PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TEPADU SATU PINTU

SURAT PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA

( .................................................................. ) Nomor : OSS/0001/DPMPTSP/II/2019

Berdasarkan Peraturan Pemerintahan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Peraturan Bupati No. 47 Tahun 2017 Tentang Pelimpahan Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banjar dan Peraturan Bupati Nomor 15 Tahun 2019 Tentang Delegasi Penandatanganan Izin Lingkungan, Izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, Persetujuan/Rekomendasi Kelayakan Lingkungan Hidup dan Rekomendasi Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, dengan ini menerbitkan Persetujuan Komitmen Izin. Kepada :

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) :

PERIZINAN BERUSAHA :

Nama Perusahaan : ......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

Kel. ...................................... Kec. .................................................

Kab/Kota. ............................. Prov. ...............................................

NPWP :

E-Mail : ..................................... No. Telp/HP. .................. Fax..................

Penanggungjawab/ Pengurus/Pemilik

a. Nama : .....................................................................................................

b. Jabatan : .............................................................................................. .......

Lokasi Proyek/Kegiatan

Alamat : ...............................................................................................

Kel. ...................................... Kec. ..........................................

Kabupaten Banjar Prov. Kalimantan Selatan

Nilai Investasi : Rp. .........................................................

Klasifikasi Usaha : ......................................................................................................

KBLI : ......................................................................................................

Berlaku s/d : .......................

Restribusi : Rp ..................

diterbitkan di : Banjar

Pada Tanggal 2019

An. BUPATI BANJAR KEPALA DINAS PM DAN PTSP

Informasi keabsahan dapat dicek dilaman KABUPATEN BANJAR

Xx. Xx. XXX XXXXXX, M.T PEMBINA UTAMA MUDA NIP. 196206061992032007

KETENTUAN – KETENTUAN

1. Surat Persetujuan komitmen Izin Usaha ini bukan sebagai dokumen izin yang sah, diterbitkan hanya sebagai persyaratan pemberian notifikasi pada sistem OSS dan mulai berlaku sejak tanggal diterbitkan/disetujui.

2. Pelaku usaha wajib memiliki Izin Komersial atau Operasional untuk menjalankan usaha dan/atau kegiatan setelah mendapatkan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha sesuai ketentuan dan peraturan perundang – undangan.

3. Memasang papan nama perusahaan pada kantor perusahaan dengan ukuran sekurang-kurangnya 60 cm, dengan mencantumkan Nomor Induk Berusaha (NIB) sesuai amanat Peaturan Mentri Perdagangan RI Nomor 76 tahun 2018.

4. NIB atas Izin Usaha dan/atau Izin Komersial atau Operasional ini dicabut dan dinyatakan tidak berlaku oleh Lembaga OSS, dalam hal :

a.) Pelaku usaha melakukan usaha dan/atau kegiatan yang tidak sesuai dengan NIB; dan/atau

b.) Dinyatakan batal atau tidak sah berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap.

5. Pelaku Usaha Nonperseorangan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode laporan :

a.) Laporan triwulan I disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan April tahun yang besangkutan; b.) Laporan triwulan I disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Juli tahun yang besangkutan;

c.) Laporan triwulan I disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Oktober tahun yang besangkutan; dan

d.) Laporan triwulan I disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun yang besangkutan;

6. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam ketetpan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

FORMULIR PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kepada Yth, :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Banjar

Di –

Martapura

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan/atau Izin Komersial/Operasional sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) dan Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 47 Tahun 2017 tentang Pelimpahan Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banjar dan Peraturan Bupati Nomor 15 Tahun 2019 Tentang Delegasi Penandatanganan Izin Lingkungan, Izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, Persetujuan/Rekomendasi Kelayakan Lingkungan Hidup dan Rekomendasi Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup :

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

I. Jenis Komitmen yang dimohonkan

1. Prasarana

2. Izin Usaha

3. Izin Komersial/Operasional

Jenis Perizinan Berusaha yang dimohonkan

....................................................................................

....................................................................................

(Sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 47 Tahun 2018)

II. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
1. Nama	:	....................................................................................................................
2. Jabatan	:	....................................................................................................................
3. NIK	:	.....................................................................................................................
4. E-Mail/No.HP	:	Email...............................................Hp.........................................................

III. Keterangan Perusahaan/Usaha
1. Nama Perusahaan	:	.....................................................................................................................
2. Jenis Permodalan Usaha	:	PMDN / PMA (coret yg tdk perlu)
3. NPWP Perusahaan	:
4. Alamat	:	.....................................................................................................................
		Kel/Desa.........................................Kec.........................................................
		Kab/Kota....................................Prov............................................................
5. Nomor Telp/Fax/Email	:	Telp..................................Fax.............................Email................... ..............
6. No. Akta/Pengesahan/Tgl	:	............................................................................................... ......................
(sesuai data Sistim OSS)		.....................................................................................................................
7. Penyertaan Modal Perseroan	:
No Nama Pemegang Saham Jabatan dalam Akta Nilai Saham Modal Dasar =
1. Rp. Rp. ............................
2. Modal Ditempatkan =
3. Rp. ...........................
4. Modal Disetor =
5 Rp .............................
8. Kekayaan Bersih (diisi kecuali Badan Usaha PT)	:	Rp. (di luar bangunan/gedung & pematangan tanah)

IV. Keterangan Lokasi Proyek/Usaha

1. Nama/Merk (jika ada)	:	............................................................................................................. .........
2. Lokasi Proyek	:	............................................................................................................. .........

3. Klasifikasi Usaha (diisi dgn huruf KBLI 4 digit)	:	...................................................................................................................... ................................................................................................................. .....
4. Alamat Proyek	:	...................................................................................................................... Kel/Desa.............................................Kec.....................................................
5. No. Telp/Fax/Email	:	Telp....................................Fax. ......................Email.....................................
6. Bangunan Proyek Usaha a. Pemilikan b. Xxxx Xxxxx	: :	Sewa/Bukan Sewa (lampirkan IMB, apabila sewa lampirkan surat perjanjian) .............................m2/Ha (coret yg tdk perlu)
7. Gudang untuk Bahan dan Hasil Produksi	:	Luas Gudang m2/Ha (coret yg tdk perlu)
8. Tenaga Kerja Indonesia	:	Lk. ...................... orang Pr orang
9. Nomor/Tanggal SBU (Khusus IUJK)	:	1. ................................................................................................................ 2. ................................................................................................................ 3. ................................................................................................................

V. Nilai Investasi

a. Modal Tetap

• Pembelian dan Pematangan Tanah	:	Rp. .............................................................
• Bangunan / Gedung	:	Rp. .............................................................
• Mesin / Peralatan	:	Rp. .............................................................
• Lain-lain	:	Rp. .............................................................
Jumlah modal	:	Rp. .............................................................
b. Modal Kerja 1 turn over (3bulan)	:	Rp. .............................................................
Total (a+b)	:	Rp. .............................................................

VI. Produksi Per Tahun

KBLI (diisi dgn angka 5 digit) Jenis Produksi/Barang/Jasa Satuan Kapasitas Pertahun

VII. Pernyataan

Xxxxx saya, nama : ........................................................... dalam kapasitas saya sebagai

Pimpinan/Pemilik dengan ini menyatakan :

1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.

2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas :

a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi dan pengisian data pada Sistim OSS yang disampaikan dengan dokumen aslinya; dan

b. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

Demikian Surat Permohonan Pemenuhan Komitmen ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Martapura, 2019

Yang menyatakan,

Materai 6000

Nama :...............................................

Jabatan :............................................