Declaraciones del Asegurado Cuestionario y Solicitud para la
R.U.C.: 0000-000-00000 D.V.43
XXXXXXXX 0000-00000, XXXXXX, XXX. XX XXXXXX TELEFONO: 000-0000 XXX: 000-0000
Declaraciones del Asegurado Cuestionario y Solicitud para la
Póliza Contra Todo Riesgo para Contratistas (C.A.R.)
1. Título del Contrato (si el proyecto consiste de varias secciones, especificar las mismas):
2. Ubicación de la obra:
3. Nombre y dirección del propietario:
4. Nombre y dirección del/los contratistas:
5. Nombre del/los Subcontratistas:
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Nombre de/los Proyectista(s) y/o del/los Ingeniero(s) Consultor(es):
7. Descripción de la obra (favor suministrar información técnica detallada):
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Dimensiones (longitud, altura, profundidad, luz libre, número de pisos):
Fundaciones (Tipo, nivel máximo de excavación):
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Método de construcción:
Material constituyendo la estructura de la obra:
Concreto armado Acero Madera Otros (especificar):
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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8. Experiencia del Contratista y/o Subcontratista en trabajos similares:
9. Período de Construcción:
Fecha de inicio de los trabajo: | Día | Mes | Año |
Período de construcción: | meses | ||
Fecha de terminación de la obra: Período de mantenimiento: | Día meses | Mes | Año |
10. Descripción de los trabajos a ser ejecutados por subcontratistas:
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11. Características del Subsuelo: Roca Grava Arena Arcilla
Rellenos
¿Existen fallas geológicas en la zona? Sí No
12. Profundidad del nivel freático: metros
13. ¿Existe río, xxxx, xxx, etc., en la zona? Sí No
Indicar nombre: Distancia del sitio de los trabajos: metros
14. ¿Desea incluir gastos adicionales por trabajo de horas extras, nocturnos, trabajos en días feriados?
Sí No Límite de indemnización B/.
15. ¿Desea incluir la cobertura de Responsabilidad Civil extracontractual?
Sí No
¿Ha tomado el contratista una póliza de Responsabilidad Civil separado?
Sí No
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16. Detalles de edificaciones existentes o propiedades vecinas que puedan ser afectadas por el trabajo contratado, tales como por excavaciones, anclajes, pilotajes, vibraciones, descenso del nivel freático, etc.:
17. ¿Existen edificaciones y/o estructuras en o adyacentes a la obra, propiedad o mantenidas bajo cuidado, control y custodia del propietario y/o contratista que deban ser asegurados en prevención de cualquier daño ocasionado por los trabajos
ejecutados o por ejecutarse? Sí No
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Límite de indemnización B/. edificaciones y/o estructuras
Descripción exacta de estas
18. Favor indicar aquí las sumas que han de ser aseguradas y los límites de Indemnización requeridos: Daños materiales: Items a ser asegurados Sumas aseguradas en B/.
SECCION I
1. Contrato de Construcción (Construcción permanentes o temporales, Incluyendo todos los materiales a incorporarse en ellos).
1.1 Valores del Contrato
1.2 Materiales o renglones a ser suministrador por el dueño Total – Valor de la obra Terminada al 100%
2 Equipo de construcción. (Favor completar lista del Anexo 1)
3 Maquinaria de construcción. (Favor completar lista del Anexo 2)
4 Remoción de escombros (Límite de indemnización)
Suma Asegurada Total
19. Coberturas adicionales que desea incluir, además de la cobertura principal A:
Items a ser asegurados Límites de Indemnización en B/.*1
*1 Cobertura B: (Xxxxxxxxx, temblor, xxxxxxxx, etc.)
*2 Cobertura C: (Ciclón, huracán, tempestad, inundación, etc.) Cobertura D: (Mantenimiento)
Cobertura G: (Remoción)
Coberturas especiales o endosos:
XXXXXXX XX
00. Responsabilidad Civil: (Xxxxxxxxx E y F)
Items a ser asegurados Límites de Indemnización en B/.*2
1. Daños a Terceros en sus personas
1.1. Para una persona
1.2. Para varias personas
2. Daños a terceros en sus bienes
3. Límite total de indemnización para
Responsabilidad Civil extracontractual
*1 Límite de Indemnización con respecto a cada una y todas las pérdidas o daños y/o serie de pérdidas o daños resultantes de un solo y mismo evento.
*2 Límite de Indemnización con respecto a cualquier accidente o serie de accidentes resultantes de un solo y mismo evento.
Por la presente declaramos que las informaciones suministradas en este cuestionario son completas y ciertas hasta donde nos es posible determinarlo y convenimos que este cuestionario será la base y formará parte de toda póliza extendida en conexión con los riesgos arriba mencionados. Queda convenido que el asegurador se responsabilizará
solamente de acuerdo con las condiciones generales de la póliza y que el asegurado no presentara reclamaciones de cualquier otra naturaleza.
El asegurador se compromete a utilizar estas informaciones en forma confidencial.
Panamá, . Nombre:
Firma:
ANEXO 1
DETALLE DE EQUIPO A ASEGURAR | |||||
Descripción | Valor de Reposición | Año | Marca | Modelo | Serie |
ANEXO 2
DETALLE DE MAQUINARIA A ASEGURAR | |||||
Descripción | Valor de Reposición | Año | Marca | Modelo | Serie |
NOTA: FAVOR DEVOLVER A NUESTRAS OFICINAS VIA FAX AL TELEFONO: 000-0000
Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá.
Cond.17.01.94-Rev.00