Zorgovereenkomst Hospice Ede De Olijftak vanuit de zorgverzekeringswet

Zorgovereenkomst Hospice Ede De Olijftak vanuit de zorgverzekeringswet

De ondergetekende: De Stichting Bethanië, gevestigd te Ede, bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de "naam / functie vertegenwoordiger" (hierna te noemen: ‘de zorgaanbieder’)
en
mevrouw / heer "naam cliënt"
Geboortedatum:	BSN
Adres:	Telefoon
IBAN
(hierna te noemen ‘de cliënt’) verklaren te zijn overeengekomen:

1. De overeenkomst gaat in met ingang van "datum" en wordt gesloten voor de duur van de door de wijkverpleegkundige afgegeven indicatie.

2. De zorgaanbieder verleent de cliënt verzorging en verpleging met inachtneming van de door de wijkverpleegkundige afgegeven indicatie.

3. Het op te stellen Zorgleefplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst.

3.1 Voor aanvang van de zorgverlening bespreekt de (wijk)verpleegkundige de te verlenen zorg en de te behalen doelen met de cliënt. De (wijk)verpleegkundige stelt samen met de cliënt (of dienst vertegenwoordiger) een zorgleefplan op. Het zorgleefplan bevat een beschrijving van de aard, duur en omvang van de te leveren zorg en maakt deel uit van de overeenkomst. Waarnodig wordt deze tijdens opname naar behoefte gewijzigd.

3.2 In het zorgleefplan wordt vastgelegd:

- ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses;

- gedelegeerde werkzaamheden en opdrachten van andere disciplines;

- interventies en andere handelingen (aard, omvang, plaats en duur);

- beoogde resultaten/doelen;

- de termijn waarbinnen een resultaat/doel behaald moet zijn;

- hoe nagegaan wordt of het resultaat/doel behaald is;

- wie (naam en functie) (de onderdelen) van het zorgplan uitvoert;

- of er sprake is van mantelzorg en welke afspraken er zijn gemaakt met de mantelzorger(s); evenals de eventuele hulp die die mantelzorger aanvullend op de door de zorgaanbieder verleende zorg kan en wil bieden;

- (indien van toepassing) hoe nazorg en overdracht zorg wordt geregeld waaruit tenminste moet blijken op welke termijn deze afspraken gemaakt worden en welke afspraken er met de verzekerde gemaakt worden, zeker bij ontslag uit zorg en in het bijzonder bij verzekerden die geen of maar gedeeltelijk eigen regie kunnen voeren;

- (indien van toepassing) of bij overdracht van Zorg of de Zorgaanbieder of de Verzekerde zelf de nazorg wil regelen.

4. In geval de aanvang van de zorgverlening binnen 24 uur na zorgvraag noodzakelijk is wordt het Zorgplan binnen 5 werkdagen na aanvang zorg opgesteld.

5. Indien de cliënt instemt met het zorgplan wordt dit door de cliënt en de zorgaanbieder ondertekend.

6. Gedurende de looptijd van deze overeenkomst bespreken de (wijk)verpleegkundige en de cliënt ( of diens vertegenwoordiger) het zorgplan zo vaak als redelijkerwijs nodig is. De zorgaanbieder betrekt zo mogelijk en wenselijk familie en naasten bij deze evaluatie. De evaluatieresultaten worden vastgelegd in het cliëntendossier.

7. De cliënt maakt "wel / geen cliënt" gebruik van aanvullende zorgarrangementen en diensten (indien van toepassing op de bijgevoegde arrangementenovereenkomst invullen om welke aanvullende diensten en zorgarrangementen het gaat met de daarbij behorende bedragen die in rekening worden gebracht). De cliënt verplicht zich de kosten hiervan te vergoeden.

8.1 Persoonsgegevens van de cliënt worden beheerd conform een door Bethanië vastgesteld Privacy reglement, waarvan de nieuwste versie te vinden is op xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxx.

8.2 Medewerkers, ingehuurd personeel, vrijwilligers en stagiaires van Bethanië hebben de plicht tot geheimhouding van alle zaken betreffende de cliënt die hen uit hoofde van hun functie ter kennis zijn gekomen en waarvan zij weten of redelijkerwijs kunnen vermoeden dat zij tot geheimhouding daarvan zijn gehouden. Zij tekenen hiervoor in de arbeidsovereenkomst die zij hebben met Bethanië.

7. De cliënt bevestigt hierbij dat hij/zij de ‘Actiz algemene voorwaarden Algemene module’ heeft ontvangen en dat deze algemene voorwaarden onderdeel uit maken van deze overeenkomst.

8. De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de zorgaanbieder door de cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen.

9. In voorkomende gevallen, zullen/zal uiterst zorgvuldig waar mogelijk in overleg met cliënt of anders contactpersoon, bedhekken of een bewegingsmelder worden ingezet.

10. De cliënt geeft toestemming dat de zorg, onder toezicht van een verpleegkundige, mede geleverd kan worden door een vrijwilliger.*

Ja Nee

* aankruisen wat van toepassing is.

Aldus opgemaakt en ondertekend,

Datum:	"datum"
Plaats:	"plaats"
Na ondertekening van de twee exemplaren van de zorgovereenkomst, door de cliënt en vervolgens door de zorgaanbieder, ontvangt de cliënt zelf één exemplaar.
De cliënt en / of diens gemachtigde:		Namens Stichting Bethanië, raad van bestuur:
		W.F. de Groot-van Saane