SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN PEMANTAUAN DOSIS PEORANGAN jenis DOSIMETER FILM (FILM BADGE) NOMOR: HK.03.01/LIV.1/.............../2021

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PELAYANAN PEMANTAUAN DOSIS PEORANGAN jenis DOSIMETER FILM (FILM BADGE)

NOMOR: HK.03.01/LIV.1/.............../2021

NOMOR: (diisi oleh Xxxxxxxxx)


Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani pada hari ...... tanggal ..... bulan ...... tahun dua ribu sembilan belas (tt-bb-2020), antara:


:

Direktur/Pimpinan ....... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .......... , berkedudukan di ............ selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Xx. Xxxxxxx, S.T., X.Xx., M.T.

:

Kepala Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan (LPFK) Surakarta, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama LPFK Surakarta, berkedudukan di Jl. Xxxxxxx Xxxx, Ring Road Mojosongo, Jebres, Surakarta selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.


PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK.


PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam Pelayanan Dosimeter Film (Film Badge) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :


PASAL 1

DEFINISI

  1. PIHAK PERTAMA adalah fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dimana salah satu pelayanan penunjang mediknya adalah yang memanfaatkan Radiasi Pengion dalam bidang medik.

  2. PIHAK KEDUA adalah Instansi Pemerintah dengan tugas pokok melaksanakan pengamanan fasilitas kesehatan meliputi sarana, prasarana, dan peralatan kesehatan melalui Pengujian, Kalibrasidan Proteksi Radiasi di lingkungan pemerintah maupun swasta.

  3. Alat Pemantau Dosis Perorangan (Dosimeter Personal) adalah alat yang digunakan untuk memantau dosis radiasi yang diterima oleh seseorang di lingkungan Radiasi.

  4. Dosimeter Film (Film Badge) adalah salah satu jenis dosimeter/alat ukur dosis radiasi yang diterima seseorang dengan teknologi film.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

  1. Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif pasal 24 dan pasal 29 dimana fasyankes dengan instalasi radiasi medik yang akan atau telah memiliki ijin pemanfaatan tenaga nuklir wajib melaksanakan pemantauan dosis yang diterima oleh pekerja.

  2. Bertujuan untuk menjamin keamanan dan keselamatan pekerja radiasi secara berkala atau periodik dan terus menerus.


PASAL 3

RUANG LINGKUP PERJANJIAN

  1. Ruang ingkup dari Perjanjian kerjasama ini adalah Pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan dengan jenis Film Badge sesuai metoda, standar dan jangka waktu yang berlaku.

  2. Jika PIHAK PERTAMA menginginkan mengganti semua atau sebagian alat pemantauan dosis perorangan dari Film Badge menjadi TLD (Thermoluminisence Densitometer) Badge, maka akan dibuat perjanjian baru secara terpisah dan selisih biaya pelayanan yang telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan, akan tetapi diperhitungkan dalam pelayanan TLD Badge.


PASAL 4

KESEPAKATAN DAN PENJAMINAN

PARA PIHAK sepakat bekerjasama dalam Pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan sesuai dengan jenis dan jumlah dengan jangka waktu berkala dan terus menerus melalui prosedur sebagai berikut :

  1. Kegiatan Pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan jenis Film Badge PIHAK PERTAMA dilaksanakan di Laboratorium milik PIHAK KEDUA.

  2. PIHAK KEDUA menjamin pelaksanaan kegiatan Pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan jenis Film Badge sesuai metode dan standar yang berlaku, berkala dan terus menerus.

  3. PIHAK PERTAMA menjamin penggunaan Film Badge sesuai dengan metode dan standar yang berlaku dan mengirimkan Film Badge yang telah digunakan segera setelah menerima Film Badge untuk periode berjalan.

  4. Jadwal pelaksanaan kegiatan Pelayanan Pemantauan dan Monitoring Dosis Perorangan jenis Film Badge sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan berkala setiap bulan dan terus menerus.


PASAL 5

HAK DAN KEWAJIBAN

  1. Hak PIHAK PERTAMA

  1. Mendapatkan Film Badge sesuai yang tercantum pada Lampiran I Perjanjian ini secara berkala dan terus menerus.

  2. Film Badge diproses selama maksimal 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak PIHAK KEDUA menerima pengembalian Film Badge yang sudah terpakai dari PIHAK PERTAMA.

  3. Mendapatkan Laporan Hasil Uji Pemantauan Dosis Perorangan jenis Film Badge secara online yang dapat diakses melalui Balis Perijinan PIHAK PERTAMA berdasarkan Peraturan Kepala BAPETEN Nomor 11 Tahun 2015 pasal 44.

  4. Laporan Hasil Uji Film Badge dapat diunduh/download oleh PIHAK PERTAMA setelah melunasi pembayaran dan memperoleh persetujuan dari Kasubdit Evaluasi Dosis BAPETEN.


  1. Kewajiban PIHAK PERTAMA

  1. Membayar segala biaya Pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan jenis Film Badge sesuai dengan tariff dalam Lampiran I dan mengkonfirmasikan segera kepada PIHAK KEDUA.

  2. Patuh mengembalikan Film Badge yang telah dipakai selama 1 (satu) bulan (periode pemakaian) maksimal tanggal 10 (sepuluh) pada bulan berikutnya.

  3. Menyampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA jika terjadi perubahan jumlah dan data personil atau data instansi baik data untuk publik maupun data pada Balis Perijinan BAPETEN terutama nama dan alamat instansi PIHAK PERTAMA.


  1. Hak PIHAK KEDUA

  1. Melakukan penagihan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan yang telah disepakati PARA PIHAK.

  2. Menerima pembayaran atas segala biaya pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati PARA PIHAK di dalam Perjanjian Kerjasama ini.

  3. Menyesuaikan data pelanggan sesuai permintaan PIHAK PERTAMA setelah menerima surat permintaan secara resmi dari PIHAK PERTAMA dan akan berlaku paling cepat pada periode berikutnya.

  4. Apabila terjadi perubahan pola tarif, maka PIHAK KEDUA akan memberlakukan tarif secara langsung.


  1. Kewajiban PIHAK KEDUA

  1. Mengirimkan Film Badge sesuai yang tercantum pada Lampiran I pada Perjanjian Kerjasama ini secara berkala dan terus menerus.

  2. Melaksanakan proses Pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan jenis Film Badge maksimal 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak PIHAK KEDUA menerima pengembalian Film Badge dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan metode dan standar yang berlaku.

  3. Memberikan Laporan Hasil Uji pemantauan dosis perorangan secara online melalui Balis Pendora BAPETEN yang dapat diakses dan diunduh oleh PIHAK PERTAMA melalui Balis Perijinan yang bersangkutan setelah memperoleh evaluasi dan persetujuan oleh Kasubdit Evaluasi Dosis BAPETEN.


PASAL 6

PEMBIAYAAN DAN CARA PEMBAYARAN

  1. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA adalah pada awal kontrak yaitu maksimal 14 hari setelah tagihan diverifikasi.

  2. PIHAK PERTAMA wajib memberikan informasi terkait pembayaran yang telah dilakukan kepada PIHAK KEDUA.

  3. Apabila PIHAK PERTAMA belum melakukan pembayaran maka Pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan oleh PIHAK KEDUA tidak dilaksanakan.

  4. Apabila terjadi perubahan tariff biaya Pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan berdasarkan ayat (1) Pasal ini, PIHAK KEDUA akan memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tariff baru tersebut diberlakukan.

  5. Apabila ada ketidaksesuaian penagihan, maka PARA PIHAK akan melakukan konfirmasi agar dapat menerbitkan surat penagihan yang baru.

  6. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas melalui aplikasi SIMPONI (Sistem Pembayaran Online) atau transfer BANK kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut:

Nama Bank : Bank BRI

No Rekening : 00-970-1000-931-309

Nama padaRekening : LPFK Surakarta


PASAL 7

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

  1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu ……… tahun (minimal 3 tahun), terhitung mulai tanggal ..... sampai dengan ...........

  2. Berakhirnya perjanjian ini tidak membebaskan PARA PIHAK untuk menyelesaikan kewajibannya dalam perjanjian ini.


PASAL 8

PERSELISIHAN PERJANJIAN

  1. Apabila timbul perselisihan dalam Perjanjian ini, maka PARA PIHAK dengan itikad baik sepakat untuk menyelesaikan dengan jalan musyawarah untuk mencapai mufakat.

  2. Apabila PARA PIHAK tidak berhasil untuk menyelesaikan perselisihan yang timbul secara musyawarah untuk mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menempuh penyelesaian secara hokum melalui peradilan sesuai hukum dan peraturan yang berlaku.


PASAL 9

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

  1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut ‘Force Majeure’) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

  2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya.PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure,yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

  3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAKyang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

  4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAKsebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawabPIHAKyang lain.


PASAL 10

ADDENDUM

Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur kemudian berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. Hasil musyawarah yang disetujui oleh PARA PIHAK secara tertulis merupakan ketentuan-ketentuan tambahan atau perubahan yang akan dituangkan dalam bentuk “ADDENDUM atau AMANDEMEN PERJANJIAN” yang merupakan bagian yang mengikat dan tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.


PASAL 11

PENUTUP

Perjanjian ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diatas. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani diatas materai secukupnya, 1 (satu) rangkap pertama asli untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap kedua asli untuk PIHAK KEDUA, dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.


PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

KEPALA LPFK SURAKARTA DIREKTUR/KEPALA



Xx. Xxxxxxx, S.T., X.Xx., M.T. ................. (NAMA)

NIP. 196808181999031002 ................. (NIP/NIK)

Lampiran I

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN PEMANTAUAN DOSIS PEORANGAN jenis DOSIMETER FILM (FILM BADGE)

NOMOR: YK.02.03/LIV.2/...../2021



JADWAL DAN DAFTAR TARIF


*Diisi sesuai dengan jumlah film badge






















Lampiran II

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN PEMANTAUAN DOSIS PEORANGAN jenis DOSIMETER FILM (FILM BADGE)

NOMOR: YK.02.03/LIV.1/...../2021


  1. DATA FASILITAS


DATA PUBLIK

DATA BALIS PERIJINAN BAPETEN

Nama Fasyankes

:


Nama Instansi Pengurusan Ijin BAPETEN

:


Alamat

:


Alamat

:



  1. DAFTAR PENGGUNA DOSIMETER FILM


No

NAMA

NO FILM BADGE

NIK

1

Film Kontrol

000000

-

2

Personil 1

000001

0000000000000000

3

Personil 2

000002

0000000000000000

4

Personil 3

000003

0000000000000000

5

Personil 4

000007

0000000000000000

6

Personil 5

000011

0000000000000000

7

Personil 6

000017

0000000000000000

8




9




10




Catatan:Salinan KTP terlampir untuk PIHAK KEDUA.

8

Document Metadata

Filed: December 15th, 2020