Seguro de todo Riesgo Construcción y/o Montaje (TRCM - EAR)
Xxxxx Seguros Perú S.A Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx Xxxxx 000, Xx.000 Xxx Xxxxxx – Xxxx 00 Xxxx | O (000) 000-0000 F (000) 000-0000 |
Seguro de todo Riesgo Construcción y/o Montaje (TRCM - EAR)
Solicitud de Seguro
Contratante |
RUC: |
Dirección: |
Nombre de la Persona o Personas que completan esta solicitud incluyendo Documento de Identidad: |
Correo Electrónico : |
Corredor de Seguro |
XXXX |
Moneda |
Para fijación de Valores Declarados y Sumas Aseguradas, y para Contratación de la Póliza |
Asegurado | |
RUC: | |
Dirección: | |
Actividad o Giro del Negocio: | |
Correo Electrónico: | |
Asegurado Adicional | |
RUC: | |
Dirección: | |
Actividad o Giro del Negocio: | |
Correo Electrónico: | |
1. Respecto a la Obra o Contrato de Construcción
1.1. Tipo de Obra:
………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
….………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………
1.2. Ubicación (es) de la Obra:
.......………………………………………...…………………………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
1.3. Descripción de la Obra:
1.3.1. Dimensiones aplicables (Longitud, altura, volumen, profundidad, capacidad, envergadura, número de pisos, etc.)……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.3.2. Cimientos (Método y nivel de máxima excavación)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.3.3. Método de Construcción y Materiales a utilizar
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.4. Fechas y Períodos
1.4.1. Fecha de Inicio de la Obra ...................................................
1.4.2. Fecha de Finalización ..........................................................
1.4.3. Duración de la Construcción meses
1.4.4. Período de Mantenimiento ....................................... meses
1.4.5. Período de Pruebas: Si ….. No ….. No. de semanas: ……
1.5. Identificación y Análisis de Riesgos :
1.5.1. Tipo de información adicional proporcionada, la(s) cual(es) forma(n) parte integrante de esta póliza : ( marcar con un aspa las que correspondan)
a) Informe de Inspección ………….
b) Informe de Ingeniería ………….
c) Contrato de Ejecución de Xxxx …………
d) Propuesta xxx xxxxxxxx de Seguros ………….
e) Otra (especificar)…………………………………………………………………………
1.5.2. Riesgo Sísmico
a) Tipo de subsuelo .......................................................................
b) Fallas geológicas cercanas:
NO....... SI (especificar)..........................................................
c) Experiencia sísmica (fecha e intensidad de últimos sismos significativos)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
........................
1.5.3. Riesgo Meteorológico y de Inundación
a) Nivel de napa freática ...............................................................
b) Temporada de lluvias:
Desde....................................... Hasta......................................
c) Nivel de precipitación máxima (últimos 10 años) en mm...
Por hora................. Por día............... Por mes................
d) Cercanía en metros a (especificar nombres) :
Xxxx o quebradas .....................................................................
Lagunas o Lagos ......................................................................
Océanos ......................................................................
Reservorios, represas y otros ..................................................
e) Riesgo de tormentas:
Ninguno ........... Bajo ........... Mediano ........... Alto ............
Tipo: de viento .............. de agua .............. de arena .............
Especificar :................................................................................
1.5.4. Propiedades adyacentes a la obra (detallar)
a) Que puedan ser afectadas por excavaciones, vibraciones o reducción de niveles de napa freática (indicar medidas preventivas adoptadas)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
b) Que estén bajo el cargo custodia o control del asegurado
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
1.5.5. Condiciones especiales de riesgo en las obras (detallar)
a) Túneles y galerías
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
b) Presas y Embalses de agua
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
c) Tendido de tuberías de agua y desagüe
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
d) Tendido de cables, ductos e instalaciones subterráneas
……………………………………………...........................................................................................................
..............................................................................................................................................................
e) Perforación xx Xxxxx de agua
……………………………………………...........................................................................................................
.............................................................................................................................................................
f) Construcción de carreteras, vías férreas x xxxxxxx
……………………………………………..........................................................................................................
.............................................................................................................................................................
g) Construcción de Puertos, Rompeolas, Instalaciones Portuarias, Muelles o Diques
……………………………………………...........................................................................................................
..............................................................................................................................................................
h) Cercanía a cosechas, bosques y cultivos
……………………………………………...........................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Otros riesgos que Ud. considere que son especiales
……………………………………………...........................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2. Respecto a la Obra o Contrato de Montaje
2.1. Tipo de Montaje : Indicar y explicar si se trata un proyecto nuevo (“start-up”), una ampliación o una modificación
………………………………...…………………………………………..……………………………………………………………….…………….
…………………………………………………………………………….…………………………………………………..……………………….…
2.2. Ubicación(es) de el(los) lugar(es) dónde se efectuará el Montaje:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
2.3. Descripción del Montaje:
2.3.1. Principales equipos a ser montados
………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.3.2. Método de montaje y materiales a utilizar
………………...........................................................................………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.3.3. Construcciones auxiliares vinculadas al Montaje:
…………………………………………………………………..………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
2.4. Fechas y Períodos
2.4.1. Fecha de Inicio de la Obra...................................................
2.4.2. Fecha de Finalización............................................................
2.4.3. Duración del Montaje. meses
2.4.4. Período de Mantenimiento meses
2.4.5. Período de Pruebas: Si ….. No ….. No. de semanas: ……
2.5. Identificación y Análisis de Riesgos :
2.5.1. Tipo de información adicional proporcionada, la(s) cual(es) forma(n) parte integrante de esta póliza
: ( marcar con un aspa las que correspondan)
a) Informe de Inspección ………….
b) Informe de Ingeniería ………….
c) Contrato de Ejecución de Xxxx………
d) Propuesta xxx xxxxxxxx de Seguros………
e) Otra (especificar) …………………………………………………………...………………………………………….
2.5.2. Riesgo Sísmico
a) Tipo de subsuelo.......................................................................
b) Fallas geológicas cercanas:
NO....... SI (especificar)..........................................................
c) Experiencia sísmica (fecha e intensidad de últimos sismos significativos)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2.5.3. Riesgo Meteorológico y de Inundación
a) Nivel de napa freática...............................................................
b) Temporada de lluvias:
Desde....................................... Hasta......................................
c) Nivel de precipitación máxima (últimos 10 años) en mm...
Por hora................. Por día............... Por mes................
d) Cercanía en metros a (especificar nombres) :
Xxxx o quebradas.....................................................................
Lagunas o Lagos.......................................................................
Océanos.....................................................................................
Reservorios, represas y otros..................................................
e) Riesgo de tormentas:
Ninguno........... Bajo........... Mediano........... Alto............
Tipo: de viento.............. De agua.............. De arena.............
Especificar:................................................................................
2.5.4. Propiedades adyacentes a la obra (detallar)
a) Que puedan ser afectadas por excavaciones, vibraciones o reducción de niveles de napa freática (indicar medidas preventivas adoptadas)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
b) Que estén bajo el cargo custodia o control del asegurado
…………………………………………………………….........................................................................................
..............................................................................................................................................................
2.5.5. Condiciones especiales de riesgo vinculadas con las obras de Xxxxxxx (detallar)
a) Túneles y galerías
.........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
b) Presas y Embalses de agua
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
c) Tendido de tuberías de agua y desagüe, cables, ductos e instalaciones subterráneas
…………………………….............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
d) Perforación xx Xxxxx de agua
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
e) Montaje xx xxxxxxx y similares
…………………………………………………………………………………………........................................................
..............................................................................................................................................................
f) Montajes en Instalaciones Portuarias, Muelles o Diques
…………………………………………………………............................................................................................
..............................................................................................................................................................
g) Montajes que podrían afectar bosques y cultivos
………...…………………………………………………………..………………............................................................
..............................................................................................................................................................
h) Otros riesgos que Ud. considere que son especiales
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3. Respecto a las Partes que Intervienen en la Póliza, Obra o Contrato de Construcción
3.1. Nombre y Dirección del Propietario o Principal de la Obra
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3.2. De el(los) Contratista(s) de la Obra
3.2.1. Nombre(s) y Dirección(es)
..………………………………......................................................................................................................
……………………………….......................................................................................................................
……………………………….......................................................................................................................
……………………………….......................................................................................................................
3.2.2. Experiencia en obras o contratos similares, por tipo y/o tamaño (especificar datos, lugares y fechas)
..………………………………....................................................................................................................…
……………………………......................................................................................................................……
…………………………......................................................................................................................………
………………………................................................................................................................………………
3.3. De los Subcontratistas de la Obra
3.3.1. Nombre(s) y Dirección(es)
...……………………………….....................................................................................……………………………
….....................................................................................………………………………..................................
...................................................……………………………….......................................................................
.............................................………………………………......................................................…………………
3.3.2. Tipo de trabajo y/o nivel de involucramiento de cada uno
...……………………………….....................................................................................……………………………
….....................................................................................………………………………..................................
...................................................……………………………….......................................................................
.............................................………………………………......................................................………………
3.4. Del fabricante de los bienes a ser montados
3.4.1. Nombre(s) y
Dirección(es).................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
3.4.2. Experiencia y prestigio
…………………………………….............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
3.4.3. Nivel de involucramiento en la ejecución del Montaje
…....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
3.5. De los Consultores (Proyectistas, Calculistas, Supervisión, etc)
3.5.1. Nombre(s) y Dirección(es)
..........................................................................................................................................………………………
………...............................................................................................................................…………………………
…….........................................................………………………………....................................................................
..................
3.5.2. Tipo de trabajo y/o nivel de involucramiento de cada uno
..........................................................................................................................................………………………
………............................................................................................………………………………..............................
..............................................................……………………………….....................................................................
.................
3.6. De los que forman parte del seguro solicitado
3.6.1. Nombre y Dirección del ASEGURADO Principal:
...……………………………….........................................................................................………………………............
................................................................................………………………………...................................................
.........................................………………………………........................................................................................
3.6.2. Contratante y Dirección de Cobranza:
...………………………………............................................................................................………………………………
............................................................................................……………………………….......................................
........................................……………………………............................................................................................
3.6.3. Asegurados Adicionales:
...………………………………............................................................................................………………………………
............................................................................................……………………………….......................................
..............................................………………………………....................................................................................
3.6.4. Beneficiarios y/o Endosatarios :
...………………………………............................................................................................………………………………
............................................................................................……………………………….......................................
........................................................................................………………………………...........................................
4. Respecto al Seguro Solicitado
4.1. Valores Declarados
4.1.1. Valor de la Obra o del Contrato: trabajos permanentes y temporales, incluyendo todos los materiales y equipos a ser incorporados en la obra
a) Monto del contrato ………………………
b) Materiales o rubros suministrados por el Principal ………………………
c) Otros ………………………
=================
Valor T O T A L : ……………………….
4.1.2. Maquinaria y Equipo de Construcción (a valor de reposición)
a) Valor de la Maquinaria (*detallar) ………………………
b) Valor del Equipo y Herramientas ………………………
c) Instalaciones y Otros ………………………
================
Valor T O T A L: ……………………….
4.1.3. Equipo y Maquinaria de Montaje (a valor de reposición)
d) Valor del Equipo y
Maquinaria (** detallar) ………………………
e) Valor del Equipo y Herramientas ………………………
f) Instalaciones y Otros ………………………
================
Valor T O T A L : ……………………….
* Detalle y Valores de la Maquinaria de Construcción ……………………………………….………………………….. | ……………………… |
……………………………………….………………………….. | ……………………… |
……………………………………….………………………….. | ……………………… |
……………………………………….………………………….. | ……………………… |
……………………………………….………………………….. | ……………………… |
……………………………………….………………………….. | ……………………… |
** Detalle y Valores de los Equipos y Maquinaria de Montaje | |
……………………………………….………………………….. | ……………………… |
……………………………………….………………………….. | ……………………… |
……………………………………….………………………….. | ……………………… |
……………………………………….………………………….. | ……………………… |
……………………………………….………………………….. | ……………………… |
……………………………………….………………………….. | ……………………… |
4.2. Coberturas y Sumas Aseguradas
Llenar el monto correspondiente a la Suma Asegurada (indicar Moneda) en aquellas Coberturas que desea contratar
4.2.1. Secciones a Contratar:
Sección I (Trabajos de Construcción y/o Montaje)
Suma Asegurada Sección I:
Suma Asegurada
Sección II (Límite de Responsabilidad Civil Extracontractual):
Límite de Indemnización por Evento Asegurado:
Límite Total de Indemnización en el Agregado:
Sección III:
El Beneficio Bruto Anual Esperado:
Los Costos Fijos de Operación Anuales Previstos:
Período de Indemnización Máximo:
Suma Asegurada Sección III
4.2.2. Cláusulas Adicionales
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
5. Documentos a Adjuntar
5.1. Memoria descriptiva.
5.2. Cronograma de obra.
5.3. Presupuesto.
6. Aprobación de la Solicitud
Al momento de ser aceptada esta Solicitud, entrarán automáticamente en vigencia y serán de aplicación las Cláusulas Generales de Contratación Comunes a los Seguros de Riesgos Generales, las Condiciones Generales y las Cláusulas Adicionales respectivas.
Asimismo, el Seguro se regirá por lo estipulado en las Condiciones Particulares establecidas por LA COMPAÑÍA.
7. Rechazo a la Solicitud
La COMPAÑÍA está obligada a comunicar al CONTRATANTE, dentro de los quince (15) días de presentada la solicitud, si ésta ha sido rechazada, salvo que se haya requerido al CONTRATANTE información adicional en el referido plazo.
8. Autorización para Uso de Medio de Comunicación
El CONTRATANTE y/o ASEGURADO autoriza expresamente a la COMPAÑÍA el uso de los medios Físicos, Electrónicos y Telefónicos para comunicar cualquier aspecto relacionado con el seguro, salvo aquellos casos en los que la norma dispone de una formalidad específica para realizar la comunicación.
9. Autorización para Uso de Datos Personales
Los declarantes autorizan de forma expresa x Xxxxx Seguros Perú S.A., el uso de los datos personales proporcionados en la contratación del presente seguro, para fines comerciales, tales como el envío de publicidad, promociones y ventas de diferentes productos o servicios, así como para la transferencia (entre entidades que forman parte de Chubb Group) y tratamiento de dichos datos personales.
10. Importante
La información contenida en esta solicitud forma parte integrante de la respectiva Póliza, que se contrate en base a dicha información.
Por lo tanto, cualquier error en la información proporcionada u omisión en la información solicitada, afectará los derechos indemnizatorios del ASEGURADO en la misma medida o proporción que tales errores u omisiones impliquen una agravación del riesgo asegurado y/o afecten la apreciación del riesgo por parte de la COMPAÑÍA, induciéndola, por ejemplo, a cobrar una menor prima o a aceptar coberturas, términos y condiciones que no hubiese aceptado de haber tenido la información correcta y completa.
11. Declaraciones
Los suscritos declaramos que:
1) Hemos tenido a nuestra disposición de manera previa a la contratación del seguro, las condiciones generales de contratación comunes, las condiciones generales, condiciones especiales y cláusulas adicionales del seguro que se solicita.
2) Tenemos pleno conocimiento de nuestra obligación de declarar e informar a la COMPAÑÍA, todos los hechos o circunstancias que puedan influir en la apreciación o evaluación de la COMPAÑÍA para la aceptación o rechazo del riesgo, así como para la fijación de la prima.
3) Tenemos pleno conocimiento de que, de no mediar rechazo de esta Solicitud, la Póliza que se emita tiene como base las declaraciones efectuadas en esta Solicitud, las cuales se consideran incorporadas en su totalidad a esta Póliza, conjuntamente con el resultado de la inspección, de ser el caso, y cualquier declaración adicional efectuada durante el proceso de apreciación del riesgo por parte de la COMPAÑÍA.
4) Todo lo expuesto y llenado por nosotros en la presente Solicitud, está completo y concuerda con la verdad.
Las condiciones de la presente póliza se encuentran sujetas a una revisión posterior por parte de la Superintendencia, por lo que, en caso se identifiquen cláusulas abusivas en el marco de la Ley del Contrato de Seguro y normas reglamentarias, y estas no sean subsanadas por la empresa, la Superintendencia podrá revocar el código de registro asignado lo que determinará la prohibición de su comercialización.
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Nombre y Documento de Identidad Nombre y Documento de Identidad
Sello Sello
Fecha de Declaración: Fecha de Declaración: