Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 17/1
Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 17/1
Apstiprināti ar Seesam Insurance AS Latvijas filiāles rīkojumu Nr. 2017/9-pa.
Spēkā no 2017. gada 1. aprīļa.
Seesam Insurance AS Latvijas filiāle (turpmāk noteikumos – Apdrošinātājs), pamatojoties uz šiem noteikumiem, slēdz apdrošināšanas līgumus ar juridis- kām personām.
1. Apdrošināšanas līguma tiesības un pienākumi
Apdrošināšanas līguma tiesības un pienākumi attiecas uz Apdrošinātāju, ap- drošināto personu un apdrošinājuma ņēmēju – juridisku personu, kura no- slēdz apdrošināšanas līgumu par veselības apdrošināšanu fiziskas personas labā.
2. Apdrošināšanas objekts
Apdrošinātā persona – fiziska persona, kurai ir apdrošināmā interese un kuras labā ir noslēgts apdrošināšanas līgums. Apdrošinātā persona ir apdrošinājuma ņēmēja darbinieks, kuram ir noslēgts darba līgums ar apdrošinājuma ņēmē- ju. Apdrošinātā persona, pamatojoties uz darba līgumu par darba pienākumu izpildīšanu, saņem darba samaksu un Apdrošinājuma ņēmējs veic nodokļu maksājumus.
Apdrošinātās personas var būt arī apdrošinājuma ņēmēja darbinieku radinie- ki – laulātais, vecāki, bērni, audžu bērni, adoptētie bērni, brālis, māsa, audžu vecāki. Radinieki apdrošināšanas līgumā tiek iekļauti tikai saskaņojot ar Ap- drošinātāju.
3. Apdrošināšanas teritorija
Apdrošināšanas līgums ir spēkā Latvijas Republikas teritorijā un darbojas 24 stundas diennaktī.
4. Apdrošināšanas periods
Apdrošināšanas periods ir apdrošināšanas līguma darbības laiks.
Jaunajiem darbiniekiem, kuri tiek pievienoti apdrošināšanas līguma darbības laikā, apdrošināšanas periods sākas apdrošināšanas līguma pielikumā norādī- tajā datumā un beidzas apdrošināšanas līguma perioda beigās.
5. Apdrošināšanas līguma noslēgšana
5.1. Apdrošināšanas līgums tiek noslēgts, pamatojoties uz Apdrošinātāja iz- sniegto piedāvājumu un riska informāciju, ko iesniedzis Apdrošinājuma ņē- mējs piedāvājuma veselības apdrošināšanai saņemšanai.
5.2. Piedāvājums veselības apdrošināšanai tiek labots vai tiek noslēgts pieli- kums par grozījumiem apdrošināšanas līgumā, tikai pēc apdrošinājuma ņēmē- ja rakstiska paziņojuma iesniegšanas.
6. Apdrošināšanas prēmijas maksājumi
6.1. Apdrošināšanas prēmijas apmēru nosaka Apdrošinātājs saskaņā ar apdro- šinājuma ņēmēja iesniegto pieteikumu veselības apdrošināšanai. Apdrošinā- šanas prēmijas apmērs un maksāšanas kārtība tiek norādīta apdrošināšanas polisē.
7. Apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās
7.1. Apdrošināšanas līgums tiek uzskatīts par noslēgtu un stājas spēkā ap- drošināšanas polisē norādītajā datumā, ja Apdrošinātājs vai Apdrošinātāja pilnvarots pārstāvis ir saņēmis apdrošināšanas prēmiju vai apdrošināšanas prēmijas pirmo maksājumu. Ja apdrošināšanas prēmijas vai tās pirmās daļas maksājums tiek veikts ar bankas pārskaitījumu, par apmaksas dienu uzskatā- ma diena, kad attiecīgā summa ir ieskaitīta Apdrošinātāja vai Apdrošinātāja pilnvarotā pārstāvja kontā.
7.2. Ar apdrošināšanas līguma noslēgšanas brīdi ir uzskatāms, ka apdrošināju- ma ņēmējs savā un apdrošināto personu vārdā ir pilnvarojis Apdrošinātāju kā personu datu apstrādes sistēmas pārzini un personu datu operatoru apstrādāt apdrošinājuma ņēmēja datus un apdrošinātās personas datus, kā arī personas sensitīvos datus, nodrošinot apdrošināšanas līguma izpildi saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likuma un citu normatīvo aktu prasībām.
7.3. Uzsākot lietot veselības apdrošināšanas karti, apdrošinātā persona ap- liecina, ka saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu un citiem Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem, atļauj Apdrošinātājam kā sistēmas pārzinim un personas datu operatoram, apstrādāt savus datus, tai skaitā sensi- tīvos personas datus un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodu, ar mērķi nodrošināt apdrošināšanas līguma izpildi un pārbaudi. Apdrošinātā persona pilnvaro Apdrošinātāju saņemt savus personas datus, tai skaitā sensitīvos personas datus, personas identifikācijas (klasifikācijas) kodu, medicīnisko un citu dokumentāciju no trešajām (juridiskām vai fiziskām) personām, ar mērķi nodrošināt apdrošināšanas līguma izpildi.
8. Apdrošināšanas līguma izbeigšana
8.1. Apdrošinātājs un/vai apdrošinājuma ņēmējs apdrošināšanas līgumu var izbeigt saskaņā Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
8.2. Apdrošināšanas līguma darbības izbeigšana neietekmē Apdrošinātāja tie- sības pieprasīt no apdrošinājuma ņēmēja apdrošināšanas prēmiju vai tās daļu par periodu, kad apdrošināšanas līgums bijis spēkā.
8.3. Apdrošināšanas līguma darbības izbeigšanas gadījumā vai apdrošināša- nas līgumam nestājoties spēkā, apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir atdot Ap- drošinātājam visas izsniegtās veselības apdrošināšanas kartes līdz dienai, kad apdrošināšanas līguma darbība tiek izbeigta vai 5 (piecu) darba dienu laikā pēc Apdrošinātāja pieprasījuma. Ja pēc līguma izbeigšanas vai dienas, kopš kuras apdrošināšanas līgums nav spēkā, ir iestājies apdrošināšanas gadījums, tad apdrošinājuma ņēmējam jāatmaksā Apdrošinātāja izmaksātās apdrošinā- šanas atlīdzības.
8.4. Apdrošinājuma ņēmējam rakstiski jāinformē Apdrošinātāju par apdroši- nātās personas, pirmstermiņa apdrošinājuma līguma darbības pārtraukšanu. Apdrošināšanas līgums attiecībā uz šo apdrošināto personu tiek izbeigts ar dienu, kad apdrošinājuma ņēmējs iesniedzis informāciju par apdrošināto per- sonu, kuru jāizslēdz no apdrošināto personu saraksta. Apdrošinātājam ir tiesī- bas šo apdrošināto personu otrreiz nepievienot šim apdrošināšanas līgumam.
9. Apdrošinājuma ņēmēja pienākumi un tiesības
9.1. Iesniegt patiesu un pilnīgu informāciju riska izvērtēšanai.
9.2. Nekavējoties, bet ne vēlāk kā 3 darba dienu laikā, rakstiski paziņot ap- drošinātājam par jebkādām izmaiņām pieteikumā veselības apdrošināšanai sniegtajā informācijā.
9.3. Izpildīt apdrošināšanas līguma nosacījumus.
9.4. Samaksāt apdrošināšanas prēmiju apdrošināšanas polisē noteiktajā apjo- mā un termiņā pēc rēķinā norādītā maksājuma grafika.
9.5. Informēt apdrošināto personu par to, ka viņš(-a) tiek apdrošināts, iepazīs- tināt ar apdrošināšanas programmām, veselības apdrošināšanas noteikumiem, nosacījumiem, instrukcijām un no tiem izrietošajām saistībām pret Apdroši- nātāju. Nodot apdrošinātajai personai veselības apdrošināšanas karti un visu Apdrošinātāja izsniegto informāciju, kas paredzēta apdrošinātajai personai.
9.6. Izskaidrot apdrošinātajai personai, tās tiesības un pienākumus.
9.7. Jebkādu informāciju un/vai pieprasījumus iesniegt rakstveidā.
9.8. Informēt apdrošināto personu, ka līgumorganizāciju saraksts un tajā veik- tās izmaiņas apdrošināšanas periodā laikā ir publiskotas Apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx.
9.9. Informēt apdrošināto personu, ka veselības apdrošināšanas kartes nozau- dēšanas vai nozagšanas gadījumā, kā arī apdrošinātās personas datu maiņas vai datu kļūdas gadījumā, nekavējoties jāziņo Apdrošinātājam, zvanot uz
diennakts informatīvo tālruni vai nosūtot uz e-pastu Apdrošinātājam iesnie- gumu, par veselības apdrošināšanas kartes dublikāta izgatavošanu.
9.10. Pēc Apdrošinātāja pieprasījuma iesniegt veselības deklarāciju par apdro- šināmo/apdrošināto personu.
9.11. Nodot Apdrošinātājam veselības apdrošināšanas karti gadījumos, kad apdrošināšanas līgums nestājas spēkā vai apdrošināšanas līgums tiek izbeigts pirms termiņa, vai apdrošināšanas līgums tiek izbeigts pirms termiņa attiecībā uz apdrošināto personu, vai tiek izgatavota jauna veselības apdrošināšanas karte apdrošinātās personas datu maiņas vai datu kļūdas gadījumā.
9.12. Atmaksāt Apdrošinātājam šajos noteikumos noteiktās izmaksātās apdro- šināšanas atlīdzības, ja apdrošinātā persona tās nav atmaksājusi Apdrošinātā- jam un ja Apdrošinātājs tās pieprasa no apdrošinājuma ņēmēja.
9.13. Apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir informēt Apdrošinātāju, ja apdro- šināšanas prēmijas apmaksa par veselības apdrošināšanas polisē iekļautajiem uzņēmuma darbiniekiem pilnā apmērā netiek veikta no uzņēmuma līdzekļiem.
9.14. Ievērot un izpildīt likuma “Par apdrošināšanas līgumu” un citu norma- tīvo aktu prasības.
9.15. Pēc Apdrošinātāja pieprasījuma iesniegt valsts ieņēmuma dienestam iesniegto atskaišu kopijas, par attiecīgajā pieprasījumā norādīto darbinieku darba attiecību uzsākšanu, kas apstiprinātas saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
9.16. Apdrošinājuma ņēmēja pienākums, ja to prasa apdrošinātā riska speci- fika, par riska iestāšanos informēt tiesību sargājošo iestādi un/vai glābšanas dienestus, un/vai citas Latvijas Republikas kompetentās institūcijas.
10. Apdrošinātās personas pienākumi un tiesības
10.1. Iesniegt patiesu un pilnīgu informāciju riska izvērtēšanai.
10.2. Paziņot Apdrošinātājam par citiem, spēkā esošiem apdrošināšanas līgu- miem, kuri attiecas uz apdrošinātās personas veselību.
10.3. Rūpēties par sava veselības stāvokļa saglabāšanu.
10.4. Pirms uzsākt izmantot veselības apdrošināšanas pakalpojumus, iepazī- ties ar apdrošināšanas programmu un veselības apdrošināšanas līguma no- teikumiem.
10.5. Iepazīties, ievērot un izpildīt visas apdrošināšanas līguma un noteikumu prasības, kuras ir izvirzījis Apdrošinātājs, kā arī ievērot un izpildīt papildu pra- sības, kuras Apdrošinātājs rakstiski izvirzījis atbilstošiem līguma nosacījumiem.
10.6. Iestājoties apdrošināšanas gadījumam, ievērot visus ārstējošā ārsta no- rādījumus.
10.7. Pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās, ja apdrošinātā persona norēķi- nājusies par pakalpojumiem ar personiskajiem līdzekļiem, nekavējoties tiklīdz tas ir iespējams, bet ne vēlāk kā 90 (deviņdesmit) dienas no pakalpojuma saņemšanas brīža, kad tas kļuva iespējams, iesniedz apdrošinātājam pietei- kumu veselības apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai un citus Apdrošinātāja pieprasītos dokumentus. Visus Apdrošinātāja pieprasītos dokumentus un pie- teikumu par atlīdzības saņemšanu ir iespējams nosūtīt elektroniski, piesakot atlīdzību Apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx vai nosūtot Apdrošinātā- jam uz e-pastu: xxxxxxxx@xxxxxx.xx.
10.8. Pēc Apdrošinātāja rakstiskas pretenzijas saņemšanas 15 (piecpadsmit) dienu laikā atmaksāt apdrošināšanas atlīdzību:
10.8.1. kas izmaksāta apdrošinātajai personai vai līgumorganizācijai par pa- kalpojumiem vai gadījumiem, kuri šajos noteikumos noteikti kā izņēmumi vai netiek apmaksāti saskaņā ar apdrošināšanas programmu;
10.8.2. kas izmaksāta līgumorganizācijai, ja apdrošinātā persona ir pārsnie- gusi apdrošināšanas programmā noteikto apdrošināšanas limitu vai apdroši- nājuma summu;
10.8.3. kas izmaksāta par apdrošināšanas gadījumiem, kuri iestājušies laikā, kad apdrošināšanas līgums nav bijis spēkā, apdrošināšanas līguma darbības ap- turēšanas laikā, pēc apdrošināšanas līguma darbības izbeigšanas vai pēc apdro- šināšanas līguma pirmstermiņa izbeigšanas attiecībā uz apdrošināto personu.
10.9. Pārliecināties, vai ārstniecības iestāde, kura nav Apdrošinātāja līgumor- ganizācija un kura tiks apmeklēta, ir reģistrēta Latvijas Republikas veselības aprūpes iestāžu, uzņēmumu, prakšu un sertifikācijas reģistrā.
10.10. Saņemot pakalpojumus līgumorganizācijās, uzrādīt veselības apdroši- nāšanas karti tikai kopā ar personu apliecinošu dokumentu, kā arī nenodot veselības apdrošināšanas karti lietošanai citai personai.
10.11. Apdrošinātā persona ir atbildīga par zaudējumiem, kas radušies savlai- cīgi neziņojot par veselības apdrošināšanas kartes nozaudēšanas, nozagšanas, apdrošinātās personas datu maiņas vai datu kļūdas gadījumiem.
10.12. Apdrošinātā persona veic samaksu par jaunas kartes dublikāta saņem- šanu. Ja apdrošinātā persona uzrāda Latvijas Republikas Iekšlietu ministrijas
Valsts policijas izziņu par tam izsniegtās veselības apdrošināšanas kartes zā- dzību vai nolaupīšanu, vai apdrošinātās personas datu kļūda radusies Ap- drošinātāja vainas pēc, jaunu veselības apdrošināšanas karti Apdrošinātājs izsniedz bez maksas.
10.13. Apdrošinātās personas pienākums ir kontrolēt, lai apdrošināšanas prog- rammās norādītās apdrošinājuma summas un limiti netiktu pārsniegti.
10.14. Apdrošinātās personas pienākums ir nodot veselības apdrošināšanas karti, ja veselības apdrošināšanas līgums attiecībā pret apdrošināto personu tiek izbeigts pirms termiņa.
10.15. Apdrošinātās personas pienākums ir iesniegt visus nepieciešamos Ap- drošinātāja pieprasītos dokumentus atlīdzības izskatīšanai un apdrošinātāja lēmuma pieņemšanai.
10.16. Apdrošinātās personas tiesības ir saņemt informāciju par regresa sum- mām, kādas Apdrošinātājs ir atguvis no atbildīgā par apdrošinātajai personai nodarītajiem zaudējumiem.
10.17. Apdrošinātajai personai ir tiesības pieprasīt Apdrošinātājam, lai pie- ņemtais elektroniski nosūtītais lēmums atlīdzību lietā tiktu izsniegts kā ori- ģināls dokuments.
10.18. Apdrošinātās personas pienākums ir elektroniski iesniegto dokumentu oriģinālus uzglabāt 3 (trīs) gadus, lai tos pēc Apdrošinātāja pieprasījuma, ne- pieciešamības gadījumā, varētu iesniegt Apdrošinātājam.
10.19. Apdrošinātajai personai ir tiesības iesniegt sūdzību Apdrošinātājam par atlīdzību lietā pieņemto lēmumu 30 (trīsdesmit) dienu laikā no lēmuma sa- ņemšanas dienas.
11. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības
11.1. Saskaņā ar noslēgto apdrošināšanas līgumu, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, pieņemt lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu vai at- teikumu apdrošinātajai personai vai viņa pilnvarotai personai, vai līgumor- ganizācijai.
11.2. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas gadījumā, izsniegt apdrošinājuma ņēmējam to dokumentu kopumu, kas ir līguma neatņemama sastāvdaļa – ap- drošināšanas polisi, veselības apdrošināšanas kartes, veselības apdrošināša- nas noteikumus, apdrošināšanas polises pielikumus, apdrošināšanas program- mu aprakstus.
11.3. Pēc apdrošinājuma ņēmēja pieprasījuma, nosūtīt veselības apdrošinā- šanas noteikumus un/vai līgumorganizāciju sarakstu elektroniskā veidā, uz apdrošinājuma ņēmēja norādīto e-pasta adresi.
11.4. Veikt veselības apdrošināšanas kartes atjaunošanu, 5 (piecu) darba dienu laikā no iesnieguma saņemšanas dienas.
11.5. Izsniegt apdrošinātajai personai informāciju, apstiprinot kāda naudas summa ir apmaksāta par saņemto pakalpojumu.
11.6. Apdrošinātāja pienākums, pēc apdrošinātās personas pieprasījuma, ir sniegt informāciju par iztērēto un atlikušo apdrošinājuma summu apdrošinā- šanas programmās.
11.7. Pārliecināties par apdrošinātās personas iesniegto ziņu patiesumu, ap- drošināšanas gadījuma iestāšanos un apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas pamatotību, iepazīstoties ar apdrošinātās personas medicīnisko dokumentā- ciju, kas atrodas ārstniecības iestāžu un ārstniecības personu rīcībā, un/vai neskaidrību gadījumā vērsties pie apdrošinātāja izvēlēta neatkarīga sertificēta ārsta eksperta veselības stāvokļa pārbaudei, sakarā ar apdrošināšanas gadī- jumu.
11.8. Pieprasīt atmaksāt apdrošinājuma ņēmējam un/vai apdrošinātajai perso- nai šajos noteikumos noteiktās apdrošināšanas atlīdzības, saskaņā ar likumu “Par apdrošināšanas līgumu”.
11.9. Ja apdrošinātā persona nav veikusi šajos noteikumos noteiktās prasības atmaksu par labu Apdrošinātājam, Apdrošinātājs var samazināt turpmāk iz- maksājamās apdrošināšanas atlīdzības apdrošinātajai personai par tādu sum- mu, par kādu nav iespējama šajos noteikumos noteiktā prasība.
11.10. Ja apdrošinātajai personai ir konstatēts apdrošināšanas programmā no- teikto limitu pārtēriņš, uz kādu no apdrošināšanas programmā iekļautajiem apdrošinātajiem riskiem, tad apdrošinātājs var samazināt turpmāk izmaksā- jamās apdrošināšanas atlīdzības apdrošinātajai personai uz citu apdrošināto risku limitiem par pārtērēto summu.
11.11. Noteikt maksu par veselības apdrošināšanas kartes dublikāta izgatavo- šanu, atbilstoši apdrošināšanas nosacījumiem.
11.12. Apstrādāt apdrošinājuma ņēmēja un apdrošinātās personas datus, tai skaitā sensitīvos datus. Datu apstrāde tiek veikta saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu. Apdrošinātājs nodrošina apdrošinātās personas dro- šu datu glabāšanu.
11.13. Apdrošinātājam ir tiesības apdrošināšanas līguma darbības laikā, nebrī- dinot apdrošināto personu, veikt izmaiņas līgumorganizāciju un to apmaksā- jamo pakalpojumu sarakstā. Apdrošinātājs nodrošina aktuālo līgumorganizā- cijas saraksta pieejamību Apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx.
11.14. Apdrošinātājam ir tiesības veikt atlīdzības izmaksu pēc Apdrošinātāja noteikta cenrāža par pakalpojumiem, kas saņemti iestādēs, kas nav līgumor- ganizācija, kā arī gadījumos, ja līgumorganizācijās pakalpojumu nav iespē- jams saņemt vai arī pakalpojumu apmaksa nav pieejama pilnā apmērā un ap- drošinātajai personai jānorēķinās ar personīgajiem līdzekļiem. Apdrošinātājs nodrošina aktuālo cenrādi apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx.
11.15. Apdrošinātājam ir tiesības nosūtīt pieņemto lēmumu apdrošināšanas atlīdzību lietā apdrošinātajai personai elektroniski, izmantojot apdrošinātās personas norādītos kontaktus.
11.16. Apdrošinātājam ir tiesības apdrošināšanas līguma darbības laikā pie- prasīt samaksāt papildu apdrošināšanas prēmiju, ja apdrošināšanas līguma darbības laikā ir veiktas izmaiņas Latvijas Republikas normatīvajos aktos, kas ietekmē pakalpojumu apmaksu veselības aprūpē.
11.17. Apdrošinātājam ir tiesības regresa kārtībā piedzīt no vainīgas personas zaudējumus, kuri radušies, apmaksājot ārstnieciskos izdevumus apdrošināta- jām personām, kuras cietušas fizisku vai juridisku personu prettiesiskas dar- bības vai bezdarbības rezultātā. Ja apdrošinātās personas vai apdrošinājuma ņēmēja darbības vai bezdarbības rezultātā nav iespējama zaudējuma piedziņa par labu Apdrošinātājam, tad Apdrošinātājs var prasīt no apdrošinātās perso- nas izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības atmaksāšanu tādā apmērā, par kādu nav iespējama zaudējuma piedziņa. Apdrošinātājs izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības apmērā pārņem apdrošinātās personas prasījuma tiesības pret per- sonu, kas ir atbildīga par zaudējumiem.
11.18. Ja Apdrošinātājs ir xxxxxxx regresa summu pilnā apmērā apdrošinā- šanas perioda laikā, tad par šo summu tiek palielināti apdrošināšanas prog- rammā attiecīgie limiti, atskaitot ar regresa atgūšanu saistītos apdrošinātāja administratīvos izdevumus 25 % apmērā no atgūtās summas.
11.19. Apdrošinātājs sagatavo rakstisku atbildi uz apdrošinātās personas vai pilnvarotās personas vai starpnieka iesniegto pretenziju 30 darba dienu laikā no iesnieguma saņemšanas brīža.
12. Apdrošināšanas programma
12.1. Apdrošināšanas programmu veido apdrošināšanas līgumā ietvertie ap- drošinātie riski, kurus kā pakalpojumus ir iespēja saņemt tikai Latvijas Repub- likas veselības aprūpes iestāžu, uzņēmumu, prakšu un sertifikācijas reģistrā un/vai Latvijas Republikas Uzņēmumu reģistra Komercreģistrā reģistrētā ārst- niecības iestādēs, kurās pakalpojumi tiek sniegti normatīvajos aktos noteiktā kārtībā.
12.2. Apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību par pakalpojumiem, kurus sniegusi ārstniecības persona, kura ir saņēmusi sertifikātu par tiesībām praktizēt noteiktā specialitātē un pielietot ārstniecībā izmantojamo medicīnis- ko tehnoloģiju, kas apstiprinātas saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām, pirms apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās datuma.
12.3. Apdrošinātie riski:
12.3.1.Pacienta iemaksas valstī noteikts vienots tiešs pacienta maksājums par ārstniecības pakalpojumu ārstniecības iestādei, kuru ārstniecības iestāde ie- kasē no pacienta veselības aprūpes valsts programmas un veselības aprūpes pakalpojumu minimuma ietvaros.
12.3.2. Apdrošinātais risks “Pacienta iemaksas” sedz:
12.3.2.1. pacienta maksājamo daļu, saņemot valsts garantēto ārstēšanu, ārst- niecības iestādē vai pie ārsta, kuram ir līgums ar valsti par pakalpojumu ap- maksu no valsts budžeta;
12.3.2.2. līdzmaksājumu par vienā reizē stacionārā veiktajām ķirurģiskajām operācijām.
Pacientu iemaksas un līdzmaksājuma apmērs tiek noteikts saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
12.3.2.3. Instrukcija:
Lai Apdrošinātā persona saņemtu valsts garantēto ārstēšanu:
• 12.3.2.3.1. ir jāreģistrējas pie primārās aprūpes ārsta;
• 12.3.2.3.2. ir jābūt nosūtījumam no ārsta, kuram ir līgums ar valsti par pakalpojumu apmaksu no valsts budžeta.
12.3.2.4. Apdrošinātais risks “Pacienta iemaksas” nesedz:
• 12.3.2.4.1. maksas medicīnas pakalpojumus (pakalpojumi, kuri netiek segti no valsts budžeta);
12.3.2.4.2. izdevumus, ja apdrošinātā persona ir atbrīvota no pacienta iemak- sas maksājumiem, saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
12.3.3. Maksas ambulatorie pakalpojumi:
12.3.3.1.Pacienta maksājums par ārstniecības pakalpojumu ārstniecības iestā- dei, kuru valsts neapmaksā no veselības aprūpes budžeta.
12.3.3.2. Apdrošinātais risks “Maksas ambulatorie pakalpojumi” sedz:
• 12.3.3.2.1. konsultācijas un ārstēšanu;
• 12.3.3.2.2. nozīmētus laboratoriskos un diagnostiskos izmeklējumus;
• 12.3.3.2.3. vakcināciju;
• 12.3.3.2.4. medicīniskās izziņas;
• 12.3.3.2.5. ar darba specifiku saistītās obligātas veselības pārbaudes;
• 12.3.3.2.6. neatliekamo palīdzību.
12.3.3.3. Apdrošinātais risks “Maksas ambulatorie pakalpojumi ” nesedz:
• 12.3.3.3.1. apdrošināšanas programmā un noteikumos minētos neapmak- sājamos pakalpojumus.
12.3.4. Maksas stacionārie pakalpojumi:
12.3.4.1. Pacienta maksājums par ārstniecības pakalpojumu ārstniecības iestā- dei, kuru valsts neapmaksā no veselības aprūpes budžeta.
12.3.4.2. Apdrošinātais risks “Maksas stacionārie pakalpojumi” sedz:
• 12.3.4.2.1. uzturēšanos diennakts un dienas stacionārā;
• 12.3.4.2.2. operācijas;
• 12.3.4.2.3. nozīmētus laboratoriskos, diagnostiskos izmeklējumus un ma- nipulācijas.
12.3.4.3. Apdrošinātais risks “Maksas stacionārie pakalpojumi ” nesedz:
• 12.3.4.3.1. papildu piemaksas par ārstējošā ārsta vai citas ārstniecības personas izvēli ārstniecības epizodes laikā;
• 12.3.4.3.2. maksas operācijas, ko apdrošinātā persona ir saņēmusi kā ne- atliekamo palīdzību;
• 12.3.4.3.3. apdrošināšanas programmā un noteikumos minētos neapmak- sājamos pakalpojumus.
12.3.5. Medikamentu iegāde:
12.3.5.1. Apdrošinātais risks “Medikamenti” sedz aptiekā iegādātus:
• 12.3.5.1.1. medikamentus;
• 12.3.5.1.2. vitamīnus;
• 12.3.5.1.3. uztura bagātinātus.
12.3.5.2. Apdrošinātais risks “Medikamenti” nesedz:
• 12.3.5.2.1. izdevumus par medikamentu iegādi, kuri radušies saistībā ar veselības apdrošināšanas noteikumos un attiecīgajā apdrošināšanas prog- rammā minētajiem gadījumiem vai paredzēti šajos dokumentos minēto neapmaksājamo saslimšanu ārstēšanai;
• 12.3.5.2.2. izdevumus par medikamentiem, kas nav iegādāti aptiekā.
12.3.6. Zobārstniecības pakalpojumi:
12.3.6.1. Apdrošinātais risks “Zobārstniecības pakalpojumi” sedz:
• 12.3.6.1.1. konsultācijas, diagnostiku un ārstēšanu;
• 12.3.6.1.2. mutes dobuma higiēnas pakalpojumus.
12.3.6.2. Apdrošinātais risks “Zobārstniecības pakalpojumi” nesedz:
• 12.3.6.2.1. apdrošināšanas programmā minētos neapmaksājamos pakal- pojumus.
12.3.7. Sporta pakalpojumi:
12.3.7.1. Apdrošinātais risks “Sporta pakalpojumi” sedz:
• 12.3.7.1.1. sporta nodarbības (trenažieru zālē, baseina apmeklējumus, tenisu, skvošu, aerobiku).
12.3.7.2. Apdrošinātais risks “Sporta pakalpojumi” nesedz:
• 12.3.7.2.1. apdrošināšanas programmā minētos neapmaksājamos pakal- pojumus.
12.3.8. Optikas iegāde:
12.3.8.1. Apdrošinātais risks “Optikas iegāde” sedz:
• 12.3.8.1.1. kontaktlēcu, briļļu optisko lēcu un briļļu ietvaru iegādi, pama- tojoties uz ārstējošā ārsta izrakstītu recepti.
12.3.8.2. Apdrošinātais risks “Optikas iegāde” nesedz:
• 12.3.8.2.1. apdrošināšanas programmā minētos neapmaksājamos pakal- pojumus.
13. Kompensācijas princips
13.1. Piemērojot kompensācijas principu, gan izmaksājamā, gan izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība nevar pārsniegt apdrošināšanas gadījumā radītos zaudējumus.
13.2. Kompensēti tiek tikai pierādītie zaudējumi.
13.3. Netiek kompensēti zaudējumi, kas radušies pirms/pēc apdrošināšanas perioda.
14. Apdrošināšanas atlīdzības izmaksas kārtība
14.1. Apdrošinātājs apdrošināšanas atlīdzību izmaksā atbilstoši apdrošināša- nas polisē noteiktai apdrošināšanas programmai, nepārsniedzot apdrošināša- nas polisē norādīto apdrošinājuma summu un/vai apdrošināšanas limitu:
14.1.1. līgumorganizācijai, saskaņā ar savstarpēji noslēgtu līgumu;
14.1.2. Apdrošinātajai personai, kas norēķinājusies ar personīgajiem līdzek- ļiem par saņemtajiem pakalpojumiem atbilstoši apdrošināšanas programmai, vai apdrošinātās personas pilnvarotai personai.
14.2. Ja apdrošinātā persona saņēmusi apdrošināšanas programmā iekļautos pakalpojumus iestādē, kas nav Apdrošinātāja līgumorganizācija, un apdroši- nātās personas apdrošināšanas programma neierobežo tos saņemt šajā iestā- dē, tad apdrošinātā persona iesniedz Apdrošinātājam visus šajos noteikumos noteiktos dokumentus.
14.3. Ja Apdrošinātājam, apdrošināšanas gadījuma konstatēšanai ir nepiecie- šami papildu dokumenti, tad tie tiek prasīti no apdrošinātās personas. Apdro- šinātajai personai pieprasītie dokumenti ir jāiesniedz 30 (trīsdesmit) dienu laikā no pieprasījuma saņemšanas. Ja apdrošinātā persona šajā punktā noteik- tajā termiņā neiesniedz pieprasīto dokumentāciju, Apdrošinātājam ir tiesības neizmaksāt apdrošināšanas atlīdzību. Atlīdzību lietas izskatīšanā un lēmuma pieņemšanā tiks piemērots likums “Par apdrošināšanas līgumu” un citu nor- matīvo aktu prasības, kuras paredz atlīdzību samazināšanu gadījumos, kad apdrošinājuma ņēmējs nav izpildījis vai ir daļēji izpildījis apdrošināšanas līgu- mā un normatīvajos aktos noteikto.
14.4. Pēc visu nepieciešamo dokumentu saņemšanas Apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu un izmaksā apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši noslēgtajam apdrošināšanas līgumam.
14.5. Ja tiek pieņemts lēmums atteikt apdrošināšanas atlīdzības izmaksu, tad Apdrošinātājs nosūta apdrošinātai personai motivētu rakstveida paziņojumu par pieņemto lēmumu.
14.6. Par pakalpojumiem, kas saņemti iestādēs, kas nav līgumorganizācija, kā arī gadījumos, ja līgumorganizācijās pakalpojumu nav iespējams saņemt vai arī pakalpojumu apmaksa nav pieejama pilnā apmērā, apdrošinātai personai jānorēķinās ar personīgajiem līdzekļiem. Ja apdrošinātās personas saņemto ārstniecības pakalpojumu cena pārsniedz tāda paša veida ārstniecības pa- kalpojumu cenu Apdrošinātāja līgumorganizācijās, apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta pēc Apdrošinātāja noteiktā cenrāža. Cenrādis tiek piemērots arī tām apdrošināšanas programmām, kurās saņemamajiem pakalpojumiem ir noteikti limiti. Apdrošinātājs nodrošina cenrāža pieejamību Apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxx.xx.
14.7. Ja sadarbības līgums starp Apdrošinātāju un līgumorganizāciju, kā arī apdrošināšanas līguma nosacījumi paredz apmaksu par sniegtajiem pakal- pojumiem, tad apdrošinātā persona, uzrādot veselības apdrošināšanas karti kopā ar personu apliecinošu dokumentu, ir tiesīga nemaksāt par saņemtajiem pakalpojumiem. Ja apdrošinātās personas apdrošināšanas programma paredz daļēju samaksu par saņemtajiem pakalpojumiem, tad apdrošinātajai personai starpība starp līgumorganizācijas cenrādī noteikto cenu un Apdrošinātāja ap- maksājamo cenas daļu jāsedz no saviem personīgajiem līdzekļiem. Ja apdroši- nātās personas apdrošināšanas programma paredz pašrisku par saņemtajiem pakalpojumiem, tad pašriska summa apdrošinātajai personai ir jāsedz no sa- viem personīgajiem līdzekļiem.
14.8. Ja apdrošinātā persona atlīdzības saņemšanai nepieciešamos dokumen- tus Apdrošinātājam iesniedz elektroniski un pēc Apdrošinātāja pieprasījuma dokumentu oriģināli netiek iesniegti Apdrošinātāja noteiktajā termiņā, tad Apdrošinātājam ir tiesības pieprasīt izmaksāto atlīdzību atgriezt uz Apdroši- nātāja norādīto konta numuru 5 (piecu) darba dienu laikā.
15. Izņēmumi
15.1. Apdrošinātāja atbildība izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību par apdroši- nāšanas gadījumu neiestājas tajā gadījumā, ja zaudējumi radušies izņēmumu rezultātā, kas paredzēti Latvijas Republikas normatīvajos aktos vai apdroši- nāšanas līgumā.
15.2. Apdrošinātājs neizmaksā apdrošināšanas atlīdzību par:
15.2.1. pakalpojumiem, kurus saņemot nav ievēroti apdrošināšanas noteiku- mos un programmā norādītie nosacījumi un instrukcijas;
15.2.2. par dokumentu noformēšanu, honorāriem un citām līdzīgām papildu izmaksām;
15.2.3. par medicīnas, veselības veicināšanas vai sporta pakalpojumiem, kuri pēc savas būtības ir identiski un kurus apdrošinātā persona 24 stundu laikā saņem atkārtoti;
15.2.4. Abonementu iegādi, par kuriem ir veikta pēcapmaksa;
15.2.5. gadījumiem, kad apdrošinātā persona apzināti maldinājusi Apdrošinā- tāju, sniedzot nepatiesas ziņas par savu veselības stāvokli;
15.2.6. izdevumiem, kas saistīti ar izbraukšanu no Latvijas Republikas vai uzturēšanos ārvalstīs;
15.2.7. izdevumiem, kas radušies, ārstējot pirms apdrošināšanas līguma dar- bības sākuma diagnosticētu vai hronisku slimību;
15.2.8. ārstēšanu, kas saistīta ar veselības traucējumiem, kuri iegūti profesio- nālās sporta darbības rezultātā;
15.2.9. saslimšanu, traumu un miesas bojājumu ārstēšanu, ko apdrošinātā persona ir guvusi reibumā stāvoklī vai tā ietekmē;
15.2.10. ārstēšanu un diagnostiku, izmantojot netradicionālās medicīnas me- todes;
15.2.11. medicīnisko tehnoloģiju valsts reģistrā nereģistrētu ārstniecības metodi;
15.2.12. sociālo un mājas aprūpi;
15.2.13. medicīnas transporta pakalpojumiem pēc pacienta pieprasījuma.
15.3. Ja apdrošinātajai personai pirms apdrošināšanas polises iegādes bija zi- nāms, par nepieciešamību veikt plānveida operāciju vai ārstēšanos stacionārā, Apdrošinātājam ir tiesības atteikt atlīdzināt maksas ambulatoros un/vai sta- cionāros izdevumus, kas saistīti ar operāciju vai ārstēšanu.
15.4. Slēdzot apdrošināšanas līgumu, Apdrošinātājs un apdrošinājuma ņēmējs var vienoties par papildu izņēmumiem vai ierobežojumiem, kā arī izslēgt ša- jos noteikumos un apdrošināšanas programmās noteiktos izņēmumus.
16. Domstarpību atrisināšanas kārtība
16.1. Jebkuras domstarpības tiks risinātas pārrunu ceļā.
16.2. Ja domstarpības radušās, pamatojoties uz to, ka kāds jautājums netiek regulēts apdrošināšanas noteikumos, tad šis jautājums tiks risināts saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvo aktu prasībām.
16.3. Ja pusēm neizdosies atrisināt domstarpības pārrunu ceļā, tad lieta tiks nodota izskatīšanai Latvijas Republikas tiesā saskaņā ar Latvijas Republikas likumiem.
16.4. Apdrošināšanas līguma dalījums punktos, apakšpunktos un to nosauku- mos neietekmē teksta juridisko skaidrojumu.
17. Konfidencialitāte
17.1. Ja vien likums nenosaka citādi, Apdrošinātājs, apdrošinātās personas un apdrošinājuma ņēmējs apņemas bez rakstiskas piekrišanas neizpaust trešajām pusēm informāciju, kura kļuvusi zināma apdrošināšanas līguma darbības pe- rioda laikā, vai pēc darbības beigām. Konfidencialitāte ievērojama neierobe- žotu laika periodu neatkarīgi no šī līguma spēkā esamības. Par konfidenciālu informāciju nav uzskatāma tāda informācija, kas ir publiski pieejama un par tādu nav kļuvusi, pārkāpjot likumu vai līguma saistības.
18. Termini
18.1. Apdrošināšanas līgums – apdrošinātāja un apdrošinājuma ņēmēja vie- nošanās, saskaņā ar kuru apdrošinājuma ņēmējs uzņemas saistības maksāt apdrošināšanas prēmiju līgumā noteiktajā veidā, termiņos un apmērā, kā arī izpildīt citas līgumā noteiktās saistības, un apdrošinātājs uzņemas saistības, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, izmaksāt apdrošinātajai personai ap- drošināšanas atlīdzību atbilstoši apdrošināšanas līgumam.
18.2. Apdrošināšanas polise – dokuments, kas apliecina apdrošināšanas lī- guma noslēgšanu, ietver apdrošināšanas līguma noteikumus, apdrošināšanas programmu, kā arī visus šā līguma grozījumus un papildinājumus, par kuriem apdrošinātājs un apdrošinājuma ņēmējs vienojušies apdrošināšanas līguma darbības laikā, un tiek uzskatīts par līguma neatņemamu sastāvdaļu.
18.3. Apdrošinātais risks – apdrošināšanas līgumā paredzētais no apdrošinā- tās personas gribas neatkarīgs notikums, kura iestāšanās iespējama nākotnē, kad apdrošinātajai personai var rasties izdevumi par ārstnieciskiem pakalpoju- miem un/vai veselības veicināšanas pakalpojumiem, un/vai optikas precēm, un/vai medikamentiem.
18.4. Apdrošināšanas gadījums – ar apdrošināto risku cēloņsakarīgi saistīts iepriekš neparedzams notikums, kuram, iestājoties apdrošināšanas periodā, paredzēta apdrošināšanas atlīdzības izmaksa saskaņā ar apdrošināšanas lī- gumu.
18.5. Apdrošinājuma summa – apdrošināšanas līgumā noteiktā naudas sum- ma, kas iestājoties apdrošināšanas gadījumam, apdrošināšanas perioda laikā, tiek izmaksāta atbilstoši apdrošināšanas programmai.
18.6. Apdrošināšanas limits – apdrošināšanas programmā noteikta naudas summas un/vai ārstniecisko pakalpojumu, un/vai apmeklējumu skaits, kura ietvaros, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, tiek segtas apdrošinātās per- sonas veselības aprūpes pakalpojumu izmaksas.
18.7. Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas līgumā noteiktais maksā- jums par apdrošināšanu.
18.8. Apdrošināšanas atlīdzība – apdrošinājuma summa, tās daļa vai cita par apdrošināšanas gadījumu izmaksājamā summa vai apmaksājamie ārstniecis- kie pakalpojumi atbilstoši apdrošināšanas līgumam.
18.9. Pieteikums atlīdzībai – pieteikums veselības apdrošināšanas atlīdzības izmaksai, apdrošinātāja noteikto dokumentu kopums, kuru apdrošinātā per- sona iesniedz apdrošinātājam, lai saņemtu apdrošināšanas atlīdzību saskaņā ar noslēgto apdrošināšanas līgumu.
18.10. Pieteikums veselības apdrošināšanai – apdrošinātāja noteikts doku- mentu kopums, kuru apdrošinājuma ņēmējs iesniedz riska izvērtēšanai ap- drošinātājam, lai noslēgtu apdrošināšanas līgumu. Pieteikums veselības ap- drošināšanai neuzliek par pienākumu Apdrošinātājam slēgt apdrošināšanas līgumu.
18.11. Apdrošināšanas piedāvājums – dokuments, kas informē apdrošināju- ma ņēmēju par apdrošināšanas līguma noteikumiem un/vai izmaiņām tajos. Pamatojoties uz sniegto piedāvājumu, Apdrošinātājs sagatavo apdrošināšanas līgumu.
18.12. Veselības apdrošināšanas karte – dokuments, kas apliecina apdrošinā- šanas faktu un ir apdrošināšanas līguma sastāvdaļa. Uzsākot lietot veselības apdrošināšanas karti, apdrošinātā persona uzņemas apdrošināšanas līgumā noteiktās saistības.
18.13. Elektroniski sagatavots rēķins – rēķins par apdrošināšanas prēmijas samaksu derīgs bez zīmoga un paraksta. Ja apdrošināšanas līgumā ir paredzē- ti vairāki maksājumi, tad rēķinā tiek norādīts maksājuma grafiks. Jauns rēķins katram maksājumam netiek nosūtīts.
18.14. Ārstniecības iestāde – Latvijas Republikas Uzņēmumu reģistra Ko- mercreģistrā reģistrēta un/vai Latvijas Republikas veselības aprūpes iestāžu, uzņēmumu, prakšu un sertifikācijas reģistrā reģistrēta ārstniecības iestāde vai ārstu prakse, kas veic ārstnieciski profilaktisko, ārstniecisko vai rehabilitācijas pakalpojumu sniegšanu.
18.15. Līgumorganizācija – iestāde, kas sniedz pakalpojumus apdrošinātajai personai Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā un kura ir noslēgusi ar apdrošinātāju sadarbības līgumu par pakalpojumu sniegšanu apdrošināšanas programmas ietvaros.
18.16. Pašrisks – apdrošināšanas polisē norādīta zaudējuma daļa, kas izteikta naudas summā vai procentos, un kuru, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, sedz apdrošinājuma ņēmējs vai apdrošinātā persona.
18.17. Pēkšņa saslimšana – iepriekš neizpaudusies, neparedzama, negaidīta un strauja veselības stāvokļa pasliktināšanās apdrošināšanas perioda laikā, kas nav turpinājums vai sekas tam veselības stāvoklim, kāds bijis pirms ap- drošināšanas perioda.
18.18. Hroniska slimība – pēkšņai saslimšanai pretējs veselības stāvoklis – iekšķīgi un ilgākā laika periodā veidojošos fizioloģisko procesu un organisma funkciju darbības pakāpeniska pasliktināšanās, ko raksturo biežākas vai retā- kas veselības stāvokļa krasas izmaiņas (slimības saasinājumi), neatkarīgi no tā, vai šāds veselības stāvoklis ir vai nav bijis diagnosticēts pirms apdrošinā- šanas perioda sākuma.
18.19. Hroniskas slimības saasinājums – pirms apdrošināšanas perioda sākuma neizpaudusies hroniskas slimības raksturīgo simptomu pēkšņa pa- rādīšanās, kā rezultātā apdrošinātajai personai ir nepieciešama medicīniskā palīdzība.
18.20. Neatliekamā medicīniskā palīdzība – medicīnas pakalpojumi, kurus nepieciešams steidzami sniegt apdrošinātajai personai viņa veselības stāvokļa akūtas pasliktināšanās dēļ, sakarā ar pēkšņu saslimšanu vai nelaimes gadīju- mu, lai novērstu apdrošinātā veselības stāvokļa tālāku krasu pasliktināšanos un/vai draudus apdrošinātā dzīvībai.
18.21. Neatliekama operācija – operācija, kas jāveic ne vēlāk kā 24 stundu laikā pēkšņas saslimšanas vai nelaimes negadījumu rezultātā.
18.22 Papildu nosacījumi – Apdrošinātāja un apdrošinājuma ņēmēja indivi- duāli noteikti nosacījumi, kas ir saistoši noslēgtajam apdrošināšanas līgumam un norādīti apdrošināšanas polisē.
18.23. Kartes dublikāts – jaunas veselības apdrošināšanas kartes izgatavoša- na pēc apdrošinātās personas pieprasījuma.
18.24. Pirmreizēja ārsta konsultācija – ārsta apmeklējums saistībā ar pēkšņu saslimšanu.
18.25. Atkārtota ārsta konsultācija – ārsta apmeklējums atkārtoti vienas sa- slimšanas laikā, saistībā ar vienu un to pašu diagnozi.
18.26. Profesors vai augsti kvalificēts speciālists – ārsts, kurš ir papildus kvalificējis savu ārstniecības darbību un konkrētajā ārstniecības iestādē prak- tizē kā profesors, docents vai nodaļas vadītājs.