET FRANSE VERZEKERINGSWETBOEK
Indien u afziet van uw verzekering, kunt het formulier hieronder losmaken en gebruiken en verzenden naar APRIL International Care France - Service Courrier - 0 xxx xx Xxxx - XX00000 - 00000 Xxxx - XXXXXXXXX
Elke natuurlijke persoon die bij hem thuis, in zijn woonplaats of zijn werkplaats, via de telefoon of het internet is benaderd, zelfs op eigen verzoek, en die in dat kader een verzekeringsvoorstel of -overeenkomst heeft ondertekent die in het kader van zijn commerciële of beroepsactiviteit valt, heeft de mogelijkheid om hiervan af te zien door het versturen van een eenvoudige brief gedurende een periode van veertien kalenderdagen vanaf de dag van het sluiten van de overeenkomst, zonder opgave van redenen of het oplopen van sancties.
Voorwaarden: Als u afstand wilt nemen van de inschrijving, dient u het verwijderbare formulier in te vullen en te ondertekenen. Verstuur deze per gewone brief in een envelop naar bovenstaand adres. Verstuur deze uiterlijk binnen 14 dagen vanaf de dag nadat uw overeenkomst in werking is getreden of indien deze termijn op een normale manier afloopt op een zaterdag, zondag of een officiële feestdag, de eerstvolgende werkdag.
Ondergetekende verklaart af te zien van de volgende verzekeringsaanvraag:
Naam contract: NedsExpat Réf. Ne 2021 RO
Datum van ondertekening van de verzekeringsaanvraag: □□/□□/□□□□
Naam verzekeringnemer: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Vornaam verzekeringnemer: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Adres verzekeringnemer: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Postcode: □□□□□□ Plaats:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Land: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Telefoonnummer: □□/□□/□□/□□/□□/□□
Naam verzekeringsadviseur: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Adres verzekeringsadviseur: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Postcode: □□□□□□ Plaats:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Land: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ Telefoonnummer: □□/□□/□□/□□/□□/□□
Datum en handtekening verzekeringnemer:
□□/□□/□□□□
Door APRIL International Care France in te vullen: Client nr □C□□□□□□□□□
Alle in de brochure voorkomende merken, logo’ s, grafi sche documenten en verkoopargumenten van APRIL International Care France zijn gedeponeerd en zijn eigendom van APRIL International Care France. De volledige of gedeeltelijke reproductie van genoemde onderdelen en teksten van welke aard dan ook, is verboden en zal tot gerechtelijke vervolging leiden. September 2021
Hoofdkantoor:
00 xxx Xxxxx Xxxxxxxxx - 00000 Xxxxx - XXXXXXXXX Tel: x00 (0)0 00 00 00 93 - Fax: x00 (0)0 00 00 00 90
E-mail: xxxx.xxxxx@xxxxx-xxxxxxxxxxxxx.xxx - xxx.xxxxx-xxxxxxxxxxxxx.xxx
Franse vennootschap onder de rechtsvorm “Société par actions simplifiée” met een kapitaal van € 200 000 - Handelsregister Parijs 309 707 727
Verzekeringstussenpersoon - ORIAS - Registratienummer 07 008 000 (xxx.xxxxx.xx) Xxxxxxxx xx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xx xx Xxxxxxxxxx (XXXX)
0 xxxxx xx Xxxxxxxx - CS 92459 - 00000 XXXXX XXXXX 00 - XXXXXXXXX