Contract
浄化槽設置届出書添付書類
1 | 浄化槽設置管理表 |
2 | 浄化槽設置届出書 |
3 | 誓約書 |
4 | 浄化槽法定検査依頼書 |
5-1 | 型式適合認定書(一般財団法人 日本建築センター)の写し及びその別添仕様書・図面 【建築基準法第68条の10第1項に基づくもの】 (※認定を受けていない場合は,浄化槽の構造が分かる書面) |
5-2 | 認定書(国土交通省地方整備局長)の写し 【浄化槽法第13条第1項の規定に基づくもの。同法第16条による更新を受けた場合はその認定書の写し】 |
5-3 | 認定書(国土交通大臣)の写し 【建築基準法第68条の25第1項及び第68条の26第1項の規定に基づくもの】 (※認定を受けている場合のみ) |
6 | ・建物配置図 (境界線名及び方位を記載すること) ・配管図 (放流先までの配管経路,放流先側溝等の公共私有の別及び排水の流れの向きを記載すること) ・平面図 (建物の寸法及び方位を記載すること) |
7 | 人槽算定式(計算過程を記載すること) |
8 | 勾配図 |
9 | 付近見取図(方位を記載すること) |
10 | 建売住宅等売買契約に係る引き継き誓約書 (建売住宅を建築する場合のみ) |
※備考
・ 1,2,3,4,10については,様式があります。
・ 提出部数は,1は1部,それ以外は3部必要です。
・ 浄化槽には,雨水を除く全ての生活排水の接続が必要です。
様式第4号(第6条関係)
浄 化 槽 設 置 x x 表
※ | 整 | 理 | 番 | 号 | 処 理 区 分 | 1 登 録 2 変 更 3 廃 止 | |||||||||||||||
※ 受理等年月日 | 年 | 月 | 日 | 種 | 別 | 1 建築確認 | 3 設置届 | ||||||||||||||
管 轄 保 健 所 名 | x x 市 保 健 所 | 市 | 町 | 村 名 | x | x | 市 | ||||||||||||||
設置者 | 郵 | 便 | 番 | 号 | - | ||||||||||||||||
フ | x | x | ゙ | ナ | |||||||||||||||||
住 | 所 | ||||||||||||||||||||
フ | x | x | ゙ | ナ | |||||||||||||||||
名 | 前 | ||||||||||||||||||||
電 | 話 | 番 | 号 | - | - | ||||||||||||||||
設置施設 | 郵 | 便 | 番 | 号 | - | ||||||||||||||||
フ | x | x | ゙ | ナ | |||||||||||||||||
住 | 所 | ||||||||||||||||||||
フ | x | x | ゙ | ナ | |||||||||||||||||
名 | 前 | ||||||||||||||||||||
電 | 話 | 番 | 号 | - | - | ||||||||||||||||
管理者 | 郵 | 便 | 番 | 号 | - | ||||||||||||||||
フ | x | x | ゙ | ナ | |||||||||||||||||
住 | 所 | ||||||||||||||||||||
フ | x | x | ゙ | ナ | |||||||||||||||||
名 | 前 | ||||||||||||||||||||
電 | 話 | 番 | 号 | - | - | ||||||||||||||||
浄化槽名称(メーカー及び型式) | 処理方式 | ||||||||||||||||||||
建 | x | x | x | 処 理 対 象 人 員 | 人 槽 | 補助金 | 1有 2無 | ||||||||||||||
汚 水 量 ( 日 x x ) | m3 | 放流水質(BOD) | mg/l | 放 流 先 | |||||||||||||||||
工 事 着 工 予 定 | 年 | 月 | 工事完了予定 | 年 | 月 | 使用開始予定 | 年 | 月 | |||||||||||||
浄 化 槽 設 備 士 | 名 前 | 免状番号 | 第 | 号 | |||||||||||||||||
管 | 工 | 事 | 業 | 者 | 名 称 | 許可番号 | |||||||||||||||
住 所 | 電話番号 | ||||||||||||||||||||
浄化槽工事業者 | 名 称 | 登録 ・ 届出番号 | ( | - | )第 | 号 | |||||||||||||||
住 所 | 電話番号 | ||||||||||||||||||||
保 x x 検 業 者 | 名 称 | 登録番号 | 福 | 第 | 号 | ||||||||||||||||
住 所 | 電話番号 | ||||||||||||||||||||
以 前 の 汚 水 処 理 方 法 | ① | く 汲み取り | ② 単独処理浄化槽 | ③ 合併処理浄化槽 | ④ 新設 |
2020-環保-1001-6 A4
別記様式第一号 (第3条関係)
浄 化 槽 設 置 届 出 書
x x 市 長 様
住所
設置者
氏名
年 月 日
(法人にあっては,名称及び代表者の氏名) TEL ( ) -
浄化槽を設置したいので,浄化槽法第5条第1項の規定により次のとおり届け出ます。
1. 設 | 置 場 所 の 地 名 地 | 番 | ||||||
2. 種 | 類 | 大臣型式認定浄化槽 (メーカー及型式 (認定番号 型 | ) ) | |||||
3. 処 | 理 の 対 | 象 | し尿及び雑排水 | |||||
当該浄化槽において処理す 4. るし尿等を排出する建築物の用途及び延べ面積 | 用途 | 延べ面積 | ㎡ | |||||
5. 処理対象人員及び算定根拠 | 人 (算定根拠別紙のとおり) | |||||||
6. 処 | 理 能 | 力 | イ.日平均汚水量 | m3/日 | ||||
ロ.生物化学的酸素要求量の除去率 | % | |||||||
ハ.放流水の生物化学的酸素要求量 | ㎎/l | |||||||
7. 放 | 流 先 及 び 放 流 方 | 法 | ① 側溝 ⑥ その他( | ② 河川 | ③ 湖沼 | ④ 海域 | ⑤ 地下浸透 ) | |
工事を行う予定の浄化槽工 8. 事業者の氏名又は名称及び登録番号 | 氏名又は名称 | ( | 登録番号 - | 号) | ||||
9. 着 | 工 予 定 | 日 | 年 | 月 日 | 10 . 使 用 x x 予 定 日 | 年 | 月 | 日 |
11. | x | x の 見 取 | 図 | 別紙のとおり | ||||
12. | そ の 他 特 記 す べ き 事 項 |
行政庁記入欄
(注) 1. 7欄は,該当する事項を○で囲むこと。
2. 11欄は,設置位置,放流経路,放流先,方位,道路,及び目標となる地物を明示すること。
3. 12欄は,処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合にその予定人員を記入すること。
様式第 1 号(第 6 条関係)
年 月 日
x x 市 長 様
設置者 住 所
名 前
(記名押印又は自署としてください。)
(法人にあっては主たる事務所の所在地,名称及び代表者名並びに代表者印の押印)
このたび私が設置する浄化槽については,生活環境の保全及び公衆衛生の向上のため,関係法令及びxx市浄化槽取扱指導要綱を遵守するとともに,放流先等の関係者との間に紛争が生じないよう努め,紛争が生じた場合は,責任をもって解決し,万全の措置をとることを誓約します。
2020-環保-1001-3 A4
様式第3号(第6条関係)
年 月 日
新 設
公益社団法人 広島県環境保全センター御中
設置者 〒住 所
名前又は名称
TEL( ) -
官公署,事業所等の場合は連絡担当者の名前及び部課名をご記入ください担当者 名前
部課名
浄化槽法定検査依頼書
浄化槽法(昭和 58 年法律第 43 号)第 7 条の規定により,次のとおり浄化槽の水質検査を依頼します。
使用開始予定年月日 年 月 日
名前又は名称 | 設置場所 | 人槽 | 単独・合併の区分 | 建物の用途 | 備 考 |
設置場所の附近見取図(近くに目標となるような建物がありましたらご記入ください) |
注:新設浄化槽の法定検査は,使用開始後概ね 6 か月経過した後に実施します。実施時期につきましては,事前にハガキでご通知します。
2020-環保-1001-5 A4
様式第2号(第6条関係)
年 月 日
x x 市 長
福山市建築主事 様
建売業者等の住所
名前
(法人にあっては主たる事務所の所在地,名称及び代表者名並びに代表者印の押印)
建売住宅等売買契約に係る引継ぎ誓約書
この度建売住宅等を建築し,次の浄化槽を設置するに当たり,生活環境の保全及び公衆衝生の向上を期するため,次のとおり誓約します。
設置場所
誓約事項
1 売渡しに際し,審査済みの浄化槽設置届出書を購入者に引き継ぎ,永久保存が必要であることを説明すること。
2 放流に係る関係法令の許可等及び放流先関係者の同意が必要な場合は,購入者にこのことを書面で説明すること。
3 浄化槽の機能,使用方法,保守点検及び清掃の必要性について,購入者及び使用者に説明すること。
4 浄化槽法第 7 条に規定する水質検査の依頼書を浄化槽設置届に添付して提出していること及び受検しなければならない旨を購入者に説明すること。
5 浄化槽使用開始報告書及び浄化槽管理者変更報告書を購入者から福山市長へ提出する必要があることを説明すること。なお,浄化槽使用開始報告書に浄化槽保守点検業務委託契約書の写し及び浄化槽法第 11 条に規定する水質検査の契約書の写しを添付する必要があることも説明すること。
2020-環保-1001-4 A4