SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI KEGIATAN KEMAHASISWAAN

LAMPIRAN 4. FORM 3.0/UPNJATIM/PPMB/2022

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENGIKUTI KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ..............................................................................

NIK : ..............................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................................

Asal Sekolah : ..............................................................................

Alamat : .............................................................................

Nama orang Tua : ..............................................................................

Alamat : .............................................................................

Program Studi : .............................................................................

Fakultas : .............................................................................

Setelah saya diterima sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur, menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia dan sanggup menjadi anggota/pengurus Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) atau Organisasi Mahasiswa (ORMAWA) yang ada di UPN “Veteran” Jawa Timur *);

2. Saya sanggup mengikuti kegiatan secara aktif minimal 2 (dua) semester Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) atau Organisasi Mahasiswa (ORMAWA).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun.

................, ................. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp.10.000 ( )

Catatan:

1. Keikutsertaan dalam UKM/ORMAWA sifatnya Wajib (minimal satu), dilingkari pilihan pada list dibawah ini

2. Bagi Camaba KIP-K wajib memilih Menwa/Pramuka/Mahapala

3. *) Daftar list UKM/ORMAWA bisa dilihat di halaman berikutnya.

DAFTAR UKM/ORMAWA UPN “VETERAN” JAWA TIMUR

1. Marching Band 21. Mahapala

2. Menwa 22. Tari

3. Pramuka 23. Bulu Tangkis

4. Teater 24. Kempo

5. Paduan Suara 25. Taekwondo

6. Musik & Karawitan 26. Perisai Diri

7. Koperasi Mahasiswa 27. Pagar Nusa

8. UK Kerohanian Islam 28. Ju Jitsu

9. UK Kerohanian Katolik 29. Penalaran dan Kreatif

10. UK Kerohanian Kristen 30. GLC

11. UK Kerohanian Hindu 31. SH Teratai

12. Bola Basket 32. E-Sport

13. Bola Voli 33. Saman

14. Futsal 34. Onigiri

15. Tenis Meja 35. UK Pers Mahasiswa

16. Tenis Lapangan 36. Silat Tauhid

17.

18.

19.

20.

Sepakbola Flag Football Karawitan PMI

37.

38.

39.

40.

Karate Fotografi Renang Panahan