LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

XXXXXX PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………….

Umur Tahun

Alamat : ………………………………………….

Nomor Kontak : ………………………………………….

Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang maksud dan tujuan, manfaat dan prosedur dari pelaksanaan penelitian yang berjudul “Gambaran Kecemasan Pasien Diabetes Mellitus Dengan Luka Gangren di Klinik Griya Bromo Kota Malang”, maka saya menyatakan :

1. Sudah mengerti dan paham dari penjelasan yang dijelaskan oleh peneliti

2. Bersedia menjadi responden dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan secara sukarela bersedia menjadi responden dalam penelitian ini

Malang, 2020

Saksi

( )

Responden

( )

KISI-KISI LEMBAR WAWANCARA

No.	Parameter	Indikator	Nomor Soal
1.	Faktor penyebab kecemasan subyek	1. Peristiwa traumatik 2. Gangguan konsep diri 3. Ancaman terhadap integritas fisik	1, 2, 3, 4
2.	Respon subyek terhadap cemas	1. Takut yang berlebihan 2. Tidak sabar 3. Menarik diri dan menghindar	5, 6, 7
3.	Tindakan yang dilakukan subyek saat cemas	1. Tindakan saat cemas muncul 2. Konsumsi obat- obatan 3. Aktifitas positif	8, 9, 10

KISI-KISI LEMBAR OBSERVASI

No.	Parameter	Indikator	Nomor Soal
1.	Respon subyek saat penelitian	1. Ekspresi wajah 2. Gerak tubuh 3. Tingkah laku	1, 2, 3, 4, 5
2.	Respon subyek saat cemas timbul	1. Takut yang berlebihan 2. Tremor pada anggota badan 3. Gelisah berlebihan 4. Gugup secara berlebihan 5. Tegang	6, 7, 8, 9, 10

KUESIONER

Data Responden

1. Inisial Responden :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :

Xxxxxxxx Anxiety Rating Scale (HARS)

Silahkan beri tanda 🗹 di kolom sesuai yang dirasakan dalam jangka waktu 1

bulan terakhir dengan jawaban Ya atau Tidak

No.	Gejala Kecemasan	Skore Penilaian		Jumlah Keluhan yang dirasakan
1.	Perasan cemas	Ya	Tidak
	Cemas
	Firasat buruk
	Takut akan pikiran sendiri
	Mudah tersinggung
2.	Ketegangan	Ya	Tidak
	Merasa tegang
	Gelisah
	Gemetar
	Mudah tersinggung
	Lesu
3.	Ketakutan	Ya	Tidak
	Pada gelap
	Pada orang asing

No.	Gejala Kecemasan	Skore penelitian		Jumlah Keluhan yang dirasakan
	Ditinggal sendiri
	Pada binatang besar
4.	Gangguan tidur	Ya	Tidak
	Sukar masuk tidur
	Terbangun malam hari
	Tidur tidak nyenyak
	Mimpi buruk
5.	Gangguan kecerdasan	Ya	Tidak
	Sukar konsentrasi
	Daya ingat menurun
	Mudah lupa
6.	Perasaan depresi (murung)	Ya	Tidak
	Hilangnya minat
	Berkurang kesenangan pada hobi
	Sedih
	Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7.	Gejala somatik/fisik (otot)	Ya	Tidak
	Nyeri di otot-otot dan kaku
	Kedutan otot
	Gigi gemeletuk

No.	Gejala Kecemasan	Skore Penelitian		Jumlah keluhan yang dirasakan
8.	Gejala somatik/fisik (sensorik)	Ya	Tidak
	Penglihatan kabur
	Merasa lemas
	Perasaan ditusuk-tusuk
9.	Gejala kardiovaskuler	Ya	Tidak
	Takikardia
	Nyeri di dada
10.	Gejala respiratori (pernafasan)	Ya	Tidak
	Rasa tertekan atau sempit dada
	Rasa tercekik
	Sering menarik nafas
	Nafas pendek/sesak
11.	Gejala gastrointestinal (pencernaan)	Ya	Tidak
	Nyeri lambung sebelum dan sesudah makan
	Perasaan terbakar di perut
	Mual dan muntah
	Sukar buang air besar (konstipasi)

	Kehilangan berat badan
No.	Gejala kecemasan	Skore Penelitian		Jumlah keluhan yang dirasakan
12.	Gejala urogenital (perkemihan dan kelamin)	Ya	Tidak
	Sering kencing
	Tidak dapat menahan air kencing
13.	Gejala autonomy	Ya	Tidak
	Mulut kering
	Muka merah
	Mudah berkeringat
	Kepala pusing
14.	Tingkah laku (sikap) pada wawancara	Ya	Tidak
	Jari-jari megetar
	Mengkerutkan dahi atau kening
	Muka tegang
	Tonus otot meningkat
	Nafas pendek dan cepat
	Total

PANDUAN WAWANCARA

Judul : Gambaran Kecemasan Pasien Diabetes Mellitus Dengan Luka Gangren di Klinik Griya Bromo Kota Malang

Peneliti : Hega Serdiansah/P17210173025

Identitas Responden Inisial Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Suku :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Waktu wawancara :

Pertanyaan :

1. Apakah Bapak/Ibu takut terjadi sesuatu dengan luka yang ada di anggota badan Bapak/Ibu ? Bagaimana ceritanya sehingga Bapak/Ibu merasa trauma sampai sekarang ?

2. Bagaimana perasaan Bapak/Ibu karena penyakit ini Anda tidak bisa bekerja sehingga tidak bisa menafkahi keluarga Bapak/Ibu lagi ?

3. Apakah penyakit ini sangat berdampak dalam aktifitas sehari-hari Bapak/Ibu ?

4. Apakah akibat luka dari penyakit yang Anda derita ini Bapak/Ibu merasa malu dengan orang disekitar ?

5. Pernahkah Bapak/Ibu mengalami ketakutan yang luar biasa dengan adanya luka ini ?

6. Apakah Bapak/Ibu merasa emosinya sering labil atau sering marah- marah saat mengingat Bapak/Ibu dalam kondisi sakit ?

7. Apakah sejak terdapat luka akibat penyakit ini sekarang Bapak/Ibu lebih jarang berinteraksi dengan orang lain, seperti ikut pengajian, PKK, ataupun kerja bakti ?

8. Apa yang Bapak/Ibu lakukan saat rasa cemas tiba-tiba muncul ?

9. Apakah Bapak/Ibu mengonsumsi obat-obatan untuk mengatasi rasa cemasnya ?

10. Saat perasaan cemas muncul, Bapak/Ibu biasanya lebih suka mengalihkan dengan melakukan kegiatan yang bermanfaat seperti apa ?

OBSERVASI

Data Responden

1. Inisial Responden :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :

4. Tanggal :

Beri tanda 🗹 di kolom sesuai yang tampak pada responden pada saat wawancara

No.	Indikator	Hasil Observasi
		Ya	Tidak
1.	Mengalihkan pandangan
2.	Sering merubah posisi
3.	Berkeringat
4.	Mengkerutkan dahi atau kening
5.	Intonasi suara berubah menjadi keras
6.	Tegang
7.	Tremor pada anggota badan
8.	Sangat gelisah
9.	Gugup berlebihan
10.	Takut secara berlebihan
Total

Lampiran 7 Plan of Action (POA)

PLAN OF ACTION
(September 2019 - Mei 2020)
Nama : Xxxx Xxxxxxxxxx
NIM : P17210173025
NO	Kegiatan Penelitian	ESTIMASI WAKTU
		Sep				Okt				Nov				Xxx				Xxx				Xxx				Mar				Apr				Mei
		1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4
I	Tahap Persiapan
	a. Perencanaan Judul
	b. Mencari Literatur
	c. Penyusunan Proposal
	d. Konsultasi Proposal
	e. Perbaikan Proposal
	f. Penyusunan Instrumen
	g. Ujian Sidang dan Revisi
	h. Pengurusan Ijin
II	Tahap Pelaksanaan
	a. Pengambilan Data
	b. Pengolahan Data
	c. Xxxxxxx dan Pengolahan Data
	d. Konsultasi Hasil
III	Tahap Evaluasi
	a. Perbaikan Hasil
	b. Pencatatan dan Pelaporan Hasil
	c. Ujian Sidang KTI
	d,. Perbaikan Hasil

LEMBAR BIMBINGAN KARYA TULIS ILMIAH

Nama Mahasiswa : Hega Serdiansah NIM : P17210173025

Nama Pembimbing : Xx. Xxxxxx Xxxxx DK, X.Xx, M.Pd

NO	TANGAL	REKOMENDASI PEMBIMBING	TANDA TANGAN PEMBIMBING
1. 2. 3.	11 Juni 2020 12 Juni 2020 15 Juni 2020	Konsultasi hasil penelitian Bab 4 dan Bab 5 KTI. Tambahkan rekapitulasi data identitas subyek dan abstrak - Konsultasi rekapitulasi data identitas subyek dan abstrak - ACC ujian sidang seminar hasil.

Rekapitulasi Data Hasil Wawancara

1. Subyek I (Tn. A)

No	Pertanyaan	Jawaban
1.	Apakah Bapak/Ibu takut terjadi sesuatu dengan luka yang ada di anggota badan Bapak/Ibu ? Bagaimana ceritanya sehingga Bapak/Ibu merasa trauma sampai sekarang ?	“Kalau takut terjadi sesuatu, iya pasti mas. Kalau seperti ketatap ya kan sakit mas, namana juga luka. Tapi alhamdulillahnya kalau kejadian seperti itu sendiri sangat jarang sekali”
2.	Bagaimana perasaan Bapak/Ibu karena penyakit ini Anda tidak bisa bekerja sehingga tidak bisa menafkahi keluarga Bapak/Ibu lagi ?	“Kalau sekarang ya sudah nggak kerja mas, sudah berhenti total. Tapi dulu waktu masih awal-awal luka ya masih kerja tapi nggak seaktif biasanya. Saya kan wiraswasta, pas sakit ya masih ke kantor. Tapi kalau tanggungan sudah tidak ada, anak sudah bekerja semua”
3.	Apakah penyakit ini sangat berdampak dalam aktifitas sehari- hari Bapak/Ibu ?	“Iya mas, biasanya bisa aktivitas sendiri. Berhubung ada luka di kaki jadinya nggak bisa ngapa-ngapain. Mau ke kamar mandi juga nggak bisa. Biasanya hoby jalan kaki pagi- pagi jadi nggak bisa. Yah pokoknya otomatis lah mas semua aktivitasnya terganggu”
4.	Apakah akibat luka dari penyakit yang Anda derita ini Bapak/Ibu merasa malu dengan orang disekitar ?	“Nggak mas, nggak malu. Saya cuma pasrah, cuma legowo mas. Saya nerima kalau saya sakit”
5.	Pernahkah Bapak/Ibu mengalami ketakutan yang luar biasa dengan adanya luka ini ?	“Dulu pas awal tau keadaannya seperti ini ya sempat kaget mas. Pasti takut mas waktu awal dengar kalau seperti itu. Saya ya sangat kepikiran kalau nati lukanya tambah parah seperti apa, apalagi kalau sampai dilakukan amputasi”
6.	Apakah Bapak/Ibu merasa emosinya sering labil atau sering marah-marah saat mengingat Bapak/Ibu dalam kondisi sakit ?	“Oh nggak pernah mas, nggak saya nggak pernah kayak gitu. Xxxxx pernah marah-marah mas. Saya sudah nerima keadaane kayak gini. Emang kan lagi sakit, ya kudune harus sabar emang mas”

7.	Apakah sejak terdapat luka akibat penyakit ini sekarang Bapak/Ibu lebih jarang berinteraksi dengan orang lain, seperti ikut pengajian, PKK, ataupun kerja bakti ?	“Iya mas jelas, Kan ada luka di kaki, mau aktifitas saja susah apalagi untuk kegiatan warga seperti itu. Tapi kalau dikatakan jarang berinteraksi ya nggak juga. Saya ya tetap seperti biasanya. Masih banyak yang ngunjungin saya. Tapi ya gitu, kan biasanya orang berkunjung terus cerita-cerita tentang pengobatan lain seperti pengobatan alternatif. Kayak teman saya yang cerita tentang pengobatan dengan media lintah itu. Lah itu yang saya nggak suka. Bikin saya bingung jadinya mas. Ya maksudnya bingung dalam pengobatannya sekarang, mau dilanjut apa nggak. Itu yang kadang buat saya bilang ke mereka “wes lebih baik awakmu gak usah rene, gak usah cerita-cerita kayak gitulah””
8.	Apa yang Bapak/Ibu lakukan saat rasa cemas tiba-tiba muncul ?	“Kalau cemasnya sendiri saya jarang mas. Bahkan mungkin nggak pernah sekarang. Kembali lagi ya karena saya wes nerima keadaan aja. Tapi dulu waktu awal saya denger kalau keadaan seperti ini ya ada cemas. Dulu bingung, gelisah, tapi nggak berlebihan. Saya langsung buat tidur aja mas”
9.	Apakah Bapak/Ibu mengonsumsi obat-obatan untuk mengatasi rasa cemasnya ?	“Obat-obatan nggak ada. Untuk cemas ya nggak ada mas. Saya nggak pernah berobat mas dari dulu ke dokter itu. Cuma ke tempat-tempat biasa, ya kayak rumah-rumahan gini (klinik), itupun nggak pernah dikasih obat. Ya kan mereka nggak ngerti juga paling. Jadi cuma dirawat- dirawat aja lukanya. Dapat kayak obat-obatan diabetes yo baru disini ini. Kalo untuk cemas nggak ada”
10.	Saat perasaan cemas muncul, Bapak/Ibu biasanya lebih suka mengalihkan dengan melakukan kegiatan yang bermanfaat seperti apa ?	“Semenjak sakite parah gini yo nggak aktifitas apa-apa saya. Ya paling tidur aja. Cemasnya juga ya jarang saya mas”.

2. Subyek II (Tn. M)

No	Pertanyaan	Jawaban
1.	Apakah Bapak/Ibu takut terjadi sesuatu dengan luka yang ada di anggota badan Bapak/Ibu ? Bagaimana ceritanya sehingga Bapak/Ibu merasa trauma sampai sekarang ?	“Dulu pas setelah amputasi jempol. Jadi pas sepedaan (bermotor) pernah jatuh dan kejepit kaki ini yang amputasi (jempol) sama sebelahnya (telunjuk). Sudah operasi disambung di RS. Bangil, tapi operasinya gagal. Akhirnya yo takut jatuh lagi sampai sekarang”.
2.	Bagaimana perasaan Bapak/Ibu karena penyakit ini Anda tidak bisa bekerja sehingga tidak bisa menafkahi keluarga Bapak/Ibu lagi ?	“Kalau pikiran yang aneh-aneh ndak ada. Saya tetep optimis sembuh. Optimis bisa kerja lagi, bisa aktivitas seperti dulu”
3.	Apakah penyakit ini sangat berdampak dalam aktifitas sehari- hari Bapak/Ibu ?	“Pasti. Yang paling berdampak itu karena ndak bisa kerja. Terus setiap hari biasanya suka olahraga badminton. Semenjak 3 tahun terakhir ini setelah amputasi sudah ndak bisa lagi. Kerja sekarang yo jarang-jarang. Saya kan wiraswasta, jualan juga. Jadi kadang kerja, kadang ndak sekarang. Kalau aktivitas sehari-hari masih bisa mandiri, mandi juga bisa sendiri. Tapi beberapa minggu ini ngedrop, cuma berbaring aja di tempat tidur”
4.	Apakah akibat luka dari penyakit yang Anda derita ini Bapak/Ibu merasa malu dengan orang disekitar ?	“Gak kok mas. Tetep seperti biasanya. Keluarga, orang sekitar, teman juga seperti biasa. Saya ndak ada juga perasaan seperti itu”.
5.	Pernahkah Bapak/Ibu mengalami ketakutan yang luar biasa dengan adanya luka ini ?	“Takut ke hal lain sih ndak ada. Ya tadi itu, takut jatuh lagi, jadi sekarang saya ya lebih hati-hati”.
6.	Apakah Bapak/Ibu merasa emosinya sering labil atau sering marah-marah saat mengingat Bapak/Ibu dalam kondisi sakit ?	“Ya sering marah-marah. Kadang kalau sumpek, banyak pikiran ya merasa sering marah”.

7.	Apakah sejak terdapat luka akibat penyakit ini sekarang Bapak/Ibu lebih jarang berinteraksi dengan orang lain, seperti ikut pengajian, PKK, ataupun kerja bakti ?	“Ndak pernah gitu mas. Masih kok ada interaksi sama orang-orang lain. Dulu yo masih sering main ke rumah temen juga. Keluarga ya tetap dukung. Istri juga ya tiap hari yang ngrawat luka saya”.
8.	Apa yang Bapak/Ibu lakukan saat rasa cemas tiba-tiba muncul ?	“Kalau pas cemas ini kan seringnya marah. Jadi saya tinggal main aja ke rumah temen biar ndak kepikiran lagi. Biar pikiran jadi lebih tenang”
9.	Apakah Bapak/Ibu mengonsumsi obat-obatan untuk mengatasi rasa cemasnya ?	“Ndak ada obat-obatan untuk cemas. Ndak pernah dikasih tau dari dulu. Dari pas di RS. Bangil, rawat inap disana juga ndak ada obat-obatan khusus untuk cemas, sampai sekarang kontrol di sini juga. Biasanya cuma dikasih obat untuk diabetesnya, insulin, sama obat lambung kan ndak bisa BAB sama sering sakit”
10.	Saat perasaan cemas muncul, Bapak/Ibu biasanya lebih suka mengalihkan dengan melakukan kegiatan yang bermanfaat seperti apa ?	“Kalau aktivitas positif dirumah banyak wes. Kayak tadi contohnya main-main ke rumah temen. Atau kan suka olahraga. Alat-alat olahraga juga lumayan lengkap di rumah. Jadi biasanya ya mengalihkan dengan olahraga seperti angkat barbel atau biasanya tiap pagi seneng caring atau senam-senam gitu biar badannya gerak. Kalau lari kan sudah ndak bisa, jadinya ya cuma jalan aja”

Curriculum Vitae

Nama : Xxxx Xxxxxxxxxx

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 22/02/1998 Alamat : Perum. Griya Pakistaji Asri

Blok A/06, RT 04 RW 07,

Kec. Wonoasih, Kota Probolinggo

Agama : Islam

Nomor HP 0895621099774

Alamat Email : xxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx Riwayat Pendidikan :

1. 2004 – 2010 : SDN Wonoasih I

2. 2010 – 2013 : SMP Negeri 5 Probolinggo

3. 2013 – 2016 : SMA Negeri 4 Probolinggo

4. 2017 – 2020 : Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang

Jurusan Keperawatan Prodi DIII Keperawatan Malang