EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.
EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.
Contrato
Plan Complementario
EPS SURA
El poder de cuidarlos más
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
CONDICIONES GENERALES
SECCIÓN I – OBJETO
EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A., que en el presente
contrato se llamará EPS SURA, se obliga para con quienes aparecen en el contrato y se denominan los beneficiarios, a cubrir exclusivamente por medio de los profesionales e instituciones adscritas, los servicios de salud previstos en el Plan Complementario EPS SURA, de acuerdo con la disponibilidad y oferta de cada uno de ellos, con fundamento en las cláusulas y términos contenidos en el
presente contrato.
SECCIÓN II – OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE Y DE LOS BENEFICIARIOS
OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE
1. Tramitar en su totalidad el formulario de afiliación, declarando de forma veraz el estado de salud de los solicitantes y demás preguntas realizadas en dicho formulario.
2. Solicitar la afiliación al presente contrato, de todo su grupo familiar básico afiliado al Plan Obligatorio de Salud, Régimen Contributivo.
3. Garantizar la afiliación del contratante y todo su grupo familiar al Sistema de Seguridad en Salud durante todo el transcurso del contrato.
4. Pagar de forma anticipada el precio o valor correspondiente al contrato según la periodicidad del mismo, incluyendo los impuestos que lo graven.
5. Cancelar a los médicos y/o instituciones en convenio, el costo del copago para acceder a aquellas coberturas que así lo estipulan.
6. Autorizar a EPS SURA, ante cualquier persona natural o jurídica para tener acceso a la historia clínica y médica, cuando esta así lo requiera con motivo de una reclamación o solicitud de servicios que afecte el presente contrato.
OBLIGACIONES DE LOS BENEFICIARIOS
Permanecer afiliados al Plan Obligatorio de Salud de EPS SURA, Régimen Contributivo.
SECCIÓN llI – DEFINICIONES
1. CONTRATANTE: Es la persona natural o jurídica que celebra para sí misma y/o sus familiares y/o trabajadores el presente contrato, y es por lo tanto responsable de las obligaciones contractuales y legales derivadas del presente acuerdo.
2. AFILIADO: En los contratos colectivos es la persona natural que tiene el carácter de cabeza de familia.
3. BENEFICIARIO: Es la persona natural que adquiere el derecho de beneficiarse de los servicios objeto del presente contrato y es responsable de las obligaciones que para él se deriven del mismo.
4. PROFESIONAL ADSCRITO: Es la persona natural acreditada conforme con la ley, para ejercer cualquiera de las profesiones relacionadas con la salud y la medicina, en todas sus diferentes modalidades y especialidades, a través de la cual los beneficiarios reciben la atención médica, quirúrgica o científica en virtud del convenio que EPS SURA tiene con ellos.
5. ENTIDAD ADSCRITA: Es la institución dedicada a la prestación de los servicios de salud en sus diferentes modalidades y especialidades, a través de la cual los beneficiarios reciben la atención médica, quirúrgica o científica en virtud del convenio que EPS SURA tiene con ellos.
PARÁGRAFO: Para efectos de lo mencionado en las definiciones 4 y 5, tanto los profesionales adscritos como las instituciones adscritas deben hacer parte del directorio que para el efecto establezca EPS SURA.
6. URGENCIA: Es el estado de salud que hace necesaria la atención médica inmediata, por encontrarse el beneficiario en riesgo de muerte o proceso rápido de agravamiento, como consecuencia de una enfermedad o accidente.
7. TRATAMIENTO HOSPITALARIO: Es el ingreso a una institución hospitalaria con una duración superior a 24 horas, para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico.
8. PADECIMIENTOS PREEXISTENTES: Son aquellas enfermedades, defectos o condiciones de salud existentes con anterioridad al ingreso del beneficiario al presente contrato, o que por efectos tardíos de dichos estados, se manifiestan con posterioridad a la celebración del contrato.
9. COBERTURA: Es el conjunto total de servicios consignados en este contrato que EPS SURA se compromete a otorgar a los beneficiarios, siempre y cuando
no correspondan a enfermedades preexistentes, exclusiones o limitaciones del contrato.
10. PERÍODO DE CARENCIA: Es el período mínimo de permanencia exigido al beneficiario para que pueda acceder a los servicios ofrecidos en el presente contrato.
11. CUOTAS MODERADORAS POS: Son los aportes en dinero que tienen como objeto regular la utilización de los servicios de salud y estimular su buen uso. Deben ser pagadas por los cotizantes y beneficiarios al Sistema de Seguridad Social en Salud, Régimen Contributivo.
12. COPAGOS POS: Son los aportes en dinero que hacen los beneficiarios y corresponden a una parte del valor del servicio y tienen como finalidad ayudar a financiar el Sistema de Seguridad Social en Salud, Régimen Contributivo.
13. COPAGO PLAN COMPLEMENTARIO: Es el aporte en dinero a cargo del beneficiario y que corresponde a una parte del valor del servicio cuando hace uso de las coberturas del Plan Complementario de Salud.
14. PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD: Es un plan de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud adquirido por el contratante, que le garantizarán a este y a los beneficiarios del mismo, la atención en el evento de requerirse, de actividades, procedimientos o intervenciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud, o que le garantizarán condiciones adicionales de acceso, tecnología o de hotelería en la prestación de un servicio incluido en el Plan obligatorio de Salud, siempre y cuando hayan sido contratadas expresamente.
SECCIÓN lV – EXCLUSIONES
1. Enfermedades y/o padecimientos congénitos o preexistentes al ingreso del beneficiario al Plan Complementario de Salud.
2. Mamoplastia de cualquier tipo, excepto la cirugía reconstrutiva como consecuencia de cáncer.
3. Cirugía plástica y cirugía estética.
4. Tratamientos para la infertilidad e infecundidad. Ligadura de trompas. Vasectomía. Inserción o retiro de dispositivos. Fecundación in vitro. Inseminación artificial.
5. Patologías del feto. Aborto provocado, sus secuelas y complicaciones. Pruebas genéticas.
6. Tratamientos para la desintoxicación y/o rehabilitación del alcoholismo o drogadicción.
7. Tratamientos médicos y/o quirúrgicos para la obesidad de cualquier tipo, incluyendo la obesidad mórbida. By pass gástrico.
8. Órtesis, aparatos ortopédicos, medias elásticas, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos, xxxxxx xx xxxxxx.
9. Lentes de contacto, lentes multifocales, audífonos, cardiodesfibrilador, resincronizador cardiaco, estimulador de médula espinal, prótesis.
10. Trasplante de órganos, excepto el renal, de médula espinal, córnea y corazón.
11. Tratamiento hospitalario y ayudas diagnósticas para enfermedades psicológicas o psiquiátricas, enfermedades mentales, estados de demencia, estados depresivos, trastornos del sueño, reposo o descanso. Excepto los tratamientos psiquiátricos hospitalarios para el manejo de las crisis agudas, limitado a un máximo de treinta (30) días calendario por vigencia anual.
12. Atención odontológica, incluyendo las prótesis dentales.
13. Tratamientos de refracción visual. Queratocono.
14. Tratamientos para patologías de la articulación temporomandibular. Trastornos de la mordida o trastornos del desarrollo mandibular o maxilar.
15. Tratamientos hospitalarios, cuando el beneficiario se encuentre en estado de coma irreversible.
16. Tratamientos hospitalarios y/o ambulatorios como consecuencia de deportes o actividades recreativas denominadas de alto riesgo y/o extremas.
17. Tratamientos médicos hospitalarios o ambulatorios como consecuencia de accidentes de tránsito, accidentes de trabajo o enfermedad profesional.
18. Tratamientos médicos hospitalarios o ambulatorios realizados fuera de Colombia.
19. Medicamentos prescritos para un tratamiento hospitalario o ambulatorio.
20. Honorarios quirúrgicos, excepto los correspondientes a la atención del parto.
21. Los tratamientos y coberturas médico asistenciales no cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud, Régimen Contributivo.
22. Las coberturas médico asistenciales NO POS, que no estén descritas o previstas expresamente dentro de las coberturas del presente Plan Complementario.
SECCIÓN V – PERÍODO DE CARENCIA
Los beneficiarios tendrán derecho a acceder a las coberturas ofrecidas por este plan, una vez transcurrido el período de carencia establecido para cada cobertura, el cual tendrá.
• Ayudas diagnósticas por imagenología NO POS: sesenta (60) días contados a partir de la fecha de ingreso del asegurado al presente contrato.
• Habitación individual para tratamientos hospitalarios médicos o quirúrgicos: Ciento cincuenta (150) días contados a partir de la fecha de ingreso del asegurado al presente contrato.
• Atención del parto: trescientos (300) días, contados a partir de la fecha de ingreso del asegurado al presente contrato.
El resto de coberturas ofrecidas por el presente Plan Complementario no están sujetas a período de carencia.
SECCIÓN VI – COBERTURAS
Las coberturas incluidas dentro del presente contrato son complementarias a las coberturas ofrecidas por el Plan Obligatorio de Salud, Régimen Contributivo y operan en exceso o en complemento de este, por lo tanto, para tener derecho a las prestaciones debe estar vigente el POS y el evento debe ser consecuencia directa y exclusiva de una enfermedad originada o accidente ocurrido durante la vigencia del presente contrato y la prestación o servicio se brinde estando vigente este. La autorización emitida y no ejecutada dentro de la vigencia del mismo, perderá su validez por no encontrarse vigente el Plan Complementario.
EPS SURA se obliga para con los beneficiarios a pagar directamente a los profesionales y a las entidades adscritas el valor de los servicios que hagan parte de las coberturas del contrato. Es por ello que EPS SURA asume una obligación dineraria consistente en el pago de la suma de dinero en favor del profesional o institución adscrita, según los términos convenidos entre ellos y EPS SURA.
Los servicios objeto del presente contrato serán prestados únicamente en las ciudades donde EPS SURA tenga profesionales y entidades adscritas o en convenio para este contrato, las cuales serán indicadas en el Directorio Médico y de Instituciones dado a conocer a los contratantes y beneficiarios.
PARÁGRAFO: EPS SURA no asume obligación alguna por servicios no previstos expresamente en el texto del presente contrato o que no hayan sido contratados
por el contratante y/o afiliado. Tampoco se asume obligación por servicios prestados por profesionales o instituciones de la salud no incluidas en la red de atención definida en el Directorio Médico y de Instituciones. Adicionalmente se deja constancia de que de las coberturas aquí estipuladas no se derivan beneficios complementarios o auxiliares.
1. COBERTURAS HOSPITALARIAS
1.1 HABITACIÓN INDIVIDUAL
Se reconocerá el costo de la habitación individual, en exceso del costo de la cobertura ofrecida por el Plan Obligatorio de Salud.
1.2 HONORARIOS QUIRÚRGICOS POR LA ATENCIÓN DEL PARTO
Se reconocerán los honorarios del ginecoobstetra por la atención del parto, siempre y cuando se haya contratado esta cobertura.
1.3 AYUDAS DIAGNÓSTICAS POR IMAGENOLOGÍA NO AMPARADAS POR EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
1.4 COBERTURA DE LOS COPAGOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
Se reconocerá en favor del beneficiario el costo de los copagos originados por la atención prestada por el Plan Obligatorio de Salud.
2. COBERTURAS AMBULATORIAS - NO HOSPITALARIAS
2.1 CONSULTA EXTERNA ESPECIALIZADA
El asegurado podrá acceder de forma directa a las especialidades médicas contratadas en su plan de beneficios, descritas en la carátula del contrato.
Esta cobertura está sujeta al copago del Plan Complementario, de acuerdo con el valor informado en la carátula del contrato.
2.2 ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA
Esta cobertura está sujeta al copago del Plan Complementario, de acuerdo con el valor informado en la carátula del contrato.
El servicio de Atención Médica Domiciliaria se prestará únicamente dentro del área de cobertura definida por el proveedor de este servicio.
El área de cobertura se informará a los usuarios de acuerdo con su ubicación geográfica.
2.3 AYUDAS DIAGNÓSTICAS POR IMAGENOLOGÍA NO AMPARADAS POR EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
Esta cobertura está sujeta al copago del Plan Complementario, de acuerdo con el valor informado en la carátula del contrato.
2.4 COBERTURA DE CUOTAS MODERADORAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
Se reconocerá a favor del beneficiario el costo de las cuotas moderadoras originadas por la atención prestada por el Plan Obligatorio de Salud, única y exclusivamente por los siguientes servicios: Consulta Externa Médica y Exámenes de Laboratorio Clínico y Ayudas Diagnósticas por Imagenología.
SECCIÓN VII - LOS BENEFICIARIOS
Serán beneficiarios del presente contrato el contratante y los integrantes del grupo familiar básico del contratante afiliado al Plan Obligatorio de Salud, Régimen Contributivo, para lo cual el contratante o afiliado deberá solicitar su inclusión al presente contrato. Para tales efectos, EPS SURA podrá exigir la presentación previa de los exámenes médicos de ingreso que considere necesarios previo consentimiento del contratante.
Parágrafo: Inclusión automática del recién nacido: El recién nacido tendrá derecho a ser incluido de forma automática a partir de la fecha de su nacimiento, sin necesidad de que se realice evaluación de ingreso, siempre y cuando la madre biológica sea la cónyuge del cotizante y haya estado afiliada al contrato por un período mínimo y continuo de 300 días calendario anteriores al parto. El afiliado deberá cancelar la cuota correspondiente al nuevo beneficiario desde el momento de la afiliación.
2. EXCLUSIÓN O RETIRO DE BENEFICIARIOS
El contratante o el afiliado deberán solicitar a EPS SURA, el retiro de los beneficiarios que dejen de pertenecer a su grupo familiar básico del Plan Obligatorio de Salud, Régimen Contributivo, mediante comunicación escrita entregada en las oficinas de EPS SURA.
Enloscontratosconperiodicidaddepagosemestraloanualsereintegraráelvalorde las mensualidades completas no causadas y pagadas efectivamente por cada beneficiario. En los contratos de tipo mensual no habrá lugar al reintegro de dinero.
SECCIÓN VIII - PRECIO – VIGENCIA Y AJUSTE DE TARIFAS
1. PRECIO. Por las coberturas pactadas en el presente contrato y durante el año de su vigencia, el contratante se obliga a pagar a EPS SURA, por períodos anticipados, en sus oficinas o a sus representantes autorizados, la suma de dinero correspondiente a la tarifa vigente que se indica en la carátula del contrato.
2. VIGENCIA. El presente contrato tiene vigencia de un año calendario. Una vez finalizada su vigencia se renovará por períodos iguales al inicialmente pactado, a menos que medie incumplimiento por parte del contratante, evento en el cual se podrá dar por terminado el contrato, de forma unilateral.
3. AJUSTE DE TARIFAS. La tarifa a cobrar por cada beneficiario, al inicio de una nueva vigencia anual, será la establecida y previamente publicada por EPS SURA, con base en los rangos de edad bajo los cuales ha sido calculada.
• Rangos de edad para contratos familiares: 0–40, 41–50, 51–59, 60–70, 71 o más años.
• Rangos de edad para contratos colectivos: 0–59, 60 o más años.
Cuando cualquiera de los beneficiarios cumpla la edad correspondiente a cualquiera de los rangos de edad definidos para este contrato, se ajustará el precio correspondiente al beneficiario, de acuerdo con las tarifas vigentes para tal grupo de edad. El reajuste se hará efectivo en la fecha de la siguiente renovación.
SECCIÓN IX – SUSPENSIÓN Y REACTIVACIÓN DE LAS COBERTURAS
Cuando el contratante incurra en xxxx con respecto a la fecha límite de pago relacionada en la factura de cobro, la cual ha sido enviada a la última dirección conocida del contratante, EPS SURA suspenderá inmediatamente las coberturas del presente contrato a los beneficiarios.
Los servicios solo serán restablecidos cinco (5) días calendario después del pago de la cuota, siempre y cuando la xxxx no haya sido mayor a treinta (30) días y el contrato no haya sido cancelado por EPS SURA.
SECCIÓN X - TERMINACIÓN DEL CONTRATO O DE LA VIGENCIA DEL BENEFICIARIO
Este contrato podrá darse por terminado unilateralmente, además de las causas estipuladas en el Código de Comercio, en los siguientes casos:
1. POR PARTE DE EPS SURA
1.1 EPS SURA notificará por escrito al contratante sobre la cancelación del contrato, posterior al día treinta (30), xx xxxx en el pago del valor del contrato, con respecto a la fecha límite de pago relacionada en la factura de cobro, la cual ha sido enviada a la última dirección conocida del contratante.
1.2 Sin antelación en tiempo alguno cuando se compruebe falsedad, reticencia inexactitud u omisión en las declaraciones dadas por el contratante o cualquiera de los beneficiarios en la solicitud de afiliación o a los profesionales adscritos.
1.3 Cuando cualquiera de los beneficiarios pertenecientes al grupo familiar del afiliado al Plan Obligatorio de Salud, se excluya o retire del presente contrato, dada la finalidad de la misma consistente en cubrir a todos los miembros del grupo familiar básico del cotizante.
1.4 Cuando cualquiera de los beneficiarios deje de cotizar al POS.
2. POR PARTE DEL CONTRATANTE
En cualquier tiempo mediante comunicación escrita dirigida y entregada en las oficinas de EPS SURA con no menos de 30 días de antelación a la fecha en que el contrato inicie una nueva mensualidad. En los contratos con periodicidad de pago mensual no habrá derecho a reintegro de dinero y en los de pago semestral y anual se reintegrará el valor de las mensualidades completas no causadas por él o la totalidad de los beneficiarios retirados.
SECCIÓN XI – MODIFICACIÓN DEL CONTRATO
Cualquier modificación al contrato mientras esté vigente, solo podrá hacerse de común acuerdo, por escrito entre las partes.
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