Dienstverleningsovereenkomst
Dienstverleningsovereenkomst
Wet maatschappelijke ondersteuning
Contractpartijen
zorgaanbieder HOZO
adres Xxxxxxxxxx 0
postcode/plaats 0000 XX Xxxxxxxx
gevestigd te Hillegom
KvK-nummer 41169944
telefoonnummer 0252 – 576 500
bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door mevrouw A.J.C. Xxxxx-Xxxxxxxx, directeur-bestuurder,
hierna aangeduid als ‘wij’ of ‘ons’ en
de heer/mevrouw adres postcode/plaats geboortedatum BSN
telefoonnummer e-mailadres
hierna aangeduid als ‘u’
U heeft geen vertegenwoordiger.
U wordt bij het sluiten van deze dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door uw curator/mentor1.
De curator/mentor is: de heer/mevrouw adres postcode/plaats telefoonnummer
e-mailadres
1 Wij ontvangen graag een kopie van de beschikking van de rechtbank.
U wordt bij het sluiten van deze dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door een (schriftelijk) gemachtigde2.
De (schriftelijk) gemachtigde is: de heer/mevrouw
adres postcode/plaats telefoonnummer e-mailadres
hierna (tezamen) aangeduid als ‘u’.
Onderwerp van de overeenkomst
Deze overeenkomst heeft betrekking op:
huishoudelijke verzorging begeleiding
kortdurend verblijf dagactiviteit vervoer
aanvullende diensten
Looptijd van de overeenkomst
Deze dienstverleningsovereenkomst gaat in op en wordt aangegaan voor:
onbepaalde tijd
bepaalde tijd, tot en met
De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen diensten liggen vast in:
deze dienstverleningsovereenkomst de algemene module
de bijzondere module Persoonsgebonden budget
Bij het sluiten van deze dienstverleningsovereenkomst geven wij u de hierboven aangevinkte module(s). U verklaart hierbij deze te hebben ontvangen.
2 Wij ontvangen graag een kopie van de schriftelijke machtiging.
Naast deze aangevinkte module(s) maakt het nog op te stellen ondersteuningsplan onderdeel uit van deze dienstverleningsovereenkomst.
Datum: Datum:
Uw handtekening: Handtekening HOZO:
…………………………………………… A.J.C. Xxxxx-Xxxxxxxx directeur-bestuurder
Handtekening vertegenwoordiger:
……………………………………………