申込人および連帯保証人は、本申し込みにかかわる審査のためもしくは債権管理のために、合同会社IEA（以下「保証会社」という）が必要と認めた場合には、申込人および 連帯保証人の住民票を保証会社が取得し利用することに同意します。

年 月 日

契約日

ＴＥＬ 092-571-2339

ＦＡＸ 092-581-6164

入居申込書 兼 保証委託契約書（個人用）

申込人および連帯保証人は、各々裏面記載の「契約条項」を承認し、「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」に同意の上、入居申込および保証委託契約の申し込みをします。

申込人および連帯保証人は、本申し込みにかかわる審査のためもしくは債権管理のために、合同会社IEA（以下「保証会社」という）が必要と認めた場合には、申込人および連帯保証人の住民票を保証会社が取得し利用することに同意します。

申込年月日	年 月 日		管理：有限会社xx土地 xxxxxxx0-00-0
物件情報	名称	号室			入居希望日	年 月 日
	所在地				賃貸借期間	（自） 年 月 日
賃貸条件	家 賃	円	鍵交換	円		（至） 年 月 日
	共益費	円	火災保険料	円	敷金	円
	町内会費	円		円	礼金	円
	駐車場	円		円	保証委託料	契約時 円
	月額支払額	円				更新時(2年に1回) 10,000円
	保証委託料	本保証委託契約締結後、右記の保証委託料をお支払いただきます。総額家賃×70％
	支払委託手数料	※ 別途、株式会社オリエントコーポレーションの支払委託手数料(支払総額の1％)が発生いたします。

申込人 （賃借人）	フリガナ		㊞	年齢	男 女	生年月日	Ｓ ・ Ｈ 年 月 日
	氏名			才
						電話番号	（ ） -
	現住所	〒 －				携帯番号	（ ） -
						居住年数	年 ヶ月
	勤務先名					電話番号	（ ） -
	所在地	〒 －				業種
						役職
	住居	持家 分譲ﾏﾝｼｮﾝ 賃貸 社宅 その他( ）		年収	万円		勤続年数	年 ヶ月
入居者	氏名		続柄	生年月日	年齢	勤務先・学校名		電話番号
				年 月 日
				年 月 日
				年 月 日
				年 月 日
				年 月 日
車両	メーカー		色		ナンバープレート
	車種		排気量	ｃｃ				－
	＊車種によっては駐車場契約ができない場合がございます。予めご了承ください。
連帯保証人	フリガナ		㊞	年齢	続柄	生年月日	Ｓ ・ Ｈ 年 月 日
	氏名			才
						電話番号	（ ） -
	現住所	〒 －				携帯番号	（ ） -
						居住年数	年 ヶ月
	勤務先名					電話番号	（ ） -
	所在地	〒 －				業種
						役職
	住居	持家 分譲ﾏﾝｼｮﾝ 賃貸 社宅 その他( ）		年収	万円		勤続年数	年 ヶ月
緊 急連絡先 (必須)	フリガナ					電話番号	（ ） -
	氏名
						携帯番号	（ ） -
	住所
保証会社	合同会社IEA xxxxxxxxxx0xx00x0x
上記の申込内容に相違ありません。本紙の記載内容が事実と異なる場合は、入居を取り消されても一切異議申し立ていたしません。 ※審査終了後のキャンセルは手数料をいただきます。 ※申込を当方よりお断りした場合、その理由の説明は致しませんので、予め御了承下さい。 ・本申込書にてご提供いただいた個人情報については、お客様との連絡や書類の送付及び賃貸借契約の締結を円滑に行うために利用させていただきます。 ・賃貸借契約の入居審査・契約締結・関連会社への報告のために情報提供させていただきますので、予めご了承ください。 ■申込人は、裏面記載の「契約条項」を承認し、「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」に同意の上、入居申込および保証委託契約の入居申込および保証委託契約の申し込みをします。 署名 ㊞
申込受付		審査	家賃発生日	【仲介業者】 担当者 ㊞
／		可 ・ 否	月 日 より発生

x 認 番 号

保証委託契約書

申込人は、合同会社IEA（以下「保証会社」という）に対し、表記物件（以下「賃貸借物件」という）に係る申込人および賃貸人との賃貸借契約（以下「賃貸借契約」という）に基づき申込人の賃貸人に対し負担する金銭債務について、以下の約定を承認のうえ、その保証を委託します（以下、当該契約を「保証委託契約」という）。

第1 条（保証委託契約の成立）

保証委託契約は、保証会社が所定の手続きをもって承認し、賃貸人に通知した時に成立するものとします。なお賃貸借契約が成立しなかったときは、保証委託契約も遡って成立しなかったものとします。

第２条（保証の範囲）

(1)保証委託契約に基づき保証会社が保証する債務（以下「保証債務」という）は、賃貸借契約に基づき乙が負担する以下の各号に定める費用とします。①賃料、共益費および駐車場使用料、その他定期的に賃貸借費用と共に支払われる費用。②賃貸借契約が解除・解約・期間満了その他事由の如何を問わず終了した場合、その終了日までの期間の賃料等相当額損害金。③前項①②に基づく保証会社が賃貸人に支払う保証金額の総額は、賃料の 12 ヶ月分に相当する金額を上限とします。(2)前項の定めにもかかわらず、以下の各号に定める債務は、保証の対象とはならないものとします。①延滞賃料等の遅延損害金等。②解約（退去）予告通知義務違反の場合における違約金。③退去時の原状回復費用。④退去時の残置物撤去費用。⑤戦争・地震・天災地変等不可抗力によって生じた損害。⑥火災・ガス爆発等不可抗力によって生じた損害。⑥その他本条第1項に含まれない債務。

第３条（保証委託料の支払）

申込人は保証会社に対し、保証委託契約締結時に保証委託料として表記記載の保証委託料を所定の方法で支払うものとします。尚、期間途中の保証委託契約の解約による保証委託料の返還は無いものとします。

第４条（保証債務の履行等）

申込人が、賃貸借費用の支払債務を遅延した場合、保証会社は、申込人に対し何ら通知催告をすることなく、保証債務を履行することができます。この場合申込人は、保証会社に対し、保証会社が履行した保証債務額を、直ちに保証会社に支払うものとします。

第５条（入金の充当）

申込人が、保証会社に対し負担する債務の履行が、その債務の一部弁済となる場合、保証会社は、保証会社の定める法定充当順位に準じた順位と方法により申込人の負担する債務に充当することができます。

第６条（遅延損害金）

申込人は、保証委託契約に基づき保証会社に対し負担する支払債務の支払を遅延したときは、その支払いをすべき日の翌日から、完済にxxxまで、年14.6％の割合による遅延損害金を保証会社に対して支払います。

第７条（退去の要求）

申込人は、以下の各号のいずれかに該当した場合、保証会社に対して、保証会社に生じる保証債務の増大を抑制する義務を負うものとし、申込人がこの義務を怠ったときは、保証会社は、申込人に対し、賃貸借物件の明け渡しを要求することができるものとします。①保証会社が相当な期間を定めた書面による催告後も申込人が求償債務を支払わないとき。②賃貸借契約が終了したとき。③賃貸借契約の解除原因のひとつにでも該当したとき。④保証会社に対し虚偽の申し出をし、または虚偽の書類を提出したとき。⑤その他申込人と賃貸人との間の信頼関係が破壊され、賃貸借契約の継続が不能となるような事由が発生したとき。

第８条（契約期間）

保証委託契約の契約期間は賃貸借契約の賃貸期間とし、申込人および保証会社との間で賃貸借契約が更新されたことを前提として、保証委託契約も同一の条件で更新されるものとする。前項にかかわらず、以下の各号に該当したとき、保証委託契約は終了するものとする。①賃貸借物件の用途が居住用から変更されたとき。②申込人の賃貸借契約上の地位が第三者に移転したとき。③賃貸人の賃貸借契約上の地位が第三者に移転したとき。③賃貸借契約に基づく賃借権の譲渡・転貸等がなされたとき、または賃貸借物件の占有権に追加・変更等があったとき。④賃貸借契約の内容に重大な変更があったとき。⑤賃貸借物件の管理変更等による管理会社の地位承継が行われたとき。

第９条（賃貸借条件の変動）

賃貸借物件、賃貸借費用の内容に変更があったとき、その他賃貸借契約の内容に重大な変更があったときは、保証委託契約は、当該事由が生じた日以降はその効力を失うものとします。

第10 条（延滞情報の通知）

申込人が保証委託契約に基づき保証会社に対し負担する債務の支払いを遅延したときは、賃貸人が賃貸借契約に基づく権利を行使するために、保証会社がその延滞情報を賃貸人に通知しても、申込人は、なんら異議ないものとします。

第11 条（費用負担）

賃借人は、次の費用を負担します。

①契約締結費（印紙代）は実費。②申込人の保証会社に対する弁済費用は実費。③保証会社が訪問集金したときは、１回につき1050円。④保証会社が申込者又は連帯保証人に対し書面による催告をしたときは、当該催告に要した費用は実費。⑤保証会社が保証債務を履行した場合、その履行に要する費用は実費。⑥本契約または本契約に基づく費用手数料に関して課される消費税その他の公租公課。

第12 条（届出事項及びその変更について）

(1)申込人は、賃貸借物件に入居後新たに電話を設置し、若しくは電話番号を変更した場合は、書面により速やかに保証会社または管理会社宛連絡します。(2)申込人は、氏名、住所、緊急連絡先、電話番号、勤務先等保証会社に届出た表記記載事項を変更したときや、契約者に係わる後見人、補佐人、補助人、任意貢献監督人が選任された場合には、登記事項証明書等を添付のうえ遅滞なく書面をもって保証会社に通知するものとします。(3)申込人は、前項の氏名住所等の変更通知を怠ったことにより、保証会社から通知または送付書類等が延着または不到達となっても、保証会社が通常到達すべきときに到達したものと見なします。但し、前項の変更通知を行わなかったことについてやむをえない事情があるときはこの限りではないものとします。

第13 条（担保の提供）

申込人は、保証会社が必要と認めたときは、保証会社の承認する担保を提供するものとします。

第14 条（求償債務の不履行による賃貸借契約の解約）

申込人は、第2条に基づき申込人が保証会社に対し負担する求償債務の支払を遅延が賃貸借契約の解約事由になること承認し、保証会社が相当な期間を定めた書面による催告後も求償債務を支払わない場合、賃貸人が賃貸借契約を解約することに異議ないものとします。

第15 条（譲渡担保）

申込人は、保証委託契約に基づき保証会社に対し現在負担し、または将来負担する一切の債務を担保するために、申込人が賃貸借物件の明け渡し時に返還を受けることを条件に申込人が賃貸人に差し入れた敷金、保証金、その他の金員の返還請求権を保証会社に譲渡するものとします。

第16 条（反社会的勢力の排除）

(1)申込人は、申込人（申込人が法人にあってはその代表者を含む）が、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から 5 年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標榜ゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という）に該当しないこと、及び次の何れにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約するものとします。①暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。 ②暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。③自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。④ 暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。⑤役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。(2)申込人は、自ら（申込人が法人にあってはその代表者を含む）又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約するものとします。①暴力的な要求行為。②法的な責任を超えた不当な要求行為。 ③取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為。④風説を流布し、偽計を用い、又は威力を用いて会社の信用を毀損し、又は会社の業務を妨害する行為。⑤その他前各号に準ずる行為。(3)申込人が、暴力団員等もしくは(1)各号に該当した場合、もしくは (2)各号の何れかに該当する行為をし、又は(1)の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合、会社は、直ちに本契約を解除することができ、かつ、会社に生じた損害の賠償を請求することができるものとします。この場合、申込人は、申込人に損害が生じたときでも、会社に対し何らの請求をしないものとします。

第17 条（管轄裁判所）

申込人は、本契約について紛争が生じたときは、訴額のいかんに係わらず、保証会社の本社または支店を管轄する簡易裁判所及び地方裁判所を管轄裁判所とすることに同意します。

個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項

１．個人情報の利用目的

保証会社は申込者および連帯保証人の個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用します。

(1)保証委託契約の審査判断のため。(2)賃貸借契約締結のため。(3)保証会社と申込者の取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため。(4)保証会社の与信に係る商品およびサービスのご案内のため。(5)保証委託契約の履行・管理のため。(6)その他前記目的に付随する業務を遂行するため。

２．個人情報の第三者への提供

保証会社は以下の範囲で個人データを第三者へ提供することがあります。 (1)提供する第三者の範囲

申込人および連帯保証人が賃貸契約を締結した賃貸人、不動産管理会社および審査委託会社。 (2)第三者に提供される情報の内容

当社所定の入居申込書兼保証委託契約書に記載された申込内容（申込日、申込事実情報、氏名、年齢、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先名称、勤務先所在地、勤務先電話番号、勤続年数、年収、家族構成等の情報）および保証委託契約に関する契約締結後の賃料支払状況等の「取引情報」（保証委託契約締結後に管理会社および保証会社が通知を受ける等して知り得た情報を含みます）および本人確認書類に記載された本人確認情報。

３．問合せ先

個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等のご質問、ご相談もしくは、お問合せにつきましては、以下の窓口までご連絡ください。

合同会社 ＩＥＡ

xxxxxxx0-00-0

ＴＥＬ092-571-2339 ＦＡＸ092-581-6164

家賃等決済サービス契約 申込書・同意書

P01

（個人用）申込書用 FAX 番号 お問合せ電話番号

■ 個人情報の取り扱いに関する条項

家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。

第１条（個人情報）

個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。

①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）

②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等並びに口座情報等の契約情報

③本契約に関する賃料支払状況等の取引情報

④運転免許証、パスポート及び特別永住者証明書、在留カード等に記載された本人確認のための情報

⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報

⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報

第２条（個人情報の利用目的）

1. 当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。

①本契約の締結可否の判断のため

②本契約の締結及び履行のため

③本契約に基づく立替金請求権及び求償xxの行使のため

④サービスの紹介のため

⑤サービスの品質向上のため

⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため

⑦賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため

⑧上記①から⑦の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供

第３条（個人情報の第三者への提供）

1. 当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。

①法令に基づく場合

②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき

③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき

④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

2. 申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。

①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること

②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること

第４条（第三者の範囲）

以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。

①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/

物 件所在地

フリガナ

〒

都府

道県

物件名号 室

フリガナ

（

号室）

入 居予定日

年

月

日

月 額請求金額

円

前家賃 受領済）

年

月分まで受 領 済

入 居予定者

１. 申込者のみ ２. 申込者と同居人

３. 申込者以外

運転免許証番号

※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。

●全国銀行個人信用情報センター

x 000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-0お問合せ先：00-0000-0000

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/

●株式会社日本信用情報機構

x 000-0000 xxxxxxxxxxxx00 x00 x 住友不動産xxビル 5 号館お問合せ先：0000-000-000

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/

※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。

●株式会社シー・アイ・シー

氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払

回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実 （

等支払状況に関する情報等

第６条（個人情報の当社への提供）

有限会社xx土地【本店】

福岡県福岡市 南区xx１丁目４０－３ TEL 000-000-0000 FAX 000-000-0000

管理会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。

店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。

仲介会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。

申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。

第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）

1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。

2. 開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、 第 17条記載の問合せ窓口までご連絡ください。

第８条（個人情報の正確性）

当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。

第９条（必要情報の提出）

申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。

第１０条（個人情報提供の任意性）

当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。

第１１条（審査結果）

申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。

第１２条（個人情報の管理）

■ お申込にあたって

1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。

0000-000-000

0000-000-00 3

託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）

②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合

2. 当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。

●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。

第５条（個人信用情報機関への登録・利用）

1. 申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。

2. 申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以下本項において同じ。）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。

項 目 会社名	株式会社シー・アイ・シー
①本契約に係る申込をした事実	当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間
②本契約に係る客観的な取引事実	契約期間中及び契約終了後 5 年以内
③債務の支払を延滞した事実	契約期間中及び契約終了後 5 年間

3. 加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、 別途、書面により通知し、同意を得るものとします。

●株式会社シー・アイ・シー

〒 160-8375 xxx新宿区西新宿 1-23-7 新宿ファーストウエスト 15 階お問合せ先：0000-000-000

第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）

当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。

第１４条（統計データの利用）

当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。

第１５条（本条項の改定）

当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。

第１６条（個人情報管理責任者）

株式会社オリコフォレントインシュア 経営企画室室長

第１７条（問合せ窓口）

個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。

株式会社オリコフォレントインシュア お客様相談窓口電話番号：0000-000-000

受付時間：月曜日～金曜日（祝日除く）10：00 ～ 19：00

※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

Pi-C1906.01

なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。

保険会社へ記入内容を提供することについて 別紙申込書に記載されている申込者の個人情報は、保険商品、各種サービスの案内・提供等のため、e-Net少額短期保険株式会社 および取扱代理店に提供することがあります。上記内容について、依頼いただける場合には下の□欄にチェックをしてください。 e-Net少額短期保険株式会社および取扱代理店に個人情報を提供することを依頼します。 □レ必ずレ点でチェック下さい。 □ や □ 等のxxxxは依頼ありの欄であっても依頼無しとさせていただきます。
ご記入日（西暦）	２ ０ 年 月 日
申込者署名欄 （ご本人直筆で署名ください）

-AH.K.01

■ お申込にあたって

●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。

ご記入日（西暦） ２ ０ 年 月 日

申込者署名欄

（ご本人直筆で署名ください）

Ag-A1906PT -EN-AH.K.01