Zorgovereenkomst Implantologie 2022
Zorgovereenkomst Implantologie 2022
Artikel 1 Prestaties vanuit Besluit zorgverzekering
De Zorgaanbieder levert zorg aan verzekerden van de Zorgverzekeraar voor zover zij op deze zorg zijn aangewezen en zich tot de Zorgaanbieder hebben gewend, bestaande uit het plaatsen van implantaten en de noodzakelijke nazorg aan verzekerden van de Zorgverzekeraar conform de bepalingen van artikel 2.7 lid 1 a en lid 2 van het Besluit zorgverzekering.
Artikel 2 Prestaties die geen deel uitmaken van deze zorgovereenkomst
1. Het plaatsen van implantaten ten behoeve van een tandheelkundige behandeling, niet vallende onder het Besluit zorgverzekering, die al dan niet (gedeeltelijk) vergoed wordt uit een aanvullende verzekering van de Zorgverzekeraar.
2. Het vervaardigen en plaatsen van de uitneembare implantaatgedragen prothese (suprastructuur), conform de bepalingen van artikel 2.7 lid 5 b, en de noodzakelijke nazorg.
Artikel 3 Kwaliteitseisen zorgaanbieder
1. De Zorgaanbieder is een BIG-geregistreerde tandarts of MKA-kaakchirurg.
2. De Zorgaanbieder is erkend als implantoloog door de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) en dient hierover tijdens de looptijd van de overeenkomst te blijven beschikken.
3. Van het vereiste in lid 2 van dit artikel kan slechts worden afgeweken met uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar verleent deze toestemming uitsluitend nadat de Zorgaanbieder daartoe een gemotiveerd verzoek bij de Zorgverzekeraar heeft ingediend. Minimale voorwaarden hiervoor zijn:
a. De Zorgaanbieder kan tenminste 100 casussen overleggen waaruit blijkt dat hij/zij de afgelopen vijf kalenderjaren zelfstandig implantologische behandelingen heeft verricht. Van deze 100 casussen hebben er minimaal 50 (ook) betrekking op de bovenkaak en;
b. De Zorgaanbieder heeft bij minimaal 25 casussen in de afgelopen vijf kalenderjaren aanvullende chirurgische technieken uitgevoerd zoals botaugmentatie en/of weke- delenreconstructie en;
c. De Zorgaanbieder heeft bij minimaal 8 casussen in de afgelopen vijf kalenderjaren peri- implantitis behandeld.
4. De Zorgaanbieder is bij de zorgverlening aan verzekerden van de Zorgverzekeraar zoals omschreven in artikel 1 verantwoordelijk voor het gehele behandeltraject van zorgvraag tot aan het naar tevredenheid van de patiënt afronden van de behandeling, zodanig dat het functioneren van de patiënt een duidelijke en objectiveerbare verbetering heeft ondergaan. Dit wordt ketenzorg genoemd en de Zorgaanbieder is hierbij de ketenleider.
5. Bij de behandeling kunnen meerdere behandelaars en behandellocaties betrokken zijn. Tijdens het gehele traject binnen de ketenzorg dient er bij (pijn)klachten en complicaties een achterwachtregeling te zijn voor de patiënt. De patiënt dient hierover vooraf geïnformeerd te worden.
6. Ten behoeve van de zorgverlening aan verzekerden zoals omschreven in artikel 1 kan de Zorgaanbieder onderaannemersovereenkomsten sluiten met derden. Deze onderaannemersovereenkomst bevat afspraken omtrent wederzijdse verantwoordelijkheden met betrekking tot verwijsprotocol, behandeling, garantie en nazorg. Ieder levert een deel van de betreffende zorg en is daartoe bevoegd. De Zorgaanbieder blijft in ieder geval verantwoordelijk voor de geleverde zorg en wordt gezien als hoofdbehandelaar.
7. De Zorgaanbieder sluit zodanige onderaannemersovereenkomsten met derden dat zij blijft voldoen aan de voorwaarden van deze zorgovereenkomst en regelt in ieder geval dat:
a. de onderaannemer zich verplicht om dezelfde kwaliteit van zorg te leveren alsof de onderaannemer rechtstreeks een zorgovereenkomst met de Zorgverzekeraar zou hebben;
b. partijen door het sluiten van deze zorgovereenkomst bevestigen dat er geen rechtsverhouding ontstaat tussen de onderaannemers en de Zorgverzekeraar voor het leveren van de in artikel 1 omschreven zorg;
8. Indien de Zorgaanbieder een samenwerking heeft met een tandprotheticus, maar die tandprotheticus geen contractrelatie heeft met de Zorgverzekeraar op het gebied van tandprothetische zorg, dan dient de Zorgaanbieder de verzekerde hierover voor aanvang van de behandeling te informeren.
9. De Zorgaanbieder levert bij het aangaan van de Zorgovereenkomst een overzicht aan bij de Zorgverzekeraar van tandprothetici waarmee hij samenwerkt.
10. De Zorgaanbieder is, binnen de ketenzorg, niet verantwoordelijk voor een eventuele noodzakelijke pre-implantologische kaakreconstructie uitgevoerd door een MKA-chirurg in het ziekenhuis.
Artikel 4 Kwaliteitseisen zorgverlening en garantie
1. De Zorgaanbieder dient op het begripsniveau van de verzekerde te communiceren en dient zich ervan te overtuigen dat de verzekerde de informatie heeft begrepen, zodat de voorgenomen behandelingen en bijkomende aangelegenheden probleemloos kunnen plaatsvinden.
2. De Zorgaanbieder handelt conform de meest recente stand der wetenschap en praktijk en de Algemene richtlijn tandheelkundige implantaten van de NVOI. Daarnaast handelt de Zorgaanbieder conform de Gedragsregels betreffende behandeling van patiënten met tandheelkundige implantaten van de NVOI.
3. De inhoud en omvang van de zorg wordt bij ontbreken van een maatstaf, als genoemd in lid 2 van dit artikel bepaald door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
4. De Zorgaanbieder gebruikt uitsluitend hoogwaardige materialen met onderzochte en bewezen resultaten op het gebied van langdurig adequaat functioneren.
5. De Zorgaanbieder gebruikt uitsluitend implantaten van leveranciers die de levering van aanverwante componenten tot tenminste 20 jaar na uitlevering van het uit de handel genomen implantaat garanderen.
6. De producten en componenten van het gebruikte implantaatsysteem zijn origineel en dienen door de leverancier/importeur van het betreffende implantaatmerk gevalideerd te zijn.
7. De Zorgaanbieder verplicht zich ten opzichte van de Zorgverzekeraar implantaten die binnen 5 jaar na implantatie verloren gaan volledig kosteloos te herimplanteren.
8. De Zorgverzekeraar houdt bij de garantievoorwaarden in dit artikel rekening met redelijkheid en billijkheid. De garantie wordt verleend op die resultaten, handelingen en materialen die door de Zorgaanbieder redelijkerwijs te beïnvloeden zijn.
9. De Zorgaanbieder maakt voor het vragen van toestemming voor een behandeling aan de Zorgverzekeraar uitsluitend gebruik van het Machtigingenportaal van VECOZO.
10. De Zorgaanbieder stuurt een patiënt die zich meldt met een klacht met betrekking tot een recent uitgevoerde behandeling binnen de van toepassing zijnde garantietermijnen van een andere zorgaanbieder, in eerste instantie terug naar deze zorgaanbieder om de klacht te verhelpen.
11. De Zorgaanbieder handelt met inachtneming van de KNMT-richtlijn Patiëntendossier.
Artikel 5 Tarieven
1. De Zorgaanbieder declareert voor de geleverde implantologische zorg zoals bedoeld in deze overeenkomst:
a. Het tarief en de zorgprestaties zoals vermeld in Bijlage 2 en;
b. De werkelijke netto materiaal- en techniekkosten, tot het maximale bedrag zoals vermeld in Bijlage 2.
2. De honoreringcomponent en materiaal- en techniekkosten zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en worden als een geheel beschouwd. Dit betekent dat indien de Zorgaanbieder voor de honoringscomponent dan wel voor de materiaal– en techniekkosten een hoger tarief dan overeengekomen in rekening brengt, de Zorgverzekeraar vergoeding van de gehele behandeling zal afwijzen.
3. De Zorgaanbieder vraagt geen bijbetaling aan verzekerden.
4. De Zorgaanbieder informeert de verzekerde voorafgaand aan de zorgverlening over de eigen bijdrage, het eigen risico en mogelijk andere kosten die voor eigen rekening zijn.
5. Het is de Zorgaanbieder niet toegestaan op enigerlei wijze de wettelijke eigen bijdrage(n) of het wettelijke eigen risico geheel of gedeeltelijk aan de verzekerde te compenseren.
Artikel 6 Declaraties
In aanvulling op de bepalingen met betrekking tot declareren die in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2022-2023 zijn opgenomen, komen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar het volgende overeen.
1. In afwijking van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2022-2023 geldt dat binnen 14 kalenderdagen na ontvangst van de declaratie de Zorgverzekeraar de declaratie aan de Zorgaanbieder betaalbaar zal stellen. Deze termijn geldt alleen indien de declaratie de technische controle bij de Zorgverzekeraar goed doorloopt.
2. De Zorgaanbieder declareert de volledige behandeling bij de Zorgverzekeraar. Hierbij vult de Zorgaanbieder conform de Vektis-standaard MZ301 de volgende velden:
- Volgnummer 0424 het tarief van de prestatie inclusief BTW,
- Volgnummer 0426 het totaalbedrag dat de Zorgaanbieder voor de prestatie wil ontvangen,
- Volgnummer 0430 het bedrag dat de Zorgaanbieder van de Zorgverzekeraar wil ontvangen.
3. Behandelingen dienen gedeclareerd te worden aan de hand van de in Bijlage 2 opgenomen prestatiecodes.
Artikel 7 Communicatie
De Zorgverzekeraar schrijft de Zorgaanbieder voor contract gerelateerde communicatie aan op het e- mailadres zoals in Vektis staat aangegeven. De Zorgaanbieder zorgt dat dit e-mailadres actueel is.
Artikel 8 Opzegging en opschorting
1. Onverminderd het bepaalde in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2022-2023 kan de Zorgverzekeraar de zorgovereenkomst met een door hem te bepalen termijn, zonder ingebrekestelling, opzeggen of ontbinden als de Zorgaanbieder:
a. onjuiste gegevens van wezenlijke aard aan de Zorgverzekeraar heeft verstrekt voorafgaand aan het sluiten van deze zorgovereenkomst;
b. de zorgovereenkomst niet, niet volledig, niet tijdig of niet naar behoren uitvoert;
c. in strijd handelt met de wet- en regelgeving die op de uitvoering van de zorgovereenkomst van toepassing is, dan wel in strijd handelt met hem van overheidswege gegeven aanwijzingen met betrekking tot de kwaliteit van door hem geleverde of te leveren producten of diensten;
d. niet meer voldoet aan de voorwaarden als genoemd in artikel 3 van deze overeenkomst. De Zorgaanbieder is verplicht om de Zorgverzekeraar hierover tijdig te informeren.
2. De Zorgverzekeraar kan de overeenkomst in bovenstaande gevallen met onmiddellijke
ingang doen eindigen als van hem redelijkerwijs niet kan worden gevergd de samenwerking met de Zorgaanbieder voort te zetten.