DKV INTEGRAL
DKV INTEGRAL
CONDICIONES GENERALES
Póliza de Seguros
DKV Integral
Torre DKV, Xxxx. Xxxxx Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxxxx
Tel. (x00) 000 00 00 00
Fax (x00) 000 00 00 00
Capital suscrito y desembolsado: 66.110.000 euros
DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E., inscrita en el Registro Especial de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones por O.M. de 12 de julio de 1956.
Domicilio social: Torre DKV, Xxxx. Xxxxx Xxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxxxx (Xxxxxx). Registro Mercantil xx Xxxxxxxx, xxxx 1.711, folio 214, hoja n.° Z-15.152.
C.I.F. A-50004209.
Mod. RE CON-00000 0XXX0.XX/00_X00
Edición actualizada enero 2023
Todo el contenido de este contrato y anexos es copyright de DKV Seguros. Está prohibida la reproducción del mismo parcial o totalmente sin la debida autorización. Reservados todos los derechos.
DKV Seguros facilita este documento a todas las personas que lo soliciten para su análisis y consulta, incluso sin que medie voluntad firme de contratación, para contribuir a la claridad y transparencia de la información de DKV Seguros y del lenguaje del sector asegurador, en general.
Índice
3
Índice
Respondemos a sus preguntas 5
Servicios de salud complementarios 14
15 1. Servicios de asesoramiento médico a distancia
18 2. Servicios de salud digital: aplicación Quiero cuidarme Más (QC+)
21 3. Servicio bucodental
22 4. Centro de Atención Telefónica
DKV Club Salud y Bienestar 23
25 1. DKV Club Salud y Bienestar
Contrato del seguro: condiciones generales 31
32 1. Cláusula preliminar
34 2. Conceptos básicos. Definiciones
46 | 3.1 | Objeto del seguro |
46 | 3.2 | Modalidad del seguro |
48 | 3.3 | Acceso a las coberturas |
50 | 3.4 | Asistencia en medios ajenos a la Red DKV |
50 | 3.5 | de Servicios Sanitarios Cláusula de subrogación o de cesión de derechos |
51 51 | 4. Descr | ipción de las coberturas Asistencia primaria |
52 | 4.2 | Urgencias |
52 | 4.3 | Especialidades médicas y quirúrgicas |
56 | 4.4 | Medios de diagnóstico |
61 | 4.5 | Métodos terapéuticos |
70 | 4.6 | Asistencia hospitalaria |
46 3. Modalidad y extensión del seguro
4.1
4 DKV Integral > Condiciones generales
72 | 4.7 | Coberturas complementarias |
80 | 4.8 | Coberturas exclusivas |
81 | 4.9 | Cobertura opcional |
82 | 4.10 | Asistencia en viaje |
83 5. Coberturas excluidas
90 6. Periodos de carencia y exclusión
91 | 7.1 | Formalización del contrato y duración del seguro | |
92 | 7.2 | Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador | |
o asegurado | |||
93 | 7.3 | Otras obligaciones de DKV Seguros | |
93 | 7.4 | Pago del seguro (primas) | |
96 | 7.5 | Pérdida de derechos | |
96 | 7.6 | Suspensión y rescisión del contrato de seguro | |
97 | 7.7 | Comunicaciones | |
97 | 7.8 | Riesgos sanitarios especiales | |
97 | 7.9 | Impuestos y recargos | |
Anexo I: | Asistencia en viaje | 98 | |
Anexo II: | Coberturas exclusivas del seguro DKV Integral | 107 | |
91 7. Bases del contrato
en su modalidad individual
Respondemos
a sus preguntas
Estas condiciones generales le permitirán conocer con detalle el marco del contrato que usted establece con DKV Seguros al aceptar este seguro.
A lo largo del documento le explicamos la mayoría de las cuestiones que se le pueden plantear al utilizar su seguro.
En este capítulo pretendemos dar respuesta de forma clara y sencilla a algunas de las preguntas más frecuentes que nos formulan nuestros asegurados. Esperamos que le resulten útiles.
Sobre el contrato
¿Qué documentos integran el contrato de seguro?
El contrato del seguro esta integrado por la solicitud del seguro, la declaración de salud, las condiciones generales, las condiciones particulares, los suplementos y apéndices, y en los casos que corresponda las condiciones especiales.
¿Qué suponen las condiciones?
Las “condiciones generales” y/o “condiciones particulares” recogen los derechos y obligaciones de DKV Seguros y los del asegurado o persona que contrata el seguro.
¿Qué documentación le entregamos al contratar su seguro?
Las condiciones generales y particulares, su(s) tarjeta(s) DKV MEDICARD® e información del cuadro médico o Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, según la modalidad de seguro contratada.
Compruebe que sus datos personales estén correctamente reflejados.
¿Qué tiene que hacer con esta documentación?
Firmar las condiciones particulares y generales, guardar un ejemplar de las mismas y enviar a DKV Seguros otro firmado. La entrega de la
documentación contractual del seguro debidamente firmada, junto con el pago de la prima inicial, implican la aceptación del mismo. Hasta que no se cumplen ambos requisitos, firma
y pago, la póliza no entra en vigor, aunque se consigne una fecha para ello en las condiciones particulares.
Si tiene alguna duda, póngase en contacto con nosotros.
Será un placer atenderle.
¿Hay que comunicar la prórroga del contrato?
El contrato se renueva automáticamente cada año, no hace falta confirmar la continuación.
Sin embargo, tanto usted como DKV Seguros pueden cancelarlo a fecha de vencimiento del mismo, siempre que se haya comunicado de manera probada a la otra parte. En el caso del tomador del seguro, el plazo de preaviso mínimo es de un mes y para DKV Seguros, de dos meses.
¿Cuáles son sus derechos en materia de privacidad de datos personales?
Conforme a lo que indican los artículos 12 a 22 del Reglamento General de Protección de Datos UE 2016/679,
DKV Seguros queda expresamente autorizada para solicitar, tratar y ceder a las entidades de su grupo asegurador los datos personales de tomador y asegurados. La base jurídica que hace lícito el tratamiento de sus datos es la relación contractual que mantiene con DKV Seguros, así como las obligaciones legales a que nos somete nuestra regulación sectorial.
Por lo que se refiere a los datos del asegurado, solo serán cedidos a terceros cuando resulte necesario para prestar la asistencia sanitaria o los servicios de su seguro. Asimismo, DKV Seguros queda autorizada para remitir información al tomador y a los asegurados mayores de edad sobre productos y servicios relacionados con
la promoción de la salud y el bienestar, así como iniciativas que pudieran ser del interés de estos.
Hemos adoptado todas las medidas de seguridad de índole técnica y organizativa necesarias para proteger la confidencialidad e integridad de
la información y evitar la alteración, pérdida o acceso no autorizado a sus datos y realizamos comprobaciones periódicas para verificar su cumplimiento.
Conservaremos sus datos personales todo el tiempo que tenga vigencia la relación contractual, así como una vez finalizada cuando el tratamiento de los datos sea necesario para
atender las posibles responsabilidades o reclamaciones que pudieran derivarse de la relación mantenida
y del cumplimiento de la normativa legal vigente. Como norma general, finalizada la relación contractual, mantenemos la información durante siete años y transcurrido ese plazo procedemos a su completa eliminación.
Puede ejercer sus derechos en materia de privacidad dirigiéndose por correo postal a DKV Seguros, Torre DKV, avenida Xxxxx Xxxxxxxx, 31 (50018 Zaragoza), identificándose con su nombre, apellidos y fotocopia de su DNI, o bien registrándose en el área de cliente de xxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx. Podrá consultar información más detallada sobre sus derechos en materia de privacidad en el apartado de política de privacidad de la web y en el documento que le entregamos junto a
su documentación contractual. Si desea ampliar información o plantearnos dudas sobre sus derechos en materia de privacidad, puede también
contactar con nuestro delegado de Protección de Datos en la dirección de correo xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx. Recuerde que, si no está de acuerdo con la atención a sus derechos de información, puede asimismo dirigirse a la Agencia Española de Protección de Datos, xxxxx Xxxxx Xxxx, 0 (00000 Xxxxxx) y teléfono 000 000 000.
Tarjeta DKV MEDICARD®
¿Puede un médico de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad contratada solicitarle, además de la autorización de determinados servicios, la tarjeta DKV MEDICARD®?
Sí. La tarjeta DKV MEDICARD® es el medio por el cual usted se identifica como asegurado de DKV Seguros ante la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada y le será solicitada.
¿Cuánto hay que abonar por cada acto médico?
Las cantidades prefijadas por cada acto médico que se detallan en la “Tabla de grupos de actos médicos y copagos”
de las condiciones particulares y/o especiales de la póliza.
¿Qué debe hacer si pierde la tarjeta DKV MEDICARD®?
Ponerse en contacto con DKV Seguros.
Le enviaremos una nueva.
¿Cómo puede ponerse en contacto con DKV Seguros?
Por teléfono, a través del Centro de Atención Telefónica de DKV Seguros, llamando al número 000 000 000, por Internet, en la dirección: xxx.xx, o
acudiendo a cualquiera de las oficinas de DKV Seguros.
Autorizaciones
¿Qué pruebas o servicios de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponde, según la modalidad contratada, necesitan autorización? Las pruebas diagnósticas complejas, los traslados en ambulancia, las prótesis
e implantes quirúrgicos, las sesiones de psicoterapia, la cirugía podológica, los programas o chequeos preventivos, los tratamientos médicos en cualquier modalidad asistencial (presencial o virtual), las intervenciones quirúrgicas y los ingresos hospitalarios.
Si tiene alguna duda sobre los actos diagnósticos y terapéuticos que no requieren autorización previa de DKV Seguros, puede consultar la web de DKV Seguros o el cuadro médico del año
en curso de la "Red DKV de Servicios Sanitarios" que le corresponda, capítulo 2 ("Consejos de utilización").
¿Cómo solicitar una autorización si no se puede acudir a una oficina de DKV Seguros?
Por teléfono, en nuestro Centro de Atención Telefónica, llamando al número 000 000 000; a través de la web de DKV Seguros (xxx.xx) o por medio de cualquier persona que presente, en su oficina de DKV Seguros, su tarjeta y la prescripción facultativa de la prueba médica.
Pago del seguro
¿Todos los meses se paga lo mismo? No. Algunos meses usted recibirá además el cargo por los copagos de los actos médicos realizados.
¿Qué quiere decir que el contrato es anual, si se paga mensualmente?
La duración del contrato establecido en la póliza es anual prorrogable por años naturales, lo cual es compatible con
el pago mensual de la prima. También puede optarse por un pago trimestral, semestral o anual.
El fraccionamiento elegido para el pago de la prima no exime al tomador del seguro de su obligación de abonar la prima anual completa. En caso de devolución o impago de los recibos,
DKV Seguros está facultada a reclamar el importe de la parte de la prima anual no satisfecha.
Prestaciones sanitarias
¿Se puede ir al médico al día siguiente de contratar la póliza de salud?
Sí, desde el primer día en que entra en vigor la póliza, excepto para algunos servicios que tienen periodo de carencia (ver apartado 6, “Periodos de carencia”).
¿Hay que solicitar autorización para acceder a las consultas presenciales o teleconsultas de las especialidades médicas o quirúrgicas ?
No, tanto la consultas presenciales como las teleconsultas de las especialidades médicas y quirúrgicas son de libre acceso en la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada.
¿Y para acceder a la psicología clínica necesito autorización?
Sí. Será preciso solicitar la correspondiente autorización para acceder a esta especialidad no médica en la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada.
¿Y para hacerme una mamografía o una ortopantomografía necesito autorización?
No, no necesita autorización. Sólo es necesaria la prescripción escrita de un médico incluido en la Red DKV de Servicios Sanitarios.
¿Cuándo se puede solicitar un servicio a domicilio?
Cuando, por el estado del enfermo, el desplazamiento a una consulta o centro hospitalario es médicamente desaconsejable.
También las visitas de enfermería pueden ser a domicilio si así lo prescribe
un médico de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada.
¿Se cubren las enfermedades anteriores a la contratación de la póliza?
Por la naturaleza del contrato, las enfermedades anteriores no están cubiertas, pero existe la posibilidad de cubrirlas mediante el pago de una sobreprima en algunos casos, por ejemplo asma alérgica.
¿Qué está cubierto en la especialidad de odontología?
Están cubiertas las consultas, las extracciones, las curas estomatológicas, las fluorizaciones, las limpiezas de boca y la radiología dental asociada a estos tratamientos.
Asimismo quedan incluidos hasta los 14 años los selladores de fisuras y las obturaciones (empastes).
El resto de tratamientos dentales que no cubre el seguro se prestarán, con la participación del asegurado en su coste, a través del servicio bucodental (ver “Servicios adicionales”).
¿Cuántas limpiezas de boca cubre al año la póliza?
Las necesarias, siempre que sean prescritas por un médico de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada.
¿Cubre “DKV Integral” los medicamentos?
Únicamente en el caso de ingreso o internamiento hospitalario, con una excepción los medicamentos biológicos y biomateriales medicalizados no detallados en el apartado 4.7 “Prótesis quirúrgicas”.
¿Está cubierta la anestesia epidural en el parto?
Sí y también en cualquier otra intervención quirúrgica en la que esté indicada.
¿Quedan cubiertas las intervenciones de miopía en “DKV Integral”?
DKV Seguros ofrece la posibilidad de acceder en condiciones económicas ventajosas a la cirugía refractiva láser de la miopía. Para ello el asegurado tiene que adquirir, previamente a la intervención, un bono a través de DKV Club Salud y Bienestar.
¿Está cubierta la psicología clínica en “DKV Integral”?
Si, quedan cubiertas, en régimen ambulatorio, realizadas por un psicólogo concertado y con la necesaria autorización de DKV Seguros, tanto
las sesiones de psicoterapia presencial como las de telepsicoterapia de carácter individual (computando de forma conjunta ambas en los límites de sesiones establecidos en la póliza) previa prescripción de un médico psiquiatra o pediatra (en el caso de
los niños) de la "Red DKV de Servicios Sanitarios" que le corresponda según la modalidad de seguro contratada.
Los asegurados pueden acceder a esta prestación en las patologías susceptibles de intervención psicológica descritas en este apartado, abonando el copago que se establezca para cada acto o sesión en la "Tabla de grupos de actos
médicos y copagos" de las condiciones particulares y/o especiales de su póliza, hasta un límite máximo de 20 sesiones por asegurado y año natural,
excepto en los trastornos alimentarios (anorexia/bulimia), situaciones de acoso escolar, violencia de género y/o familiar, ciberacoso y estrés laboral que tendrán un límite máximo anual de 40 sesiones.
> Enfermedades psiquiátricas: depresión, esquizofrenia y trastornos psicóticos.
> Trastornos de conducta: neuróticos, de ansiedad, de personalidad
y obsesivo compulsivos.
> Trastornos de la alimentación: anorexia y bulimia.
> En situaciones de acoso escolar, ciberacoso y violencia de género o familiar.
> Trastornos del sueño: enuresis, insomnio, sonambulismo
y terrores nocturnos.
> Trastornos de adaptación: estrés laboral y postraumático, duelo, divorcio, adolescencia, síndrome postvacacional, etc.
> Trastornos del aprendizaje: hiperactividad y fracaso escolar.
En el caso de requerir más sesiones, DKV Seguros le ofrece la posibilidad de continuar las sesiones a un precio franquiciado, previa solicitud a DKV Seguros.
¿Y la planificación familiar?
Sí. Tanto la implantación del DIU (salvo el coste del dispositivo intrauterino), como la ligadura de trompas y la vasectomía están incluidos en su seguro.
En estos dos últimos casos, por tratarse de intervenciones quirúrgicas, se establece un periodo de carencia de seis meses.
Si se produce una fractura durante la práctica deportiva, ¿queda cubierta la asistencia sanitaria?
Sí, siempre que no se trate de una práctica profesional, de una
competición oficial o que el deporte en cuestión esté definido como de alto riesgo.
¿Qué ocurre si en su provincia no existe nadie que pueda hacerle una prueba determinada?
DKV Seguros le facilitará el acceso al servicio en la provincia que usted
xxxxx en la que existan los medios para realizar dicha prueba.
¿Se cubre la asistencia en el extranjero?
Sólo en caso de urgencia por enfermedad o accidente, mediante una cobertura de asistencia en viaje complementaria, se garantiza la prestación de la asistencia médica en el extranjero hasta un máximo de 180 días por viaje o desplazamiento (ver Xxxxx X).
¿A qué número de teléfono debe llamar cuando está en el extranjero y se le presenta una urgencia médica? Al número x00 00 000 00 00.
Le orientarán y le indicarán el centro médico al que acudir para recibir asistencia médica.
Ingresos hospitalarios
¿Qué debe hacerse en caso de ingreso hospitalario programado?
El ingreso debe ser solicitado por un médico de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, según la modalidad de seguro contratada, y debe ser autorizado previamente por DKV Seguros (consulte en el apartado AUTORIZACIONES de “Respondemos a sus preguntas” qué prestaciones sanitarias necesitan autorización previa).
Para ello, es necesaria la solicitud escrita de un médico que indique el motivo de dicho ingreso.
En caso de urgencia, ¿qué pasa si no hay un hospital concertado en la zona? Podrá acudir a cualquier hospital, pero lo deberá comunicar a DKV Seguros dentro de las 72 horas siguientes
al ingreso. Siempre que no exista contraindicación médica para ello, DKV Seguros podrá disponer la atención hospitalaria en un centro concertado, facilitando los medios de traslado oportunos.
En caso de hospitalización,
¿cuándo queda incluida la cama de acompañante?
La habitación individual con cama de acompañante está incluida en las coberturas del seguro, salvo ingreso
psiquiátrico, en U.C.I. o con incubadora.
Sugerencias y reclamaciones
¿Qué debe hacerse para presentar una sugerencia o una queja?
Puede presentarla por escrito en cualquiera de nuestras oficinas o enviarla al servicio de Defensa del Cliente. Para ello, puede dirigirse al domicilio social de DKV Seguros: Torre DKV, avenida Xxxxx Xxxxxxxx 31, (50018 Zaragoza) o por correo electrónico: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx.
También puede llamar al número 900 810 072, de nuestro Servicio de Atención al Cliente.
Asimismo puede enviarla al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones: paseo de la Castellana 44, 28046 Madrid.
En este caso, es necesario haber reclamado previamente ante el servicio de Defensa del Cliente de DKV Seguros. (Ver información más detallada sobre el procedimiento a seguir en el apartado “Cláusula preliminar”).
Servicios de salud complementarios
1m. Séedrivcoicaiodsidsteaansceisaoramiento
a) Líneas de orientación telefónica
1.1 Asistencia 24 horas
Los asegurados de DKV Seguros disponen de un teléfono de asistencia 24 horas, atendido por personal médico y administrativo, especializado en la coordinación y activación de servicios de asistencia médica en el domicilio, en función del tipo de seguro contratado y la zona geográfica de residencia.
1.2 Médico DKV 24 horas
Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento médico telefónico, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas, problemas de salud o medicamentos.
1.3 Línea médica pediátrica 24 horas
Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento médico telefónico por parte de médicos o especialistas en Pediatría, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas o problemas de salud que presenten los asegurados menores de 14 años.
1.4 Línea médica obesidad infantil
Este servicio proporciona a los padres de niños/as asegurados en DKV Seguros asesoramiento telefónico, por parte de médicos o técnicos en dietética y nutrición, proporcionando estrategias y documentación médica sobre la prevención y tratamiento del sobrepeso y obesidad infantil.
1.5 Línea médica del embarazo
Este servicio facilita a la asegurada de DKV Seguros embarazada, asesoramiento médico telefónico, por parte de médicos o especialistas en Obstetricia, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas, problemas de salud o medicamentos propios de la etapa de gestación.
1.6 Línea médica de la mujer
Este servicio facilita a la asegurada de DKV Seguros asesoramiento médico telefónico por parte de doctoras, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas, problemas de salud o medicamentos propios de la salud de la mujer.
1.7 Línea médica deportiva
Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento telefónico, relacionado con Medicina del Deporte, atendido por especialistas en medicina deportiva, médicos o técnicos en nutrición, proporcionando información y resolviendo dudas sobre la prevención de lesiones, adecuación del ejercicio en la práctica deportiva y asesoramiento en aquellas patologías que incluyen el ejercicio físico como parte del tratamiento prescrito por su médico.
1.8 Línea médica nutricional
Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento dietético telefónico, por parte de médicos o técnicos en dietética y nutrición, proporcionando información y resolviendo dudas sobre la prevención de la salud y el control dietético en patologías que incluyen la dietoterapia como parte del tratamiento prescrito por su médico.
1.9 Línea médica tropical
Este servicio facilita al asegurado de DKV Seguros asesoramiento médico a través del teléfono e Internet, proporcionando información y resolviendo dudas sobre síntomas, pruebas diagnósticas, problemas de salud, quimioprofilaxis o medicamentos propios de la especialidad.
1.10 Línea de atención psicoemocional
El asegurado puede realizar seis consultas al año de carácter psicológico, de treinta minutos cada una, y obtener orientación a través de un cualificado equipo de psicólogos, que estudiarán cada caso de manera personalizada.
Horario de 8:00 a 21:00 horas en días laborables y acceso previa consulta programada.
b) Segunda opinión médica por enfermedad grave
Mediante este servicio gratuito, en caso de enfermedad grave, el asegurado o su médico tendrán acceso al asesoramiento y segunda opinión a distancia por parte de médicos especialistas de reconocido prestigio mundial.
Estos expertos estudiarán el historial médico y ofrecerán su opinión sobre el diagnóstico y las posibles alternativas de tratamiento.
c) Segunda opinión bioética por enfermedad grave
Mediante este servicio gratuito, en caso de enfermedad grave, el asegurado o su médico tendrán acceso al asesoramiento y segunda opinión de médicos expertos en bioética que de forma confidencial y a distancia estudiarán su historial médico y ofrecerán su opinión sobre los aspectos bioéticos de un tratamiento o una decisión médica delicada.
.igSietravli:caipolsicdaecsióanluQduiero
cuidarme Más (QC+)
Desde DKV Xxxxxxx apostamos por la tecnología para ayudar a cuidarse. Por eso, hemos desarrollado un amplio abanico de servicios de salud digital incluidos en la póliza de nuestros asegurados, disponibles en la aplicación Quiero cuidarme Más, que incluye:
2.1. Herramientas de autocuidado y planes de prevención personalizados
2.1.1. Índice de vida saludable (IVS) Consiste en una encuesta de salud, que mide con un valor del 0 al 1000 el nivel de vida saludable del usuario, y que se obtiene de la medida de nueve parámetros introducidos previamente (índice de masa corporal, glucosa, colesterol, presión arterial, calidad del sueño, bienestar emocional, actividad física, consumo de tabaco y alimentación). Los datos de los indicadores se pueden sincronizar con Apple Health, Google y otros dispositivos de última generación.
Además de estos nueve parámetros, el usuario cuenta con otros indicadores como los antecedentes personales y familiares, las alergias, la dosis de naturaleza, etc.
2.1.2. Cuida tu mente Herramienta en la que se puede solicitar orientación psicológica a
través de chat. Para ello, tan solo es necesario indicar las áreas de preocupación o malestar y rellenar un cuestionario personalizado para que el psicólogo pueda evaluar la consulta. Además, permite acceder a una videoconsulta de psicología y psiquiatría y la posibilidad de utilizar otros servicios y herramientas para mantener una buena salud mental.
2.1.3. Plan de prevención personalizado
En base a los datos de salud el
asegurado podrá acceder a planes de prevención personalizados, contando con el apoyo de un coach para la evaluación y el seguimiento, además, previo permiso del usuario, el coach
podrá acceder a los indicadores y la carpeta de salud del asegurado para una mayor personalización.
Asimismo, el asegurado podrá apuntarse a retos para trabajar sobre aquellos indicadores de salud que sean mejorables.
2.1.4. Coach de Salud
A través del chat, resuelve sus dudas y le da consejos para que pueda incorporar hábitos de vida saludables y seguir diferentes planes de salud, adaptados a los factores de riesgo específicos de cada asegurado según su edad y sexo.
2.2. Servicios de orientación diagnóstica y tratamiento
2.2.1. Chequeador de síntomas
La app Quiero cuidarme Más incorpora un chequeador de síntomas a través de un cuestionario, que permite al asegurado obtener una orientación rápida y fiable sobre algún problema de salud. Además, se ofrece la posibilidad de contactar con un profesional tras la evaluación.
2.2.2. Consulta virtual
También directamente a través del móvil usted podrá hablar con diferentes especialistas disponibles del equipo médico de QC+. En el caso de medicina general y pediatría podrá hacerlo por chat, telefónicamente o por videollamada.
Todo ello de una forma fácil de usar, segura y con todas las garantías de confidencialidad.
2.2.3. Comadrona digital
La comadrona digital permite, a través de chat, resolver todas las dudas que surjan a las madres durante el embarazo y en los cien días posteriores al parto, como cuestiones sobre la lactancia, los cuidados del bebé o la recuperación, entre otros. Además, el servicio ofrece acompañamiento a las mujeres con el fin de evitar o identificar de forma precoz la depresión posparto.
2.3. Trámites online con la compañía: solicitud de citas, carpeta de salud, diario y receta electrónica
2.3.1. Cita online
Solicitud de cita online con múltiples centros, sin tener que llamar por teléfono o acudir presencialmente para solicitarla.
2.3.2. Carpeta personal de salud Mediante su Carpeta de Salud podrá recibir, guardar, consultar y descargar de forma segura sus informes médicos; recibir automáticamente las peticiones de pruebas analíticas y de imagen que el médico genere durante la consulta; y acceder a los resultados de las mismas. Además, también recibirá en la carpeta la receta electrónica homologada que pauten los profesionales desde la app, con la que podrá acudir a una farmacia para la dispensación.
2.3.3. Diario de salud
Xxxxxx personal para registrar sus citas médicas manualmente o visualizar automáticamente las solicitadas desde la app con cita online y revisar el histórico de sus actividades de salud.
2.3.4. Mi Farmacia
Esta función permite solicitar recetas electrónicas con medicina general, revisar los medicamentos del asegurado y entablar un chat en directo con profesionales farmacéuticos para resolver dudas.
La receta médica electrónica permite al médico emitir prescripciones de medicamentos, y que el asegurado las reciba automáticamente en su carpeta de salud para ir directamente a la farmacia. Para ello usamos el sistema XXXXx un sistema de prescripción y dispensación homologado por la Organización Médica Colegial (OMC).
Además, este servicio también está conectado con los productos y servicios del Club Salud y Bienestar relacionados con farmacia y parafarmacia para comprar de forma online.
3. Servicio bucodental
Este servicio pone a disposición de los asegurados el acceso a los servicios odontológicos no cubiertos en su póliza en condiciones económicas ventajosas cuando acudan a las clínicas dentales incluidas en la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada.
En cada renovación del contrato de seguro, DKV Seguros podrá modificar los odontólogos de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponde, las franquicias dentales y los servicios bucodentales incluidos.
4T.eCleefnótnriocade Atención
Consultas, información y autorizaciones
Los asegurados de DKV Seguros disponen de un servicio de atención telefónica en el que pueden informarse sobre el cuadro médico, solicitar autorizaciones, contratar pólizas o servicios de la compañía, formular sugerencias o realizar prácticamente cualquier gestión sin la necesidad de desplazarse hasta una oficina.
DKV Club Salud y Bienestar
La contratación del seguro de salud “DKV Integral", tanto en su modalidad individual como colectiva, permite al asegurado el acceso a los servicios adicionales del DKV Club Salud y Bienestar, distintos de la cobertura
del seguro, descritos a continuación.
Los detalles para el acceso a estos servicios se incluyen en la página web xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx o pueden consultarse a través de los teléfonos de contacto indicados en el cuadro médico de DKV Seguros.
1y.BDiKenVeCsltuabr
Salud
El asegurado podrá acceder, mediante bonos, y siempre asumiendo el coste, a la "Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar", que le permitirá disfrutar de distintos servicios adicionales relacionados con la promoción de la salud, la prevención, la estética, el cuidado personal, la reeducación y el bienestar físico y emocional, así como de servicios sanitarios y de asistencia familiar de diversa índole, con unos descuentos y/o tarifas especiales inferiores a los precios xx xxxxxxx.
Así, dependiendo del tipo servicio que se quiera utilizar en la "Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar", se distinguen dos formas de acceso:
1) Reserva del servicio con bono: el asegurado consulta en la web xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx las tarifas de los centros o profesionales disponibles, reserva su bono, solicita cita directamente con el proveedor y,
al llegar al centro, se identifica con su bono y su tarjeta de DKV Seguros, necesario para que el proveedor le aplique la tarifa especial DKV Club Salud y Bienestar. Al finalizar, el asegurado paga el servicio al proveedor.
2) Pago online del servicio: en otros casos, para disfrutar de algunos servicios de la "Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar" es necesario realizar el pago previamente. El cliente consulta en la web xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx las tarifas de los centros o profesionales disponibles, reserva su bono y lo paga con tarjeta de crédito o débito.
Igualmente debe solicitar cita directamente con el proveedor y, al llegar al centro, identificarse con su bono y tarjeta de DKV Seguros para acceder a su servicio.
Se puede obtener más información entrando en la web xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx, llamando
al número 000 000 000 o directamente en cualquier sucursal de DKV Seguros.
En cada renovación del contrato de seguro, DKV Seguros podrá modificar la "Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar", los descuentos, las tarifas y los servicios incluidos en DKV Club Salud y Bienestar, añadiendo otros nuevos o suprimiendo alguno de los ya existentes, con el fin de adaptarlos a la demanda asistencial de los asegurados.
1.1 Servicios de promoción de la salud
1.1.1 Servicios Wellness: balnearios y spas urbanos
DKV Seguros pone a disposición de los asegurados bonos descuento para acceder a tratamientos de balneoterapia, hidroterapia, cinesiterapia, tratamientos de drenaje o reafirmantes, en condiciones económicas ventajosas.
Balneario: es un centro termal con posibilidad de estancia o alojamiento, para el reposo y tratamiento con aguas mineromedicinales declaradas de utilidad pública, cuya acción terapéutica está contrastada y depende de su temperatura, presión, composición química, radioactividad, flora bacteriana y gases disueltos.
Spas urbanos: se caracterizan porque están situados en centros urbanos y,
porque a diferencia de los balnearios, los clientes pasan en ellos solo unas pocas horas del día y no se alojan en ellos.
1.1.2 Gimnasios y fitness
Acceso mediante un bono a los gimnasios incluidos en la "Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar" en condiciones ventajosas.
1.1.3 Asesoramiento dietético nutricional
Acceso con una tarifa especial a una consulta de evaluación presencial y diseño de un plan dietético personalizado, así como el posterior seguimiento del mismo.
1.2 Servicios preventivos
1.2.1 Estudios genéticos predictivos En indicaciones no cubiertas por el seguro, acceso a través de un bono descuento, a estudios que aportan información sobre el riesgo de una determinada persona de desarrollar una enfermedad genética específica. El análisis se realiza normalmente a través de una muestra de sangre, que se examina en el laboratorio de genética para determinar si hay cambios en el gen o genes relacionados con la enfermedad. Los estudios que se pueden realizar son: el test de cribado prenatal del ADN fetal en sangre materna, el test de riesgo cardiovascular, el perfil genético de la obesidad y las pruebas de paternidad entre otros.
1.2.2 Programa de deshabituación tabáquica Acceso en condiciones económicamente ventajosas,
mediante la adquisición de un bono, a un novedoso servicio para dejar de fumar mediante distintas técnicas.
1.2.3 Criopreservación en banco de células madre hematopoyéticas del cordón umbilical
El trasplante de células madre de sangre de cordón umbilical es actualmente un tratamiento habitual para muchas enfermedades graves (leucemias, linfomas, neuroblastomas, talasemia, etc.). Los asegurados que deseen acceder al servicio en condiciones económicamente ventajosas, pueden adquirir un bono que comprende la recolección, el transporte, los análisis preliminares y la conservación de las células madre hematopoyéticas del cordón umbilical de cada niño en un banco privado por un periodo de 20 años (con posibilidad de extensión).
1.2.4 Estudio biomecánico de la marcha
Este servicio facilita el acceso de los
asegurados, con un bono descuento, a una red concertada de centros podológicos especializados en el diseño y fabricación xx xxxxxxxxxx totalmente personalizadas, revisiones de seguimiento y garantía de las mismas.
1.3 Servicios médicos cosméticos o estéticos
1.3.1 Cirugía refractiva láser de la miopía, hipermetropía y astigmatismo DKV Seguros pone a disposición de los asegurados, mediante la adquisición de un bono descuento, una red especial de clínicas oftalmológicas especializadas en el tratamiento láser de los defectos de refracción (miopía, hipermetropía y astigmatismo) en condiciones económicas ventajosas.
1.3.2 Cirugía de la presbicia
La presbicia, conocida como vista cansada, es un defecto visual que suele aparecer sobre los 40 o 45 años y que consiste en la disminución de la capacidad de acomodación del ojo con disminución de la visión cercana. DKV Seguros facilita a sus asegurados el acceso a una red de centros oftalmológicos especializados en la corrección quirúrgica de este defecto visual, mediante la implantación xx xxxxxx intraoculares, adquiriendo un bono con condiciones económicamente ventajosas.
1.3.3 Medicina y cirugía estética Incluye el acceso con un bono descuento a una consulta y un amplio abanico de tratamientos faciales y corporales no invasivos (peelings, manchas, drenaje linfático, reafirmantes, etc.) y quirúrgicos como la mamoplastia, abdominoplastia, etc. en condiciones económicamente ventajosas.
1.4 Servicios sanitarios complementarios
1.4.1 Tratamiento de reproducción asistida
DKV Seguros permite acceder a sus asegurados, mediante la adquisición de un bono descuento, a una red de clínicas especializadas en el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad, con las más avanzadas técnicas de reproducción asistida, como la fecundación in vitro, inseminación artificial, transferencia de embriones, y/o la criopreservación de los ovocitos, el esperma y los embriones en su caso.
1.4.2 Psicología
Acceso a los psicólogos de la "Red de Servicios DKV Club Salud y Bienestar" con tarifas especiales, para la realización de test psicológicos o psicométricos y/o sesiones de psicoterapia, cuando se haya superado el límite anual máximo por asegurado y año establecido en las condiciones generales del seguro.
1.5 Servicios de autocuidado personal
1.5.1 Salud auditiva
Facilita la realización de un chequeo auditivo, mediante la adquisición de un bono descuento, en la red de centros auditivos DKV Club Salud y Bienestar y la compra de audífonos en condiciones económicamente ventajosas.
1.5.2 Salud capilar
Este servicio facilita el acceso con un bono descuento a un método de diagnóstico personalizado, que incluye la colocación de prótesis capilares o pelucas en pacientes de oncología y los tratamientos más avanzados para evitar la pérdida progresiva xxx xxxxxxx o alopecia, como la colocación de microinjertos capilares o implantes.
1.5.3 Servicio de óptica
El asegurado mediante la adquisición de un bono puede obtener descuentos importantes en la red de ópticas DKV Club Salud y Bienestar para la compra de gafas (monturas y cristales) lentes de contacto y sus líquidos de higiene o limpieza.
1.5.4 Servicio de ortopedia
Permite el acceso a la compra de cualquier dispositivo ortoprotésico a precios muy competitivos con un bono de descuento.
1.5.5 Parafarmacia online
El asegurado puede acceder, previa adquisición de un bono de descuento, a la compra en condiciones económicas ventajosas de productos de parafarmacia (cosméticos, protectores solares, repelentes de insectos, etc.) que sin ser medicamentos, contribuyen de forma activa al bienestar y la salud de las personas.
1.6 Servicios de reeducación o rehabilitación
1.6.1 Terapia de reeducación para la recuperación de los trastornos de la fonación, del habla o lenguaje
DKV Seguros pone a disposición de los asegurados un servicio de logopedia con tarifas especiales por sesión, para el tratamiento de las alteraciones de la fonación, el habla o el lenguaje, en indicaciones no incluidas por el seguro (trastornos del neurodesarrollo, del aprendizaje, dislexia, dislalia, disfemia, etc.).
1.6.2 Terapias de la apnea obstructiva del sueño
Este servicio posibilita la compra en
condiciones económicamente ventajosas de dispositivos de ventilación domiciliaria, con un bono de descuento, para el CPAP (Presión nasal Positiva y Continua de las vías respiratorias) o BiPAP (Presión Positiva de dos niveles en la vía aérea). Estos dispositivos permiten suministrar aire a presión continua positiva prefijada durante el sueño y en el domicilio, a pacientes con una hipersomnia diurna limitante de su actividad y/o con factores de riesgo asociados (hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y riesgo por su actividad de accidentes de tráfico). Asimismo se puede acceder al tratamiento con férulas de apnea intraorales.
1.6.3 Programa de entrenamiento o reeducación del suelo pélvico
La asegurada también podrá acceder
al programa de entrenamiento o reeducación pelviperineal, basado en los ejercicios xx Xxxxx, con un bono descuento del DKV Club Salud y Bienestar.
1.7 Servicios sociosanitarios y de asistencia familiar
1.7.1 Servicios de apoyo a hospitalizados dependientes o personas solas
Un profesional le acompañará durante
su ingreso y cuidará de usted mientras lo necesite.
1.7.2 Cuidados post parto en el hogar Profesionales sanitarios le brindan ayuda en tareas cotidianas con el bebé o enseñándole ejercicios de recuperación. También se ocuparán de la evolución de la madre, con los posibles signos de ansiedad y depresión, se fijarán en el progreso del bebé, darán ayuda con la lactancia, con la preparación de la comida y con la higiene tanto de la madre como del pequeño.
1.7.3 Servicios de ayuda domiciliaria Son aquellos que proporcionan, mediante personal cualificado, una serie de atenciones útiles para personas con una disminución de su autonomía y movilidad personal, que tengan dificultades para levantarse, asearse, vestirse y preparar la comida
diaria precisando un cuidador permanente.
a) Atención personal:
Xxxxxxx aseo personal, acompañamiento dentro del domicilio, ayudan con la higiene de las personas encamadas y también les cambian de posición.
b) Cuidado del hogar:
El personal cualificado le hace las compras domésticas, la limpieza en el domicilio e incluso tienen servicio de cocina.
1.7.4 Servicio de teleasistencia fija y móvil
Se trata de un servicio individual y
adaptado, atendido por trabajadores sociales, psicólogos y médicos las 24 horas de día y los 365 días del año, dentro o fuera del hogar, al que se tiene acceso a través de un terminal específico. Son dispositivos, tanto móviles como fijos, que tienen conexión permanente con una central de alarma para casos de emergencia.
1.7.5 Servicio de adaptación del hogar Se refiere al conjunto de artículos destinados a adaptar la vivienda a sus necesidades. Estos productos permiten mejorar el acceso y la movilidad en todos los rincones de su casa.
1.7.6 Red de residencias de tercera edad
Atención social, rehabilitación,
sanitaria y psicológica, para una mayor calidad de vida de las personas que por salud, situación familiar o social, no tienen autonomía.
1.7.7 Sistema de apartamentos asistidos
Son domicilios enfocados a personas
mayores que quieren vivir con gente de la misma edad, sintiéndose seguros y manteniendo su libertad, autonomía y privacidad de casa. Este servicio de apartamentos tutelados ofrece atención permanente, cuidados médicos y de enfermería, podología y fisioterapia.
Condiciones generales
1. Cláusula preliminar
Este contrato está sometido a la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro.
El control de la actividad aseguradora de DKV Seguros y Reaseguros S.A.E., (en adelante DKV Seguros), con domicilio social en Torre DKV xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxx, corresponde al Xxxxx de España, y en concreto, al Ministerio de Economía
a través de su Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
Integran el contrato los siguientes documentos:
> Documento preliminar de información del seguro (solicitud de seguro).
> Declaración de salud.
> Condiciones generales.
> Condiciones particulares.
> Condiciones especiales (solo aquellos casos que corresponda).
> Suplementos o apéndices.
Las transcripciones o referencias a leyes no requieren aceptación expresa, pues ya son de obligado cumplimiento.
Para resolver los conflictos que puedan surgir con DKV Seguros, los tomadores del seguro, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados o personas a
las que se derivan los derechos de cualquiera de ellos, podrán presentar su reclamación ante las siguientes instancias:
En cualquiera de las oficinas de DKV Seguros, ante el Servicio de Defensa del Cliente de DKV Seguros o a través de nuestro Servicio de Atención al Cliente.
Las reclamaciones pueden enviarse por correo a la dirección de Defensa del Cliente de DKV Seguros: Torre DKV, xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxx; por correo electrónico: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx. O por teléfono llamando al número:
900 810 072 de nuestro Servicio de Atención al Cliente.
El cliente podrá elegir la forma en que desea ser contestado y el domicilio
al que se le enviará la respuesta. El expediente será tramitado por escrito, de no especificar ninguna modalidad previa, dentro del plazo máximo de dos meses. En las oficinas de la entidad, se encuentra disponible el Reglamento del Servicio de Atención al Cliente de DKV Seguros.
Transcurrido el plazo de dos meses, si el cliente discrepa de la solución
propuesta, podrá dirigirse al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, con domicilio en el xxxxx xx xx Xxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxx.
Una vez acreditada la tramitación previa ante DKV Seguros, se iniciará un expediente administrativo.
Sin perjuicio de las vías de reclamación precedentes, usted puede plantear una reclamación ante la Jurisdicción que corresponda.
2D.eCfoinnicceipontoess básicos.
A los efectos de este contrato se entiende por:
A
Accidente
Toda lesión corporal sufrida durante la vigencia de la póliza, que se haya documentado derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la
intención del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte.
Accidente de circulación
El sufrido por el asegurado como peatón, usuario de transportes públicos, líneas aéreas regulares o chárter, conductor de un automóvil o pasajero del mismo, conductor
de bicicleta o ciclomotor, cuando se encuentre circulando por cualquier clase de vía pública o camino particular abierto al público.
Alta tecnología médica
Se refiere a las nuevas aplicaciones de la electrónica, la informática,
la robótica y la bioingeniería en el campo de la medicina, especialmente en las tecnologías de diagnóstico
y tratamiento médico, quirúrgico o rehabilitador. Estas técnicas se caracterizan por un alto coste de inversión, necesidad de personal especializado y estar sujetas a los
informes de las agencias de evaluación de las tecnologías sanitarias (AETS) para contrastar si su seguridad
y efectividad en las distintas indicaciones es de suficiente magnitud como para reemplazar a la tecnología existente.
Análisis coste-efectividad Permite comparar los costes de una o más intervenciones
sanitarias en términos monetarios, y las consecuencias en años de vida ajustados por calidad de vida (AVAC)
de las mismas, para medir el resultado sanitario.
Antiangiogénico
Medicamento biológico que actúa sobre el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) esencial para la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) inhibiendo su crecimiento.
Antígeno prostático
El antígeno prostático específico (PSA) es una proteína producida por la próstata. Su síntesis se eleva con la enfermededad prostática.
Asegurado
La persona a quien se prestará la asistencia médica.
Asegurador
Entidad aseguradora que asume el riesgo contractualmente pactado, DKV Seguros y Reaseguros, S.A.E.
Asistencia médica completa Comprende todas las especialidades y prestaciones sanitarias incluidas en el seguro en los módulos de asistencia primaria, asistencia por especialistas y medios complementarios de diagnóstico y tratamiento, y de asistencia hospitalaria y cirugía,
siempre y cuando se presten de forma presencial.
Asistencia médica extrahospitalaria Es la asistencia médica diagnóstica y/o terapéutica en régimen ambulatorio que se presta de forma presencial en consultorios médicos, en el domicilio
del paciente, y/o en un hospital o clínica habitualmente sin pernoctación y que genera una estancia de duración inferior a 24 horas (p.ej. box de urgencias, hospital de día, etc.).
La cirugía mayor ambulatoria no se incluye en este concepto.
Asistencia médica hospitalaria La asistencia hospitalaria u hospitalización es la que se presta en un centro hospitalario de forma
presencial por un médico especialista y/o un cirujano, y en la que el asegurado permanece ingresado en régimen de internamiento, durante un mínimo de 24 horas, para recibir tratamiento médico o quirúrgico.
Asistencia neonatal
Todo proceso hospitalario médico o quirúrgico que afecta a un recién
nacido durante sus primeras cuatro semanas de vida (28 días).
B
Biomaterial
Aquellos materiales, naturales (biológicos de origen animal o humano) o artificiales (hechos por el hombre), utilizados en la fabricación de dispositivos o productos sanitarios que interactúan con los sistemas biológicos y que se aplican en diversas especialidades de la medicina.
C
Cirugía mayor ambulatoria
Toda aquella intervención quirúrgica realizada de forma presencial por un cirujano en un quirófano con anestesia general, local, regional o sedación,
que requiere cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duración, por lo que el asegurado no precisa ingreso hospitalario y puede ser dado de alta pocas horas después de la intervención.
Cirugía menor ambulatoria
Atención sanitaria presencial de procesos que requieren procedimientos quirúrgicos u otras intervenciones sencillas, que se realiza en consulta,
en tejidos superficiales y precisa, generalmente, anestesia local. Las técnicas más utilizadas son la exéresis quirúrgica y la crioterapia.
Cirugía radical u oncológica Procedimiento quirúrgico tras un diagnóstico oncológico, en la mama u otro tipo de órganos.
Cirugía robótica o asistida por ordenador
Se denomina cirugía robótica, guiada por imágenes o asistida por un ordenador, a las maniobras quirúrgicas que realiza un sistema laparoscópico telerrobotizado siguiendo las instrucciones de un
xxxxxxxx presente en el quirófano, y
guiado por un sistema informatizado de realidad virtual o navegador, con un software específico que permite la reconstrucción tridimensional de las imágenes obtenidas mediante un ordenador.
Citostático
Medicamento citotóxico que se emplea en quimioterapia oncológica que es capaz de detener el desarrollo del cáncer actuando directamente sobre la integridad de las cadenas de ácido desoxirribonucleico (ADN) y la mitosis celular, inhibiendo la multiplicación celular normal, tanto de las células sanas como de las tumorales.
Se incluyen en éste subgrupo terapéutico, por su mecanismo de acción: los agentes alquilantes, los antimetabolitos, los alcaloides de plantas y otros productos naturales, los antibióticos citotóxicos, los compuestos de platino y las metilhidrazidas.
Cláusula limitativa
Acuerdo establecido en el contrato de seguro, mediante el cual se limita el alcance de la garantía o la deja sin efecto cuando concurre alguna circunstancia de riesgo.
Condición de salud preexistente Aquel estado o condición de la salud, no necesariamente patológica (por ejemplo, embarazo o gestación) que se inicia con anterioridad a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza.
Consulta presencial (CP) o consulta Es aquella que aparece en las condiciones generales descrita como "consulta", es la consulta convencional, que se define como un proceso asistencial basado en la relación presencial o personal del médico con el paciente, que tiene como fin obtener un diagnóstico,
realizar un tratamiento y/o establecer un pronóstico de la condición de enfermedad o de salud de un asegurado.
Consulta no presencial (CNP) o teleconsulta
Es aquella que aparece en las condiciones generales descrita como "teleconsulta", también denominada e-consulta, consulta virtual o telemática. Es un acto realizado de
forma no presencial a través de medios de comunicación digital en que el médico actúa como profesional de la medicina para orientar, diagnosticar y/o prescribir tratamientos a un paciente de forma remota.
Copago
Importe prefijado por cada acto médico que el tomador y/o asegurado asume por la utilización de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada y que se detalla
en la “Tabla de grupos de actos médicos y copagos” de las condiciones particulares y/o especiales de la póliza.
Cuestionario o declaración de salud
Formulario de preguntas, que forma parte del contrato de seguro, facilitado por DKV Seguros al tomador y/o asegurado, que tiene por objeto determinar su estado de salud y conocer las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y en la contratación del seguro.
D
Dependencia
Es un estado permanente en que se encuentran las personas, que por diversas razones (edad, enfermedad, discapacidad, etc.), necesitan la atención de otra u otras personas o ayuda para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Hay tres grados de dependencia: 1. Grado I. Dependencia moderada: 2. Grado II. Dependencia severa: 3. Grado III. Gran dependencia.
E
Edad actuarial
Es la edad de cada asegurado en su cumpleaños más próximo, aunque no se haya alcanzado, tomando como referencia la fecha de efecto o de prórroga de la póliza.
Enfermedad o lesión
Toda alteración del estado de salud contraída durante la vigencia de la póliza, que no sea consecuencia
de accidente y cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico legalmente reconocido en la localidad o país donde preste sus servicios.
Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita
Es aquélla que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento del nacimiento.
Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento o bien ser descubierta más tarde, en cualquier período de la vida del individuo.
G
Guía clínica N.I.C.E.
El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) es un organísmo público sin ánimo de
lucro creado en 1999, perteneciente al Departamento de Xxxxx xxx Xxxxx Unido, responsable de proporcionar
información y orientación al personal relacionado con el sector de la salud
sobre la prevención y tratamiento de las enfermedades, así como de
hacer recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible sobre la utilidad terapéutica (seguridad y coste-efectividad) de determinadas tecnologías de la salud y medicamentos (incluidos radiofármacos y antitumorales u oncológicos). Las guías de práctica clínica de la NICE son de reconocido prestigio mundial y las más ampliamente desarrolladas, por ello han sido seleccionadas como guía de referencia para evaluar con criterios de eficiencia la quimioterapia y radioterapia oncológica, por estar basadas sus recomendaciones en artículos con el más alto nivel de evidencia, y no en publicaciones de grupos de expertos, ni en ninguna otra conveniencia.
H
Honorarios médico-quirúrgicos Honorarios profesionales derivados de intervención quirúrgica y/o ingreso médico hospitalario.
Se incluyen los del médico cirujano, los de sus ayudantes, anestesistas, comadrona y los estrictamente inevitables del personal médico que se
necesite en la intervención o asistencia médica realizada.
Hospital o clínica
Todo establecimiento público o privado, legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades, lesiones o accidentes, provisto de presencia médica permanente y de los medios
necesarios para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas.
Hospitalización médica o quirúrgica Ingreso hospitalario necesario para recibir tratamiento médico o quirúrgico.
Comprende los gastos generados durante el internamiento hospitalario, los honorarios médicos derivados
del tratamiento médico-quirúrgico realizado y las prótesis en su caso.
Hospitalización de carácter social y/o familiar
Es el ingreso o la prolongación de la estancia en un hospital por causas no relacionadas con patologías médicas objetivas, a juicio de un médico de DKV Seguros, sino por cuestiones de carácter social y/o familiar. Tales casos no quedan cubiertos por la póliza.
I
Implante
Producto sanitario diseñado para ser insertado total o parcialmente en el cuerpo humano mediante intervención quirúrgica o técnica especial, con finalidad diagnóstica, terapéutica y/o
estética, y destinado a permanecer allí después de dicha intervención.
Indisputabilidad de la póliza Beneficio incluido en el contrato, por el que DKV Seguros asume la cobertura de toda enfermedad preexistente
de un asegurado una vez haya pasado un año de su inclusión en el seguro, siempre que el asegurado no la conociera y no la omitiera
intencionadamente en el cuestionario de salud.
Inhibidor enzimático y/o molecular Medicamentos biológicos dirigidos que actúan sobre una xxxxx terapéutica, intra o extracelular, inhibiendo la generación y transmisión de señales en la vía de crecimiento celular.
En este subgrupo terapéutico se incluyen inhibidores de la transcripción enzimática a distintos niveles (ej. inhibidores de la proteína quinasa, de la tirosin quinasa, de los proteosomas, etc.).
Inmunoterapia o terapia biológica
La inmunoterapia o terapia biológica (a veces también llamada bioterapia o terapia modificadora de la respuesta biológica) se basa en modificar, estimular o restaurar la capacidad
del sistema inmunitario para luchar contra el cáncer, las infecciones y otras enfermedades. Asimismo, se usa para disminuir ciertos efectos secundarios que pueden causar
algunos tratamientos oncológicos. Las sustancias o medicamentos utilizados en la inmunoterapia antitumoral son: los agentes inmunomoduladores
no específicos, los interferones, las interleuquinas, los factores de crecimiento o estimulantes de
colonias, los anticuerpos monoclonales o los agentes antitumorales antigeno- específicos, las terapias con citoquinas y las vacunas.
Intervención quirúrgica
Toda operación con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante incisión u otra vía de abordaje interno, efectuada por un cirujano o equipo quirúrgico que, normalmente, requiere la utilización de un quirófano en un centro sanitario autorizado.
M
Material biológico o sintético También llamada prótesis biológica que, implantada mediante técnica especial, sustituye, regenera o complementa un órgano o su función.
Se incluyen en este concepto los trasplantes de células con fines regenerativos.
Material de osteosíntesis
Pieza o elemento de cualquier naturaleza, empleado para la unión de los extremos de un hueso fracturado o para soldar extremos articulares.
Material ortopédico u ortesis Productos sanitarios de uso externo, permanente o temporal, que adaptados individualmente al paciente, se destinan a modificar las condiciones estructurales o
funcionales del sistema neuromuscular o esquelético, sin que su implantación requiera nunca una intervención quirúrgica.
Medicina regenerativa
Incluye técnicas de regeneración tisular, celular o molecular, los implantes o trasplantes de células madre y la ingeniería de tejidos.
Médico
Licenciado o doctor en Medicina, legalmente capacitado y autorizado para ejercer la medicina y tratar médica o quirúrgicamente la enfermedad, dolencia o lesión que padezca el asegurado.
Medios ajenos
Facultativos y centros no incluidos en la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada.
Medios propios
Facultativos y centros incluidos en la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada.
N
Nutricionista
Diplomado o graduado en nutrición humana y dietética.
P
Xxxxx prematuro o pretérmino
Se considera parto prematuro o pretérmino aquel que sucede después de la semana veinte y antes de la semana treinta y siete de la gestación. DKV Seguros solo asumirá los gastos médicos derivados de un parto prematuro si, antes de la inclusión en la póliza, la asegurada no estuviese embarazada o, estándolo, no tuviera modo de saberlo por ausencia de los signos y/o síntomas de embarazo.
Periodo de carencia
Es el intervalo de tiempo prefijado en el contrato, contado a partir de la fecha de efecto del seguro, en el que no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las
garantías de la póliza. Dicho periodo se computa por meses, contados desde la fecha de entrada en vigor de la póliza, para cada uno de los asegurados incluidos en ella.
Periodo de exclusión
Es el intervalo de tiempo prefijado en el contrato, contado a partir
de la fecha de alta de cada uno de los asegurados, en el que no son
efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la póliza y durante el cual, además, si se diagnostica o se ponen de manifiesto los primeros síntomas de una enfermedad con periodo de exclusión, no se tendrá derecho a ningún tipo de prestación relacionada con la misma, quedando excluida de la cobertura del seguro. Dicho periodo se computa por meses, contados desde la fecha
de entrada en vigor de la póliza, para
cada uno de los asegurados incluidos en ella.
Póliza
Es el contrato de seguro. Documento que contiene las condiciones generales, las particulares, las especiales y los suplementos o apéndices que se añadan a la misma, para completarla o modificarla.
La solicitud de seguro y la declaración de salud forman también parte de la póliza.
Preexistencia
Es aquella condición de la salud (por ejemplo, embarazo o gestación), alteración o trastorno orgánico que existe con anterioridad al momento de la contratación o alta en el seguro, independientemente de que exista un diagnóstico médico.
Prima
Es el precio del seguro. El recibo contendrá además los recargos e impuestos que sean de aplicación por Xxx.
Prótesis quirúrgica
Productos sanitarios permanentes o temporales que en caso de ausencia, defecto o anomalía de un órgano o una estructura corporal sustituyen o restituyen, total o parcialmente, su función fisiológica.
Protonterapia
La protonterapia o terapia con protones es una nueva modalidad de radioterapia muy precisa, que minimiza el daño en los órganos y
estructuras vecinas sanas que rodean el tumor. Es el tratamiento de elección en determinados tumores pediátricos, ya que respeta los tejidos sanos (que aún se están formando) y minimiza las secuelas, algo fundamental para el desarrollo durante la infancia.
Psicología clínica
Xxxx o especialidad de la Psicología, que se ocupa del tratamiento y rehabilitación de las anomalías y trastornos del comportamiento humano.
Psicólogo clínico
Licenciado en Psicología especializado en Psicología Clínica.
Psicoterapia
Método terapéutico que se aplica a una persona que padece un conflicto psíquico, por indicación o prescripción de un psiquiatra o pediatra (en el caso de niños), basado en la relación directa presencial entre el terapeuta y su paciente.
R
Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
Es un tipo de radioterapia conformada tridimensional que usa imágenes creadas por un ordenador, mediante programas informáticos de planificación inversa, para mostrar
el tamaño y la forma de un tumor, y dirigir los haces de radiación de un acelerador lineal multiláminas en diferentes ángulos y con distinta intensidad hacia el tumor,
concentrando la máxima intensidad en el mismo, y limitando la dosis que reciben los tejidos sanos adyacentes. También se llama RIM.
Radioterapia helicoidal o tomoterapia
La radioterapia helicoidal guiada por imagen en tiempo real, también llamada tomoterapia, integra el TAC y un acelerador lineal multiláminas binario (64 láminas) en un mismo equipo. Es una modalidad avanzada
de radioterapia que permite antes de administrar la radiación obtener una
imagen tridimensional del tumor (3-D) y enfocar la radiación en el tumor desde muchas direcciones distintas,
al girar la fuente de radiación de la máquina alrededor del paciente en forma de espiral. También se llama tomoterapia helicoidal.
Radioterapia intraoperatoria (RIO) La radioterapia intraoperatoria (RIO) con haces de electrones acelerados, utilizando un acelerador lineal que se encuentra en el quirófano, es una nueva modalidad de radioterapia
de alta precisión cuyo fin es la administración de una dosis única y elevada de radiación ionizante durante un acto quirúrgico. Este tratamiento tiene como objetivo disminuir la toxicidad, y los efectos secundarios de la radiación.
Red DKV de Servicios Sanitarios Conjunto de profesionales y establecimientos sanitarios concertados por DKV Seguros en todo el territorio nacional, adaptado a cada modalidad de seguro contratada.
Rehabilitación
Conjunto de terapias físicas prescritas por un médico traumatólogo, neurólogo, reumatólogo o rehabilitador, y realizadas por un fisioterapeuta en un centro específico de rehabilitación, destinadas a restituir la funcionalidad de aquellas partes
del aparato locomotor afectadas por
las consecuencias de una enfermedad o accidente originado durante la vigencia de la póliza.
Rehabilitación cardiaca
El conjunto de actividades necesarias para recuperar, tras un infarto agudo de miocardio, un nivel funcional óptimo desde el punto de vista físico.
Rehabilitación neurológica
Conjunto de terapias físicas específicas (también denominada fisioterapia neurológica), prescritas por un médico neurólogo o rehabilitador, y realizados por un fisioterapeuta en un centro idóneo de rehabilitación, destinadas a devolver, en la medida de lo posible, la movilidad normal a aquellos pacientes que hayan sufrido un trastorno sensitivo-motor derivado de un daño cerebral adquirido severo.
S
Seguro modalidad individual
A efectos de la contratación, se considera que el seguro es de modalidad individual cuando incluye un mínimo de una persona asegurada y un máximo de nueve, unidas por un vínculo diferente al interés asegurador, habitualmente son familiares de primer grado (el titular, su cónyuge
o pareja de hecho y sus hijos no emancipados menores de 30 años convivientes en la misma residencia
familiar), y cuya cobertura en ningún caso se realiza mediante adhesión obligatoria (colectivo cerrado) o voluntaria (colectivos abiertos o cofinanciados) a unas condiciones de contratación y/o contrato único previamente acordados por DKV Seguros y un colectivo contratante.
Seguro modalidad colectiva
A efectos de la contratación, se considera que un seguro es de modalidad colectiva cuando incluye un número mínimo de personas unidas por un vínculo de pertenencia (documentalmente acreditable) a una entidad que tiene un propósito diferente a la contratación de un seguro. Estas personas, además, deben cumplir las condiciones legales de asegurabilidad. La cobertura se realiza mediante adhesión obligatoria (colectivo cerrado) o voluntaria
(colectivos abiertos o cofinanciados) a unas condiciones de contratación y/o contrato único previamente acordado por DKV y el colectivo contratante.
Sobreprima
Cantidad adicional o prima complementaria que se abona por la cobertura de un riesgo excluido en las condiciones generales.
Solicitud de seguro o documento de información preliminar
Contiene además de información
preliminar y la política de protección de datos, un cuestionario de estado de salud, facilitado por DKV Seguros, en
el que el tomador del seguro describe el riesgo que desea asegurar, con todas las circunstancias que conoce
y que pueden incluir en la valoración de dicho riesgo. Se exige veracidad en las respuestas a las preguntas establecidas por DKV Seguros.
T
Teleenfermería
Consulta virtual o telemática con personal de Enfermería, que le ayudará en la preparación de pruebas diagnósticas, compresión de informes médicos, control de variables, y resolverá sus dudas sobre pautas de tratamiento y medicamentos.
Telemedicina
Se basa en la transmisión segura de datos e información médica a través de texto, sonido, imágenes u otras formas necesarias para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la vigilancia del paciente. Abarca una amplia variedad de modalidades asistenciales, como la teleconsulta,
la teleterapia, la televigilancia, la teleradiología, telepatología,
teledermatología, teleoftalmología y la telecirugía entre otras.
Teleterapia
Sesiones de tratamiento virtual programadas que se prestan a través de la “Red DKV de Servicios Sanitarios de Telemedicina” que le corresponde, según la modalidad de seguro contratada, previa autorización de la compañía, por distintos canales de comunicación (voz, texto, videollamada) no
presenciales, que varían dependiendo del tipo de tratamiento a aplicar.
Terapia génica o genética
Es el proceso que permite el tratamiento de las enfermedades hereditarias, del cáncer, las infecciones y otras enfermedades, mediante la modificación del genoma celular.
La terapia génica consiste en insertar, mediante distintos vectores, material genético en una célula xxxxx para obtener un efecto terapéutico (síntesis de una proteína de interés, compensar un déficit genético, estimular la respuesta inmune contra un tumor o la resistencia a la infección producida por un virus).
Tomador del seguro
La persona física o jurídica que suscribe este contrato con DKV Seguros y, con ello, acepta las obligaciones que en
él se establecen, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el asegurado.
U
Unidad de cuidados especiales Servicio o área especialmente equipada de un hospital, donde se concentra personal médico y de enfermería especializado en realizar unos determinados tratamientos.
Unidad del dolor
Servicio médico especializado en el tratamiento del dolor crónico.
3e.xMteondsaiólindaddelyseguro
3.1 Objeto del seguro
Por esta póliza, el asegurador, DKV Seguros, dentro de los límites fijados en estas condiciones y de los que
se establecen en las condiciones particulares y especiales y/o en
el cuestionario de declaración del riesgo, cubre la asistencia médico- quirúrgica y hospitalaria en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en las especialidades que figuran en la descripción de las
coberturas de la póliza, previo cobro de la prima correspondiente.
Los avances diagnósticos y terapéuticos que se vayan produciendo en la ciencia médica en el periodo de cobertura de este seguro, solo podrán pasar a formar parte de las coberturas de la póliza, cuando:
1. Los estudios de validación de su seguridad y coste-efectividad sean ratificados, mediante un informe positivo, por las Agencias de Evaluación
de las Tecnologías Sanitarias dependientes de los Servicios de Salud de las CC.AA. o del Ministerio de Sanidad.
2. Queden incluidos expresamente en el apartado 4 “Descripción de las coberturas” de las condiciones generales.
En cada renovación de esta póliza,
DKV Seguros detallará las técnicas o tratamientos que pasan a formar parte de las coberturas de la póliza para el siguiente periodo.
3.2 Modalidad del seguro
El seguro “DKV Integral” proporciona asistencia médica y quirúrgica de ámbito nacional a través de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada, en toda clase
de enfermedades o lesiones, en las especialidades especificadas en la descripción de las coberturas de la póliza, siempre que el domicilio de residencia habitual del asegurado
se halle en España, salvo aceptación expresa en contrario por parte de DKV Seguros.
El seguro se basa en la libre elección de los médicos y centros hospitalarios, entre los detallados en la Red DKV de Servicios Sanitarios concertada en todo el territorio nacional, distinta según la modalidad de seguro contratada.
Cuando en alguna población no exista alguno de los servicios comprendidos en el contrato, será facilitado en la localidad donde éste pueda realizarse, a elección del asegurado.
El derecho de libertad de elección de médico y de centro supone la ausencia de responsabilidad directa, solidaria
o subsidiaria de DKV Seguros por los actos de aquéllos, sobre los que DKV Seguros no tiene capacidad de control a causa de la protección xxx xxxxxxx profesional, la confidencialidad de los datos sanitarios y la prohibición del intrusismo de terceros en la actividad sanitaria. La medicina es una actividad de medios y no de resultados. Por
este motivo, DKV Seguros no puede garantizar que los actos médicos cubiertos por la póliza tengan siempre un resultado positivo.
La modalidad de prestación es la recogida en el artículo 105 párrafo 1º Ley de Contrato de Seguro
–abono de gastos sanitarios–, sin
asumir directamente la prestación de los servicios que se practica por profesionales y centros cualificados. En caso de defectuosa praxis médica u hospitalaria el asegurado se obliga a plantear acciones exclusivamente contra los profesionales o centros intervinientes directamente en
la prestación y sus respectivas aseguradoras de responsabilidad civil, con renuncia de acciones frente a DKV Seguros.
La modalidad del seguro y determinadas coberturas varían en función del tipo de suscripción
realizada por el asegurado. Hay dos modalidades a efectos de contratación, el seguro modalidad individual con acceso a unas coberturas exclusivas
de esta modalidad (ver Xxxxx XX) y el seguro modalidad colectiva sin acceso a las mismas.
Forma parte de la normativa de uso de este seguro el pago por parte del asegurado de unos determinados copagos, que le permitirán acceder a determinadas prestaciones.
En ningún caso se concederán indemnizaciones en metálico a la persona asegurada en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria.
3.3 Acceso a las coberturas
DKV Seguros entregará la tarjeta DKV MEDICARD®, de uso personal e intransferible, a la persona
tomadora del seguro como elemento identificativo de cada beneficiario.
Además facilitará a través de su web la información para acceder a la “Red DKV de Servicios Sanitarios” con el detalle de los servicios concertados
–profesionales sanitarios, centros diagnósticos, centros hospitalarios, servicios de urgencia y servicios complementarios– así como sus direcciones y horarios de consulta. La persona asegurada podrá consultar el listado de las clínicas y profesionales de la red concertada en xxxxxxx.xxx.xx/xxxxxx-xxxxxxx o, en su móvil, en la app Quiero cuidarme Más (xxx.xx/xxxxx), así como solicitar un ejemplar impreso del mismo en las oficinas.
DKV podrá modificar la "Red DKV de Servicios Sanitarios" en función de las necesidades y cambios en el mercado, añadiendo nuevos
centros y profesionales, y dando de baja algunos de los existentes. La información actualizada del cuadro médico en cada momento puede consultarla en el enlace (medicos.dkv. es/seguro-privado).
En la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad
de seguro contratada, la persona asegurada podrá elegir entre varias modalidades de copago (pago de una cantidad fija prefijada por la compañía por cada acto médico realizado) y una que no conlleva copago (ver apartado "Respondemos a sus preguntas" - Tarjeta DKV MEDICARD®). La cantidad a abonar se establece en la "Tabla de grupos de actos médicos y copagos" de las condiciones particulares y/o especiales de la póliza.
Las prestaciones sanitarias a las que da derecho esta póliza pueden ser de libre acceso o precisar autorización previa de DKV Seguros.
Con carácter general, son de libre acceso las consultas o teleconsultas de asistencia primaria y de las especialidades médicas o quirúrgicas, las pruebas diagnósticas básicas y las consultas de urgencia.
Requieren autorización los ingresos hospitalarios, intervenciones quirúrgicas, prótesis e implantes quirúrgicos, sesiones de psicoterapia, la cirugía podológica, programas o chequeos preventivos, traslados en ambulancia, la teleterapia virtual, los tratamientos médicos y las pruebas diagnósticas complejas que se detallan en la Red DKV de Servicios Sanitarios
que le corresponda según la modalidad de seguro contratada.
Para acreditar ante cualquier facultativo o centro de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, según la modalidad contratada su condición de asegurado, deberá presentar la tarjeta DKV MEDICARD®.
Igualmente estará obligado a mostrar su Documento Nacional de Identidad o, en su caso, documento oficial identificativo (pasaporte, NIE, etc.)
si le fuese requerido por el personal sanitario o auxiliar.
DKV Seguros emitirá las correspondientes autorizaciones para acceder a las prestaciones, con la prescripción escrita de un médico de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, según la modalidad de seguro contratada y tras las oportunas comprobaciones administrativas, salvo que entendiese que se trata de una prestación no cubierta por la póliza.
Para emitir las autorizaciones, tramitar los siniestros, informar sobre servicios adicionales y/o gestionar planes de prevención y promoción de la salud, DKV Seguros está autorizada a recabar información médica relacionada con las prescripciones, directamente del facultativo y/o centro sanitario, o podrá solicitar al asegurado un informe médico adicional en el que consten
los antecedentes, los factores de riesgo, el diagnóstico y la necesidad de tratamiento.
No obstante lo establecido en los párrafos anteriores, en los casos de urgencia será suficiente la orden del médico de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, según la modalidad contratada, siempre que el asegurado o persona en su nombre notifique el hecho de manera probada a DKV Seguros y obtenga su confirmación y autorización dentro de las 72 horas siguientes al ingreso en la institución hospitalaria o a la prestación del servicio asistencial.
En los supuestos de urgencia,
DKV Seguros quedará vinculado económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del médico, cuando entienda que la póliza no cubre el acto médico o la hospitalización.
Se entenderá por urgencia en este caso aquella asistencia (de carácter médico o sanitario), que de no prestarse de forma inmediata e inaplazable podría poner en peligro la vida del paciente
o su integridad física o causar un menoscabo grave permanente en su salud.
Las autorizaciones se pueden solicitar por teléfono, en el Centro de Atención Telefónica, llamando al número
000 000 000, a través de la web xxx.xx o en cualquiera de las oficinas de DKV Seguros.
3.4 Asistencia en medios ajenos a la Red DKV de Servicios Sanitarios
DKV Seguros no se hace responsable de los honorarios de facultativos ajenos a la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, según la modalidad de seguro contratada, ni de los gastos de internamiento y de servicios que dichos profesionales pudieran ordenar.
DKV Seguros tampoco se responsabiliza de los gastos de internamiento ni de los servicios originados en centros públicos o privados no concertados
por DKV Seguros y que no están incluidos en la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, según la modalidad contratada, cualquiera que sea el facultativo prescriptor o realizador de los mismos.
En los casos de urgencia, cuyo concepto se define en este documento, y autorización expresa de la compañía, DKV Seguros asumirá los gastos médico-asistenciales ocasionados
en centros ajenos a la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, según la modalidad de seguro contratada.
Se entenderá por urgencia en este caso aquella asistencia (de carácter médico o sanitario), que de no prestarse de forma inmediata e inaplazable podría poner en peligro la vida del paciente
o su integridad física o causar un
menoscabo grave permanente en su salud.
El asegurado deberá comunicarlo a DKV Seguros de manera probada, en el plazo de las 72 horas siguientes
al ingreso o inicio de la prestación asistencial.
Siempre que la situación clínica del paciente lo permita, éste será
trasladado a uno de los centros de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada.
Para la asistencia en el extranjero la póliza incluye una cobertura
de asistencia en viaje, a la que se accede llamando al número de teléfono x00 00 000 00 00.
3.5 Cláusula de subrogación o de cesión de derechos
Una vez prestado el servicio, DKV Seguros podrá ejercer los derechos y acciones que, debido al siniestro
causado, correspondan al asegurado frente a los terceros que civil o penalmente, puedan ser responsables del mismo, hasta el límite de la indemnización pagada.
El asegurado está obligado a suscribir a favor de DKV Seguros los documentos necesarios para facilitar la subrogación.
4la. sDceosbcerriptuciróans de
Las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios a los que da derecho este contrato son las siguientes:
4.1 Asistencia primaria
Medicina general: asistencia médica en consulta y en domicilio, y la prescripción de medios diagnósticos básicos.
Pediatría y puericultura: comprende la asistencia de niños de hasta 14 años de edad, en consulta y en domicilio, y la prescripción de medios diagnósticos básicos.
Quedan incluidos los análisis clínicos básicos de sangre (excluidas las pruebas hormonales, inmunológicas, genéticas y biológico moleculares), el de orina, la ecografía abdominal y la radiología simple convencional (sin contraste).
Servicio de enfermería (inyectables y curas): el graduado de Enfermería prestará el servicio en consulta y en domicilio, previa petición escrita del médico que asista al asegurado.
Servicio de ambulancias: para los casos de necesidad urgente,
comprende los traslados terrestres desde el lugar en el que se encuentre el asegurado hasta el hospital de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada más próximo donde se pueda efectuar el tratamiento
y viceversa, siempre y cuando concurran especiales circunstancias de imposibilidad física que le impidan la utilización de los servicios ordinarios de transporte (servicios públicos, taxi o vehículo particular).
También se incluyen los traslados en incubadora.
En todos los casos será necesaria la prescripción escrita de un médico de la Red DKV de Servicios Sanitarios que
le corresponda según la modalidad contratada con un informe que indique la necesidad de traslado asistido.
4.2 Urgencias
Servicio de Urgencias Permanentes: para requerir asistencia sanitaria en casos de urgencia, se deberá acudir a cualquiera de los centros que constan indicados para este fin en la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad contratada.
En el caso de tener que acudir por urgencia a un centro de urgencias ajeno a la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, según la modalidad de seguro contratada, el asegurado o persona en su nombre deberá comunicarlo dentro de las
72 horas siguientes al ingreso, de manera probada.
Se entenderá por urgencia en este caso aquella asistencia (de carácter médico o sanitario), que de no prestarse de forma inmediata e inaplazable podría poner en peligro la vida del paciente
o su integridad física o causar un menoscabo grave permanente en su salud.
Siempre que no exista contraindicación médica para ello, DKV Seguros podrá dirigir la cobertura a un centro concertado, poniendo los medios de traslado oportunos.
4.3 Especialidades médicas y quirúrgicas
Alergia e inmunología: las vacunas serán a cargo del asegurado.
Anestesiología y reanimación: incluida la anestesia epidural.
Angiología y cirugía vascular. Aparato digestivo.
Cardiología y aparato circulatorio: incluye la rehabilitación cardiaca tras infarto agudo de miocardio.
Cirugía cardiovascular.
Cirugía general y digestiva. Incluida la cirugía bariátrica cuando el índice de masa corporal es igual o mayor que
cuarenta (obesidad mórbida), en centros de referencia nacional concertados.
Cirugía oral y maxilofacial. Cirugía pediátrica.
Cirugía plástica y reparadora: comprende las intervenciones quirúrgicas para restablecer lesiones, esencialmente mediante plastias e injertos.
Está excluida la cirugía plástica con fines estéticos, excepto cuando haya una:
1. Reconstrucción oncoplástica de la mama tras cirugía radical y, si fuera necesario durante el mismo proceso quirúrgico, la cirugía de simetrización de la mama sana contralateral (límite máximo, dos años después de la cirugía oncológica). Incluirá la prótesis mamaria, los expansores xx xxxx y las mallas de recubrimiento mamario.
2. Reconstrucción mamaria postmastectomía terapéutica de la mama contralateral sana, en mujeres operadas previamente de un cáncer de mama y que son portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2. Se excluye esta cirugía en mujeres no afectas de cáncer de mama.
3. Mamoplastia de reducción en mujeres mayores de 18 años con gigantomastia (más de 1500 gramos o ml de volumen en cada mama), que además tengan una distancia del pezón a la horquilla esternal superior a 32 cm, un índice de masa corporal igual o menor a 30, y requiera una extirpación mínima de 1000 gr por mama.
Cirugía torácica: incluida la simpatectomía por hiperhidrosis (tratamiento de la sudoración excesiva).
Cirugía vascular periférica: incluye las técnicas quirúrgicas y la ablación endovascular por láser o por radiofrecuencia de las varices de grado C3 o superior, según clasificación clínica de la CEAP de la insuficiencia venosa crónica,
excepto lo detallado en el apartado
5.f (“Xxxxxxxxxx excluidas”) de las condiciones generales.
Dermatología médico-quirúrgica: incluye la fototerapia ambulatoria con radiación ultravioleta B xx xxxxx estrecha (UVB-BE) en las indicaciones señaladas en el apartado 4.5 (“Métodos terapéuticos”) de las condiciones generales.
Endocrinología y nutrición. Geriatría.
Ginecología: comprende el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la mujer. Quedan cubiertas la planificación familiar, los tratamientos con láser (CO2, Erbio y diodo), el diagnóstico de la esterilidad y la detección precoz del cáncer ginecológico mediante dos modalidades de cribado, alternativas e incompatibles entre sí, como son la revisión ginecológica anual y los programas de prevención específicos
plurianuales (ver descripción apartado
4.7.4. de las condiciones generales).
Asimismo, en mujeres operadas previamente de un cáncer de mama y que son portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, queda cubierta la mastectomía terapéutica de la mama contralateral, como alternativa a la vigilancia activa.
Los tratamientos de reproducción asistida serán a cargo del asegurado (ver apartado “Servicios adicionales”).
Hematología y hemoterapia.
Matronas: Graduado en enfermería, titulado en la especialidad de asistencia auxiliar al parto.
Medicina interna. Medicina nuclear. Nefrología.
Neonatología.
Neumología - Aparato respiratorio: incluye la rehabilitación respiratoria en niños menores de 10 años, con un límite máximo anual de 10 sesiones, y a partir de los 10 años y en los adultos, con un límite de 3 sesiones
/año, en casos de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y en secuelas de la COVID-19. Asimismo queda cubierta la terapia domiciliaria con CPAP /BiPAP en el síndrome
de apnea-hipopnea obstructiva
del sueño (SAHOS) severo (ver criterios de inclusión en apartado
4.5 "Métodos terapéuticos" de estas condiciones generales).
Neurocirugía. Neurología.
Obstetricia: comprende la vigilancia
del embarazo y la asistencia al parto.
Se incluye el “triple screening” o EBA- Screening (test combinado del primer trimestre) y la amniocentesis o la biopsia de corion con la obtención del cariotipo cromosómico, para el diagnóstico de las anomalías fetales. El test genético de cribado prenatal en sangre materna para trisomía
21 (Down), 18 (Xxxxxxx) y 13 (Xxxxx) únicamente queda cubierto en embarazos de alto riesgo, por gestación múltiple y antecedentes de abortos repetidos (dos o más) de causa desconocida, y cuando el test combinado del primer trimestre es
positivo (con riesgo de anomalía en el feto superior a 1/250).
Asimismo queda cubierto el test no invasivo de madurez pulmonar fetal durante el último trimestre del embarazo, sustituyendo a la amniocentesis, para detectar y prevenir los problemas respiratorios
en los recién nacidos, cuando haya un riesgo elevado de parto prematuro o
cesárea electiva por complicaciones del embarazo, antes de la semana 37 de gestación.
Odontoestomatología: se incluyen las consultas, las extracciones, las curas estomatológicas, las limpiezas de boca y la radiología dental asociada.
Además hasta los 14 años quedan cubiertos los selladores de fisuras y las obturaciones (empastes).
El resto de tratamientos dentales que no cubre el seguro se prestarán, con la participación del asegurado en su coste, a través del Servicio Bucodental (ver apartado “Servicios adicionales”).
Oftalmología: incluye la técnica xx Xxxxx-linking o entrecruzamiento corneal, los trasplantes de córnea y el uso del láser quirúrgico, excepto para la corrección de los defectos de
refracción visual (miopía, hipermetropía y astigmatismo) y de la presbicia que serán a cargo del asegurado (ver apartado “Servicios adicionales”).
Oncología: incluye la técnica OSNA (análisis molecular intraoperatorio del ganglio centinela) en el cáncer de mama en estadío temprano, sin extensión linfática.
Otorrinolaringología: incluye la adenoamigdaloplastia, la cirugía de los cornetes nasales o turbinoplastia, la
ablación de la patología rinosinusal por radiofrecuencia, y el uso del láser en quirófano. Se excluye expresamente el uso de la tecnología de radiofrecuencia en otras indicaciones, así como el láser y la radiofrecuencia en la cirugía de la apnea obstructiva del sueño o uvulopalatofaringoplastia (cirugía del roncador).
Proctología: incluye el uso de láser quirúrgico para el tratamiento de la patología rectal y hemorroidal; y la rehabilitación del suelo pélvico en casos de defecación disinérgica o incontinencia anal que no responden al tratamiento, previa prescripción del especialista en medicina digestiva y hasta un límite máximo anual de 10 sesiones por asegurado.
Psiquiatría: principalmente tratamientos neurobiológicos.
Rehabilitación: dirigida por un médico poseedor del título de la especialidad, auxiliado por fisioterapeutas, para restituir las funciones recuperables del aparato locomotor lesionadas por una enfermedad o accidente, y realizada en régimen ambulatorio en un centro
con un servicio de rehabilitación idóneo para tal fin.
Rehabilitación neurológica para el daño cerebral adquirido severo:
terapia física específica, que se incluye sólo en régimen ambulatorio, hasta un
límite máximo de 60 sesiones durante la vigencia de la póliza y/o vida del asegurado, en centros de referencia
a nivel nacional, con un servicio de rehabilitación idóneo para tal fin y exclusivamente para el tratamiento de las siguientes indicaciones clínicas: ictus, anoxia o hipoxia,
meningitis, encefalitis, traumatismos craneoencefálicos en accidentes cubiertos por el seguro, cirugía de tumores cerebrales o radiocirugía para su eliminación.
En ambos casos, se considera un centro idóneo o específico de rehabilitación, aquél que está habilitado para ejercer su actividad sanitaria mediante
la correspondiente autorización administrativa y esté inscrito en el registro de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios de la comunidad autónoma respectiva.
Reumatología.
Traumatología: incluye cirugía artroscópica, nucletomía percutánea y quimionucleosis.
Urología: incluye el uso del láser quirúrgico de holmio en la patología endourológica litiásica, estenótica
o tumoral y del láser verde (KTP y HPS) de diodo, holmio x xxxxx para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata en centros de referencia nacional; la
rehabilitación del suelo pélvico por incontinencia urinaria, la vasectomía, así como el estudio y diagnóstico de la infertilidad y esterilidad masculina.
4.4 Medios de diagnóstico
Deben ser prescritos por un médico de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, según la modalidad de seguro contratada e indicar el motivo de la exploración. Quedan incluidos los medios de contraste en las pruebas diagnósticas de este apartado que lo precisen.
Análisis clínicos, anatomía patológica y citopatología.
Analíticas en el domicilio: Incluye la extracción de sangre en el domicilio del asegurado, previa prescripción de un médico y con la preceptiva
autorización de la compañía, siempre y cuando se acredite mediante informe médico:
a) Un estado de dependencia asimilable a un grado 3 (gran dependencia) caracterizado por la incapacidad absoluta del asegurado para desplazarse al exterior de su domicilio, o
b) Un estado de dependencia asimilable a un grado 2 (dependencia severa) caracterizado por la dificultad de desplazarse al exterior del domicilio
sin apoyo continuo o supervisión de un tercero. En este caso se establece un límite máximo de 2 extracciones por asegurado y año natural.
Radiodiagnóstico: incluye técnicas de diagnóstico radiológico complejas (con contraste), tomografía axial
computerizada (TAC), resonancia nuclear magnética (RNM) y densitometría ósea.
Endoscopias digestivas diagnósticas: para la detección precoz de las lesiones del tracto digestivo superior (esofagoscopia, gastroscopia
y duodenoscopia) e inferior (colonoscopia, sigmoidoscopia y rectoscopia).
Cápsula endoscópica: para el diagnóstico de la hemorragia y/o sangrado intestinal de origen desconocido u oculto.
Endoscopias digestivas terapéuticas: incluye la biopsia de las lesiones, y/o tratamiento quirúrgico de la patología del tubo digestivo superior e inferior.
Fibrobroncoscopias: diagnósticas y/o terapéuticas.
Diagnóstico cardiológico: electrocardiograma, pruebas de esfuerzo, ecocardiograma, xxxxxx, doppler y hemodinámica.
Incluye, además, la tomografía coronaria multicorte (TC 64) tras infarto agudo de miocardio y en postoperados de patologías cardiacas; la espectografía cardiaca o SPECT
de perfusión miocárdica esfuerzo- reposo, incluido el radiofármaco, para evaluar la perfusión coronaria en la cardiopatía isquémica; y la función ventricular global o regional en la insuficiencia cardiaca y las miocardiopatías.
Asimismo, queda cubierta la resonancia magnética cardiaca para evaluación y seguimiento de la arteriopatía coronaria, las
valvulopatías, cardiopatías congénitas, miocardiopatías no isquémicas, enfermedad de la aorta, pericárdica, y los tumores cardiacos.
Neurofisiología: electroencefalograma, electromiograma, etc.
Unidad del Sueño: polisomnografía o poligrafía respiratoria en procesos patológicos, previa petición de un médico especialista.
Radiología intervencionista o invasiva vascular y visceral.
Tomografía de coherencia óptica (OCT): en diagnóstico oftalmológico, según protocolos de práctica clínica comúnmente aceptados.
Alta tecnología diagnóstica: En la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, según la modalidad contratada, se facilitará en centros de referencia nacional.
a) Incluye la angiotomografía computerizada (AngioTC) multicorte y angiorresonancia (AngioRM) para el diagnóstico de la patología
vascular arterial y venosa cerebral y abdominal, el seguimiento y control de la integridad de las prótesis vasculares, evaluación de las dilataciones arteriales o aneurismas, las malformaciones vasculares y coartaciones independientemente de su localización.
b) La artrografía por resonancia magnética (ArtroRM) en patología osteocondral y tendinosa de difícil diagnóstico, la colangiografía por resonancia magnética (CRM) y
la colangio-pancreatografía por resonancia magnética (CPRM) para la exclusión de la coledocolitiasis en colecistectomizados y de la
patología oncológica en vías biliares y pancreáticas.
c) La urografía por tomografía computada multicorte (UroTAC) del tracto urinario (sistema colector, urétetes y vejiga) para el estudio de las anomalías congénitas, en
el cólico nefrítico o renoureteral, cuando las pruebas radiológicas
previas no son concluyentes, en la cirugía radical del tracto urinario y cuando esté contraindicada la urografía intravenosa (UIV) o la ureterorrenoscopia.
d) Queda incluida la tomografía por emisión de positrones (PET), sola
o combinada con la tomografía computerizada (PET-TC) o con la resonancia magnética (PET-RM), en procesos cancerígenos, siempre
y cuando la indicación clínica solicitada esté autorizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) en la ficha técnica del radiofármaco 18Flúor-Fluorodesoxiglucosa
(18F-FDG) empleado habitualmente para realizarlas. Asimismo, queda cubierta en otras indicaciones no oncológicas, siempre que estén recogidas en la ficha técnica
del radiofármaco. También se incluye el PET con galio en tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos.
e) La tomografía de fotón único (Espectrografía - SPECT), la gammagrafía y la espectroscopia por RM o RMN de alta resolución o campo (3 teslas): en diagnóstico oncológico y/o epilepsia que no responda al tratamiento médico, según protocolos de práctica clínica comúnmente aceptados.
f) Pruebas genéticas y de biología molecular: quedan cubiertas con la prescripción de un médico, siempre que tengan repercusión en el tratamiento de una enfermedad en curso, o sean necesarias para la obtención de un diagnóstico
diferencial que no pueda confirmarse por otros medios, según los criterios establecidos por las agencias de evaluación (AETS).
A este respecto, la única excepción sería:
1. Diagnóstico genético (HLA-DQ2/ DQ8) de la intolerancia al gluten o celiaquía, para niños sintomáticos de hasta 16 años con marcadores
serológicos alterados, y para aquellos adultos en los que la endoscopia o la biopsia digestiva esté contraindicada o no sea concluyente.
2. La plataforma genómica pronóstica-predictiva del cáncer de mama en estadio temprano, que estima el riesgo de recurrencia del cáncer de mama, y la necesidad o no de administrar quimioterapia tras la cirugía. Queda cubierta cuando se cumplen los criterios de inclusión siguientes (obligatorios, todos son precisos):
a) Mujer con menos de 75 años y adenocarcinoma infiltrante de mama, operada recientemente (menos de 8 semanas de la intervención).
b) Con receptores hormonales positivos.
c) Receptor del factor 2 de crecimiento epidérmico humano (HER2) negativo.
d) Tumor de más de 0,5 cm de diámetro mayor, en estadio T1-T2, sin afectación ganglionar o metástasis a distancia (N0 y M0). En caso de existir ganglios patológicos (N1mic.), se cubre si micrometástasis (menos de 2mm) y no más de 3 ganglios afectados.
La plataforma genómica cubierta en la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada será exclusivamente la concertada por la entidad.
3. El test genético del cáncer de mama (BRCA 1 y 2) en mujeres con cáncer de mama u ovario, cuya historia familiar induzca a pensar que puede tratarse de un cáncer
hereditario. Queda incluido cuando se cumplen estos dos criterios:
a) Hay dos o más familiares de 1º y 2º grado afectados por un cáncer de mama u ovario.
b) Y uno de ellos tiene cáncer de mama antes de los 50 años y de ovario a cualquier edad; o el cáncer de mama es bilateral.
g) La ecobroncoscopia (EBUS) o ecografía endobronquial en el diagnóstico de patologia oncológica adyacente al árbol bronquial (en pulmón y mediastino) no accesible por otros medios y, en caso necesario, su biopsia.
h) La ecoendoscopia digestiva (USE) sectorial o radial en la evaluación de lesiones submucosas, localización de tumores neuroendocrinos, e identificación y estadificación del cáncer digestivo y biliopancreático, así como de su recidiva extraluminal.
i) Tomosíntesis mamaria (3D) para el control y seguimiento de la patología fibroquística, y para el diagnóstico precoz oncológico en mamas densas, evitando biopsias innecesarias.
j) Ecografía tridimensional del embarazo (3D-4D): proporcionan una visión global de la anatomía del feto en tiempo real. Se incluye con la prescripción médica del especialista, con un máximo de una exploración por asegurada y año.
k) Espectografía (spect) de perfusión cerebral y de transportadores presinápticos de dopamina (DaTscan) para el diagnóstico diferencial de la enfermedad xx Xxxxxxxxx con otros trastornos del movimiento.
l) Enterografía por resonancia magnética (enteroRM) en el diagnóstico de la patología obstructiva e inflamatoria intestinal, o por tomografía computerizada (enteroTC) en la hemorragia de origen oculto del intestino xxxxxxx.
m) Resonancia magnética multiparamétrica (RMmp) para la detección precoz del carcinoma de próstata oculto, en las siguientes indicaciones:
1) Riesgo clínico elevado, cuando se cumplan al menos dos de
estos criterios: cuando el Antígeno Prostático Específico total (PSA en adelante) sea elevado en sangre (entre 4-10 ng/ml) más de 3 meses, el cociente PSA (libre/total) sea inferior al 20% y/o el tacto rectal de la superficie prostática esté alterado (evaluar tamaño, dureza, consistencia y los cambios con respecto al patrón de normalidad).
2) Biopsia prostática ecoguiada previa negativa.
3) Estadificación local del carcinoma de próstata.
4) Vigilancia activa o planificación terapias focales.
5) Sospecha de recidiva tras tratamiento oncológico.
n) Elastografía de transición hepática (fibroscan). Evalúa el grado de fibrosis del hígado sin necesidad de hacer
una biopsia, en la cirrosis, en las enfermedades colestásicas crónicas y en la hepatitis B y C cronificada. Máximo una exploración por asegurado y año.
Se excluye en la enfermedad hepática alcohólica y en el síndrome metabólico (esteatosis hepática no alcohólica).
o) Mamografía digital con contraste de alta resolución: prueba de imagen funcional que permite mejorar el diagnóstico del carcinoma de mama cuando haya alta sospecha de lesión tumoral (clasificación BI-RADS) o discordancia entre imágenes; en
las recaídas tras cirugía (revisiones postquirúrgicas); para evaluar la extensión del tumor, la respuesta al tratamiento de quimioterapia neoadyuvante o la planificación
quirúrgica; así como en sustitución de la resonancia mamaria, cuando esta esté contraindicada. Está excluido
su empleo como prueba de cribado preventivo o screening.
4.5 Métodos terapéuticos
Aerosolterapia, oxigenoterapia y ventiloterapia, en patología pulmonar o respiratoria, únicamente en régimen de hospitalización y en el domicilio.
La medicación será a cargo del asegurado.
Analgesias y tratamientos del dolor: quedan cubiertos los tratamientos realizados por unidades especializadas en estas técnicas, con las limitaciones en cuanto a la cobertura de la medicación en régimen ambulatorio, que se establecen en estas Condiciones Generales (ver apartado
5.x. “Coberturas excluidas”).
Fototerapia ultravioleta B xx xxxxx estrecha (UVB-BE): en centros de referencia concertados de la Red DKV de Servicios Sanitarios que
le corresponda a nivel nacional, para el tratamiento de la psoriasis
extensa (más del 20% de la superficie corporal afectada) y las dermatosis inflamatorias crónicas pruriginosas idiopáticas de gran extensión (tronco y extremidades), cuando no haya sido efectivo el tratamiento farmacológico. Existe un límite máximo anual de 35 sesiones por asegurado.
Terapia domiciliaria del Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) severo: mediante dispositivos mecánicos generadores
de aire a presión (CPAP o BiPAP) en las vías aéreas superiores cuando el índice de apnea-hipopnea por hora (IAH) sea superior a 30, hasta un límite máximo de treinta sesiones por asegurado y
año. Incluye la poligrafía respiratoria de titulación de dosis para ajustar
el dispositivo y alcanzar el nivel de tratamiento adecuado.
Radioterapia: para tratamiento oncológico incluye el acelerador lineal de electrones, la cobaltoterapia,
la radioneurocirugía estereotáxica intracraneal, la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), y los isótopos radioactivos cuya utilidad diagnóstica o terapéutica esté avalada por la EMA (Agencia Europea del Medicamento) y la guía clínica NICE.
Asimismo queda cubierta la radioterapia intraoperatoria (RIO) en el tratamiento del cáncer de mama temprano (estadio I y II), en los sarcomas (pélvicos y abdominales) y en el adenocarcinoma de páncreas y colorrectal, y sus oligo-recurrencias. También se incluye la radioterapia guiada por imágenes tridimensionales en tiempo real (IGRT) y la tomoterapia helicoidal (THel) en los tumores pediátricos, de próstata localizados, pulmón, columna vertebral, cabeza y cuello.
Incluye la última generación de radioterapia externa adaptada a los movimientos respiratorios para proteger los órganos sanos vecinos (RT-4 / RT-6D):
1. Radioterapia estereotáxica fraccionada intracraneal (RTEF) en tumores de rinofaringe y tumores cercanos a estructuras nerviosas.
2. Arcoterapia volumétrica modulada (VMAT) en tumores torácicos y abdominales.
3. Radioterapia estereotáxica fraccionada extracraneal o corporal (Terapia SBRT) y Arcoterapia volumétrica modulada guiada por imagen (VMAT-IGRT) en tumores o metástasis que por su localización, no pueden ser extirpadas (nódulo
pulmonar solitario o cáncer de pulmón de células no pequeñas, en estadio localizado, carcinomas y metástasis hepáticas, de pulmón, vertebrales, suprarrenales y tumores pancreáticos primarios inoperables).
Protonterapia. Con un periodo de carencia de 8 meses. Se incluye para el tratamiento de determinados tumores pediátricos seleccionados, en menores de 14 años.
Queda cubierta en la "Red DKV de Servicios Sanitarios" concertada por la entidad en centros de referencia nacional, previa prescripción de un médico y la preceptiva autorización de DKV, en las indicaciones terapéuticas y con los criterios de inclusión siguientes:
A. Terapia de protones. Indicaciones terapéuticas:
1. Tumores cerebrales:
a) Indicada: en el tramiento del meduloblastoma, ependimoma, tumores germinales y pinealomas, astrocitoma difuso, gliomas de bajo grado, oligodendroglioma anaplásico, tumor teratoide/rabdoide atípico, craneofaringiomas y tumores del plexo coroideo.
b) No indicada: en glioma difuso de protuberancia (DIPG) y en gliomas de alto grado (glioblastomas y astrocitomas anaplásicos).
2. Tumores oculares: para tratamiento del retinoblastoma, y del glioma del nervio óptico.
3. Sarcomas de partes blandas: parameníngeos, orbitarios, de cabeza y cuello, torácicos (si próximos a corazón o columna), abdominales (si próximos a hígado o riñón), pélvicos, y próximos a órganos de riesgo (médula, corazón).
4. Tumor xx Xxxxx.
5. Neuroblastoma.
B. Terapia de protones. Criterios de inclusión:
• Edad: menor de 14 años.
• El tratamiento debe tener intención curativa.
• El paciente debe tener un buen estado general (ECOG 0-1).
• La expectativa de vida alcanza
5 años, sin comorbilidades que la limiten.
• No debe haber evidencia de metástasis.
• Tras valoración individual, debe haber una ventaja dosimétrica de la protonterapia con impacto
clínico respecto a otras técnicas de radioterapia.
• Se valorarán especialmente:
1. Los tumores en menores de 3 años.
2. Los síndromes genéticos con riesgo elevado de toxicidad.
• En caso de reirradiaciones deben tener intención radical, y tras valoración individual, la comparación dosimétrica debe ser favorable respecto a otras
opciones, con beneficio clínico real.
Braquiterapia: para el tratamiento del cáncer de próstata y ginecológico, genital y de mama.
Diálisis y hemodiálisis: se prestará este servicio, tanto en régimen ambulatorio como de internado, exclusivamente para el tratamiento durante los días precisos, de las insuficiencias renales agudas.
Quedan expresamente excluidas las afecciones crónicas.
Terapia de cierre asistido por vacío (V.A.C.) o de presión negativa tópica (P.N.T.). Solo queda cubierta en régimen de hospitalización para la cicatrización de heridas de
evolución tórpida o úlceras crónicas (venosas, arteriales y neuropáticas) resistentes al tratamiento médico o quirúrgico, que no cicatrizan durante un ingreso hospitalario después de 6 semanas de tratamiento, o que
no reducen su tamaño al menos un 50% en un periodo de un mes con los tratamientos convencionales.
Podología: incluye las sesiones de quiropodia y la cirugía de la uña incarnada y de los papilomas plantares con un plazo de carencia de seis meses.
Trasplantes: de córnea, corazón, hígado, médula ósea y riñón.
Quedan cubiertos todos los gastos derivados de la implantación del órgano así como las pruebas de histocompatibilidad.
Se excluyen la extracción, transporte y conservación del órgano a trasplantar. El trasplante de córnea se cubre íntegramente.
Injertos: quedan cubiertos los autoinjertos xx xxxx y hueso, y los aloinjertos de hueso, tendones y ligamentos obtenidos de los bancos de huesos y tejidos.
Transfusiones de sangre y/o plasma,
en régimen de hospitalización.
Terapia con plasma rico en plaquetas o factores de crecimiento plaquetarios (PRGF) en la cirugía de reemplazo articular (artroplastia),
y en el tratamiento quirúrgico de las fracturas que no consolidan (pseudoartrosis).
Fisioterapia: se efectuará por diplomados en Fisioterapia, en un centro idóneo o específico de rehabilitación que cumpla los
requisitos establecidos en el apartado
4.3 para los centros de rehabilitación y rehabilitación neurológica, con la prescripción escrita de un médico rehabilitador, traumatólogo, reumatólogo o neurólogo para restituir las funciones recuperables del aparato locomotor, y la de
un médico neurólogo cuando se solicite en las indicaciones clínicas detalladas en el apartado 4.3 (aptdo. "Rehabilitación neurológica para daño cerebral adquirido severo").
Asimismo, queda cubierta, con un límite máximo de 20 sesiones por asegurado y año natural, la fisioterapia en el domicilio tras hospitalización (superior a 24
horas), previa prescripción de una de las especialidades médicas referidas en el apartado anterior y con la preceptiva autorización de la compañía, siempre y cuando se acredite mediante informe médico:
a) Un estado de dependencia asimilable a un grado 3 (gran dependencia) con incapacidad absoluta del asegurado para desplazarse al exterior de su domicilio, o
b) Un estado de dependencia asimilable a un grado 2 (dependencia severa) con dificultad del asegurado para desplazarse al exterior de
su domicilio sin apoyo continuo o supervisión de un tercero.
Laserterapia, incluida como técnica de rehabilitación.
Litotricia renal y vesicular con ondas de choque extracorpóreas.
Litotricia músculo esquelética (máximo cinco sesiones por asegurado y año natural) en centros de referencia de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda a nivel nacional,
en las pseudoartrosis, osteonecrosis y tendinitis crónicas de inserción (de más
de 3 meses de evolución) del hombro, codo, cadera, rótula, talón y planta del pie, cuando no haya sido efectivo el tratamiento médico y/o rehabilitador.
Alta tecnología terapéutica:
En la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, según la modalidad contratada, se facilitará en centros de referencia nacional.
a) Ablación cardiaca por radiofrecuencia guiada por el sistema de navegación cardiaco o mapeo Carto (3D) o cartografía auricular electroanatómica no fluoroscópica. Periodo de carencia 6 meses. En las indicaciones siguientes:
1. Taquiarrítmias supraventriculares:
> Aislamiento eléctrico de las venas pulmonares en la fibrilación auricular paroxística recurrente
y en la fibrilación auricular persistente (más de 6 meses) sintomática, refractarias en ambos casos al tratamiento antiarrítmico.
> Taquicardias auricular macrorreentrante (TAM)/ aleteo auricular atípico.
> Taquicardia auricular focal y de vías accesorias.
2. Taquiarrítmias ventriculares:
> Taquicardia ventricular relacionada con cicatriz postinfarto agudo de miocardio (TV-IAM).
> Taquicardia ventricular asociada a cardiopatía no isquémica (cardiopatías congénitas, miocardiopatía dilatada no isquémica, hipertrófica, y arritmogénica del ventrículo derecho).
> Taquicardia ventricular idiopática (TVI) del tracto de salida del ventrículo derecho, del tracto de salida del ventrículo izquierdo,
de la raíz aórtica, fascicular y epicárdica.
3. Procedimientos fallidos de ablación por radiofrecuencia guiados por el sistema fluoroscópico convencional.
b) Terapia de entrecruzamiento o Cross-linking corneal: en las fases iniciales del queratocono, y en las ectasias corneales degenerativas o traumáticas, salvo cuando son
consecuencia de la cirugía correctiva láser de los defectos de visión (excluida de la cobertura del seguro).
c) Cirugía asistida por neuronavegadores (3D) intracraneal y tumoral espinal. Sistema
informatizado de digitalización de imágenes para guiar en tiempo real al cirujano en las intervenciones neurológicas complejas o de alto riesgo.
d) Cirugía robótica laparoscópica en prostatectomía radical por cáncer de próstata órgano-confinado: queda incluida en los servicios de
referencia de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad contratada, mediante el sistema laparoscópico telerrobotizado da Vinci, siempre que se cumplan los criterios de inclusión y/o exclusión recomendados por las Agencias
de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias (AETS) en España y el asegurado cuente con la autorización previa de DKV Seguros.
d.1) Los criterios de inclusión son:
> Diagnosticados de adenocarcinoma prostático localizado, con PSA
igual o inferior a 15 ng/ml.
> Esperanza de vida superior a 10 años.
> Ecografía transrectal de próstata sin evidencia de afectación extracapsular ni afectación de vesículas seminales (estadio T1-T2).
> Sin invasión linfática ni metástasis (N0 y M0).
> Riesgo anestésico ASA I ó II.
d.2) Los criterios de exclusión son:
> PSA mayor de 15 ng/ml.
> Afectación extracapsular, invasión linfática o metástasis.
> Riesgo anestésico ASA mayor de II (trastornos severos de coagulación, trastornos severos ventilatorios, glaucomas severos, infartos previos…).
> Cirugía oncológica abdominal previa.
e) Sistema de monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) del sistema nervioso en la cirugía intracraneal, en la de tiroides o paratiroides, y en la de
fusión o artrodesis de dos espacios intervertebrales o más de la columna vertebral. Sistema de vigilancia que mejora la seguridad quirúrgica de los pacientes y facilita el trabajo de los neurocirujanos. Será necesario para su cobertura la prescripción escrita de un médico.
f) Biopsia prostática cognitiva dirigida por resonancia magnética funcional multiparamétrica (RMmp): para la detección precoz del carcinoma de próstata oculto (no detectable
por los inmunoanálisis actuales) en
casos de alta sospecha clínica, con PSA elevado persistente (más de tres meses) y biopsias de próstata ecoguiadas anteriores negativas.
g) Cirugía digestiva endoscópica avanzada. Periodo de carencia
6 meses. Se incluyen tres técnicas mínimamente invasivas, según protocolos comúnmente aceptados:
g.1. Resección endoscópica mucosa (REM) o mucosectomía: para la obtención de grandes biopsias diagnósticas y el tratamiento local de lesiones superficiales precancerosas (displasia de alto grado, sobre esófago xx Xxxxxxx) o malignas en estadio temprano del tracto digestivo superior confinadas a la capa mucosa (T1a) y de extensión igual o inferior a 2 cm de diámetro.
g.2. Disección endoscópica submucosa (DES): incluida la extirpación quirúrgica completa o en bloque de los tumores malignos superficiales o ulcerados mayores de 2 cm en toda la vía digestiva. Esta cirugía está indicada cuando, por las características de la lesión
neoplásica, no sea adecuado emplear otras técnicas y la probabilidad de metástasis linfáticas regionales asociadas sea mínima.
Criterios de inclusión para la disección endoscópica submucosa:
1) Adenocarcinoma superficial plano bien diferenciado, sin ulceración de cualquier tamaño, incluso mayores de 5 cm.
2) Adenocarcinoma bien diferenciado, con ulceración menor de 3 cm de diámetro.
3) Adenocarcinoma pobremente diferenciado y/o cáncer gástrico temprano de células en anillo de sello, menores de 2 cm.
4) Adenocarcinoma bien diferenciado, con invasión de submucosa superficial sin afectación linfo-vascular.
g.3. Ablación por radiofrecuencia del esófago xx Xxxxxxx: se incluye la
erradicación quirúrgica de la displasia de alto (DAG) y bajo grado (DBG) extensa de más de 5 cm y resistente al tratamiento farmacológico (un mínimo de 6 meses), siempre y cuando se confirme previamente en ambos casos el diagnóstico anátomo- patológico mediante la toma de biopsias aleatorias.
h) Biopsia transperineal de próstata guiada por fusión de imágenes de resonancia magnética multiparametrica (RMNmp) y
ecografía transrectal (ETR) en tiempo
real: se incluye para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata oculto cuando persiste más de tres meses la elevación del antígeno prostático específico (PSA entre 4-10 ng/ml), con un cociente PSA (libre/total) inferior al 20% (0,2) y un resultado negativo de una biopsia ecoguiada previa.
i) La cirugía robótica laparoscópica avanzada mediante el sistema telerrobotizado da Vinci se incluye para la nefrectomia parcial en el carcinoma renal, siempre que se cumplan los criterios de inclusión y/o exclusión siguientes:
A) Criterios de inclusión:
1. Edad: mayor de 18 y menor de 70 años.
2. Riesgo anestésico ASA I/II.
3. Tumor de predominio exofítico (que crece hacia afuera) menor de 4 cm (en su diámetro mayor).
4. Tumor menor de 4 cm en monorrenos (pacientes con un solo riñón).
B) Criterios de exclusión:
> Riesgo anestésico ASA III (trastornos severos de coagulación, trastornos severos ventilatorios, glaucomas severos, infartos previos…) o superior.
> Cirugías previas renales.
> Incapacidad de soportar neumoperitoneo.
> Trombosis de la vena renal.
> Tumores múltiples.
j) Ablación percutánea con radiofrecuencia y guiada por tomografía axial computerizada (TC) del osteoma osteoide y de otros tumores óseos benignos seleccionados (osteoblastoma, condroblastoma y granuloma eosinofílico). Periodo carencia 6 meses. Antes de tratarlo es necesario confirmar el diagnóstico histológicamente.
Logopedia y foniatría: incluye, con prescripción del otorrinolaringólogo, la terapia vocal para la recuperación de las alteraciones de la voz causadas por afecciones de origen orgánico (patología infecciosa, traumática y oncológica) en las cuerdas vocales.
Reeducación logopédica: queda cubierta la terapia del habla y del lenguaje en las discapacidades del habla (de articulación, fluidez, por deglución atípica o disfagia oral) y de aprendizaje del lenguaje en el
niño (receptivas y expresivas), con un límite anual máximo de 20 sesiones/ asegurado, y la rehabilitación de su alteración o pérdida en los adultos tras un accidente cerebro vascular
agudo (ictus) hasta un máximo de 20 sesiones/asegurado y año.
Quimioterapia oncológica: quedan cubiertos los gastos de la medicación citostática antitumoral por vía intravenosa que pueda precisar el enfermo, y en su caso el reservorio implantable de perfusión endovenosa, siempre y cuando se prescriba por
el médico de la especialidad que se ocupa de su tratamiento y se emplee de conformidad con las indicaciones que figuran en la ficha técnica del fármaco.
En lo que se refiere a medicamentos,
DKV Seguros cubre únicamente los gastos de los fármacos
específicamente citostáticos que se expenden en el mercado nacional, siempre que estén autorizados por el Ministerio de Sanidad y se detallen en "Citóstatico", apartado 2 "Conceptos básicos. Definiciones", así como de las instilaciones endovesicales con
Mitomicina y BCG, y los medicamentos paliativos sin efecto antitumoral que se administren de forma simultánea en la misma sesión de tratamiento junto a los citostáticos, para evitar
sus efectos adversos o secundarios y/o controlar los síntomas de la enfermedad.
4.6 Asistencia hospitalaria
La asistencia hospitalaria se realizará en clínicas u hospitales, previa prescripción escrita de un médico de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad de seguro contratada y con la correspondiente autorización.
Comprende los gastos generados durante el internamiento hospitalario y los honorarios médicos o quirúrgicos derivados de los tratamientos realizados.
Además, se incluyen específicamente:
> Los tratamientos oncológicos: radioterapia, braquiterapia, protonterapia (en menores de 14 años) y quimioterapia.
> La terapia con plasma rico en plaquetas o factores de crecimiento plaquetarios: en la cirugía de reemplazo articular y de las fracturas que no consolidan (pseudoartrosis).
> La terapia de cierre asistido por vacío (V.A.C.) o de presión negativa tópica (P.N.T.) en las indicaciones y con las limitaciones detalladas en apartado
4.5 "Métodos terapéuticos".
> Método o técnica OSNA: análisis molecular intraoperatorio del ganglio centinela. Se incluye en
el cáncer de mama en estadío temprano, sin extensión linfática.
> La litotricia renal, vesicular y músculo-esquelética.
> La diálisis y hemodiálisis.
> Cirugía de los Grupos II al VIII del nomenclátor de la entidad, realizada exclusivamente en un centro hospitalario.
> La cirugía mayor ambulatoria, las endoscopias digestivas terapéuticas, y las fibrobroncoscopias diagnósticas y/o terapéuticas.
> La radiología intervencionista o invasiva vascular y visceral.
> Las técnicas de planificación familiar: ligadura de trompas y vasectomía.
> La radioneurocirugía estereotáxica intracraneal.
> La cirugía artroscópica y la cirugía digestiva endoscópica avanzada (mucosectomía,
disección endoscópica submucosa y ablación por radiofrecuencia
del Esófago xx Xxxxxxx).
> La cirugía de cornetes o turbinoplastia, la
adenoamigdaloplastia, la ablación cardiaca, de las varices de las
piernas (grado C3 o superior de la CEAP) y de la patología rinosinusal por técnicas de radiofrecuencia.
> El láser quirúrgico en ginecología, oftalmología, proctología,
cirugía vascular periférica y otorrinolaringología.
> El láser holmio endourológico y el láser verde (KTP y HPS) de diodo, holmio x xxxxx para el tratamiento quirúrgico de la
hiperplasia benigna de próstata.
> La nucleotomía percutánea y la quimionucleosis.
> La alta tecnología terapéutica (ver detalle de los tratamientos cubiertos en el apartado 4.5 Métodos terapéuticos).
> Las prótesis quirúrgicas.
> La indemnización diaria por hospitalización.
En el internamiento hospitalario queda incluida la utilización de habitación individual convencional con aseo y cama para el acompañante (excepto en la hospitalización psiquiátrica, en
U.C.I. e incubadora), manutención del paciente, gastos generales de enfermería, unidad de cuidados especiales, medios complementarios
de diagnóstico, tratamientos, material,
gastos de quirófano, sala de partos, productos anestésicos, medicamentos y los implantes de materiales biológicos y/o biomateriales con objeto terapéutico que se detallan en el apartado 4.7 “Prótesis quirúrgicas” de las condiciones generales.
Quedan expresamente excluidos los medicamentos biológicos o biomateriales medicamentosos no detallados en el citado apartado
4.7 y las terapias del apartado 5.r “Xxxxxxxxxx excluidas”.
Además según la causa del tratamiento y/o el tipo de asistencia hospitalaria prestada se diferencia:
1. Hospitalización médica (sin intervención quirúrgica).
Incluye las distintas especialidades médicas para el diagnóstico y/o tratamiento de las patologías médicas susceptibles de ingreso, en personas mayores de 14 años.
2. Hospitalización quirúrgica. Incluye las especialidades quirúrgicas para el tratamiento de las patologías que así lo requieran, el estudio preoperatorio o preanestésico (consulta, analítica y electrocardiograma), las visitas y curas del postoperatorio inmediato (hasta dos meses después de la cirugía), la cirugía mayor ambulatoria, y, en su caso, las prótesis.
3. Hospitalización obstétrica. Incluye el tratamiento del ginecólogo obstetra y/o la comadrona en ingreso hospitalario durante el proceso de embarazo y/o parto; y el nido y/o
la incubadora para el recién nacido durante su internamiento hospitalario, hasta un máximo de 28 días.
4. Hospitalización pediátrica (para personas menores de 14 años). Incluye la asistencia del médico pediatra tanto en la hospitalización convencional, como en incubadora.
5. Hospitalización psiquiátrica. Incluye la asistencia del médico psiquiatra. Sólo se cubrirá en caso de brotes agudos. La estancia queda limitada a un periodo máximo de 60 días por año natural.
6. Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Incluye la asistencia del médico intensivista.
7. Hospitalización por diálisis y riñón artificial. Incluye la asistencia médica del nefrólogo o el internista para
el tratamiento de las insuficiencias renales agudas.
4.7 Coberturas complementarias
Medicina preventiva. Incluye los siguientes programas específicos, según protocolos comúnmente aceptados:
1. Programa de Salud Infantil.
Comprende:
> La gimnasia y preparación psicoprofiláctica al parto, con clases prácticas y teóricas de puericultura, y la rehabilitación preventiva del suelo pélvico postparto (periodo
de cobertura máximo, cuatro meses tras el parto) en servicios de referencia incluidos en la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, hasta un límite máximo anual de 10 sesiones.
> Los exámenes de salud del recién nacido, incluyendo pruebas de cribado metabólicas (fenilcetonuria e hipotiroidismo primario congénito), las otoemisiones acústicas (OEA)
o screening auditivo neonatal para la detección precoz de la hipoacusia, el test de agudeza visual y la ecografía neonatal.
> La administración de las vacunas del programa de vacunación infantil obligatorio en España,
en los centros acreditados de vacunación concertados, siendo el medicamento a cargo del asegurado, excepto cuando se facilite gratuitamente por las direcciones provinciales de Salud Pública u organismo equivalente de la comunidad autónoma.
> Los controles de salud en las edades claves del desarrollo infantil, durante los cuatro primeros años.
2. Programa de detección precoz de la diabetes.
Incluye:
> A partir de los 45 años, la determinación de la glucemia basal en plasma cada cuatro años.
> En personas con alto riesgo de padecer diabetes: con antecedentes familiares de diabetes de primer grado, síndrome metabólico o glucemia basal alterada (GBA 110- 125 mg/dl), la prueba se realiza cada año. En caso de confirmarse una glucemia basal alterada
(GBA), se deberá realizar además una prueba de hemoglobina glicoxilada (HbA1c) o un test de tolerancia oral a la glucosa.
> Si hay un diagnóstico de prediabetes, por glucemia basal entre 110-125 mg/dl y hemoglobina glicoxilada inferior 6,5%, se realizará un control anual de ambas.
> Por último, si se diagnostica diabetes, por glucemia basal superior a 125 mg/dl y hemoglobina glicoxilada igual o superior a
6,5%, DKV Seguros llevará a cabo un control y seguimiento clínico de la enfermedad.
3. Programa de detección precoz del glaucoma.
Incluye:
> A partir de los 40 años, la medición de la presión intraocular (XxX) cada tres años.
> En población de riesgo con antecedentes familiares de glaucoma, un control anual de la presión intraocular.
Si la presión intraocular es elevada, control y seguimiento clínico del glaucoma mediante oftalmoscopia y campimetría, y, en caso necesario,
tomografía de coherencia óptica según protocolos comúnmente aceptados.
4. Programa de detección precoz del cáncer ginecológico en la mujer.
Incluye dos modalidades de cribado del cáncer ginecológico, alternativas e incompatibles entre sí, que son las siguientes:
a) Una revisión ginecológica anual, con consulta, citología, colposcopia, ecografía ginecológica y mamografía, según protocolos comúnmente aceptados. Además queda cubierto el Test HPV (ADN-
HPV) para diagnosticar la infección del virus del papiloma humano
en mujeres con citología cérvico-
vaginal patológica (clasificación de Bethesda) y tras conización.
Asimismo queda incluido con la prescripción del ginecólogo un test del virus del papiloma humano de alto riesgo (HPV-AR) preventivo, en mujeres de 25 a 34 años cada tres años y de 35 a 65 años cada 5 años.
b) Programas de cribado específicos plurianuales para la detección precoz del cáncer de mama y cuello uterino:
b.1. Programa de cribado del cáncer de mama: Se recomienda la realización de una mamografía bienal (cada dos años) a mujeres de entre 45 y 69 años. Entre los 35 y 45 años es aconsejable realizar controles anuales si existen antecedentes familiares de cáncer de mama y/o riesgo genético (BRCA).
b.2. Programa de cribado del cáncer de cérvix o cuello uterino en mujeres de entre 25 y 65 años: incluye la toma de una muestra en medio líquido que se destinará para citología o para test del virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-AR) dependiendo de la edad y el protocolo establecido en el programa de cribado del cáncer de cérvix del Sistema Nacional de Salud (orden SCB /480 /2019).
> A las mujeres de entre 25 y 34 años se les hará una citología y, si es negativa, se repetirá cada tres años.
Cuando el resultado sea positivo se realizará una colposcopia: si es
negativa se realizará una revisión en tres años y si es positiva se iniciará un tratamiento que incluye, con prescripción médica, un test VPH o del papiloma humano de alto riesgo.
> A las mujeres de entre 35 y 65 años se les hará una citología en base líquida con determinación del virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo cada cinco años y, si el resultado del test
es positivo, se realizará una citología: si es negativa se les citará para realizarles el test VPH- AR en un año y, si es positiva, se hará una colposcopia, si esta es negativa, se realizará una revisión en cinco años y, si es positiva,
se iniciará el tratamiento.
5. Programa de prevención del riesgo coronario.
Incluye:
> Chequeo médico o cardiológico básico anual, consistente en consulta de revisión, analítica básica de sangre y orina, radiografía de tórax y electrocardiograma.
> Chequeo cardiológico completo cada tres años, en centros de referencia concertados, que comprende historia clínica,
exploración física cardiológica, analítica específica y preventiva de la ateromatosis (hemograma,
ionograma, colesterol, triglicéridos, homocisteina, glucemia,
uremia, uricemia, calcemia, tasa protombina y plaquetas) electrocardiograma de reposo y esfuerzo y un ecocardiograma.
6. Programa de prevención del cáncer xx xxxx.
Incluye:
> Consulta y revisión de los cambios de tamaño, color y forma de los nevus displásicos o atípicos.
> Microscopia por epilumuniscencia digitalizada o dermatoscopia, para el diagnóstico precoz del melanoma:
1. En población de riesgo: con múltiples nevus atípicos (>100) o diagnosticados del síndrome del nevus displásico familiar, antecedentes personales o familiares (de primer y segundo
grado) de melanoma, o portadores de mutaciones genéticas asociadas.
2. En chequeo dermatológico cada tres años: para el control y seguimiento de las lesiones
congénitas, pigmentadas o de riesgo cutáneas.
7. Programa de prevención del cáncer colorrectal en población de riesgo con antecedentes.
Incluye:
> Consulta médica y exploración física.
> Test específico para detectar sangre oculta en heces.
> Colonoscopia, en caso necesario.
8. Programa de prevención del cáncer de próstata para hombres mayores de 45 años.
Incluye:
> Consulta médica y exploración física.
> Análisis de sangre y orina, con determinación del antígeno prostático específico.
> Ecografía transrectal y/o biopsia prostática, en caso necesario.
9. Programa de Salud Bucodental.
9.1 En la edad infantil: dirigido a la prevención de la caries, de la enfermedad periodontal y los problemas de malposición o maloclusión dentaria.
Incluye:
> Consulta odontológica y exploración del estado de salud bucodental.
> Corrección de hábitos alimenticios.
> Implantación de higiene bucodental adecuada.
> Fluorización tópica.
> Selladores de fisuras y obturaciones (empastes) hasta los 14 años.
> Tartrectomías o limpiezas de boca, cuando sean necesarias.
9.2. En la gestación o embarazo: dirigido a establecer pautas de prevención, a través de una
valoración del estado gingival y de consejos sobre higiene oral y dieta, así como informar de las enfermedades orales más prevalentes en su futuro hijo.
Incluye:
> Planificación de una dieta para el control de caries.
> Limpiezas de boca.
> Aplicación de flúor desensibilizante.
Psicología clínica. Incluye sesiones de psicoterapia de carácter individual en régimen ambulatorio, previa prescripción de un médico psiquiatra o pediatra de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda, según la modalidad de seguro contratada, practicadas por un psicólogo concertado y con la necesaria autorización de DKV Seguros.
Los asegurados pueden acceder a esta prestación en las patologías susceptibles de intervención psicológica detalladas en este apartado, abonando el copago que
se establezca para cada acto o sesión en la "Tabla de grupos de actos médicos y copagos" de las condiciones particulares y/o especiales de su póliza, hasta un límite máximo de
20 sesiones por asegurado y año natural, excepto en los casos de terapia por trastornos de conducta alimentarios (anorexia/bulimia), acoso escolar, ciberacoso, estrés laboral y/o violencia de género o familiar, que tendrá un límite máximo anual de 40 sesiones.
> Enfermedades psiquiátricas: depresión, esquizofrenia y trastornos psicóticos.
> Trastornos de conducta: neuróticos, de ansiedad, de personalidad
y obsesivo compulsivos.
> Trastornos de la alimentación: anorexia y bulimia.
> En situaciones de acoso escolar, ciberacoso y/o violencia de género o familiar.
> Trastornos del sueño: enuresis, insomnio, sonambulismo
y terrores nocturnos.
> Trastornos de adaptación: estrés laboral y postraumático, duelo, divorcio, adolescencia, síndrome postvacacional, etc.
> Trastornos del aprendizaje: hiperactividad y fracaso escolar.
Planificación familiar. Incluye los siguientes servicios:
> Implantación del DIU. El coste del dispositivo intrauterino será a cargo del asegurado.
> Ligadura de trompas.
> Vasectomía.
Prótesis quirúrgicas: queda incluida en la cobertura de la póliza la prescripción y colocación de las prótesis articulares (hombro, cadera, rodilla, tobillo
y pie), vasculares (incluye coils, como agentes de embolización),
cardiacas (válvulas cardiacas, by-pass vasculares, stent, sistemas oclusores septales, marcapasos temporales y definitivos, desfibrilador automático), osiculares (sustitutivas xxx xxxxxxxx, yunque y estribo), las prótesis internas traumatológicas (barras, placas metálicas de fijación interna
y tornillos), las cajas o espaciadores intersomáticos en la cirugía de fusión o artródesis de la columna vertebral, la prótesis de disco móvil cervical
en la enfermedad discal sintomática (dolor y déficit neurológico funcional) resistente al tratamiento médico, y la caja o espaciador interespinoso en la estenosis del canal espinal lumbar que causa dolor irradiado y claudicación neurógena (dolor que aparece al andar y cede al sentarse) de más
de seis meses de evolución pese al tratamiento conservador. Asimismo, se cubren los implantes de materiales biológicos y/o biomateriales con objeto terapéutico que se detallan a continuación:
> Selladores, colas o pegamentos biológicos: en la cirugía oncológica.
> Gel barrera antiadhesiva o antiadherente: en la
cirugía de la columna y en reintervenciones quirúrgicas de las distintas especialidades.
> Drenajes transtimpánicos: en otitis aguda recurrente u
otitis secretora o serosa (más de 3 meses de evolución).
> Tapones lagrimales (máximo 2 por ojo) para el tratamiento de la epífora o lagrimeo constante y del ojo seco como consecuencia de una cirugía de la catarata o del síndrome xx Xxxxxxx.
> Sustitutos de los injertos óseos: cementos óseos y matriz ósea desmineralizada regenerativa en cirugía de columna y articular (cadera, rodilla y pie).
> Plastias biológicas: Biomatriz o malla reabsorbible en sustitución de la duramadre en la cirugía intracraneal x xxxxxxx tumoral, y del pericardio en la cirugía cardiaca.
> Anclajes articulares: incluye biomateriales de alta resistencia (PPLA y PEEK) para la fijación ligamentaria de las grandes articulaciones (hombro, rodilla, cadera, codo y tobillo) en la cirugía artroscópica mínimamente invasiva de las extremidades.
Además incluye el material de osteosíntesis, los stents digestivos biliares, esofágicos, gástricos, pancreáticos y enterales para el tratamiento paliativo de la patología
obstructiva oncológica, las mallas quirúrgicas en reparación de los defectos de la pared abdominal, las bandas suburetrales y mallas de contención del suelo pélvico en la cirugía de la incontinencia urinaria y del prolapso de los órganos pélvicos, las válvulas para hidrocefalia, las fijaciones externas extraesqueléticas, la lente intraocular monofocal neutra (sin corrección visual añadida) en
la catarata, la prótesis testicular por orquidectomía tras proceso
oncológico o accidente, los expansores xx xxxx, la prótesis de mama y la malla de recubrimiento mamario únicamente en reconstrucción tras cirugía radical.
No existe un límite anual máximo de cobertura en concepto de material protésico e implantológico a través de la Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda (medios propios),
siempre que cuente con la autorización previa obligatoria de DKV Seguros, excepto para las prótesis vasculares y cardiacas descritas con anterioridad en este apartado que tendrán un límite de cobertura de 12.000 euros por asegurado y año.
Indemnización compensatoria diaria por hospitalización. DKV Seguros indemniza con 80 euros por día,
a partir del tercer día de ingreso hospitalario, y hasta un máximo de
2.400 euros por asegurado y año, siempre que se cumplan los siguientes requisitos:
> La hospitalización sea objeto de cobertura por el seguro y no haya un tercero responsable obligado al pago.
> Ninguno de los gastos derivados de la hospitalización haya sido a cargo de DKV Seguros.
Asistencia sanitaria por infección VIH /SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) y de las enfermedades causadas por el virus
de inmunodeficiencia humana (V.I.H.): con un periodo de exclusión de 12 meses, cubre los gastos derivados del tratamiento del asegurado, hasta un límite máximo total de 6.000 euros/ asegurado durante la vigencia de
la póliza y/o vida del asegurado, y con los límites y exclusiones que se establezcan a la prestación
asistencial en los distintos apartados de las condiciones generales (apartados 2, 3, 4, 5 y 6) y que le sean aplicables.
Telemedicina. Incluye las siguientes prestaciones en la “Red DKV de Servicios Sanitarios de Telemedicina” que le corresponde, según la modalidad de seguro contratada,
1. Teleconsulta: consulta no presencial, virtual o telemática, con personal sanitario (profesionales de la Medicina o la Enfermería).
En la "Red DKV de Servicios Sanitarios de Telemedicina" concertada por
la entidad, el asegurado podrá acceder a través de la app Quiero cuidarme Más, por distintos canales de comunicación (voz, texto, videollamada) y previa cita, a teleconsultas programadas de diferentes especialidades con los
profesionales sanitarios habilitados para ello (consultar cuadro médico).
2. Teleterapia: terapia no presencial En la "Red DKV de Servicios Sanitarios de Telemedicina" concertada por la entidad, el asegurado podrá acceder previa solicitud y autorización de DKV Seguros a profesionales sanitarios especializados en tratamientos de telerrehabilitación por distintos canales de comunicación (voz, texto, videollamada), dependiendo del tipo de tratamiento a aplicar. Las terapias de rehabilitación virtual cubiertas son:
a) Telefisioterapia: para el tratamiento de lesiones o enfermedades recuperables del aparato locomotor.
b) Telepsicoterapia. Con el mismo límite de sesiones que se establece para la terapia presencial. Las sesiones realizadas de forma presencial, virtual o telemática computan conjuntamente en el límite máximo anual establecido según tipo de trastorno.
c) Telelogopedia: para el tratamiento de lesiones o enfermedades (de origen infeccioso, oncológico y traumático) recuperables de las cuerdas vocales.
d) Telerreeducación logopédica. Según la edad de la persona asegurada:
> Edad pediátrica (menor 14 años): para tratar los trastornos del habla (defectos de articulación, fluidez, deglución atípica o disfagia oral) y de aprendizaje del lenguaje en la infancia (receptivas y expresivas).
> Edad adulta: rehabilitación de la alteración o pérdida de habla y/o lenguaje por un accidente cerebro vascular agudo (ACV).
En ambas indicaciones, se establece el mismo límite de sesiones que para la terapia presencial. Las sesiones realizadas de forma presencial, virtual o telemáticas computan conjuntamente en el límite máximo anual estipulado según tipo de trastorno.
Estas teleterapias, y cualquier otra que se vaya añadiendo, se cubren en las mismas indicaciones, límites y exclusiones de cobertura que las
terapias presenciales homólogas. Por tanto, consultas/sesiones realizadas de forma presencial, virtual o telemática suman conjuntamente en
el límite anual máximo por persona asegurada.
4.8 Coberturas exclusivas
Solo la contratación del seguro "DKV Integral" en su modalidad individual permite al asegurado acceder a las garantías adicionales siguientes (ver Anexo II):
1. Estudio biomecánico de la marcha o pisada. En centros de referencia especializados de la Red DKV de Servicios Sanitarios.
2. Consejo dietético y nutricional a pacientes oncológicos, prevención y control del sobrepeso en menores de 14 años, y tratamiento de la obesidad en la infancia y la edad adulta, por especialistas en nutrición.
Además, la contratación del seguro "DKV Integral" de modalidad individual con asistencia médica completa incluye tres coberturas más de reembolso de gastos (ver Anexo II):
1. Reembolso de los gastos de asistencia médica en el extranjero para enfermedades graves.
2. Reembolso de los gastos por servicios de asistencia familiar y/o atención a la dependencia, en caso de acreditarse una situación de Dependencia grado 3 por accidente.
3. Reembolso de los gastos de mantenimiento anual en banco de las células madre hematopoyéticas procedentes del cordón umbilical, durante los seis primeros años, siempre que el servicio franquiciado de extracción y criopreservación del cordón se haya contratado a través del proveedor concertado por DKV Club Salud y Bienestar, el parto estuviese cubierto por el seguro
y el niño cuyo órgano se preserva se incluya en la póliza desde el nacimiento.
La descripción de estas coberturas exclusivas, su modalidad, ámbito territorial, objeto, forma de acceso, limitaciones de cobertura y riesgos excluidos se establecen en el Anexo II (Coberturas exclusivas del seguro DKV Integral en su modalidad individual) y en los apartados de las condiciones generales que delimitan la cobertura del seguro: apartado
2 “Conceptos básicos. Definiciones”,
apartado 3 “Modalidad y extensión del seguro”, apartado 4 “Descripción de xxx xxxxxxxxxx”, xxxxxxxx 0 “Coberturas excluidas” y apartado 6 “Periodos de carencia”.
4.9 Cobertura opcional Únicamente la contratación del
seguro “DKV Integral” de asistencia
médica completa en su modalidad individual permite acceder al
asegurado a la siguiente cobertura opcional:
> Anexo de reembolso de gastos en ginecología, obstetricia y pediatría.
Esta garantía complementaria de reembolso es opcional, y permite al asegurado acceder a la consulta de un ginecólogo, obstetra y/o pediatra en cualquier lugar de España y
del mundo, siempre que no estén incluidos en la Red DKV de Servicios Sanitarios concertada por DKV Seguros, y reembolsarse un porcentaje de los gastos de asistencia sanitaria producidos, teniendo en cuenta el periodo de carencia y los límites máximos de reembolso, parciales (por acto terapéutico, atención al neonato) y totales (por asegurado y año natural, o parte proporcional) establecidos en la tabla de coberturas y limites anexa a las condiciones particulares.
La definición de esta cobertura opcional, su descripción, forma de acceso, periodo de carencia, delimitaciones y exclusiones del riesgo, se establecen en las condiciones particulares que se
emiten aparte con la suscripción de éste módulo opcional por el asegurado.
En todo lo no dispuesto de forma expresa en dicho Anexo, se aplica lo estipulado en los apartados de las
condiciones generales que delimitan la cobertura del seguro: apartado 2 “Conceptos básicos. Definiciones”, apartado 3 “Modalidad y extensión del seguro”, apartado 4 “Descripción de xxx xxxxxxxxxx”, xxxxxxxx 0 “Coberturas excluidas” y apartado 6 “Periodos de carencia”.
4.10 Asistencia en viaje
Para los desplazamientos temporales al extranjero, el seguro tiene una cobertura de asistencia en viaje en todo el mundo, que se extiende hasta un máximo de 180 días por viaje o desplazamiento y cuyas coberturas se detallan en el anexo I de estas
condiciones generales. Únicamente se accede a estas coberturas llamando al número de teléfono x00 00 000 00 00.
5. Coberturas excluidas
Quedan excluidos de la cobertura general de este seguro:
a) Para cada asegurado, las patologías (enfermedades o lesiones, sobrevenidas o congénitas) y condiciones de salud, como dolores
o síntomas, de origen anterior a la fecha de entrada en vigor de la póliza
o de su inclusión en ella, de las que, siendo conocidas, no se hubiese informado a la compañía en el cuestionario de salud.
DKV Seguros podrá, en todo caso, excluir de cobertura aquellas patologías y condiciones de salud declaradas que no puedan ser asumidas según las características de la póliza, haciendo constar dichas exclusiones concretas de manera expresa.
b) Todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos cuya seguridad y coste-efectividad no estén científicamente contrastadas y/o no hayan sido ratificadas por
las Agencias de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias, o se hayan quedado manifiestamente superadas por otras disponibles.
c) Los daños físicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias, pandemias o emergencias de salud pública de importancia internacional (ESPII), que sean declaradas oficialmente por la Organización Mundial de la
Salud (OMS); los que guarden relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear, y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos).
d) Las enfermedades o lesiones derivadas de la práctica profesional o federada de cualquier deporte;
de la participación en apuestas, competiciones, y de la práctica como aficionado o profesional de actividades de alto riesgo, tales como el toreo, el encierro de reses
bravas, el puenting, el barranquismo, la espeleología, el parapente,
el uso de quads; de cualquier deporte extremo o peligroso como el buceo, el bobsleigh, el boxeo, las
artes marciales, la hípica, la escalada, el hockey, el snowboard, el rugby; de las carreras de vehículos a motor, de actividades aéreas no autorizadas para el transporte público de viajeros; de actividades de navegación en aguas bravas y en cualquier otra circunstancia de riesgo. Asimismo,
en general, quedan excluidos los entrenamientos de todos ellos, y, cualquier otro deporte, actividad recreativa o de ocio de carácter notoriamente peligroso no detallada en la relación anterior.
e) La asistencia sanitaria para el tratamiento del alcoholismo
crónico, de la adicción a todo tipo de drogas o sustancias, así como sus complicaciones y secuelas; la
que se derive de lesiones producidas por estado de embriaguez, de
riñas o desafíos, intento de suicidio o autolesiones; y la que sea consecuencia de enfermedades
o accidentes sufridos por xxxx, negligencia o imprudencia de la persona asegurada. Los ingresos en centros para el tratamiento y/o
reeducación de conductas adictivas o adicciones no materiales de cualquier clase. Además, quedan excluidos los tratamientos y la ayuda médica para morir (eutanasia).
f) La cirugía estética y cualquier otro tratamiento, infiltración o actuación que tenga una finalidad estética y/o cosmética, a no ser que existiera
un defecto funcional de la parte del cuerpo afectada (no son válidas las razones puramente psicológicas);
la cirugía de cambio de sexo, y del lipoedema o lipedema, así como los tratamientos médicos asociados a ambas; los tratamientos de varices de finalidad estética, y de las asintomáticas (grado C2 o inferior, según clasificación clínica de la CEAP); las curas de adelgazamiento ambulatorias o en régimen de internamiento, y los tratamientos dermoestéticos en general, incluidos los capilares. Queda también excluida la corrección quirúrgica
de la miopía, astigmatismo, hipermetropía y presbicia, así como la ortoqueratología y la estética dental. Además de las consecuencias y complicaciones derivadas de todas las exclusiones recogidas en este apartado.
g) Las terapias alternativas y complementarias, como acupuntura, naturopatía, homeopatía, fitoterapia, quiromasaje, drenaje linfático, masaje circulatorio, mesoterapia, magnetoterapia, gimnasia, osteopatía, hidroterapia, piscinoterapia, partos alternativos (en el domicilio, acuáticos,
etc.), oxigenoterapia trifásica,
presoterapia, ozonoterapia, ortóptica, modalidades de fototerapia y sus indicaciones no detalladas en el apartado 4.5, y otras prestaciones similares, así como las especialidades médicas o del ámbito sanitario no incluidas en apartado 4 (Descripción de las coberturas) o no reconocidas oficialmente.
Además, queda excluida la cirugía profiláctica o de reducción del riesgo de cualquier tipo de cáncer, y los tratamientos médico- quirúrgicos mediante técnicas de radiofrecuencia, excepto en la cirugía de las varices (grado C3 o
superior de la CEAP), de la patología rinosinusal, la adenoamigdaloplastia, la turbinoplastia, y las indicaciones terapéuticas detalladas en el art.
4.5. "Métodos terapéuticos" en el apartado de "Alta tecnología terapéutica" que incluyan
específicamente el uso de la ablación por radiofrecuencia (ARF).
h) Las estancias, asistencias y tratamientos en centros no
hospitalarios tales como hoteles, balnearios, centros spa, asilos, residencias, centros de reposo, de diagnóstico y similares, aunque sean prescritos por facultativos, así como los ingresos en centros dedicados a actividades relacionadas con el ocio, el descanso, el tratamiento de las adicciones, la neurorrehabilitación y los tratamientos dietéticos.
La hospitalización psiquiátrica, salvo en caso de brotes agudos, la hospitalización por razones de tipo social o familiar y la que
sea sustituible por una asistencia domiciliaria o ambulatoria.
Queda excluida además la asistencia sanitaria en centros privados
no concertados, y la prestada en hospitales, centros y otros establecimientos de titularidad
pública integrados en el Sistema Nacional de Salud de España y/o dependientes de las comunidades autónomas, salvo en los supuestos identificados (ver aptdo. 3.4 Asistencia en medios ajenos a la Red DKV de Servicios Sanitarios).
En todo caso DKV Seguros se reserva la facultad de reclamar al asegurado el recobro de los gastos de asistencia que haya tenido que abonar al sistema sanitario público,
por la asistencia médico-quirúrgica y hospitalaria prestada.
i) La alta tecnología médica diagnóstica y/o terapéutica, salvo lo detallado en el apartado 4.4 “Medios de diagnóstico” y/o 4.5 "Métodos terapéuticos" de estas condiciones generales. Quedan excluidos de forma expresa los procedimientos cardiacos transcatéter (con abordaje transfemoral, transaxilar
y transapical) para implantación
de la válvula aórtica (TAVI), mitral (TMVI), pulmonar (TPVI), tricúspide (TTVI), y el cierre de la xxxxxxxx auricular izquierda vía trans-septal, epicárdica e híbrida, así como el material quirúrgico y/o protésico asociado a ambas intervenciones. Además, se excluyen los servicios de telemedicina en cualquier modalidad asistencial no indicada expresamente en las condiciones generales.
j) El tratamiento de la roncopatía o apnea obstructiva del sueño (salvo treinta sesiones con CPAP o BiPAP), así como los tratamientos y/o modalidades de radioterapia y sus indicaciones médicas que no se detallen expresamente en el
apartado 4.5 "Métodos terapéuticos", apartado de "Radioterapia", de estas condiciones generales. Además, quedan excluidas la protonterapia, excepto en determinados tumores pediátricos (en menores de 14
años) y con los criterios de inclusión recogidos en el art. 4.5. apartado de "Protonterapia"; la neutronterapia; la radiocirugía con Cyberknife, y
los radiofármacos con isótopos radiactivos no autorizados por la EMA (Agencia Europea del Medicamento) y/o no recomendados por la guía clínica NICE.
k) La medicina preventiva y los chequeos o reconocimientos médicos preventivos de carácter general,
el coste de la vacunas y de los extractos en procesos alérgicos, salvo lo detallado en los programas de prevención específicos incluidos en el apartado 4.7 “Coberturas complementarias” de las condiciones generales.
l) La interrupción voluntaria del embarazo y la reducción embrionaria instrumental selectiva en cualquier supuesto, la cirugía reconstructiva de técnicas anticonceptivas previas, así como el tratamiento de la esterilidad, las técnicas xx xxxxxx seminal y las de reproducción asistida de cualquier clase.
m) Todo tipo de prótesis, implantes, dispositivos sanitarios, piezas anatómicas y ortopédicas, salvo
las detalladas en el apartado 4 “Descripción de las coberturas” de estas condiciones generales, y las intervenciones quirúrgicas y/o las hospitalizaciones asociadas a su colocación o implantación, así como sus complicaciones y secuelas.
Se excluyen además el corazón artificial, los implantes de columna, los implantes valvulares transcatéter, y el dispositivo sanitario de cierre de la xxxxxxxx auricular izquierda, así como los implantes de biomateriales y/o materiales biológicos, sintéticos
y ortopédicos no detallados expresamente en el apartado 4.7, y el uso de los descritos en
otras indicaciones que no sean las señaladas.
n) La odontología especial: endodóncica, periodóncica, ortodóncica, los selladores de fisuras y las obturaciones o empastes en mayores de 14 años, las reconstrucciones, las prótesis dentales, las apicectomías,
la implantología y los medios diagnósticos necesarios para realizar estos tratamientos.
o) Los traslados requeridos para asistencia a consultas médicas, realización de pruebas diagnósticas, así como cualquier tipo de tratamiento ambulatorio. Los análisis u otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificaciones, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial.
p) En psiquiatría y psicología clínica, las consultas, técnicas diagnósticas y terapias que no sigan criterios
de tratamiento neurobiológicos o farmacológicos, el psicoanálisis, la hipnosis o narcolepsia ambulatoria, la sofrología, la estimulación magnética transcraneal repetitiva, las curas de reposo o sueño, y todas las derivadas de similares prestaciones.
Se excluye además la psicoterapia de grupo o pareja, los test psicológicos
y psicométricos, la evaluación y/o rehabilitación psicosocial o neuropsicológica, la terapia
educativa, ocupacional, cognitivo- conductual, y de los trastornos de la comunicación oral y escrita, o del
desarrollo de diverso origen, salvo lo expresamente incluido en el apartado
4.7 (Descripción de la cobertura de Psicología clínica).
q) La logopedia y la foniatría para la recuperación de los trastornos del habla, la fonación y el lenguaje,
causados por alteraciones anatómicas o neurológicas congénitas y psicomotrices de diverso origen,
salvo lo detallado en apartado 4.5 "Métodos terapéuticos (apartado de reeducación logopédica).
r) La medicina regenerativa, la biológica, la inmunoterapia, las terapias celulares y/o genéticas, las terapias biológicas, y con antivirales de acción directa, así como las aplicaciones de todas ellas.
Además quedan excluidos todo tipo de tratamientos experimentales, los de uso compasivo, con medicamentos huérfanos, y los que están en ensayo clínico en todas sus fases o grados.
s) La cámara hiperbárica, la diálisis y la hemodiálisis para el tratamiento de las afecciones crónicas.
t) La asistencia sanitaria por fiebres hemorrágicas virales, así como
sus complicaciones y secuelas. Los gastos asistenciales derivados de la infección por VIH/SIDA y de las
enfermedades causadas por el virus, cuando excedan la cantidad máxima garantizada en el apartado 4.7 "Coberturas complementarias" de estas condiciones generales.
u) La cirugía robótica, la guiada por imágenes o asistida por un ordenador o navegador virtual (excepto el sistema Carto, los neuronavegadores, la biopsia prostática cognitiva, la guiada por fusión de imágenes y la cirugía robotizada detallada en alta tecnología, que se incluyen con las limitaciones y únicamente en las indicaciones señaladas en el apartado 4.5), los procedimientos diagnósticos y las terapias asistidas por robots o
mediante sistemas computerizados, así como los gastos sanitarios asociados
a todas ellas. Además, se excluyen tratamientos que usan el láser, que únicamente quedan cubiertos en las especialidades e indicaciones que se detallan en el apartado 4."Descripción de las coberturas".
v) Los gastos por uso de teléfono, televisión, pensión alimenticia de la persona acompañante en clínica, los gastos por viaje y desplazamientos (salvo la ambulancia, que solo queda cubierta en los términos
contemplados en el apartado “Asistencia primaria” y “Urgencias” de estas condiciones generales)
así como otros servicios no imprescindibles para la asistencia hospitalaria.
w) Los trasplantes o autotrasplantes de órganos, injertos o autoinjertos, a excepción de los descritos en el apartado “Métodos terapéuticos” de
estas condiciones generales. Además, en los trasplantes, se excluirán los gastos de extracción, transporte y conservación del órgano, salvo en el trasplante de córnea.
x) Los productos farmacéuticos, medicamentos y medios auxiliares de cura de cualquier clase, salvo los que se consuman por el asegurado durante su internamiento (un mínimo de 24 horas) en un centro hospitalario. En cualquier caso, quedan también expresamente excluidos los medicamentos biológicos o biomateriales medicamentosos no detallados en el apartado 4.7 "Prótesis quirúrgicas"
y las terapias del apartado 5. r " Xxxxxxxxxx excluidas" aunque se administren durante el internamiento hospitalario.
La quimioterapia oncológica sólo cubrirá los gastos de los medicamentos específicamente
citostáticos definidos y detallados
en "Citóstatico" del apartado 2 "Conceptos básicos. Definiciones".
Se excluye expresamente de este concepto la inmunoterapia antitumoral, los anticuerpos
monoclonales, las terapias celulares y/o genéticas, los tratamientos quimioterápicos intraoperatorios como la quimioterapia intraperitoneal e intraabdominal, la terapia endocrina u hormonal, los inhibidores enzimáticos y/o moleculares, los fármacos antiangiogénicos y los sensibilizadores usados en la terapia fotodinámica y radiación.
y) La rehabilitación de mantenimiento en lesiones neurológicas irreversibles de diverso origen, en enfermedades
o lesiones crónicas del aparato locomotor, y por disfunción del suelo pélvico.
Queda excluida la estimulación precoz, la terapia ocupacional, los tratamientos de rehabilitación para el daño cerebral adquirido en régimen de internamiento hospitalario o cualquier modalidad de rehabilitación que se realice en el domicilio (excepto en la indicación señalada
en el apartado 4.5. Fisioterapia domiciliaria), la que sea motivo de ingreso hospitalario, o que se
realice en centros no autorizados y/o inscritos en el registro de Centros y
Servicios Sanitarios de la comunidad autónoma respectiva.
z) El consejo genético, las pruebas de paternidad o de parentesco, la obtención de mapas genéticos de riesgo con finalidad preventiva o predictiva, la secuenciación masiva de genes o cariotipo molecular, las técnicas de hibridación genómica comparada, y las plataformas de microarrays con interpretación automatizada de los resultados (excepto la plataforma genómica pronóstico-predictiva del cáncer de mama), así como cualquier
otra técnica genética o de biología molecular que se solicite con fin pronóstico o diagnostico si este se puede obtener por otros medios, o no tiene repercusión terapéutica.
6y.ePxecrluiosdióons de carencia
Todas las prestaciones que, en virtud de este seguro, asume DKV Seguros se podrán utilizar desde la fecha de entrada en vigor del contrato.
No obstante, se exceptúan del anterior principio general los siguientes servicios:
1. Las intervenciones quirúrgicas y la hospitalización, incluyendo las prótesis quirúrgicas, por cualquier motivo y naturaleza, que tendrán un periodo de carencia de seis meses, salvo en los casos de urgencia
o accidente. En el concepto de intervención quirúrgica se incluyen los tratamientos de ablación y cirugía endoscópica avanzada mínimamente invasiva incluidos en art. 4. Descripción de las coberturas.
Se entenderá por urgencia en este caso aquella asistencia (de carácter médico o sanitario), que de no prestarse de forma inmediata e inaplazable podría poner en peligro
la vida del paciente o su integridad física o causar un menoscabo grave permanente en su salud.
2. La protonterapia en tumores pediátricos y la asistencia de cualquier tipo de parto (excepto parto prematuro) o cesárea, cuyo periodo de carencia será de ocho meses.
3. Los trasplantes tendrán un periodo de carencia de doce meses.
4. La asistencia sanitaria por infección del VIH/SIDA tiene un periodo de exclusión de doce meses (ver definición de “periodo de exclusión” en apartado 2 Conceptos básicos. Definiciones).
5. La cirugía podológica, y el estudio biomecánico de la marcha o la pisada, cobertura complementaria exclusiva del DKV Integral de modalidad individual, tiene un periodo de carencia de 6 meses.
7. Bases del contrato
7.1 Formalización del contrato y duración del seguro
Este contrato ha sido concertado de acuerdo a las declaraciones efectuadas por el tomador del seguro y el asegurado en el cuestionario previo, que han motivado a DKV Seguros
para aceptar el riesgo y han sido determinantes para fijar la prima.
El contrato de seguro y sus modificaciones no tendrán efecto mientras no se haya firmado la póliza y abonado el primer recibo de prima, salvo que se establezca
pacto en contrario en las condiciones particulares.
Si el contenido de la póliza difiere de la solicitud del seguro o de las cláusulas acordadas, el tomador del seguro podrá reclamar a DKV Seguros, en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la póliza, que subsane la divergencia existente.
Si transcurre dicho plazo sin haber efectuado reclamación, se aplicará lo dispuesto en la póliza.
El seguro se contrata por el periodo previsto en las condiciones particulares y, salvo pacto en contrario, la duración de la póliza se ajustará al año natural.
La póliza se prorrogará automáticamente por periodos anuales. DKV Seguros puede oponerse a la prórroga del contrato mediante notificación escrita al tomador del seguro, si no le va a renovar la póliza o si va a hacer cambios en ella, con una antelación mínima de dos meses a la fecha de conclusión del año en curso.
Asimismo, el tomador puede oponerse a la renovación de una póliza, con
una antelación mínima de un mes a la fecha de vencimiento expresada en la misma, siempre que se lo notifique a DKV Seguros de manera probada.
DKV Seguros no podrá rescindir o anular la póliza a los asegurados que hayan permanecido durante tres anualidades consecutivas en la
misma. En el caso de que no coincida la fecha de contratación de la póliza con la de renovación del seguro
(1 de enero, ya que coincide con el año natural), DKV aplicará el "compromiso de no anulación" a partir de la tercera renovación de la póliza, y no en la fecha
en la que se cumplen las tres anualidades. El contrato se prorrogará automáticamente año a año, con
la excepción de los supuestos de incumplimiento de obligaciones por parte del asegurado o de existencia de inexactitud, dolo o culpa en las respuestas proporcionadas en el cuestionario de la solicitud de seguro.
Esta renuncia de DKV Seguros a su derecho de oponerse a la continuidad de la póliza tiene como condición que el tomador acepte que las primas variarán anualmente conforme a los criterios técnicos expuestos en el apartado 7.4 de este contrato y las modificaciones de las condiciones generales que se propongan a todos los asegurados que hayan suscrito la misma modalidad del seguro.
7.2 Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador o asegurado
El tomador o, en su caso, el asegurado, tiene el deber de:
a) Antes de la conclusión del contrato, de declarar a DKV Seguros, de acuerdo con el cuestionario que ésta le someta todas las circunstancias
por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará
exonerado de tal deber si DKV Seguros no le somete cuestionario o cuando, aún sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en
la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él (artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro).
b) Durante el curso del contrato comunicar a DKV Seguros, tan pronto como sea posible los traslados de residencia habitual al extranjero,
los cambios de domicilio en España, de profesión habitual, y el inicio de actividades de ocio o deportivas de riesgo elevado o extremo, que sean de tal naturaleza que, si hubieran sido conocidas por DKV Seguros en el momento de la suscripción del contrato, no lo habría aceptado o lo
habría hecho en condiciones distintas.
c) Poner todos los medios a su alcance para conseguir un pronto restablecimiento y reducir las consecuencias del siniestro.
El incumplimiento de este deber, con la intención de engañar o perjudicar a DKV Seguros u obtener un lucro adicional, eximirá a DKV Seguros de
toda prestación derivada del siniestro.
d) Facilitar la cesión de sus derechos o subrogación a DKV Seguros conforme a lo establecido en el apartado 3.5.
En caso de que el tomador o asegurado tengan derecho a un resarcimiento por parte de terceros responsables, este derecho pasa a DKV Seguros por el importe de la prestación sanitaria.
7.3 Otras obligaciones de DKV Seguros
Además de proporcionar la asistencia médica contratada, según la modalidad descrita en la póliza, DKV Seguros entregará al tomador del seguro la póliza.
DKV Seguros facilitará también al tomador del seguro la tarjeta identificativa de cada persona
asegurada incluida en la póliza e información del cuadro médico (Red DKV de Servicios Sanitarios que le corresponda según la modalidad contratada) de su zona de residencia, en la que se hacen constar el centro o centros permanentes de urgencias y las direcciones y horarios de los profesionales sanitarios concertados. El asegurado puede consultar las
clínicas y profesionales de la red concertada en
xxxxxxx.xxx.xx/xxxxxx-xxxxxxx, descargar en su móvil el cuadro médico xxx.xx/xxxxx, o solicitar un ejemplar impreso del mismo en las oficinas de la compañía.
DKV podrá modificar la "Red DKV de Servicios Sanitarios" en función de las necesidades y cambios en el mercado, añadiendo nuevos
centros y profesionales, y dando de baja algunos de los existentes. La información actualizada del cuadro médico en cada momento puede consultarla en el enlace (medicos.dkv. es/seguro-privado).
A partir del año de la formalización del contrato o de la inclusión de nuevos asegurados, DKV Seguros asume
la cobertura de toda enfermedad preexistente, siempre que el asegurado no la conociera y no la omitiera intencionadamente en el cuestionario de salud.
7.4 Pago del seguro (primas)
El tomador del seguro está obligado al pago de la primera prima o de la prima única en el momento de la aceptación del contrato.
Las sucesivas primas se deberán hacer efectivas en los vencimientos correspondientes.
El tomador del seguro puede solicitar el fraccionamiento de pago de las primas anuales en periodos semestrales, trimestrales o mensuales.
En estos casos se aplicará el recargo que corresponda. El fraccionamiento de la prima no exime al tomador de su obligación de abonar la prima anual completa.
Si por culpa del tomador, la primera prima no ha sido pagada o la prima única no ha sido abonada a su vencimiento, DKV Seguros tiene derecho a rescindir el contrato o exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva con base en la póliza.
En todo caso, y salvo pacto en contrario en las condiciones particulares, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, DKV Seguros quedará exento de su obligación.
En caso de impago de la segunda o sucesivas primas, o sus
fraccionamientos, la cobertura de DKV Seguros queda suspendida un mes después del día del vencimiento.
Si DKV Seguros no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido.
Si el contrato no se resuelve o extingue conforme a las condiciones anteriores,
la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas siguientes al día en el que el tomador pagara la prima.
DKV Xxxxxxx asumirá la prima correspondiente al periodo en que por impago la cobertura haya estado en suspenso.
En cualquier caso, cuando el contrato esté en suspenso, DKV Seguros sólo podrá exigir el pago de la prima del periodo en curso.
DKV Seguros sólo queda obligado por los recibos emitidos por DKV Seguros.
Salvo que en las condiciones particulares se especifique otra cosa, el lugar de pago de la prima será el que figure en la domiciliación bancaria.
Con este fin, el tomador del seguro entregará a DKV Seguros los datos de la cuenta bancaria o libreta de ahorros en la que se domiciliará el pago de los recibos de este seguro y autorizará a la entidad financiera a hacerlos efectivos.
Si en las condiciones particulares no se determina ningún lugar para el pago de la prima, se entenderá que éste debe de hacerse en el domicilio del tomador del seguro.
En cada renovación del contrato de seguro, DKV Seguros podrá modificar el importe anual del seguro (prima) y el
coste por acto médico de acuerdo a los cálculos técnico-actuariales realizados. La prima de cada asegurado se calcula en función de los siguientes factores de riesgo objetivos: la edad y la zona geográfica de residencia.
Si los métodos matemáticos utilizados por DKV Seguros para calcular la prima de riesgo revelaran algún otro factor de riesgo objetivo significativo, se informaría de su inclusión en el cálculo de la tarifa antes de la renovación de la póliza.
En el cálculo de la prima también intervienen otros factores como el incremento del coste asistencial y las innovaciones tecnológicas médicas que se incorporen a las coberturas.
En el caso de las pólizas colectivas también se tendrá en cuenta en las renovaciones el resultado del colectivo y el número de tramos de prima aplicados.
Puede consultar las primas vigentes de cualquier producto de salud en su modalidad individual, en la página web xxx.xx y en las oficinas de DKV Seguros.
Se aplicarán las tarifas que DKV Seguros tenga en vigor en la fecha de renovación.
Además de este supuesto, las primas a abonar también podrán variar en función de la edad y otras circunstancias personales de los asegurados.
En el seguro de modalidad colectiva, en algunos tramos se podrán establecer grupos de edad. Asimismo las primas podrán sufrir modificaciones por variaciones en la estructura del colectivo asegurado.
Cuando el asegurado cumpla, durante el transcurso del seguro, una edad actuarial comprendida en otro grupo, se aplicará la prima correspondiente
al nuevo grupo de edad en el siguiente vencimiento anual.
DKV Seguros no estará sujeta a límite alguno en las variaciones anuales de prima. El importe fijado para la prima total, una vez recogidos los recargos correspondientes, atenderá a los principios de suficiencia y equilibrio técnico, conforme a la normativa reguladora de la actividad aseguradora.
Estos cálculos también se aplicarán en el caso de que el asegurado haya alcanzado el derecho ya descrito de irrenunciabilidad a la prórroga de la póliza por parte de DKV Seguros.
El tomador del seguro podrá optar entre prorrogar el contrato o extinguirlo al vencimiento del periodo
del seguro en curso cuando reciba la comunicación de DKV Seguros relativa a la variación de la prima para la siguiente anualidad. En este último caso, el tomador debe comunicar por escrito a DKV Seguros su voluntad
de finalizar la relación contractual, al término de la misma.
7.5 Pérdida de derechos
El asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada:
a) Si al cumplimentar el cuestionario de salud, el tomador o el asegurado no responden con veracidad al mismo o a las aclaraciones que les pueden ser solicitadas, ya sea ocultando de manera consciente circunstancias relevantes, ya sea no observando la debida diligencia para proporcionar los datos que se le piden (artículo 10 Ley de Contrato de Xxxxxx).
7.6 Suspensión y rescisión del contrato de seguro
a) DKV Seguros podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o
inexactitud del tomador del seguro al responder al cuestionario de salud (artículo 10 Ley de Contrato de Seguro).
b) Si se produce agravamiento del riesgo por traslado de residencia habitual al extranjero, cambio de domicilio en España, de profesión habitual, o por inicio de actividades de ocio o deportivas de riesgo elevado o extremo, DKV Seguros podrá rescindir el contrato, comunicándolo por escrito al tomador o asegurado dentro del plazo de un mes a contar desde el día en que tuvo conocimiento de la agravación del riesgo. (Artículo 12 Ley de Contrato de Seguro).
c) DKV Seguros tiene derecho a resolver el contrato si por culpa del tomador la primera prima no ha sido pagada, o la prima única no lo ha sido a su vencimiento.
En caso de impago de la segunda o sucesivas primas, o de sus fraccionamientos, la cobertura de DKV Seguros queda suspendida un
mes después del día del vencimiento de dicha prima o de su fracción.
Si DKV Seguros no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido.
Cuando el contrato no se resuelve o extingue conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto no retroactivo a las veinticuatro horas siguientes del día en el que el tomador pague la prima.
7.7 Comunicaciones
Las comunicaciones por parte del tomador o del asegurado a DKV Xxxxxxx deberán hacerse en el domicilio de ésta. No obstante, también serán válidas las comunicaciones
que se efectúen de manera probada al agente de DKV Xxxxxxx que haya mediado en la póliza.
Las comunicaciones que realice un corredor de seguros a DKV Seguros en nombre del tomador del seguro o del asegurado tendrán los mismos efectos que si éstos las hubieran efectuado directamente a DKV Seguros.
Sin embargo, las comunicaciones efectuadas por el tomador o el asegurado al corredor de seguros no se entienden realizadas a DKV Seguros hasta que sean recibidas por la misma.
Las comunicaciones de DKV Seguros al tomador del seguro o al asegurado se realizarán a través de cualquiera de
los datos de contacto facilitados por el tomador o el asegurado.
7.8 Riesgos sanitarios especiales
El tomador del seguro podrá acordar con DKV Seguros la cobertura de riesgos excluidos en estas condiciones generales o que no se encuentren expresamente contemplados en ellas.
Éstos se denominarán “riesgos sanitarios especiales”. Para que sean cubiertos deberán ser expresamente determinados en las condiciones particulares y se deberá pagar por ello una prima complementaria.
7.9 Impuestos y recargos
Los impuestos y recargos legalmente repercutibles correrán a cargo del tomador y/o asegurado.