SVEIKATOS DRAUDIMO TAISYKLĖS Nr. 010
SVEIKATOS DRAUDIMO TAISYKLĖS Nr. 010
Galioja nuo 2008.08.08
1. TAISYKLĖSE VARTOJAMI TERMINAI
SUTARTIS - sveikatos draudimo sutartis, sudaryta tarp draudiko ir draudėjo šiy taisykliy pagrindu, remiantis draudėjo prašymu ir pasirašant draudimo sutartj. Sutarties sudarymo faktą liudija draudimo liudijimas.
DRAUDIKO PRIPAŽINTA
XXXXXXXX - xxxxxxxx, Lietuvos respublikos
jstatymy nustatyta tvarka turinti teisę užsiimti farmacine veikla, su kuria draudikas yra sudaręs bendradarbiavimo sutartj.
DRAUDIKAS - Compensa Life Vienna Insurance
Group SE, atstovaujama Compensa Life Vienna Insurance Group SE Lietuvos filialo.
DRAUDĖJAS - fizinis arba juridinis asmuo, kuris
sudaro sutartj su draudiku savo ar kito asmens naudai.
APDRAUSTASIS - draudimo sutartyje nurodytas fizinis
asmuo, kuriam sutarties galiojimo metu atsitikus draudžiamajam jvykiui draudikas privalo mokėti draudimo išmoką.
DRAUDŽIAMASIS
DRAUDIMO
LAIKOTARPIS - sutartyje nurodytas laiko tarpas
nuo draudimo apsaugos pradžios iki pabaigos.
IŠSKAITA - nuostolio dalis, kurią kiekvieno
draudžiamojo jvykio atveju atlygina draudėjas arba pats apdraustasis.
SVEIKATOS
DRAUDIMAS - turtiniy interesy, susijusiy su fizinio
asmens sveikata, draudimas, kai dėl draudžiamyjy jvykiy, susijusiy su asmens sveikata, mokama draudimo išmoka lygi dėl draudiminio jvykio patirtiems
ĮVYKIS - draudimo sutartyje nurodytas
atsitikimas, kuriam jvykus draudikas
SVEIKATOS PRIEŽIŪROS
nuostoliams.
DRAUDIMO APSAUGA -
privalo mokėti draudimo išmoką.
draudiko jsipareigojimas jvykus draudžiamajam jvykiui mokėti
PASLAUGOS - sutartyje numatytos apdraustajam
suteiktos gydymo, konsultavimo, diagnostiniy tyrimy, reabilitacijos, medikamenty jsigijimo, optikos, odontologijos, ligy prevencijos ir
DRAUDIMO
draudimo išmoką.
SVEIKATOS DRAUDIMO
visos medicininės paslaugos.
ĮMOKA - draudimo sutartyje nurodyta pinigy
suma, kurią draudėjas draudimo sutarties sąlygomis moka draudikui už draudimo apsaugą.
DRAUDIMO
IŠMOKA - pinigy suma, kurią jvykus
draudžiamajam jvykiui draudikas privalo išmokėti už apdraustajam suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas, jsigytus vaistus, medicinos pagalbos priemones ar kitas suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas.
DRAUDIKO PRIPAŽINTA
ĮSTAIGA - jstaiga, turinti licencijas teikti sveikatos priežiūros arba sveikatinimo paslaugas, su kuria draudikas yra sudaręs bendradarbiavimo sutartj.
KNYGELĖ - (draudžiamyjy jvykiy apskaitos
knygelė) - dokumentas, išduodamas kiekvienam apdraustajam, suteikiantis teisę gauti sveikatos priežiūros paslaugas, kurias apmoka draudikas pagal pasirinktą sveikatos draudimo programą.
SVEIKATOS DRAUDIMO
PROGRAMA - visuma asmens sveikatos
priežiūros paslaugy (diagnostiniy, gydymo, reabilitacijos, profilaktikos, sveikatinimo, odontologijos, optikos, vaisty ir kity paslaugy), kurias apima pagal draudimo sutartj garantuojama draudimo apsauga.
Kitos šiose taisyklėse vartojamos sąvokos atitinka Lietuvos Respublikos draudimo jstatyme bei kituose teisės aktuose vartojamas sąvokas.
2. DRAUDIMO SUTARTIES SUDARYMAS
2.1. Draudėjas, norintis sudaryti sutartj, turi užpildyti draudiko nustatytos formos prašymą ir jj pateikti draudikui. Prašyme draudėjas turi nurodyti: draudėjo ir apdraudžiamy asmeny duomenis, draudimo laikotarpj, pasirinktas sveikatos draudimo programas, draudimo jmoky mokėjimo periodiškumą, papildomas sąlygas. Prašymo pateikimas nejpareigoja draudiko sudaryti sutartj.
2.2. Draudikas gali pateikti draudėjui pasiūlymą sudaryti sutartj.
2.3. Draudikas gali pareikalauti, kad apdraustieji užpildyty draudiko nustatytos formos apklausos anketas.
2.4. Draudikui ir draudėjui sutikus sudaryti sutartj ir ją sudarius, draudikas išduoda draudėjui draudimo liudijimą (polisą). Draudėjo užpildytas prašymas ir apklausos anketos tampa sudėtine sutarties dalimi.
2.5. Jei Sutartis sudaroma pagal individualias draudimo sąlygas, sutartis laikoma sudaryta, kai draudikas ir draudėjas susitarė dėl tokiy sąlygy ir draudikas išdavė draudėjui draudimo liudijimą (polisą).
2.6. Sutartis jsigalioja (draudimo apsauga suteikiama) nuo sutartyje nustatyto momento, tačiau ne anksčiau negu kitą dieną, kai draudėjas sumoka pirmą dalj ar visą draudimo jmoką, jeigu sutartyje nėra nustatyta kitaip.
2.7. Tuo atveju, kai draudimo jmoka yra sumokėta anksčiau negu jsigaliojo sutartis, jvykus taisyklėse nustatytiems draudžiamiesiems jvykiams draudikas neprivalo mokėti draudimo išmokos.
2.8. Draudikas, jvertinęs riziką, gali atsisakyti sudaryti sutartj, nenurodydamas priežasčiy. Jei draudėjas iki sutarties sudarymo jmoka draudimo jmoką j draudiko sąskaitą, o draudikas atsisako sudaryti sutartj su draudėju, jmokėta jmoka grąžinama ją sumokėjusiam asmeniui.
2.9. Draudėjas privalo informuoti apdraustąjj (-uosius) apie draudimą bei jo sąlygas ir užtikrinti, kad apdraustasis vykdys sutarties sąlygas.
3. DRAUDŽIAMIEJI ĮVYKIAI
3.1. Draudžiamasis jvykis yra gydytojo nustatytas ir medicininiais dokumentais pagrjstas Apdraustojo sveikatos ar fiziologinės būklės pokytis, kuriam nustatyti bei pašalinti reikalingi gydytojo paskirti ir mediciniškai pagrjsti tyrimai ir gydymas.
3.2. Draudėjo pasirinkti ir sutartyje nurodyti Draudiko dengiami nuostoliai, susiję su draudžiamuoju jvykiu, gali būti:
3.2.1. Ambulatorinis gydymas ir diagnostika;
3.2.2. Stacionarinis gydymas; Nėščiyjy priežiūra ir gimdymas;
3.2.4. Odontologijos paslaugos;
3.2.5. Vaistai ir medicinos pagalbos priemonės;
3.2.6. Vitaminai;
3.2.7. Optika;
3.2.8. Profilaktiniai sveikatos patikrinimai;
3.2.9. Skiepai; 3.2.10.Medicininė reabilitacija;
3.2.11. Sveikatinimo paslaugos;
3.2.12.Visos medicininės paslaugos (joms netaikomi 4 skirsnyje paminėti jvykiai, išskyrus 4.5., 4.6., 4.7. punktus).
3.3. Draudžiamaisiais jvykiais gali būti tik tie taisyklėse nurodyti jvykiai, kurie jvyko draudimo laikotarpiu.
3.4. Išsamus draudžiamyjy jvykiy aprašymas pateikiamas taisykliy 1 priede.
4. NEDRAUDŽIAMIEJIĮVYKIAI
4.1. Draudžiamaisiais jvykiais nelaikomi žemiau nurodyti atsitikimai ir draudikas nemoka draudimo išmoky, dėl:
4.1.1. Sveikatos sutrikimy, kuriy priežastis yra karo veiksmai, masinės riaušės ar radioaktyvaus spinduliavimo (intoksikacijos), gamtiniy katastrofy sukeltos masinės nelaimės;
4.1.2. Sveikatos sutrikimy, kilusiy dėl apdraustojo tyčinio susižalojimo ar bandymo nusižudyti;
4.1.3. Sveikatos sutrikimy dėl apdraustojo veikos, kuriai kompetentinga institucija nustatė tyčinio nusikaltimo požymius;
4.1.4. Alkoholinio, narkotinio ar toksinio apsvaigimo ar apsinuodijimo svaiginantis šiomis medžiagomis gydymo;
4.1.5. AIDS, ŽIV infekcijos gydymo;
4.1.6. Nėštumo nutraukimo neesant medicininiy indikacijy;
4.1.7. Plastinio estetinio chirurginio gydymo, kosmetologiniy procedūry;
4.1.8. Chemoterapinio bei spindulinio onkologiniy ligy gydymo;
4.1.9. Jeigu pagal Apdraustojo pateiktus dokumentus negalima nustatyti draudžiamojo jvykio datos ir aplinkybiy;
4.1.10.Jeigu gydymas ar diagnostiniy tyrimy skyrimas nėra mediciniškai pagrjstas;
4.1.11. Jeigu diagnostika ir / ar gydymas buvo atliktas netradicinės medicinos būdais (LR sveikatos apsaugos ministerijos nelicencijuoti gydymo būdai ir paslaugos); Jeigu Sutartyje nustatytas gydymas, ligy prevencijos paslaugos, jsigyti medikamentai ar kitos paslaugos buvo skirti ne Apdraustajam;
4.1.13.Jeigu tiriant jvykj paaiškėja, kad Draudėjas ir / ar Apdraustasis sąmoningai nuslėpė informaciją, galėjusią turėti jtakos Sutarties sudarymui ir / ar draudžiamojo jvykio atsitikimui.
4.2. Jei sudarant sutartj nesutarta kitaip, draudikas nemoka draudimo išmokos, dėl:
4.2.1. Ligos ir patologinės organizmo būklės, kurios buvo nustatytos ir / ar gydytos iki draudimo apsaugos pradžios (lėtinės ligos);
4.2.2. Pogimdyminės priežiūros ir su šia būkle tiesiogiai ar netiesiogiai susijusios patologijos gydymo;
4.2.3. Nevaisingumo diagnostikos ir gydymo;
4.2.4. Potencijos sutrikimy gydymo;
4.2.5. Dirbtinio apvaisinimo procedūros;
4.2.6. Ilgalaikė slauga (nuolatinės ilgai trunkančios pagyvenusiy žmoniy, nejgaliy asmeny ar ligoniy, sergančiy lėtinėmis ligomis, priežiūros, jskaitant paslaugas namuose, slaugos jstaigoje, medicinos centre, socialinės paramos jstaigoje);
4.2.7. Organy persodinimo operacijy, kauly čiulpy
transplantacijos, hemodializės procedūry;
4.2.8. Sąnariy endoprotezy jsigijimo ir sąnariy endoprotezavimo operacijy;
4.2.9. Chirurginio nutukimo gydymo;
4.3. Draudikas neapmoka Apdraustojo išlaidy, patirty jsigijus:
4.3.1. Medikamentus priklausomybiy ligoms gydyti;
4.3.2. Antineoplastinius vaistus (medikamentus onkologinėms bei onkohematologinėms ligoms gydyti);
4.3.3. Medikamentus neregistruotus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vaistiniy preparaty registre, medicininės paskirties produkty sąraše ar bendrijos vaistiniy preparaty registre.
4.4. Jei sudarant sutartj nesutarta kitaip, Draudikas neapmoka Apdraustojo išlaidy, patirty jsigijus:
4.4.1. Kontraceptinius medikamentus ir priemones;
4.4.2. Vaistus potencijos sutrikimams gydyti;
4.4.3. Maisto papildus ir priedus;
4.4.4. Svorj mažinančius preparatus;
4.4.5. Preparatus sisteminei enzimy terapijai;
4.4.6. Hidrokoloidinius tvarsčius; transdermalinius Fentanilio pleistrus;
4.4.7. Homeopatinius vaistus;
4.4.8. Higienos priemones, termometrus, inhaliatorius, testerius, šildykles, klausos aparatus, svarstykliy ir kraujo spaudimo matavimo aparatus;
Akiniy rėmelius, akiniy priežiūros priemones ir aksesuarus (akiniy dėklus, valiklius ir pan.), akinius nuo saulės;
4.4.10.Kompensacinės technikos priemones (nejgaliojo vežimėlius, funkcines lovas).
4.5. Draudikas nemoka draudimo išmokos, jeigu draudžiamasis jvykis jvyko laikotarpiu, kai sutarties galiojimas buvo sustabdytas.
4.6. Draudikas atleidžiamas nuo draudimo išmokos mokėjimo, jeigu draudžiamasis jvykis jvyko dėl Draudėjo ar Apdraustojo kaltės, taip pat kitais teisės akty nustatytais atleidimo nuo draudimo išmokos mokėjimo atvejais.
4.7. Draudikas gali sumažinti ar atsisakyti mokėti draudimo išmoką jeigu Draudėjas ar Apdraustasis pateikė neteisingus duomenis arba klaidingą informaciją apie teiktas sveikatos priežiūros paslaugas.
DRAUDIMO OBJEKTAS
5.1. Draudimo objektas - turtinis interesas, susijęs su Sutartyje numatyty Apdraustajam suteikty sveikatos priežiūros paslaugy, atsiradusiy dėl draudžiamojo jvykio (-iy), apmokėjimu.
5.2. Draudimo apsaugos apimtis xxxxxxxx Xxxxxxxxx.
5.3. Jei sudarant Xxxxxxx nesutarta kitaip, suteikiama draudimo apsauga galioja tik Lietuvos Respublikos teritorijoje.
DRAUDIMO SUMA
6.1. Xxxxxxxx xxxx - xxx Xxxxxxxx ir Draudėjo tarpusavio susitarimu nustatyta ir Sutartyje nurodyta maksimali pinigy suma, kuri gali būti išmokėta dėl draudžiamojo jvykio.
6.2. Išmokėjus draudimo išmoką, Draudiko prievolė mokėti draudimo išmokas galioja likusiai draudimo sumos daliai (draudimo suma mažinama išmokėtomis draudimo išmokomis).
6.3. Draudimo suma gali būti nustatoma ir dalimis, atskirai skirtingoms draudimo apsaugos dalims.
7. DRAUDIMO ĮMOKOS
7.1. Draudimo jmoką nustato Draudikas, atsižvelgdamas j Draudėjo pateiktą informaciją apie esmines aplinkybes, galinčias turėti jtakos draudžiamojo jvykio atsitikimo tikimybei ir/arba galimy nuostoliy dydžiui (pagal apdraustojo sveikatos būklę, gyvenimo būdo ypatumus, kita), pasirinktą draudimo programą ir pan.
7.2. Draudimo jmoka ir jos mokėjimo terminai bei sąlygos yra nurodomi draudimo liudijime.
7.3. Draudimo jmoka apskaičiuojama visam Draudimo laikotarpiui. Draudėjo prašymu Draudikas turi teisę leisti mokėti draudimo jmokas dalimis ar atidėti draudimo jmokos ar jos dalies mokėjimą.
Draudimo jmokos sumokėjimo data laikoma diena, kai draudimo jmoka (jos dalis) yra jskaitoma j Draudiko sąskaitą banke. Jeigu iš mokėjimo nurodymo negalima nustatyti, pagal kurią Xxxxxxx yra mokama draudimo jmoka, tai draudimo jmokos mokėjimo data bus laikoma jmokos priskyrimo konkrečiai draudimo sutarčiai diena.
7.5. Draudėjui laiku nesumokėjus draudimo jmokos ar jos dalies, Draudikas raštu apie tai praneša Draudėjui. Jei jmoka nesumokama per 15 (penkiolika) kalendoriniy dieny nuo pranešimo gavimo, draudimo apsauga sustabdoma ir atnaujinama tik draudėjui sumokėjus jmokas už visa neapmokėtą laikotarpj. Laikoma, kad draudėjas gavo draudimo pranešimą, išsiystą paštu, praėjus 5 (penkioms) dienoms po jo išsiuntimo. Jei draudimo apsaugos sustabdymas tęsiasi ilgiau negu 3 (tris) mėnesius, Draudikas turi teisę vienašališkai nutraukti Sutartj. Tokiu atveju Draudikas turi teisę j draudimo jmokas, nesumokėtas iki Sutarties nutraukimo, tarp jy ir draudimo apsaugos sustabdymo laikotarpiu.
8. DRAUDIMO IŠMOKOS
8.1. Draudimo išmokos yra mokamos už draudžiamuosius jvykius, apibrėžtus šiose taisyklėse, neviršijant Sutartyje nustatyty draudimo sumy.
8.2. Jei Apdraustajam sveikatos priežiūros paslaugas suteikė Draudiko pripažinta jstaiga ar Apdraustasis jsigijo vaisty Draudiko pripažintoje vaistinėje, Apdraustasis yra atleidžiamas nuo prievolės Draudikui pranešti apie draudžiamąjj jvykj. Šiuo atveju apie draudžiamąjj jvykj Draudikui praneša Draudiko pripažintoji jstaiga ar vaistinė.
8.3. Draudikas už Apdraustajam suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas (gydymo išlaidas ir / ar išlaidas, patirtas jsigyjant vaisty, tvarsliavos, medicinos pagalbos priemoniy ar kitas Sutartyje nurodytas išlaidas) moka draudimo išmoką Draudiko pripažintai jstaigai pagal pateiktus dokumentus per Draudiko ir sveikatos priežiūros jstaigos ar vaistinės tarpusavio bendradarbiavimo sutartyje nustatytą laiką, išskyrus atvejus, kai Apdraustasis pats susimokėjo už šiame punkte nurodytas paslaugas.
8.4. Jei Apdraustasis gydėsi Draudiko pripažintoje jstaigoje, išmoka mokama pateikus atitinkamus dokumentus:
8.4.1. Išrašus iš medicininiy dokumenty ar jy kopijas, kuriuose nurodytas draudžiamojo jvykio faktas ir aplinkybės. Dokumentai turi būti patvirtinti gydytojy parašu, antspaudu bei sveikatos priežiūros jstaigos antspaudu.
8.4.2. Receptą ar jo kopiją;
8.4.3. Apmokėjimui už paslaugas išrašytą sąskaitą- faktūrą;
8.4.4. Sveikatos draudimo knygelės lapelio atplėštąją dalj.
8.5. Jei Apdraustasis yra apdraustas pagal kelias analogiškas sutartis su skirtingais draudikais (dvigubas draudimas), tai draudžiamojo jvykio atveju Draudiko mokama draudimo išmoka yra sumažinama proporcingai draudimo sumos sumažinimui pagal atitinkamą Sutartj.
Jei Draudėjas ar Xxxxxxxxxxxx nevykdo Sutarties ar ją netinkamai vykdo, Draudikas turi teisę mažinti mokamą draudimo išmoką ar atsisakyti ją išmokėti.
8.7. Draudikas išmoka draudimo išmoką mažindamas ją Išskaitos suma bei pritaikęs kitus numatytus išmokos apribojimus.
8.8. Jei apdraustasis gydėsi Draudiko nepripažintoje jstaigoje, apie suteiktas paslaugas privaloma pranešti Draudikui ne vėliau kaip per 30 (trisdešimt) kalendoriniy dieny.
8.9. Apdraustasis už suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas Xxxxxxxx nepripažintoje sveikatos priežiūros jstaigoje turi sumokėti iš savo lėšy.
8.10. Apdraustasis turi pateikti Draudikui visus dokumentus, susijusius su draudžiamuoju jvykiu:
8.10.1. Išrašus iš medicininiy dokumenty ar jy kopijas, kuriuose nurodytas draudžiamojo jvykio faktas ir aplinkybės. Dokumentai patvirtinti gydytojy parašu, antspaudu bei sveikatos priežiūros jstaigos antspaudu.
8.10.2.Receptą ar jo kopiją;
8.10.3.Sąskaitą-faktūrą ir kitą griežtos apskaitos finansinj dokumentą už suteiktas paslaugas (kasos pajamy orderj, kvitą);
8.10.4. Sveikatos draudimo knygelės lapelio atplėštąją dalj, kurj užpildo pats Xxxxxxxxxxxx;
8.10.5.Prašymą lėšoms kompensuoti, užpildant patvirtintą draudiko formą.
8.11. Draudimo išmoka privalo buti išmokėta ne vėliau kaip per 30 (trisdešimt) dieny nuo tos dienos, kai gaunama visa informacija, reikšminga nustatant draudžiamojo jvykio faktą, aplinkybes ir pasekmes bei draudimo išmokos dydj.
9. IKISUTARTINĖS ŠALIy TEISĖS IR PAREIGOS
9.1. Draudikas turi teisę:
9.1.1. Gauti visą reikalingą informaciją apie esmines aplinkybes (Apdraustojo sveikatos būklę, profesiją, gyvenimo būdo ypatumus ir kita), galinčias turėti jtakos draudžiamojo jvykio atsitikimo tikimybei ir šio jvykio galimy nuostoliy dydžiui. Šią informaciją pateikia Draudėjas arba Apdraustasis abipusiškai sutarta forma;
9.1.2. Reikalauti, kad Xxxxxxxxxxxx pasitikrinty sveikatą Xxxxxxxx pripažintoje asmens sveikatos priežiūros jstaigoje ir pateikty Draudikui patikrinimo rezultatus;
9.1.3. Susipažinti su Apdraustojo sveikatos būklės duomenimis, esančiais sveikatos priežiūros jstaigose.
9.1.4. Kitas teises, nustatytas teisės aktuose.
9.2. Draudikas privalo:
9.2.1. Supažindinti draudėją su šiomis taisyklėmis;
9.2.2. Teikti konsultacijas, susijusias su sutartimi;
9.2.3. Neatskleisti gautos informacijos apie Draudėją ir Apdraustąjj ir kitos Sutartyje nustatytos konfidencialios informacijos, išskyrus teisės akty nustatytas išimtis.
9.3. Draudėjas turi teisę:
9.3.1. Susipažinti su draudimo sąlygomis ir taisyklėmis;
9.3.2. Xxxxx iš draudiko bet kokią su draudimo sutartimi, jos sąlygomis ir jmokomis susijusią informaciją.
9.4. Draudėjas privalo:
9.4.1. Suteikti Draudikui visą informaciją, reikalingą sudarant Xxxxxxx;
9.4.2. Pranešti apie su kitais draudikais sudarytas tos pačios draudimo grupės sutartis;
9.4.3. Pateikti Draudikui visy asmeny, kuriuos Draudėjas ketina apdrausti, sutikimus dėl asmens duomeny naudojimo;
9.4.4. Suteikti Draudikui visa žinomą informaciją apie aplinkybes, galinčias jtakoti draudžiamojo jvykio atsitikimo tikimybę ir šio jvykio galimy nuostoliy dydj (draudimo riziką);
9.4.5. Informuoti Apdraustąjj apie Sutarties sudarymą, supažindinti jj su šiomis taisyklėmis.
9.5. Apdraustasis turi teisę:
9.5.1. Pasirinkti sveikatos priežiūros jstaigą iš Draudiko rekomenduojamy pripažinty jstaigy sąrašo;
9.5.2. Pasinaudoti draudiko nepripažintos sveikatos priežiūros jstaigos paslaugomis.
9.6. Apdraustasis privalo:
9.6.1. Susipažinti su draudimo sąlygomis ir taisyklėmis;
9.6.2. Atsitikus draudžiamajam jvykiui ir pasinaudojus Draudiko nepripažintos jstaigos paslaugomis, pranešti Draudikui per 30 (trisdešimt) dieny bei pristatyti visus būtinus dokumentus nurodytus punktuose: 8.12.; 8.12.1.; 8.12.2.; 8.12.3.; 8.12.4.; 8.12.5.
9.7. Draudikas, Draudėjas ir Apdraustasis privalo vykdyti kitas teisės aktuose nustatytas pareigas.
9.8. Draudikas sudaro sutartj remdamasis informacija, kad Draudėjas ir Apdraustasis j visus prašyme pateiktus klausimus atsakė išsamiai ir teisingai.
9.9. Jeigu po Sutarties sudarymo nustatoma, kad Draudėjas arba Apdraustasis suteikė Draudikui neišsamią, neatitinkančią tikrovės informaciją apie Draudėją, Apdraustąjj ar kitas aplinkybes, kurios gali jtakoti draudimo rizikos jvertinimą, draudimo jmoky ir draudimo sumos dydžio nustatymą, tai laikoma esminiu Sutarties sąlygy pažeidimu. Tokiu atveju Draudikas turi teisę vienašališkai, ne teismo tvarka, nutraukti Sutartj, sumažinti draudimo išmoką arba atsisakyti ją mokėti, išskyrus atvejus, kai aplinkybės, kurias draudėjas nuslėpė, išnyko iki draudžiamojo jvykio ar neturėjo jtakos draudžiamajam jvykiui.
10. ŠALIy TEISĖS IR PAREIGOS SUTARTIES GALIOJIMO METU
10.1. Draudėjas privalo:
10.1.1.Mokėti Sutartyje nustatytas draudimo jmokas;
10.1.2. Informuoti Apdraustąjj apie Sutarties pakeitimus ar pasibaigimą, supažindinti xx su šiomis taisyklėmis;
10.1.3. Suteikti galimybę Draudikui ar jo jgaliotam atstovui patikrinti (jvertinti), ar Draudėjas ir Apdraustasis laikosi Sutarties nustatyty sąlygy;
10.1.4. Sutarties galiojimo metu Xxxxxxxxxxxx ir Draudėjas jsipareigoja pateikti teisingą informaciją, susijusią su Xxxxxxxxx, taip pat raštu per 7 (septynias) dienas informuoti Draudiką apie bet kokj Apdraustojo ar Draudėjo asmens tapatybės duomeny arba adreso pasikeitimą bei apie aplinkybiy, jtakojančiy riziką, pasikeitimą;
10.1.5. Nedelsiant pranešti apie apdraustojo atleidimą iš darbo ir grąžinti sveikatos draudimo knygelę;
10.1.6. Atsitikus draudžiamajam jvykiui imtis visy priemoniy galimai žalai sumažinti ir laikytis Draudiko nurodymy, jeigu tokie nurodymai Draudėjui buvo duoti;
10.1.7. Užtikrinti, kad Apdraustasis nepasinaudoty šioje Sutartyje nustatyta draudimo apsauga, kai jam draudžiamoji apsauga negalioja arba ji sustabdyta;
10.1.8. Vykdyti kitas teisės aktuose nustatytas pareigas.
10.2. Draudikas turi teisę:
10.2.1. Patikrinti (jvertinti), ar Draudėjas ir Apdraustasis laikosi Sutartyje nustatyty sąlygy;
10.2.2. Vienašališkai keisti jstaigy, vykdančiy sveikatos priežiūros ir sveikatinimo veiklą sąrašą;
10.2.3.[ kitas teises, nustatytas teisės aktuose.
10.3. Draudikas privalo:
10.3.1.Sudaręs Xxxxxxx, Draudėjui išduoti draudimo liudijimą ir Sveikatos draudimo knygeles (draudžiamyjy jvykiy apskaitos knygeles), skirtas Apdraustiesiems;
10.3.2. jvykus draudžiamajam jvykiui, Sutartyje numatytais terminais mokėti draudimo išmokas;
10.3.3. Draudėjui pareikalavus išduoti draudimo liudijimo (poliso) dublikatą ar kitus Sutarties sudarymą patvirtinančius dokumentus;
10.3.4. Neskelbti informacijos apie Draudėjo turtinę padėtj, Apdraustojo sveikatos būklę, kitos informacijos, gautos vykdant Sutartj, išskyrus jstatymy nustatytus atvejus.
11. SUTARTIES SĄLYGy KEITIMAS
11.1. Sutarties galiojimo metu sutartis gali būti keičiama Draudėjo ir Draudiko susitarimu.
11.2. Prieš pakeičiant Sutarties sąlygas, Draudikas gali reikalauti papildomos informacijos apie Apdraustyjy. sveikatos būklę, gyvenimo būdą, pomėgius bei kitus rizikos faktorius.
11.3. Sutarties galiojimo metu Draudėjas gali keisti Apdraustyjy asmeny sąrašą (išbraukdamas esančius Apdraustuosius ir jtraukdamas naujus Apdraustuosius), prieš tai raštu informuodamas apie tai Draudiką ir gavęs Xxxxxxxx xxxxxxxx.
Draudėjas privalo informuoti apdraustuosius apie bet kokius Sutarties pakeitimus.
12. DRAUDIMO SUTARTIES NUTRAUKIMAS IR PASIBAIGIMAS
12.1. Sutartis gali būti nutraukta šaliy susitarimu.
12.2. Jei Sutartis nutraukiama Xxxxxxxx iniciatyva del to, kad Draudėjas nesumokėjo draudimo jmokos (jos dalies), atsisakė padidinti draudimo jmoką ir pakeisti Sutarties sąlygas, pasikeitus draudimo rizikai ar pažeidė Sutarties sąlygas, Draudikas turi teisę j draudimo jmokas, nesumokėtas iki Sutarties nutraukimo.
12.3. Jei Sutartis nutraukiama Draudėjo iniciatyva nesant Xxxxxxxx kaltės, sumokėtos draudimo jmokos dalis Draudėjui negrąžinama, jei nesusitarta kitaip.
12.4. Jei iki Sutarties nutraukimo dienos Draudėjas buvo nesumokėjęs Sutartyje nustatytos draudimo jmokos (ar jos dalies), Draudikas turi teisę j draudimo jmokas, nesumokėtas iki Sutarties nutraukimo.
12.5. Jei Sutartis nutraukiama Draudėjo iniciatyva nustačius Xxxxxxxx xxxxx, Draudėjui išmokama išmoka lygi sumokėty draudimo jmoky ir jau išmokėty draudimo išmoky skirtumui.
12.6. Draudikas turi teisę, teisės akty nustatyta tvarka, perleisti teises ir pareigas pagal sutartj kitam Draudikui. Jei Draudėjas nesutinka su Draudiko teisiy ir pareigy perleidimu kitam ar kitiems Draudikams, jis gali nutraukti Sutartj. Tokiu pagrindu nutraukus Sutartj, Draudėjui grąžinama jmokos dalis, sumokėta už likusj Sutarties galiojimo laiką po nutraukimo dienos, išskaičiavus Sutarties sudarymo bei vykdymo išlaidas ir jau išmokėtas draudimo išmokas.
12.7. Sutarties nutraukimo pagrindas yra raštiškas prašymas.
12.8. Sutartis pasibaigia:
12.8.1. Pasibaigus draudimo sutarties galiojimo terminui;
12.8.2. Kitais Sutartyje arba teisės aktuose nustatytais pagrindais.
13. INFORMACIJOS PATEIKIMAS
13.1. Šalys susitaria, kad visi pranešimai, jskaitant pranešimus, susijusius su reikalavimy, atsirandančiy pagal Sutartj, gynimu teisės akty nustatyta tvarka, turi būti raštiški, siunčiami paštu paprastu laišku, faksu ar elektroniniu paštu (jei yra galimybė nustatyti siuntėją pagal elektroninj parašą) Sutartyje nurodytais šaliy adresais arba jteikiami Draudikui ar Draudėjui tiesiogiai. Šalis turi teisę pasirinkti jai priimtiną pranešimo siuntimo būdą.
13.2. Jei pranešimas siunčiamas paštu paprastu laišku, laikoma, kad jj šalis gavo praėjus 5 (penkioms) kalendorinėms dienoms nuo išsiuntimo. Išsiuntimo diena nustatoma pagal pašto jstaigos spaudą.
13.3. Pranešimas apie Sutarties nutraukimą privalo būti išsiystas registruotu laišku arba jteiktas asmeniškai Sutarties šaliai.
13.4. Draudėjas privalo informuoti Xxxxxxxx apie pasikeitusius savo duomenis ir susirašinėjimo adresą ne vėliau kaip kitą darbo dieną. Nepranešęs laiku apie pasikeitusius duomenis ir susirašinėjimo adresą, Draudėjas negali reikšti pretenzijy Draudikui, kad negavo pranešimy, jei pranešimai buvo išsiysti pagal paskutinj žinomą Draudėjo adresą. Jei atsisakoma priimti pranešimą, laikoma, kad pranešimas yra gautas.
14. ATSAKOMYBĖ UŽ DRAUDIMO TAISYKLIy PAŽEIDIMUS
14.1. Jeigu Draudėjas per nustatytą terminą nesumoka draudimo jmokos ar kitos sumos pagal Xxxxxxx, Draudėjas, Draudikui pareikalavus, privalo sumokėti Draudikui 0,02% delspinigiy nuo nesumokėty sumy už kiekvieną pavėluotą dieną.
14.2. Jeigu Draudikas per nustatytą terminą nesumoka draudimo išmoky, jis privalo, Draudėjui pareikalavus, sumokėti 0,02% delspinigiy nuo nesumokėty draudimo išmoky sumos už kiekvieną pavėluotą dieną.
15. GINČy SPRENDIMO TVARKA
15.1. Sutarčiai taikoma Lietuvos Respublikos teisė.
15.2. Visi ginčai tarp Draudėjo ir Draudiko sprendžiami tarpusavio susitarimu. Nepavykus išspręsti nesutarimy deryby keliu, ginčai tarp draudėjo ir draudiko yra sprendžiami Draudiko buveinės vietos apylinkės (apygardos) teisme Lietuvos Respublikos teisės akty nustatyta tvarka.
16. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
16.1. Draudėjas ir Draudikas gali susitarti ir dėl kity sąlygy, nenustatyty šiose taisyklėse. Xxx Xxxxxxxx ir Draudėjo susitarime nustatytos sąlygos skiriasi nuo sąlygy, nustatyty šiose taisyklėse, vadovaujamasi Draudėjo ir Draudiko susitarime nustatytomis sąlygomis.
Filialo vadovas Xxxxx Xxxxxxxx
DRAUDŽIAMyJy ĮVYKIy APRAŠYMAS
Taisykliy Nr. 010 Priedas Nr.1
I. Draudėjo pasirinkti ir Sutartyje nurodyti draudiko dengiami nuostoliai, susiję su draudžiamuoju jvykiu, gali būti:
1.1. AMBULATORINIS GYDYMAS IR DIAGNOSTIKA
1.1.1. Gydytojo nustatytas ir medicininiais dokumentais pagrjstas Apdraustojo sveikatos ar fiziologinės būklės pokytis, kuriam nustatyti bei pašalinti reikalingi gydytojo skiriami mediciniškai pagrjsti tyrimai ir gydymas. Šeimos gydytojo ar gydytojo specialisto konsultacijos, vizitai j namus, skiriami diagnostiniai (laboratoriniai, instrumentiniai) tyrimai. Konservatyvus ir / ar operacinis gydymas dienos stacionare.
Kreipiantis j gydytoją specialistą rekomenduojama turėti šeimos gydytojo siuntimą
1.1.2. Slaugos teikiamos paslaugos - atliekamos injekcijos, infuzijos, žaizdy perrišimas, kitos gydytojo paskirtos medicininės paslaugos, atliktos sveikatos priežiūros jstaigoje ar namuose;
1.1.3. Diagnostiniai tyrimai - apmokami mediciniškai pagrjsti ir gydytojo paskirti tyrimai, atlikti sveikatos priežiūros jstaigoje. Laboratoriniai: klinikiniai; biocheminiai; citologiniai-histologiniai ir patologijos; imunofermentiniai-hormoniniai; užkrečiamy ligy; virusologiniai; mikrobiologiniai-bakteriologiniai. Instrumentiniai: branduolinio magnetinio rezonanso, kompiuterinės tomografijos; radiologiniai; echoskopiniai; endoskopiniai; klinikinės fiziologijos tyrimai;
1.1.4. Psichiatrinis gydymas (iki 2 karty per draudimo metus), psichoterapinis gydymas (iki 12 karty per draudimo metus).
1.1.5. Gydymas dienos stacionare - tai planinė asmens sveikatos priežiūros paslauga (specialisty konsultacijos, chirurginis gydymas), suteikta sveikatos priežiūros jstaigoje, kurioje paciento priežiūra atliekama ne ilgiau kaip 24 val. (be maitinimo).
1.2. STACIONARINIS GYDYMAS
Esant stacionarinio gydymo indikacijoms, pacientui suteikta terapinio ir/ar chirurginio profilio paslauga, atlikta stacionarinėje sveikatos priežiūros jstaigoje, apmokant išlaidas, nekompensuojamas iš privalomojo sveikatos draudimo fondo:
1.2.1. Papildomos paslaugos valstybinėse ligoninėse - apmokamas gydymas vienvietėje arba dvivietėje palatoje;
1.2.2. Stacionarinis gydymas valstybinėse ligoninėse: apmokamos diagnostikos, gydymo, visos papildomos paslaugos (komforto paslaugos);
1.2.3. Stacionarinis gydymas privačiose ligoninėse: apmokamos diagnostikos, gydymo, jskaitant medicinos priemones ir vaistus, ir visos papildomos paslaugos (komforto paslaugos).
1.3. NĖŠČIyJy PRIEŽIŪRA IR GIMDYMAS
1.3.1. Gydytojo akušerio-ginekologo ar šeimos gydytojo nėščiajai suteikta medicininė priežiūra nėštumo metu: gydytojo konsultacijos, klinikiniai diagnostiniai nėščiosios tyrimai, vaisiaus būklės sekimas, gimdymas.
1.4. ODONTOLOGIJOS PASLAUGOS
1.4.1. Burnos higiena - burnos higienos jvertinimas, danty kietyjy ir minkštyjy apnašy pašalinimas, fluoro aplikacijos;
1.4.2. Danty gydymas - bendras endodontinis, ortodontinis, periodontinis ir chirurginis danties ligy gydymas. Danties kietyjy audiniy defekty atstatymas plombomis, jklotais, užklotais ir laminatais; danty radiologinis ištyrimas; nuskausminimas; danty rovimas;
1.4.3. Danty protezavimas - tai pavieniai danty vainikai, laikinai ir pastoviai fiksuoti (neišimami) tiltiniai danty protezai, implantai, išimamai plokšteliniai protezai, lanko atraminiai danty protezai.
1.5. VAISTAI IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONĖS
1.5.1. Gydytojo nustatytas ir medicininiais dokumentais pagrjstas Apdraustojo sveikatos sutrikimas, del kurio apdraustasis patyrė išlaidy, jsigydamas gydytojo paskirty reikalingy vaisty ar medicinos pagalbos priemoniy, kurios yra Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vaistiniy preparaty registre, medicininės paskirties produkty sąraše ar bendrijos vaistiniy preparaty registre;
1.5.2. Vaistai - vaistinės medžiagos ar jy dariniai, skirti žmogaus ligoms gydyti, jregistruoti Lietuvoje Valstybinės vaisty kontrolės tarnybos ir vaistinėse jsigyti pagal gydytojo receptą. Jei jsigyjami Valstybinės ligoniy kasos kompensuojami vaistai (medikamentai), apmokamas mažmeninės ir bazinės kainy skirtumas. (Bazinė kaina - mažmeninės vaisto kainos dalis, nustatyta Sveikatos apsaugos ministerijos kompensuojamyjy vaisty baziniy kainy kainyne);
1.5.3. Medicinos pagalbos priemonės ir ortopedinės technikos priemonės - medicininiai prietaisai ir medicininės paskirties prekės, jsigyjamos (išsinuomojamos) pagal gydančio gydytojo paskyrimą. Apmokėjimui būtini mediciniškai pagrjsti išrašai iš asmens sveikatos istorijos. Jei jsigyjamos Valstybinės ligoniy kasos kompensuojamos medicinos pagalbos priemonės ir ortopedinės technikos priemonės, apmokamas mažmeninės ir bazinės kainy skirtumas.
1.6. VITAMINAI
1.6.1. Vitaminai yra biologiškai aktyvus organiniai junginiai, būtini normaliai organizmo medžiagy apykaitai ir gyvybinei veiklai palaikyti. Apmokami tik vaistinėse jsigyti ir gydytojo paskirti vitaminai.
1.7. OPTIKA
1.7.1. Apmokami gydytojo paskirti akiniy lęšiai (plastikiniai, stikliniai, fotochrominiai, progresiniai), kontaktiniai lęšiai, reikalingi, esant regos sutrikimui. Mediciniškai pagrjstos regos korekcijos operacijos.
1.8. PROFILAKTINIAI SVEIKATOS PATIKRINIMAI
Sveikatos patikrinimas ar Apdraustojo pageidavimu pasirinkti tyrimai, atliekami asmens sveikatos priežiūros jstaigoje, kuriais siekiama jvertinti apdraustojo sveikatos būklę, laiku diagnozuoti galimą susirgimą bei išvengti sveikatos sutrikimy. Apmokamos tos išlaidos, kurios yra nekompensuojamos iš privalomojo sveikatos draudimo fondo.
1.9. SKIEPAI
1.9.1. Efektyvi priemonė išvengti užkrečiamos ligos ir jos sukeliamy komplikacijy. Apmokami Apdraustojo pasirinkti ar gydytojo paskirti skiepai, atlikti medicinos jstaigose, turinčiose tai veiklai visas licencijas.
1.10. MEDICININĖ REABILITACIJA
1.10.1. Ligos ar traumos gydymo tęsinys, kurio tikslas - sustiprinti apdraustojo sveikatą ir/ar atgauti darbingumą po ligos ar traumos. Galimos procedūros: fizioterapija, kineziterapija, ergoterapija, purvo ir vandens procedūros, gydomieji masažai, haloterapija. Apmokamos gydytojo paskirtos mediciniškai pagrjstos procedūros.
1.11. SVEIKATINIMO PASLAUGOS
1.11.1. [vairios procedūros, fiziniai veiksmai, paslaugos, kuriy tikslas - didinti apdraustojo organizmo imunitetą atsparumą ligoms ir/ar traumoms, padėti jveikti stresą, kelti darbingumo lygj. Apmokami užsiėmimai treniruokliy salėje, masažai, aerobika, joga, balneoterapijos, kineziterapijos, fizioterapijos, peloido terapijos procedūros, atliktos sporto klubuose, gydymo jstaigose, SPA centruose ir sanatorijose. Šioms paslaugoms gydytojo paskyrimas nebūtinas.
1.12. VISOS MEDICININĖS PASLAUGOS
1.12.1. Apmokamos visos šiose taisyklėse pateiktos sveikatos priežiūros paslaugos, kurios buvo suteiktos sveikatos priežiūros jstaigose, vaistinėse, sanatorijose, sporto klubuose, ir aptartos Sutartyje. Šioms medicinos priemonėms, vaistams ir paslaugoms nebūtinas gydytojo paskyrimas ar receptas. Šiam punktui netaikomi 4 skirsnyje paminėti nedraudžiamieji jvykiai, išskyrus 4.5., 4.6., 4.7. punktus.
II. Šiems aukščiau aprašytiems draudžiamiesiems jvykiams gali būti taikoma Išskaita, kuri nurodoma Sutartyje ir Sveikatos draudimo knygelėje.
III. Jei apdraustojo išlaidos (išlaidy dalis) suteiktoms asmens sveikatos priežiūros paslaugoms, jsigytiems vaistams ar medicinos priemonėms kompensuojamos iš privalomojo sveikatos draudimo fondo, tai draudimo išmoka nemokama arba mažinama kompensacijos sumai (jei išlaidos kompensuojamos dalinai).