SURAT PERNYATAAN MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA KEBANGSAAN DAN BERSAMA TAHUN 2021
SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA
KEBANGSAAN DAN BERSAMA TAHUN 2021
1. Nama : ........................................................................................
2. a. NIM : ........................................................................................
b. Perguruan Tinggi : ........................................................................................
c. Fakultas : ........................................................................................
d. Program Studi
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Tempat/tgl. Lahir : .......................................................................................
5. Agama : .......................................................................................
6. Alamat E-mail : .......................................................................................
7. Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
8. No. HP : .......................................................................................
M E N Y A T A K A N
Dalam pelaksanaan kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Kebangsaan atau Bersama tahun 2021, saya menyatakan :
Akan menjalankan kewajiban-kewajiban yang telah ditentukan oleh panitia dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab serta dedikasi tinggi sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan;
Tidak akan melakukan: berbicara, mempengaruhi, bertindak dalam politik praktis dan tidak melakukan tindakan yang dapat mencemarkan nama baik seluruh Perguruan Tinggi;
Sesuai lokasi KKN yang telah ditetapkan, maka saya tidak akan mengajukan/pindah ke lokasi lain;
Tidak akan mengikuti kegiatan akademik lainnya selain kegiatan KKN di lapangan;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Kota, tanggal bulan tahun
Yang Menyatakan,
.......................................................
NIM.