PERJANJIAN KERJASAMA
PEMER1NTAH KABUPATEN KARANGANYAR DENGAN
RUMAH SAKIT PKU XXXXXXXX!YAH KARANGANYAR NQMOR : 4 4 0 / 7 8 / P K S / X I l / 2 0 17
NOMOR : 4 1/SP/I11 .6 .A U/H/2017 TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAG! PESERTA JAM!NAN KESEHATAN DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR
Pa cla hari ini J u m a t tanggal dua bulan Desembcr tah u n dua ribu tujuh belas yang bertanda tangan dibawah ini :
I. dr. Oucuk Xxxx Xxxxxx Dinas Kesehatan Kabupaten
K usum o, M.Kes Karanganyar, berdasarkan S urat
Kuasa Bupati K aranganyar Nomor 8 0 0 / 4 4 0 / 16 /X II/2017 tanggal
28 Desember 2017 yang
.berkedudukan di Ja lan Lawu Nomor
168 Karanganyar, dalam hal ini bertindak untu k dan a tas jab a tan n y a serta sah mewakili Pemerintah Kabupaten Karanganyar, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
II. xx. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx
Xxxxxxxx R um ah Sakit PKU M uham m adiyah Karanganyar, b erkedudukan di Ja la n Papahan T asikm adu Karanganyar, b e rdasarkan S urat K eputusan Pimpinan Wilayah M uham m adiyah Jaw a Tengah nomor 0 2 2 / K E P / 1 I . 0 / D / 2 0 1 5 tanggal 22 Mei 2015, dalam hal ini bertindak u n tu k dan a tas n am a Rum ah Sakit PKU M uham m adiyah Karanganyar, dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
B erdasarkan :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 58 T ahun 2005 tentang Penyelenggaraan Keuangan Dacrah;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 T ahun 2016 tentang Standard Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Ja m in a n Kesehatan, sebagaim ana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri K esehatan Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua a tas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 T ahun 2016 tentang Standard Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Ja m in a n Kesehatan;
3. Peraturan Daerah Provinsi Jaw a Tengah Nomor 1 T ahun 2008 tentang Pengelolaan Keuan'gan Daerah;
4. P eraturan Daerah Provinsi Ja w a Tengah Nomor 4 T ahun 2008
•tentang U rusan Pem erintahan yang Menjadi Kewenangan Pem erintahan Daerah Provinsi Jaw a Tengah;
5. Persfturan Daerah Provinsi Ja w a Tengah Nomor 5 T ahun 2013 tentang Penyelenggaraan Kerja Sam a Daerah;
6. Peraturan Daerah Kabupaten K aranganyar Nomor 7 T ah u n 2014 tentang Kerjasama Daerah;
7. Peraturan Daerah Kabupaten K aranganyar Nomor 13 T ahun 2017 tentdng Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah T ahun Anggaran 2018;
8. Peraturan Bupati K aranganyar Nomor 130 T ahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan Ja m in a n K esehatan Daerah, sebagaim ana telah diubah dengan Peraturan Bupati Karanganyar Nomor 124 T ahun 2017 tentang Perubahan a tas Peraturan Bupati Karanganyar Nomor 130 T ahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan Ja m in a n Kesehatan Daerah;
9. Peraturan Bupati Karanganyar Nomor 121 T ahun 2017 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah T ahun Anggaran 2018.
P1HAK KESATU dan P1HAK KEDUA yang secara bersam a- sam a disebut PARA P1HAK dan m asing-m asing disebut PiHAK, bersepakat u n tu k bekerjasam a dan m engikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan dan syarat- syarat sebagai berikut :
BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang d im aksud dengan :
1. Ja m in a n K esehatan Daerah yang diselanjutnya disebut Ja m k esd a adalah su a tu ta ta cara pelak san aan prdgram Ja m in a n K esehatan Daerah oleh penyelenggara Ja m in a n Kesehatan Daerah, berupa jam in an pem eliharaan kesehatan bagi m asyarakat miskin dan tidak m am pu, diluar Ja m in a n Kesehatan Nasional a ta u asu ran s i lainnya;
2. Pengelola Ja m in a n Kesehatan yang selanjutnya disebut Tim Pengelola Ja m in a n Kesehatan ditetapkan dengan K eputusan Bupati Karanganyar yang bertugas mengeiola Program Ja m in a n Kesehatan;
3. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar;
4. Pem utakhifan Basis Data Terpadu T ahun 2015 yang selanjhtnya disingkat PBDT 2015 adalah Data p en d u d u k miskin dari hasil Pem utakhiran Basis Data Terpadu 2015;
5. Pemberi Pelayanan Kesehatan Rujukan adalah Rum ah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar dan Rum ah sakit lain di wilayah Kabupaten Karanganyar yang bekerjasam a;
6. Pelayanan K esehatan,adalah pelayanan kesehatan yang bersifat komprehensif, terdiri a tas pelayanan promotif (peningkatan pengetahuan), Preventif (pencegahan), kuratif (Pengobatan) dan Rehabilitatif (pemulihan);
7. Peserta Ja m in a n Kesehatan Daerah adalah m asyarakat Kabupaten Karanganyar yang telah m endapatkan S urat Ja m in a n Pelayanan berupa surat rekom endasi pelayanan;
8. Rekomendasi jam inan pelayanan diterbitkan Tim Pengelola Program Ja m k esd a Kabupaten Karanganyar sebagai bukti m endapatkan jam inan pembiayaan dari Program Ja m in a n Kesehatan Kabupaten Karanganyar di Pemberi pelayanan kesehatan rujukan;
9. Tarif Indonesia Case Base G roups yang selanjutnya disingkat INA-CBGs adalah sistem pem bayaran dengan paket pelayanan kesehatan di rum ah sakit berdasarkan penyakit dan a tau diagnosa yang diderita pasien, dengan m engacu Peraturan perundangan vang berlaku;
10. Verifikator Ja m k esd a adalah tenaga vang berwenang memverifikasi klaim pelayanan Ja m in a n Kesehatan .
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) M aksud dari Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai d a sa r PARA PiHAK dalam m em berikan Pelayanan K esehatan kepada peserta Ju m in an Kesehatan Daerah K abupaten Karang'hnyar T ahun 2018.
(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah u n tu k m em berikan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya kepada Peserta Ja m in a n Kesehatan Daerah K abupaten K aranganyar T ahun 2018.
BAB III
OBYEK PERJANJIAN
x Pasal 3
Obyek Perjanjian Kerjasama ini adalah pelayanan raw at jalan dan rawat inap bagi Peserta Program Jam in an Kesehatan Daerah.
BAB IV
RUANG LINGKUP
P a s a l 4
Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi kepesertaan, pelayanan kesehatan, tarif pelayanan kesehatan, m ekanism e klaim /tagihan, serta monitoring dan evaluasi.
BAB V
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Bagian Kesatu
Hak dan Kewajiban Pihak Kesatu Pasal 5
(1) PIHAK KESATU m em punyai hak :
a. Menerima tagihan biaya pelayanan k eseh a tan dari PIHAK KEDUA;
b. Memperoleh laporan bila ada iur bayar yang d ibebankan pada peserta Ja m k esd a dari PIHAK KEDUA;
c. Menerima u su l / k e lu h a n dari PIHAK KEDUA seh u b u n g an penyelenggaraan Program Ja m k esd a Kabupaten Karanganyar dalam upaya peningkatan pelayanan;
d. Menyampaikan um pan balik laporan serta hasil monitoring dan evaluasi a tas pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA. ’ v
(2) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Melakukan verifikasi a tas kepesertaan dan Lagihan biaya pelayanan kesehatan yang disam paikan oleh PIHAK KEDUA;
b. Menerbitkan Surat Ja m in a n Pelayanan yang berupa Rekomendasi Pelayanan u n tu k jam in an pelayanan Peserta Ja m in a n Kesehatan Kabupaten K aranganyar di Pemberi pelayanan kesehatan rujukan;
c. Memasang Aplikasi Jam k esd a di bagian pengelolaan Ja m k esd a PIHAK KEDUA;
d. 'M elakukan pem bayaran tagihan biaya pelayanan kesehatan sesuai hasil verifikasi kepada PIHAK KEDUA berdasarkan tarif INA^CBGs dan dibayarkan m aksim al Rp 10.000.000,- (sepuluh ju ta rupiah) setelah berkas klaim diterima lengkap dan sesuai;
e. Melakukan sosialisasi kepada Peserta Ja m k e sd a tentang besaran biaya pelayanan kesehatan yang menjadi tanggung jaw ab PIHAK KESATU sebagaim ana h u ru f d;
f. Melakukan pem binaan dan pengaw asan terhadap pelaksanaan adm inistrasi klaim, adm inistrasi keuangan dan m u tu pelayanan pada PIHAK KEDUA;
g. Memfasilitasi perbedaan p en d ap a t/ p erselisih an dengan PIHAK KEDUA;
h. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan kesehatan yang telah d i laksanakan oleh PIHAK KEDUA.
Bagian Kedua
Hak dan Kewajiban Pihak Kedua Pasal 6
(1) PIHAK KEDUA m em punyai hak :
a. M elakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan a n ta ra tagihan biaya dan realisasi pem bayaran klaim tagihan;
b. Menerima Aplikasi Ja m k esd a yang diberikan oleh PIHAK KESATU;
c. Menerima d a n / a t a u m engajukan pem bayaran a tas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta Ja m k esd a Kabupaten Karanganyar berd asark an tarif INA-CBGs dan dibayarkan m aksim al Rp 10 .000 .000 ,- (sepuluh j u (a rupiah);
d. Melakukan penagihan d a n / a t a u m encrim a biaya pelayanan
kesehatan jam kesda di luar yang disebut. h u ru f c di a tas kepada Peserta Jam k esd a sesuai dengan k e ten tu an vyang berlaku;
e. Memperoleh um pan balik laporan serta hasil m onitoring dan evaluasi a tas pelayanan kesehatan dari P1HAK KESATU;
f. Mengajukan u su l / k e lu h a n seh u b u n g an penyelenggaraan program Ja m k esd a Kabupaten K aranganyar dalam upaya peningkatan pelayanan kepada PIHAK KESATU;
g. Meminta tam b ah an persyaratan berupa data (fotokopi Kartu T anda P enduduk d a n / a t a u Kartu Keluarga) kepada Peserta Ja m in a n kesehatan.
(2) PIHAK KEDUA berk;ewajiban :
a. Memberikan pelayanan kesehatan, berupa pelayanan raw at jalah dan raw at inap sebagaim ana dalam lam piran I pada perjanjian ini;
b. M enggunakan Aplikasi Ja m k e sd a u n tu k m en d u k u n g pelayanan Ja m k e sd a term asu k pelaporan jam kesda;
c. Mengajukan klaim / tagihan biaya pelayanan k eseh a tan yang telah diberikan kepada peserta Ja m k e s d a K abupaten Karanganyar b erdasarkan tarif INA-CBGs dan dibayarkan m aksim al Rp 10.000.000,- (sepuluh ju ta rupiah);
d. Memberikan laporan bila ada tam b a h an iur bayar bagi peserta Ja m k e sd a yang d ipungut oleh PIHAK KEDUA;
e. Memberikan laporan pelayanan kesehatan peserta Ja m k esd a kepada PIHAK KESATU, paling lam bat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya;
f. Menyediakan format pernyataan peserta Jam k esd a ;
g. Memberikan pernyataan peserta Ja m k e sd a dan S u rat Keterangan Mondok (pada Bayi Baru lahir dilengkapi Apgar skor) pada peserta Ja m k esd a u n tu k m eng u ru s Surat Rekomendasi;
h. Meminta su ra t rekom endasi asli kepada peserta Jam kesda;
i. Memberikan informasi pelayanan Ja m k esd a kepada peserta J a mkesda.
BAB VI
PESERTA JAM1NAN KESEHATAN DAERAH
Pasal 7
(1) Peserta Ja m k esd a adalah warga K abupaten K aranganyar yang memiliki Kartu Ja m k esd a T ahun 2017 dan pemegang S u rat Keterangan Tidak M am pu (SKTM);
(2) Peserta yang su d ah memiliki Kartu Ja m in a n K esehatan Nasional (JKN) a tau Kartu Indonesia Sehat (KIS) m aka Peserta tersebut tidak bisa m en d ap a tk an Ja m in a n Kesehatan;
(3) Peserta sebagaim ana pada ayat (1) diberikan w aktu 3x24 Ja m u n tu k melengkapi persyaratan, term asu k su ra t rekom endasi jam in an pelayanan dari Dinas Kesehatan.
(4) Peserta yang tidak d ap a t penu n ju k k an persyaratan sebagaim ana ayat (3) dianggap sebagai peserta um um .
t
BAB VII TARIF PELAYANAN
Pasal 8
( 1 ) Bcsarnya tarif pelayanan kesehatan yang d ap a t diajukan oleh PIHAK KEDUA berdasarkan tarif INA-CBGs lipe rum ah sakit, dengan pelayanan kelas 3;
(2) K husus peserta Jam k esd a diberikan ban tu an jam inan m aksim al Rp 10.000.000,- (sepuluh ju ta rupiah);
BAB VIII
TATA CARA PEMBAYARAN KLAIM/TAGIHAN
P a s a l 0
Tata cara pcm bayaran klaim /tagihan pelayanan kesehatan disebutkan sebagaim ana pada Lampiran II Perjanjian ini.
BAB IX
JANGKA WAKTU
Pasal 10
Perjanjian Kerjasama ini berlaku mulai tanggal 2 J a n u a r i 2018 sam pai dengan 31 Desember 2018.
BAB X KEADAAN KAHAR
Pasal 1 1
(1) Yang dim aksud keadaan kahar adalah keadaan yang dapat m enim bulkan akibat terhadap pelaksanaan perjanjian yang tidak dapaj. dialasi baik P1HAK KESATU d a n / a t a u PIHAK KEDu A, karena diluar kem am puan dan a tau diluar wewenangnya, berdasarkan pernyataan instansi yang berwenang.
(2) Keadaan kahar sebagaim ana dim aksud pada ayal (1) meliputi :
a. Bencana Alam;
b. Kebijakan m au p u n Peraturan Pemerintah a tau Pem erintah Daerah yang dilaksanakan secara resrni serta lain hal yang iangsung dapat m em pengaruhi pelaksanaan perjanjian ini;
e. Peperangan a tau gangguan keam anan yang tidak m em ungkinkan u n tu k m elaksanakan kegiatan.
(3) Apabila terjadi keterlam batan penyetoran pem bayaran oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena keadaan kahar sebagaim ana dim aksud pada ayat (2), m aka dalam waktu 6 (enam) hari kerja PIHAK KESATU d a n / a t a u PIHAK KEDUA m em beritahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA tentang keterlam batan tersebut disertai dengan data yang sah serta keterangan dari Instansi yang berw enang sesuai ketentuan perundang- undangan yang berlaku.
BAB XII PENYELESA1AN PERSELISIHAN
Pasal 12
(1) Perselisihan yang timbul sebagai akibat d i laksanakannya Perjanjian Kcrjasama ini disclcsaikan secara m usyaw arah m ufakat.
(2) Dalam hal penyclesaian pcrselisihan sebaguim ana dim aksud ayat (1) tidak Lercapai, m aka PARA P1HAK sepakat m enyerahkan penyelesaiannya kepada Mcnteri Dalam Negeri, sesuai p e ratu ran pcrundang- undangan.
(3) K eputusan Mcntcri Dalam Negeri sebagaim ana dim aksud ayat (2) m erupaka k ep u tu san yang bersifat final dan m engikat pihak yang berselisih.
v ' BAB XU!
ADDENDUM
Pasal 13
Hal-hal yang belum d iatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan d ituangkan dalam Perjanjian tam b ah an (Addendum) berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK yang m erupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
BAB XIV KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 14
Tagihan biaya pelayanan k esehatan d ibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja D aerah Kabupaten Karanganyar T ahun Anggaran 2018 dan selam a d an a m asih m encukupi.
BAB XV BERAKHIRNYA KERJASAMA
Pasal 15
(1) Perjanjian Kerjasama ini berakhir, apabila :
a. M crupakan kesepakatan PARA PIHAK; \
b. Adanya ketentuan Peraturan Pcrundang- U ndangan yang m cnyebabkan Perjanjian Kerjasama ini lidak dapat diiaksanaka n;
e. Dibual perjanjian baru sebagai pengganti perxxxxxxx xxxx;
d. Hilangnya objek Perjanjian Kerjasama;
e. Berakhirnya m asa perjanjian;
f. Salah satu PIHAK tidak m elaksanakan d a n / a t a u melanggar ketentuan perjanjian.
(2) Dengan berakhirnya a tau diakhirinya Perjanjian Kerjasama ini, m aka PARA PIHAK h a ru s m enyelesaikan segala hal yang m asih menjadi kewajiban sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.
BAB XVI PENUTUP
Pasal 16
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan dan tah u n sebagaim ana disebut pada awal Perjanjian Kerjasam a ini, d ibuat dalam rangkap 2 (dua) berm eterai cukup dan m em punyai k ekuatan h u k u m yang sam a u n tu k m asing-m asing PIHAK.
PIHAK KESATU,
p r . CUCUK XXXX XXXXXX, X.Xxx.
Lampiran I Perjanjian
Nomor : 4 4 0 / 7 8 / P K S / X I I / 2 0 17 Nomor : 4 1/S P /III. 6 . A U / H / 2 0 1 7
PROSEDUR DAN JEN1S PELAYANAN KESEHATAN
I. PROSEDUR PELAYANAN
A. Rawat Ja la n Rujukan
1. Peserta m elakukan pendaftaran ke R um ah Sakit yang bekerjasam a dengan m en u n ju k k an k a r tu peserta/SKTM , kartu identitas dan su ra t rekom endasi asli yang dikeluarkan oleh pengelola Tim Ja m k e s dan ada su ra t ru jukan dari pelayanan kesehatan dasar.
2. Peserta m enandatangani bukti pernyataan peserta yang disediakan oleh R um ah Sakit yang bekerjasam a.
B-. Rawat Inap Tingkat Lanjutan
1. M erupakan tindak lanjut dari pelayanan k eseh a tan dasar,
<nsta'lasi Gawat D arurat dan Poli Rawat Ja la n
2. Peserta m elakukan pendaftaran ke R um ah Sakit dengan membawa kartu peserta dan identitas pribadi serta S urat perintah Rawat Inap dari Poli a ta u Unit Gawat D arurat.
3. Peserta meiengkapi persyaratan adm inistrasi u n tu k penerbitan S u rat Rekomendasi Ja m in a n Pelayanan dari Tim Pengelola 'J am in an Kesehatan, m aksim al 3X24 Ja m hari kerja sejak m asuk Rum ah Sakit.
4. Peserta m enandatangani bukti pernyataan peserta yang disediakan oleh Rum ah Sakit yang bekerjasam a.
5. Rujukan h a ru s te rs tru k tu r dan berjenjang.
II. Je n is pelayanan yang dijamin :
a. Pelayanan rawat jalan di pelayanan kesehatan lanjutan, sebagai berikut :
Pelayanan kesehatan bersifat m enyeluruh yaitu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan di Rum ah sakit yang bekerjasam a, meliputi :
1. Konsultasi medis, pem eriksaan fisik, dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/ u m u m ;
2. Rehabilitasi medik;
3. Penunjang diagnostik, meliputi laboratorium klinik, radiologi, dan elektromedik;
4. Tindakan medis;
5. Pem eriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan;
6. Pelayanan KB, term asuk kontrasepsi m an tap efektif, kontap pasea p ersalin an / k eg u g u ran , penyem buhan efek
samping, dan komplikasinya (kontrasepsi disediakan BKKBN);
7. Pemberian obat mengacu pada Formularium Nasional (Fornas) dan mengutamakan generik.
8. Pelayanan darah.
b. Pelayanan rawat inap di pelayanan kesehatan, meliputi :
a. Akomodasi rawat inap pada kelas III; '
b. Konsultasi medis, pem eriksaan fisik, dan pen y u lu h an kesehatan;
c. Penunjang diagnostik;
d. T indakan medis;
e. Operasi kecil, sedang, dan besar;
f. Pelayanan rehabilitasi medis;
g. perawatan intensif (JCU, ICCU, XXXX, NICU, PACU, HCU)
h. Pemberian obat m engacu pada Form ularium Nasional (Fornas) dan m engutam akan obat generik;
i. Pelayanan darah.
c. ^ Pelayanan transportasi rujukan
Pelayanan transportasi rujukan dari PPK 1 ke PPK II dan PPK II ke PPK 111 term asuk transportasi pem ulangan jcnazah sesuai tarif yang berlaku pada PPK.
d. Pelayanan gawat darurat, meliputi :
1. Kecclakaan ruda paksa;
2. Serangan jantung;
3. Panas tinggi diatas 39 derajat celcius a tau disertai kejang dernam pada anak;
4. Perdarahan hebat;
5. M untaber disertai dehidrasi sed an g / b e rat, mual, dan m u n tah pada ibu hamil, disertai dehidrasi sedang / b erat;
6. Sesak nafas;
7. P en u ru n an / k eh ilan g an kesadaran;
8. Nyeri kolik;
9. Keadaan gelisah pada penderita gangguan jiwa.
Pelayanan yang tidak dijamin dalam Ja m k esd a di PPK Lanjutan, adalah :
a. Pela/ anan yang .tidak sesuai dengan prosedur dan ketentuan pelayanan;
b. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jam in an kecelakaan kerja terhadap penyakit a ta u cedera akibat kecelakaan kerja a tau h u b u n g an kerja;
c. Pelayanan kesehatan yang teiah dijamin oleh program jam in an kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sam pai nilai yang ditanggung oleh program jam in an kecelakaan lalu lintas;
d. Bahan, alat, dan tindakan yang b ertujuan u n tu k kosmetika;
e. General check up\
f. Prothesis gigi tiruan; : \
g. Pengobatan alternative (antara lain a k u p u n tu r , pengobalan tradisional) dan pengobatan xxxxx yang belum terbukti secara ilmiah;
h. Rangkaian pem eriksaan, pengobatan, dan tindakan dalam upaya m endapatkan k e tu ru n an , term asuk bayi tabung, dan pengobatan impoten;
i. Pelayanan kesehatan pada m asa tanggap d a ru ra t bencana alam;
j. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial.
Lampiran II Perjanjian
Nomor : 4 4 0 / 7 8 / P K S / X I I / 2 0 17 Nomor : 41 / SP /1 II.6 .A U /H /2017
TATA CARA PEMBAYARAN KLAIM/TAG1HAN
\
1. Pemberi Pelayanan Kesehatan Rujukan m engajukan klairn a las pelayanan kesehalan yang diberikan kepada pengelola program jam inan kesehatan masing-masing.
2. Pengajuan klaim pelayanan diajukan pada bulan berikutnya maksimal tanggal 10.
3. Pengajuan klaim dapat dikirim lewat pos a tau kurir ke Tim Pengelola Dinas Kesehatan.
4. Kelengkapan klaim Pelayanan Kesehatan R ujukan meliputi: kwitansi klaim pelayanan dibuat rangkap 5 (lima) dengan tanda tangan dan cap basah dan lem bar pertam a berm aterai secukupnya yang dilampiri, u n tu k :
a*) Pelayanan raw at jalan, sebagai berikut :
1) Rekapitulasi pasien raw at jalan dalam 1 (satu) bulan sesuai lam piran V;
2) U ntuk pasien dengan tindakan dilampiri bukti tindakan yang d i tandatangani pemberi tindakan;
3) S u rat Ja m in a n Pelayanan yang berupa S urat Rekomendasi Asli.
b) Pelayanan rawat in ap / g aw a t d a r u r a t / one day care,
sebagai berikut :
1) Resum e medis setiap pasien;
2) Rekapitulasi pem akaian obat dan BHP setiap pasien;
3) Bukti jtindakan setiap pasien yang ditandatangani pemberi tindakan;
4) Rekapitulasi pasien raw at in ap / g aw a t d a r u r a t / one day care dalam 1 (satu) bulan sesuai lam piran VI;
5) S u rat Ja m in a n Pelayanan yang berupa S urat Rekomendasi Asli.
c) Pelayanan tansportasi rujukan, sebagai berikut :
1) Rekapitulasi pasien yang d i ru ju k / p e m u la n g an jenazah sesuai lam piran VII;
2) S u rat Tugas;
3) S urat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD);
4) S u rat Ja m in a n Pelayanan yang berupa Surat Rekomendasi Pelayanan (Asli).
5. Seluruh berkas rincian bukti- bukti yakni Dokum en pengeluaran d an a dan dokum en a las klaim Ja m in a n kesehatan dan Bukti-bukli p en d u k u n g klaim sebagaim ana dipersyaratkan selanjutnya menjadi arsip Dinas Kesehatan dan dipersiapkan bila ada audit oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF).
6. B erdasarkan pengajuan klaim tersebut verifikator m elakukan verifikasi terhadap :
a. Kesesuaian a n ta ra ju m lah ku n ju n g an dan besarnya pengajuan klaim;
b. Kesesuaian besar tarif dan perincian pelayanan yang diajukan berdasarkan Tarif INA-CBGs
7. Setelah dilakukan verifikasi oleh verifikator, pengelola program ak an m engajukan klaim kepada b en d ah a ra pengeluaran Dinas Kesehatan K abupaten Karanganyar u n tu k pem bayarannya.
8. B endahara pengeluaran Dinas K esehatan K abupaten Karanganyar selanjutnya m elakukan pem bayaran sesuai dengan kwitansi klaim pelayanan Ja m in a n kesehatan.
9. Pem bayaran tagihan kiaim pelayanan k esehatan di Pemberi pelayanan kesehatan rujukan melalui rekening bank yang ditunjuk.
Lampiran III Pezjanjian
Nomor : 4 4 0 / 7 8 / P K S / X I I / 2 0 17 Nomor : 4 1 / S P / III. 6 . A U / H / 2 0 1 7
KOP SURAT
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................................................
Alamat : ................................................
NIK ■ : ................................................
Nomer Tclepon : ................................................
v '
Dcngan ini m enyatakan bahwa pasien yang tcrscbut dibaw ah ini :
Nama : ................................................
Alamat : ................................................
NIK ; ...............................................
Adulah benar- benar pasien Rumah Sakit .............................
Dengan m enggunakan penjam inan :
a. Jam k esd a Karanganyar
b. Asuransi Lain
c. Umum
Demikian su ra t pernyataan ini, kami buat u n tu k dapat dipergunakan dcngan sebagaim ana semestinya.
Mengetahui petugas RS Yang M enyatakan,
Nama dan NIP
NB : disertakan dim pengantar rekom endasi u n tu k rawat inap
Lampiran IV Perjanjian
Nomor : 4 4 0 / 7 8 / P K S / X I I / 2 0 1 7 Nomor : 41 / S P / I I I . 6 . A U / H / 2 0 17
\
No BKU
No. Rakening 1.02 1 02 01.24 12 5.2 2.03 14
Tahun Anggaian 2018
ft W1LAJLSJ
Telah dlterima Bendahara Pengeluaran Dinas Kesanalan Kabupaten Karanganyar
Uang sebanyak : Rp .................... • ( )
Until* membayar Blaya Palayanan Kaaahatan Paiien Jamktsda Kabupaten Karanganyar
buian . tahun a n di RS
\
Yang
Cifa«tuf Banaa*ara RS
SIP
Mtnyatujwi Panggun* Anggaran Cm** K iu n iu n
Kjbwp#t#n Kaf*ng*ny»f,
Mangatanu PPTK - OPC.
T*l«n Cl£* y$<
Pada tanggai P* m tantw B*na*r*f* Banaaha'* P*rg*iuaf*n P*ng«|waf*n Kaglatar
Or Cucui Hftfu Kiiiumo. M k*a SIP 19C0010S 198511 1 002
d^g 0 *1 R u» ft» ry» ti. M H
NIP 1*730214 200012 2 00*
Xxxx Xxxxx lno»r*»tl. S E NIP 19800112 201001 2 019
Wln*rw. S KM . M KM NIP 19700812 200003 2 002
Lampiran V Perjanjian
Nomor : 4 4 0 / 7 8 / P K S / X 1 I / 2 0 1 7
Nomor : 4 1 /SP/I 1 I .6 .A U /H /2017
\
OAF TAR FAGIHAN PE LAYANAM KESEHAFAN XXXXX JALAN PA3IEN
KA8UPAFEN KARANGAN YAR
i C3ULAN FAHUN
1N O | F A N G O A L R E L A Y A N A N | K A M A P A S IE N | N O M O R M b H A M M E OIK | N O M O R D E B I FOR * ljn a | C IA O N O SA | F A R IF R < | F A R IF IM A C B G E | k l a i m y a n g i D I 8 IA Y A I M E L A L U I A P B D | K A 8 U P A F E N | K A R A N G A N Y A R j |
_ j | ||||||||
1 | ||||||||
I | ||||||||
- | ||||||||
1 | ||||||||
! J U W L A H | i | |||||||
RS ...................
Direktur/Beodahara,
D IIS I J A M K E S O A A T A U j A M IN A N K E S E K A T A N Jlv Y A A T A U j A M IN A N K E G A W A T D A R U R A T A N
Lampiran VI Perjanjian
Nomor : 4 4 0 / 7 8 / P K S / X I I / 2 0 17
Nomor : 4 1 /SP/I11 .6 .A U /H /2017
\
OAFTAR TAGIHAN PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PASIEN
KABU PATEN KARAN GAN YAR BULAN TAHUN
NO | KAMA PASIEN | TANGGAL MASUK | TANGGAL KELUAR | BANGSAL | NOMOR REKAM MEDIK | NOMOR DEBIT UR “(jika ada) | DIAGNOSA | TOTAL 9IAYA YANKES | KLAIM YANG DIBlAYAI MELALUI APBD KA8UPATEN KARANGANYAR | BIAYA YANG DITANGGUNG PASIEN ads) |
\ | ||||||||||
* | ||||||||||
JUMLAH | ||||||||||
R5
Dire*tur'B«ndahafa.
D ll Si .A I/K E S D A A T A L wA I / IN A N KESEM ATAN J W A ATAIj j A I / IN A N K E G A W A TD A P U R A T A N ATAU jA I / P E R 'i A L
Lampiran VII P e r xxx xxxx
Xxxxx : 4 4 0 / 7 8 / P K S / X I I / 2 0 17 Nomor : 41 / SP/II 1 .6 .A U /H /2017
\
OAF I AH TAGIHAN PEI AYANAN KESEHATAN TRANSPORT RUJUKAWPEMULANGAN JENA/.AH PASIEN JAMKESOA
KABUPATEN KARANGANYAR
BULAN......................... TAHUN.....................
NO NAMA PASIEN NO
SURAT RIJJUKAN
TIJJIJAN JARAK (KILOMETER)
0IAYA PER KILOMETER
TOTAL BIAYA YANKES
KLAIM YANG OIBIAYAI UELALUI APBO KABUPATEN KARANGANYAR
BIAYA YANG 1 OITANGGUNG !
PASIEN ‘ (jiKa
ada)
..........t |
1
................... 1
—
—
~~1 “ 1
—
JIJMLAH
. _ j
RTS
OitoHur/BcndaHara
f
Lampiran VIII Pexjanjian
Nomor : 4 4 0 / 7 8 / P K S / X I I / 2 0 1 7 Nomor : 4 1 / S P /III. 6 . A U /H /2 0 1 7
LAPORAH PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA JAM INAN KESEHATAN
I'KOViNSI | : JAWA TKNGAH | KODE |
KAUURATKN | : KARANGANYAR | RS |
MU I,AN TAIIUN |
NO. | KEGIATAN | SATUAN | JUMLAH |
1 | ' 2 | 3 | 4 |
A. | JAMINAN KESEHATAN DAERAH (JAMKESDA) | ||
1. .lum lah rawal ja lan | K unjungan | ||
2 . .lum lah rawal map | Orang | ||
3. .lu m la h 11an rawal map | 1lari | ||
•1. .lum lah pasit'ii m r hayar | Orang |
D irc k lu r Rumah Sakit
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,