Lidmaatschapsovereenkomst

Lidmaatschapsovereenkomst

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Straatnaam Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel

E-mailadres Rekeningnr. (IBAN)

Naam rekeninghouder

Voorletter(s) Geslacht

Huisnr.:

O M O V

Ik geef me hierbij tot wederopzegging op als lid van Xxx Xxxxxxx Fitness en ga akkoord met op de achterzijde vermelde voorwaarden en de privacypolicy die mij door de medewerker zijn toegelicht.

Abonnement O Onbeperkt Duur O maand Overig O Daluren (12.00-16.00)

O 1x per week

O 6 maanden* O 10-rittenkaart (12mnd. geldig)

O 12 maanden* O Sport-je-fit

Eénmalig O ledenpas €5,-

O Inschrijfgeld €10,-

O Intake + inschrijfgeld €32,50

€

Via fysiotherapie Ja/nee Bedrijfsfitness Ja/nee Maandbedrag (incl. evt. korting)

Ingangsdatum

Doorlopende SEPA machtiging

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Xxx Xxxxxxx Fit B.V. Xxx Xxxxxxx Fit B.V. doorlopende incasso-opdrachten te sturen Xxxxxxxxxx 000 naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en 0000 XX Xxxxxxxxx aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te Nederland schrijven overeenkomstig de opdracht van Xxx Xxxxxxx Fit B.V.. Incassant ID:

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten NL02ZZZ020693410000 terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving Kenmerk machtiging: contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Incasso vindt steeds rond de 1e van de maand plaats.

(Bij contante betaling/overschrijving geldt een toeslag van €2,50 per betaling + 1 maand borg, betaling altijd vooruit)

* Zie punt 7.2 van de Algemene Voorwaarden (z.o.z.)

Voor akkoord (bij een minderjarig lid tevens handtekening wettelijk vertegenwoordiger),

Handtekening

Ingevoerd door:

Instructeur/Therapeut

Gecontroleerd door: