De overheid bepaalt de inhoud van de basisverzekering
Voorwaarden van de basisverzekeringen en aanvullende verzekeringen van Pro Life
De overheid bepaalt de inhoud van de basisverzekering
Dit wordt vastgelegd in de Zorgverzekeringswet en de daarbij behorende regelgeving. Elke zorgverzekeraar moet zich hier strikt aan houden. De zorg die in de basisverzekering zit, is daardoor voor iedereen in Nederland gelijk. De basisverzekeringen zijn zorgverzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet.
Bij Pro Life staan christelijke waarden centraal
Dit merkt u als u contact met ons heeft of onze informatie leest. U kunt kiezen voor christelijke zorgverleners waarmee we afspraken hebben. Vooral bij psychische zorg kan dat fijn zijn, zodat er ook ruimte is voor uw geloofsvragen. In onze aanvullende verzekeringen vindt u een uitgebreid aanbod christelijke vergoedingen. Ook in onze services en programma’s heeft het geloof een plek. De programma’s Geloof en gezondheid, Xxxxxx relaties en Ouder worden zijn er mooie voorbeelden van.
We zetten ons in voor de beschermwaardigheid van het leven
Wij geloven dat het leven uniek, geliefd en waardevol is voor God. Dit maakt dat we bedenkingen en soms bezwaren hebben bij medische levensbeëindiging en de maakbaarheid van het leven. Wat we doen? Een paar voorbeelden: We steunen medisch ethisch onderzoek vanuit een christelijke kijk. We zetten ons in voor zorg die daarbij past. Denk aan IVF waarbij er geen embryo’s overblijven. Bij levensvragen kunt u in gesprek met een vertrouwensarts. En we maken ook afspraken met christelijke zorgverleners, zoals bij psychische hulp en wijkverpleging. De beslissing voor behandelingen neemt u zelf. Wij vergoeden dit volgens de voorwaarden. Wij moedigen wel aan om na te denken over de waarde van het leven. En om met familie, vrienden of gemeenteleden te praten over keuzes die gaan over leven, dood en onomkeerbare beslissingen.
Naast algemene zorg kunt u kiezen voor christelijke zorg
In onze aanvullende verzekeringen vindt u namelijk vergoedingen voor:
Christelijke psychosociale hulp en relatietherapie Hospice, eigen bijdrage
Lidmaatschap patiëntenvereniging of ouderenbond
Natuurlijke vruchtbaarheidsmethoden Relatiecursussen
(Stilte)retraite
Terminale zorg door vrijwilligers thuis
Verblijf in een herstellingsoord voor psychosomatische gezondheidszorg (bij een wisselwerking van lichamelijke en psychische klachten)
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverleners
Bij een naturaverzekering heeft u recht op zorg, medicijnen of hulpmiddelen (in "natura"). Het hebben van een naturaverzekering heeft verder gevolgen voor de hoogte van de vergoeding als u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener, instelling of leverancier gaat. Meer over deze lagere vergoeding en gecontracteerde en niet-gecontracteerde
zorgverleners, instellingen en leveranciers leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?.
Let op!
Heeft u de Principe Polis Budget? Dan hebben wij voor medisch specialistische zorg een beperkt aantal ziekenhuizen gecontracteerd. Gaat u voor planbare zorg niet naar één van deze ziekenhuizen? Xxx krijgt u een lagere vergoeding. Meer hierover kunt u lezen in artikel A.4.3.2 Naturapolis met selectieve contractering (Principe Polis Budget).
Voordelen van gecontracteerde zorg
Wij hebben met een groot aantal zorgverleners, zorginstellingen en leveranciers contracten afgesloten. Wat zijn de voordelen als u naar een gecontracteerde zorgverlener gaat?
De gecontracteerde zorgverlener stuurt de rekening direct naar ons. U merkt hier dus niets van.
Ongeacht de polis die u heeft, wordt de rekening volledig vergoed als u daar volgens de polisvoorwaarden recht op heeft.
Het verplicht en vrijwillig gekozen eigen risico en de (wettelijke) eigen bijdragen worden op de vergoeding in mindering gebracht.
De gecontracteerde zorgverleners voldoen aan de door ons gestelde kwaliteitseisen.
Hoe zit het met gecontracteerde zorg en niet-gecontracteerde zorg in de aanvullende verzekeringen?
Voor de aanvullende verzekeringen geldt dat u recht heeft op vergoeding (restitutie) van de kosten van zorg. Toch kan het voor de aanvullende verzekering zo zijn dat u een lagere vergoeding krijgt als u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat. Als dit zo is, staat dit bij het artikel in het hoofdstuk D. Vergoedingen aanvullende verzekeringen beschreven. In dat geval staat er ook bij hoe hoog deze lagere vergoeding is. Ook kan het in de aanvullende verzekering zo zijn dat wij de zorg alléén vergoeden als deze door een door ons gecontracteerde zorgverlener wordt verleend. U krijgt bij niet-gecontracteerde xxxxxxxxxxxxx dan niets vergoed. Ook dit staat dan beschreven in deze voorwaarden.
Hoe vindt u een gecontracteerde zorgverlener?
Het is dus belangrijk om te weten met welke zorgverleners wij wel of geen contract hebben. Wilt u weten met welke zorgverleners en zorginstellingen wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op.
Xxxxx informatie vindt u in deze voorwaarden?
In deze voorwaarden leest u welke zorg u wel en niet vergoed krijgt uit de basisverzekeringen en de aanvullende verzekering(en).
De voorwaarden zijn als volgt ingedeeld:
de ‘Algemene voorwaarden basisverzekeringen’ (algemene informatie over de basisverzekering, zoals de premie, het eigen risico en waar u zich aan moet houden);
de ‘Verzekerde zorg basisverzekeringen’ (op welke zorg u recht heeft en welke voorwaarden hieraan verbonden zijn);
de ‘Algemene voorwaarden aanvullende verzekeringen’; de ‘Vergoedingen aanvullende verzekeringen’.
Xxx vindt u de zorg die u zoekt?
Uw zorg kan vergoed worden uit uw basisverzekering en/of uw aanvullende verzekering(en). De verzekerde zorg van de basisverzekeringen vindt u in hoofdstuk B. Verzekerde zorg basisverzekeringen. De vergoedingen van de aanvullende verzekeringen vindt u in hoofdstuk D. Vergoedingen aanvullende verzekeringen.
Let op!
Het kan zijn dat uw zorg uit zowel de basisverzekering als uw aanvullende verzekering vergoed wordt. U moet dan op meerdere plaatsen in deze voorwaarden zoeken om de totale vergoeding te vinden. De vergoeding vanuit de aanvullende verzekering komt boven op de vergoeding vanuit de basisverzekering.
Toestemming nodig?
Bij een aantal vergoedingen staat, dat wij u vooraf toestemming moeten verlenen. U kunt deze toestemming telefonisch of online bij ons aanvragen. Voor meer informatie over toestemming kunt u terecht op onze website of kunt u contact met ons opnemen.
Verplicht eigen risico
De basisverzekering kent voor iedereen van 18 jaar en ouder een verplicht eigen risico. Het verplicht eigen risico voor 2023 is door de overheid vastgesteld op € 385,-. U betaalt geen eigen risico voor:
zorg die wordt vergoed vanuit uw aanvullende verzekering(en); zorg van een huisarts;
zorg voor kinderen tot 18 jaar;
bruikleenartikelen met uitzondering van onderhouds- en gebruikskosten;
kraamzorg en verloskundige hulp (geen geneesmiddelen, bloeddrukonderzoeken of ziekenvervoer); ketenzorg;
nacontrole van de donor;
de kosten van het vervoer van de donor als de donor deze vergoed krijgt via de eigen basisverzekering; de kosten van verpleging en verzorging in de eigen omgeving.
In artikel A.6 Wat is uw verplicht eigen risico? leest u meer over het verplicht eigen risico.
Vrijwillig gekozen eigen risico
Naast het verplicht eigen risico kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Dit betekent dat u uw eigen risico kunt verhogen met € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,- of € 500,-. Uw premie voor de basisverzekering wordt hierdoor lager. In artikel A.7 Wat is een vrijwillig gekozen eigen risico? xxxxx u meer over het vrijwillig gekozen eigen risico.
Inhoudsopgave
A. Algemene voorwaarden basisverzekeringen
A.1 Waarop zijn de basisverzekeringen gebaseerd?
1.1 Deze verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op:
x.xx Zorgverzekeringswet (Zvw) en de bijbehorende toelichtingen; b.het Besluit zorgverzekering en de bijbehorende toelichtingen; x.xx Regeling zorgverzekering en de bijbehorende toelichtingen;
d.interpretaties van Zorginstituut Nederland (zogenaamde ‘standpunten’); x.xx zorgadviestrajecten van Zorgverzekeraars Nederland;
f.ons eigen wetenschappelijk onderzoek conform de richtlijnen van het Zorginstituut Nederland 2015, bekrachtigd door de Hoge Raad d.d. 30 maart 2018. Een overzicht van het door ons gevoerde wetenschappelijk onderzoek vindt u op onze website xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx/xxx;
g.het aanvraagformulier dat u (verzekeringnemer) heeft ingevuld.
Als er verschil bestaat tussen deze verzekeringsvoorwaarden en één of meer wetsbepalingen, memorie van toelichting of interpretatie daarvan, gaan de wet, toelichting en interpretatie voor.
Onverzekerde xxxx komt nooit voor vergoeding in aanmerking.
1.2 Ook gebaseerd op stand wetenschap en praktijk
De inhoud van de basisverzekering wordt bepaald door de overheid en is vastgelegd in de wet- en regelgeving genoemd in artikel 1.1. In deze wet- en regelgeving staat onder andere dat uw recht op zorg naar inhoud en omvang wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Ontbreekt zo’n maatstaf? Dan geldt wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
Geen stand wetenschap en praktijk, toch tijdelijk recht op zorg
Van sommige zorg is de effectiviteit nog onvoldoende aangetoond. Deze zorg voldoet daardoor niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Soms heeft u op deze zorg tijdelijk al wel recht. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport was tot 1 januari 2019 bevoegd om zorg op basis van “voorwaardelijke toelating” voor een bepaalde periode toe te wijzen. Voor een overzicht van deze zorg verwijzen wij u naar artikel 2.2 van de Regeling zorgverzekering. Dit artikel kunt u vinden op:
xxxxx://xxxxxx.xxxxxxxx.xx/xxx0.0:x:XXXX0000000&xxxxxxxxxx0&xxxxxxxxxx0&xxx-xxxxxxxxxx0.0&xxxxxxxx0.0&xx0000-00-00& g=2020-05-09. In deze Regeling is onder artikel 2.2.2 en 2.2.3 ook de tijdelijke aanspraak op paramedische herstelzorg voor patiënten die ernstige COVID-19 hebben doorgemaakt, opgenomen.
1.3 Samenwerking met gemeenten
Wij hebben afspraken gemaakt met gemeenten om de zorg in uw eigen omgeving zo goed mogelijk te organiseren. Bepaalde onderdelen van deze zorg worden door ons vergoed (zoals bijvoorbeeld de verpleging en verzorging in uw eigen omgeving). Andere zorgonderdelen, bijvoorbeeld begeleiding, worden door de gemeente vergoed op basis van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo). Wij zijn op basis van artikel 14a van de Zorgverzekeringswet verplicht hierover afspraken te maken met de gemeente. Voor zover dit van belang is, hebben we dit in de polisvoorwaarden verwerkt. Als u, zowel zorg via de gemeente, als via ons ontvangt, dan kunt u hierover contact met ons opnemen.
A.2 Wat verzekert de basisverzekering en voor wie is deze bedoeld?
2.1 Recht op zorg
Met deze basisverzekering heeft u recht op zorg. De overheid bepaalt welke zorg verzekerd is. De verzekering kan worden afgesloten met of voor:
a.verzekeringsplichtigen die in Nederland woonachtig zijn; b.verzekeringsplichtigen die in het buitenland wonen.
In het hoofdstuk ‘Verzekerde zorg basisverzekeringen’ vindt u de vormen van zorg die vallen onder uw basisverzekering.
2.2 Procedure verzekering afsluiten
U (verzekeringnemer) meldt zich bij ons voor de basisverzekering aan, door een aanvraagformulier volledig in te vullen, te ondertekenen en in te sturen. Of door op onze website het aanvraagformulier in te vullen.
2.3 Aanmelding en inschrijving
Als u zich aanmeldt, gaan wij na of u voldoet aan de voorwaarden voor inschrijving volgens de Zorgverzekeringswet. Voldoet u hieraan? Dan geven wij een polisblad af. De verzekeringsovereenkomst is vastgelegd op het polisblad. Dit polisblad ontvangt u (verzekeringnemer) 1 keer per jaar van ons. U ontvangt ook een zorgpas van ons. Het polisblad of de zorgpas moet u aan de zorgverlener tonen bij het inroepen van zorg. Daarna bestaat recht op zorg volgens de Zorgverzekeringswet.
2.4 De Zorgverzekeringswet bepaalt op welke zorg u recht heeft en hoeveel
Op welke zorg u recht heeft, is vastgelegd in de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. Hierin staat om welke zorg het gaat (de inhoud) en om hoeveel zorg het gaat (de omvang). U heeft slechts recht op zorg, als u redelijkerwijs op de inhoud en omvang daarvan aangewezen bent. Wij kunnen gecontracteerde en niet- gecontracteerde zorg controleren op rechtmatigheid en doelmatigheid.
A.3 Wat is niet verzekerd (uitsluitingen)?
3.1 Geen recht op zorg als gevolg van bijzondere situaties in Nederland
U heeft geen recht op zorg, als u die zorg nodig heeft als gevolg van één van de volgende situaties in Nederland:
a.een gewapend conflict; b.een burgeroorlog; c.een opstand; d.binnenlandse onlusten; e.oproer en muiterij.
Dit is bepaald in artikel 3.38 van de Wet op het financieel toezicht (Wft).
3.2 Keuring, griepprik, doktersverklaring en bepaalde behandelingen
U heeft geen recht op:
a. keuringen;
b. griepprikken;
c.behandelingen tegen snurken (uvuloplastiek);
d.behandeling met een redressiehelm bij plagiocefalie en brachycefalie zonder craniostenose; e.behandelingen met sterilisatie als doel;
f.behandelingen die als doel hebben sterilisatie ongedaan te maken; g.behandelingen gericht op besnijdenis (circumcisie) zonder medische noodzaak; h.het afgeven van doktersverklaringen.
Let op!
In sommige gevallen heeft u wel recht op deze zorg. In de polisvoorwaarden moet dan staan dat wij deze zorg wel vergoeden.
3.3 Als u uw afspraken niet nakomt of voorgeschreven middelen niet afhaalt
U heeft geen recht op zorg, als u:
zorgafspraken niet nakomt;
hulpmiddelen, geneesmiddelen en dieetpreparaten niet afhaalt.
Hierbij maakt het niet uit wie het leveringsverzoek bij de zorgverlener of zorginstelling heeft ingediend: u of de voorschrijver.
3.4 Geen recht op laboratoriumonderzoek aangevraagd door alternatief arts
U heeft recht op laboratorium- en/of röntgenonderzoek, als dit onderzoek is aangevraagd door een huisarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, verloskundige, optometrist, GGD-arts (bij TBC of SOA) of medisch specialist.
U heeft geen recht op laboratorium- en/of röntgenonderzoek, als dit onderzoek is aangevraagd door een zorgverlener die op dat moment in de rol van alternatief of complementair arts werkt.
3.5 Kosten van zorg die uzelf of een familielid uitvoert
U mag niet uzelf zorg of een dienst verlenen of doorverwijzen en de kosten daarvan declareren op uw eigen verzekering. U heeft geen recht op deze zorg of dienst. Wilt u dat uw partner, een gezinslid en/of een familielid in de eerste of tweede graad u zorg of een dienst verleent? En wilt u dit declareren? Dan moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. Wij
doen dit alleen in uitzonderlijke gevallen. Er is sprake van een uitzonderlijk geval als u kunt aantonen dat het noodzakelijk is dat de zorg of dienst uitgevoerd moet worden door een familielid en niet door een andere zorgverlener kan worden uitgevoerd.
Let op!
Deze voorwaarde geldt niet voor zorg welke via een Zvw-pgb wordt verstrekt.
3.6 Zorg die voortvloeit uit terrorisme
3.6.1 Recht op een deel van de zorg
Is de behoefte aan zorg het gevolg van één of meer terroristische handelingen? Dan kan het zijn dat u recht heeft op een deel van deze zorg. Dit gebeurt als heel veel verzekerden een beroep doen op hun zorgverzekering als gevolg van één of meer terroristische handelingen. Elke verzekerde krijgt dan slechts een percentage vergoed. Dus: is de totale schade (ontstaan door terroristische handelingen) die in een kalenderjaar wordt gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarvoor de Wet op het financieel toezicht (Wft) geldt, naar verwachting hoger dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar? Dan heeft u alleen recht op zorg tot een percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten. Dit percentage is voor alle verzekeringen gelijk en wordt bepaald door de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT).
3.6.2 Definities en bepalingen
De exacte definities en bepalingen bij de hiervoor genoemde aanspraak staan in het clausuleblad terrorismedekking van de NHT. Deze clausule en het bijbehorende Protocol afwikkeling claims maken deel uit van deze polis. U kunt het protocol vinden op xxx.xxxxxxxx.xx. Het clausuleblad kunt u vinden op onze website of kunt u bij ons opvragen.
3.6.3 Aanvullende betaling
Het is mogelijk dat wij na een terroristische handeling een aanvullende betaling ontvangen. Deze mogelijkheid bestaat op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet. U heeft dan recht op een aanvullende vergoeding zoals bedoeld in artikel 33 van de Zorgverzekeringswet.
3.7 Geen recht op zorg die op grond van een andere wet wordt vergoed
U heeft geen recht op vormen van zorg of overige diensten die op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz), de Jeugdwet, de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015 of mogelijke andere wettelijke voorschriften voor vergoeding in aanmerking komen. De aard van de zorgbehoefte bepaalt uit welke wet u de zorg vergoed krijgt. Als er onduidelijkheid bestaat over de aanspraak, behouden wij ons het recht voor om met alle betrokken partijen (zoals CIZ, gemeente, zorgverlener, mantelzorger, u en wij) in gesprek te gaan, om te bepalen uit welke wet of voorziening recht op zorg bestaat. De aanspraak onder de Zvw eindigt wanneer de zorg kan worden bekostigd onder de Wlz.
A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
4.1 Recht op zorg bij gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgverleners
Met deze basisverzekering heeft u recht op zorg. Wij vergoeden het deel van deze zorg dat niet onder de eigen bijdragen (inclusief het eigen risico) valt. Hoe hoog uw vergoeding is, hangt onder andere af van de zorgverlener, zorginstelling of leverancier die u kiest. U kunt kiezen uit:
zorgverleners, zorginstellingen of leveranciers die een contract met ons hebben afgesloten (gecontracteerde zorgverleners, zorginstellingen of leveranciers. Hierna te noemen gecontracteerde zorgverleners);
xxxxxxxxxxxxx, zorginstellingen of leveranciers met wie wij geen contract hebben (niet-gecontracteerde zorgverleners, zorginstellingen of leveranciers. Hierna te noemen niet-gecontracteerde zorgverleners).
4.2 Gecontracteerde zorgverleners
Heeft u zorg nodig die valt onder de basisverzekering? Dan kunt u elke zorgverlener in Nederland kiezen die een contract heeft met ons. Deze zorgverlener declareert de kosten rechtstreeks bij ons.
Als wij een contract hebben gesloten met een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (ZBC), dan hoeft dat niet altijd te betekenen, dat wij dat hebben gedaan voor alle zorg en/of alle behandelingen die het ziekenhuis of de ZBC verleent. Het kan ook betekenen dat wij een ziekenhuis of een ZBC alleen hebben gecontracteerd voor een bepaalde behandeling of een aantal behandelingen.
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Of voor welke zorg en/of behandelingen wij ziekenhuizen of ZBC’s hebben gecontracteerd? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op.
Omzetplafonds
1.Wij spreken omzetplafonds af met gecontracteerde zorgverleners. Dit houdt in dat zorgverleners in een kalenderjaar slechts een vooraf vastgesteld maximumbedrag voor de door hen te leveren zorg krijgen uitbetaald. De reden dat wij dit
doen is om de zorgkosten te beperken. Dit is noodzakelijk om een grote stijging van de zorgpremies te voorkomen. 2.Wij doen er alles aan om de gevolgen van omzetplafonds voor u te beperken. Toch kunt u gevolgen ondervinden van
omzetplafonds. Zo kan het zijn dat een zorgverlener pas een afspraak met u maakt in het nieuwe kalenderjaar. Ook kan het voorkomen dat wij u verzoeken om, wanneer u toch nog hetzelfde kalenderjaar geholpen wilt worden, naar een andere gecontracteerde zorgverlener te gaan. U kunt met een dergelijk verzoek van ons instemmen, of u kunt wachten tot het
nieuwe jaar.
3.Via de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx kunt u terugvinden met welke zorgverleners wij een omzetplafond hebben afgesproken.
4.Wij behouden ons het recht voor om gedurende het kalenderjaar zorgverleners (tijdelijk) van de lijst met gecontracteerde zorgverleners van de Zorggids te verwijderen op het moment dat hun omzetplafond bereikt is. Dit betekent dat een aantal
gecontracteerde zorgverleners per 1 januari 2023, in de loop van het jaar van de lijst met gecontracteerde zorgverleners wordt geschrapt, zodat u (bijvoorbeeld) op 1 december 2023 misschien een beperkter keuzeaanbod heeft als op 1 januari 2023. Houd u hier rekening mee.
4.3 Niet-gecontracteerde zorgverleners
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan dit gevolgen hebben voor de hoogte van uw vergoeding.
Let op!
Dit artikel geldt niet voor een eventueel door u afgesloten aanvullende verzekering. In artikel C.2.1 Wat wij vergoeden leest u wat er voor de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg in de aanvullende verzekering geldt.
4.3.1 Naturapolis (Principe Polis)
U heeft een naturapolis. Gaat u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener? Dan heeft u recht op een vergoeding van maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). Voor de berekening van het gemiddeld gecontracteerd tarief wordt uitgegaan van het gemiddelde van alle contracten of van het basistarief of standaardtarief voor de reguliere prestaties uit de Zorgverzekeringswet. Omdat er geen zicht is op de kwaliteit van de geleverde zorg door niet gecontracteerde zorgverleners, wordt er aan de opslagen (toeslagen) voor kwaliteit geen waarde gehecht.
Voor onderzoek (eerstelijns diagnostiek) dat de huisarts of verloskundige voor u aanvraagt en dat door een andere niet- gecontracteerde zorgverlener wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld een röntgenfoto of bloedonderzoek) vergoeden wij de kosten tot maximaal 75% van het gemiddeld gecontracteerd tarief.
Hebben wij onvoldoende zorg ingekocht en/of kan een gecontracteerde zorgverlener de zorg niet op tijd leveren? Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het (maximum) tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum) tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag.
Is er sprake van een maximale vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverleners op basis van 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief? Dan kunt u het bedrag bij ons opvragen. De lijst met tarieven is ook te vinden op onze website.
Is er sprake van een maximale vergoeding op basis van het Wmg-tarief of het in Nederland geldende marktconforme bedrag?
Dan kunt u (een indicatie van) dit bedrag bij ons opvragen.
4.3.2 Naturapolis met selectieve contractering (Principe Polis Budget)
Naast de in artikel 4.2 genoemde beperking bij zorg en/of behandelingen die wij niet in elk ziekenhuis of ZBC hebben gecontracteerd, geldt dat u met een Principe Polis Budget voor medisch specialistische zorg (artikel B.23 Plastische chirurgie, B.24.1 Medische specialistische revalidatie, B.25 Second Opinion, B.28 Medisch specialistische zorg en verblijf, B.31.1 IVF of ICS en B.31.2 Andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen) bij een beperkt aantal gecontracteerde ziekenhuizen in Nederland terecht kunt. Dit noemen wij selectieve contractering. De voor de Principe Polis Budget gecontracteerde
ziekenhuizen kunt u vinden op onze website of bij ons opvragen. Gaat u naar een ziekenhuis dat niet gecontracteerd is voor de Principe Polis Budget? Xxx krijgt u een lagere vergoeding. Deze vergoeding is net als bij een gewone naturapolis maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).
Uitzondering hierop vormt de operatie voor prostaatkanker. Hiervoor geldt de selectieve contractering niet. U kunt terecht in alle ziekenhuizen die wij voor prostaatkankeroperaties gecontracteerd hebben.
4.3.3 Voor deze zorg kunt u ook bij niet-gecontracteerde ziekenhuizen terecht
Voor een aantal behandelingen geldt de toepassing van de lagere vergoeding bij niet-gecontracteerde ziekenhuizen uit de artikelen 4.3.1 en 4.3.2 niet. Het gaat om:
a.spoedeisende zorg;
b. verloskunde;
c.behandelingen die vallen onder ‘overige zorgproducten’, zoals kaakchirurgie, laboratoriumonderzoek of röntgenfoto’s; d.behandelingen waarvoor u door uw behandelend specialist naar een andere zorginstelling bent verwezen (tertiaire verwijzing);
e.zorg conform de Wet bijzondere medische verrichtingen; f.behandelingen die vallen onder de geestelijke gezondheidszorg (GGZ);
g.vervolgbehandelingen op de behandelingen uit a t/m f, indien deze deel uitmaken van dezelfde zorgvraag.
Voor deze zorg kunt terecht bij alle ziekenhuizen in Nederland. De vergoeding van deze zorg wordt begrensd door het (maximum) tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum) tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan vergoeden wij de kosten tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag.
Is er sprake van een maximale vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverleners op basis van 75% van het gemiddeld
gecontracteerde tarief of het Wmg-tarief? Dan kunt u dit tarief bij ons opvragen. Op onze website vindt u ook een lijst met de tarieven op basis van 75% van het gemiddelde gecontracteerde tarief.
Is er sprake van een maximale vergoeding op basis van het in Nederland geldende marktconforme bedrag? Dan kunt u een indicatie van dit bedrag bij ons opvragen.
Let op!
Start u na deze behandelingen een nieuwe behandeling die wel planbaar is? Controleer dan eerst met welk ziekenhuis Pro Life afspraken heeft gemaakt. U doet dit eenvoudig via de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Zo voorkomt u dat u de rekening eerst zelf of een deel van de rekening moet betalen.
4.4 Soms moet u iets terugbetalen
Het komt soms voor dat wij aan de zorgverlener of zorginstelling meer betalen dan waarop u volgens de verzekeringsovereenkomst recht heeft. Dit gebeurt bijvoorbeeld als u zelf een deel van het bedrag moet betalen vanwege een eigen bijdrage of eigen risico. U (verzekeringnemer) moet dan geld aan ons terugbetalen. Dit innen wij via een automatische incasso. Door deze verzekering met ons aan te gaan, wordt u (verzekeringnemer) namelijk geacht ons een machtiging te hebben verleend.
4.5 Als u zorgbemiddeling nodig heeft
U heeft recht op zorgbemiddeling. Dit betekent dat u bijvoorbeeld informatie krijgt over behandelingen, over wachttijden en over kwaliteitsverschillen tussen zorgverleners of zorginstellingen. Op basis van die informatie:
xxxx u zelf uw keuze maken, óf
bemiddelen wij voor u met de zorgverlener of zorginstelling over de wachtlijsten. Dit noemen wij wachtlijstbemiddeling.
Ook als u een nieuwe zorgverlener of zorginstelling zoekt, bijvoorbeeld omdat u verhuisd bent, heeft u recht op zorgbemiddeling. Wij helpen u dan om deze zorgverlener of zorginstelling te vinden. Wilt u zorgbemiddeling en/of wachtlijstbemiddeling? Neem dan contact met ons op.
A.5 Wat zijn uw verplichtingen?
5.1 Geen recht op zorg als u uw verplichtingen niet na komt
Hieronder leest u aan welke verplichtingen u moet voldoen. Schaadt u onze belangen door deze verplichtingen niet na te komen? Xxx heeft u geen recht op zorg.
5.2 Algemene verplichtingen
U heeft recht op zorg als u aan de volgende verplichtingen voldoet:
x.Xxxx u voor zorg naar een ziekenhuis of polikliniek? Dan moet u zich legitimeren met één van de volgende geldige documenten:
– rijbewijs;
– paspoort;
–Nederlandse identiteitskaart;
– vreemdelingendocument.
b.Wil onze medisch adviseur weten waarom u bent opgenomen? Dan moet u aan uw behandelend arts of medisch specialist vragen om dit door te geven aan onze medisch adviseur.
c.U moet alle informatie geven die wij nodig hebben en medewerking verlenen aan het verkrijgen van deze informatie. Dit is
voor onze medisch adviseurs of voor mensen die met controle of onderzoek belast zijn. Uiteraard houden wij hierbij rekening met de privacyregelgeving.
d.U moet meewerken, als wij kosten willen verhalen op een aansprakelijke derde.
e.U bent verplicht om (mogelijke) onregelmatigheden of fraude door zorgverleners (bijvoorbeeld in declaraties) bij ons te melden.
f.U bent verplicht een verwijzing of verklaring te overleggen in de gevallen waarin deze noodzakelijk is. De verwijzing of
verklaring is alleen geldig indien u zich binnen een jaar na afgifte heeft gemeld bij de zorgverlener naar wie u bent doorverwezen. Zolang u met dezelfde zorgvraag bij dezelfde zorgverlener onder behandeling blijft, hoeft u geen nieuwe
verwijzing of verklaring te overleggen.
g.U bent verplicht ons vooraf om toestemming te vragen in de gevallen waarin dit noodzakelijk is. Na een positieve medische beoordeling geven wij onze toestemming in de vorm van een machtiging. Heeft u een geldige machtiging en
stapt u over naar een andere zorgverzekeraar? Dan neemt uw nieuwe zorgverzekeraar de machtiging over en vergoedt de
behandeling volgens de daar geldende verzekeringsvoorwaarden.
5.3 Verplichtingen als u gedetineerd bent
x.Xxxx u gedetineerd? Meld ons binnen 30 dagen nadat u bent opgepakt, wanneer deze detentie is ingegaan (ingangsdatum) en hoe lang deze duurt.
x.Xxxx u in vrijheid gesteld? Meld ons dan binnen 2 maanden daarna, op welke datum u bent vrijgelaten.
5.4 Verplichtingen als u zelf nota’s declareert
Ontvangt u zelf nota’s van een zorgverlener, zorginstelling of leverancier? Stuur ons dan de originele en duidelijk gespecificeerde nota’s (bewaart u een kopie voor uw eigen administratie). U kunt de originele nota’s ook scannen en digitaal bij ons aanleveren via de Pro Life App of Mijn Pro Life. Wij accepteren geen kopienota’s, herinneringen, pro-formanota’s, begrotingen, kostenramingen, niet volledig gebruikte 'rittenkaarten' (vooruitbetaling van meerdere behandelingen in een keer tegelijk) en dergelijke. Wij vergoeden alleen wanneer wij een originele en duidelijk gespecificeerde nota voorzien van de behandelcode hebben ontvangen. De behandelcodes worden opgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Indien u een nota van een zorgverlener zelf heeft betaald, kunnen wij u verzoeken om een betaalbewijs. Dit geldt ook wanneer u de nota van de zorgverlener contant heeft betaald. Als wij u verzoeken om een betaalbewijs of de originele nota en u ons hiervan niet kan voorzien, wijzen wij uw declaratie (alsnog) af en krijgt u hierover bericht. Een zorgnota kwalificeert niet als betaalbewijs, hierbij moet u bijvoorbeeld denken aan een schriftelijke bevestiging van de zorgaanbieder, pintransactie of bankafschrift.
Declareert u (verzekeringnemer) de nota’s digitaal? Dan bent u (verzekeringnemer) verplicht de originele nota’s en betaalbewijzen te bewaren tot 2 jaar nadat wij deze hebben ontvangen. Het kan zijn dat wij deze originele nota’s en betaalbewijzen bij u opvragen.
Op de nota moet een geldige persoonlijke AGB-code vermeld staan indien:
het op basis van wet- en regelgeving voor de zorgverlener verplicht is om een AGB-code te hebben voor het verlenen van de zorg die u heeft ontvangen; of
het op basis van deze polisvoorwaarden voor vergoeding van de zorg verplicht is dat de zorgverlener een AGB-code heeft voor de zorg die u heeft ontvangen.
De zorgverlener die u behandelt, moet de nota’s op zijn naam hebben uitgeschreven. Is de zorgverlener een rechtspersoon (zoals een stichting, maatschap of bv)? Dan moet op de nota specifiek staan wie (bijvoorbeeld welke arts of specialist) u heeft behandeld. U kunt uw vordering op ons niet aan derden overdragen. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) op het rekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is. Ook kunt u een derde geen toestemming geven om voor u een betaling in ontvangst te nemen.
5.5 Verplichting: binnen een bepaalde tijd declareren
Zorg ervoor dat u uw nota’s zo snel mogelijk bij ons declareert. Doe dit in ieder geval binnen 12 maanden na afloop van het kalenderjaar waarin u bent behandeld.
Let op!
Om te bepalen of u recht heeft op de zorg, is de behandeldatum bepalend en/of de leveringsdatum zoals die op de nota staat. Het is dus niet de datum waarop de nota is uitgeschreven die bepalend is.
Wordt een behandeling gedeclareerd in de vorm van een diagnose-behandelcombinatie (DBC)? Dan is het startmoment van de behandeling bepalend voor het recht op zorg. Op het startmoment moet u bij ons verzekerd zijn. Wilt u weten wat voor uw situatie geldt? Neem dan contact met ons op.
Declareert u nota’s later dan 12 maanden na afloop van het kalenderjaar waarin u bent behandeld? Dan kunt u een lagere vergoeding krijgen dan waar u volgens de voorwaarden recht op had. Wij nemen nota’s niet in behandeling, als u deze later declareert dan 3 jaar na de behandeldatum en/of de datum van levering van de zorg. Dit volgt uit artikel 942, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.
5.6 Verplichting: geef wijzigingen in uw situatie binnen 1 maand aan ons door
Verandert er iets in uw persoonlijke situatie? Of in die van een van de andere verzekerden? Dan moet u (verzekeringnemer) dat binnen 1 maand aan ons doorgeven. Het gaat hierbij om alle gebeurtenissen die van betekenis kunnen zijn voor een juiste uitvoering van de basisverzekering. Denk aan eindigende verzekeringsplicht, verhuizing naar het buitenland, wijziging van uw rekeningnummer (IBAN), echtscheiding, overlijden of langdurig verblijf in het buitenland. Als wij aan u (verzekeringnemer) een bericht sturen aan uw laatst bekende (e-mail)adres, dan mogen wij ervan uit gaan dat dit bericht u (verzekeringnemer) heeft bereikt.
Let op!
Verhuist u binnen Nederland? Dan moet u dit tijdig doorgeven aan uw gemeente. Voor onze administratie is de Basisregistratie Personen (BRP) leidend.
A.6 Wat is uw verplicht eigen risico?
6.1 Als u 18 jaar of ouder bent betaalt u de eerste € 385,- van uw zorgkosten zelf
Als u 18 jaar of ouder bent en premie verschuldigd bent, heeft u een verplicht eigen risico voor de basisverzekering. De overheid bepaalt hoe hoog dit bedrag is. In 2023 is het verplicht eigen risico € 385,- per verzekerde per kalenderjaar.
Wij brengen het verplicht eigen risico in mindering op uw recht op zorg. Het gaat hierbij om de kosten die u in de loop van het kalenderjaar vanuit de basisverzekering maakt. Voorbeeld: u wordt behandeld in een ziekenhuis, maar ontvangt geen nota. Dan vergoeden wij deze kosten rechtstreeks aan het ziekenhuis. U (verzekeringnemer) ontvangt vervolgens een nota van ons van € 385,-.
Fysiotherapeutische behandelingen voor een aandoening die staat op een door de minister van VWS vastgestelde lijst “Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering” (B.1 Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck) worden
altijd verrekend met het eigen risico. Als de behandeling doorloopt in het volgende jaar, dan begint het eigen risico weer opnieuw te tellen.
Let op!
6.2 Voor sommige zorgkosten geldt geen verplicht eigen risico
Wij houden geen verplicht eigen risico in op:
x.xx kosten van zorg of overige diensten die in 2023 zijn gemaakt, maar waarvan wij de nota’s pas na 31 december 2024 ontvangen, tenzij het aan u te wijten is dat de rekening niet voor die dag is ingediend;
x.xx kosten van zorg die huisartsen plegen te bieden. De volgende zorg vormt hierop een uitzondering:
–de kosten van zorg die samenhangt met de zorg die huisartsen plegen te bieden, als dit onderzoek ergens anders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht. De persoon of instelling die dat onderzoek doet, moet gerechtigd zijn
hiervoor het tarief te rekenen dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld;
–zorg zoals huisartsen plegen te bieden maar die op grond van artikel
B.41 Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen (gzsp) wordt verleend door een specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten.
x.xx directe kosten voor verloskundige zorg, kraamzorg en counseling, het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) en de
NIPT (B.34 Prenatale screening). Hiermee samenhangende kosten, zoals de kosten van geneesmiddelen, laboratoriumonderzoek, invasieve diagnostiek (bijv. vlokkentest en vruchtwaterpunctie) of ziekenvervoer tellen wel mee voor het eigen risico;
x.xx kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Onder inschrijvingskosten verstaan wij:
–het bedrag dat een huisarts of instelling die huisartsenzorg verleent, rekent om u als patiënt in te schrijven. Dit is ten
hoogste het tarief dat als beschikbaarheidstarief is vastgesteld in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg);
–vergoedingen die samenhangen met hoe de geneeskundige zorg bij de huisarts, in de huisartsenpraktijk of in de instelling wordt verleend. Of die samenhangen met de kenmerken van het patiëntenbestand of met de locatie van de praktijk of instelling. Dit voor zover wij deze vergoedingen zijn overeengekomen met uw huisarts of instelling en voor zover een huisarts of instelling deze vergoedingen bij ons in rekening mag brengen, als u zich inschrijft;
x.xx kosten van nacontroles van de donor nadat de periode van zorg aan die donor is verstreken. Deze zorgperiode is maximaal 13 weken of, als het om een levertransplantatie gaat, een half jaar;
x.xx eventuele zorgkosten van de donor na de genoemde periode onder e., wanneer deze kosten verband houden met de
opname voor donatie;
x.xx kosten van het vervoer van de donor als de donor deze vergoed krijgt via de eigen basisverzekering;
x.xx kosten van ketenzorg die gedeclareerd worden volgens de beleidsregel Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. Deze beleidsregel is vastgesteld op basis van de Wmg;
x.xx kosten van gecombineerde leefstijlinterventies zoals omschreven in artikel B.36 Gecombineerde leefstijlinterventie.
6.3 Verplicht eigen risico is vrijgesteld
Van het verplicht eigen risico hebben wij de volgende kosten vrijgesteld:
x.xx directe kosten van de medicatiebeoordeling chronisch gebruik van receptgeneesmiddelen uitgevoerd door een hiervoor door ons gecontracteerde apotheek;
x.xx kosten van het stoppen-met-rokenprogramma en eventuele farmacotherapeutische interventies vallend onder artikel
B.39 Stoppen-met-rokenprogramma. Dit geldt alleen wanneer u het programma en eventuele farmacotherapeutische interventies afneemt bij een gecontracteerde zorgverlener, anders dan een huisarts, medisch specialist of klinisch psycholoog;
x.xx kosten die verbonden zijn aan het opzetten en uitvoeren van de coördinatiefunctie verblijf en die aan verzekerden worden doorbelast.
6.4 Zorgkosten die wij niet vergoeden tellen niet mee voor het verplicht eigen risico
In sommige gevallen betaalt u zelf een deel van de zorg vanuit de basisverzekering. Bijvoorbeeld bij kraamzorg en bepaalde medicijnen. Deze bedragen staan los van het verplicht eigen risico en tellen dus niet mee voor het volmaken van de € 385,- aan verplicht eigen risico die wij inhouden.
6.5 Verplicht eigen risico gaat in als u 18 jaar wordt
Wordt u 18 jaar in de loop van het kalenderjaar? Dan gaat uw verplicht eigen risico in op de eerste dag van de maand die volgt op de kalendermaand waarin u 18 jaar wordt. Hoe hoog uw verplicht eigen risico dan is, hangt af van over hoeveel dagen wij verplicht eigen risico mogen inhouden.
6.6 Verplicht eigen risico als uw basisverzekering later ingaat
Gaat uw basisverzekering in na 1 januari? Dan berekenen wij uw verplicht eigen risico op basis van hoeveel dagen u in dat kalenderjaar verzekerd bent.
6.7 Verplicht eigen risico als uw basisverzekering eerder eindigt
Eindigt uw basisverzekering in de loop van het kalenderjaar? Dan berekenen wij uw verplicht eigen risico op basis van het aantal dagen van het kalenderjaar dat u wel verzekerd was.
6.8 Verplicht eigen risico bij een diagnose-behandelcombinatie
Wordt een behandeling gedeclareerd in de vorm van een diagnose-behandelcombinatie (DBC)? Dan is het startmoment van de behandeling ook bepalend voor het verplicht eigen risico dat wij moeten toepassen. Meer over de vergoedingen bij DBC’s leest u in artikel 5.5 van deze algemene voorwaarden. In het buitenland wordt een behandeling niet gedeclareerd in de vorm van een DBC. De behandeldatum is in dat geval bepalend voor het eigen risico dat wij toepassen.
6.9 Verplicht eigen risico in mindering brengen
Ontvangt u zorg van een gecontracteerde zorgverlener of een zorgverlener met wie wij een betaalovereenkomst hebben? Dan vergoeden wij de kosten van die zorg direct aan de zorgverlener of zorginstelling. Heeft u nog een bedrag aan verplicht eigen risico openstaan? Dan zal dit bedrag worden verrekend of bij u worden teruggevorderd. Dit kan ook verrekend worden
met declaraties ten laste van uw Zvw-pgb. Wij innen het bedrag via een automatische incasso. Door deze verzekering met ons aan te gaan, wordt u (verzekeringnemer) namelijk geacht ons een machtiging te hebben verleend.
Als u (verzekeringnemer) het verplicht eigen risico niet op tijd betaalt, kunnen wij administratiekosten, invorderingskosten en wettelijke rente in rekening brengen.
A.7 Wat is een vrijwillig gekozen eigen risico?
7.1 U kunt kiezen voor een vrijwillig eigen risico
Per kalenderjaar kan een verzekerde van 18 jaar of ouder kiezen voor een vrijwillig eigen risico. U kunt in uw basisverzekering kiezen voor geen vrijwillig eigen risico of voor een vrijwillig eigen risico van € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,- of € 500,- per kalenderjaar. Kiest u voor een vrijwillig eigen risico? Xxx krijgt u een korting op uw premie. Hoeveel korting u krijgt, ziet u in het ‘Premieoverzicht 2023’ op onze website. Dit overzicht maakt deel uit van deze polis.
7.2 Gevolg vrijwillig gekozen eigen risico
7.3 Voor sommige zorgkosten geldt geen vrijwillig gekozen eigen risico
Wij houden geen vrijwillig gekozen eigen risico in op:
x.xx kosten van zorg die huisartsen plegen te bieden. Uitzondering hierop zijn de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek, als dit onderzoek ergens anders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht. De persoon of instelling
die dat onderzoek doet, moet gerechtigd zijn hiervoor het tarief te rekenen dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld. Daarnaast is ook uitgezonderd de zorg zoals huisartsen die plegen te bieden maar die op grond van artikel
B.41 Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen (gzsp) wordt verleend door een specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten;
x.xx directe kosten voor verloskundige zorg, kraamzorg en counseling, het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) en de NIPT (B.34 Prenatale screening). Hiermee samenhangende kosten, zoals de kosten van geneesmiddelen, laboratoriumonderzoek, invasieve diagnostiek (bijv. vlokkentest en vruchtwaterpunctie) of ziekenvervoer tellen wel mee voor het eigen risico;
x.xx kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Onder inschrijvingskosten verstaan we:
–het bedrag dat een huisarts of instelling die huisartsenzorg verleent, rekent om u als patiënt in te schrijven. Dit is ten hoogste het tarief dat als beschikbaarheidstarief is vastgesteld in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg);
–vergoedingen die samenhangen met hoe de geneeskundige zorg bij de huisarts, in de huisartsenpraktijk of in de instelling wordt verleend. Of die samenhangen met de kenmerken van het patiëntenbestand of met de locatie van de
praktijk of instelling. Dit voor zover wij deze vergoedingen zijn overeengekomen met een huisarts of instelling en voor zover een huisarts of instelling deze vergoedingen bij ons in rekening mag brengen, als u zich inschrijft;
x.xxxxxxxxxxx van de donor nadat de periode van xxxx aan die donor is verstreken. Deze zorgperiode is maximaal 13 weken of, als het om een levertransplantatie gaat, een half jaar;
x.xx eventuele zorgkosten van de donor na de genoemde periode onder d., wanneer deze kosten verband houden met de opname voor donatie;
x.xx kosten van het vervoer van de donor als de donor deze vergoed krijgt via de eigen basisverzekering; x.xxxxxxxxx die gedeclareerd wordt volgens de Beleidsregel prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. Deze beleidsregel is vastgesteld op basis van de Wmg;
x.xx kosten van gecombineerde leefstijlinterventies zoals omschreven in artikel B.36 Gecombineerde leefstijlinterventie.
7.4 Vrijwillig gekozen eigen risico is vrijgesteld
Van het vrijwillig gekozen eigen risico hebben wij de volgende kosten vrijgesteld:
x.xx directe kosten van de medicatiebeoordeling chronisch gebruik van receptgeneesmiddelen uitgevoerd door een hiervoor door ons gecontracteerde apotheek;
x.xx kosten van het stoppen-met-rokenprogramma en eventuele farmacotherapeutische interventies vallend onder artikel
B.39 Stoppen-met-rokenprogramma. Dit geldt alleen wanneer u het programma en eventuele farmacotherapeutische interventies afneemt bij een gecontracteerde zorgverlener, anders dan een huisarts, medisch specialist of klinisch psycholoog;
x.xx kosten die verbonden zijn aan het opzetten en uitvoeren van de coördinatiefunctie verblijf en die aan verzekerden worden doorbelast.
7.5 Zorgkosten die wij niet vergoeden tellen niet mee voor het vrijwillig gekozen eigen risico
In sommige gevallen betaalt u zelf een deel van de zorg vanuit de basisverzekering. Bijvoorbeeld bij kraamzorg en bepaalde medicijnen. Deze bedragen staan los van het vrijwillig gekozen eigen risico en tellen dus niet mee voor het gekozen bedrag aan eigen risico dat wij inhouden.
7.6 Vrijwillig gekozen eigen risico gaat in als u 18 jaar wordt
Wordt u 18 jaar in de loop van het kalenderjaar? Xxx gaat uw vrijwillig gekozen eigen risico in op de eerste dag van de maand die volgt op de kalendermaand waarin u 18 jaar wordt. Hoe hoog uw vrijwillig gekozen eigen risico dan is, hangt af van over hoeveel dagen wij vrijwillig gekozen eigen risico mogen inhouden.
7.7 Vrijwillig gekozen eigen risico als uw basisverzekering later ingaat
Gaat uw basisverzekering in na 1 januari? Dan berekenen wij uw vrijwillig gekozen eigen risico op basis van hoeveel dagen u in dat kalenderjaar verzekerd bent.
7.8 Vrijwillig gekozen eigen risico als uw basisverzekering eerder eindigt
Eindigt uw basisverzekering in de loop van het kalenderjaar? Dan berekenen wij uw vrijwillig gekozen eigen risico op basis van het aantal dagen van het kalenderjaar dat u wel verzekerd was.
7.9 Vrijwillig gekozen eigen risico bij een diagnose-behandelcombinatie
7.10 Vrijwillig gekozen eigen risico in mindering brengen
Ontvangt u zorg van een gecontracteerde zorgverlener of een zorgverlener met wie wij een betaalovereenkomst hebben? Dan vergoeden wij de kosten van die zorg direct aan de zorgverlener of zorginstelling. Heeft u dan nog een bedrag aan vrijwillig gekozen eigen risico openstaan? Dan zal dit bedrag worden verrekend of bij u worden teruggevorderd. Dit kan ook verrekend worden met declaraties ten laste van uw Zvw-pgb. Wij innen het bedrag via een automatische incasso. Door deze verzekering met ons aan te gaan, wordt u (verzekeringnemer) namelijk geacht ons een machtiging te hebben verleend.
Als u (verzekeringnemer) het vrijwillig gekozen eigen risico niet op tijd betaalt, kunnen wij administratiekosten, invorderingskosten en wettelijke rente in rekening brengen.
7.11 Vrijwillig gekozen eigen risico wijzigen
A.8 Wat betaalt u?
8.1 Wij stellen de premie vast voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Wij stellen vast hoe hoog de premie van uw basisverzekering is. De verschuldigde premie is de premiegrondslag min een eventuele korting vanwege een vrijwillig gekozen eigen risico. Deze korting berekenen wij op basis van de premiegrondslag.
Het is mogelijk om uw premie per half jaar of jaar vooruit te betalen. U ontvangt dan een korting op de totaal verschuldigde premie.
Wij heffen premie voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Wordt de verzekerde 18 jaar? Dan bent u (verzekeringnemer)
premie verschuldigd per de eerste van de maand die volgt op de kalendermaand waarin de verzekerde 18 jaar wordt. Ruim voor de 18e verjaardag van deze verzekerde ontvangt u meer informatie over de mogelijkheid om tussentijds per de 18e verjaardag de verzekering te wijzigen.
8.2 U (verzekeringnemer) betaalt de premie
U (verzekeringnemer) moet de premie vooruitbetalen. U mag de premie die u (verzekeringnemer) moet betalen, niet verrekenen met uw vergoeding.
Beëindigt u (verzekeringnemer) of beëindigen wij uw basisverzekering tussentijds? Dan betalen wij premie die u te veel heeft betaald, terug. Wij gaan hierbij uit van een maand met 30 dagen. Hebben wij uw verzekering beëindigd vanwege fraude of misleiding (zie ook artikel A.20 van deze algemene voorwaarden)? Dan kunnen wij een bedrag voor administratiekosten aftrekken van de premie die wij moeten terugbetalen.
8.3 Hoe u (verzekeringnemer) de premie en andere kosten betaalt
Wij hebben het liefst dat u (verzekeringnemer) de volgende bedragen via betaalmail of een automatische incasso betaalt:
a. premie;
b.verplicht en vrijwillig gekozen eigen risico; c.wettelijke eigen bijdragen;
d.eigen betalingen;
e.eventuele overige vorderingen.
Kiest u (verzekeringnemer) ervoor om op een andere manier te betalen dan via betaalmail of een automatische incasso? Dan kan het zijn dat u (verzekeringnemer) daarvoor administratiekosten moet betalen.
8.4 Afschrijving 14 dagen van tevoren aangekondigd
U (verzekeringnemer) ontvangt van ons een vooraankondiging van de automatische incasso. Wij proberen deze vooraankondiging aan u (verzekeringnemer) te versturen 14 dagen voordat wij het openstaande bedrag incasseren. Dit is niet van toepassing op de bekendmaking van de nieuwe premie. De automatische incasso van de premie kondigen wij 1 keer per jaar aan op het polisblad dat u van ons ontvangt.
A.9 Wat gebeurt er als u niet op tijd betaalt?
9.1 Er zijn regels voor hoe u de premie betaalt
Als u premie moet betalen, moet u zich aan de regels hiervoor houden. Dit geldt ook als een derde de premie betaalt.
9.2 Wij verrekenen achterstallige premie en/of eigen risico met zorgkosten en pgb
Moet u (verzekeringnemer) nog achterstallige premie en/of eigen risico aan ons betalen, en declareert u zorgkosten bij ons die wij aan u (verzekeringnemer) moeten betalen? Xxx xxxxxxxxxx wij de premie en/of eigen risico met de zorgkosten. Wij verrekenen achterstallige premie en/of eigen risico ook met uw declaraties uit uw Zvw-pgb.
Als u (verzekeringnemer) niet op tijd betaalt, kunnen wij administratiekosten, invorderingskosten (waaronder incassokosten) en de wettelijke rente aan u (verzekeringnemer) in rekening brengen.
9.3 Als u (verzekeringnemer) zich niet aan de betalingstermijn houdt
Heeft u (verzekeringnemer) ervoor gekozen om premie te betalen per (half)jaar? En betaalt u de premie niet binnen de betalingstermijn die wij hebben gesteld? Dan behouden wij ons het recht voor om u (verzekeringnemer) uw premie weer per maand te laten betalen. Het gevolg hiervan is dat u geen recht meer heeft op betalingskorting.
9.4 U kunt de verzekering pas opzeggen als achterstallige premie is betaald
Hebben wij u aangemaand om één of meer vervallen termijnen van de verschuldigde premie te betalen? Xxx xxxx u (verzekeringnemer) de basisverzekering niet opzeggen totdat u de verschuldigde premie en eventuele administratiekosten, invorderingskosten en de wettelijke rente heeft betaald. Een uitzondering hierop is als wij de dekking van uw basisverzekering schorsen.
9.5 Uitzondering op artikel A.9.4
Artikel 9.4 van deze algemene voorwaarden geldt niet, als wij binnen 2 weken aan u (verzekeringnemer) laten weten dat wij de opzegging bevestigen.
A.10 Wat gebeurt er als u een betalingsachterstand heeft?
10.1 Betalingsregeling als u uw premie 2 maanden niet heeft betaald
Stellen wij vast dat u 2 maanden geen maandpremie heeft betaald? Dan bieden wij u (verzekeringnemer) binnen 10 werkdagen schriftelijk een betalingsregeling aan. Die betalingsregeling houdt in:
a.dat u (verzekeringnemer) ons machtigt om automatisch nieuwe maandpremies bij u (verzekeringnemer) of derden te incasseren;
b.dat u (verzekeringnemer) met ons afspraken maakt om uw betalingsachterstand en schulden uit de zorgverzekering aan
ons in termijnen terug te betalen;
c.dat wij de basisverzekering niet om reden van het bestaan van schulden als bedoeld onder b beëindigen en de dekking
van de basisverzekering niet om deze reden schorsen of opschorten zolang de betalingsregeling loopt. Dit geldt niet als u (verzekeringnemer) de machtiging genoemd onder a intrekt, of als u (verzekeringnemer) de gemaakte afspraken over de betalingen genoemd onder b niet nakomt.
In de brief staat dat u (verzekeringnemer) 4 weken de tijd heeft om de regeling te accepteren. Ook leest u (verzekeringnemer) hierin wat er gebeurt, als u (verzekeringnemer) de maandpremie 6 maanden niet betaalt. Bovendien vindt u (verzekeringnemer) bij het aanbod informatie over schuldhulpverlening, hoe u (verzekeringnemer) die hulp kunt krijgen en welke schuldhulpverlening mogelijk is.
10.2 Betalingsregeling als u (verzekeringnemer) een ander verzekert
Heeft u (verzekeringnemer) iemand anders verzekerd? En heeft u (verzekeringnemer) de maandpremie voor de basisverzekering van die verzekerde 2 maanden niet betaald? Dan houdt de betalingsregeling ook in, dat wij u (verzekeringnemer) aanbieden om deze verzekering te beëindigen op de dag dat de betalingsregeling ingaat. Dit aanbod geldt alleen als:
x.xx verzekerde voor zichzelf een andere basisverzekering heeft afgesloten op de datum dat de betalingsregeling gaat gelden; én
x.xx verzekerde ons machtigt om automatisch nieuwe maandpremies te incasseren, als deze verzekerde bij ons verzekerd wordt via de basisverzekering.
10.3 Verzekerde(n) ontvangen kopieën van informatie over betalingsregeling
Als artikel 10.2 van deze algemene voorwaarden van toepassing is, sturen wij de verzekerde(n) kopieën van de stukken zoals genoemd in artikel 10.1, 10.2 en 10.4 die wij aan u (verzekeringnemer) sturen. Dit doen wij gelijktijdig.
10.4 Wat er gebeurt als u (verze keringnemer) uw maandpremie 4 maanden niet heeft betaald?
Heeft u (verzekeringnemer) 4 maanden geen maandpremie betaald (exclusief administratiekosten, invorderingskosten en de wettelijke rente)? Dan ontvangen u (verzekeringnemer) en uw medeverzekerden een bericht dat wij van plan zijn u (verzekeringnemer) aan te melden bij het Centraal Administratie Kantoor (CAK), zodra u (verzekeringnemer) 6 maanden of langer geen maandpremie heeft betaald. Melden wij u (verzekeringnemer) aan bij het CAK? Dan gaat het CAK een bestuursrechtelijke premie bij u (verzekeringnemer) innen.
Ook kunt u (verzekeringnemer) ons vragen of wij een betalingsregeling met u (verzekeringnemer) willen aangaan. Wat die betalingsregeling inhoudt, leest u (verzekeringnemer) in artikel 10.1 van deze algemene voorwaarden. Als wij een betalingsregeling met u (verzekeringnemer) aangaan, melden wij u (verzekeringnemer) niet aan bij het CAK zolang u (verzekeringnemer) de nieuwe maandpremies op tijd betaalt.
10.5 Als u (verzekeringnemer) het niet eens bent met de betalingsachterstand
Bent u (verzekeringnemer) het niet eens met de betalingsachterstand en/of de voorgenomen aanmelding bij het CAK zoals genoemd in artikel 10.4? Laat dit dan aan ons weten door middel van een bezwaarschrift. Wij melden u (verzekeringnemer) dan nog niet aan bij het CAK. Eerst onderzoeken wij dan of wij uw schuld goed berekend hebben. Vinden wij dat wij uw schuld goed hebben berekend? Xxx ontvangt u (verzekeringnemer) hierover een bericht. Als u (verzekeringnemer) het niet eens bent met ons oordeel kunt u (verzekeringnemer) dit voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) of aan de burgerlijk rechter. U (verzekeringnemer) moet dat doen binnen 4 weken nadat u (verzekeringnemer) het bericht met ons oordeel heeft ontvangen. Wij melden u (verzekeringnemer) ook nu nog niet aan bij het CAK. Zie ook artikel A.18 van deze algemene voorwaarden over klachtafhandeling.
10.6 Wat er gebeurt als u (verzekeringnemer) uw maandpremie 6 maanden niet heeft betaald
Stellen wij vast dat u (verzekeringnemer) 6 maanden geen maandpremie (exclusief administratiekosten, invorderingskosten en wettelijke rente) heeft betaald? Dan melden wij u (verzekeringnemer) aan bij het CAK. Vanaf dit moment betaalt u geen nominale premie meer aan ons. Het CAK legt dan bij u (verzekeringnemer) de bestuursrechtelijke premie op. Het CAK krijgt hiervoor van ons uw persoonsgegevens en die van de perso(o)n(en) die u (verzekeringnemer) bij ons heeft verzekerd. Wij geven alleen die persoonsgegevens door aan het CAK die het nodig heeft om bij u (verzekeringnemer) de bestuursrechtelijke premie in rekening te brengen. U (verzekeringnemer) en de perso(o)n(en) die u (verzekeringnemer) heeft verzekerd, ontvangen hierover een bericht van ons.
10.7 Is alle premie betaald? Dan melden wij u (verzekeringnemer) af bij het CAK
Wij melden u (verzekeringnemer) af bij het CAK, als u (verzekeringnemer), na tussenkomst van het CAK, de volgende bedragen heeft betaald:
x.xx verschuldigde premie;
x.xx vordering op grond van zorgkostennota’s; x.xx wettelijke rente;
d.eventuele incassokosten;
e.eventuele proceskosten.
Als wij u (verzekeringnemer) hebben afgemeld bij het CAK, wordt de bestuursrechtelijke premie-inning stopgezet. In plaats daarvan betaalt u (verzekeringnemer) de nominale premie weer aan ons.
10.8 Wat wij aan u (verzekeringnemer) en het CAK melden
Wij stellen u (verzekeringnemer en verzekerde) en het CAK direct op de hoogte van de datum waarop: x.xx schulden die uit de basisverzekering voortvloeien, (zullen) zijn afgelost of teniet (zullen) gaan;
x.xx schuldsaneringsregeling natuurlijke personen, bedoeld in de Faillissementswet, op u (verzekeringnemer) van
toepassing wordt;
c.een overeenkomst is gesloten zoals bedoeld in artikel 18c, tweede lid, onderdeel d van de Zorgverzekeringswet. Deze overeenkomst moet zijn gesloten door tussenkomst van een schuldhulpverlener zoals bedoeld in artikel 48 van de Wet op
het consumentenkrediet. Of wij stellen u (verzekeringnemer) en het CAK op de hoogte van de datum waarop een schuldregeling tot stand is gekomen. Aan de schuldregeling moet, naast u (verzekeringnemer), tenminste uw zorgverzekeraar deelnemen.
A.11 Wat als uw premie en/of voorwaarden wijzigen?
11.1 Aanpassing premiegrondslag en voorwaarden
Wij kunnen de premiegrondslag en voorwaarden van uw basisverzekering aanpassen. Bijvoorbeeld omdat de samenstelling van het basispakket verandert. Op basis van de nieuwe premiegrondslag en de veranderde voorwaarden doen wij u (verzekeringnemer) een nieuw aanbod.
11.2 Als uw premiegrondslag wijzigt
Een verandering in de premiegrondslag gaat niet eerder in dan 6 weken na de dag waarop wij u (verzekeringnemer) hierover hebben geïnformeerd. U (verzekeringnemer) kunt de basisverzekering opzeggen met ingang van de dag waarop de verandering ingaat (meestal per 1 januari). U (verzekeringnemer) heeft hiervoor in ieder geval 1 maand de tijd nadat wij u hebben geïnformeerd over de verandering.
11.3 Als de voorwaarden wijzigen en/of uw recht op zorg wijzigt
Is een verandering in de voorwaarden en/of het recht op zorg in het nadeel van de verzekerde? Dan mag u (verzekeringnemer) de basisverzekering opzeggen. Dit geldt niet als deze verandering ontstaat, doordat een wettelijke bepaling wijzigt. U (verzekeringnemer) kunt de basisverzekering opzeggen met ingang van de dag waarop de verandering ingaat. U (verzekeringnemer) heeft hiervoor 1 maand de tijd nadat wij u (verzekeringnemer) over de verandering hebben geïnformeerd.
A.12 Wanneer gaat uw basisverzekering in?
12.1 De ingangsdatum staat op het polisblad
De basisverzekering gaat in op de ingangsdatum die op het polisblad staat. Deze ingangsdatum is de dag waarop wij van u (verzekeringnemer) uw verzoek om de basisverzekering af te sluiten, hebben ontvangen. Vanaf 1 januari daaropvolgend verlengen wij de basisverzekering ieder jaar stilzwijgend. Dat doen wij steeds voor de duur van 1 kalenderjaar.
12.2 Al verzekerd? Dan kan de verzekering later ingaan
Is degene voor wie wij de basisverzekering afsluiten al op grond van een basisverzekering verzekerd op de dag waarop wij uw aanvraag ontvangen? En geeft u (verzekeringnemer) aan dat u de basisverzekering later in wilt laten gaan dan de dag die is genoemd in artikel 12.1 van deze algemene voorwaarden? Dan gaat de basisverzekering in op de latere dag die u (verzekeringnemer) aangeeft.
12.3 Afsluiten binnen 4 maanden nadat de verzekeringsplicht ontstaat
Gaat de basisverzekering in binnen 4 maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan? Dan houden wij als ingangsdatum aan de dag waarop de verzekeringsplicht is ontstaan.
12.4 Verzekering kan tot 1 maand gelden met terugwerkende kracht
Gaat de basisverzekering in binnen 1 maand nadat een andere basisverzekering met ingang van 1 januari is geëindigd? Xxx werkt deze verzekering terug tot en met de dag na die waarop de eerdere basisverzekering is geëindigd. Hierbij kunnen wij afwijken van wat is bepaald in artikel 925, eerste lid, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. De terugwerkende kracht van de basisverzekering geldt ook, als u uw vorige verzekering heeft opgezegd, omdat de voorwaarden verslechteren. Dit is bepaald in artikel 940, vierde lid, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.
12.5 Uw basisverzekering wijzigen
Heeft u bij ons een basisverzekering afgesloten? Xxx xxxx u (verzekeringnemer) deze wijzigen per 1 januari van het volgende kalenderjaar. U ontvangt hiervan een schriftelijke bevestiging. Geef de wijziging dan uiterlijk 31 december aan ons door.
A.13 Wanneer mag u uw basisverzekering beëindigen?
13.1 Uw basisverzekering herroepen
U (verzekeringnemer) kunt een nieuw gesloten basisverzekering herroepen. Dit betekent dat u (verzekeringnemer) de basisverzekering kunt beëindigen binnen 14 dagen nadat u uw polisblad heeft ontvangen. U kunt dit doen via Mijn Pro Life op onze website, per brief of telefonisch. U (verzekeringnemer) hoeft hierbij geen redenen te geven. Wij gaan er dan van uit dat uw basisverzekering niet is ingegaan.
Herroept u (verzekeringnemer) uw basisverzekering bij ons? Dan ontvangt u (verzekeringnemer) de eventueel al betaalde premie terug. Als wij al zorgkosten aan u hebben vergoed, moet u (verzekeringnemer) deze kosten aan ons terugbetalen.
13.2 Uw basisverzekering beëindigen
U (verzekeringnemer) kunt op de volgende manieren uw basisverzekering beëindigen:
a.Via Mijn Pro Life op onze website, per brief of telefonisch. Deze opzegging moet uiterlijk 31 december bij ons binnen zijn. De basisverzekering eindigt dan op 1 januari van het daaropvolgende jaar. Heeft u (verzekeringnemer) uw basisverzekering bij ons opgezegd? Dan is deze opzegging onherroepelijk.
b.U (verzekeringnemer) kunt gebruikmaken van de opzegservice van de nieuwe zorgverzekeraar. Sluit u (verzekeringnemer) uiterlijk 31 december van het lopende kalenderjaar een basisverzekering af voor het daaropvolgende kalenderjaar? Dan
zegt de nieuwe zorgverzekeraar namens u (verzekeringnemer) bij ons de basisverzekering op.
x.Xxxxx u (verzekeringnemer) een ander dan uzelf verzekerd en heeft deze verzekerde een andere basisverzekering afgesloten? Dit kan bijvoorbeeld wanneer uw zoon/dochter 18 jaar wordt, uit huis gaat, of wanneer er sprake is van beëindiging van een relatie of huwelijk. Xxx xxxx u (verzekeringnemer) via Mijn Pro Life op onze website, per brief of telefonisch deze verzekering voor de verzekerde opzeggen. Is deze opzegging bij ons binnen voor de ingangsdatum van de nieuwe basisverzekering? Dan eindigt de basisverzekering met ingang van de dag dat de verzekerde een nieuwe
basisverzekering krijgt. In andere gevallen is de einddatum de eerste dag van de tweede kalendermaand die volgt op de dag waarop u (verzekeringnemer) heeft opgezegd.
d.Het kan zijn dat u (verzekeringnemer) overstapt van de ene naar de andere collectieve basisverzekering, omdat u (verzekeringnemer) een dienstverband heeft beëindigd en/of een nieuw dienstverband bent aangegaan.
U (verzekeringnemer) kunt de oude basisverzekering dan opzeggen tot 30 dagen nadat het oude dienstverband is beëindigd. De opzegging vindt niet plaats met terugwerkende kracht en gaat in vanaf de eerste dag van de volgende maand.
e.Het kan ook zijn dat uw deelname aan een collectieve basisverzekering via een uitkeringsinstantie stopt. De reden van opzegging kan dan ófwel zijn dat u (verzekeringnemer) gaat deelnemen aan een collectieve basisverzekering via een
uitkeringsinstantie in een andere gemeente, ófwel dat u (verzekeringnemer) aan een collectieve basisverzekering gaat
deelnemen omdat u (verzekeringnemer) een nieuw dienstverband heeft. U (verzekeringnemer) kunt de oude
basisverzekering opzeggen tot 30 dagen nadat uw deelname aan het collectief is gestopt. De opzegging vindt niet plaats met terugwerkende kracht en gaat in vanaf de eerste dag van de volgende maand.
Beëindigen wij uw verzekering op uw verzoek? Dan ontvangt u (verzekeringnemer) daar van ons een bericht van. In dit
bericht leest u op welke datum de verzekering eindigt.
A.14 Wanneer beëindigen wij uw basisverzekering?
14.1 In sommige gevallen beëindigen wij uw basisverzekering
Wij beëindigen uw basisverzekering:
a.met ingang van de dag die volgt op de dag waarop u niet meer voldoet aan de eisen voor inschrijving in de basisverzekering;
b.op het tijdstip waarop u niet meer verzekerd bent op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz); c.als u militair in werkelijke dienst wordt;
d.bij aangetoonde fraude zoals staat in artikel A.20 van deze algemene voorwaarden basisverzekeringen; e.bij overlijden;
f.als wij geen basisverzekering meer mogen aanbieden of uitvoeren, doordat onze vergunning om een schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen, is gewijzigd of ingetrokken. Wij sturen u dan uiterlijk 2 maanden van tevoren hier
een bericht over.
g.als wij vanwege voor ons van belang zijnde redenen de basisverzekering uit de markt halen, mogen wij eenzijdig uw basisverzekering beëindigen.
Beëindigen wij uw verzekering? Dan ontvangt u (verzekeringnemer) daar van ons een bericht van. In dit bericht leest u, waarom wij uw verzekering beëindigen en op welke datum deze eindigt.
14.2 Basisverzekering vervalt ook bij onrechtmatige inschrijving
Komt voor u een verzekeringsovereenkomst tot stand op grond van de Zorgverzekeringswet, en blijkt later dat u geen verzekeringsplicht had? Dan vervalt de verzekeringsovereenkomst met terugwerkende kracht tot het moment waarop u niet langer verzekeringsplicht had. Heeft u (verzekeringnemer) premie betaald, terwijl u geen verzekeringsplicht meer had? Xxx xxxxxxxxxx wij die premie met de vergoeding van de kosten van de zorg die u (verzekeringnemer) sindsdien heeft
ontvangen. Wij betalen het saldo aan u (verzekeringnemer) uit, als u (verzekeringnemer) meer premie heeft betaald dan dat u (verzekeringnemer) aan vergoeding heeft ontvangen. Heeft u (verzekeringnemer) meer vergoeding ontvangen dan u (verzekeringnemer) aan premie heeft betaald? Dan brengen wij die kosten bij u (verzekeringnemer) in rekening. Wij gaan hierbij uit van een maand van 30 dagen.
14.3 Beëindigen als u bent aangemeld op grond van artikel 9a tot en met d van de Zorgverzekeringswet
14.3.1 Verzekerd op grond van de Wet opsporing en verzekering onverzekerden zorgverzekering
Heeft het CAK u bij ons verzekerd op grond van de Wet opsporing en verzekering onverzekerden zorgverzekering? Dan kunt u deze verzekering nog ongedaan maken (vernietigen). Dit moet gebeuren binnen 2 weken, te rekenen vanaf de datum waarop het CAK u heeft geïnformeerd over dat u bij ons verzekerd bent. Om de verzekering te kunnen vernietigen, moet u aan het CAK en aan ons aantonen dat u in de afgelopen periode al verzekerd bent geweest krachtens een andere zorgverzekering. Het gaat om de periode zoals bedoeld in artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet.
14.3.2 Vernietiging van de verzekeringsovereenkomst
Wij zijn bevoegd een met u gesloten verzekeringsovereenkomst te vernietigen vanwege dwaling, als achteraf blijkt dat u op dat moment niet verzekeringsplichtig was. Hiermee wijken wij af van artikel 931, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.
14.3.3 Niet opzeggen in de eerste 12 maanden van de looptijd
U kunt de basisverzekering als bedoeld in artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet niet opzeggen in de eerste 12 maanden van de looptijd. Hiermee wijkt u af van artikel 7 van de Zorgverzekeringswet, tenzij het vierde lid van dat artikel van toepassing is. Dan kunt u wel opzeggen.
A.15 Wanneer heeft u recht op de vergoeding van zorg in het buitenland?
15.1 Zorg in een verdragsland, EU- of EER-staat
Gebruikt u zorg in een verdragsland, EU- of EER-staat? Dan kunt u kiezen uit aanspraak op:
a.zorg volgens de wettelijke regeling van dat land, op grond van bepalingen van de EU-socialezekerheidsverordening, of zoals is bepaald in het desbetreffende verdrag;
b.vergoeding van de kosten van zorg door een ziekenhuis of Zelfstandig behandelcentrum (ZBC) in het buitenland waarmee wij een contract hebben;
c.vergoeding van de kosten van zorg tot maximaal het door ons gecontracteerde tarief in de situatie dat een gecontracteerd ziekenhuis of ZBC in het buitenland een diagnostisch deel van de gecontracteerde behandeling laat uitvoeren door een
andere zorgverlener waar het gecontracteerde ziekenhuis of ZBC een samenwerkingsverband mee heeft; d.vergoeding van de kosten van zorg van een niet door ons gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling. U heeft dan recht op vergoeding volgens het hoofdstuk ‘Verzekerde zorg basisverzekeringen’ tot maximaal:
–de lagere vergoeding als deze bij een vergoeding in het hoofdstuk ‘Verzekerde zorg basisverzekeringen’ wordt genoemd;
–het (maximum)tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktverordening gezondheidszorg (Wmg);
–het in Nederland geldende marktconforme bedrag. Dit geldt als er geen (maximum)tarief bestaat dat op basis van de Wmg is vastgesteld.
De vergoeding wordt verminderd met de eventuele eigen bijdrage die u verschuldigd bent.
Let op!
Voor zorg in het buitenland gelden naast het in dit artikel bepaalde óók de voorwaarden en uitsluitingen zoals die voor deze zorg in Nederland gelden. Is er bijvoorbeeld een verwijzing nodig? Dan geldt dit ook in het buitenland.
15.2 Vergoeding van zorg in een land dat geen verdragsland, EU- of EER-staat is
Gebruikt u zorg in een land dat geen verdragsland, EU- of EER-staat is? Xxx heeft u recht op vergoeding van de kosten van zorg van een niet door ons gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling volgens het hoofdstuk ‘Verzekerde zorg basisverzekeringen’ tot maximaal:
x.xx lagere vergoeding als deze bij een vergoeding in het hoofdstuk ‘Verzekerde zorg basisverzekeringen’ wordt genoemd; b.het (maximum)tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktverordening gezondheidszorg (Wmg); c.het in Nederland geldende marktconforme bedrag. Dit geldt als er geen (maximum)tarief bestaat dat op basis van de Wmg is vastgesteld.
De vergoeding wordt verminderd met de eventuele eigen bijdrage die u verschuldigd bent.
Let op!
Voor zorg in het buitenland gelden naast het in dit artikel bepaalde óók de voorwaarden en uitsluitingen zoals die voor deze zorg in Nederland gelden. Is er bijvoorbeeld een verwijzing nodig? Dan geldt dit ook in het buitenland.
15.3 Omrekenkoers buitenlandse valuta
Wij vergoeden de kosten van zorg van een niet-gecontracteerde zorgverlener aan u (verzekeringnemer) in euro’s. Dit doen wij volgens de dagelijkse omrekenkoers zoals de Europese Centrale Bank deze publiceert. Wij hanteren de koers die gold op de factuurdatum. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) uit op het rekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is. Dit moet een rekeningnummer (IBAN) zijn van een bank die in Nederland gevestigd is.
15.4 Nota’s uit het buitenland
Als de zorgnota’s en bijbehorende documenten (bijvoorbeeld behandelverslagen) niet zijn opgesteld in het Nederlands, Frans, Duits, Engels of Spaans, kunnen wij u vragen om de nota en/of bijbehorende documenten te laten vertalen door een beëdigd vertaler. De vertaalkosten vergoeden wij niet.
POLISVOORWAARDEN 2023 // 27 // INGANGSDATUM 1 JANUARI 2023
A.16 Niet aansprakelijk voor schade door zorgverlener of zorginstelling
Als een zorgverlener of zorginstelling iets doet of nalaat waardoor u schade lijdt, zijn wij daarvoor niet aansprakelijk. Ook niet als de zorg of hulp van die zorgverlener of zorginstelling deel uitmaakt van de basisverzekering.
A.17 Wat moet u doen als derden aansprakelijk zijn?
17.1 U moet ons inlichtingen verstrekken
Is een derde aansprakelijk voor kosten die het gevolg zijn van uw ziekte, ongeval of letsel? Dan moet u ons kosteloos alle inlichtingen verstrekken die nodig zijn om de kosten te verhalen op de veroorzaker. Het verhaalsrecht is gebaseerd op wettelijke regelingen. Dit geldt niet voor aansprakelijkheid die voortvloeit uit een wettelijke verzekering, een publiekrechtelijke ziektekostenverzekering of een overeenkomst tussen u en een andere (rechts)persoon.
17.2 U heeft een meldingsplicht
Wordt u ziek, krijgt u een ongeluk of loopt u op een andere manier letsel op? En is daarbij een derde betrokken, zoals bedoeld in artikel 17.1 van deze algemene voorwaarden? Dan moet u dit zo spoedig mogelijk (laten) melden bij ons. Ook moet u aangifte (laten) doen bij de politie.
17.3 Xxxxxx toestemming geen regeling treffen met derden
U mag geen enkele regeling treffen die ons in onze rechten benadeelt. U mag pas een regeling (laten) treffen met een derde, of zijn verzekeringsmaatschappij of met iemand die namens die derde optreedt, als u daarvoor schriftelijke toestemming van ons heeft.
A.18 Heeft u een klacht?
18.1 U kunt uw klacht voorleggen aan de afdeling Centrale Klachtencoördinatie
Bent u het niet eens met een beslissing die wij hebben genomen? Of bent u ontevreden over onze dienstverlening? Dan kunt u uw klacht voorleggen aan onze afdeling Centrale Klachtencoördinatie. Dit moet u doen binnen 6 maanden nadat wij de beslissing aan u hebben meegedeeld of de dienst aan u hebben verleend. U kunt uw klacht aan ons voorleggen per brief, telefonisch of via onze website.
Klachten moeten zijn geschreven in het Nederlands of Engels. Als u uw klacht in een andere taal voorlegt, moet u de kosten van de eventuele vertaling zelf betalen.
18.2 Wat doen wij met uw klacht?
Zodra wij uw klacht ontvangen, nemen wij deze op in ons klachten-registratiesysteem. U ontvangt hiervan een bevestiging. Daarnaast geven wij u uiterlijk binnen 10 werkdagen een inhoudelijke reactie. Als er meer tijd nodig is om uw klacht te behandelen, dan ontvangt u hierover van ons een bericht.
18.3 Niet eens met onze reactie? Herbeoordeling mogelijk
Xxxx u het niet eens met de manier waarop wij uw klacht hebben afgehandeld? Dan kunt u ons vragen uw klacht te herbeoordelen. U kunt uw herbeoordelingsverzoek bij de afdeling Klantsignaalmanagement indienen per brief, telefonisch of via onze website. U ontvangt hiervan een bevestiging. Uiterlijk binnen 10 werkdagen geven wij u een inhoudelijke reactie. Als er meer tijd nodig is voor de herbeoordeling van uw klacht, dan ontvangt u hierover van ons een bericht.
18.4 Naast herbeoordeling ook toetsing SKGZ mogelijk
SKGZ kan uw verzoek niet in behandeling nemen, als een rechterlijke instantie uw zaak al in behandeling heeft of daar al een
uitspraak over heeft gedaan.
18.5 Behandeling door burgerlijk rechter
In plaats van naar de SKGZ kunt u ook met uw klacht naar de burgerlijk rechter stappen. Ook nadat de SKGZ een advies heeft uitgebracht, kunt u naar de burgerlijk rechter. De rechter zal dan toetsen of de totstandkoming van het advies aanvaardbaar is. Ook kunt u naar de burgerlijk rechter wanneer wij ons niet houden aan het advies van de SKGZ.
18.6 Klachten over formulieren
Xxxxx u onze formulieren overbodig of te ingewikkeld? Dan kunt u uw klacht hierover niet alleen bij ons indienen, maar ook bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Doet de NZa uitspraak over zo’n klacht, dan geldt deze als bindend advies.
18.7 Nederlands recht is van toepassing
Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing.
Meer informatie?
Wilt u meer informatie over hoe u bij ons een klacht indient, hoe wij hier vervolgens mee omgaan en over de procedure bij de SKGZ? Download dan de brochure ‘Klachtenbehandeling bij zorgverzekeringen’ vanaf onze website. U kunt deze brochure ook bij ons opvragen.
A.19 Hoe gaan wij om met uw persoonsgegevens?
19.1 Achmea B.V. is verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens
Pro Life is onderdeel van de Achmea Groep. Achmea B.V. is verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens. Als u een verzekering of financiële dienst aanvraagt, vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen de tot Achmea B.V. behorende bedrijven onder andere:
x.xx overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren;
x.xx u te informeren over relevante producten en/of diensten van de tot Achmea B.V. behorende bedrijven en deze aan u aan te bieden;
x.xx producten en diensten te verbeteren;
x.xx de veiligheid en integriteit van de financiële sector te waarborgen; e.voor wetenschappelijk onderzoek en statistische analyse;
x.xx risico’s in te schatten; g.voor relatiebeheer;
x.xx te voldoen aan wettelijke verplichtingen.
Als wij uw persoonsgegevens gebruiken, houden wij ons aan de wetten en regels voor privacy. Onder andere:
de Algemene Verordening Gegevensbescherming;
de Uitvoeringswet Algemene Verordening Gegevensbescherming; de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars;
het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen; de gedragscode Persoonlijk Onderzoek;
de Telecommunicatiewet.
Voor meer informatie zie ons Privacystatement, te raadplegen op xxxxxxx.xx.
19.2 Wij raadplegen het Centraal Informatie Systeem voor acceptatie
19.3 Wij mogen uw gegevens doorgeven aan derden
Vanaf het moment dat uw basisverzekering ingaat, mogen wij aan derden (waaronder zorgverleners, zorginstellingen, leveranciers, Vecozo, Vektis en het CAK) uw adres-, verzekerings- en polisgegevens vragen en geven. Dit mogen wij doen voor zover dit nodig is om de verplichtingen op grond van de basisverzekering na te komen. Is het om een dringende reden noodzakelijk dat derden uw adres-, verzekerings- en polisgegevens niet mogen inzien? Dan kunt u ons dat schriftelijk melden. Achmea verkoopt uw gegevens niet.
19.4 Wij registreren uw burgerservicenummer
Wij zijn wettelijk verplicht uw burgerservicenummer (BSN) in onze administratie op te nemen. Uw zorgverlener of zorginstelling is wettelijk verplicht uw BSN te gebruiken bij elke vorm van communicatie. Ook andere dienstverleners die zorg bieden in het kader van de Zorgverzekeringswet, moeten dit doen. Wij gebruiken dus ook uw BSN, als wij communiceren met deze partijen.
19.5 Waar leest u meer informatie over uw rechten en het gebruik van uw gegevens door Achmea?
U vindt meer informatie in ons Privacy Statement op onze website. U neemt hier kennis van de gronden voor de verwerking van persoonsgegevens en uw rechten.
A.20 Wat zijn de gevolgen van fraude?
20.1 Wat is fraude?
Fraude is als iemand een vergoeding verkrijgt of probeert te verkrijgen van een verzekeraar, of een verzekeringsovereenkomst krijgt met ons:
a.onder valse voorwendselen;
b.op oneigenlijke grond en/of wijze.
In deze overeenkomst verstaan wij hieronder specifiek één of meer van de volgende activiteiten. U fraudeert als u en/of iemand anders die belang heeft bij de vergoeding:
a.een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven;
b.vervalste of misleidende stukken heeft ingeleverd;
c.een onware opgave heeft gedaan over een ingediende vordering;
d.feiten heeft verzwegen die voor ons van belang kunnen zijn om een ingediende vordering te beoordelen.
20.2 Bij fraude geen vergoeding
Als er sprake is van aangetoonde fraude, vervalt alle recht op de vergoeding van kosten van zorg uit de basisverzekering. Dus ook voor datgene waarbij wel een ware opgave is gedaan en/of wel een juiste voorstelling van zaken is gegeven.
20.3 Andere gevolgen van fraude
Daarnaast kan fraude ertoe leiden dat wij:
a.aangifte doen bij de politie;
b.uw verzekeringsovereenkomst(en) beëindigen. U kunt dan pas 5 jaar daarna een nieuwe verzekeringsovereenkomst bij ons afsluiten;
c.u registreren in de erkende signaleringssystemen tussen verzekeraars (zoals het CIS); d.uitgekeerde vergoeding(en) en gemaakte (onderzoeks)kosten terugvorderen.
A.21 Begripsbepalingen
In onderstaande lijst vindt u een uitleg van specifieke begrippen die in deze verzekeringsovereenkomst staan. Wat verstaan wij onder de volgende begrippen?
Apotheek
Onder apotheek verstaan wij apotheekhoudende huisartsen of (internet)apotheken, apotheekketens, ziekenhuisapotheken, poliklinische apotheken.
Arts
Degene die op grond van de Nederlandse wet bevoegd is tot het uitoefenen van de geneeskunst en als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde overheidsinstantie in het kader van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).
Basisverzekering
De zorgverzekering zoals die is vastgesteld in de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Bedrijfsarts
Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) en die optreedt namens de werkgever of namens de arbodienst waarbij de werkgever is aangesloten.
Bekkenfysiotherapeut
Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en die ook als bekkenfysiotherapeut is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie Nederland (KRF NL) of als specialist bij de Stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF).
Bewijs van diagnose
Diagnose die door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist of medisch specialist is vastgesteld en in uw patiëntdossier is opgenomen. Indien u een bewijs van deze diagnose aan de paramedische zorgverlener kunt overleggen, is een verwijzing voor de behandeling niet meer nodig.
Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde
Een universitair of daarmee door ons gelijkgesteld centrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen, waarbij een behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist.
Centrum voor erfelijkheidsonderzoek
Een instelling die een vergunning heeft op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.
Contract met preferentiebeleid
Hieronder verstaan wij een overeenkomst tussen ons en de apotheek waarin specifieke afspraken zijn gemaakt over het preferentiebeleid en/of de levering en betaling van farmaceutische zorg.
Dagbehandeling
Opname korter dan 24 uur.
Diagnose-behandelcombinatie (DBC)
Een DBC beschrijft, door middel van een DBC-code die op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg wordt vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische zorg. Dit omvat (een deel van) het totale zorgtraject van de diagnose die de zorgverlener stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt. Het DBC-traject begint op het moment dat verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na 120 dagen.
Diëtist
Een diëtist die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
Eerstelijns verblijf
Medisch noodzakelijk kortdurend verblijf in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging, psychologische zorg of paramedische zorg. De instelling moet een formeel vereiste toelating voor de levering van eerstelijns verblijf hebben en moet aantoonbaar voldoen aan alle voorwaarden daarvoor (tenzij de wet dit niet meer vraagt).
Ergotherapeut
Een ergotherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
EU- en EER-staat
Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Griekse deel), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk (inclusief Guadeloupe, Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xx. Xxxxxx xx Xx Xxxxxxx), Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx (inclusief Xxxxxxx xx xx Xxxxxx), Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx (inclusief Ceuta, Melilla en de Canarische eilanden), Tsjechië en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER- staten (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.
Farmaceutische zorg
Onder farmaceutische zorg wordt verstaan:
x.xx terhandstelling van de in deze verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten en/of b.advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik, een en ander rekening houdend met het Reglement Farmaceutische Zorg dat wij hebben vastgesteld.
Fysiotherapeut
Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en die ook als fysiotherapeut geregistreerd staat in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie Nederland (KRF NL) of bij de Stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF).
Geboortecentrum
Een bevalfaciliteit in of op het terrein van een ziekenhuis, eventueel gecombineerd met een kraamzorgfaciliteit. Een geboortecentrum kan gelijkgeschakeld worden aan een geboortehotel en bevalcentrum.
Gedragswetenschapper
Onder een gedragswetenschapper wordt verstaan een HBO- of Master opgeleide GZ-psycholoog, klinisch psycholoog, orthopedagoog (-generalist) en de kinder- en jeugdpsycholoog of daaraan gelijkwaardige BIG-geregistreerde zorgverlener.
Geriatrisch fysiotherapeut
Een geriatrisch fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet op de beroepen individuele gezondheidszorg (BIG) en die ook als geriatrisch fysiotherapeut geregistreerd staat in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie Nederland (KRF NL) of als specialist bij de Stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF).
Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz)
Diagnostiek en behandeling van psychische stoornissen.
Gespecialiseerde verpleging
Gespecialiseerde verpleging is zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden aan patiënten van 18 jaar en ouder met het oog op herstel van gezondheid, of voorkomen van verergering van ziekte of aandoening door onder andere verlichting van lijden en ongemak. Deze verpleging houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop.
Observatie/monitoring, de met verpleging vervlochten persoonlijke verzorging en begeleiding -waaronder hulp bij chronische gezondheidszorgproblemen en/of complexe zorgvragen - vallen ook onder deze prestatie. Hieronder valt ook de met gespecialiseerde verpleging vervlochten directe contacttijd bij de inzet van thuiszorgtechnologie. Hetzelfde geldt voor regie en coördinatie bij multidisciplinaire zorgverlening en ondersteuning en instructie rondom zaken die in directe relatie staan met de zorgbehoefte van de patiënt en desgevraagd aan naasten van de patiënt. Ook het oproepbaar zijn van de betreffende zorgverlener buiten de afgesproken vaste tijden om gespecialiseerde verpleging te kunnen leveren valt onder deze prestatie.
Gezin
Eén volwassene, dan wel 2 gehuwde of duurzaam samenwonende personen en de ongehuwde eigen kinderen, stief-, pleeg- of adoptiekinderen tot 30 jaar, waarvoor aanspraak bestaat op kinderbijslag, op uitkering uit hoofde van de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten (Wtos) of op buitengewone lastenaftrek ingevolge de belastingwetgeving.
Gezondheidszorgpsycholoog
Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).
GGZ-instelling
Een instelling die geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening levert en als zodanig is toegelaten.
Huidtherapeut
Een huidtherapeut die is opgeleid conform het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut (Stb. 2002, nr. 626). Dit besluit is gebaseerd op artikel 34 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).
Huisarts
Een arts die als huisarts is ingeschreven in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) en op gebruikelijke wijze de algemene praktijk uitoefent als huisarts.
Hulpmiddelenzorg
De voorziening in de behoefte aan in de Regeling zorgverzekering aangewezen functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen, rekening houdend met het reglement dat wij hebben vastgesteld over toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften.
Jeugdarts
Een arts die is ingeschreven als arts met het profiel Jeugdgezondheidszorg in de registers van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, die door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) is ingesteld.
Kaakchirurg
Een tandarts-specialist die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT).
Kalenderjaar
De periode die loopt van 1 januari tot en met 31 december.
Ketenzorg
Een zorgprogramma georganiseerd rondom een bepaalde aandoening.
Kinder- en jeugdpsycholoog
Een kinder- en jeugdpsycholoog die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en geregistreerd staat in het Register Kinder- en Jeugdpsycholoog van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
Kinderfysiotherapeut
Een kinderfysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden van artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en die ook als kinderfysiotherapeut geregistreerd staat in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie Nederland (KRF NL) of als specialist bij de Stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF).
Kinderoefentherapeut
Een kinderoefentherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut en die ook als kinderoefentherapeut Cesar/Mensendieck geregistreerd staat in het in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP).
Klinisch psycholoog
Een gezondheidszorgpsycholoog die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).
Kraamcentrum
Een instelling die kraamzorg aanbiedt en die voldoet aan door de wet vastgestelde eisen.
Kraamzorg
De zorg verleend door een gediplomeerd kraamverzorgende of een als zodanig werkende verpleegkundige.
Laboratoriumonderzoek
Onderzoek door een wettelijk toegelaten laboratorium.
Logopedist
Een logopedist die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
Mantelzorg
Van mantelzorg is sprake als er onbetaald en langdurig wordt gezorgd voor een chronisch zieke of gehandicapte uit uw directe sociale omgeving.
Manueel therapeut
Een manueel therapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en die ook als manueel therapeut geregistreerd staat in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie Nederland (KRF NL) of als specialist bij de Stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF).
Medisch adviseur
De arts die ons in medische aangelegenheden adviseert.
Medisch specialist
Een arts die is ingeschreven in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG).
Mondhygiënist
a.Een mondhygiënist die is opgeleid conform de opleidingseisen mondhygiënist, zoals vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist, podotherapeut en van Besluit functionele zelfstandigheid (Stb. 1997, 553).
b.Een geregistreerd-mondhygiënist die niet alleen voldoet aan de opleidingseisen zoals bedoeld onder a. maar ook aan de opleidingseisen zoals opgenomen in het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist en als
zodanig geregistreerd staat in het betreffende tijdelijk ingestelde BIG-register.
Een geregistreerd-mondhygiënist zoals bedoeld onder b. is zelfstandig bevoegd om röntgenfoto’s te maken, te verdoven en eerste gaatjes te vullen. Een mondhygiënist zoals bedoeld onder a. die niet BIG-geregistreerd is, mag dat alleen in opdracht van een tandarts.
Multidisciplinaire samenwerking
Geïntegreerde (keten)zorg die meerdere zorgverleners met verschillende disciplinaire achtergrond in samenhang leveren en waarbij regie noodzakelijk is om het zorgproces rondom de verzekerde te leveren.
Oedeemtherapeut
Een oedeemtherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en die ook als oedeemtherapeut geregistreerd staat in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie Nederland (KRF NL) of als specialist bij de Stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF).
Oefentherapeut Cesar/Mensendieck
Een oefentherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut en die ook als oefentherapeut Cesar/Mensendieck geregistreerd staat in het in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP).
Opname
Opname in een (psychiatrisch) ziekenhuis, psychiatrische afdeling van een ziekenhuis, revalidatie-instelling, herstellingsoord of een zelfstandig behandelcentrum, wanneer en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of herstellingsoord kunnen worden geboden.
Optometrist
Een optometrist die is opgeleid conform het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied optometrist. Dit besluit is gebaseerd op artikel 34 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).
Orthodontist
Een tandarts-specialist die is ingeschreven in het Specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT).
Orthopedagoog-generalist
Een orthopedagoog-generalist die is ingeschreven in het Register NVO Orthopedagoog-generalist van de Nederlandse Vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO).
Pedicure
De mbo-opgeleide professional in paramedische voetzorg, die in het bezit is van een Rijkserkend diploma.
Podotherapeut
Een podotherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.
Polisblad
De zorgpolis (akte) waarin de tussen u (verzekeringnemer) en de zorgverzekeraar gesloten basisverzekering en aanvullende verzekeringen zijn vastgelegd.
Preferente geneesmiddelen
De door ons, binnen een groep identieke, onderling vervangbare geneesmiddelen, aangewezen voorkeursmiddelen.
Privékliniek
Een privékliniek is een behandelcentrum zonder een formeel vereiste toelating voor de levering van medisch specialistische zorg.
Psychiater
Een arts die als psychiater is ingeschreven in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG).
Psychotherapeut
Een psychotherapeut die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).
Regiebehandelaar
De zorgverlener die de regie voert over het zorgproces.
Regiebehandelaar gzsp
De regiebehandelaar gzsp (geneeskundige zorg specifieke patiëntengroepen) is een BIG-geregistreerde functionaris (GZ- psycholoog, orthopedagoog-generalist, gedragswetenschapper, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog of psychiater) die verantwoordelijk is voor het in multidisciplinair verband uitvoeren van het zorg- en behandelplan.
Revalidatie
Onderzoek, advisering en behandeling van medisch-specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist, verbonden aan een conform de bij of door wet gestelde regels toegelaten instelling voor revalidatie.
Specialist ouderengeneeskunde
Een arts die de opleiding voor het specialisme ouderengeneeskunde heeft gevolgd en is ingeschreven in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde register van specialisten ouderengeneeskunde van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).
Spoedeisende zorg
Van spoedeisende zorg is sprake als de beoordeling of behandeling van klachten niet langer dan enkele uren tot een dag kan wachten om gezondheidsschade of zelfs overlijden te voorkomen. Of hiervan sprake is wordt bepaald door de medisch adviseurs van Pro Life en/of de medisch adviseurs van Eurocross Assistance.
Tandarts
Een tandarts die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).
Tandprotheticus
Een tandprotheticus die is opgeleid conform het zogenoemde Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus.
Tertiaire verwijzing
Een patiënt wordt voor zijn zorgvraag door zijn behandelend medisch specialist doorverwezen naar een andere zorginstelling.
U/uw
De verzekerde persoon. Deze staat genoemd op het polisblad. Met u (verzekeringnemer) bedoelen wij degene die de basisverzekering en/of aanvullende verzekeringen met ons is aangegaan.
Uitsluitingen
Uitsluitingen in de verzekeringsovereenkomst bepalen dat een verzekerde geen aanspraak heeft op of recht heeft op vergoeding van kosten.
Verblijf
Opname met een duur van 24 uur of langer.
Verdragsland
Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Hieronder worden verstaan Bosnië-Herzegovina, Macedonië, Montenegro, Servië, Tunesië en Turkije.
Het Verenigd Koninkrijk (inclusief Gibraltar) heeft in 2020 een verdrag gesloten met de Europese Unie (EU) voor de vergoeding van zorgkosten. Op het op moment van vastleggen van deze polisvoorwaarden voor 2023 accepteert het Verenigd Koninkrijk de EHIC en S2-verklaring. Mocht wet- en regelgeving veranderen, dan zullen wij die verandering uitvoeren vanaf de ingangsdatum.
Verloskundige
Een verloskundige die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).
Verwijzing/Verklaring
Een verwijzing/verklaring is maximaal 1 jaar geldig, met uitzondering van een verwijzing voor GGZ. Deze verwijzing is maximaal 9 maanden geldig tot het moment van aanmelding bij de zorgaanbieder.
Verzekerde
Ieder die als zodanig op het polisblad is vermeld.
Verzekeringnemer
Degene die de verzekeringsovereenkomst met ons is aangegaan.
Wet BIG
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. In deze wet staan de deskundigheden en bevoegdheden van de zorgverleners omschreven. In de bijbehorende registers staan de namen van de zorgverleners die aan de wettelijke eisen voldoen.
Wij/ons
Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. , de verzekeraar van Pro Life Zorgverzekeringen.
Wijkverpleegkundige
Een verpleegkundige niveau 5 (artikel 3a wet BIG, hbo-bachelor) of verpleegkundig specialist (artikel 14 wet BIG, hbo-master).
Wlz
Wet langdurige zorg.
Wmo
Wet maatschappelijke ondersteuning.
Zelfstandig behandelcentrum (ZBC)
Een instelling voor medisch-specialistische zorg (IMSZ) voor verpleging, onderzoek en behandeling, die als zodanig conform de bij of door wet gestelde regels is toegelaten.
Ziekenhuis
Een instelling voor medisch-specialistische zorg (IMSZ) voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als zodanig conform de bij of door wet gestelde regels is toegelaten.
Zorggroep
Dit is een groep van zorgverleners uit verschillende disciplines die samen ketenzorg levert.
Zorgverlener
De zorgverlener of zorgverlenende instelling die zorg verleent.
Zorgverzekeraar
De verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt. Voor de uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst is dat Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. die statutair gevestigd is te Utrecht, KvK-nummer: 06088185 en geregistreerd is bij de AFM onder nummer 12000646.
Zorgvraag
De klacht waarmee de verzekerde zich in eerste instantie wendt tot de specialist (=hoofdbehandelaar). De hoofdbehandelaar opent voor deze zorgvraag een zorgtraject. Alle declaraties die kunnen worden herleid tot de oorspronkelijke zorgvraag en/of het zorgtraject worden gezien als één zorgvraag.
B. Verzekerde zorg basisverzekeringen
Hieronder vindt u de zorg die in de basisverzekering is opgenomen. Ook leest u hieronder welke voorwaarden gelden voor het recht op deze zorg. Kunt u niet vinden wat u zoekt? Kijk dan eerst in de inhoudsopgave aan het begin van deze polisvoorwaarden.
Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck
B.1 Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck
U heeft recht op fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck. Hieronder leest u om welke zorg het gaat en welke voorwaarden er voor het recht op deze zorg gelden.
1.1 Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Xxxx u 18 jaar of ouder? Xxx heeft u recht op de 21e behandeling (per aandoening) en de daaropvolgende behandelingen door een fysiotherapeut of door een oefentherapeut Cesar/Mensendieck. Het moet dan wel gaan om een aandoening die staat op een door de minister van VWS vastgestelde lijst “Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering”. Deze lijst kunt u vinden op onze website of kunt u bij ons opvragen. Op de door de minister van VWS vastgestelde lijst is voor een aantal aandoeningen ook een maximum aantal behandelingen of een maximale behandelperiode opgenomen.
Is lymfedrainage noodzakelijk, omdat u last heeft van ernstig lymfoedeem en/of is er littekentherapie noodzakelijk? Dan mag u zich ook laten behandelen door een huidtherapeut.
De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat fysiotherapeuten, oefentherapeuten
Cesar/Mensendieck en, wanneer het gaat om lymfedrainage en/of littekentherapie, huidtherapeuten als zorg plegen te bieden.
Voorwaarden voor het recht op fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck
1.Voor u start met de behandeling heeft u een bewijs van diagnose nodig van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist of medisch specialist). Met dit bewijs van diagnose kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck.
2.Wordt u behandeld in verband met etalagebenen? Dan moet de behandeling worden uitgevoerd door een fysiotherapeut die is aangesloten bij het netwerk Chronisch ZorgNet voor de specialisatie etalagebenen.
3.Wordt u behandeld door een fysiotherapeut in verband met de ziekte van Parkinson? Dan moet de behandeling worden
uitgevoerd door een fysiotherapeut die is aangesloten bij het netwerk ParkinsonNet.
4.Ontvangt u verbijzonderde fysio- of oefentherapeutische zorg? Dan vergoeden wij de extra kosten alleen als de therapeut voor die specifieke zorg ingeschreven staat in het daarvoor bestemde deelregister van het Kwaliteitsregister Fysiotherapie
Nederland (KRF NL), de stichting Keurmerk Fysiotherapie of in het subspecialisatie register van het Kwaliteitsregister
Paramedici (KP). Onder verbijzonderde fysio- en oefentherapeutische zorg wordt verstaan:
–kinderfysio- en oefentherapie
–bekkenfysio- en oefentherapie
–manuele therapie
– oedeemtherapie
–geriatrie fysio- en oefentherapie
Wilt u weten bij welke therapeuten u de extra kosten van verbijzonderde therapeutische zorg vergoed krijgt? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op.
5.Heeft u meerdere behandelingen fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck of meerdere behandelaren daarvoor op één dag nodig? Dan moet uit een gerichte verklaring door de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts, tandarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist of medisch specialist) blijken dat daar een medische noodzaak voor is. Wij moeten u voorafgaand aan de behandeling toestemming hebben gegeven.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op:
x.xx eerste 20 behandelingen per aandoening. Loopt uw behandeling voor deze aandoening door over het kalenderjaar heen? Dan betaalt u niet opnieuw de eerste 20 behandelingen zelf;
b.een individuele behandeling of groepsbehandeling die als enige doel heeft door middel van training de conditie te
verbeteren;
c.zwangerschapsgymnastiek, postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie; d.toeslagen voor:
–afspraken buiten reguliere werktijden;
–niet-nagekomen afspraken;
– rapporten.
e.verband- en hulpmiddelen die uw fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck heeft verstrekt.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar
welke xxxxxxxxxxxx, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem
contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
1.2 Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck voor verzekerden tot 18 jaar
Xxxx u jonger dan 18 jaar? En heeft u een aandoening die voorkomt op de door de minister van VWS vastgestelde lijst “Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering”? Xxx heeft u recht op alle behandelingen door een fysiotherapeut of door een oefentherapeut Cesar/Mensendieck. Op de door de minister van VWS vastgestelde lijst is voor een aantal aandoeningen een maximale behandelperiode opgenomen. Deze lijst kunt u vinden op onze website of kunt u bij ons opvragen.
Is lymfedrainage noodzakelijk, omdat u last heeft van ernstig lymfoedeem en/of is er littekentherapie noodzakelijk? Dan mag u zich ook laten behandelen door een huidtherapeut.
Heeft u een aandoening die niet voorkomt op de door de minister van VWS vastgestelde lijst? Xxx heeft u recht op
9 behandelingen door een fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck. Dit zijn 9 behandelingen per aandoening per kalenderjaar. Heeft u na deze 9 behandelingen meer behandelingen nodig, omdat u nog steeds last heeft van de aandoening? Xxx heeft u recht op maximaal 9 extra behandelingen. Dit geldt alleen als de extra behandelingen medisch noodzakelijk zijn. In totaal heeft u dus recht op maximaal 18 behandelingen.
De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/Mensendieck en, wanneer het gaat om lymfedrainage en/of littekentherapie, huidtherapeuten als zorg plegen te bieden.
Voorwaarden voor het recht op fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck
1.Wordt u behandeld voor een aandoening die voorkomt op de door de minister van VWS vastgestelde lijst “Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering”? Xxx heeft u voor u start met de behandeling een bewijs van diagnose nodig
xxx xx xxxxxxxxx (huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist of medisch specialist). Met dit bewijs van diagnose kunnen wij vaststellen of u recht heeft op fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck vanuit de basisverzekering.
2.Ontvangt u verbijzonderde fysio- of oefentherapeutische zorg? Dan vergoeden wij de extra kosten alleen als de therapeut voor die specifieke zorg ingeschreven staat in het daarvoor bestemde deelregister van het Kwaliteitsregister Fysiotherapie
Nederland (KRF NL), de stichting Keurmerk Fysiotherapie of in het subspecialisatie register van het Kwaliteitsregister Paramedici (KP). Onder verbijzonderde fysio- en oefentherapeutische zorg wordt verstaan:
–kinderfysio- en oefentherapie
–bekkenfysio- en oefentherapie
–manuele therapie
– oedeemtherapie
–geriatrie fysio- en oefentherapie
Wilt u weten bij welke therapeuten u de extra kosten van verbijzonderde therapeutische zorg vergoed krijgt? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op.
3.Wordt u behandeld door een fysiotherapeut in verband met de ziekte van Parkinson? Dan moet de behandeling worden uitgevoerd door een fysiotherapeut die is aangesloten bij het netwerk ParkinsonNet.
4.Heeft u meerdere behandelingen fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck of meerdere behandelaren daarvoor
op één dag nodig? Dan moet uit een gerichte verklaring door de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts, tandarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist of medisch specialist) blijken dat daar een medische noodzaak voor is. Wij moeten u voorafgaand aan de behandeling toestemming hebben gegeven.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op:
a.een individuele behandeling of groepsbehandeling die als enig doel heeft door middel van training de conditie te verbeteren;
b.zwangerschapsgymnastiek, postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie;
c.toeslagen voor:
–afspraken buiten reguliere werktijden;
–niet-nagekomen afspraken;
– rapporten;
d.verband- en hulpmiddelen die uw fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck heeft verstrekt.
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
1.3 Bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Xxxx u 18 jaar of ouder en is er sprake van urine-incontinentie? En wilt u dit behandelen met bekkenfysiotherapie? Dan heeft u eenmalig per indicatie recht op de eerste 9 behandelingen door een bekkenfysiotherapeut. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat fysiotherapeuten als zorg plegen te bieden.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op:
a.toeslagen voor:
–afspraken buiten reguliere werktijden;
–niet-nagekomen afspraken;
– rapporten;
b.verband- en hulpmiddelen die de bekkenfysiotherapeut heeft verstrekt.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
1.4 Fysiotherapie in verband met etalagebenen (claudicatio intermittens ofwel perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine) voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Xxxx u 18 jaar of ouder en is er sprake van etalagebenen? En wilt u dit laten behandelen door een fysio- of oefentherapeut
Xxxxx/Mensendieck? Dan heeft u recht op een traject vanaf de eerste behandeling tot ten hoogste 37 behandelingen gesuperviseerde looptraining gedurende maximaal 12 maanden. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat fysio- en oefentherapeuten Cesar/Mensendieck als zorg plegen te bieden.
Voorwaarden voor het recht op fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck
0.Xx fysiotherapeut moet zijn aangesloten bij het netwerk Chronisch ZorgNet voor de specialisatie etalagebenen. 2.Heeft u na afronding van een traject van begeleide oefentherapie bij etalagebenen hiervoor opnieuw enkele
behandelingen nodig? Dan moeten wij u hier vooraf toestemming voor hebben verleend. Samen met uw aanvraag moet u
een gemotiveerde verklaring van uw fysiotherapeut overleggen waaruit de medische noodzaak voor extra behandelingen blijkt. Op onze website vindt u een hiervoor een formulier dat u kunt laten invullen door uw fysiotherapeut.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op:
a.oefentherapie voor perifeer arterieel vaatlijden in stadium 3 Fontaine. U heeft dan mogelijk recht op fysio- of oefentherapie op grond van artikel A.3.1;
b.toeslagen voor:
–afspraken buiten reguliere werktijden;
–niet-nagekomen afspraken;
– rapporten;
c.verband- en hulpmiddelen die de fysiotherapeut heeft verstrekt.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
1.5 Fysiotherapie in verband met artrose van het heup- of kniegewricht voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Xxxx u 18 jaar of ouder en is er sprake van artrose in het heup- of kniegewricht ? En wilt u dit behandelen met oefentherapie onder toezicht van een fysio- of oefentherapeut? Dan heeft u recht op ten hoogste 12 behandelingen gesuperviseerde oefentherapie gedurende maximaal 12 maanden. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat fysio- en oefentherapeuten als zorg plegen te bieden.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op:
a.toeslagen voor:
–afspraken buiten reguliere werktijden;
–niet-nagekomen afspraken;
– rapporten;
b.verband- en hulpmiddelen die de fysiotherapeut heeft verstrekt.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar
welke xxxxxxxxxxxx, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem
contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
1.6 Fysiotherapie in verband met chronic obstructive pulmonary disease (COPD) voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Bent u 18 jaar of ouder en is er sprake van COPD stadium II of hoger van de GOLD-Classificatie? En wilt u dit behandelen met
oefentherapie onder toezicht van een fysio- of oefentherapeut? Dan heeft u in de eerste 12 maanden, afhankelijk van de GOLD-Classificatie, recht op maximaal:
5 behandelingen gesuperviseerde oefentherapie bij klasse A
27 behandelingen gesuperviseerde oefentherapie bij klasse B1*
70 behandelingen gesuperviseerde oefentherapie bij klasse B2**, C en D
Na de eerste 12 maanden heeft u, als er nog onderhoudsbehandeling nodig is, afhankelijk van de GOLD-Classificatie, recht op maximaal:
3 behandelingen gesuperviseerde oefentherapie per 12 maanden bij klasse B1*
52 behandelingen gesuperviseerde oefentherapie per 12 maanden bij klasse B2**, C en D
* B1: GOLD-Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties en bij een matige ziektelast of een voldoende fysieke capaciteit
**B2: GOLD-Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties en van een hoge ziektelast en een beperkte fysieke
capaciteit
De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat fysio- en oefentherapeuten als zorg plegen te bieden.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op:
a.toeslagen voor:
–afspraken buiten reguliere werktijden;
–niet-nagekomen afspraken;
– rapporten;
b.verband- en hulpmiddelen die de fysiotherapeut heeft verstrekt.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar
welke xxxxxxxxxxxx, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
B.2 Ergotherapie
U heeft recht op 10 uur advisering, instructie, training of behandeling door een ergotherapeut. Dit is 10 uur per kalenderjaar. Het is de bedoeling dat u door deze ergotherapie uw zelfredzaamheid bevordert of herstelt. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat ergotherapeuten als zorg plegen te bieden.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft U heeft geen recht op toeslagen voor: a.afspraken buiten reguliere werktijden;
b.niet-nagekomen afspraken;
c. rapporten.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Hulpmiddelen
B.3 Hulpmiddelen
U heeft recht op:
a.levering van functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen in eigendom. Soms geldt voor een hulpmiddel een wettelijke eigen bijdrage of wettelijke maximale vergoeding;
b.het wijzigen, vervangen of repareren van hulpmiddelen;
c.een eventueel reservehulpmiddel.
Voorwaarden voor het recht op hulpmiddelen
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem
contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Medicijnen (geneesmiddelen) en dieetpreparaten
B.4 Farmaceutische zorg: geneesmiddelen en dieetpreparaten
Onder farmaceutische zorg wordt verstaan:
x.xx in uw verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten die u ter hand gesteld worden; b.advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden voor medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van de in deze verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten.
De nadere voorwaarden voor farmaceutische zorg staan in het Reglement Farmaceutische Zorg. Dit reglement maakt deel uit van deze polis en kunt u vinden op onze website of kunt u bij ons opvragen.
U heeft recht op terhandstelling, advies en begeleiding van:
x.xx bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddelen die voor vergoeding zijn opgenomen in het GVS voor zover wij deze hebben aangewezen en wij ze hebben opgenomen in het Reglement Farmaceutische Zorg. GVS staat voor
Geneesmiddelenvergoedingssysteem. In het GVS staat welke geneesmiddelen vanuit de basisverzekering vergoed mogen worden en wat de maximale vergoeding is. De terhandstelling, advisering en begeleiding moet gebeuren door een
apotheek die met ons een contract heeft afgesloten of een apotheek zonder contract; en
b.andere dan geregistreerde geneesmiddelen die volgens de Geneesmiddelenwet in Nederland mogen worden afgeleverd.
Het moet dan wel om rationele farmacotherapie gaan. Onder rationele farmacotherapie verstaan wij een behandeling met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit door
wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld en die ook het meest economisch is voor uw basisverzekering. Onder deze rationele farmacotherapie vallen:
–geneesmiddelen die door of in opdracht van een apotheek in zijn apotheek op kleine schaal zijn bereid;
–geneesmiddelen die volgens artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, op verzoek van een arts als
bedoeld in die bepaling, in Nederland zijn bereid door een fabrikant als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder mm, van de Geneesmiddelenwet;
–geneesmiddelen die volgens artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, in de handel zijn in een andere lidstaat of in een derde land en op verzoek van een arts als bedoeld in die bepaling, binnen het grondgebied van
Nederland worden gebracht. Deze geneesmiddelen moeten bestemd zijn voor een patiënt van die arts die aan een ziekte lijdt die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners;
–geneesmiddelen die volgens artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, die in de handel zijn in een andere lidstaat of in een derde land en binnen het grondgebied van Nederland zijn gebracht, wanneer het
geneesmiddel dient ter vervanging van een geregistreerd geneesmiddel dat tijdelijk niet of niet in voldoende aantallen afgeleverd kan worden door de houder of houders van de handelsvergunning of parallelhandelsvergunning, verleend krachtens de Geneesmiddelenwet dan wel krachtens de verordening, bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder fff, van die
wet, of
–geneesmiddelen die volgens artikel 52, eerste lid, van de Geneesmiddelenwet, indien het geneesmiddel dient ter vervanging van een geregistreerd geneesmiddel dat tijdelijk niet of niet in voldoende aantallen afgeleverd kan worden door de houder of houders van de handelsvergunning of parallelhandelsvergunning, verleend krachtens de Geneesmiddelenwet dan wel krachtens de verordening, bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder fff, van die wet; en c.polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten.
Wettelijke eigen bijdrage
Kost een geneesmiddel meer dan de vergoedingslimiet die in het GVS is opgenomen? Dan betaalt u deze kosten (bovenlimietprijs) zelf. Deze wettelijke eigen bijdrage op geneesmiddelen is gemaximeerd tot € 250,- per persoon per kalenderjaar. Bent u niet een heel kalenderjaar verzekerd bij ons? Dan berekenen wij de maximale wettelijke eigen bijdrage op geneesmiddelen op basis van hoeveel dagen u in dat kalenderjaar bij ons verzekerd bent.
Farmaceutische zorg omvat een aantal (deel)prestaties. Een omschrijving van deze (deel)prestaties vindt u in het Reglement Farmaceutische Zorg. Op onze website vindt u daarnaast een overzicht van de maximale vergoedingen die wij hebben vastgesteld voor de (deel)prestaties farmacie, geneesmiddelen en dieetpreparaten. Bovendien vindt u hier ook de geregistreerde geneesmiddelen die wij hebben aangewezen als “preferent”. Uiteraard kunt u deze informatie ook bij ons opvragen.
Voorwaarden voor het recht op geneesmiddelen en dieetpreparaten
0.Xx geneesmiddelen moeten zijn voorgeschreven door een huisarts, medisch specialist, tandarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, verloskundige of een hiertoe bevoegde verpleegkundige (nadat dit ministerieel is geregeld).
2.Een apotheek moet de geneesmiddelen leveren. Voor de levering van dieetpreparaten contracteren wij medische speciaalzaken. Een apotheek mag de dieetpreparaten ook leveren, maar dan is de vergoeding conform de polisvoorwaarden voor niet-gecontracteerde zorg. Meer hierover leest u in A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
3.Zijn er identieke, onderling vervangbare geneesmiddelen? Xxx heeft u alleen recht op de geneesmiddelen die wij hebben aangewezen of het geneesmiddel dat de apotheek heeft aangewezen. Is er geen geneesmiddel aangewezen? Dan heeft u recht op het laagst geprijsde geneesmiddel. Uw apotheker kan u vertellen welk geneesmiddel het laagst geprijsd is. Alleen
als er sprake is van medische noodzaak, heeft u recht op een niet-aangewezen of hoger geprijsd geneesmiddel. De voorschrijver (zie onder 1) moet op het recept aangeven dat er sprake is van een medische indicatie en moet dit kunnen
onderbouwen. Meer informatie hierover leest u in de Begrippenlijst van het Reglement Farmaceutische Zorg.
4.U heeft alleen recht op dieetpreparaten als:
a.u een aandoening heeft waarbij toediening van deze preparaten een essentieel onderdeel is van adequate zorg;
b.u niet kunt uitkomen met normale aangepaste voeding en/of dieetproducten;
x.xx voldaan aan de aanvullende voorwaarden voor vergoeding die staan in bijlage 2 bij de Regeling zorgverzekering. Bijlage 2 wordt regelmatig gewijzigd. Ook tijdens het lopende polisjaar. U kunt de meest actuele bijlage met de voorwaarden vinden op internet: xxxx://xxxxxx.xxxxxxxx.xx; tik in het zoekvenster Regeling zorgverzekering; klik op vind; klik op Regeling zorgverzekering; klik in de lijst links onderaan op Bijlage 2;
d.als ze zijn voorgeschreven door een arts of diëtist.
In artikel 4.4 van het Reglement Farmaceutische Zorg staan nog een aantal aanvullende bepalingen voor het recht op specifieke geneesmiddelen. U heeft alleen recht op deze geneesmiddelen als u voldoet aan deze bepalingen.
Voorwaarden voor het recht op (deel)prestaties
Voor een aantal (deel)prestaties stellen wij aanvullende eisen aan de kwaliteit van de zorgverlening en/of randvoorwaarden voor welke farmaceutische zorg u mag declareren. U heeft alleen recht op deze deelprestaties als aan deze aanvullende eisen is voldaan. In het Reglement Farmaceutische Zorg leest u, voor welke (deel)prestaties deze voorwaarden gelden.
Eigen risico bij plaatsing spiraaltje voor verzekerden van 18 tot 21 jaar
Let op!
Bij plaatsing door een gynaecoloog wordt zowel de plaatsing als de spiraal zelf vergoed uit de basisverzekering. U betaalt dan eigen risico. Bij plaatsing door een huisarts of verloskundige worden, zowel de plaatsing, als de spiraal zelf vergoed
uit de basisverzekering. Het eigen risico geldt dan alleen voor de spiraal. Voor de plaatsing van de spiraal door de huisarts
of verloskundige is geen eigen risico verschuldigd.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op de volgende geneesmiddelen en/of (deel)prestaties farmacie:
a.anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar en ouder, tenzij er een medische indicatie voor is. In het kader van dit artikel verstaan wij onder een medische indicatie endometriose of menorragie (hevig bloedverlies);
b.geneesmiddelen en/of adviezen ter voorkoming van een ziekte in het kader van een reis;
c.farmaceutische zorg waarover in de Regeling zorgverzekering staat dat u daar geen recht op heeft; d.geneesmiddelen voor onderzoek die staan in artikel 40, derde lid, onder b van de Geneesmiddelenwet; e.geneesmiddelen die staan in artikel 40, derde lid, onder f van de Geneesmiddelenwet;
f.geneesmiddelen die therapeutisch gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan enig niet-aangewezen, geregistreerd geneesmiddel, tenzij bij ministeriële regeling anders is bepaald;
g.zelfzorgmiddelen die niet in de Regeling zorgverzekering staan. Zelfzorgmiddelen zijn middelen die u zonder recept kunt
kopen;
h.alle (deel)prestaties farmacie die niet onder de verzekerde zorg vallen. De beschrijvingen per (deel)prestatie farmacie vindt u in het Reglement Farmaceutische Zorg;
i.homeopathische, antroposofische en/of andere alternatieve (genees)middelen;
j.niet geregistreerde allergenen, tenzij de behandeling met een geregistreerd allergeen niet mogelijk is. U heeft alleen recht op een niet geregistreerd allergeen op basis van een door ons afgegeven machtiging op individuele basis.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar
welke xxxxxxxxxxxx, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Mond en tanden (mondzorg)
U heeft recht op noodzakelijke tandheelkundige zorg zoals tandartsen, tandprothetici, kaakchirurgen, mondhygiënisten en orthodontisten die plegen te bieden. In de onderstaande artikelen (van B.5 tot en met B.12) gaan wij hierop in.
B.5 Orthodontie (beugel) in bijzondere gevallen
Is er bij u sprake van een zodanige ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, dat u zonder orthodontische behandeling geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan de tandheelkundige functie die u zou hebben zonder deze aandoening? Xxx heeft u recht op deze behandeling.
Let op!
In andere gevallen valt orthodontie niet onder de basisverzekering. Hiervoor kunt u een aanvullende verzekering afsluiten.
N.B.
Geldt alleen voor verzekerden tot 18 jaar.
Voorwaarden voor het recht op orthodontie in bijzondere gevallen
0.Xx behandeling moet worden uitgevoerd door een orthodontist of in een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. 2.Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voor een behandeling? Dan moet uw tandarts, tandarts- specialist of huisarts u hebben doorverwezen.
3.U heeft een blijvende ontwikkelings- of groeistoornis die leidt tot een ernstige functiebeperking en deze is in ernst vergelijkbaar met een lip-, kaak- of verhemeltespleet (schisis).
4.Voor deze behandeling is medediagnostiek of medebehandeling van andere dan tandheelkundige disciplines noodzakelijk.
5.Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, moet u ook een behandelplan, kostenbegroting, lichtfoto’s en beschikbare röntgenfoto’s meesturen. Uw zorgverlener stelt dit plan en de begroting op. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op:
a.reparatie of vervanging van een bestaande orthodontische voorziening indien u deze verliest of beschadigt door uw eigen schuld of nalatigheid;
b.vacuümgevormde beugels, aligners.
B.6 Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar
Xxxx u jonger dan 18 jaar? Xxx heeft u recht op de volgende tandheelkundige behandelingen:
a.periodiek preventief tandheelkundig onderzoek 1 keer per jaar (jaarlijkse controle), of meerdere keren per jaar, als u tandheelkundig op die hulp bent aangewezen;
b.incidenteel tandheelkundig consult;
c.het verwijderen van tandsteen;
d.maximaal 2 keer per jaar een fluoridebehandeling vanaf het moment van doorbreken van blijvende gebitselementen, tenzij u tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen. Wij moeten u hier wel vooraf toestemming
voor hebben gegeven;
e.sealing (afdichten groeven van kiezen); f.parodontale hulp (behandeling van tandvlees); g.anesthesie (plaatselijke verdoving); h.endodontische hulp (wortelkanaalbehandeling);
i.restauratie van gebitselementen met plastische materialen (vullingen); x.xxxxxxxxxxxxxx hulp (hulp bij kaakgewrichtsproblemen);
k.uitneembare prothetische voorzieningen (frameprothese, partiële prothese (plaatje) of volledig kunstgebit); l.chirurgische tandheelkundige hulp. Het aanbrengen van tandheelkundige implantaten valt niet onder deze zorg; m.röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek voor orthodontische hulp.
Voorwaarden voor het recht op tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar
0.Xx behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg, mondhygiënist of tandprotheticus. Deze moet bevoegd en bekwaam zijn om de betreffende behandeling uit te voeren.
2.Gaat een kaakchirurg u behandelen? Xxx heeft u een verwijzing nodig van uw tandarts, orthodontist, huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts of andere medisch specialist. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor de volgende behandelingen: extractie (trekken van tanden of kiezen) onder narcose, correctie van de kaak in combinatie met een extractie, osteotomie (kaakoperatie), kinplastiek als zelfstandige verrichting, pre- en per- implantologische chirurgie (botopbouw) en het plaatsen van botankers voor een orthodontische behandeling.
3.U heeft alleen recht op het plaatsen van botankers voor een orthodontische behandeling, als er sprake is van orthodontie in bijzondere gevallen (zie artikel B.5). Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven.
0.Xx er zorg nodig zoals omschreven in artikel B.5, B.7, B.10, B.11 of B.12? Dan moeten wij u hier vooraf toestemming voor hebben gegeven. Meer hierover leest u in deze artikelen.
5.Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven:
–voor het maken van een kaakoverzichtsfoto (X21);
–voor autotransplantaten (het verplaatsen van een eigen tand of kies naar de plaats van een ontbrekende tand of kies);
–voor sealen in het melkgebit;
–voor het sealen van meer dan 8 tanden en/of kiezen per jaar in het blijvende gebit (V30/V35);
–als er meer dan 1 uur per jaar aan preventieve voorlichting/evaluatie van preventie nodig is (meer dan 12x (M01 en/of M02));
–als er meer dan 30 minuten gebitsreiniging (meer dan 6x M03) per dag nodig is;
–als er meer dan 1,5 uur gebitsreiniging (meer dan 18x M03) per jaar nodig is;
–als er meer dan 6 vullingen (V71 t/m 74, V81 t/m 84, V91 t/m 94) per dag of 10 vullingen (V71 t/m 74, V81 t/m 84, V91 t/m 94) per jaar geplaatst moeten worden.
Uw zorgverlener kan toestemming bij ons aanvragen. Vervolgens beoordelen wij deze aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.
6.Een autotransplantaat moet geplaatst worden door een door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) erkende tandarts-parodontoloog, een door de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) erkende tandarts-
implantoloog of door een kaakchirurg.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op:
a.niet-restauratieve behandeling van cariës in het melkgebit (M05) en behandeling van witte vlekken (M80 en M81); b.orthodontie. Dit valt, met uitzondering van de bijzondere orthodontie zoals omschreven in artikel B.5, niet onder de basisverzekering. Dit kan uit een aanvullende verzekering vergoed worden;
c.implantaten. Deze vallen mogelijk onder artikel B.7, B.10, B.12 of D.15 Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar – kronen, bruggen, inlays en implantaten of kunnen uit een aanvullende tandartsverzekering vergoed worden;
d.een therapeutische injectie met botox (G44);
e.uitgebreid onderzoek ten behoeve van het opstellen, vastleggen en verstrekken van behandelplan aan de patiënt (C012).
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar
welke xxxxxxxxxxxx, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Let op!
Reguliere orthodontische hulp valt niet onder de basisverzekering. Hiervoor kunt u een aanvullende verzekering afsluiten.
N.B.
Geldt alleen voor verzekerden tot 18 jaar!
B.7 Fronttandvervanging voor verzekerden tot 23 jaar
Heeft u één of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden die vervangen moeten worden, omdat deze tanden niet zijn aangelegd of omdat het ontbreken ervan het directe gevolg is van een ongeval en is deze indicatie aantoonbaar voor het 18e levensjaar gesteld? Xxx heeft u recht op tandvervangende hulp met niet-plastische materialen. Dit omvat onder andere een vaste brug, etsbrug/plakbrug of kroon op implantaten en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten in het front.
Voorwaarden voor het recht op een fronttandbehandeling
0.Xx behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, orthodontist of kaakchirurg.
2.Gaat een kaakchirurg u behandelen? Xxx heeft u een verwijzing nodig van uw tandarts of tandarts-specialist.
3.Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor de behandeling. Bij uw aanvraag voor toestemming moet een behandelplan met kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s zitten. Het behandelplan moet zijn opgesteld door uw
tandarts, orthodontist of kaakchirurg.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op autotransplantaten (het verplaatsen van een eigen tand of kies naar de plaats van een ontbrekende tand of kies).
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
B.8 Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder - kaakchirurgie
U heeft recht op chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het bijbehorende röntgenonderzoek. Dit eventueel in combinatie met een verblijf in een ziekenhuis.
Voorwaarden voor het recht op kaakchirurgie
1.Een kaakchirurg moet de behandeling uitvoeren.
2.U moet zijn doorverwezen door een huisarts, tandarts, orthodontist, tandprotheticus, mondhygiënist, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of een andere medisch specialist. Een mondhygiënist
mag u alleen doorverwijzen bij verdenking op pathologie van de slijmvliezen in de mond. Dit mag niet veroorzaakt worden door problemen aan gebitselementen of tandvlees. Een tandprotheticus mag u alleen doorverwijzen bij verdenking op pathologie in een tandeloze mond.
3.Wij moeten u bij de volgende behandelingen vooraf toestemming hebben gegeven:
–extractie (trekken van tanden of kiezen) onder narcose;
–correctie van de kaak in combinatie met een extractie;
–osteotomie (kaakoperatie);
–kinplastiek als zelfstandige verrichting;
–pre- en per- implantologische chirurgie (botopbouw);
–het plaatsen van botankers voor een orthodontische behandeling;
–plastische chirurgie.
4.Vraagt u toestemming aan voor een tandheelkundige behandeling? Dan beoordelen wij deze aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op:
a.parodontale chirurgie;
b.het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat; c.een ongecompliceerde extractie.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
B.9 Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder - uitneembare volledige prothesen (kunstgebitten) al dan niet op implantaten
U heeft recht op het laten maken en plaatsen van de volgende prothesen:
a.een uitneembare volledige prothese voor boven- en/of onderkaak (wettelijke eigen bijdrage 25%); b.een tijdelijke uitneembare volledige prothese (wettelijke eigen bijdrage 25%);
c.een uitneembare volledige overkappingsprothese op natuurlijke elementen (wettelijke eigen bijdrage 25%);
d.een volledige prothese (klikgebit) op implantaten voor boven- en/of onderkaak en bevestigingsmaterialen, zoals drukknoppen en staven (wettelijke eigen bijdrage van 8% voor de bovenkaak en van 10% voor de onderkaak).
De eigen bijdrage voor een combinatie van een prothese op implantaten op de ene kaak en een niet implantaat-gedragen prothese op de andere kaak (code J080) is 17%.
Laat u een volledige prothese (a t/m d) repareren of rebasen? Xxx geldt een wettelijke eigen bijdrage van 10%. Wij hanteren een maximumbedrag voor techniek- en materiaalkosten. Deze bedragen kunt u terugvinden op onze website of kunt u bij ons opvragen.
Voorwaarden voor het recht op uitneembare volledige prothesen
1.Een tandarts, tandprotheticus of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde moet de behandeling uitvoeren.
2.Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voor de behandeling? Dan moet uw tandarts, tandarts-specialist of tandprotheticus u hebben doorverwezen. Een tandprotheticus kan u alleen verwijzen naar een Centrum voor Bijzondere
Tandheelkunde als u een uitneembare volledige prothese heeft voor de onder- én bovenkaak.
3.Als de protheses genoemd onder a en c binnen 5 jaar of een tijdelijke prothese (b) binnen een halfjaar moet worden vervangen, moeten wij u hiervoor vooraf toestemming hebben gegeven. Wij beoordelen uw aanvraag voor toestemming op doelmatigheid en rechtmatigheid.
4.Laat u een volledige boven- of een volledige onderprothese maken en plaatsen? En zijn de techniek- en materiaalkosten hoger dan ons maximumbedrag? Dan moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven.
5.Laat u een nieuwe volledige prothese (klikgebit) op implantaten en/of bevestigingsmateriaal (drukknoppen of staaf) voor boven- en/of onderkaak maken? Dan moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. Als u de toestemming bij ons
aanvraagt, moet u ook een behandelplan, kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s meesturen. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid. Dit is niet nodig voor de reparatie en rebasing van een uitneembare volledige prothese op implantaten die ouder is dan 5 jaar.
6.U heeft recht op reparaties aan een uitneembare volledige prothese voor boven- en/of onderkaak door een tandtechnicus, als er geen handelingen in de mond nodig zijn. Hieronder valt het buiten de mond herstellen van een scheur of een
eenvoudige breuk in de prothese waarbij de delen van de prothese eenvoudig in elkaar passen. Of het buiten de mond vastzetten van een tand of kies aan de prothese.
7.Voor de “toeslag zeer ernstig geslonken kaak” (P044) moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. Hier heeft u alleen recht op als u aanspraak heeft op implantaten (zie artikel B.10) maar deze niet geplaatst worden.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op de bevestigingsmaterialen die zorgen voor de verbinding tussen de volledige overkappingsprothese en de natuurlijke elementen (uw eigen tandwortels).
B.10 Implantaten
Is er bij u sprake van een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak- mondstelsel dat u zonder het plaatsen van implantaten geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben zonder deze aandoening? En is er sprake van een ernstig geslonken tandeloze kaak? Xxx heeft u recht op de tandheelkundige implantaten die nodig zijn ter bevestiging van een uitneembare volledige prothese (klikgebit).
Wij hanteren een maximumbedrag voor techniek- en materiaalkosten. Deze bedragen kunt u terugvinden op onze website of kunt u bij ons opvragen.
Voorwaarden voor het recht op implantaten
0.Xx behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. 2.Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde of kaakchirurg voor de behandeling? Dan moet uw tandarts of tandarts-implantoloog u hebben doorverwezen. De tandprotheticus mag u alleen doorverwijzen naar een tandarts of tandarts-implantoloog.
3.Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor de behandeling. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, moet u
ook een behandelplan, kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s meesturen. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.
Let op!
U heeft misschien ook recht op implantaten vanuit artikel B.12.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
B.11 Tandheelkundige zorg voor verzekerden met een handicap
Heeft u een niet-tandheelkundige lichamelijke en/of verstandelijke handicap? En kunt u zonder tandheelkundige zorg geen tandheelkundige functie houden of verwerven, gelijkwaardig aan de tandheelkundige functie die u zou hebben zonder de lichamelijke en/of verstandelijke beperking? Xxx heeft u recht op tandheelkundige zorg.
Voorwaarden voor het recht op tandheelkundige zorg voor verzekerden met een handicap
0.Xx behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, mondhygiënist, tandprotheticus, orthodontist, kaakchirurg of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.
2.Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voor de zorg? Of laat u zich behandelen door een kaakchirurg? Dan moet uw tandarts, tandarts-specialist of huisarts u hebben doorverwezen.
3.U heeft alleen recht op deze zorg, als u niet al recht heeft op tandheelkundige zorg vanuit de Wlz.
4.Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor de zorg. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, moet u ook een behandelplan, kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s meesturen. Uw zorgverlener stelt dit plan en de begroting
op. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.
5.Behandelingen van kaakklachten (zoals pijnklachten van kaakgewrichten en kauwspieren) worden alleen vergoed als deze uitgevoerd worden door een door de NVGPT erkende tandarts-gnatoloog of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem
contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
B.12 Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen
In de volgende bijzondere gevallen heeft u recht op een tandheelkundige behandeling:
a.als u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft, dat u zonder die behandeling geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad
zou hebben zonder deze aandoening;
b.als een medische behandeling zonder de tandheelkundige zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben. En als u zonder de tandheelkundige zorg geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou
hebben zonder de medische aandoening;
c.als u een extreme angst heeft voor tandheelkundige behandelingen, volgens de gevalideerde angstschalen zoals die zijn omschreven in de richtlijnen van Centra voor Bijzondere Tandheelkunde.
Voorwaarden voor het recht op tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen
0.Xx behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, mondhygiënist, orthodontist, kaakchirurg of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.
2.Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voor de behandeling? Of laat u zich behandelen door een kaakchirurg? Dan moet uw tandarts, tandarts-specialist, tandprotheticus of huisarts u hebben doorverwezen. Een
tandprotheticus kan u alleen verwijzen naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde als u een uitneembare volledige prothese heeft voor de onder- én bovenkaak.
3.Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, moet u ook een behandelplan, kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s meesturen. Uw zorgverlener stelt dit plan en de begroting
op. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.
4.Narcose- of lachgasbehandelingen worden alleen vergoed als laatste middel in een angstreductietraject. De narcose- of lachgasbehandeling moet worden uitgevoerd in een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde of bij een tandarts die voldoet aan onze eisen qua deskundigheid, organisatie en veiligheid rondom narcose- en/of lachgasbehandelingen.
5.Behandelingen van kaakklachten (zoals pijnklachten van kaakgewrichten en kauwspieren) worden alleen vergoed als deze uitgevoerd worden door een door de NVGPT erkende tandarts-gnatholoog of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.
6.Een autotransplantaat moet geplaatst worden door een door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) erkende tandarts-parodontoloog, een door de De Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) erkende tandarts-implantoloog of door een kaakchirurg.
U heeft misschien ook recht op implantaten vanuit artikel B.10.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar
welke xxxxxxxxxxxx, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Ogen en oren
B.13 Audiologisch centrum
13.1 Gehoorproblemen
Heeft u gehoorproblemen? Dan heeft u recht op zorg in een audiologisch centrum. De zorg houdt in dat het centrum:
a.onderzoek doet naar uw gehoorfunctie;
b.u adviseert over aan te schaffen gehoorapparatuur;
c.u voorlichting geeft over het gebruik van de apparatuur;
d.psychosociale zorg verleent als dat voor uw gehoorprobleem noodzakelijk is.
Voorwaarde voor het recht op zorg in een audiologisch centrum
U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, kinderarts, kno-arts of
triage-audicien.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar
welke xxxxxxxxxxxx, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
13.2 Spraak- en taalstoornissen bij kinderen
Heeft uw kind een spraak- of taalstoornis? Een voor dat doel gecontracteerd audiologisch centrum kan hulp bieden bij het stellen van een diagnose. Wilt u weten welke audiologische centra wij hiervoor hebben gecontracteerd? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op.
Voorwaarde voor het recht op zorg in een audiologisch centrum
U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, kinderarts, kno-arts of triage-audicien.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar
welke xxxxxxxxxxxx, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
B.14 Zintuiglijke gehandicaptenzorg
U heeft recht op zintuiglijke gehandicaptenzorg (ZG). Deze zorg omvat multidisciplinaire zorg gericht op het leren omgaan met, het opheffen van of het compenseren van de beperking. Deze zorg heeft als doel dat u zo zelfstandig mogelijk kunt functioneren.
U komt voor deze zorg in aanmerking als u:
a.een auditieve beperking heeft (u bent doof of slechthorend) en/of; b.een visuele beperking heeft (u bent blind of slechtziend) en/of;
c.niet ouder bent dan 22 jaar en een communicatieve beperking heeft (u heeft ernstige moeilijkheden met spraak en/of taal) als gevolg van een primaire taalontwikkelingsstoornis. Er is sprake van een communicatieve beperking als gevolg van een
taalontwikkelingsstoornis als de stoornis te herleiden is tot neurobiologische en/of neuropsychologische factoren. Daarnaast is een voorwaarde dat de taalontwikkelingsstoornis primair is. Dat wil zeggen dat andere problematiek (psychiatrisch, fysiologisch, neurologisch) ondergeschikt is aan de taalontwikkelingsstoornis.
De multidisciplinaire zorg bestaat uit:
a.diagnostisch onderzoek;
b.interventies die zich richten op het psychisch leren omgaan met de handicap;
c.interventies die de beperking opheffen of compenseren en daarmee de zelfredzaamheid (het zichzelf kunnen redden) vergroten.
Bij auditieve en communicatieve beperkingen is de gezondheidszorgpsycholoog eindverantwoordelijk voor de multidisciplinaire zorg en het behandelplan. Ook orthopedagogen of ontwikkelingspsychologen kunnen deze taak uitvoeren. Bij visuele beperkingen is de oogarts of klinisch fysicus visueel systeem eindverantwoordelijk voor de multidisciplinaire zorg, als het gaat om de coördinatie van de behandeling voor wat betreft de ‘visusproblematiek’. De gezondheidszorgpsycholoog of vergelijkbare gedragskundige is eindverantwoordelijk voor de multidisciplinaire zorg, als het gaat om de coördinatie van de behandeling voor wat betreft de psychische en/of gedragsproblematiek en leren omgaan met de beperking. Ook andere disciplines kunnen deze taak uitvoeren.
Voorwaarden voor het recht op zintuiglijke gehandicaptenzorg
1.Bij auditieve en communicatieve beperkingen moet u zijn doorwezen door een klinisch fysicus audioloog van een audiologisch centrum of een medisch specialist die op grond van de toepasselijke FENAC-richtlijnen heeft vastgesteld dat
er sprake is van een auditieve en/of communicatieve beperking.
2.Voor visuele beperkingen moet u zijn doorwezen door een oogarts of andere medisch specialist die op grond van de evidence based NOG-richtlijn Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing heeft vastgesteld dat er sprake is van een visuele
beperking. Is bij u in het verleden de ZG-stoornis al vastgesteld door een klinisch fysicus audioloog, oogarts of medisch
specialist? En ontstaat er een ZG gerelateerde zorgvraag, zonder dat er een wijziging van de ZG-stoornis is opgetreden?
Dan mag u ook worden doorverwezen door een huisarts of jeugdarts.
U heeft geen nieuwe verwijzing nodig voor een eenvoudige revalidatievraag (passend binnen zorgprogramma 11*), als: het gaat om een heraanmelding;
er geen wijziging in de ZG-stoornis heeft plaatsgevonden. Er is wel sprake van een verandering in medische situatie en/ of persoonlijke situatie waardoor hernieuwde behandeling vanuit de basisverzekering noodzakelijk is;
de ZG zorgverlener vaststelt dat de hulpvraag (hulpvragen) beantwoordt kunnen worden binnen zorgprogramma 11;
de ZG zorgverlener de huisarts schriftelijk informeert over het gelopen traject. De huisarts documenteert de informatie in het dossier.
* Zorgprogramma 11: dit zorgprogramma is onder meer bestemd voor mensen die al eerder behandeling en/of training hebben ontvangen en zich opnieuw melden (‘verkorte route’). Ook volwassenen die voor het (eerst) geconfronteerd worden met een verandering in hun visuele functioneren (bijvoorbeeld Retina Pigmentosa) en een hulpvraag hebben veelal gericht op het optimaal gebruik van de restvisus, kunnen gebruik maken van zorgprogramma 11, evenals ouderen (55+) met een verworven visuele beperking en gerichte vragen om de zelfstandigheid te behouden. De aandoening is bekend, het visueel functioneren is in beeld, en de cliënt meldt zich met één of twee gerichte hulpvragen. Deze hulpvragen zijn gericht op het leren compenseren van de beperking en/of het optimaal gebruik van de restvisus met als doel het behouden van de zelfstandigheid. Meestal kan de zorgvraag binnen 10 uur worden beantwoord.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op:
a.onderdelen van zorg die betrekking hebben op het ondersteunen bij het maatschappelijk functioneren; b.complexe, langdurige en levensbrede ondersteuning aan volwassen doofblinden en volwassen prelinguaal doven (doof/slechthorend geworden vóór de leeftijd van 3 jaar).
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar
welke xxxxxxxxxxxx, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
B.15 Geneeskundige GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder (tweedelijns GGZ)
Heeft u een psychische stoornis? Xxx heeft u recht op geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ).
Is het nodig dat u wordt opgenomen voor de behandeling van uw psychische stoornis? Xxx heeft u naast de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ook recht op:
a.verblijf met verpleging en verzorging;
b.paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die tijdens het verblijf bij de behandeling horen. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat psychiaters en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden.
Voorwaarden voor het recht op Geneeskundige GGZ
1.U moet 18 jaar of ouder zijn.
2.U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist (psychiater, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten), straatdokter, SEH-arts (spoedeisende hulp) of regiebehandelaar (bij doorverwijzing). Een verwijzing is niet nodig als er sprake is van acute zorg.
0.Xx verwijzing moet voldoen aan de ‘Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg’ zoals gepubliceerd door het ministerie van VWS.
4.Een verwijzing is maximaal 9 maanden geldig. Dit betekent dat u aangemeld moet zijn bij de zorgaanbieder binnen
9 maanden na het afgeven van de verwijzing. Zit er meer dan 9 maanden tussen? Vraag dan een nieuwe verwijzing. 5.Uw zorgverlener beschikt over een goedgekeurd kwaliteitsstatuut. Kijk hiervoor op de website van uw zorgverlener of vraag naar het kwaliteitsstatuut.
6.Voor uw behandeling in de GGZ is het nodig dat u een regiebehandelaar heeft. Welke behandelaren in de ggz regiebehandelaar mogen zijn, staat beschreven in de geldende veldafspraak. Deze vindt u op onze website.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft onder andere geen recht op:
a.behandeling van aanpassingsstoornissen; b.hulp bij werk- en relatieproblemen;
c.hulp bij psychische klachten, zonder dat er sprake is van een psychische stoornis;
d.geneeskundige ggz voor verzekerden tot 18 jaar, met of zonder verblijf. Dit valt onder de Jeugdwet. U kunt hiervoor contact opnemen met uw gemeente.
Tip!
Op onze website vindt u een overzicht met problemen en diagnoses waarvan de behandeling niet onder de basisverzekering valt en psychologische interventies waarop u vanuit de basisverzekering geen recht heeft.
Op hoeveel dagen verblijf met behandeling heeft u recht?
Bij psychiatrisch verblijf met behandeling heeft u recht op een onafgebroken verblijf in een GGZ-instelling voor een periode van maximaal 1.095 dagen. De volgende vormen van verblijf tellen ook mee bij het berekenen van de 1.095 dagen:
a.verblijf in een revalidatiecentrum of ziekenhuis met revalidatie als doel; b.niet-psychiatrisch ziekenhuisverblijf;
c.eerstelijns verblijf.
Een onderbreking van hooguit 30 dagen beschouwen wij niet als onderbreking, maar wij tellen deze dagen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. Onderbreekt u uw verblijf voor weekend- of vakantieverlof? Dan tellen wij die dagen wel mee voor de berekening.
Is het in verband met de behandeling noodzakelijk dat u langer dan 1095 dagen opgenomen blijft? Dan kunt u in overleg met uw zorgverlener een indicatie aanvragen voor de Wet langdurige zorg.
Aanvullende voorwaarden wanneer de zorg wordt verleend door een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Xxx heeft u vooraf toestemming nodig: 1.voor
psychiatrisch verblijf. Voor het aanvragen van toestemming moet uw zorgverlener voorafgaand aan het verblijf het aanvraagformulier invullen op deze webpagina: xx.xx/xxxxxxxxxxxxx. Vervolgens beoordelen wij de aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid. Wij laten uw zorgverlener weten of wij toestemming geven of dat wij uw aanvraag afwijzen.
2.voor behandeling met het geneesmiddel Spravato (esketamine) bij een moeilijk behandelbare depressie door een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten. Voor het aanvragen van toestemming moet uw zorgverlener
het aanvraagformulier invullen op deze webpagina: xx.xx/xxxxxxxxxxxxx. Vervolgens beoordelen wij de aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid. Wij laten uw zorgverlener weten of wij toestemming geven of dat wij uw aanvraag afwijzen.
3.voor behandeling in het buitenland door een zorgverlener zonder Nederlandse AGB-code. Voor het aanvragen van toestemming moet uw zorgverlener het aanvraagformulier invullen op deze webpagina:
xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx-xxx. Vervolgens beoordelen
wij de aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid. Wij laten uw zorgverlener weten of wij toestemming geven of dat wij uw aanvraag afwijzen.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Spreken en lezen
B.16 Logopedie
U heeft recht op behandelingen door een logopedist voor zover deze zorg een geneeskundig doel heeft. Logopedisten behandelen aandoeningen op het gebied van persoonlijke communicatie, stem, taal, spraak, gehoor en slikken. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat logopedisten als zorg plegen te bieden. Hieronder valt ook stottertherapie door een logopedist.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op:
a.behandelingen die wij niet onder logopedie verstaan. Dit is de behandeling van dyslexie en van taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect of anderstaligheid;
b.toeslagen voor:
–afspraken buiten reguliere werktijden;
–niet-nagekomen afspraken;
– rapporten.
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar
welke xxxxxxxxxxxx, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Vervoer
B.17 Vervoer per ambulance of ziekenvervoer
17.1 Vervoer per ambulance
U heeft recht op medisch noodzakelijk ambulancevervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel b, van de Wet ambulancevoorzieningen:
a.van en naar een zorgverlener of zorgverlenende instelling, als de zorg die zij leveren geheel of gedeeltelijk vanuit deze basisverzekering vergoed wordt;
b.naar een instelling waar u op kosten van de Wlz gaat verblijven (niet bij zorg voor slechts een dagdeel);
c.vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of instelling waar u geheel of gedeeltelijk op kosten van de Wlz een onderzoek of behandeling moet ondergaan;
d.vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of instelling die een prothese aanmeet en passend maakt. De prothese moet geheel of gedeeltelijk op kosten van de Wlz worden verstrekt;
e.van bovenvermelde zorgverleners of instellingen naar uw huis, of naar een andere woning als u in uw woning de zorg redelijkerwijs niet kunt ontvangen;
f.naar een zorgverlener bij wie of een instelling waarin een verzekerde jonger dan 18 jaar GGZ zorg zal ontvangen die geheel of gedeeltelijk onder de Jeugdwet valt.
Voorwaarden voor het recht op ambulancevervoer
1.Ambulancevervoer moet worden goedgekeurd door de meldkamer.
2.Besteld ambulancevervoer moet worden aangevraagd door een huisarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of jeugdarts. Hierbij dient sprake te zijn van een medische noodzaak voor vervoer. Spoedeisend ambulancevervoer hoeft niet te worden aangevraagd.
3.U heeft alleen recht op ambulancevervoer, als u voor uw zorgverlener niet meer dan 200 kilometer hoeft af te leggen. Dit geldt niet als wij anders met u zijn overeengekomen.
17.2 Ziekenvervoer
Xxxxx u regelmatig van en naar zorgverleners of zorgverlenende instellingen? Dan heeft u mogelijk recht op de vergoeding van kosten van ziekenvervoer met openbaar vervoer (laagste klasse), (meerpersoons) taxivervoer of een vergoeding van
€ 0,37 per kilometer bij vervoer per eigen auto. U heeft recht op:
a.ziekenvervoer als u voldoet aan één of meer van de volgende criteria:
–u ondergaat nierdialyse of ondergaat consulten, onderzoek of controles die bij deze behandelingen noodzakelijk zijn;
–u ondergaat oncologische behandelingen met radio-, chemo- of immuuntherapie of ondergaat consulten, onderzoek of controles die bij deze behandelingen noodzakelijk zijn;
–u bent blijvend visueel gehandicapt en kunt zich zonder begeleiding niet verplaatsen;
–u kunt zich uitsluitend per rolstoel verplaatsen;
–u bent aangewezen op geriatrische revalidatie volgens artikel 24.2;
–u bent jonger dan 18 jaar en heeft vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap recht op verpleging en verzorging, waarbij sprake is van de behoefte aan permanent toezicht of aan de beschikbaarheid
van 24 uur per dag van zorg in de nabijheid;
–u bent aangewezen op dagbehandeling die in een groep wordt verleend en die onderdeel is van een zorgprogramma bij chronisch progressieve degeneratieve aandoeningen, niet-aangeboren hersenletsel of in verband met een
verstandelijke beperking volgens artikel B.41.
b.wanneer u aan één of meer van de hierboven genoemde criteria voldoet, heeft u recht op ziekenvervoer:
–van en naar een zorgverlener of zorgverlenende instelling, als de zorg die zij leveren geheel of gedeeltelijk vanuit deze basisverzekering vergoed wordt;
–naar een instelling waar u op kosten van de Wlz gaat verblijven (niet bij zorg voor slechts een dagdeel);
–vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of instelling waar u geheel of gedeeltelijk op kosten van de Wlz een onderzoek of behandeling moet ondergaan;
–vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of instelling die een prothese aanmeet en passend maakt. De prothese
moet geheel of gedeeltelijk op kosten van de Wlz worden verstrekt;
–van bovenvermelde zorgverleners of instellingen naar uw huis, of naar een andere woning als u in uw woning de zorg redelijkerwijs niet kunt ontvangen.
c.vervoer van een begeleider als begeleiding noodzakelijk is, of bij begeleiding van verzekerden tot 16 jaar. In bijzondere
gevallen kunnen wij vervoer van 2 begeleiders toestaan.
Wij bepalen op basis van de postcode van uw vertrekadres en uw bestemming het te vergoeden aantal kilometers. Wij doen dit op basis van de snelste route volgens de door ons gehanteerde routeplanner. Meer informatie vindt u op xxxxxxx.xx/xxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.
Hardheidsclausule ziekenvervoer
Als u niet onder bovenstaande criteria valt, kan er sprake zijn van recht op ziekenvervoer op basis van de hardheidsclausule. Ten eerste moet u dan langdurig aangewezen zijn op ziekenvervoer, omdat u behandeld wordt voor een langdurige ziekte of aandoening. Ten tweede moet er sprake zijn van een onbillijkheid van overwegende aard. Wij beoordelen of u op basis van de hardheidsclausule recht heeft op vergoeding. Indien u recht heeft op vervoer op grond van deze hardheidsclausule dan geldt dit niet alleen voor de behandeling zelf maar ook voor consulten, onderzoeken of controles die u ondergaat omdat die bij deze behandelingen noodzakelijk zijn.
Eigen bijdrage voor ziekenvervoer
Voor ziekenvervoer (met het openbaar vervoer, (meerpersoons) taxivervoer of eigen auto) geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 113,- per persoon per kalenderjaar.
Voorwaarden voor het recht op ziekenvervoer
1.Voor ziekenvervoer (met het openbaar vervoer, (meerpersoons) taxivervoer of eigen auto) en/of vervoer van een begeleider moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. U vraagt toestemming via de Pro Life App of via de
2.Het vervoer moet verband houden met zorg waar u vanuit de basisverzekering recht op heeft of die vanuit de Wlz wordt vergoed.
0.Xx ziekenvervoer per openbaar vervoer, (meerpersoons) taxivervoer of eigen auto niet mogelijk? Dan moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven voor een ander vervoermiddel.
0.Xx bijzondere gevallen is begeleiding door 2 begeleiders mogelijk. Ook in dat geval moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven.
5.U heeft alleen recht op ziekenvervoer als u voor uw zorgverlener niet meer dan 200 kilometer hoeft af te leggen. Dit geldt niet als wij anders met u zijn overeengekomen.
Overnachting in plaats van ziekenvervoer
Heeft u recht op ziekenvervoer en is het nodig dat u voor uw behandeling op 3 of meer aaneengesloten dagen van en naar een zorgverlener of zorgverlenende instelling reist? Dan heeft u mogelijk recht op een vergoeding van 2 of meer overnachtingen in de buurt van uw behandellocatie. U krijgt een vergoeding van maximaal € 82,- per nacht. U krijgt ook een vergoeding voor de heen- en terugreis van uw huis naar de behandellocatie op de eerste en laatste dag van uw behandeling (op basis van de voorwaarden zoals hierboven genoemd).
Voorwaarden voor het recht op een overnachting in plaats van ziekenvervoer:
1.Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn, telefoonnummer 071 365 41 54. Een medewerker van de Vervoerslijn bepaalt of u recht heeft op overnachting in plaats van ziekenvervoer. Daarbij wordt gekeken of overnachten minder belastend voor u is dan heen- en terugreizen.
2.Als u kiest voor het recht op overnachting, dan behoudt u op de eerste en laatste dag van die behandelperiode recht op ziekenvervoer voor de heen- en terugreis van uw huis naar de behandellocatie. Op de vergoeding van de overnachting is
geen eigen bijdrage van toepassing.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Hoe declareer ik mijn nota’s?
Een gecontracteerde vervoerder stuurt de nota’s van de gemaakte kosten naar ons. Xxxxx u met een niet-gecontracteerde taxivervoerder, het openbaar vervoer of met eigen vervoer? Gebruik dan het declaratieformulier om uw verzoek tot vergoeding van de gemaakte kosten bij ons in te dienen. U vindt dit declaratieformulier op onze website. Op ons verzoek moet u kunnen aantonen dat u de vervoerskosten heeft gemaakt. Wilt u een overnachting declareren? Dan dient u de nota’s van uw overnachtingskosten bij ons in te dienen.
B.18 Preventieve voetzorg voor verzekerden met een verhoogd risico op voetulcera
Heeft u een verhoogd risico op voetulcera vanwege diabetes mellitus (suikerziekte), een andere aandoening of een medische behandeling? Xxx heeft u recht op voetzorg. De inhoud van de voetzorg die u ontvangt, is afhankelijk van uw zorgprofiel (zorgprofiel 1, 2, 3 of 4). Uw zorgprofiel wordt bepaald door de huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, verpleegkundig specialist of physician assistant. Voor de beoordeling hiervan gaat de arts uit van de Sim’s of risicoclassificatie.
Na de vaststelling van het zorgprofiel wordt er voor u een persoonlijk behandelplan opgesteld. Dit doet een podotherapeut die daarvoor bekwaam en bevoegd is. Het aantal controles en de inzet van diagnostiek is mede afhankelijk van het zorgprofiel. U heeft recht op de zorgonderdelen zoals opgenomen in de geldende zorgmodule over preventie van voetulcera van de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP), voor zover deze door het Zorginstituut Nederland geduid zijn als geneeskundige zorg die onder de basisverzekering valt. Deze zorgmodule kunt u vinden op onze website of kunt u bij ons opvragen.
Voorwaarden voor het recht op preventieve voetzorg
1.Wij stellen de volgende voorwaarden aan de podotherapeut:
–De podotherapeut moet als zodanig geregistreerd staan in het Kwaliteitsregister Paramedici;
–De podotherapeut kan voor preventieve voetverzorging pedicures inschakelen. De pedicure werkt in onderaannemerschap voor de podotherapeut.
Een pedicure is, als het gaat om:
–een diabetische voet:
–een paramedisch chiropodist, medisch pedicure of pedicure+ met de aantekening ‘voetverzorging bij diabetici’ (DV), die is ingeschreven in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) van brancheorganisatie Stipezo (Stichting pedicure
in de zorg), categorie 1 (A+B);
–een medisch pedicure of een pedicure met de aantekening ‘voetverzorging bij diabetici’ (DV), die is ingeschreven in het KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP) van stichting ProCERT;
–een medisch voetzorgverlener ingeschreven in het Kwaliteitsregister Medisch Voetzorgverleners (KMV), dat beheerd wordt door KABIZ (Kwaliteitsregistratie en Accreditatie Beroepsbeoefenaren in de Zorg) in samenwerking met de
NMMV (Nederlandse Maatschappij van/voor Medisch Voetzorgverleners).
–een reumatische voet:
–een paramedisch chiropodist, medisch pedicure, of pedicure+ met de aantekening ‘voetverzorging bij reumapatiënten’ (RV) die is ingeschreven in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) van brancheorganisatie Stipezo (Stichting pedicure in de zorg), categorie 1 (A+B);
–een medisch pedicure (MP) of een pedicure met de aantekening ‘reumatische voet’ (RV), die is ingeschreven in het KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP) van stichting ProCERT;
–een medisch voetzorgverlener ingeschreven in het Kwaliteitsregister Medisch Voetzorgverleners (KMV), dat beheerd
wordt door KABIZ (Kwaliteitsregistratie en Accreditatie Beroepsbeoefenaren in de Zorg) in samenwerking met de NMMV (Nederlandse Maatschappij van/voor Medisch Voetzorgverleners).
–een andere indicatie die leidt tot een verhoogd risico op voetulcera:
–een paramedisch chiropodist of medisch pedicure, die is ingeschreven in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) van brancheorganisatie Stipezo (Stichting pedicure in de zorg);
–een medisch pedicure, die is ingeschreven in het KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP) van stichting ProCERT.
0.Xx podotherapeut is de hoofdbehandelaar. De podotherapeut declareert per kwartaal de kosten rechtstreeks bij ons. Ook als de pedicure de behandeling doet.
welk zorgprofiel u bent ingedeeld. Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of en op welke preventieve voetzorg u onder dit artikel recht heeft.
4.Op de nota moet de podotherapeut het zorgprofiel en de prestatieomschrijving vermelden.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op:
a.voetonderzoek en behandeling door een podotherapeut of pedicure als u een verhoogd risico op voetulcera heeft en recht heeft op de bijbehorende ketenzorg waarin voetzorg is opgenomen. Deze voetbehandelingen vallen dan onder de
ketenzorg (zie artikel B.38);
b.hulpmiddelen voor voetbehandeling, zoals podotherapeutische zolen en orthesen. Meer informatie hierover vindt u in het Reglement Hulpmiddelen. Dit reglement kunt u vinden op onze website of kunt u bij ons opvragen;
c.voetverzorging (pedicurebehandeling), wanneer u geen zorgprofiel heeft, of zorgprofiel 1 heeft. Als u zorgprofiel 1 heeft, dan heeft u wellicht recht op vergoeding uit uw aanvullende verzekering;
d.voetscreening door de huisarts. Deze voetscreening valt onder Huisartsenzorg (zie artikel B.37).
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Ziekenhuis en verpleging
B.19 Erfelijkheidsonderzoek en –advisering
Wilt u een erfelijkheidsonderzoek laten uitvoeren? Of wilt u zich laten adviseren? Dan heeft u hier recht op in een centrum voor erfelijkheidsonderzoek. Deze zorg omvat:
a.onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek;
b. chromosoomonderzoek; c.biochemische diagnostiek;
d.ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek;
e.erfelijkheidsadvies en psychosociale begeleiding die met deze zorg te maken heeft.
Als het noodzakelijk is voor advies aan u, onderzoekt het centrum ook andere personen dan uzelf. Het centrum kan dan ook die personen adviseren.
Voorwaarde voor het recht op erfelijkheidsonderzoek en -advisering U moet zijn doorverwezen door de behandelend arts of verloskundige. Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
U heeft recht op noodzakelijke mechanische beademing en medisch-specialistische zorg die hiermee samenhangt. De zorg kan plaatsvinden in een beademingscentrum of thuis.
Mechanische beademing thuis
Onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum mag de beademing thuis plaatsvinden. In dat geval:
a.stelt het beademingscentrum voor elke behandeling de benodigde apparatuur gebruiksklaar beschikbaar;
b.levert het beademingscentrum de medisch-specialistische zorg en bijbehorende farmaceutische zorg die te maken hebben met mechanische beademing;
c.worden de elektriciteitskosten vergoed. Op onze website kunt u het actuele dagtarief vinden.
Voorwaarde voor het recht op mechanische beademing
U moet zijn doorwezen door een longarts.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar
welke xxxxxxxxxxxx, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
B.21 Thuisdialyse
Ondergaat u een dialysebehandeling bij u thuis? Xxx heeft u recht op vergoeding van de daarmee samenhangende kosten. Het betreft:
x.xx nodige aanpassingen in en aan de woning en voor later herstel in de oorspronkelijke staat. Wij vergoeden alleen de aanpassingskosten die wij redelijk vinden. Ook vergoeden wij deze aanpassingskosten alleen als andere wettelijke regelingen hier niet in voorzien;
b.overige redelijke kosten die rechtstreeks met uw thuisdialyse samenhangen (zoals kosten voor elektriciteit en water). Ook hierbij vergoeden wij alleen als andere wettelijke regelingen hier niet in voorzien.
Voorwaarde voor het recht op vergoeding van deze kosten
Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Hiervoor moet u een begroting van de kosten hebben ingediend.
Let op!
B.22 Transplantaties van organen en weefsels
Bij een orgaantransplantatie heeft u recht op de volgende behandelingen:
a.transplantatie van weefsels en organen in een ziekenhuis. De transplantatie moet plaatsvinden in:
–een lidstaat van de Europese Unie;
–een staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte;
–een andere staat. De donor moet dan wel woonachtig zijn in die staat en uw echtgenoot, geregistreerde partner of bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad zijn;
b.transplantatie van weefsels en organen in een zelfstandig behandelcentrum dat daarvoor bevoegd is op grond van wet- en regelgeving.
Bij een voorgenomen orgaantransplantatie heeft u recht op vergoeding van de kosten van specialistische geneeskundige zorg die verband houdt met het:
a.kiezen van de donor;
b.operatief verwijderen van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor;
c.onderzoeken, preserveren, verwijderen en vervoeren van het postmortale transplantatiemateriaal.
U heeft recht op vergoeding van de kosten van:
a.zorg waar de donor volgens deze polis recht op heeft. De donor heeft hier recht op voor ten hoogste 13 weken, of een halfjaar als het om een levertransplantatie gaat, na de datum van ontslag uit het ziekenhuis. Dit moet het ziekenhuis zijn waarin de donor verbleef om het transplantatiemateriaal te selecteren of verwijderen. Daarnaast heeft u alleen recht op
vergoeding van de kosten van de verleende zorg als deze verband houdt met dat verblijf;
b.vervoer van de donor in de laagste klasse van een openbaar vervoermiddel of, bij medische noodzaak, per auto. Het vervoer moet te maken hebben met selectie, verblijf en ontslag uit het ziekenhuis of met de zorg als bij punt a bedoeld;
c.vervoer van en naar Nederland van een donor die woonachtig is in het buitenland. De donor heeft alleen recht op het vervoer als u een nier-, beenmerg- of levertransplantatie ondergaat in Nederland. U heeft ook recht op de overige transplantatiekosten die ermee te maken hebben dat de donor woonachtig is in het buitenland.
Let op!
Verblijfskosten in Nederland en eventuele misgelopen inkomsten horen hier niet bij.
Voor b en c geldt dat als de donor zelf een basisverzekering heeft afgesloten, het recht op vergoeding van de kosten van vervoer dan ten laste van de basisverzekering van de donor komt. Als de donor geen basisverzekering heeft, dan komen deze kosten ten laste van de basisverzekering van de ontvanger.
Voorwaarden voor het recht op deze zorg
1.Laat u de transplantatie plaatsvinden in een ziekenhuis? En is dit ziekenhuis niet door ons gecontracteerd? Dan moet u ons vooraf schriftelijk om toestemming vragen voor de transplantatie. Wilt u weten met welke ziekenhuizen wij een contract
hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx.
2.Voor het vervoer van de donor moeten wij u toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn, telefoonnummer 071 365 41 54.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij
een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
U heeft recht op chirurgische ingrepen van plastisch-chirurgische aard door een medisch specialist in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum (ZBC), als deze ingrepen leiden tot een correctie van:
a.afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen; b.verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
x.xx volgende aangeboren misvormingen:
–lip-, kaak- en gehemeltespleten;
–misvormingen van het benig aangezicht;
–goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel;
–geboortevlekken of
–misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen;
x.xxxxxxxx of verslapte bovenoogleden, indien de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveldbeperking tot
gevolg heeft (dit betekent dat de onderrand van het bovenooglid of de overhangende huidplooi 1 mm of lager boven het centrum van de pupil hangt) of het gevolg is van een aangeboren afwijking of bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
x.xx buikwand (het abdominoplastiek), in de volgende gevallen:
–verminkingen die in ernst te vergelijken zijn met een derdegraadsverbranding;
–onbehandelbare smetten in huidplooien;
–een zeer ernstige beperking van de bewegingsvrijheid (als uw buikschort minimaal een kwart van uw bovenbenen bedekt);
f.primaire geslachtskenmerken bij vastgestelde transseksualiteit (inclusief epilatie van de schaamstreek en baard);
x.xxxxxxxx/aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij transvrouwen (ook aangeduid als man- vrouw transgender personen).
Als het verblijf medisch noodzakelijk is, dan heeft u recht op deze zorg op basis van artikel B.28.
Voorwaarden voor het recht op plastische chirurgie
1.U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. Bij plastische chirurgie voor transgenders, is een verwijzing nodig van een medisch specialist uit het genderteam.
2.Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven.
Waar u (volgens dit arikel) geen recht op heeft
0.Xx zijn chirurgische ingrepen van plastisch-chirurgische aard die niet onder uw verzekering vallen. U heeft geen recht op de volgende ingrepen:
a.het operatief plaatsen of operatief vervangen van borstprothesen, tenzij de operatie wordt uitgevoerd bij status na een (gedeeltelijke) borstamputatie of bij agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen;
b.het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak; c.liposuctie van de buik;
d.behandeling van bovenoogleden die verlamd of verslapt zijn, tenzij de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft (dit betekent dat de onderrand van het bovenooglid of de overhangende
huidplooi 1 mm of lager boven het centrum van de pupil hangt) of het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening.
2.U heeft geen recht op behandelingen in een privékliniek.
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener Let op!
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Selectieve contractering Principe Polis Budget
Let op!
Heeft u de Principe Polis Budget? Xxx is op dit artikel selectieve contractering van toepassing. Meer hierover leest u in artikel A.4.3.2 Naturapolis met selectieve contractering (Principe Polis Budget).
Wilt u weten met welke ziekenhuizen wij speciaal voor de Principe Polis Budget een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet- gecontracteerde ziekenhuizen vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.
B.24 Revalidatie
U heeft recht op medisch-specialistische revalidatie (24.1) en geriatrische revalidatie (24.2).
24.1 Medische specialistische revalidatie
Moet u revalideren? Xxx heeft u alleen recht op medisch-specialistische revalidatie, als deze is aangewezen als doeltreffendste manier om uw handicap te voorkomen, verminderen of overwinnen. Ook moet uw handicap het gevolg zijn van:
a.stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen;
b.een aandoening van het centrale zenuwstelsel die leidt tot beperkingen in communicatie, cognitie of gedrag.
Door de revalidatie moet u een mate van zelfstandigheid bereiken of houden die redelijkerwijs met uw beperkingen mogelijk is.
Klinisch en niet-klinisch revalideren
U heeft recht op klinische of niet-klinische (deeltijd- of dagbehandeling) revalidatie. In een aantal gevallen heeft u ook recht op klinische revalidatie als u voor meerdere dagen wordt opgenomen. Dit doen wij alleen als revalidatie met verblijf spoedig betere resultaten oplevert dan revalidatie zonder verblijf.
Voorwaarden voor het recht op medisch specialistische revalidatie
1.U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, physician assistant, jeugdarts of een andere medisch specialist;
2.Het verblijf moet medisch noodzakelijk zijn in verband met medisch specialistische revalidatie.
Op hoeveel dagen klinisch verblijf heeft u recht?
Wordt u opgenomen? Dan heeft u recht op een ononderbroken verblijf in een kliniek voor een periode van maximaal 1.095 dagen. De volgende vormen van verblijf tellen ook mee bij het berekenen van de 1.095 dagen:
a.(psychiatrisch) ziekenhuisverblijf; b.eerstelijns verblijf.
Een onderbreking van hooguit 30 dagen beschouwen wij niet als onderbreking, maar wij tellen deze dagen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. Onderbreekt u uw verblijf voor weekend- of vakantieverlof? Dan tellen wij die dagen wel mee voor de berekening.
Aanvullende voorwaarden wanneer de zorg wordt verleend door een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Xxx heeft u vooraf toestemming nodig. Voor het aanvragen van toestemming moet uw zorgverlener gebruik maken van het formulier ‘aanvraag machtiging niet- gecontracteerde medisch specialistische revalidatie zorg’ welke te vinden is op onze website. Bij de aanvraag moet het volgende worden opgestuurd:
de diagnose, behandelplan en behandelduur plus onderbouwing; het doorlopen voortraject.
Vervolgens beoordelen wij de aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid. U en/of uw zorgverlener ontvangt van ons
bericht of wij toestemming geven of uw aanvraag afwijzen.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen. Selectieve contractering Principe Polis Budget
Let op!
Heeft u de Principe Polis Budget? Xxx is op dit artikel selectieve contractering van toepassing. Meer hierover leest u in artikel A.4.3.2 Naturapolis met selectieve contractering (Principe Polis Budget).
Wilt u weten met welke ziekenhuizen wij speciaal voor de Principe Polis Budget een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet- gecontracteerde ziekenhuizen vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.
24.2 Geriatrische revalidatie
U heeft recht op geriatrische revalidatiezorg. Deze zorg omvat integrale, multidisciplinaire revalidatiezorg. Het gaat om zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden, indien er als gevolg van een acute aandoening sprake is van acute mobiliteitsstoornissen of afname van de zelfredzaamheid en er (in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid) voor deze aandoening, sprake is van voorafgaande medisch specialistische zorg. Geriatrische revalidatie is gericht op het verbeteren van de functionele beperkingen. Het doel van de revalidatie is dat u terugkeert naar de thuissituatie.
Op hoeveel dagen geriatrische revalidatie heeft u recht
U heeft recht op geriatrische revalidatie met een duur van maximaal 180 dagen. In bijzondere gevallen kunnen wij een langere periode toestaan (uw zorgverlener vraagt hiervoor toestemming bij ons aan).
Voorwaarden voor het recht op geriatrische revalidatie
1.Het verblijf moet medisch noodzakelijk zijn in verband met geriatrische revalidatie zorg.
0.Xx zorg moet binnen 1 week aansluiten op uw verblijf in een ziekenhuis als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering. In dit ziekenhuis kreeg u geneeskundige zorg zoals een medisch specialist of vergelijkbare zorgverlener
die pleegt te bieden. U moet hiervoor zijn doorverwezen door een medisch specialist.
3.Voordat u in dit ziekenhuis verbleef, verbleef u niet voor een behandeling in een verpleeghuis. Wij spreken hier over een verpleeghuis als bedoeld in artikel 3.1.1. van de Wet langdurige zorg (Wlz). In deze situatie wordt de herstelgerichte behandeling namelijk vergoed uit de Wlz.
0.Xx is ook recht op geriatrische revalidatiezorg, als u niet in een ziekenhuis verbleef. Namelijk als u een acute aandoening heeft waardoor sprake is van acute mobiliteitstoornissen of afname van zelfredzaamheid en u voorafgaand medisch
specialistische zorg voor deze aandoening heeft ontvangen. De beoordeling hiervan (geriatrisch assessment) vindt plaats door een specialist ouderengeneeskunde bij u thuis of in een eerstelijnsverblijf, of door een (klinisch) geriater, internist ouderengeneeskunde of specialist ouderengeneeskunde op de eerste hulp of via een spoedconsult op de geriatrische polikliniek. De geriatrische revalidatie moet binnen een week aansluiten op het geriatrisch assessment. U moet hiervoor
zijn doorverwezen door een huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten.
0.Xx er sprake van instroom vanuit de thuissituatie of een eerstelijns verblijf (ELV) zonder dat er voorafgaande medisch specialistische zorg heeft plaatsgevonden? Dan kan in bepaalde gevallen de specialist ouderengeneeskunde een
geriatrisch assessment afnemen. Een voorwaarde voor een indicatie voor toegang tot geriatrische revalidatie is dan het vaststellen van de medische stabiliteit. Bij acute aandoeningen zal de specialist ouderengeneeskunde dan altijd contact
opnemen met de behandelend medisch specialist of wordt er bij twijfel een medisch specialist geconsulteerd om de medische stabiliteit vast te stellen.
0.Xx zorg gaat bij aanvang gepaard met verblijf in een ziekenhuis of zorginstelling als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
B.25 Second Opinion
Wilt u een second opinion? Dan heeft u daar recht op. Met een second opinion laat u een door uw arts gestelde diagnose of voorgestelde behandeling opnieuw beoordelen. Uw arts kan hier ook zelf om vragen. Een tweede onafhankelijke arts voert de nieuwe beoordeling uit. Deze arts moet hetzelfde specialisme hebben of werkzaam zijn in hetzelfde vakgebied als de eerste arts.
Voorwaarden voor het recht op een second opinion
0.Xx second opinion moet betrekking hebben op diagnostiek of behandelingen die vallen onder de voorwaarden van de basisverzekering.
2.U moet zijn doorverwezen door een huisarts, medisch specialist, klinisch psycholoog of psychotherapeut.
0.Xx second opinion moet betrekking hebben op geneeskundige zorg die voor u bedoeld is, en die uw eerste behandelaar met u heeft besproken.
4.Tijdens de second opinion geeft u een kopie van het medisch dossier van uw eerste behandelaar aan de tweede
behandelaar.
5.U moet met de second opinion terug naar de eerste behandelaar. Deze houdt de regie over de behandeling.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
Een second opinion valt niet onder de verzekerde zorg als de second opinion gericht is op en gevolgd wordt door een niet in de basisverzekering verzekerde behandeling.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Selectieve contractering Principe Polis Budget
Let op!
Heeft u de Principe Polis Budget? Xxx is op dit artikel selectieve contractering van toepassing. Meer hierover leest u in artikel A.4.3.2 Naturapolis met selectieve contractering (Principe Polis Budget).
Wilt u weten met welke ziekenhuizen wij speciaal voor de Principe Polis Budget een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet- gecontracteerde ziekenhuizen vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.
B.26 Verpleging en verzorging in de eigen omgeving (extramuraal)
In artikel B.15, B.27 en B.28 staan de voorwaarden voor verpleging in een intramurale instelling (bijvoorbeeld een ziekenhuis). U heeft ook in uw eigen omgeving recht op verpleging en verzorging. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat verpleegkundigen en verzorgenden als zorg plegen te bieden. Deze zorg is beschreven in de beroepsprofielen en landelijk kwaliteitskader van de beroepsvereniging voor Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
U heeft recht op verpleging en verzorging als deze verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg of een hoog risico daarop bestaat.
Voor kinderen tot 18 jaar kan verpleging en verzorging ook geleverd worden in een medisch kinderdagverblijf of
verpleegkundig kinderzorghuis.
Let op!
Onder voorwaarden is het mogelijk om een persoonsgebonden budget (Zvw-pgb) aan te vragen, waarmee u zelf uw verpleging en verzorging voor in de eigen omgeving kunt inkopen. Voor welke doelgroepen dit geldt en welke voorwaarden hieraan verbonden zijn, leest u in het Reglement Zvw-pgb. Dit reglement maakt deel uit van deze polis en kunt u vinden op onze website of kunt u bij ons opvragen.
Let op!
Wanneer u de diagnose dementie heeft en verschillende soorten zorg en ondersteuning nodig heeft, kan iemand nodig zijn die dat coördineert (casemanager). Afhankelijk van uw situatie kan hiervoor casemanagement dementie in worden gezet. De verpleegkundige die de indicatiestelling doet, bepaalt samen met u en/of uw naaste en uw behandeld arts of casemanagement dementie nodig is.
Voorwaarden voor het recht op verpleging en verzorging in de eigen omgeving
1.a. Voor volwassenen vanaf 18 jaar, bent u in het bezit van een door minimaal een BIG-geregistreerde HBO- verpleegkundige gestelde indicatie, die deze indicatie conform de normen voor indiceren en organiseren van verpleging
en verzorging in de eigen omgeving heeft opgesteld in uw aanwezigheid.
b. Voor kinderen onder de 18 jaar bent u in het bezit van een indicatie gesteld door een HBO- kinderverpleegkundige of verpleegkundig specialist met opleiding tot kinderverpleegkunde. De kinderarts of medisch specialist blijft hierbij eindverantwoordelijk voor de behandeling. Als blijkt dat het om medische kindzorg gaat dan dient de HBO- kinderverpleegkundige of verpleegkundig specialist met opleiding tot kinderverpleegkunde werkzaam te zijn bij een
zorgverlener die is aangesloten bij de Brancheorganisatie Intensieve Kindzorg (BINKZ). Als er capaciteitsproblemen zijn door de krapte op de arbeidsmarkt, kan er contact met ons worden opgenomen om met de betreffende zorgverlener tot
een passende oplossing te komen. De indicatie dient conform de normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving en de Handreiking Indicatieproces Kindzorg (HIK) te worden opgesteld in de thuissituatie
in aanwezigheid van uzelf (het kind) en de ouder(s) of (wettelijk) vertegenwoordiger.
2.Een minimaal BIG-geregistreerde HBO-verpleegkundige (zoals genoemd bij 1a en b) moet voor de start van de
zorglevering een indicatie stellen voor uw zorgbehoefte. Met het stellen van een indicatie bedoelen wij het proces waarbij door de wijkverpleegkundige en in samenspraak met u wordt bepaald welke zorg u nodig heeft gezien uw individuele
situatie en welke resultaten men wil bereiken en binnen welke termijn. Binnen de indicatiestelling valt ook het vastleggen van de gemaakte afspraken in een zorgplan en het vertalen van de behoefte aan zorg in uren verpleging en verzorging. In
het zorgplan legt de BIG-geregistreerde HBO-verpleegkundige de zorgvraag en zorglevering vast. Hierbij wordt een onderverdeling gemaakt in het aantal uur verzorging en het aantal uur verpleging. De indicatie moet zijn opgesteld
volgens de 6 normen uit het document ‘Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving’ en het Begrippenkader Indicatieproces.
0.Xx verpleging en verzorging moet worden geleverd door een verpleegkundige of een verzorgende met opleidingsniveau 3 of hoger.
4.Bij palliatieve terminale zorg heeft de verpleegkundige in het dossier vastgelegd dat de behandelend arts (naam, specialisme, BIG-nummer en datum) heeft vastgesteld dat de palliatieve terminale fase is aangebroken. De aard, inhoud en
omvang van de zorg wordt uitgewerkt in het zorgplan. De uitvoering moet plaatsvinden conform de inzichten uit het kwaliteitskader palliatieve zorg.
5.Wanneer (gespecialiseerde) verpleging voorbehouden of risicovolle handelingen betreft, dient aantoonbaar gemaakt te worden dat deze in opdracht van een arts wordt uitgevoerd. Ook dient de zorgverlener aantoonbaar bevoegd en
bekwaam te zijn om deze handelingen uit te voeren. Bij een risicovolle handeling dient de aard, omvang en inhoud van de zorg uitgewerkt te zijn in het zorgplan. In het geval van een voorbehouden handeling, dient er een uitvoeringsverzoek
aanwezig te zijn van een arts en wordt er gewerkt overeenkomstig de ‘handleiding voorbehouden handelingen in de (wijk) verpleging & verzorging’ (ActiZ, 2019).
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft:
a.u heeft volgens dit artikel geen recht op kraamzorg. Dat wordt vergoed via artikel B.32;
b.u heeft geen recht op persoonlijke verzorging vanuit deze basisverzekering, als u recht heeft op persoonlijke verzorging ten laste van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).
c.u heeft geen recht op zorg door inzet van het eigen (cliënt) netwerk (voorheen gebruikelijke zorg). Bij de indicatiestelling
moet de wijkverpleegkundige volgens het ‘Normenkader voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in eigen omgeving’ van de V&VN de afweging maken wat u en uw netwerk zelf kan oplossen. Dit betekent dat zij onder
andere het netwerk van u in kaart brengt en vervolgens afweegt welke zorg op grond van belasting en belastbaarheid wel of niet door het netwerk kan worden verleend. De zorg die door het netwerk wordt verleend, mag in een indicatie voor wijkverpleging niet meegenomen worden. De afweging die de wijkverpleegkundige daarbij maakt, moet in de indicatie
staan. Onder netwerk wordt volgens het Begrippenkader van de V&VN verstaan: “naasten en mantelzorgers” zoals
partners, kinderen, huisgenoten, familie en vrienden van verzekerde. Bij de indicatiestelling maakt de wijkverpleegkundige de afweging, gegeven de hele context van de verzekerde (zorgvrager), hoe de hulpvraag opgelost of hoe de interventie
uitgevoerd kan worden. Zelfredzaamheid (samen met het eigen netwerk) is het uitgangspunt van het Normenkader.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Let op!
Binnen de wijkverpleegkundige zorg constateren wij dat er sprake is van grote kwaliteitsverschillen in levering van zorg.
Kwalitatief goede zorg vinden wij belangrijk. Om die reden zien wij strikt toe op de kwaliteitseisen die wij stellen aan onze gecontracteerde zorgverleners. Om te borgen dat ook de zorg die wordt geleverd door zorgverleners die wij niet contracteren voldoet aan onze eisen, hebben wij een machtigingsprocedure ingericht. Voor klanten die gebruik (willen) maken van een niet-gecontracteerde zorgverlener gelden de onderstaande aanvullende voorwaarden. Wij willen u er op wijzen dat wanneer u gebruik maakt van niet-gecontracteerde zorgverleners de afhandeltijd van nota’s langer duurt. Wij wijzen u erop dat we in alle regio’s ruim voldoende zorgverleners hebben gecontracteerd.
Aanvullende voorwaarden wanneer de zorg wordt verleend door een niet door ons gecontracteerde zorgverlener
1.Maakt u gebruik van een niet door ons gecontracteerde zorgverlener? Dan moet u vooraf toestemming bij ons aanvragen. Voor het aanvragen van toestemming dient u gebruik te maken van het formulier ‘aanvraag machtiging niet-
gecontracteerde wijkverpleegkundige zorg’ welke u kunt vinden op onze website. Als u de toestemming bij ons aanvraagt,
moet u het volgende opsturen:
–de indicatie en het zorgplan (opgesteld conform de bovengenoemde voorwaarden);
–het diploma van de minimaal BIG-geregistreerde HBO-verpleegkundige die de indicatie heeft gesteld;
–en in het geval van palliatief terminale zorg het bewijs van de vastlegging van de verpleegkundige in het dossier dat de behandelend arts (naam, specialisme, BIG-nummer en datum) heeft vastgesteld dat de palliatief terminale fase is aangebroken.
Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid. Wij beoordelen de doelmatigheid door o.a. uw indicatie te vergelijken met soortgelijke indicaties en of deze passend is bij uw zorgbehoefte. Wij kunnen daarvoor ook een nadere onderbouwing vragen aan de verpleegkundige die uw indicatie heeft opgesteld. U ontvangt van ons bericht of wij toestemming geven of uw aanvraag (deels) afwijzen.
2.U dient zelf de nota’s van uw niet-gecontracteerde zorgverlener bij ons te declareren. Wij betalen geen nota’s aan u uit, zolang er geen toestemming is verleend.
B.27 Eerstelijns verblijf
U heeft recht op eerstelijns verblijf. Het verblijf is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg en kan gepaard gaan met verpleging, verzorging en/of paramedische zorg. Uw huisarts schat daarbij in dat er op korte termijn herstel te verwachten is. Het verblijf is over het algemeen gericht op terugkeer naar de thuissituatie. Heeft uw behandelend arts aangegeven dat uw levensverwachting gemiddeld 3 maanden of korter zal zijn? Dan heeft u recht op palliatief terminale zorg in een instelling voor eerstelijns verblijf.
Eerstelijns verblijf bestaat uit:
verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg; 24-uurs beschikbaarheid en zorglevering van verpleging en/of verzorging;
geneeskundige zorg geleverd door de huisarts, specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten; paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck, logopedie, diëtetiek en ergotherapie) die samenhangt met de indicatie voor dit verblijf.
De inhoud en omvang van de geneeskundige zorg wordt begrensd door zorg zoals huisartsen plegen te bieden.
POLISVOORWAARDEN 2023 // 73 // INGANGSDATUM 1 JANUARI 2023
Voorwaarden voor het recht op eerstelijns verblijf
1.U moet zijn doorverwezen door een huisarts, medisch specialist, SEH-arts, specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten.
2.Wanneer uw verblijf langer dan 3 maanden gaat duren, moet u of uw zorgverlener voor de 60e dag van uw verblijf vooraf toestemming bij ons aanvragen voor de verlenging van het verblijf na de eerste 3 maanden. Dit geldt niet indien er sprake
is van palliatief terminale zorg.
3.U heeft vooraf toestemming van ons nodig wanneer u wilt verblijven bij een niet door ons gecontracteerde zorgverlener voor eerstelijns verblijf. Onderaan dit artikel vindt u meer informatie over hoe u of uw zorgverlener dit aanvraagt.
4.Voor palliatief terminale zorg moet de uitvoering van zorg conform de inzichten uit de geldende zorgmodule palliatieve zorg of het kwaliteitskader palliatieve zorg plaatsvinden.
0.Xx eerstverantwoordelijke verpleegkundige is een verpleegkundige met minimaal opleidingsniveau 4.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op eerstelijns verblijf:
a.wanneer u met een Wlz-indicatie de zorg verzilvert in de eigen omgeving via een volledig-pakket-thuis, modulair-pakket- thuis of een PGB of in een geclusterde woonvorm uw zorg krijgt. Het verblijf zal dan betaald worden vanuit de Wlz; b.wanneer er sprake is van respijtzorg. Respijtzorg is een tijdelijke en volledige overname van xxxx met als doel de mantelzorger een adempauze te geven. Dit wordt betaald vanuit de Wmo;
c.wanneer u jonger bent dan 18 jaar en geneeskundige geestelijke zorg nodig heeft. Dit valt onder de Jeugdwet. U kunt hiervoor contact opnemen met uw gemeente.
Op hoeveel dagen klinisch verblijf heeft u recht?
Het eerstelijns verblijf telt mee bij het berekenen van de maximale totale verblijfsduur van 1.095 dagen. De volgende vormen van verblijf tellen ook mee bij het berekenen van de 1.095 dagen:
a.(psychiatrisch) ziekenhuisverblijf;
b.verblijf in een revalidatiecentrum of ziekenhuis met revalidatie als doel.
Een onderbreking van hooguit 30 dagen beschouwen wij niet als onderbreking, maar wij tellen deze dagen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. Onderbreekt u uw verblijf voor weekend- of vakantieverlof? Dan tellen wij die dagen wel mee voor de berekening.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem
contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Aanvullende voorwaarden wanneer de zorg wordt verleend door een niet door ons gecontracteerde zorgverlener voor eerstelijns verblijf
1.Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Xxx heeft u vooraf toestemming nodig.
Voor het aanvragen van toestemming moet u of uw zorgverlener gebruik maken van het formulier “Machtigingsformulier ELV niet-gecontracteerde zorgaanbieders” welke te vinden is op onze website.
2.Bij de aanvraag voor de toestemming moet u of uw zorgverlener de verwijzing van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist bijvoegen. In deze verwijzing moet de zorgvraag en relevante co-morbiditeit
vermeld worden. Uit de onderbouwing moet blijken of het om ELV-laag, - hoog of -palliatief gaat. Tevens moet in de verwijzing worden onderbouwd dat u naar verwachting na de opname weer terug naar de thuissituatie kunt. Dit laatste
geldt niet bij palliatief terminale zorg. Als wij de aanvraag hebben ontvangen dan beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid. U en uw zorgverlener ontvangen van ons bericht of wij toestemming geven of uw aanvraag afwijzen.
3.U dient zelf de nota’s van uw niet-gecontracteerde zorgverlener bij ons te declareren. Wij betalen geen nota’s aan u uit, zolang er geen toestemming is verleend.
B.28 Medisch specialistische zorg en verblijf
U heeft recht op medisch specialistische zorg en verblijf. Deze zorg kan plaatsvinden in:
a.een ziekenhuis;
b.een zelfstandig behandelcentrum of
De zorg bestaat uit:
a.medisch-specialistische zorg;
b.uw behandeling en eventuele verblijf op basis van de laagste klasse in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum, inclusief verpleging en verzorging, paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij die
behandeling horen.
De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat medisch specialisten als zorg plegen te bieden.
Voorwaarden voor het recht op medisch specialistische zorg
1.U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist, SEH-arts, arts-assistent, klinisch technoloog,
verloskundige (als het om verloskundige zorg gaat of als het gaat om een verwijzing naar een kinderarts binnen de eerste 10 dagen na de bevalling), optometrist (alleen als het om oogzorg gaat), orthoptist (alleen als het om oogzorg gaat), kaakchirurg, een tandarts (alleen als het om dermatologie gaat), GGD-arts (bij TBC of SOA) of een andere medisch
specialist.
2.Naar een kno-arts mag u ook zijn doorverwezen door een triage-audicien of door een klinisch fysicus audioloog. 3.Naar een kinderarts mag u ook zijn doorverwezen door het RIVM wanneer er sprake is van een positieve/afwijkende hielprikscreening bij een pasgeborene.
4.Woont u in een verpleeghuis? En heeft u geen eigen huisarts? Dan mag een basisarts welke werkzaam is in uw verpleeghuis u doorverwijzen.
0.Xx verwijzer (zie onder 1) geeft de reden van uw verblijf door aan onze medisch adviseur. U moet de verwijzer hiervoor machtigen.
6.Wordt u opgenomen voor plastische chirurgie? Xxx heeft u alleen recht op deze zorg als u ons om toestemming heeft gevraagd. Dit moet ten minste 3 weken voor het verblijf plaatsvinden. Als bewijs van onze toestemming geven wij het
ziekenhuis of het zelfstandig behandelcentrum een garantieverklaring.
7.Het verblijf moet medisch noodzakelijk zijn in verband met medisch specialistische zorg.
8.Ondergaat u een polysomnografie (een uitgebreide slaapregistratietest waarin de kwaliteit van uw ademhaling en slaap wordt gemeten) bij een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Xxx heeft u vooraf toestemming nodig. Voor het aanvragen van toestemming moet uw zorgverlener gebruik maken van het formulier ‘aanvraag machtiging niet-gecontracteerde polysomnografie’ welke te vinden is op onze website.
Let op!
In de volgende artikelen van B. Verzekerde zorg basisverzekeringen zijn onderdelen van medisch specialistische zorg apart uitgewerkt.
Het gaat om de volgende artikelen:
Artikel B.8 Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder - kaakchirurgie Artikel B.13 Audiologisch centrum
Artikel B.15 Geneeskundige GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder (tweedelijns GGZ)
Artikel B.19 Erfelijksonderzoek en - advisering Artikel B.20 Mechanische beademing
Artikel B.21 Thuisdialyse
Artikel B.22 Transplantatie van organen en weefsels Artikel B.23 Plastische chirurgie
Artikel B.24 Revalidatie
Artikel B.30 Bevalling en verloskundige zorg
Artikel B.31 In-vitrofertilisatie (IVF) of intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI), andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen, sperma invriezen en eicelvitrificatie
Artikel B.33 Oncologieonderzoek bij kinderen
Artikel B.40 Trombosedienst
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op:
a.medisch specialistische zorg en/of verblijf, zoals in dit artikel beschreven, als u in een privékliniek wordt behandeld; b.behandelingen tegen snurken (uvuloplastiek);
c.behandeling met een redressiehelm bij plagiocefalie en brachycefalie zonder craniostenose;
d.behandelingen met sterilisatie als doel;
e.behandelingen die als doel hebben sterilisatie ongedaan te maken; f.behandelingen gericht op besnijdenis (circumcisie) zonder medische noodzaak.
Op hoeveel dagen verblijf heeft u recht
Wordt u opgenomen in het ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum? Dan heeft u recht op een ononderbroken verblijf in het ziekenhuis of zelfstandigbehandelcentrum voor een periode van maximaal 1.095 dagen. De volgende vormen van verblijf tellen ook mee bij het berekenen van de 1.095 dagen:
a.verblijf in een revalidatiecentrum of ziekenhuis met revalidatie als doel;
b.verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis; c.eerstelijns verblijf.
Een onderbreking van hooguit 30 dagen beschouwen wij niet als onderbreking, maar wij tellen deze dagen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. Onderbreekt u uw verblijf voor weekend- of vakantieverlof? Dan tellen wij die dagen wel mee voor de berekening.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener Let op!
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen. Selectieve contractering Principe Polis Budget
Let op!
Heeft u de Principe Polis Budget? Xxx is op dit artikel selectieve contractering van toepassing. Meer hierover leest u in artikel A.4.3.2 Naturapolis met selectieve contractering (Principe Polis Budget).
Wilt u weten met welke ziekenhuizen wij speciaal voor de Principe Polis Budget een contract hebben? Gebruik dan de
Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet- gecontracteerde ziekenhuizen vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.
B.29 Overnachting in nabijheid ziekenhuis bij CAR T-celtherapie
Ondergaat u CAR T-celtherapie en kunt u niet binnen 60 minuten in het expertziekenhuis zijn waar u behandeld wordt? Xxx heeft u recht op vergoeding van de kosten van overnachting in de buurt van het expertziekenhuis. U krijgt hiervoor een vergoeding van maximaal € 82,- per nacht.
Voorwaarde voor vergoeding
Ondergaat u CAR T-celtherapie en kunt u niet binnnen 60 minuten in het expertziekenhuis zijn waar u behandeld wordt? Xxx heeft u recht op vergoeding van de kosten van overnachting in de buurt van het expertziekenhuis tijdens de derde en vierde week na uw behandeling. In de eerste en tweede week na de behandeling verblijft u in het expertziekenhuis.
POLISVOORWAARDEN 2023 // 77 // INGANGSDATUM 1 JANUARI 2023
Hoe declareer ik mijn nota’s?
U kunt de nota’s van uw overnachtingskosten bij ons indienen. Gebruik hiervoor het declaratieformulier op onze website.
Zwanger (worden)/baby/kind
B.30 Bevalling en verloskundige zorg
Bij het recht op verloskundige zorg en zorg tijdens de bevalling maken wij onderscheid tussen medische indicatie (30.1) en geen medische indicatie (30.2).
30.1 Met medische indicatie
Vrouwelijke verzekerden hebben recht op:
a.verloskundige zorg door een medisch specialist. Daaronder valt ook zorg door een verloskundige in een ziekenhuis die onder de verantwoordelijkheid van een medisch specialist werkt;
b.het gebruik van de verloskamer, als de bevalling plaatsvindt in een ziekenhuis (poliklinisch of klinisch).
De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door de zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
30.2 Zonder medische indicatie
Vrouwelijke verzekerden hebben recht op:
a.het gebruik van de verloskamer, als er geen medische indicatie bestaat om te bevallen in een ziekenhuis of geboortecentrum. U betaalt hiervoor wel een wettelijke eigen bijdrage van € 38,- per verblijfsdag (€ 19,- voor de moeder en € 19,- voor het kind). Rekent het ziekenhuis een bedrag dat hoger is dan € 274,- per dag (€ 137,- voor de moeder en
€ 137,- voor het kind)? Dan betaalt u naast die € 38,- ook het bedrag dat boven de € 274,- per dag uitkomt; b.verloskundige zorg door een verloskundige, of als deze niet beschikbaar is, door een huisarts.
Voorbeeld:
Wij vergoeden maximaal € 236,- per dag voor het gebruik van de verloskamer. De berekening hiervoor is als volgt: € 274,- (of een hoger bedrag) -/- € 38,- (eigen bijdrage) = maximaal € 236,- per dag voor moeder én kind. NB Geboortecentra brengen vaak maar één dag in rekening.
De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door de zorg zoals verloskundigen die plegen te bieden.
Wilt u zorg van een verloskundige met wie wij geen contract hebben afgesloten? Of maakt de verloskundige gebruik van een zorgverlener voor röntgen- en laboratoriumonderzoek met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de
vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener Let op!
contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
In-vitrofertilisatie
(IVF)
of
intracytoplasmatische
sperma-injectie
(ICSI),
andere
vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen, sperma invriezen en eicelvitrificatie
U heeft recht op IVF- of ICSI (31.1), andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen (31.2), sperma invriezen (31.3) en eicelvitrificatie (31.4).
31.1 IVF of ICSI
Wilt u een IVF- of ICSI behandeling? En bent u jonger dan 43 jaar? Dan heeft u per te realiseren doorgaande zwangerschap recht op de eerste, tweede en derde poging, inclusief de daarbij toegepaste geneesmiddelen. De 3 pogingen zijn voor IVF- en ICSI-behandelingen samen.
Wat wordt verstaan onder een IVF- of ICSI poging tot zwangerschap?
Een IVF- of ICSI poging tot zwangerschap bestaat uit maximaal het opeenvolgend doorlopen van de volgende fasen: a.rijping van eicellen door hormonale behandeling in het lichaam van de vrouw;
b.het verkrijgen van rijpe eicellen (follikelpunctie);
c.eicelbevruchting en opkweken van embryo’s in het laboratorium;
d.terugplaatsing van 1 of 2 ontstane embryo’s in de baarmoederholte om zwangerschap te laten ontstaan. Xxxx u jonger dan 38 jaar? Dan mag bij de eerste en tweede poging maar 1 embryo worden teruggeplaatst.
Vanaf het moment van de geslaagde follikelpunctie tellen wij de poging mee, ongeacht of er daadwerkelijk eicellen worden verkregen. Daarna tellen alle pogingen mee die worden afgebroken, voordat er sprake is van een doorgaande zwangerschap. Een nieuwe poging na een doorgaande zwangerschap geldt opnieuw als een eerste poging. Het terugplaatsen van ingevroren embryo’s (of embryo's die zijn ontstaan na het ontdooien van een ingevroren onbevruchte eicel) valt onder de
IVF- of ICSI poging waaruit ze zijn ontstaan, zolang er geen doorgaande zwangerschap is ontstaan. Als er wel een doorgaande zwangerschap is ontstaan dan mogen na deze zwangerschap ook de overige ingevroren embryo’s (of het terugplaatsen van een embryo die is ontstaan na het ontdooien van een ingevroren onbevruchte eicel) worden teruggeplaatst. Als dit niet tot resultaat leidt, dan kan er weer met een IVF- of ICSI behandeling gestart worden. Deze geldt dan als een eerste poging.
Wat wordt verstaan onder doorgaande zwangerschap?
Er wordt onderscheid gemaakt tussen 2 verschillende vormen van doorgaande zwangerschap:
a.fysiologische zwangerschap: een (spontane) zwangerschap van ten minste 12 weken sinds de eerste dag van de laatste menstruatie;
b.zwangerschap na een IVF- of ICSI behandeling van ten minste 10 weken vanaf de follikelpunctie nadat de niet-ingevroren embryo is teruggeplaatst. Of ten minste 9 weken en 3 dagen nadat de ingevroren embryo (of de embryo die is ontstaan na
het ontdooien van een ingevroren onbevruchte eicel) is teruggeplaatst.
Voorwaarden voor het recht op IVF en ICSI
0.Xx behandeling moet plaatsvinden in een vergunninghoudend ziekenhuis.
2.Voorafgaand aan uw aanvraag heeft u een medische indicatie nodig van uw behandelend arts. Hieruit moet blijken dat u recht heeft op IVF of ICSI.
3.Voor behandeling in een ziekenhuis in het buitenland moeten wij u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op geneesmiddelen die nodig zijn voor een vierde en volgende IVF- of ICSI poging.
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener Let op!
contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Selectieve contractering Principe Polis Budget
Let op!
Heeft u de Principe Polis Budget? Xxx is op dit artikel selectieve contractering van toepassing. Meer hierover leest u in artikel A.4.3.2 Naturapolis met selectieve contractering (Principe Polis Budget).
Wilt u weten met welke ziekenhuizen wij speciaal voor de Principe Polis Budget een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet- gecontracteerde ziekenhuizen vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.
Christelijk verantwoorde IVF en ICSI
Bij standaard IVF kunnen er embryo’s overblijven. Die worden soms vernietigd. U kunt voorkomen dat er embryo’s overblijven door 1 eicel per keer te laten bevruchten. De eicellen die overblijven kunnen ingevroren worden voor een volgende bevruchtingskans. Wij vergoeden het invriezen.
Een aantal ziekenhuizen hebben ervaring met deze christelijk verantwoorde manier van IVF en ICSI. Kijk op onze website of bel de Pro Life Zorgcoach voor advies: 033 422 81 88.
31.2 Andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen
Xxxx u jonger dan 43 jaar? Dan heeft u ook recht op andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen dan IVF of ICSI, inclusief de daarbij toegepaste geneesmiddelen.
Voorwaarden voor het recht op andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen
Voor het recht op andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen stellen wij de volgende voorwaarden: 1.Voorafgaand aan uw aanvraag heeft u een medische indicatie nodig van uw behandelend arts.
2.Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven voor behandeling in een ziekenhuis in het buitenland.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen. Selectieve contractering Principe Polis Budget
Let op!
Heeft u de Principe Polis Budget? Xxx is op dit artikel selectieve contractering van toepassing. Meer hierover leest u in artikel A.4.3.2 Naturapolis met selectieve contractering (Principe Polis Budget).
Wilt u weten met welke ziekenhuizen wij speciaal voor de Principe Polis Budget een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet- gecontracteerde ziekenhuizen vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.
31.3 Sperma invriezen
Ondergaat u een medisch-specialistische behandeling met onbedoelde onvruchtbaarheid als mogelijk gevolg? Dan heeft u recht op het verzamelen, invriezen en bewaren van sperma.
De wet stelt hieraan de voorwaarde dat het invriezen van sperma onderdeel moet zijn van een medisch-specialistisch oncologisch zorgtraject. Het kan ook gaan om een vergelijkbare behandeling die niet-oncologisch is. Het moet gaan om: a.een grote operatie aan of om uw geslachtsdelen;
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
31.4 Vitrificatie (invriezen) van menselijke eicellen
Wilt u menselijke eicellen of embryo’s laten invriezen? Xxx heeft u daar recht op bij de volgende medische indicaties:
a.u ondergaat chemotherapie met risico op een permanente vruchtbaarheidsstoornis;
b.u ondergaat een radiotherapeutische behandeling waarbij uw eierstokken in het stralingsveld liggen en hierdoor permanente schade kunnen oplopen;
c.u ondergaat een operatie, waarbij op medische indicatie (grote delen van) uw beide eierstokken moeten worden verwijderd.
Ook recht op invriezen bij andere medische indicaties
Bij de volgende medische indicaties loopt u een verhoogd risico dat u vroegtijdig onvruchtbaar wordt. Wij spreken hiervan als er sprake is van premature ovariële insufficiëntie (poi) voordat u 40 jaar bent geworden. Ook dan heeft u recht op het invriezen. Het gaat om medische indicaties die samenhangen met de volgende kenmerken van de vrouwelijke fertiliteit:
a.het fragiele-X-syndroom; b.het turnersyndroom (XO);
c. galactosemie.
Bij deze medische indicaties heeft u recht op de volgende onderdelen van de behandeling:
a. follikelstimulatie;
b. eicelpunctie;
c.invriezen van de eicellen.
Ook recht op invriezen bij IVF- of ICSI gebonden indicatie
Tijdens een IVF- of ICSI poging heeft u in sommige gevallen vanuit doelmatigheidsoverwegingen ook recht op invriezen. De poging moet dan wel onder uw basisverzekering vallen. Het gaat om de volgende situaties:
x.xx is onverwacht geen sperma aanwezig van voldoende kwaliteit;
x.xx worden eicellen ingevroren in plaats van embryo’s. Dit kan ook op verzoek in verband met uw christelijke geloofsovertuiging.
Bij IVF-of ICSI gebonden indicatie heeft u alleen recht op het invriezen van eicellen.
Mogelijkheden na het invriezen van eicellen
Let op!
Bij terugplaatsing moet u jonger zijn dan 43 jaar.
Voorwaarden voor het recht op invriezen
1.Het invriezen moet plaatsvinden in een vergunninghoudend ziekenhuis.
2.Laat u zich behandelen in een ziekenhuis in het buitenland? Dan moeten wij u vooraf schriftelijke toestemming hebben gegeven.
3.Op basis van de genoemde indicaties heeft u alleen recht op invriezen, als u jonger bent dan 43 jaar.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
B.32 Kraamzorg
Vrouwelijke verzekerden hebben recht op kraamzorg. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat kraamverzorgenden plegen te bieden.
Kraamzorg kan plaatsvinden:
a. thuis
Voor kraamzorg thuis geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 4,80 per uur. Xxxxxxxxx thuis wordt ook vergoed aan de voogd van de pasgeborene na adoptie of als de moeder is overleden tijdens of vlak na de bevalling.
b.geboorte- of kraamcentrum
Voor ligdagen in een geboorte- of kraamcentrum wordt maximaal 8 uur kraamzorg per ligdag in rekening gebracht. Hiervoor geldt ook een wettelijke eigen bijdrage van € 4,80 per uur. U heeft recht op maximaal 4 ligdagen. Voor de resterende geïndiceerde kraamzorguren is er recht op kraamzorg thuis.
x.xx het ziekenhuis
Bevalt u zonder medische indicatie in het ziekenhuis? Xxx geldt er voor zowel moeder als kind een wettelijke eigen bijdrage van € 38,- per (verblijf) dag (€ 19,- voor de moeder en € 19,- voor het kind). Rekent het ziekenhuis een bedrag dat hoger is dan € 274,- per dag (€ 137,- voor de moeder en € 137,- voor het kind)? Dan betaalt u naast die € 38,- ook het
bedrag dat boven de € 274,- per dag uitkomt. U heeft recht op maximaal 10 dagen kraamzorg, te rekenen vanaf de dag van de bevalling. Als de moeder en het kind samen het ziekenhuis verlaten voordat deze 10 dagen verstreken zijn, dan bestaat er voor de resterende dagen recht op kraamzorg thuis. Voor dag 9 en 10 geldt dat deze alleen toegewezen kunnen worden
op basis van een herindicatie door de verloskundige.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Hoeveel kraamzorg krijgt u?
Op hoeveel uur kraamzorg u recht heeft, hangt af van uw persoonlijke situatie na de bevalling. Het geboorte- of kraamcentrum stelt dit in goed overleg met u vast. Hierbij volgt het centrum het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg. Op onze website vindt u het protocol en een toelichting op dit protocol of neem contact met ons op.
B.33 Oncologieonderzoek bij kinderen
U heeft recht op zorg van de Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION). De SKION coördineert en registreert ingezonden lichaamsmateriaal en stelt de diagnose.
U heeft als vrouwelijke verzekerde recht op:
a.counseling waarbij u wordt uitgelegd wat prenatale screening inhoudt;
b.het structureel echoscopisch onderzoek (SEO), ook wel de 20 wekenecho genoemd;
x.xx Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT). U heeft alleen recht op deze test, als u een medische indicatie heeft;
d.invasieve diagnostiek (bijvoorbeeld vlokkentest of vruchtwaterpunctie). U heeft alleen recht op deze diagnostiek, als u een medische indicatie of een positieve NIPT heeft. Is de uitslag van de NIPT 1:200 of groter? Dan spreken we van een positieve
test.
Let op!
De kosten van invasieve diagnostiek (bijv. vlokkentekst en vruchtwaterpunctie) zullen verrekend worden met uw eigen risico.
Voorwaarde voor het recht op prenatale screening
De zorgverlener die de prenatale screening uitvoert, moet een WBO-vergunning hebben óf een samenwerkingsverband met een regionaal centrum met een WBO-vergunning hebben.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar
welke xxxxxxxxxxxx, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem
contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
Overig
B.35 Diëtetiek
U heeft recht op 3 uur diëtetiek door een diëtist. Dit is 3 uur per kalenderjaar. Diëtetiek bestaat uit voorlichting en advies op het terrein van voeding en eetgewoonten. De diëtetiek heeft een medisch doel. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat diëtisten als zorg plegen te bieden.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op:
a.afspraken buiten reguliere werktijden; b.niet-nagekomen afspraken;
c. rapporten.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar
welke xxxxxxxxxxxx, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem
contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
B.36 Gecombineerde leefstijlinterventie
Heeft u een risicoprofiel matig verhoogd, sterk verhoogd of extreem verhoogd Gewichtsgerelateerd GezondheidsRisico (GGR) volgens de Zorgstandaard Obesitas van Partnerschap Overgewicht Nederland (PON)? Dan heeft u recht op een Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI).
De GLI is een programma gericht op het veranderen van uw gedrag. Hierbij krijgt u begeleiding bij het verbeteren van uw eetgewoontes, het verhogen van uw bewegingsactiviteit en het vasthouden van deze gewoontes als duurzame gedragsverandering. Dit programma heeft een duur van 2 jaar.
Voorwaarden voor het recht op XXX
0.X moet 18 jaar of ouder zijn. Xxxx u 16 of 17 jaar oud? Xxx heeft u recht op een Gecombineerde Leefstijlinterventie als uw huisarts deze zorg voor u passend acht.
2.U moet zijn doorverwezen door een huisarts of een medisch specialist.
3.Een matig verhoogd, sterk verhoogd of extreem verhoogd GGR moet door de huisarts zijn vastgesteld. Deze risico’s zijn uitgewerkt in de Zorgstandaard Obesitas van PON.
0.Xx xxxxxxxxxxxx werkt met een effectief GLI-programma dat als zodanig is geregistreerd bij het Loket Gezond Leven en dat als verzekerde zorg is aangemerkt.
0.Xx zorgverlener moet minimaal beschikken over de competenties op het niveau van HBO-leefstijlcoach en met een aantekening GLI ingeschreven staan in één van de volgende registers:
a.het Register voor Leefstijlcoaches van de Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland (BLCN); b.het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) of het deelregister van de stichting Keurmerk Fysiotherapie; c.of, in het geval van diëtisten of oefentherapeuten, het kwaliteitsregister Paramedici.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
U heeft geen recht op GLI wanneer uw GGR volgens de Zorgstandaard Obesitas door de huisarts is ingeschat als licht verhoogd.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wij hebben voor GLI zorggroepen gecontracteerd, die samenwerken met zorgverleners die de effectieve GLI aanbieden.
Werkt uw zorgverlener in opdracht van de zorggroep? Xxx krijgt u de kosten volledig vergoed. De zorggroep declareert per kwartaal de kosten rechtstreeks bij ons; de zorgverlener declareert zijn kosten bij de zorggroep.
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
GLI is een nieuwe zorgoplossing, die ook nog niet eerder op deze manier door zorgverleners aangeboden is. Kwalitatief goede zorg vinden wij belangrijk. Om die reden zien wij strikt toe op de kwaliteitseisen die wij stellen aan onze gecontracteerde zorgverleners. Om te borgen dat ook de zorg die wordt geleverd door zorgverleners die wij niet contracteren voldoet aan onze eisen, hebben wij een machtigingsprocedure ingericht. Voor klanten die gebruik (willen) maken van een niet-gecontracteerde zorgverlener gelden de onderstaande aanvullende voorwaarden.
Let op!
Aanvullende voorwaarden wanneer de zorg wordt verleend door een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Xxx heeft u vooraf toestemming nodig. Voor het aanvragen van toestemming moet uw zorgverlener gebruik maken van het formulier ‘aanvraagformulier niet- gecontracteerde Gecombineerde Leefstijlinterventies’ welke te vinden is op onze website. Bij de aanvraag moet het volgende worden opgestuurd:
de naam en verwijsbrief van de huisarts of medisch specialist waarop staat dat u een matig, sterk of extreem verhoogd GGR heeft;
de naam en de AGB-code van de zorgverlener, die het GLI programma begeleidt;
de naam van het GLI programma.
Vervolgens beoordelen wij de aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid. U en/of uw zorgverlener ontvangt van ons bericht of wij toestemming geven of uw aanvraag afwijzen.
B.37 Huisartsenzorg
U heeft recht op geneeskundige zorg verleend door een huisarts. Een zorgverlener die onder zijn verantwoordelijkheid werkzaam is, kan de zorg ook verlenen. Als een huisarts het aanvraagt, heeft u ook recht op röntgen- en laboratoriumonderzoek. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat huisartsen als zorg plegen te bieden.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een huisarts met wie wij geen contract hebben afgesloten? Of maakt de huisarts gebruik van een zorgverlener voor röntgen- en laboratoriumonderzoek met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de
vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
B.38 Ketenzorg bij diabetes mellitus type 2, COPD, astma en/of VRM
U heeft recht op ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder), COPD, astma of vasculair risicomanagement (VRM) als wij hierover met een zorggroep afspraken hebben gemaakt. Bij ketenzorg staat de patiënt met een chronische aandoening centraal. Zorgverleners van verschillende disciplines hebben een rol in het zorgprogramma.
Momenteel hebben wij ketenzorg ingekocht voor diabetes mellitus type 2, COPD, astma en VRM. De inhoud van deze programma’s is afgestemd op de zorgstandaard Diabetes mellitus, de zorgstandaard COPD, de zorgstandaard Astma en de zorgstandaard VRM.
Recht op ketenzorg bij niet-gecontracteerde zorggroep
Let op!
Maakt u gebruik van ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder), COPD, astma of VRM via een zorggroep die wij niet hebben gecontracteerd? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorggroep die
wij wél gecontracteerd hebben. Of dit zo is en hoe hoog de vergoeding dan is, is afhankelijk van de basisverzekering die u heeft. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier
Heeft u diabetes mellitus type 2 en bent u jonger dan 18 jaar? Of is uw zorgverlener niet aangesloten bij een zorggroep? Dan heeft u alleen recht op de zorg zoals medisch specialisten, diëtisten en huisartsen die plegen te bieden. Dat is de zorg zoals die is omschreven in artikel B.28, B.35 en B.37. Daarnaast heeft u bij diabetes mellitus type 2 recht op voetzorg zoals omschreven in artikel B.18.
Wilt u weten met welke zorggroepen wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op.
B.39 Stoppen-met-rokenprogramma
U heeft maximaal 1 keer per kalenderjaar recht op een stoppen-met-rokenprogramma dat als doel heeft te stoppen met roken. Dit stoppen-met-rokenprogramma moet bestaan uit geneeskundige en eventuele farmacotherapeutische interventies die gedragsverandering ondersteunen met als doel stoppen met roken. Het gaat hierbij om ondersteuning zoals huisartsen, medisch specialisten of klinisch psychologen die plegen te bieden.
Voorwaarden voor het recht op een stoppen-met-rokenprogramma
1.U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, verloskundige of een medisch specialist.
2.Farmacotherapie met nicotinevervangende geneesmiddelen, nortriptyline, bupropion en varenicline wordt uitsluitend vergoed in combinatie met gedragsmatige ondersteuning.
3.Het programma moet zijn opgesteld in overeenstemming met de omschrijving en kaders die worden gesteld in de geldende zorgmodule ‘Stoppen met Roken’, en voldoen aan de CBO-richtlijn ‘Tabaksverslaving’.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem
contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
B.40 Trombosedienst
Heeft u te maken met trombose? Dan heeft u recht op zorg van een trombosedienst. De zorg houdt in dat de dienst: a.regelmatig bloedmonsters afneemt;
x.xx noodzakelijke laboratoriumonderzoeken verricht om de stollingstijd van uw bloed te bepalen. De trombosedienst kan deze onderzoeken ook door een ander laten verrichten. De trombosedienst blijft verantwoordelijk;
c.apparatuur en toebehoren aan u ter beschikking stelt om zelf de stollingstijd van uw bloed te meten;
d.u opleidt om deze apparatuur te gebruiken en u begeleidt bij uw metingen;
e.u adviseert over het gebruik van geneesmiddelen om uw bloedstolling te beïnvloeden.
Voorwaarde voor het recht op zorg van een trombosedienst
U moet zijn doorverwezen door een huisarts, verloskundige (ingeval van een zwangerschap of bevalling), specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of een medisch specialist.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
B.41 Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen (gzsp)
De geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp) is een verzameling van zorgvormen voor kwetsbare mensen die (nog) thuis wonen. De zorgvraag is veelzijdig en kan liggen op het somatische, het psychische en/of het gedragsmatige gebied. Het gaat hierbij onder andere om:
oudere mensen met complexe aandoeningen (somatische en/of psychische);
mensen met chronisch progressieve degeneratieve aandoeningen, zoals bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson, de ziekte van Huntington en multiple sclerose;
mensen met niet-aangeboren hersenletsel;
mensen met een verstandelijke beperking. De zorg bestaat uit:
generalistische geneeskundige zorg gericht op kwetsbare patiënten, zoals ouderen en mensen met een verstandelijke beperking. De behandeling is dan gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag aan het systeem van de patiënt. Het gaat om vaardigheden en gedrag over hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de
patiënt.
xxxx die niet meer op genezing is gericht, maar op het omgaan met de problemen en beperkingen die uit de aandoening voortvloeien.
De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat huisartsen, klinisch psychologen en paramedici als zorg plegen te bieden.
Voorwaarde voor het recht op geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen
U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist.
Waar u (volgens dit artikel) geen recht op heeft
1.U heeft geen recht op zorg als de behandeldoelen zijn behaald of als er geen behandeldoelen meer zijn.
2.U heeft geen recht op zorg wanneer een indicatie voor de Wet langdurige zorg (Wlz) is afgegeven.
Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener Let op!
contact met ons op. Het indicatieve marktconforme tarief is bij ons op te vragen.
C. Algemene voorwaarden aanvullende verzekeringen
De algemene voorwaarden die gelden voor de basisverzekering, zijn ook van toepassing op uw aanvullende verzekeringen. Uitzonderingen hierop zijn artikel A.1.1 Deze verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op: lid a-d en artikel A.4.3 Niet- gecontracteerde zorgverleners. Deze artikelen uit de algemene voorwaarden van de basisverzekering zijn dus niet van toepassing op de aanvullende verzekeringen.
Daarnaast zijn er ook artikelen die specifiek voor uw aanvullende verzekeringen gelden. Hieronder staan die artikelen.
C.1 Hoe sluit u de aanvullende verzekering af?
1.1 De aanvullende verzekering aanvragen
1.2 Soms kunnen wij u niet aanvullend verzekeren
In een aantal gevallen sluiten wij geen aanvullende verzekering voor u af. Wij weigeren uw aanvraag als: u (verzekeringnemer) nog premie moet betalen voor een verzekering die eerder met ons is afgesloten;
u zich schuldig heeft gemaakt aan fraude zoals omschreven in artikel A.20 Wat zijn de gevolgen van fraude?;
uw gezondheidstoestand van de mond hiertoe aanleiding geeft;
u al zorg nodig heeft op het moment dat u zich aanmeldt. Of als er zorg te verwachten is, die qua aard en omvang valt onder de verstrekkingen vanuit de aanvullende verzekeringen;
u geen zorgverzekering heeft afgesloten en het Centraal Administratie Kantoor u een bestuurlijke boete heeft opgelegd.
Tijdens de 12 maanden dat u ambtshalve verzekerd bent, kunt u geen aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen bij ons afsluiten.
1.3 Kinderen dezelfde aanvullende verzekering als de ouder
Zijn uw kinderen meeverzekerd op uw basisverzekering? Dan kunt u een aanvullende verzekering voor uw kinderen afsluiten, wanneer u zelf ook een aanvullende verzekering heeft bij ons. Voor de aanvullende verzekering voor kinderen jonger dan
18 jaar betaalt u geen premie. Daarom is het niet mogelijk om voor hen een aanvullende verzekering af te sluiten die
uitgebreider is dan uw aanvullende verzekering of die van uw meeverzekerde partner.
Let op!
Is uw partner bij ons of bij een andere verzekeraar zelfstandig verzekerd voor de basisverzekering en aanvullende verzekeringen? Dan moet u zelf aangeven bij wie u uw kinderen meeverzekert. U kunt ook een aanvullende verzekering voor uw kind(eren) afsluiten, wanneer u zelf een aanvullende verzekering heeft bij ons.
C.2 Wat verzekert de aanvullende verzekering?
2.1 Wat wij vergoeden
U heeft recht op vergoeding van uw kosten vanuit de aanvullende verzekering, voor zover u deze kosten heeft gemaakt in de periode waarin deze aanvullende verzekering van kracht is. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum waarop de zorg is geleverd. Het gaat hierbij om de behandeldatum die op de nota staat, niet om de datum waarop de nota is uitgeschreven. Declareert u een behandeling in de vorm van een DBC-zorgproduct? Xxx is bepalend op welk moment uw behandeling is begonnen.
Vergoeding niet-gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling
Bij een aantal vergoedingen onder de ‘Vergoedingen aanvullende verzekeringen’, vergoeden wij de kosten alleen, als u naar een gecontracteerde zorgverlener gaat. Dit leest u dan in het artikel. Het kan ook zijn dat we de niet-gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling niet volledig vergoeden, dit leest u dan ook in het artikel.
Vergoeding na onderbreking van de verzekeringstermijn
Bij een tijdelijke onderbreking van de verzekering van maximaal twaalf maanden, wordt de verzekeringsduur geacht niet te zijn onderbroken en telt de duur van de onderbreking mee voor het bepalen van de termijn van de bij de dekking genoemde vergoedingstermijn.
2.2 Vergoeding zorg bij verblijf in het buitenland
Voor vergoeding van zorg die u ontvangt in het buitenland, gelden bepaalde voorwaarden en uitsluitingen. U vindt deze in de artikelen onder de ‘Vergoedingen aanvullende verzekeringen’. Daarnaast moet de plaatselijke overheid de buitenlandse zorgverlener of zorginstelling erkend hebben. Ook moet de buitenlandse zorgverlener of zorginstelling voldoen aan gelijkwaardige wettelijke eisen als die waaraan Nederlandse zorgverleners en zorginstellingen volgens onze
verzekeringsvoorwaarden moeten voldoen. Daarnaast is artikel A.15 Wanneer heeft u recht op de vergoeding van zorg in het buitenland? van de algemene voorwaarden van de basisverzekering van toepassing bij zorg in het buitenland.
Let op!
Spreken wij in de voorwaarden over 100% of volledige vergoeding? Dan betekent dat voor dat artikel een vergoeding tot maximaal 100% van het tarief dat in Nederland bij een vergelijkbare behandeling gebruikelijk is.
Dit artikel is niet van toepassing op de in de verzekeringsvoorwaarden vermelde artikelen die specifiek betrekking hebben op
de Nederlandse situatie. Daarnaast is dit artikel niet van toepassing op artikel D.4 Zorg in het buitenland. Wij vergoeden de zorg die u in het buitenland krijgt alleen, als wij deze kosten ook in Nederland vanuit de aanvullende verzekeringen zouden vergoeden.
2.3 Wat wij niet vergoeden (samenloop van kosten)
U heeft bij ons uitsluitend recht op vergoedingen uit de aanvullende verzekering die niet of slechts gedeeltelijk via een wettelijke regeling worden verstrekt. Ook moet de vergoeding onder de dekking van de aanvullende verzekering vallen. Vanuit de aanvullende verzekering vergoeden wij niet de kosten ter compensatie van:
a.vanuit de basisverzekering verstrekte lagere vergoedingen, omdat u gebruik maakt van niet-gecontracteerde zorg; b.kosten die met het eigen risico van de basisverzekering zijn verrekend, tenzij een collectieve aanvullende verzekering bij ons is afgesloten die het verplicht eigen risico vergoedt;
c.wettelijke eigen bijdragen en bedragen boven de wettelijke maximale vergoeding, tenzij deze vergoeding expliciet is opgenomen in de aanvullende verzekering.
Er is geen dekking uit hoofde van deze aanvullende verzekeringen indien en tot zover de geneeskundige kosten gedekt worden vanuit enige wet of voorziening of door een reisverzekering, al dan niet van oudere datum, of daaronder andere gedekt zijn, indien deze aanvullende verzekeringen niet zou bestaan. Indien de kosten van uw behandeling (deels) ook bij een andere (reis)verzekeraar voor vergoeding in aanmerking komen zullen wij die eerst vergoeden en vervolgens (deels) verhalen op de betreffende verzekeraar. Hiervoor delen wij uw medische gegevens met de (reis)verzekeraar.
2.4 Kosten die voortvloeien uit terrorisme
Is er sprake van kosten als gevolg van terrorisme? Dan vergoeden wij vanuit de aanvullende verzekering maximaal de uitkering zoals omschreven in het clausuleblad terrorismedekking van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V.. Dit clausuleblad en het bijbehorende Protocol afwikkeling claims maken deel uit van deze polis. U kunt het protocol vinden op xxx.xxxxxxxx.xx. Het clausuleblad kunt u vinden op onze website of bij ons opvragen.
2.5 Vergoedingsvolgorde bij meerdere verzekeringen
Heeft u meerdere verzekeringen bij ons afgesloten? Dan vergoeden wij de nota’s die u bij ons indient achtereenvolgens vanuit:
De basisverzekering;
De aanvullende tandartsverzekering: Tand Small, Tand Medium en Tand Large;
De aanvullende verzekeringen Smallpolis, Mediumpolis, Largepolis en Extra Largepolis.
C.3 Is er een verplicht en vrijwillig gekozen eigen risico?
Uw verplicht eigen risico en uw eventuele vrijwillig gekozen eigen risico zijn alleen van toepassing op de basisverzekering. Voor de aanvullende verzekeringen geldt dus geen eigen risico voor de vergoedingen.
C.4 Wat betaalt u?
4.1 Hoogte van uw premie
Heeft één van de ouders bij ons een basisverzekering en aanvullende verzekering(en) afgesloten? Xxx is de persoon jonger dan 18 jaar die is meeverzekerd, geen premie verschuldigd voor de aanvullende verzekering(en). Wordt deze persoon 18 jaar? Dan bent u (verzekeringnemer) premie verschuldigd per de eerste van de maand die volgt op de kalendermaand waarin deze persoon 18 jaar wordt.
4.2 Als u de premie niet op tijd betaalt
Betaalt u (verzekeringnemer) uw premie niet op tijd? Dan gebeurt in aanvulling op artikel A.9 Wat gebeurt er als u niet op tijd betaalt? en A.10 Wat gebeurt er als u een betalingsachterstand heeft? het volgende. Wij beëindigen uw aanvullende verzekering(en), als u (verzekeringnemer) uw premie niet betaalt binnen de gestelde betalingstermijn in onze derde schriftelijke aanmaning. Uw recht op vergoeding vervalt dan automatisch met ingang van de eerste dag van de maand nadat de genoemde betalingstermijn is verstreken. De betalingsplicht blijft bestaan.
Is uw premieachterstand voldaan? Dan kunt u per 1 januari van het volgende jaar opnieuw (een) aanvullende verzekering(en) afsluiten. Hier kan wel een medische beoordeling aan voorafgaan.
C.5 Wat als uw premie en/of voorwaarden wijzigen?
5.1 Wij kunnen uw premie en/of voorwaarden wijzigen
Wij hebben het recht de premie en/of de voorwaarden van de bij ons lopende aanvullende verzekeringen en bloc of groepsgewijs te wijzigen. Een dergelijke wijziging voeren wij door op een datum die wij vaststellen. Deze wijzigingen gelden voor uw aanvullende verzekering(en), ook als u al verzekerd was.
5.2 Als u niet akkoord gaat met de wijzigingen
Gaat u niet akkoord met de hogere premie of de beperking van de voorwaarden? Dan kunt u dit binnen 30 dagen nadat wij de wijziging bekend hebben gemaakt via Mijn Pro Life op onze website, per brief of telefonisch aan ons doorgeven. Wij beëindigen uw aanvullende verzekering dan op de dag waarop de premie en/of voorwaarden wijzigen.
5.3 Soms is opzeggen na wijzigingen niet mogelijk
In een aantal gevallen kunt u niet tussentijds opzeggen, als wij de premie en/of voorwaarden aanpassen. Namelijk als:
de premieverhoging en/of de beperkingen van de voorwaarden en/of vergoedingen het gevolg zijn van wettelijke regelingen;
uw premie gaat betalen omdat u 18 jaar wordt.
In deze gevallen geldt voor beëindigen de procedure zoals omschreven in artikel C.7 van deze algemene voorwaarden.
5.4 Afspraken over de collectiviteit
De collectieve verzekering geldt ook voor uw gezin. Zijn er binnen de collectieve overeenkomst beperkende afspraken gemaakt over de leeftijd waarop uw kinderen gebruik kunnen maken van uw collectiviteitskorting? Dan informeren wij uw kinderen daar schriftelijk over.
C.6 Wanneer gaat uw aanvullende verzekering in? En hoe wijzigt u deze?
6.1 Uw aanvullende verzekering gaat in op 1 januari
U (verzekeringnemer) kunt een al bij ons lopende basisverzekering uitbreiden met een aanvullende verzekering. Dit kan tot en met 31 januari van het lopende kalenderjaar. U sluit deze aanvullende verzekering dan, met terugwerkende kracht, af per 1 januari. Wij moeten hier schriftelijk mee akkoord gaan. Wanneer het een aanvullende tandartsverzekering betreft, kan hier een medische beoordeling aan voorafgaan. Daarnaast kan voor de vergoeding van kosten van orthodontie een wachttijd gelden van 1 jaar.
6.2 Uw aanvullende verzekering wijzigen
Wilt u (verzekeringnemer) een al bij ons lopende aanvullende verzekering wijzigen? Dan kan dat tot en met 31 januari van het lopende kalenderjaar. Wij wijzigen uw verzekering dan, met terugwerkende kracht, per 1 januari. Wij moeten hier schriftelijk mee akkoord gaan. Hier kan een medische beoordeling aan voorafgaan.
Heeft u (verzekeringnemer) een lopende aanvullende verzekering gewijzigd? Dan tellen de door u ontvangen vergoedingen mee voor uw nieuwe aanvullende verzekering. Dit geldt voor zowel de termijnen van de zorgaanspraken als het bepalen van de (maximum) vergoeding. Daarnaast kan voor de vergoeding van kosten van orthodontie een wachttijd gelden van 1 jaar.
Heeft u eerder dan in dit kalenderjaar een uitneembare volledige gebitsprothese laten plaatsen? En heeft u het lopende kalenderjaar nog geen kosten gedeclareerd op de aanvullende tandartsverzekering? Dan heeft u het recht om uw aanvullende tandartsverzekering te wijzigen of te beëindigen. Dan gaat de wijziging in op de eerste dag van de maand die volgt op de kalendermaand waarin wij het verzoek tot wijziging/beëindiging hebben ontvangen.
C.7 Hoe beëindigt u uw aanvullende verzekering?
U (verzekeringnemer) kunt op de volgende manieren uw aanvullende verzekering beëindigen:
a.Via Mijn Pro Life op onze website, per brief of telefonisch. Deze opzegging moet uiterlijk 31 december bij ons binnen zijn.
De aanvullende verzekering eindigt dan op 1 januari van het volgende jaar. Heeft u opgezegd? Dan is deze opzegging onherroepelijk.
b.Door gebruik te maken van de opzegservice van de nieuwe zorgverzekeraar. Sluit u (verzekeringnemer) uiterlijk
31 december van het lopende kalenderjaar een aanvullende verzekering af voor het daaropvolgende kalenderjaar? Xxx zegt de nieuwe zorgverzekeraar namens u (verzekeringnemer) bij ons de aanvullende verzekering op. Als u (verzekeringnemer) niet van deze service gebruik wilt maken, moet u (verzekeringnemer) dat aangeven op het aanvraagformulier van uw nieuwe zorgverzekeraar.
C.8 Wanneer beëindigen wij uw aanvullende verzekering?
Wij beëindigen uw aanvullende verzekering op een door ons te bepalen tijdstip. Dit is zowel de aanvullende verzekering van uzelf als die van de verzekerden die op uw aanvullende verzekering zijn meeverzekerd. Dit doen wij als u (verzekeringnemer) de verschuldigde bedragen niet heeft betaald binnen de betalingstermijn die wij hiervoor in onze derde schriftelijke aanmaning hebben gesteld.
Wij beëindigen uw aanvullende verzekering op een door ons te bepalen tijdstip als wij vanwege voor ons van belang zijnde redenen besluiten de aanvullende verzekering niet langer te voeren.
Daarnaast beëindigen wij uw aanvullende verzekering met onmiddellijke ingang in de volgende gevallen:
a.als u niet op tijd voldoet aan een verzoek om inlichtingen (eventueel schriftelijk), terwijl die inlichtingen nodig zijn om de aanvullende verzekering goed uit te voeren;
b.als achteraf blijkt dat u het aanvraagformulier onjuist of onvolledig heeft ingevuld. Of als blijkt dat u omstandigheden
heeft verzwegen die voor ons van belang zijn;
Let op!
Op het moment dat uw deelname aan een collectiviteit wordt beëindigd, vervallen, naast de collectiviteitskorting op uw eventuele aanvullende (tandarts)verzekering(en), ook de overige voordelen. Dit zijn bijvoorbeeld extra vergoedingen die uit de collectiviteit voortkomen.
C.9 Hoe gaan wij om met materiële controle?
Wij onderzoeken de rechtmatigheid en doelmatigheid van ingediende declaraties. Bij rechtmatigheid controleren wij of de zorgverlener de prestatie ook daadwerkelijk heeft geleverd. Bij doelmatigheid controleren wij of de geleverde prestatie de meest aangewezen prestatie is gezien uw gezondheidstoestand. In dit onderzoek houden wij ons aan dat wat hierover voor de basisverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet.
C.10 Begripsbepalingen
In onderstaande lijst vindt u een uitleg van specifieke begrippen die in deze voorwaarden voor de aanvullende verzekeringen staan. Wat verstaan wij onder de volgende begrippen?
Aanvullende verzekering(en)
De aanvullende verzekeringen die u heeft afgesloten als aanvulling op uw basisverzekering. Dit zijn: de aanvullende tandartsverzekering;
de aanvullende verzekering.
Ongeval
Een plotselinge inwerking van geweld op het lichaam van de verzekerde, van buitenaf en buiten diens wil, waardoor medisch aantoonbaar lichamelijk letsel is veroorzaakt.
Verzekeringsduur
De termijn waarbinnen een verzekeringsovereenkomst tussen ons en verzekerde met betrekking tot één van de aanvullende verzekeringen van Pro Life ononderbroken van kracht is.
Wij/ons
Achmea Zorgverzekeringen N.V.
Zorgverzekeraar
Achmea Zorgverzekeringen N.V. is de zorgverzekeraar voor uw aanvullende verzekeringen. Die voert de aanvullende verzekeringen dus voor u uit. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is geregistreerd bij de Kamer van Koophandel (KvK) onder nummer 28080300 en bij de AFM onder nummer 12000647.
D. Vergoedingen aanvullende verzekeringen
Alternatief
D.1 Alternatieve geneeswijzen, therapieën en geneesmiddelen
Wij vergoeden de kosten van consulten of behandelingen van alternatief genezers of therapeuten. Welke behandelingen wij vergoeden, kunt u lezen in het overzicht met beroepsverenigingen en behandelingen. U vindt het overzicht met beroepsverenigingen en behandelingen op onze website of u kunt dit overzicht bij ons opvragen.
Daarnaast vergoeden wij de kosten van homeopathische geneesmiddelen.
Voorwaarden voor vergoeding
1.Uw alternatief genezer of therapeut moet een geldige persoonlijke AGB-code hebben en zijn aangesloten bij een beroepsvereniging die voldoet aan ons beleid alternatieve geneeswijzen. Het beleid en het overzicht met beroepsverenigingen die voldoen aan onze criteria, maakt deel uit van deze polis. Wij vergoeden alleen consulten of
behandelingen die in het overzicht met beroepsverenigingen en behandelingen zijn opgenomen. U vindt het overzicht met beroepsverenigingen en behandelingen op onze website of u kunt dit overzicht bij ons opvragen.
2.Op de nota moet de geldige persoonlijke AGB-code van de alternatief genezer of therapeut staan die is afgegeven voor de zorg die geleverd wordt én bij welke beroepsvereniging de alternatief genezer of therapeut is aangesloten.
3.Het consult moet plaatsvinden in het kader van een medische behandeling. 4.Het consult is op individuele basis; het is dus alleen voor u.
0.Xx homeopathische geneesmiddelen moeten als homeopathisch geneesmiddel in Nederland geregistreerd zijn en staan in de G-standaard van de Z-index. De G-standaard is een database waarin alle geneesmiddelen staan die verkrijgbaar zijn
via de apotheek. De G-standaard is een dynamische lijst die gedurende het jaar aangepast kan worden. De vergoeding kan dan ook gedurende het jaar wijzigen als de registratie wordt aangepast.
0.Xx homeopathische geneesmiddelen moeten zijn geleverd door een apotheek. We vergoeden deze producten maximaal tegen de vergoedingslimiet zoals die staat gepubliceerd in de G-Standaard (Z-index) en bekend is bij uw apotheek.
7.Wij vergoeden de kosten van homeopathische geneesmiddelen alleen als een arts deze heeft voorgeschreven.
Wat wij (volgens dit artikel) niet vergoeden
Wij vergoeden niet de kosten van:
a.zorg als uw alternatief genezer of therapeut ook uw huisarts is;
b. (laboratorium)onderzoek;
c.manuele therapie die een fysiotherapeut geeft;
x.xxxxxxxxxxxxx, onderzoeken en cursussen met een sociaal karakter of gericht op welbevinden en/of preventie; e.werk- of schoolgerelateerde coaching;
x.xxxx die uit een ander artikel wordt vergoed; g.psychosociale zorg voor verzekerden onder de 18 jaar;
h.alternatieve geneeswijzen die vanuit christelijk oogpunt negatief kunnen werken, zoals iriscopie en magnetisme; i.antroposofische geneesmiddelen.
Aanvullende verzekering Dekking
Smallpolis Mediumpolis
geen dekking
homeopathische geneesmiddelen 100%, consulten van alternatief genezers of therapeuten maximaal € 40,- per dag. Maximaal € 320,- per persoon per kalenderjaar voor alternatieve behandelingen en/of homeopathische geneesmiddelen samen.
Aanvullende verzekering Dekking
Largepolis
Extra Largepolis
homeopathische geneesmiddelen 100%, consulten van alternatief genezers of therapeuten maximaal € 40,- per dag. Maximaal € 440,- per persoon per kalenderjaar voor alternatieve behandelingen en/of homeopathische geneesmiddelen samen.
homeopathische geneesmiddelen 100%, consulten van alternatief genezers of therapeuten maximaal € 40,- per dag. Maximaal € 600,- per persoon per kalenderjaar voor alternatieve behandelingen en/of homeopathische geneesmiddelen samen.
Buitenland
D.2 Vervoer verzekerde en vervoer stoffelijk overschot naar Nederland (repatriëring)
Wij vergoeden de kosten van:
a.medisch noodzakelijk ziekenvervoer per ambulance of per vliegtuig vanuit het buitenland naar een zorginstelling in Nederland;
b.vervoer van het stoffelijk overschot van de plaats van overlijden naar de woonplaats in Nederland.
Voorwaarden voor vergoeding
1.Het ziekenvervoer moet voortvloeien uit spoedeisende zorg in het buitenland. 2.Eurocross Assistance moet vooraf toestemming hebben gegeven en het vervoer regelen.
Aanvullende verzekering | Dekking |
Smallpolis | 100% |
Mediumpolis | 100% |
Largepolis | 100% |
Extra Largepolis | 100% |
D.3 Vaccinaties en preventieve geneesmiddelen in verband met verblijf in het buitenland
Gaat u naar het buitenland? Dan vergoeden wij de kosten van consulten, noodzakelijke vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen in verband met verblijf in het buitenland. Onder noodzakelijke vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen verstaan wij de vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen die volgens het advies van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) noodzakelijk zijn. Op de website xxx.xxx.xx/Xxxxxx kunt u per land zien welke vaccinaties geadviseerd worden.
Voorwaarden voor vergoeding:
1.Consulten, geneesmiddelen en vaccinaties ter voorkoming van rabiës, vergoeden wij alleen, als u langere tijd in een land verblijft waar rabiës endemisch (in bepaalde gebieden voortdurend als ziekte aanwezig) is en waar adequate medische
hulp slecht toegankelijk is. Daarnaast moet u minimaal aan 1 van de volgende voorwaarden voldoen:
–u maakt een meerdaagse wandel- of fietstocht buiten toeristische oorden;
–of u trekt langer dan 3 maanden op met, of overnacht bij, de lokale bevolking;
–of u verblijft buiten een resort of beschermde omgeving;
–u bent jonger dan 12 jaar.
0.Xx preventieve geneesmiddelen (zoals malariapillen) moeten zijn voorgeschreven door een arts van LCR.
0.Xx preventieve geneesmiddelen moeten geleverd worden door een apotheek die wij gecontracteerd hebben. Kiest u voor een apotheek die wij niet gecontracteerd hebben? Xxx ontvangt u geen vergoeding.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener
Let op!
Hebben wij uw zorgverlener niet gecontracteerd? Dan kan een eigen betaling gelden voor consulten en vaccinaties, wanneer u de maximale vergoeding per kalenderjaar te boven gaat. Haalt u uw preventieve geneesmiddelen bij een
apotheek die wij hiervoor niet hebben gecontracteerd? Xxx ontvangt u geen vergoeding.
Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op.
Wat wij (volgens dit artikel) niet vergoeden
Wij vergoeden niet de kosten van zelfzorgmiddelen die niet in de Regeling zorgverzekering staan. Zelfzorgmiddelen zijn middelen die u in Nederland zonder recept kunt kopen.
Aanvullende verzekering Dekking
Smallpolis
Mediumpolis
Largepolis
Extra Largepolis
consulten en vaccinaties:
• 100% bij een gecontracteerde zorgverlener
• maximaal € 75,- per persoon per kalenderjaar bij een niet-gecontracteerde zorgverlener preventieve geneesmiddelen (zoals malariapillen):
• 100% bij een gecontracteerde apotheek
consulten en vaccinaties:
• 100% bij een gecontracteerde zorgverlener
• maximaal € 75,- per persoon per kalenderjaar bij een niet-gecontracteerde zorgverlener preventieve geneesmiddelen (zoals malariapillen):
• 100% bij een gecontracteerde apotheek
consulten en vaccinaties:
• 100% bij een gecontracteerde zorgverlener
• maximaal € 100,- per persoon per kalenderjaar bij een niet-gecontracteerde zorgverlener preventieve geneesmiddelen (zoals malariapillen):
• 100% bij een gecontracteerde apotheek
consulten en vaccinaties:
• 100% bij een gecontracteerde zorgverlener
• maximaal € 125,- per persoon per kalenderjaar bij een niet-gecontracteerde zorgverlener preventieve geneesmiddelen (zoals malariapillen):
• 100% bij een gecontracteerde apotheek
D.4 Zorg in het buitenland
Wij vergoeden de kosten van zorg in het buitenland. Hieronder leest u welke voorwaarden er voor vergoeding gelden.
4.1 Spoedeisende zorg in het buitenland
Wij vergoeden de kosten van medisch noodzakelijke zorg tijdens vakantie-, studie- of zakenverblijf in een ander land dan uw woonland. Het moet gaan om zorg die bij vertrek naar het buitenland niet was te voorzien. En het moet gaan om een acute situatie die is ontstaan als gevolg van een ongeval of ziekte en waarbij medische zorg direct noodzakelijk is. Deze vergoeding geldt alleen als aanvulling op de vergoeding vanuit de basisverzekering.
Wij vergoeden de kosten voor:
a.behandelingen door een huisarts of medisch specialist; b.ziekenhuisverblijf en operatie;
c.behandelingen, onderzoeken en genees- en verbandmiddelen die een arts heeft voorgeschreven;
d.medisch noodzakelijk ambulancevervoer naar en van de dichtstbijzijnde arts en/of het dichtstbijzijnde ziekenhuis; e.tandheelkundige behandelingen voor verzekerden tot 18 jaar.
Let op!
Wij vergoeden tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder alleen, als u een aanvullende tandartsverzekering heeft. Deze kosten vallen onder de aanvullende tandartsverzekering.
Voorwaarden voor vergoeding
0.Xx beoordeling of er sprake is van zorg die bij vertrek naar het buitenland niet was te voorzien en dat het gaat om een acute situatie die is ontstaan als gevolg van een ongeval of ziekte en waarbij medische zorg direct noodzakelijk is, wordt
gemaakt door de medisch adviseurs van Pro Life of van Eurocross Assistance. Deze beoordeling is bepalend voor de vraag
of de zorg voor vergoeding op grond van dit artikel in aanmerking komt.
2.Wij vergoeden de kosten alleen, als wij deze ook in Nederland vanuit de basisverzekering zouden vergoeden.
3.U moet een ziekenhuisverblijf direct aan ons melden via Eurocross Assistance.
Aanvullende verzekering Dekking
Smallpolis Mediumpolis Largepolis
Extra Largepolis
aanvulling tot 100%, bij een verblijf in het buitenland van maximaal 365 dagen aanvulling tot 100%, bij een verblijf in het buitenland van maximaal 365 dagen aanvulling tot 100%, bij een verblijf in het buitenland van maximaal 365 dagen aanvulling tot 100%, bij een verblijf in het buitenland van maximaal 365 dagen
4.2 Spoedeisende farmaceutische zorg in het buitenland
Wij vergoeden de kosten van geneesmiddelen in het buitenland bij spoedeisende zorg. Het gaat hierbij om geneesmiddelen die niet vergoed worden uit de basisverzekering maar wel zijn voorgeschreven door een arts.
Voorwaarden voor vergoeding
0.Xx geneesmiddelen moeten zijn voorgeschreven door een huisarts, medisch specialist of tandarts. 0.Xx moet sprake zijn van spoedeisende zorg in het buitenland.
3.Een apotheek moet de geneesmiddelen leveren.
Wat wij (volgens dit artikel) niet vergoeden
Wij vergoeden niet de kosten van:
a.zelfzorgmiddelen die niet in de Regeling zorgverzekering staan. Zelfzorgmiddelen zijn middelen die u in Nederland zonder recept kunt kopen;
b.dieetpreparaten en drinkvoeding;
c. verbandmiddelen;
d.vaccinaties en geneesmiddelen in verband met een reis naar het buitenland;
e. anticonceptiva;
f.homeopathische en/of andere alternatieve (genees)middelen.
Aanvullende verzekering Dekking
Largepolis
maximaal € 50,- per persoon per kalenderjaar
Smallpolis Mediumpolis
maximaal € 50,- per persoon per kalenderjaar maximaal € 50,- per persoon per kalenderjaar
Aanvullende verzekering Dekking
Extra Largepolis maximaal € 50,- per persoon per kalenderjaar
4.3 Overnachtings- en vervoerskosten bij expertisebehandelingen in het buitenland
Heeft u toestemming voor een niet-spoedeisende expertisebehandeling in het buitenland? Dan vergoeden wij:
x.xx overnachtingskosten in de nabijheid van het ziekenhuis; b.vervoer vanuit Nederland naar het ziekenhuis en terug;
c.overnachtings- en/of vervoerskosten van 1 gespecialiseerde begeleider als begeleiding medisch noodzakelijk is; d.overnachtings- en/of vervoerskosten van 1 gezinslid of bij verzekerden tot 16 jaar 2 gezinsleden.
Een expertisebehandeling is een medische behandeling in het buitenland die voldoet aan de voorwaarden genoemd in de artikelen A.1.2 Ook gebaseerd op stand wetenschap en praktijk, A.2.1 Recht op zorg en A.2.4 De Zorgverzekeringswet bepaalt op welke zorg u recht heeft en hoeveel en in Nederland niet geleverd wordt. Onze medisch adviseur bepaalt of er sprake is van een expertisebehandeling.
Voorwaarden voor vergoeding
1.Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven.
2.U moet voor de behandeling zijn doorverwezen door een medisch specialist.
3.U moet een specificatie van de gemaakte kosten aan ons geven.
0.Xx medische noodzakelijkheid van een begeleider én het type begeleider (bijvoorbeeld een verpleegkundige) wordt door ons vastgesteld.
Aanvullende verzekering Dekking
Smallpolis
Mediumpolis
Largepolis
Extra Largepolis
overnachtingskosten: maximaal € 75,- per persoon per nacht
vervoerskosten: vliegtuigvervoer 100% (Economy Class), openbaar vervoer 100% (laagste klasse), eigen vervoer en taxivervoer € 0,37 per kilometer
Wij vergoeden maximaal € 5.000,- voor de overnachtings- en vervoerskosten van u, uw begeleider en uw gezinsleden samen.
overnachtingskosten: maximaal € 75,- per persoon per nacht
vervoerskosten: vliegtuigvervoer 100% (Economy Class), openbaar vervoer 100% (laagste klasse), eigen vervoer en taxivervoer € 0,37 per kilometer
Wij vergoeden maximaal € 5.000,- voor de overnachtings- en vervoerskosten van u, uw begeleider en uw gezinsleden samen.
overnachtingskosten: maximaal € 75,- per persoon per nacht
vervoerskosten: vliegtuigvervoer 100% (Economy Class), openbaar vervoer 100% (laagste klasse), eigen vervoer en taxivervoer € 0,37 per kilometer
Wij vergoeden maximaal € 5.000,- voor de overnachtings- en vervoerskosten van u, uw begeleider en uw gezinsleden samen.
overnachtingskosten: maximaal € 75,- per persoon per nacht
vervoerskosten: vliegtuigvervoer 100% (Economy Class), openbaar vervoer 100% (laagste klasse), eigen vervoer en taxivervoer € 0,37 per kilometer
Wij vergoeden maximaal € 5.000,- voor de overnachtings- en vervoerskosten van u, uw begeleider en uw gezinsleden samen.
Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck
D.5 Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck
Wij vergoeden de kosten van behandeling door een fysiotherapeut en/of door een oefentherapeut Cesar/Mensendieck. Hieronder leest u welke voorwaarden er voor vergoeding gelden.
5.1 Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck
Wij vergoeden de kosten van behandeling door een fysiotherapeut en/of door een oefentherapeut Cesar/Mensendieck. Bij lymfedrainage in verband met ernstig lymfoedeem en/of littekentherapie vergoeden wij de kosten ook, als u door een huidtherapeut wordt behandeld.
Xxxx u 18 jaar of ouder? En heeft u vanuit de basisverzekering recht op fysiotherapie of oefentherapie Cesar/Mensendieck? Dan worden de eerste 20 behandelingen per aandoening niet altijd vergoed vanuit de basisverzekering (zie artikel B.1 Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck). De vergoeding uit deze aanvullende verzekering geldt dan voor deze eerste 20 behandelingen.
Voorwaarden voor vergoeding
1.Ontvangt u verbijzonderde fysio- of oefentherapeutische zorg? Dan vergoeden wij de extra kosten alleen als de therapeut voor die specifieke zorg ingeschreven staat in het daarvoor bestemde deelregister van het Kwaliteitsregister Fysiotherapie
Nederland (KRF NL), de stichting Keurmerk Fysiotherapie of in het subspecialisatie register van het Kwaliteitsregister
Paramedici (KP). Onder verbijzonderde fysio- en oefentherapeutische zorg wordt verstaan:
–kinderfysio- en oefentherapie
–bekkenfysio- en oefentherapie
–manuele therapie
– oedeemtherapie
–geriatrie fysio- en oefentherapie
–psychosomatische fysio- en oefentherapie
Wilt u weten bij welke therapeuten u de extra kosten van verbijzonderde therapeutische zorg vergoed krijgt? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op.
2.Wordt u behandeld in verband met etalagebenen? Dan moet de behandeling worden uitgevoerd door een fysiotherapeut die is aangesloten bij het netwerk Chronisch ZorgNet voor de specialisatie etalagebenen.
3.Wordt u behandeld door een fysiotherapeut in verband met de ziekte van Parkinson? Dan moet de behandeling worden
uitgevoerd door een fysiotherapeut die is aangesloten bij het netwerk ParkinsonNet.
4.Heeft u meerdere behandelingen fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck of meerdere behandelaren daarvoor op één dag nodig? Dan moet uit een gerichte verwijzing door de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist of medisch specialist) blijken dat daar een medische noodzaak voor is. Wij moeten u voorafgaand aan de behandeling toestemming hebben gegeven.
Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde therapeut
Let op!
Laat u zich behandelen door een fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar/Mensendieck of huidtherapeut die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).
Wilt u weten met welke huidtherapeuten, fysiotherapeuten en oefentherapeuten Cesar/Mensendieck wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorggids op xxxxxxx.xx/xxxxxxxx of neem contact met ons op.