gelieve duidelijk met blokletters in te vullen
gelieve duidelijk met blokletters in te vullen
Tussen WKO AHIJ 3.1 B.V.
en nieuwe bewoner / afnemer - huurder Xxxxx
Xxxxxxxxxxx | |||||||||||||||||
Huisnummer Postcode Woonplaats | |||||||||||||||||
0 | 6 | ||||||||||||||||
AMSTERDAM |
Achternaam Straatnaam E-mail
Telefoon (vast) Telefoon (mobiel) XXXX xxxxxx
0
0
XXXX xxxxxxxxxxxxxx Datum overdracht/
oplevering - -
Meternummer
(staat op warmtemeter gedrukt)
S/N
Meterstand warmte , GJ
Let op! Deze stand moet exact hetzelfde zijn als vermeld op het verhuisformulier bij verhuizing.
Meterstand warm tapwater , m3
Let op! Deze stand moet exact hetzelfde zijn als vermeld op het verhuisformulier bij verhuizing.
Ondertekening
Door ondertekening geeft u aan dat:
• de door u opgegeven klantgegevens en meterstanden correct zijn;
• u de bijbehorende Algemene voorwaarden, Aansluitvoorwaarden, Specificatie van leveringscondities en installatieparameters en tarievenblad accepteert;
• u accepteert dat meterstanden en mogelijke gegevens voor analyse op afstand worden uitgelezen;
• u de beschrijving en de handleiding van de installatie online ter beschikking heeft.
0
2
Dagtekening - -
Plaats Handtekening
LET OP! Vul ook het tweede blad volledig in en verstuur beide ondertekende bladen!
pagina 1 van 2 WKO AHIJ 3.1 B.V. / KVK 76106101
Maandelijks voorschot Vastrecht en Verbruik
Het door WKO AHIJ 3.1 B.V. voorgestelde maandbedrag voor de vaste en variabele kosten bedraagt € 90 en wordt maandelijks als voorschot aan u gefactureerd.
Ja € 90,- per maand is het voorgestelde voorschotbedrag waarmee ik akkoord ga.
€ ,--
Nee wens ik per maand te betalen (minimaal € 60,-).
Doorlopende machtiging - incasso overeenkomst
Hieronder kunt u de gewenste betalingswijze aangeven.
Naam WKO AHIJ 3.1 B.V.
Adres Xxxxxxxxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxx
Incassant ID NLxx xxx xxxx xxxx xxxx
Kenmerk machtiging wordt bij verwerking vastgesteld Reden betaling Voorschot verwarming/koeling
Ja ik ga akkoord met een automatische incasso (doorlopende machtiging SEPA).
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Warm Cruquius Amsterdam om:
- doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank;
- een bedrag van uw rekening af te schrijven naar uw bank;
- doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven door uw bank;
overeenkomstig de opdracht van WarmCruquius. Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Nee ik ga niet akkoord met een automatische betaling en betaal maandelijks de toegezonden factuur.
Ondertekening
Met ondertekening gaat u akkoord met het door u aangegeven voorschotbedrag en de betaalwijze aan Warm Aan Het IJ of diens uitvoerende partij.
Dagtekening - - 2 0
Plaats Handtekening
Invullen, ondertekenen en verzenden aan: WKO AHIJ 3.1 B.V.
Xxxxxxxxxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxx of
per e-mail aan xxxxxxx@XxxxXxxXxxXX.xx of voor vragen bel 085 0043018 (keuze 2)
pagina 2 van 2 WKO AHIJ 3.1 B.V. / KVK 76106101