Seesam Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 2021‌‌

Seesam Veselības apdrošināšanas noteikumi Nr. VA 2021‌‌

Apstiprināti Compensa Vienna Insurance Group ADB Latvijas filiāles valdes sēdē 09.03.2021.

Spēkā no 2021. gada 15. marta

1. Termini

1.1. Apdrošinātais – persona, kas ir Jūsu darbinieks vai tā ģimenes loceklis, kurš ietverts Apdrošināto sarakstā.

1.2. Jūs – Apdrošinājuma ņēmējs – juridiska persona, kas noslēdz Apdrošināšanas līgumu.

1.3. Mēs – Apdrošinātājs – Compensa Vienna Insurance Group ADB Latvijas filiāle.

1.4. Apdrošināšanas periods – laikposms, par kuru ir samaksāta apdrošināšanas prēmija un ir spēkā apdrošināšanas aizsardzība.

1.5. Apdrošināšanas līgums (turpmāk tekstā – Līgums) – Mūsu un Jūsu vienošanās, saskaņā ar kuru Jūs uzņematies saistības samaksāt Prēmiju Līgumā noteiktajā veidā, termiņos un apmērā, kā arī izpildīt citas Līgumā noteiktās saistības, un Mēs uzņemamies saistības, iestājoties Apdrošināšanas gadījumam, izmaksāt Apdro- šinātajam Apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši Līgumam. Līgums sastāv no šādiem dokumentiem: Polise, Apdrošināto saraksts, šie noteikumi, Papildu noteikumi, Programmu apraksti, Cenrādis, Apdrošināšanas karte, citas vienošanās, kas noslēgtas starp Jums un Mums.

1.6. Apdrošināšanas programma – Līguma neatņemamam sastāvdaļa, kurā noteikti Apdrošinātajam pieejamie pakalpojumi (to kopums un citi nosacījumi) un apmērs, iestājoties Apdrošināša- nas gadījumam.

1.7. Apdrošināšanas polise (turpmāk tekstā – Polise) – doku- ments, kas apliecina Līguma noslēgšanu.

1.8. Apdrošinātais risks – Līgumā paredzētais no Apdrošinātā gri- bas neatkarīgs notikums, kura iestāšanās iespējama nākotnē, kad Apdrošinātajam var rasties izdevumi par ārstnieciskiem pakalpoju- miem, veselības veicināšanas pakalpojumiem, optikas precēm vai medikamentiem.

1.9. Apdrošināšanas gadījums – ar Apdrošināto risku cēloņsa- karīgi saistīts iepriekš neparedzams notikums, kuram, iestājoties Apdrošināšanas periodā, paredzēta Atlīdzības izmaksa saskaņā ar Līgumu.

1.10. Apdrošinājuma summa – Mūsu saistību apmērs naudas izteiksmē.

1.11. Apdrošināšanas limits (turpmāk tekstā – Limits) – Apdro- šināšanas programmā noteikta naudas summa vai apmeklējumu skaits.

1.12. Apdrošināšanas prēmija (turpmāk tekstā – Prēmija) – Līgumā noteiktais maksājums par Seesam Veselības apdrošināšanu.

1.13. Atlīdzība – par Apdrošināšanas gadījumu izmaksājamā summa atbilstoši Līgumam.

1.14. Pieteikums atlīdzībai – pieteikums Atlīdzības saņemšanai, tai skaitā ja pakalpojums saņemts Līgumiestādē uzrādot veselības apdrošināšanas karti.

1.15. Ārstniecības iestāde – ārstu prakses, valsts un pašvaldību iestādes, saimnieciskās darbības veicēji un komercsabiedrības, kas reģistrētas LR ārstniecības iestāžu reģistrā, atbilst LR normatīvajos aktos noteiktajām prasībām un sniedz ārstniecības pakalpojumus.

23.03.2021.

1.16. Līgumiestāde – iestāde, ar kuru mums ir noslēgts sadarbības līgumu par pakalpojumu sniegšanu Apdrošināšanas programmas ietvaros.

1.17. Pašrisks – Līgumā norādīta zaudējuma daļa, kas izteikta naudas summā vai procentos, un kuru, iestājoties Apdrošināšanas gadījumam, Mēs nesedzam.

1.18. Hroniska slimība – pēkšņai saslimšanai pretējs veselības stāvoklis – iekšķīgi un ilgākā laika periodā veidojošos fizioloģisko procesu un organisma funkciju darbības pakāpeniska pasliktinā- šanās, ko raksturo biežākas vai retākas veselības stāvokļa krasas izmaiņas (slimības saasinājumi), neatkarīgi no tā, vai šāds vese- lības stāvoklis ir vai nav bijis diagnosticēts pirms Apdrošināšanas perioda sākuma.

1.19. Hroniskas slimības saasinājums – pirms Apdrošināšanas perioda sākuma neizpaudusies hroniskas slimības raksturīgo sim- ptomu pēkšņa parādīšanās, kā rezultātā Apdrošinātajam ir nepie- ciešama medicīniskā palīdzība.

1.20. Pirmreizēja ārsta konsultācija – ārsta apmeklējums sais- tībā ar pēkšņu saslimšanu.

1.21. Atkārtota ārsta konsultācija – ārsta apmeklējums atkārtoti vienas saslimšanas laikā, saistībā ar vienu un to pašu diagnozi.

1.22. Profesors vai augsti kvalificēts speciālists – ārsts, kurš ir papildus kvalificējis savu ārstniecības darbību un konkrētajā ārstniecības iestādē praktizē kā profesors, docents vai nodaļas vadītājs.

1.23. LR – Latvijas Republika.

2. Sākums

2.1. Seesam Veselības apdrošināšanas noteikumi ir saistoši Jums (Apdrošinājuma ņēmējam), Apdrošinātajiem un Mums (Apdrošinātājam).

2.2. Līguma izpratnē apdrošināšanas objekts ir Apdrošinātā veselība.

2.3. Līgums ir spēkā LR teritorijā.

2.4. Līgums tiek noslēgts pamatojoties uz Jūsu iesniegtu riska informāciju Mums.

2.5. Prēmijas apmēru nosakām Mēs. Prēmijas apmērs un maksāša- nas kārtība tiek norādīta Līgumā.

3. Līguma spēkā stāšanās

3.1. Līgums tiek uzskatīts par noslēgtu un stājas spēkā Polisē norā- dītajā datumā pie nosacījuma, ka Prēmija vai tās pirmā daļa ir samaksāta Mūsu noteiktajā apmērā un kārtībā. Veicot Prēmijas samaksu, Jūs aplieciniet, ka:

3.1.1. Seesam Veselības apdrošināšana ir izsniegta tikai tiem Apdro- šinātajiem, kuri ir piekrituši savu personas datu, tai skaitā veselības datu, nodošanai Mums tālākai apstrādei Mūsu pienākumu izpildei nepieciešamajā apmērā;

3.1.2. Apdrošinātie ir iepazīstināti ar noslēgtā Līguma nosacīju- miem un citiem dokumentiem, kuru nosacījumi Apdrošinātajam ir jāievēro un jāizpilda, tai skaitā ar Apdrošinātāja Privātuma politiku, kas atrodama xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxx-xxxxxxxx/;

3.1.3. Apdrošinātie ir mudināti autorizēties Mūsu mobilajā lietotnē vai Apdrošināto pašapkalpošanās portālā xxxxxxx.xxxxxxxx.xx;

3.1.4. Apdrošinātie ir brīdināti par sekām kādas var iestāties, ja Apdrošinātais nav sniedzis patiesu un pilnīgu informāciju par sevi un nav ievērojis Līgumu un citus Apdrošinātajam saistošus dokumentus.‌‌‌‌

4. Līguma izbeigšana

4.1. Mēs vai Jūs Līgumu varam izbeigt viens otru informējot 15 die- nas iepriekš. Atmaksājamā Prēmijas daļa tiek noteikta, no samak- sātās Prēmijas atņemot proporcionālo daļu no Līguma aizvadītā perioda un administratīvos izdevumus 15 % apmērā no kopējās Prēmijas.

4.2. Mums ir tiesības pieprasīt no Jums saistības arī pēc Līguma beigām, tai skaitā par 3.1. minēto piekrišanu no Apdrošinātajiem.

5. Jūsu pienākumi

5.1. Iesniegt patiesu un pilnīgu informāciju kā riska izvērtēšanai, tā arī visā Līguma darbības laikā.

5.2. Izpildīt Līguma nosacījumus, pienākumus un izmantot tiesības labā ticībā.

5.3. Samaksāt Prēmiju Līgumā noteiktajā apjomā un termiņā pēc Līgumā norādītā maksājuma grafika.

5.4. Iepazīstināt Apdrošinātos ar Apdrošināšanas programmām, šiem noteikumiem un Seesam Veselības apdrošināšanas produkta informatīvo dokumentu (IPID).

5.5. Nodot veselības apdrošināšanas karti un citu Apdrošinātājam paredzēto informāciju, gadījumos, ja Mēs tādu esam sagatavojuši.

5.6. Jebkādu informāciju vai pieprasījumus Mums iesniegt rakstveidā.

5.7. Pēc Mūsu pieprasījuma iesniegt veselības deklarāciju par Apdrošināmo vai Apdrošināto.

5.8. Informēt Apdrošināto, ka karti pēc Apdrošinātā izslēgšanas vai Apdrošināšanas perioda beigām lietot nedrīkst.

5.9. Atmaksāt Mums šajos noteikumos noteiktās izmaksātās Atlī- dzības, ja Apdrošinātais Mums tās nav atmaksājis vai, ja Mēs tās pieprasām no Jums.

5.10. Informēt Mūs, ja Prēmijas apmaksa par Polisē iekļautajiem Apdrošinātajiem pilnā apmērā netiek veikta no Jūsu līdzekļiem.

5.11. Pēc Mūsu pieprasījuma pilnvarot vai iesniegt Valsts ieņēmuma dienesta atskaišu kopijas (izdrukas) par attiecīgajā pieprasījumā norādīto darbinieku darba attiecību uzsākšanu.

5.12. Xxxxxxxxx informēt Mūs par Apdrošinātā darba attiecību izbeigšanu. Līgums attiecībā uz Apdrošināto tiek izbeigts ne vēlāk kā ar dienu, kad tiek izbeigtas darba tiesiskās attiecības.

6. Apdrošinātā pienākumi

6.1. Iesniegt patiesu un pilnīgu informāciju kā Apdrošinātā riska izvērtēšanai, tā arī visā Līguma darbības laikā, tajā skaitā – piesa- kot Apdrošināšanas gadījumu.

6.2. Pirms uzsākt izmantot Seesam Veselības apdrošināšanas pakalpojumus, pretendējot uz izdevumu apmaksu par tiem no Mums, iepazīties ar Apdrošināšanas programmu un citiem 5.4. pun- ktā minētajiem dokumentiem.

6.3. Nepieprasīt atlīdzību par tādu Apdrošināšanas gadījumu, par kuru atlīdzība jau ir saņemta.

6.4. Norēķinoties par pakalpojumiem ar personiskajiem līdzekļiem, pieteikt Atlīdzību iesniedzot dokumentus Mūsu mobilajā lietotnē vai mājas lapā xxxxx://xxxxxxx.xxxxxxxx.xx.

6.5. Pēc Mūsu rakstiskas pretenzijas saņemšanas 15 (piecpadsmit) dienu laikā atmaksāt Atlīdzību, kas izmaksāta vairāk kā paredz Apdrošinājuma limits vai, kas izmaksāta Apdrošinātajam vai Līgu- miestādei par pakalpojumiem, kuri netiek apmaksāti saskaņā ar

Apdrošināšanas programmu vai, kas izmaksāta par gadījumiem, kuri iestājušies laikā, kad Līgums nav bijis spēkā attiecībā uz Apdrošināto.

6.6. Pārliecināties, vai Ārstniecības iestāde, kura nav Mūsu Līgu- miestāde un kura tiks apmeklēta, ir reģistrēta LR ārstniecības ies- tāžu, uzņēmumu un sertifikācijas reģistrā.

6.7. Saņemot pakalpojumus Līgumiestādē, uzrādīt veselības apdro- šināšanas karti kopā ar pasi vai personu apliecību (ID), kā arī neno- dot veselības apdrošināšanas karti lietošanai citai personai.

6.8. 90 (deviņdesmit) kalendāro dienu laikā no Apdrošināša- nas gadījuma dienas, paziņot par Apdrošināšanas gadījumu un iesniegt Mums nepieciešamos dokumentus.

6.9. Apdrošinātais ir atbildīgs par zaudējumiem, kas radušies sav- laicīgi neziņojot par veselības apdrošināšanas kartes nozaudēšanu vai nozagšanu.

6.10. Kontrolēt, lai Apdrošināšanas programmās norādītās apdro- šinājuma summas un limiti netiktu pārsniegti.

6.11. Iesniegt visus nepieciešamos, Mūsu pieprasītos dokumentus un informāciju atlīdzības izskatīšanai un lēmuma pieņemšanai.

7. Mūsu pienākumi

7.1. Iestājoties Apdrošināšanas gadījumam, pieņemt lēmumu apdrošināšanas lietā 30 dienu laikā pēc visu nepieciešamo doku- mentu saņemšanas.

7.2. Pēc Līguma noslēgšanas, nodrošināt Jūs ar Seesam Vese- lības apdrošināšanas kartēm un citiem 5.4. punktā minētajiem dokumentiem.

7.3. Mēs esam tiesīgi pieprasīt atmaksāt Jums vai Apdrošinātajam šajos noteikumos noteiktās apdrošināšanas atlīdzības, saskaņā ar Apdrošināšanas līguma likumu vai Līguma noteikumiem. Ja Apdro- šinātais nav veicis minēto atmaksu, Mēs varam samazināt turpmāk izmaksājamo atlīdzību Apdrošinātajam par neatmaksāto summu.

7.4. Mums ir tiesības Līguma darbības laikā, nebrīdinot Apdroši- nāto veikt izmaiņas Līgumiestāžu un to apmaksājamo pakalpojumu sarakstā. Aktuālais Līgumiestāžu saraksts ir pieejams Mūsu mājas lapā xxx.xxxxxxxx.xx.

7.5. Mums ir tiesības Jums veikt atlīdzības izmaksu pēc Cenrāža, par Jums sniegtajiem pakalpojumiem, ja tie tiek saņemti iestādēs, kas nav Mūsu Līgumiestādes, kā arī gadījumos, ja Līgumiestādēs pakalpojumu nav iespējams saņemt vai arī pakalpojumu apmaksa nav pieejama pilnā apmērā un Apdrošinātajam jānorēķinās ar per- sonīgajiem līdzekļiem.

7.6. Saņemot Pieteikumu atlīdzībai, Mēs esam tiesīgi un nepiecie- šamības gadījumā – vienlaikus pilnvaroti, pārliecināties par Apdro- šinātā iesniegto ziņu patiesumu, iepazīstoties ar Apdrošinātā medi- cīnisko dokumentāciju, kas atrodas Ārstniecības iestāžu un ārstnie- cības personu rīcībā, kā arī neskaidrību gadījumā vērsties pie Mūsu izvēlēta neatkarīga sertificēta ārsta vai eksperta veselības stāvokļa pārbaudei.

8. Atlīdzības izmaksas kārtība

8.1. Veselības apdrošināšanā tiek piemērots kompensācijas prin- cips, izmaksājot Apdrošināšanas atlīdzību Līgumiestādei, Ārstnie- cības iestādei vai Apdrošinātajam.

8.2. Mēs Atlīdzību izmaksājam atbilstoši Līgumā noteiktai Apdroši- nāšanas programmai, nepārsniedzot Līgumā norādīto Apdrošinā- juma summu vai Limitu:

8.2.1. Līgumiestādei, saskaņā ar savstarpēji noslēgtu sadarbības līgumu;

8.2.2. Apdrošinātajam vai tā pilnvarotai personai, kas norēķināju- sies ar personīgajiem līdzekļiem par saņemtajiem pakalpojumiem atbilstoši Apdrošināšanas programmai.

8.3. Ja Apdrošinātais saņēmis Apdrošināšanas programmā iekļau- tos pakalpojumus iestādē, kas nav Līgumiestāde un Apdrošinātā Apdrošināšanas programma neierobežo tos saņemt šajā iestādē, tad Apdrošinātā persona iesniedz visus no Mūsu puses pieprasītos dokumentus. Ja tiek pieņemts lēmums atteikt Atlīdzību, tad Mēs vienmēr nosūtam Apdrošinātajam rakstveida paziņojumu par pie- ņemto lēmumu.‌‌‌

8.4. Par pakalpojumiem, kas saņemti iestādēs, kas nav Mūsu Līgu- miestāde, kā arī gadījumos, ja Mūsu Līgumiestādes pakalpojumu nav iespējams saņemt vai arī pakalpojumu apmaksa nav pieejama pilnā apmērā, Apdrošinātajam jānorēķinās ar personīgajiem līdzek- ļiem un Mēs atlīdzību izmaksāsim pēc Cenrāža.

9. Vispārējie izņēmumi

9.1. Mūsu atbildība izmaksāt Atlīdzību neiestājas tajā gadījumā, ja Atlīdzības radušās karadarbības, terorisma, masu nemieru, radio- aktīvās saindēšanās, radioaktīvā piesārņojuma, dabas katastrofu un citu līdzīgu Līgumā noteikto gadījumu dēļ.

9.2. Mūsu atbildība izmaksāt Atlīdzību neiestājas pandēmijas gadī- jumā – epidēmija plašā reģionā vai visā pasaulē, kuras pamatā ir smaga infekcijas slimība, kas viegli izplatās un kura iepriekš nav bijusi zināma vai ir bijuši zināmi līdzīgi saslimšanas gadījumi nelielā apjomā inficētajai populācijai.

9.3. Seesam Veselības apdrošināšana neatlīdzina izdevumus:

9.3.1. par pakalpojumiem, kurus saņemot nav ievēroti likuma un Līguma nosacījumi un instrukcijas;

9.3.2. par dokumentu noformēšanu, honorāriem un citām līdzīgām papildu izmaksām;

9.3.3. par veselības veicināšanas vai sporta pakalpojumiem, kuri pēc savas būtības ir līdzvērtīgi un kurus apdrošinātā persona 24 stundu laikā saņem atkārtoti;

9.3.4. par abonementa iegādi, kur veikta pēcapmaksa;

9.3.5. par gadījumiem, kad Apdrošinātais Mūs maldinājis, sniedzot nepatiesas ziņas par savu veselības stāvokli gan pirms Līguma noslēgšanas, gan tā darbības laikā vai par apdrošināšanas gadījumu;

9.3.6. par gadījumiem, ja Jūs vai Apdrošinātais ar ļaunu nolūku vai rupjas neuzmanības dēļ Mums sniedzis nepilnīgu, nepatiesu vai maldinošu informāciju kā pirms Līguma slēgšanas, tā Līguma dar- bības laikā;

9.3.7. kas saistīti ar izbraukšanu no LR vai uzturēšanos ārvalstīs;

9.3.8. kas radušies, ārstējot pirms Līguma darbības sākuma diag- nosticētu vai hronisku slimību;

9.3.9. par ārstēšanu, kas saistīta ar veselības traucējumiem, kuri iegūti profesionālās sporta darbības vai šādas darbības tiesāša- nas rezultātā;

9.3.10. par saslimšanu, traumu un miesas bojājumu ārstēšanu, ko Apdrošinātais ir guvis, esot reibuma stāvoklī, apreibinošu vielu ietekmē vai saistībā ar to;

9.3.11. par ārstēšanu un diagnostiku, izmantojot netradicionālās medicīnas metodes;

9.3.12. par medicīnisko tehnoloģiju valsts reģistrā nereģistrētu ārst- niecības metodi;

9.3.13. par sociālo un mājas aprūpi;

9.3.14. par medicīnas transporta pakalpojumiem pēc Apdrošinātā pieprasījuma;

9.3.15. Par citiem izņēmumiem, kas minēti Apdrošināšanas prog- rammu aprakstos.

9.4. Ja Apdrošinātajam pirms Līguma iegādes bija zināms, par nepieciešamību veikt plānveida operāciju vai ārstēšanos stacio- nārā, Mums ir tiesības atteikt atlīdzināt maksas ambulatoros, kā arī stacionāros izdevumus, kas saistīti ar operāciju vai ārstēšanu.

9.5. Slēdzot Līgumu Mēs ar Jums varam vienoties par papildu izņē- mumiem vai ierobežojumiem, kā arī izslēgt šajos noteikumos un Apdrošināšanas programmās noteiktos izņēmumus.

10. Informācija par personas datu apstrādi

10.1. Atbilstoši Datu regulas 2016/679 13. xxxxxx, Mēs pilnvarojam Jūs, pirms Līguma slēgšanas, informēt Apdrošināto (datu subjektu, turpmāk tekstā – DS) par to, ka:

10.1.1. Apdrošinātā datu apstrādes pārzinis ir Compensa Vienna Insurance Group ADB Latvijas filiāle. Datu apstrādes pārziņa kon- taktinformācija ir – xxxx@xxxxxxxx.xx, (x000) 0000 0000;

10.1.2. datu aizsardzības speciālista kontaktinformācija ir – XXX@xxxxxxxx.xx;

10.1.3. dati tiek apstrādāti, lai noslēgtu Līgumu; lai uzraudzītu līguma izpildi; lai precizētu jautājumus attiecībā uz atlīdzības izmaksu; lai sazinātos datu incidentu gadījumos;

10.1.4. dati tiek apstrādāti arī citiem mērķiem, ja DS ir devis savu piekrišanu; datu apstrādes juridiskais pamats – DS piekrišana. DS ir tiesības, jebkurā laikā, rakstveidā atsaukt doto piekrišanu perso- nas datu apstrādei citiem mērķiem;

10.1.5. Mūsu (datu apstrādes pārziņa) leģitīmā interese – pēc Līguma noslēgšanas vai Atlīdzības izmaksas saņemt atsauksmes no DS;

10.1.6. Plašāka informācijas par personas datu apstrādi ir atro- dama Mūsu mājas lapā xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxx-xxxxxxxx/ vai sazinoties ar Mums;

10.1.7. DS ir tiesības iesniegt sūdzību par Mums Datu Valsts Inspek- cijai xxx.xxx.xxx.xx, xxxx@xxx.xxx.xx;

10.2. DS ir pienākums personas datus sniegt. Gadījumā, ja dati netiek sniegti vai tiek sniegti nepilnīgi, Mums nav tiesību veikt Atlī- dzības izmaksu (atbilstoši Līguma likuma 31. pantam); šis nosacī- jums attiecas arī uz īpašās kategorijas (veselības) personas datiem.

11. Konfidencialitāte

11.1. Ja vien likums nenosaka citādi, Mēs, Apdrošinātie un Jūs apņemamies bez rakstiskas piekrišanas neizpaust trešajām pusēm informāciju, kura kļuvusi zināma Līguma darbības laikā, vai pēc tā darbības beigām.

11.2. Konfidencialitāte ievērojama neierobežotu laika periodu neat- karīgi no šī līguma spēkā esamības. Par konfidenciālu informāciju nav uzskatāma tāda informācija, kas ir publiski pieejama un par tādu nav kļuvusi, pārkāpjot likumu vai līguma saistības.

12. Piemērojamais likums

un strīdu izskatīšanas kārtība

12.1. No Līguma izrietošo līgumisko attiecību regulēšanai puses pie- mēros LR spēkā esošos normatīvos aktus, tai skaitā Apdrošināša- nas līguma likumā noteiktās normas.

12.2. Ja pusēm neizdodas strīdu atrisināt pārrunu ceļā, tad rakst- veida sūdzība ir jāiesniedz Mums izskatīšanai. Mūsu pasta adrese: Xxxxxxxx xxxxx 00X, Xxxx, XX-1004; e-pasta adrese: atlidzibas@ xxxxxxxx.xx. Jūsu, Apdrošinātā vai citas personas, kurai ir tiesības pretendēt uz Atlīdzību, sūdzības Mēs izskatām un sniedzam atbildi 20 (divdesmit) dienu laikā no sūdzības, iesnieguma vai pretenzijas saņemšanas dienas. Ja norādītajā termiņā objektīvu iemeslu dēļ atbildi nav iespējams sniegt, Mēs sniegsim informāciju par paga- rinājuma nepieciešamību un norādīsim saprātīgu termiņu, kad tiks sniegta atbilde.

12.3. Fiziskai personai – Apdrošinātajam ir tiesības iesniegt sūdzību Latvijas Apdrošinātāju asociācijas ombudā saskaņā ar tā Regla- mentu. Ar Latvijas Apdrošinātāju asociācijas apstiprināto kārtību (reglamentu) var iepazīties xxx.xxx.xx.