FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA TOKO MODERN
FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA TOKO MODERN
Banjarbaru, .............................
Kepada Yth.
Nomor : Kepala DPMPTSP Kota Banjarbaru
Lampiran : di -
Banjarbaru
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Toko Modern (IUTM) di Kota Banjarbaru dengan data dan dokumen yang dilampirkan sebagai berikut :
I. Ketentuan Umum
A. Ketentuan Pemohon dan Perusahaan :
1. Pemohon (penanggungjawab perusahaan/Direksi)
a. Nama Lengkap :...........................................................................
b. Alamat Rumah :...........................................................................
c. Telepon / Faximile :...........................................................................
2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan :............................................................................
b. Alamat Lengkap :............................................................................
c. Telepon / Faximile :............................................................................
d. Bentuk Perusahaan :............................................................................
e. Perusahaan dalam rangka :............................................................................
f. Nama Notaris & No.Pendirian
Perusahaan :............................................................................
g. Kegiatan Usaha Pokok (sebutkan
Sesuai dalam akte Pendirian) :.............................................................................
B. Keterangan Bangunan (IUTM)
1. Alamat Lokasi :............................................................................
2. Luas Tanah :............................................................................
3. Luas Bangunan :………………………………………………………
4. Luas Gudang :.............................................................................
5. Luas Gudang : M2
6. Fasilitas dalam Bangunan/Gedung :
a. Pendingin Ruang /AC : Ya / Tidak Buah
b. Eskalator / Tangga Berjalan
Dengan Tenaga Mesin : Ya / Tidak Buah
c. Lift : Ya / Tidak Buah
d. Lain-lain jumlah Kios /Ruangan
Untuk Pedagang : Ya / Tidak Buah
I. Nilai Investasi
A. Modal Tetap :
1. Tanah Rp. .................................
2. Bangunan / Gedung Rp...................................
3. Mesin /Peralatan Rp...................................
4. Lain-lain Rp...................................
5. ................................ Rp...................................
6. ................................ Rp...................................
B. Modal Kerja Rp..................................
C. Sumber Modal Rp..................................
1. Modal Sendiri Rp..................................
2. Pinjaman Rp...................................
3. - Bank Dalam Negeri
Nama :..........................................
Alamat :..........................................
- Bank Luar Negeri
Nama :..........................................
Alamat :..........................................
II. Keterangan Lain :
1. Izin Prinsip / Persetujuan Walikota
2. e-KTP Pemohon
3. Akte Pendirian Perusahaan
4. NPWP Pemohon
5. NIB (Nomor Induk Berusaha)
6. SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan)
7. IPPT (jika lahan ≥ 2.500 M )
8. Izin Lokasi
9. IMB (Ijin Mendirikan Bangunan)
10. Lunas PBB tahun terakhir
11. Izin Lingkungan
12. Analisa Sosial Ekonomi Masyarakat
13. Program Kemitraan yang dilengkapi dengan perjanjian kerjasama
14. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan dan Mematuhi Ketentuan yang Berlaku
15. Izin – Izin Lainnya
Demikian Surat Permohonan Relokasi IUTM ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku.
Banjarbaru,
Materai 6000
.............................................................
Nama Lengkap,cap stempel Perusahaan
NB : *Semua Persyaratan harus dokumen asli tidak dalam bentuk fotocopy & di scan dalam bentuk PDF
FORMULIR PERMOHONAN RELOKASI IZIN USAHA TOKO MODERN (RIUTM)
Banjarbaru, .............................
Kepada Yth.
Nomor : Kepala DPMPTSP Kota Banjarbaru
Lampiran : di -
Banjarbaru
Dengan ini mengajukan permohonan Relokasi Izin Usaha Toko Modern (RIUTM) di Kota Banjarbaru dengan data dan dokumen yang dilampirkan sebagai berikut :
III. Ketentuan Umum
A. Ketentuan Pemohon dan Perusahaan :
1. Pemohon (penanggungjawab perusahaan/Direksi)
a. Nama Lengkap :...........................................................................
b. Alamat Rumah :...........................................................................
c. Telepon / Faximile :...........................................................................
2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan :............................................................................
b. Alamat Lengkap :............................................................................
c. Telepon / Faximile :............................................................................
d. Bentuk Perusahaan :............................................................................
e. Perusahaan dalam rangka :............................................................................
f. Nama Notaris & No.Pendirian
Perusahaan :............................................................................
g. Kegiatan Usaha Pokok (sebutkan
Sesuai dalam akte Pendirian) :.............................................................................
B. Keterangan Bangunan (RIUTM)
1. Alamat Lokasi :............................................................................
2. Luas Tanah :............................................................................
3. Luas Bangunan :.............................................................................
4. Luas Gudang :.............................................................................
5. Luas Gudang : M2
6. Fasilitas dalam Bangunan/Gedung :
a. Pendingin Ruang /AC : Ya / Tidak Buah
b. Eskalator / Tangga Berjalan
Dengan Tenaga Mesin : Ya / Tidak Buah
c. Lift : Ya / Tidak Buah
d. Lain-lain jumlah Kios /Ruangan
Untuk Pedagang : Ya / Tidak Buah
IV. Nilai Investasi
A. Modal Tetap :
1. Tanah Rp. .................................
2. Bangunan / Gedung Rp...................................
3. Mesin /Peralatan Rp...................................
4. Lain-lain Rp...................................
5. ................................ Rp...................................
6. ................................ Rp...................................
B. Modal Kerja Rp..................................
C. Sumber Modal Rp..................................
1. Modal Sendiri Rp..................................
2. Pinjaman Rp...................................
3. - Bank Dalam Negeri
Nama :..........................................
Alamat :..........................................
- Bank Luar Negeri
Nama :..........................................
Alamat :..........................................
III. Keterangan Lain :
1. Izin Prinsip / Persetujuan Walikota
2. e-KTP Pemohon
3. Akte Pendirian Perusahaan
4. NPWP Pemohon
5. NIB (Nomor Induk Berusaha)
6. SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan)
7. IPPT (Jika lahan ≥ 2.500 M)
8. Izin Lokasi
9. IMB (Ijin Mendiirkan Bangunan)
10. Lunas PBB tahun terakhir
11. Izin Lingkungan
12. Analisa Sosial Ekonomi Masyarakat
13. Program Kemitraan yang dilengkapi dengan perjanjian kerjasama
14. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan dan Mematuhi Ketentuan yang Berlaku
15. Izin – Izin Lainnya
Demikian Surat Permohonan Relokasi IUTM ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku.
Banjarbaru,
Materai 6000
.............................................................
Nama Lengkap,cap stempel Perusahaan
NB : *Semua Persyaratan harus dokumen asli tidak dalam bentuk fotocopy & di scan dalam bentuk PDF
FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN USAHA TOKO MODERN (PIUTM)
Banjarbaru, .............................
Kepada Yth.
Nomor : Kepala DPMPTSP Kota Banjarbaru
Lampiran : di -
Banjarbaru
Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Usaha Toko Modern (PIUTM) di Kota Banjarbaru dengan data dan dokumen yang dilampirkan sebagai berikut :
I. Ketentuan Umum
A. Ketentuan Pemohon dan Perusahaan :
1. Pemohon (penanggungjawab perusahaan/Direksi)
a. Nama Lengkap :...........................................................................
b. Alamat Rumah :...........................................................................
c. Telepon / Faximile :...........................................................................
2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan :............................................................................
b. Alamat Lengkap :............................................................................
c. Telepon / Faximile :............................................................................
d. Bentuk Perusahaan :............................................................................
e. Perusahaan dalam rangka :............................................................................
f. Nama Notaris & No.Pendirian
Perusahaan :............................................................................
g. Kegiatan Usaha Pokok (sebutkan
Sesuai dalam akte Pendirian) :.............................................................................
B. Keterangan Bangunan (PIUTM)
1. Alamat Lokasi :............................................................................
2. Luas Tanah :............................................................................
3. Luas Bangunan :.............................................................................
4. Luas Gudang :.............................................................................
5. Luas Gudang : M2
6. Fasilitas dalam Bangunan/Gedung :
a. Pendingin Ruang /AC : Ya / Tidak Buah
b. Eskalator / Tangga Berjalan
Dengan Tenaga Mesin : Ya / Tidak Buah
c. Lift : Ya / Tidak Buah
d. Lain-lain jumlah Kios /Ruangan
Untuk Pedagang : Ya / Tidak Buah
II. Nilai Investasi
A. Modal Tetap :
1. Tanah Rp. .................................
2. Bangunan / Gedung Rp...................................
3. Mesin /Peralatan Rp...................................
4. Lain-lain Rp...................................
5. ................................ Rp...................................
6. ................................ Rp...................................
B. Modal Kerja Rp..................................
C. Sumber Modal Rp..................................
1. Modal Sendiri Rp..................................
2. Pinjaman Rp...................................
3. - Bank Dalam Negeri
Nama :..........................................
Alamat :..........................................
- Bank Luar Negeri
Nama :..........................................
Alamat :..........................................
III. Keterangan Lain :
1. e-KTP Pemohon
2. NPWP Pemohon
3. Akte Pendirian Perusahaan
4. NIB (Nomor Induk Berusaha)
5. SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan)
6. Izin Lokasi
7. IMB (Ijin Mendirikan Bangunan)
8. Lunas PBB tahun terakhir
9. Lunas Pajak Parkir
10. SK Ijin terdahulu
11. izin lainnya
Demikian Surat Permohonan Perpanjangan IUTM ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Banjarbaru, ………………………
Materai 6000
.........................................................
Nama Lengkap,cap stempel Perusahaan