VASTSTELLINGSOVEREENKOMST (Overlijden model Niet-WAM)

VASTSTELLINGSOVEREENKOMST (Overlijden model Niet-WAM)

Xxxx overledene:

Gegevens nabestaande:

Naam

Relatie tot overledene

Geboortedatum

Woonplaats

Tevens optredend als wettelijk vertegenwoordiger van de minderjarige(n):

Naam

Relatie tot overledene

Geboortedatum

Woonplaats

Toestemming kantonrechter

De kantonrechter in heeft

de naam

naam nabestaande

op gemachtigd deze overeenkomst mede namens

minderjarige(n)

te sluiten. De beschikking en het onderliggend verzoekschrift zijn als bijlage bij deze overeenkomst

gevoegd.

naam nabestaande en

Optioneel

De kantonrechter heeft daarbij ook toestemming verleend voor de verdeling van de schade over naam minderjarige(n), zoals opgenomen in het verzoekschrift.

Gegevens verzekeraar
Naam	, verder te noemen: verzekeraar
Gevestigd in
Referentienummer
Naam verzekerde	, verder te noemen: verzekerde.

Feiten

- Op <datum> heeft een < noemen soort ongeval (anders dan WAM), bijv. bedrijfs> ongeval plaatsgevonden, waarbij

<naam overledene> en betrokken waren.

- Voor dit risico liep op het moment van het ongeval een aansprakelijkheidsverzekering bij verzekeraar.

- <Naam overledene> is als gevolg van dit ongeval komen te overlijden. Naam nabestaande heeft verzekerde en/of verzekeraar daarvoor aansprakelijk gesteld.

- Verzekeraar heeft de aansprakelijkheid voor de geleden en nog te lijden schade als gevolg van het ongeval <erkend / deels erkend / betwist>.1

1 Doorhalen wat niet van toepassing is

Waarom deze overeenkomst?

Naam nabestaande en verzekeraar hebben met elkaar onderhandeld over een definitieve afwikkeling van de geleden en te lijden schade. Naam nabestaande heeft zich laten bijstaan door naam belangenbehartiger. De intentie van deze overeenkomst is:

• voorkoming van onduidelijkheid over geleden en mogelijk in de toekomst te lijden schade, zowel voor wat betreft de verschillende schadeposten als over de schadehoogte daarvan;

• het bieden van een oplossing voor een eventueel geschil over de mate van de aansprakelijkheid en daarmee over de omvang van de schadevergoedingsverplichting.

Bij het sluiten van deze vaststellingsovereenkomst realiseren verzekeraar en naam nabestaande zich dat er onzekerheden bestaan over toekomstige ontwikkelingen. In deze vaststellingsovereenkomst zijn de goede en kwade kansen meegewogen

t.a.v. deze onzekerheden, zodat partijen hierop niet terug kunnen komen bij wijzigende omstandigheden. Met het aangaan van deze overeenkomst is de zaak definitief afgedaan.

In deze overeenkomst wordt vastgelegd welk bedrag aan schadevergoeding naam nabestaande en naam minderjarige(n) krijgen voor de schade die zij hebben geleden en in de toekomst nog zullen lijden. Deze overeenkomst geldt zowel voor materiële als voor immateriële schade. De wettelijke basis voor deze overeenkomst is te vinden in de artikelen 7:900 en verder van het Burgerlijk Wetboek.

Wat wordt overeengekomen? Schadevergoeding materieel

1. Naam nabestaande en verzekeraar komen overeen dat de door naam nabestaande en naam minderjarige(n) geleden en te lijden materiële schade wordt vastgesteld op een bedrag van € Met dit bedrag vergoedt verzekeraar alle

materiële schade, die naam nabestaande en naam minderjarige(n) hebben geleden en in de toekomst nog zullen lijden.

2. Naam nabestaande en naam minderjarige(n) hebben al één of meer voorschotten ontvangen voor in totaal € ……………….

Deze betaalde voorschotten worden afgetrokken van de totale schadevergoeding.

- totale schadevergoeding € ……………..

- totaal ontvangen voorschot(ten) € ………………

Slotuitkering (schadevergoeding materieel) € ………………

3. De betaling van deze slotuitkering zal plaats vinden binnen 14 dagen nadat verzekeraar de ondertekende overeenkomst heeft terugontvangen. Het bedrag wordt overgemaakt op het hierna opgegeven

IBAN rekeningnummer ………………………………………………………………………………

ten name van …………………………………………………………………………………….

OPTIONEEL

Schadevergoeding wegens affectieschade (immaterieel)

4. Naam nabestaande en verzekeraar komen overeen dat de door naam nabestaande geleden en nog te lijden schade wegens immateriële schade wordt vastgesteld op een bedrag van € Dit bedrag is vastgesteld aan de hand van de

door de wetgever vastgestelde vergoeding voor affectieschade, zoals hier van toepassing voor de situatie van naam nabestaande .

5. Naam nabestaande heeft al één of meer voorschotten ontvangen ter zake deze affectieschade voor in totaal

€ ……………….

Deze betaalde voorschotten worden afgetrokken van de totale schadevergoeding.

- totale schadevergoeding € ………………

- totaal ontvangen voorschot(ten) € ………………

Slotuitkering affectieschade € ………………

6. De betaling van deze slotuitkering op de affectieschade zal plaats vinden binnen 14 dagen nadat verzekeraar de ondertekende overeenkomst heeft terugontvangen. Het bedrag wordt overgemaakt op het hierna opgegeven

IBAN rekeningnummer ………………………………………………………………………………

ten name van …………………………………………………………………………………….

7. Naam nabestaande en verzekeraar komen overeen dat de door naam minderjarige geleden en nog te lijden schade wegens immateriële schade wordt vastgesteld op een bedrag van € Dit bedrag is vastgesteld aan de hand van de

door de wetgever vastgestelde vergoeding voor affectieschade, zoals hier van toepassing voor de situatie van naam

minderjarige .

8. Ten behoeve van naam minderjarige zijn één of meer voorschotten verstrekt ter zake deze affectieschade voor in totaal

€ ……………….

Deze betaalde voorschotten worden afgetrokken van de totale schadevergoeding.

- totale schadevergoeding € ………………

- totaal ontvangen voorschot(ten) € ………………

Slotuitkering affectieschade € ………………

9. De betaling van deze slotuitkering op de affectieschade zal plaats vinden binnen 14 dagen nadat verzekeraar de ondertekende overeenkomst heeft terugontvangen. Het bedrag wordt overgemaakt op het hierna opgegeven IBAN rekeningnummer met BEM-clausule ………………………………………………………………………………

ten name van …………………………………………………………………………………….

Buitengerechtelijke kosten

10. Verzekeraar betaalt, naast het hiervoor genoemde schadebedrag, de redelijke buitengerechtelijke kosten zoals bedoeld in artikel 6:96 van het Burgerlijk Wetboek. Deze kosten maken weliswaar formeel onderdeel uit van de schade van de naam nabestaanden, maar worden veelal, en zo ook in deze zaak, met instemming van naam nabestaande rechtstreeks voldaan aan de belangenbehartiger.

Naam nabestaande verklaart door ondertekening van deze overeenkomst, tenzij uitdrukkelijk anders is of wordt overeengekomen, dat verzekeraar de thans nog resterende buitengerechtelijke kosten rechtstreeks aan de belangenbehartiger betaalbaar mag stellen.

Optie 1

Deze kosten bedragen € ………

Ten behoeve van naam nabestaande en de minderjarige(n) zijn aan buitengerechtelijke kosten mogelijk al één of meer voorschotten betaalbaar gesteld. Deze betaalde voorschotten worden afgetrokken van de totale buitengerechtelijke kosten.

- totale buitengerechtelijke kosten € …………….……………..

- totaal ontvangen voorschot(ten) € …………….. ………….

Slotuitkering buitengerechtelijke kosten €…………………………..

De betaling van het hiervoor genoemde kostenbedrag zal plaats vinden binnen 14 dagen nadat verzekeraar de ondertekende overeenkomst heeft ontvangen. Het bedrag wordt overgemaakt op het

hierna opgegeven IBAN rekeningnummer <nummer rekening> ten name van <naam rekeninghouder>.

Of optie 2

Verzekeraar en uw belangenbehartiger zijn een vergoeding overeengekomen op basis van een tussen hen geldende overeenkomst over de buitengerechtelijke kosten. Deze overeenkomst is destijds op initiatief van het Personenschade Instituut van Verzekeraars (PIV) tot stand gekomen en wordt thans door het Verbond van Verzekeraars ondersteund. Die vergoeding kan worden verhoogd met bijkomende kosten, zoals afgesproken in de tussen hen onderling gesloten overeenkomst.

Of optie 3

De kosten voor buitengerechtelijke bijstand blijven buiten deze overeenkomst

Finale kwijting

11. Tegenover de overeengekomen schadevergoeding en de hiervoor genoemde betaling(en), verleent naam nabestaande mede namens naam minderjarige(n) aan verzekeraar, verzekerde en eventuele andere aansprakelijke partijen finale kwijting. Door deze overeenkomst te ondertekenen verklaart (naam) nabestaande mede namens naam minderjarige(n) geen enkele vordering meer te hebben op verzekeraar en diens verzekerde en eventuele andere aansprakelijke partijen, voor de schade die is ontstaan door het overlijden van <naam overledene> ten gevolge van het ongeval d.d. <datum>. Deze kwijting geldt voor alle materiële en immateriële schade die naam nabestaande en naam minderjarige(n) hebben geleden en in de toekomst mogelijk nog zullen lijden. Naam nabestaande en naam minderjarige(n) kunnen na ondertekening door naam nabestaande van deze vaststellingsovereenkomst dus niet meer op de zaak terugkomen.

12. Deze kwijting heeft geen betrekking op een eventueel eigen verhaalsrecht van een zorgverzekeraar, een werkgever, een uitkeringsinstantie werknemersverzekering en/of de overheid.

Belastinggarantie

Waarom deze garantie?

Partijen zijn op grond van wetgeving en rechtspraak van mening, dat de schadevergoeding en de eventueel eerder verstrekte voorschotten niet aan heffing van inkomstenbelasting en premieheffing is onderworpen.

Wat wordt overeengekomen?

Indien desondanks door de inspecteur der directe belastingen aanslagen in de inkomstenbelasting (IB) en/of premies worden opgelegd, zal verzekeraar deze voor haar rekening nemen, onder de voorwaarde dat naam nabestaanden zich houden aan hetgeen hieronder in a, b en c is bepaald:

a) naam nabestaande en minderjarige(n) geven de schadevergoeding in de aangifte IB niet op als belastbaar inkomen uit werk en woning (box I). Wel kan naam nabestaande de inspecteur daarover apart mededeling doen onder vermelding dat naar de mening van verzekeraar en naam nabestaande de schadevergoeding belastingvrij is en om die reden niet in de aangifte is opgegeven als belastbaar inkomen uit werk en woning (box I);

b) naam nabestaande neemt zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval ruim binnen de door de inspecteur opgegeven reactietermijn, met verzekeraar contact op zodra door de inspecteur bij hen wordt geïnformeerd naar herkomst of samenstelling van de uitgekeerde bedragen;

c) naam nabestaande stuurt een eventuele aanslag zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval ruim binnen de door de inspecteur opgegeven reactietermijn, aan verzekeraar en verleent alle medewerking aan het indienen van een door de verzekeraar nodig geacht bezwaarschrift of het aanhangig maken van beroepsprocedures.

Alle kosten, renten en boetes die aan deze bezwaarschriftprocedure en/of beroepsprocedures verbonden zijn, komen voor rekening van de verzekeraar.

Deze belastinggarantie ziet enkel op de schadevergoeding wegens vermogensschade. Daarom zal de vraag of de schadevergoeding belastbaar is, moeten worden beoordeeld naar de situatie zoals deze was op het tijdstip waarop de schadevergoeding is betaald en uiterlijk naar de situatie op het tijdstip waarop deze overeenkomst is aangegaan.

Deze belastinggarantie geldt alleen voor de inkomstenbelasting in box 1 en alleen voor belasting naar Nederlands recht. De garantie geldt dus niet voor de belasting, die eventueel is verschuldigd over het belastbaar inkomen uit sparen en beleggen in box 3. Ook niet als het bedrag van de schadevergoeding leidt tot belastbaar inkomen in box 3.

Ondertekening:

Naam nabestaande: Naam verzekeraar:

Plaats: Plaats:

Datum: Datum:

Handtekening Handtekening