Model Zorgovereenkomst

Model Zorgovereenkomst

met een informele zorgverlener

Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een informele zorgverlener. Om vast te stellen of een zorgverlener een informele zorgverlener of een formele zorgverlener is, gebruiken we de volgende definitie:

Informele zorgverlener

Onder informele zorgverleners vallen zorgverleners die:

• een partner, bloed- of aanverwant in de 1e of 2e graad is en/of;

• niet is ingeschreven als verpleegkundige (niveau 4 of 5) in het register, bedoeld in art. 3 van de wet BIG, voor het uitoefenen van een beroep voor het verlenen van zorg en/of;

• geen inschrijving hebben in het Handelsregister of niet met de SBI codes 86, 87 of 88 staan geregistreerd als zorg verlenende organisatie in het Handelsregister. Zie ook artikel 7.2 in het Reglement Zorgverzekeringswet Persoonsgebonden Budget (Zvw-pgb) ingangsdatum 2019.

Tussenvoegsel

Achternaam

-

-

Man Vrouw

Huisnr.

Toevoeging

Woonplaats

Telefoon mobiel

1 Verzekerde Voorletter(s) Geboortedatum Straatnaam Postcode Telefoon (overdag) Relatienummer

Wat is uw rekeningnummer (IBAN)

2 De wettelijk vertegenwoordiger. Alleen invullen als de verzekerde een wettelijk vertegenwoordiger heeft

Dit hoeft u alleen in te vullen als de persoon genoemd onder deel 1 een wettelijk vertegenwoordiger heeft. Een wettelijk vertegenwoordiger is één van de ouders (voor een persoon jonger dan 18 jaar), een voogd, curator, mentor of bewindvoerder.

Voorletter(s) Geboortedatum Straatnaam Postcode Telefoon (overdag)

Tussenvoegsel

- -

Woonplaats

Man

Achternaam Vrouw

Huisnr. Toevoeging

Telefoon mobiel

Of indien bewindvoerder een organisatie is

Naam organisatie Kvk organisatie

Wat is uw relatie tot de verzekerde

De verzekerde is jonger dan 18 jaar.

Ik ben dus verantwoordelijk als Vader Xxxxxx Xxxxx

Ik ben benoemd tot bewindvoerder, curator of mentor.

U moet een uitspraak van de rechtbank kunnen overleggen als Pro Life Zorgverzekeringen u hier om vraagt.

55371-1910 Ga verder op de volgende pagina ➔

Huisnr.

Toevoeging

Woonplaats

mmer (IBAN)

3 De zorgverlener Naam zorgverlener Burgerservicenummer Straatnaam Postcode

Wat is uw rekeningnu Telefoon (overdag)

Wat is uw relatie tot de verzekerde?

4 De werkzaamheden (U kunt meerdere hokjes aankruizen)

Wat houden de werkzaamheden in Persoonlijke verzorging Verpleging

5 Looptijd van de overeenkomst

Wanneer gaat de overeenkomst in - - (Vul de dag, maand en het jaar in)

Hoe lang is de overeenkomst geldig

De overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd

De overeenkomst is geldig tot en met - - (Vul de dag, maand en het jaar in)

6 De werktijden

Welke werkafspraken heeft u met de zorgverlener gemaakt?

De zorgverlener biedt zorg voor een variabel aantal uren De zorgverlener biedt zorg voor een vast aantal uren Uren per week

U kunt hieronder samen met de zorgverlener vastleggen op welke dagen en tijden een zorgverlener komt werken: Maandag van uur tot uur

Dinsdag van uur tot uur

Woensdag van uur tot uur

Donderdag van uur tot uur

Vrijdag van uur tot uur

Zaterdag van uur tot uur

Zondag van uur tot uur

7 De vergoeding

De Zvw-pgb vergoeding voor Persoonlijke verzorging is € per uur

De Zvw-pgb-vergoeding voor Verpleging is € per uur

Ga verder op de volgende pagina ➔

8 Wat u verder afspreekt met de ondertekening van deze overeenkomst

Xxxxxxx moet u verder nog denken?

• Er is geen CAO van toepassing.

• De zorgverlener verricht de werkzaamheden in de directe leefomgeving van de verzekerde.

• De zorgverlener garandeert de kwaliteit van de hulp en verricht zijn werk zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden.

• De zorgverlening voldoet, indien van toepassing, aan de eisen die worden gesteld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, en de beroepscodes.

• De verzekerde zorgt voor goede, veilige werkomstandigheden (voor zover dit van hem of haar kan worden verlangd).

• De zorgverlener houdt alles geheim wat hij of zij te weten komt over de verzekerde en diens gezin, partner of huisgenoten.

• De zorgverlener zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de verzekerde.

De urendeclaratie

Binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend moet de zorgverlener de gewerkte uren declareren. De urendeclaratie moet een overzicht bevatten van de dagen waarop is gewerkt, het uurtarief en het aantal te betalen uren. Daarnaast moet op de declaratie

de naam en het adres van de zorgverlener staan.

Geldt er een opzegtermijn?

De verzekerde en de zorgverlener mogen de zorgovereenkomst tussentijds opzeggen. Er geldt een opzegtermijn van een maand. Maar in goed overleg kan de zorgovereenkomst ook zonder opzegtermijn worden beëindigd. De verzekerde is niet aansprakelijk voor financiële schade die de zorgverlener lijdt door tussentijdse opzegging. De zorgverlener mag de overeenkomst alleen tussentijds opzeggen als daar zwaarwegende redenen voor zijn.

Ook hierbij geldt een opzegtermijn van een maand en kan in goed overleg een andere opzegtermijn worden afgesproken.

Wanneer eindigt de overeenkomst direct?

De zorgovereenkomst eindigt direct, zonder opzegtermijn:

• als de verzekerde overlijdt;

• als de verzekeraar beslist dat de verzekerde geen recht meer heeft op een budget.

9 Ondertekening

Als u wilt dat één of meerdere bijlagen van deze overeenkomst deel uitmaken, dan kunt u hier de naam van deze bijlage(n) vermelden. U moet de bijlage(n) ondertekenen en bewaren bij deze overeenkomst.

Indien u een wettelijk vertegenwoordiger heeft, dan hoeft alleen de vertegenwoordiger te tekenen

Handtekening verzekerde en/of wettelijk vertegenwoordiger Datum ondertekening - -

Handtekening zorgverlener Datum ondertekening - -

Wij verwerken uw persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacystatement (xxx.xxxxxxx.xx/xxxx-xxx-xxxx/Xxxxxxx/xxxxxxx-xxxxxxxxx.xxxx) van Pro Life. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft.