Contract
D INAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN TASIKMALAYA
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
|
|
|
……………………….., ....................................... |
|
|
|
Kepada : |
|
|
|
Yth. BAPAK BUPATI TASIKMALAYA |
Hal |
: |
Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC) |
Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Tasikmalaya |
|
|
|
Di |
|
|
|
SINGAPARNA |
|
|
|
|
Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku pemilik/penanggungjawab, dengan ini mengajukan permohonan untuk penerbitan :
Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC)
Dengan data-data perusahaan sebagai berikut :
-
Nama Pemilik/ Penangungjawab
:
Nama Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat Perusahaan
:
Lokasi Pembuangan
:
Jenis Limbah Cair
:
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
Fotokopi KTP Pemilik/Penanggung jawab yang masih berlaku
Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan
Fotokopi Tanda Bukti Kepemilikan/Penguasaan Lahan
Fotokopi Dokumen SPPL/UKL-UPL/AMDAL beserta Fotokopi Izin Lingkungan
Surat Pernyataan Kesanggupan Mengoperasikan IPAL
Surat Pernyataan Kesanggupan Memasang Flow Meter
Diagram Alur Proses Pengolahan Limbah dan Data Teknis Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
Fotokopi hasil analisis limbah cair dari Laboratorium Terakreditasi.
Demikian Permohonan ini saya buat dengan data-data yang sebenarnya, atas perhatian serta perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Meterai
...........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I |
Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Alamat |
: : : :
|
|
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU |
|
II |
Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Alamat |
: : : :
|
|
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA |
PIHAK KESATU dengan ini memberikan kuasa khusus kepada PIHAK KEDUA untuk dan atas nama PIHAK KESATU mengurus penerbitan perizinan, yang meliputi kewenangan :
Menghadap pejabat pada SKPD terkait perizinan;
Menandatangani berkas-berkas yang diperlukan;
Dan tindakan-tindakan lain yang dianggap perlu dalam rangka proses penerbitan perizinan dimaksud.
Demikian surat kuasa ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tasikmalaya,
Pexxxxxx Xxxxx,
…………………………… |
Pemberi Xxxxx,
meterai
…………………….. |
Catatan :
Diisi apabila pengurusannya tidak dilakukan langsung oleh pemohon.
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Warga masyarakat yang berada di sekitar lokasi TPS Limbah B3 Kesehatan (daftar nama terlampir).
Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan menyetujui keberadaan TPS Limbah B3 sebagai berikut :
Nama Pemilik/Penangung jawab : ..............................................................................
Alamat TPS : ..............................................................................
............................................................................
.......................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerbitan Surat Izin TPS Limbah B3
WAKIL MASYARAKAT,
1………………………………(…………………)
2………………………………(………………..) |
PEMOHON
…………………………………… |
Mengetahui/menyetujui :
|
|
Camat ................................
.................................... |
Kepala Desa .........................
.................................... |
Lampiran :
DAFTAR NAMA
NO. |
NAMA |
ALAMAT |
PERNYATAAN |
TANDA TANGAN |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
WAKIL MASYARAKAT,
1………………………………(…………………)
2………………………………(………………..) |
PEMOHON
…………………………………… |