Condiciones Generales Siga 1
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Seguro de Indemnización Garantizada por Accidente
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C
Contenido
I Definiciones 5
II Coberturas 9
III Exclusiones 13
IV Gastos a cargo del asegurado 17
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V Cláusulas generales 19
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IDefiniciones
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Para efectos de este Contrato se entenderá:
• Accidente
Un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al Asegurado ocasionándole daño(s) corporal(es).
• Asegurado
Es la persona expuesta a cualquier accidente cubierto por esta póliza y que tiene derecho a los beneficios de la misma.
• Asegurado titular
Es la persona que tiene alguna relación contractual con el Contratante y pertenece a la colectividad asegurada.
• Beneficiario
Es la persona o personas designadas en la póliza por el Asegurado o contratante, a quienes se les pagará la suma asegurada al comprobar el fallecimiento accidental del asegurado.
• Carátula de la póliza
Documento que contiene los datos generales de identificación y esquematización de los derechos y obligaciones de las partes.
• Certificado de cobertura por asegurado
Documento que forma parte de la póliza en el que se especifica para cada uno de los asegurados la relación de riesgos amparados, así como también los límites máximos de responsabilidad de GNP, deducibles.
Conjunto de principios básicos que establece GNP de forma unilateral y que regula las disposiciones legales y operativas del Contrato de seguro.
• Condiciones Particulares
Son todas aquellas descripciones que se refieren concretamente a los riesgos que se aseguran en la póliza.
• Contratante
Persona física o moral que interviene en la celebración del Contrato, misma que para efectos de éste, será la responsable del pago de la prima.
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• Deducible
Cantidad inicial que debe pagar el Asegurado por cada accidente cubierto por esta póliza.
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Definiciones
• Dependientes económicos
El cónyuge y los hijos solteros menores de 26 años de edad del Asegurado titular.
• Endoso o Versión
Documento que forma parte del Contrato, modificando y/o adicionando sus condiciones generales.
• Enfermedad o padecimiento
Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un médico profesionista independiente legalmente autorizado, ya sea en el funcionamiento de un órgano o parte del cuerpo y que provenga de alteraciones patológicas comprobables.
• Expediente médico
Es la descripción detallada y ordenada de los datos relativos a la salud del Asegurado, el cual está integrado por los formatos de Aviso de Accidente o Enfermedad y el Informe Médico establecido por GNP. Así mismo conformarán dicho expediente médico los documentos escritos, gráficos, imagenológicos o de cualquier otra índole, suscritos por cualquier profesional de la Salud.
• Extraprima
Es la cantidad adicional que la parte contratante del seguro se obliga a pagar a GNP, por cubrir un riesgo agravado.
• Franquicia
Monto mínimo de gasto para que GNP pueda cubrir el siniestro.
• GNP
Grupo Nacional Provincial S.A.B.
• Honorarios médicos
Pago que obtiene el médico profesionista independiente legalmente reconocido, por los servicios que presta a los Asegurados.
• Hospitalización
Es la permanencia del Asegurado en una clínica, hospital o sanatorio, comprobable y justificada para la atención de un accidente. Inicia con el ingreso y concluye con el alta que otorga el médico tratante.
• Inicio de cobertura
Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a los beneficios de este Contrato de seguro.
Si la póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad. Si el Asegurado decide contratar nuevamente en el futuro su póliza de accidentes personales con GNP, la nueva fecha de alta será considerada como inicio de cobertura.
• Medicina alternativa y complementaria
Aquellos enfoques diferentes a la medicina convencional o científica para tratar la enfermedad y/o conservar la salud
• Órtesis o aparatos ortopédicos
Aditamento mecánico que sirve para suplir una función del sistema músculo-esquelético (férulas, zapatos ortopédicos, entre otros).
• Padecimientos preexistentes
Se considerará preexistente, cualquier enfermedad o padecimiento:
• Que haya sido declarado antes de la celebración del Contrato o alta del asegurado en la póliza (según aplique), y/o;
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• Que en un expediente médico se determine su existencia a través del diagnóstico de un médico legalmente autorizado con anterioridad a la fecha de celebración del contrato o a la fecha alta del asegurado a la póliza (según aplique), y/o;
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Definiciones
• Diagnosticado con anterioridad a la fecha de celebración del contrato o a la fecha alta del asegurado a la póliza (según aplique), mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, y/o;
• Por el que previamente a la fecha de celebración del contrato o alta del asegurado en la póliza (según aplique), se hayan realizado gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnóstico o tratamiento médico.
• Periodo al descubierto
Es aquel intervalo de tiempo durante el cual se cancela este Contrato. Se genera por la falta de pago xx xxxxxx o por no haber solicitado la renovación de la póliza.
• Xxxxxxx xx xxxxxx
00 días naturales contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza o recibo que tiene el Asegurado para pagar la totalidad de la prima, o bien la fracción previamente pactada.
• Plan
Conjunto de componentes de la póliza: Suma asegurada, deducible, entre otros, incluyendo sus endosos, que indican al Asegurado los beneficios a que tiene derecho.
• Póliza
Documento emitido por GNP en el que constan los derechos y obligaciones de las partes.
• Prima
Es la contraprestación prevista en el Contrato de seguro a cargo del Contratante.
• Prima neta
Importe de prima antes de derecho de póliza, recargo e IVA.
• Primer gasto
Es el gasto más antiguo en que el Asegurado incurre para la atención de un accidente.
• Prótesis
Sustitución de una parte del esqueleto o de un órgano por una pieza o implante especial, que reproduce lo que ha de sustituir. También se denomina de este modo a la pieza o implante artificial introducido en el organismo.
• Prótesis auditiva
Pieza, prótesis o implante especial con la cual se mejora la audición.
• Reclamación o solicitud de servicios
Es el trámite que efectúa el Asegurado ante GNP, para obtener los beneficios de este Contrato a consecuencia de un accidente. GNP define si es o no procedente de acuerdo a las coberturas de la póliza.
• Reembolso
Es la restitución de gastos procedentes, erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de un accidente cubierto. GNP reintegrará la suma que corresponda después de aplicar las condiciones contratadas al propio Xxxxxxxxx o a la persona que éste decida.
• Reglamento del Seguro Colectivo
Reglamento del Seguro de Grupo para la operación de Vida y del Seguro Colectivo para la operación de Accidentes y Enfermedades.
• Renovación
Emisión consecutiva de la póliza por un periodo igual.
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• Salud
Salud es el bienestar biológico objeto de este Contrato.
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Definiciones
• SMGM
Salario mínimo general mensual vigente en el Distrito Federal.
• Suma asegurada
Es el límite máximo de responsabilidad de GNP, convenido para cada cobertura y aplicable por accidente ocurrido dentro de la vigencia de la póliza.
• Urgencia médica o emergencia médica
Es una lesión imprevista, súbita y fortuita que pone en peligro la vida, un órgano o una función y exige atención médica inmediata.
• Vigencia
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Periodo de validez del Contrato.
ICoIberturas
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El objeto de este Contrato es si como consecuencia directa de un accidente cubierto por la póliza, el Asegurado afectara cualquiera de las coberturas amparadas, GNP responderá por éstos hasta la suma asegurada, ajustándolos previamente a las limitaciones consignadas en la carátula, condiciones generales, endosos y cláusulas adicionales.
Lo anterior, tendrá lugar siempre y cuando el Asegurado se encuentre dentro del periodo de vigencia y la póliza se encuentre vigente al momento de ocurrir el siniestro.
A
Las coberturas contratadas y sus sumas aseguradas se especifican en la carátula de la póliza. Las coberturas son:
Muerte accidental
Si durante la vigencia de la póliza y como consecuencia directa de un accidente cubierto sufrido por el Asegurado y dentro de los 90 días naturales siguientes a la fecha del accidente sobreviniere su muerte, GNP pagará a los beneficiarios designados, o a falta de éstos a la sucesión legal del Asegurado, el importe de la suma asegurada establecida en la carátula de la póliza para esta cobertura.
De la suma asegurada anterior se deducirá cualquier cantidad pagada con anterioridad al Asegurado por prestaciones amparadas por la cobertura de Pérdidas Orgánicas de esta póliza, cuando dichas pérdidas hayan sido por el mismo accidente que provocó la muerte.
Las edades mínima y máxima de aceptación para este beneficio serán de 12 y 69 años respectivamente.
Las obligaciones de GNP provenientes de éste u otros beneficios para cada Asegurado quedarán terminadas con el fallecimiento del Asegurado; sin derecho a devolución de prima.
Exclusiones
• Homicidio cuando se derive de la participación directa del asegurado como sujeto activo en actos delictivos intencionales, suicidio o cualquier intento del mismo o mutilación voluntaria aún cuando se cometa en estado de enajenación mental.
B
• Muerte a consecuencia de alguna enfermedad corporal o mental. Pérdidas orgánicas
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Si durante la vigencia de la póliza, como consecuencia directa de un accidente cubierto y dentro de los 90 días siguientes a la ocurrencia del mismo, la lesión produjera cualquiera de las pérdidas en seguida enumeradas, GNP pagará los siguientes porcentajes de la suma asegurada establecidos en la carátula de la póliza para esta cobertura.
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Coberturas
Por la pérdida de: Indemnización
Ambas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos | 100% |
Ambos pies | 100% |
La vista de ambos ojos | 100% |
Una mano y un pie | 100% |
Una mano y la vista de un ojo | 100% |
Un pie y la vista de un ojo | 100% |
Una mano | 50% |
Un pie | 50% |
La vista de un ojo | 30% |
El pulgar de cualquier mano | 15% |
El índice de cualquier mano | 10% |
Amputación parcial de un pie, comprendiendo todos los dedos | 30% |
Tres dedos de una mano, comprendiendo el pulgar o el índice | 25% |
La audición total e irreversible en ambos oídos | 25% |
El índice y otro dedo de una mano que no sea el pulgar | 20% |
Acortamiento de por lo menos 5 cm., de un miembro inferior | 15% |
El dedo medio, el anular o el meñique | 5% |
Para las pérdidas anteriores se entenderá:
• Por pérdida de la mano
La mutilación o anquilosamiento total a nivel de la articulación carpo-metacarpiana o arriba de ella (a nivel de la muñeca o arriba de ella);
• Por pérdida del pie
El anquilosamiento o la mutilación completa desde la articulación tibio-tarsiana o arriba de ella;
• Por pérdida de los dedos
El anquilosamiento o la mutilación desde la coyuntura metacarpo o metatarso falangeal, según sea el caso, o arriba de la misma (entre el inicio y final de los nudillos).
• Por pérdida de la vista de ambos ojos
La pérdida completa e irreparable de la vista.
Cuando sean varias las pérdidas ocurridas durante la vigencia de esta póliza en uno o varios accidentes por asegurado, GNP pagará la suma de las indemnizaciones correspondientes a cada una, hasta una cantidad que en ningún caso será superior a la suma asegurada para esta cobertura por asegurado.
Las edades mínima y máxima de aceptación para este beneficio serán de 0 a 69 años respectivamente.
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Las obligaciones de GNP provenientes de éste beneficio para cada Asegurado quedarán terminadas para ese accidente al agotarse la suma asegurada contratada; sin derecho a devolución de prima.
Reembolso de gastos médicos por accidente
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Si durante la vigencia de esta póliza, como consecuencia directa de un accidente cubierto y dentro de los 10 días siguientes a la fecha del mismo, el Asegurado se viera precisado a someterse a tratamiento médico, intervención quirúrgica, a hospitalizarse, o hacer uso de ambulancia, servicios de enfermera, medicinas o estudios de laboratorio y de gabinete, GNP reembolsará, además de las otras indemnizaciones a que tuviera derecho, el monto de las mencionadas asistencias previa comprobación, atendiendo al deducible contratado, par el caso que la contratación tenga un deducible de 0 los gastos se pagaran siempre y cuando las indemnizaciones excedan la franquicia de $100.
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Coberturas
La franquicia funciona de la siguiente manera: cuando el asegurado sufra un accidente, si éste cuesta más del monto de franquicia (en este caso $100), GNP reembolsará desde el primer peso; pero siempre teniendo en cuenta que limite mínimo de gasto para que GNP pueda indemnizar es el monto de la franquicia.
Las edades mínima y máxima de contratación de esta cobertura serán de 0 y 69 años respectivamente.
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Las obligaciones de GNP provenientes de éste beneficio para cada Asegurado quedarán terminadas para ese accidente al agotarse la suma asegurada contratada; sin derecho a devolución de prima.
Reembolso de gastos funerarios por accidente
Si durante la vigencia de la póliza, como consecuencia directa de un accidente cubierto y dentro de los 90 días siguientes a la fecha del mismo sobreviniere la muerte, GNP reembolsará a los beneficiarios designados o falta de éstos a la sucesión del Asegurado, o para el caso de menores de 12 años al padre o tutor, previa comprobación, los gastos erogados por motivo del sepelio o incineración, por transporte del cadáver o de las cenizas al lugar designado por el beneficiario, además de las otras indemnizaciones a que tuviera derecho el Asegurado, hasta la suma asegurada estipulada en la carátula de la póliza para esta cobertura.
De existir diferencia, a favor de los beneficiarios, entre la suma asegurada para este beneficio y el monto de las facturas presentadas, ésta será pagada a los beneficiarios designados por el asegurado o a falta de éstos a la sucesión legal del Asegurado. En caso de menores de 12 años, sólo se reembolsará el importe de las facturas originales que se presenten por los servicios funerarios.
Las edades mínima y máxima de aceptación para este beneficio serán de 0 y 69 años respectivamente.
Las obligaciones de GNP provenientes de éste u otros beneficios para cada Asegurado quedarán terminadas con el fallecimiento del Asegurado; sin derecho a devolución de prima.
Exclusiones
• Homicidio cuando se derive de la participación directa del asegurado como sujeto activo en actos delictivos intencionales, suicidio o cualquier intento del mismo o mutilación voluntaria aún cuando se cometa en estado de enajenación mental.
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• Muerte a consecuencia de alguna enfermedad corporal o mental.
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III
Condiciones Generales Siga
Exclusiones para todas las coberturas de esta póliza
Esta póliza NO CUBRE gastos por los siguientes conceptos, así como sus consecuencias, complicaciones y/o muerte:
• Lesiones a consecuencia de alguna enfermedad corporal o mental.
• Infecciones con excepción de las que acontezcan como resultado de una lesión accidental.
• Tratamiento médico o quirúrgico cuando éste no sea necesario a consecuencia de un accidente.
• Tratamientos dentales, alveolares o gingivales cualesquiera que sea su naturaleza u origen, excepto que sean como consecuencia de un accidente no excluido en este contrato.
• Honorarios médicos cuando el médico sea el mismo Asegurado o familiar directo del Asegurado (padres, hijos, cónyuge o hermanos).
• Accidentes derivados de riña y actos delictuosos en que participe directamente el Asegurado o sus beneficiarios y éste sea sujeto activo.
• Accidentes derivados de la participación directa del asegurado como sujeto activo en actos delictivos intencionales, suicidio o cualquier intento del mismo o mutilación voluntaria aún cuando se cometa en estado de enajenación mental.
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• Lesiones por infección, envenenamiento o por inhalación de humos o gases de cualquier origen o naturaleza, salvo cuando se demuestre que fue a consecuencia de un accidente no excluido en este contrato.
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Exclusiones para todas las coberturas de esta póliza
• Lesiones ocasionadas por el uso de taxis aéreos o aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y autorizada para el servicio de transporte regular de pasajeros.
• Lesiones ocasionadas por el uso de motocicletas, motonetas y otros vehículos similares de motor.
• Las lesiones que se originen por culpa grave del asegurado cuando se encuentre bajo el efecto del alcohol, drogas, enervantes o alucinógenos, así como fármacos no prescritos por un médico, o bien ingerir somníferos, barbitúricos, estupefacientes o substancias con efectos similares.
• Accidentes ocurridos fuera de la vigencia de la póliza.
• Enfermedades o padecimientos que no sean motivados directamente por lesiones provocadas por un accidente cubierto por esta póliza.
• Hernias y eventraciones salvo que sean a consecuencia de un accidente.
• Accidentes sufridas en servicio militar de cualquier clase, guerra declarada o no, rebelión, insurrección, a consecuencia de participar intencionalmente en motines, tumultos, manifestaciones populares o actos delictivos.
• Abortos cualesquiera que sea su causa excepto que sean a consecuencia de un accidente.
• Enfermedades o deficiencias mentales, reacciones psicóticas o psiconeuróticas, aún las que resulten, mediata o inmediatamente, de las lesiones amparadas.
• Lesiones o accidentes que se produzcan como consecuencia directa de padecimientos preexistentes, según se indica en el apartado de Definiciones, así como sus consecuencias y complicaciones.
• Lesiones que sufra el asegurados a consecuencia de la practica profesional de cualquier deporte.
• Las lesiones que sufra el Asegurado a consecuencia de la práctica de actividades de paracaidismo, vuelo delta, bungee dumping, buceo, vela, moto acuática, sky acuatico, alpinismo, box, box thai, artes marciales mixtas, kick boxing, charrería, esquí, jockey, tauromaquia, artes marciales, carreras de vehículos motorizados, lucha libre, lucha grecorromana, espeleología, equitación, rapel, u otras actividades deportivas igualmente peligrosas.
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• Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis que el Asegurado ya utilizaba en la fecha de contratación de esta póliza, sin importar la naturaleza o causas de su reposición; excepto que sean a consecuencia de un accidente.
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Condiciones Generales Siga
Exclusiones para todas las coberturas de esta póliza
• Cualquier accidente cuyo inicio se haya manifestado en cualquier periodo al descubierto, así como cualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo.
• Gastos de acompañantes en la estancia del Asegurado como paciente en hospitales, ni aquellos que no formen parte de la unidad de traslado (incluido el médico tratante), al igual que los gastos que se deriven de gestiones administrativas por estas causas.
• Complementos y/o suplementos vitamínicos y alimenticios, así como cualquier tipo de fórmula alimenticia infantil; aún por prescripción médica en accidentes cubiertos, cualquiera que sea su causa.
• Curas de reposo, check ups, exámenes médicos o estudios de cualquier tipo que no estén directamente relacionados con el accidente que dio lugar a la reclamación.
• Gastos originados por complicaciones médicas o quirúrgicas de donador (es) de órgano (s); así como traslado de los donadores.
• Estudios de compatibilidad, estado general de salud, entre otros, aplicados a posibles donadores para el Asegurado.
• Anteojos, lentes de contacto externos o internos.
• Prótesis auditivas y/o implantes auditivos o auxiliares para mejorar la audición.
• Queda excluido el Lente Intraocular, SOLO queda cubierto para el procedimiento de cirugía por Facoemulsificación.
• La compra de zapatos, plantillas y alerones ortopédicos aunque sean médicamente necesarios o se encuentren prescritas por el médico tratante.
• Vendas elásticas y/o medias compresivas aunque sean médicamente necesarias o se encuentren prescritas por el médico tratante.
• Tratamientos de infertilidad, esterilidad, control natal, impotencia sexual o disfunción eréctil, ni cualquiera de sus complicaciones, independientemente de sus causas y/o sus orígenes.
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• Estudios o tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos independientemente de sus orígenes o consecuencias.
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Condiciones Generales Siga
Exclusiones para todas las coberturas de esta póliza
• Tratamientos quiroprácticos o de acupuntura, proporcionados por personas sin cédula profesional que los acredite como médicos legalmente autorizados para realizar dichos tratamientos.
• Tratamientos experimentales o de investigación.
• Lesiones o padecimientos que el Asegurado sufra cuando participe de forma directa en competencias, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad tales como automovilismo, motociclismo, motonáutica, vuelo sin motor y similares.
• Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje en calidad de mecánico o miembro de la tripulación de cualquier tipo de aeronave, distinta a la de una línea aérea comercial.
• Tratamientos basados en medicina alternativa y complementaria, con beneficio incierto o con fines preventivos.
• Gastos por productos dermatológicos, aunque sean médicamente necesarios o se encuentren prescritos por el médico tratante.
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• Bridas o adherencias con antecedente de procedimientos quirúrgicos abdominales previos a la contratación de la póliza.
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IV
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Gastos a cargo del Asegurado
• Deducible
Aplicará solo en la cobertura de Reembolso de Gastos Médicos en todos los casos para cada accidente cubierto con las condiciones vigentes en el Contrato, al momento de realizarse el primer gasto y una sola vez por accidente. Una vez rebasada esta cantidad, comienza la obligación de GNP.
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En toda reclamación es necesario que el total de los gastos procedentes, sea superior al deducible contratado, exceptuando complementos de accidentes cubiertos.
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VCláusulas generales
Condiciones Generales Siga
• Contrato
Mediante este Contrato, GNP se obliga en términos y condiciones del mismo, a pagar al Asegurado los gastos en que incurra con motivo de la atención médica requerida como consecuencia de un accidente cubierto.
Para todos los efectos legales, formarán parte de este Contrato:
Las declaraciones hechas por el Asegurado o sus representantes en el Consentimiento Individual del Seguro de Indemnización Garantizada por Accidente Colectivo así como las declaraciones realizadas por el contratante en la solicitud, el clausulado general y especial, los endosos, los tabuladores de honorarios médicos y cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo.
La póliza, la solicitud, las cláusulas y los endosos que se agreguen, son prueba del Contrato de Seguro celebrado entre el Contratante y GNP. Todos los Asegurados que integran esta póliza quedan amparados por ese Contrato.
GNP se reserva el derecho de expedir endosos para excluir la cobertura de determinados padecimientos o actividades que, por su naturaleza, influyan en la agravación del riesgo. Los endosos se expedirán al momento de la contratación o por cambio de ocupación del o los Asegurados.
• Modificaciones
Cualquier modificación al presente Contrato, será por escrito y previo acuerdo entre las partes.
Estas modificaciones deberán constar por escrito y estar debidamente registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (Artículo 19 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Por lo anterior, el agente o cualquier otra persona que no esté expresamente autorizada por GNP, NO podrá hacer modificaciones ni concesiones.
"Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones" (Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
• Notificaciones
Cualquier declaración o comunicación de cualquiera de las partes relacionada con este Contrato, deberá enviarse por escrito a los domicilios señalados en la carátula de la póliza. Si GNP cambia de domicilio lo comunicará inmediatamente al Contratante o Asegurado.
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Los requerimientos y comunicaciones que GNP deba hacer al Contratante o Asegurado, tendrán validez si se hacen en la última dirección que conozca GNP.
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Condiciones Generales Siga
Cláusulas generales
• Cambio de Contratante
Si hay cambio de Contratante, GNP podrá rescindir el Contrato en los siguientes 30 días contados a partir de la fecha en que se le notificó dicho cambio y sus obligaciones terminarán precisamente al cumplirse 30 días después de la fecha de notificación que se haga de la rescisión al nuevo Contratante. GNP devolverá al nuevo Contratante la parte proporcional de prima que corresponda al tiempo no transcurrido de la vigencia inicialmente contratada.
Para el caso de los Seguros Colectivos cuyo objeto sea otorgar una prestación laboral, cuando exista cambio de Contratante GNP podrá rescindir el contrato o rechazar la inclusión de nuevos Integrantes a la colectividad, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que tenga conocimiento del cambio. En este caso, sus obligaciones terminarán a las doce horas del día siguiente de haber sido notificada la rescisión del contrato de manera fehaciente al nuevo Contratante.
GNP reembolsará a quienes hayan aportado la prima, de manera proporcional, la prima neta no devengada y en su caso los beneficios derivados de ese contrato.
• Movimientos de los Asegurados
El Contratante se obliga a reportar a GNP los movimientos de altas de Asegurados dentro de los 30 días siguientes en que se hayan realizado. El incumplimiento de esta obligación por parte del Contratante, traerá como consecuencia que GNP, en caso de siniestro, sólo cubra a los Asegurados de los que tenga conocimiento.
Cuando un Asegurado sea dado de baja, el Contratante deberá dar aviso por escrito de este hecho. La responsabilidad de GNP cesará desde el momento en que haya sido notificada de dicho movimiento.
En caso de que el Contratante no haya dado aviso de inmediato, el seguro continuará en vigor para ese Asegurado y el Contratante cubrirá la prima correspondiente.
Si no existe una relación contractual entre el Asegurado titular y el Contratante, GNP tendrá pleno derecho en dar de baja al Asegurado y cobrar la prima correspondiente por el tiempo que estuvo asegurado, o en su defecto cobrar el importe total más gastos de administración del accidente cubierto por la póliza en caso de haber siniestro.
• Entrega de la póliza
Los certificados de todos y cada uno de los asegurados, así como las Condiciones Generales de su póliza serán entregados por GNP al Contratante, quien a su vez se obliga a hacer llegar los citados documentos a cada asegurado.
• Inicio y fin de vigencia
La vigencia de esta póliza principia y termina en la fecha y hora indicada en la carátula de la misma, salvo que exista una nueva versión de dicha póliza.
• Versión de la póliza
Las modificaciones que se hagan al presente Contrato, con posterioridad a la fecha de inicio de su vigencia, constarán en versiones subsecuentes, conservándose el mismo número de póliza y adicionando a ésta el número de versión consecutivo que corresponda.
La vigencia de este Contrato es la que se indica en la póliza, la cual, a petición del Contratante o Asegurado y previa aceptación de GNP, podrá renovarse o prorrogarse mediante la expedición de la versión subsecuente de la misma, de acuerdo con lo indicado en el párrafo anterior. En dicha versión constarán los términos y la vigencia de la renovación o prórroga.
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Los cambios que se hagan al Contrato y que se constaten en cada nueva versión, surtirán efectos legales en términos de lo establecido por los artículos 25 y 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, quedando sin efectos legales todas las versiones anteriores que obren en poder del Contratante, salvo las estipulaciones que no hayan sido modificadas, las cuales serán reproducidas en su totalidad en la nueva versión, no aplicando para ellas lo establecido en los preceptos legales que se indican en esta cláusula.
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Cláusulas generales
• Beneficiarios
Para los efectos de la cobertura de Muerte Accidental, el Asegurado tendrá derecho a designar y cambiar libremente a los beneficiarios siempre que la póliza esté en vigor, no haya sido cedida y no exista restricción legal en contrario.
El Asegurado deberá notificar el cambio por escrito a GNP, indicando el nombre del nuevo beneficiario para su anotación en el contrato. En caso de que la notificación no se reciba oportunamente, GNP pagará al último beneficiario del que haya tenido conocimiento y quedará liberada de las obligaciones contraídas en este contrato.
Si habiendo varios beneficiarios falleciere alguno, la parte correspondiente se distribuirá en partes iguales entre los supervivientes, salvo indicación en contrario del Asegurado.
Cuando no haya beneficiarios designados, o en caso de que el beneficiario y el Asegurado mueran simultáneamente o cuando el beneficiario designado muera antes que el Asegurado, el importe del Seguro se pagará a la sucesión legal del Asegurado; salvo estipulación en contrario.
Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.
Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.
La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.
En el caso de las coberturas de pérdidas orgánicas y reembolso de Gastos Médicos por Accidente, si el Asegurado es menor de 18 años de edad, la indemnización correspondiente se le pagará al padre o tutor.
• Altas de Asegurados
Las personas que ingresen a la colectividad asegurada con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su consentimiento para ser asegurados dentro de los treinta días naturales siguientes a su ingreso, quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza, desde el momento en que adquirieron las características para formar parte de la colectividad de que se trate.
Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior, tratándose de personas que soliciten su ingreso a la colectividad asegurada con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su consentimiento después de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho de formar parte del mismo, GNP, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que se le haya comunicado esa situación, podrá exigir requisitos médicos u otros para asegurarlas, si no lo hace quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza.
Cuando GNP exija requisitos médicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere el párrafo anterior, contará con un plazo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos para resolver sobre la aceptación o no de asegurar a la persona, de no hacerlo se entenderá que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza.
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GNP, mientras esté en vigor la póliza incluirá bajo la protección de la misma, nuevos Asegurados, para lo cual el contratante deberá solicitarlo por escrito a GNP, indicándole la protección que corresponda de acuerdo con las reglas establecidas en la póliza, por su parte, GNP cobrará una prima de acuerdo con la ocupación y actividad del Asegurado, calculada en proporción, desde la fecha de alta del Asegurado hasta la fecha de fin de vigencia de la póliza.
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Condiciones Generales Siga
Cláusulas generales
• Bajas de Asegurados
Las personas que se separen definitivamente de la colectividad asegurada, dejarán de estar aseguradas desde el momento de su separación, quedando sin validez alguna el Certificado individual expedido. En este caso, GNP restituirá la parte de la prima neta no devengada de dichos integrantes calculada en días exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporción correspondiente
El contratante se obliga dar aviso dentro de los 30 días naturales siguientes a la separación y por escrito a GNP, entendiéndose que los beneficios del seguro para estas personas cesarán desde el momento de la separación; la notificación para dar de baja a algún(os) Asegurado(s) de la póliza deberá ser por escrito y firmado por el Asegurado titular o Contratante.
Cualquier pago realizado indebidamente por parte de GNP a causa de omisión o negligencia en el aviso por parte del contratante, obliga a éste a reintegrar dicho pago a GNP. El ajuste correspondiente en primas se realizará al final de la vigencia.
• Renovación
GNP podrá renovar los contratos del Seguro Colectivo cuando la temporalidad sea de un año o de plazos menores, mediante endoso a la póliza en las mismas condiciones en que fueron contratadas, siempre que se reúnan los requisitos del Reglamento del Seguro Colectivo en vigor en la fecha de vencimiento del contrato. En cada renovación se aplicarán las primas de tarifa obtenidas conforme a los procedimientos registrados ante la Comisión en las notas técnicas respectivas.
En cada renovación la prima que deberá pagarse en términos de la cláusula respectiva, se aplicará de acuerdo a la edad, sexo y/o tipo de parentesco del asegurado.
El incremento en la prima que se efectuará para cada renovación será el que corresponda conforme a los procedimientos y parámetros, establecidos en la nota técnica registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y de conformidad con establecido en el apartado de Periodo de Beneficio (Cláusulas Generales).
• Rehabilitación
Si el Contratante paga la prima correspondiente después del plazo señalado en la carátula de la póliza, la rehabilitación de la Póliza quedará a consideración de GNP.
Si el Contratante paga la prima correspondiente después del inicio de vigencia de los recibos subsecuentes, la rehabilitación de la Póliza quedará a consideración de GNP.
La rehabilitación contemplada en esta cláusula deberá constar en el recibo de pago emitido por GNP, o en cualquier otro documento emitido posteriormente, sólo para fines administrativos y sin perjuicio de sus efectos automáticos en beneficio de los Asegurados.
• Terminación anticipada de Contrato
Este Contrato será cancelado si el Asegurado titular y/o Contratante no paga la prima respectiva dentro del plazo señalado en la carátula de la póliza.
El Contratante podrá dar por terminado anticipadamente el Contrato, notificándolo con 15 días naturales de anticipación; contando GNP con 15 días naturales después de recibida la notificación, para realizar cualquier aclaración. Transcurrido este plazo, se considera aceptada la terminación del Contrato, devolviendo GNP el 60% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza.
En caso de que alguno de los Asegurados que forman parte de la póliza, incurra en falsas e inexactas declaraciones u omisión, GNP podrá rescindir el Contrato en términos de lo previsto por el Art. 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, devolviendo la prima no devengada correspondiente.
• Moneda
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El pago de la prima como las indemnizaciones a que haya lugar por esta póliza, serán liquidadas en moneda nacional y en los términos de la Ley Monetaria vigente en la fecha de pago.
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Cláusulas generales
Los gastos cubiertos que se originen en el extranjero, se reembolsarán de acuerdo al tipo de cambio, estipulado por el Banco de México, publicado en el Diario Oficial de la Federación para la moneda y la fecha en la que el Asegurado haya recibido los servicios médicos.
• Forma de pago
De acuerdo al plan contratado el asegurado podrá elegir entre las posibles formas de pago de prima establecidas para cada plan.
En caso de que el plan cuente con una forma de pago de prima fraccionada: semestral, trimestral o mensual; y el asegurado y/o contratante elija alguna de estas, se les aplicará a dichos pagos parciales una tasa de financiamiento previamente pactada entre GNP y el Contratante en la fecha de celebración del Contrato.
• Plazo para el pago
La prima vence y podrá ser pagada en el momento de la celebración del Contrato. El plazo para el pago de la misma o la primera fracción de ella según se establezca en la carátula de la póliza.
Si las partes optan por el pago en forma fraccionada, las exhibiciones deberán ser por periodos de igual duración, no inferiores a un mes, venciendo éstos a las doce horas del primer día de la vigencia del periodo que comprendan.
“Si no hubiere sido pagada la prima o la fracción de ella, en los casos de pagos en parcialidades, dentro del término convenido, el cual no podrá ser inferior a tres días ni mayor a treinta días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento, los efectos del Contrato cesarán automáticamente a las doce horas del último día de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el término, se aplicará el mayor previsto en el Artículo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro”. Por lo que, en caso de incumplimiento del pago en cualquiera de sus modalidades, el Contrato se resolverá de pleno derecho y sin necesidad de declaración judicial.
En caso de indemnización por causa de siniestro, GNP podrá deducir de ésta, el total de la prima pendiente de pago, hasta completar la prima correspondiente del periodo de seguro contratado.
Las primas convenidas deberán ser pagadas en el lugar establecido en el Contrato y a falta de convenio expreso, en las oficinas de GNP, contra la entrega del recibo correspondiente.
• Indemnización por xxxx
En caso de que GNP, no obstante de haber recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización, capital o renta en los términos del Artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, quedará obligada a pagar al Asegurado o tercero dañado, un interés moratorio, de acuerdo con lo siguiente:
I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se hará en moneda nacional al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo. Además, GNP pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx;
II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, GNP estará obligada a pagar un interés moratorio que se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx;
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III. En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II anteriores, el mismo se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;
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Cláusulas generales
IV. En todos los casos, los intereses moratorios se generarán por día, desde aquél en que se haga exigible legalmente la obligación principal y hasta el día inmediato anterior a aquél en que se efectúe el pago.
Para su cálculo, las tasas de referencia deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento;
V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por xxxx consistirá en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y II anteriores y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición;
VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para la exigibilidad de la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento.
Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias deberán ser cubiertas por GNP sobre el monto de la obligación principal así determinado;
VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias, el juez o árbitro además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones anteriores, y
XXXX.Xx GNP, dentro de los plazos y términos legales, no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas le impondrá una multa de mil a diez mil xxxx xx xxxxxxx, y en caso de reincidencia se le revocará la autorización correspondiente. (Artículo 135-bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros).
• Edad
En cada una de las coberturas contratadas se establecen las edades mínimas y máximas de contratación, así como de cancelación. Las edades asentadas en esta póliza quedarán sujetas a ser comprobadas previo pago de cualquier beneficio.
GNP podrá solicitar documentos que comprueben la edad de los Asegurados: acta de nacimiento, licencia de manejo, cartilla militar, pasaporte o credencial oficial con fotografía.
Solamente podrá exigir pruebas o documentos adicionales si comprueba que los primeros son falsos o de origen dudoso.
Al alcanzar el Asegurado la edad límite de aceptación, los beneficios continuarán hasta el fin de vigencia, cancelando automáticamente la siguiente renovación.
• Ocupación
Si el Asegurado cambia de ocupación o de actividad en su empleo o en las actividades deportivas que desempeña, deberá avisar por escrito a GNP.
GNP se reserva el derecho de extender la protección para cubrir el riesgo al que se expone por dicha ocupación.
Si GNP acepta el riesgo, cobrará la extraprima correspondiente a la nueva ocupación, o bien, excluirá los accidentes derivados de la nueva ocupación.
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Si el Asegurado no avisa por escrito a GNP, ésta no tendrá obligación de cubrir ningún gasto por reclamación que se derive del nuevo riesgo.
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Cláusulas generales
• Residencia
Para efectos de este Contrato solamente estarán protegidos por este seguro los Asegurados que vivan permanentemente en la República Mexicana. El Contratante y/o Asegurado tienen la obligación de notificar a GNP el lugar de residencia de sus dependientes económicos cuando éstos no vivan en el mismo domicilio del titular.
Si el Asegurado permanece en el extranjero por más de tres meses y hasta un máximo de 12 meses continuos, deberá informar previamente a GNP y pagar una prima adicional. Si el Asegurado no cumple con esta disposición o excede el término mencionado, cesarán automáticamente los efectos de este Contrato.
GNP podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la residencia o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para atención fuera del territorio nacional.
• Omisiones o inexactas declaraciones
Por ser la base para la apreciación del riesgo a contratar, es obligación del Asegurado o representante de éste, declarar por escrito en el Consentimiento Individual del Seguro de Indemnización Garantizada Colectivo previamente elaborado por GNP, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato. (Artículo 8 de la Ley del Contrato sobre Seguro).
Si el contrato se celebra por un representante del asegurado, deberán declararse todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado. (Artículo 9 de la Ley del Contrato sobre Seguro).
Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos xxx xxxxxxx asegurado o de su intermediario. (Artículo 10 de la Ley del Contrato sobre Seguro).
En caso de omisión, inexacta o falsa declaración del Asegurado, al momento de anotar las declaraciones en el Consentimiento Individual del Seguro de Indemnización Garantizada por Accidente Colectivo, GNP podrá rescindir el Contrato de pleno derecho aunque no hayan influido en la realización del siniestro. (Artículo 47 de la Ley del Contrato sobre Seguro).
El asegurado deberá comunicar a GNP las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en que las conozca. Si el asegurado omitiere el aviso o si él provoca una agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de GNP en lo sucesivo. (Artículo 52 de la Ley del Contrato sobre Seguro).
Las obligaciones de GNP quedarán extinguidas si demuestra que el Contratante, Asegurado o el representante de estos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la documentación sobre los hechos relacionada con el siniestro. (Artículo 70 de la Ley del Contrato sobre Seguro).
• Suma asegurada
Es la cantidad máxima que paga GNP por cada Asegurado, a consecuencia de un accidente cubierto, de acuerdo a las estipulaciones consignadas en la carátula de la póliza, endosos y cláusulas correspondientes para cada cobertura, esta se aplicará exclusivamente para los accidentes que ocurran dentro del período de vigencia de la póliza.
• Pago de reclamaciones
GNP tendrá el derecho de exigir del asegurado toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo. (Artículo 69 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).
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Una vez recibidos todos los documentos, datos e informes que permitan a GNP dictaminar si procede una indemnización, GNP le pagará al Asegurado titular o a la persona designada por éste, en un plazo no mayor a 30 días naturales contados a partir de la fecha de recepción de documentos.
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Condiciones Generales Siga
Cláusulas generales
GNP no pagará gasto alguno a instituciones xx xxxxxxx, beneficencia o asistencia social que no exijan remuneración por sus servicios; ni a establecimientos que no expidan recibos con todos los requisitos fiscales.
En el caso de la cobertura de Reembolso de Gastos Médicos por Accidente GNP sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras independientes titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado y se pueda corroborar en el expediente clínico con la nota y firma respectiva.
De igual manera, GNP sólo pagará los gastos de hospitalización en sanatorios, clínicas u hospitales debidamente autorizados por las autoridades correspondientes; así como las facturas por medicamentos, análisis de laboratorio y gabinete, etc. prescritos por el médico tratante, con todos los requisitos fiscales correspondientes.
• Periodo de beneficio
Si la póliza se renueva sin interrupción alguna, se continuarán pagando los gastos por cada accidente hasta el tope de suma asegurada sin que se aplique un periodo máximo de cobertura para estos pagos, conservando las condiciones del plan vigente y suma asegurada en el momento del primer gasto o fecha de inicio de signos y síntomas por atención del accidente cubierto.
Si la póliza se cancela o no se hace la renovación, sólo se cubrirán los gastos efectuados de reclamaciones provenientes de siniestros ocurridos durante la vigencia de la póliza, durante los siguientes 45 días naturales posteriores a la fecha de conclusión de su vigencia y hasta el tope de suma asegurada contratada por cobertura.
• Otros seguros
Si al momento de la reclamación la cobertura de Reembolso de Gastos Médicos por Accidente estuviera amparada total o parcialmente por otros seguros, en GNP u otras aseguradoras, el Asegurado no podrá recibir más del 100% de los gastos reales incurridos, sea por un seguro o por la suma de varios. Es obligación del Asegurado presentar a GNP fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le haya(n) expedido otra(s) aseguradora(s) en relación al evento del cual solicite la indemnización.
• Autoadministración
El Contratante se obliga a autoadministrar la póliza con GNP, resguardando los documentos una vez que éstos hayan sido completamente requisitados; asimismo el Contratante se obliga a facilitar la entrega a GNP de dichos documentos cuando éste se los solicite, para que pueda cumplir en tiempo y forma con lo establecido en el Reglamento de Seguro Colectivo en vigor y las solicitudes de información para cualquier requerimiento legal.
• Competencia
En caso de controversia, el Contratante y/o Asegurado podrán hacer valer sus derechos en los términos previstos por la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros o conforme a la Cláusula de Arbitraje de las Condiciones Generales de la Póliza.
En caso de que el reclamante opte por demandar, podrá acudir ante los Tribunales competentes de la Jurisdicción que corresponda a cualquiera de los domicilios de las Delegaciones Regionales de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros.
• Arbitraje
En caso de ser notificado de la improcedencia de su reclamación como consecuencia de una enfermedad preexistente por parte de la institución de seguros, el reclamante podrá optar por acudir ante una persona física o moral que sea designada por las partes de común acuerdo, a un arbitraje privado.
GNP acepta que si el reclamante acude a esta instancia se somete a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento del mismo, el cual vinculará al reclamante y por este hecho se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir su controversia.
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El procedimiento de arbitraje estará establecido por la persona asignada por las partes de común acuerdo, quienes firmarán un convenio arbitral. El laudo que emita el árbitro vinculará a las partes y tendrá carácter de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por GNP.
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Condiciones Generales Siga
Cláusulas generales
• Comisiones
Durante la vigencia de la póliza, el contratante podrá solicitar por escrito a la institución le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario, persona física o moral por su intervención en la celebración de este contrato. La institución proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá xx xxxx días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.
• Límite de responsabilidad GNP
En los términos de esta póliza, queda entendido que el Contratante y/o Asegurado al elegir voluntariamente el hospital, los médicos que le atienden y en general cualquier servicio que tenga por objeto, brindar servicios para la recuperación de su salud, asume que la relación que establece el Contratante y/o Asegurado y cualquiera de los prestadores de servicios mencionados anteriormente, tiene carácter estrictamente personal, por lo que el vínculo contractual derivado de esa elección voluntaria se establece únicamente, entre tales prestadores de servicios, hospitales y médicos con el Contratante y/o Asegurado, por lo que Grupo Nacional Provincial, S.A.B. no es responsable de manera alguna por cualquier responsabilidad profesional, legal, moral o de cualquier otro tipo.
El contenido de esta cláusula aplica a todos los conceptos y servicios derivados de esta póliza, incluyendo cualquier beneficio adicional contratado.
• Extinción de las obligaciones de GNP
Las obligaciones de GNP se extinguirán por efecto del incumplimiento de las obligaciones del Asegurado y/o Contratante por las causas señaladas en la cláusula de prima.
Por ser la base para la apreciación del riesgo a contratar, es obligación del Contratante y/o Asegurado o representante de éstos, declarar por escrito todos los hechos importantes que conozca o deba conocer al momento de la celebración del Contrato. En caso de omisiones, falsas declaraciones, actuación dolosa o fraudulenta del Contratante y/o Asegurado y/o representante de éstos, al declarar por escrito en las solicitudes de GNP o en cualquier otro documento, ésta podrá rescindir el Contrato de pleno derecho en los términos de lo previsto en el artículo 47 en relación con los 8, 9 y 10 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
• Prescripción
Todas las acciones derivadas de este Contrato de seguro prescriben a los 2 años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen (Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro), salvo las excepciones consignadas en el Artículo 82 de la misma Ley.
El plazo mencionado con anterioridad no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.
Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará, además, que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor. (Artículo 82 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).
La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquéllas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, asimismo se suspenderá en los casos previstos en esta Ley.
• Subrogación
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De conformidad con el artículo 152 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, la empresa aseguradora que pague la indemnización, se subrogará hasta la cantidad pagada en todos los derechos y acciones contra terceros, que por causa del daño sufrido correspondan al Asegurado. La empresa podrá liberarse en todo o en parte de sus obligaciones, si la subrogación es impedida por hechos u omisiones que provengan del Asegurado. Si el daño fue indemnizado solo en parte, el Asegurado y GNP concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente.
Instructivo para el pago de reclamaciones en accidentes personales
Para hacer efectivo su seguro, en caso de un accidente, la documentación que deberá recabar será la que a continuación se describe, dependiendo del tipo de cobertura que se trate.
En reembolso de gastos médicos y pérdidas orgánicas:
1. Aviso de accidente*. En caso de Escolares, incluyendo sello y firma del representante legal del Colegio. En caso de Productivo, incluyendo firma del contratante.
2. El médico tratante debe llenar con claridad el Informe médico*, poniendo especial atención en el diagnóstico que se emite y las fechas solicitadas. Asimismo, debe elaborar una historia clínica completa. En caso de haberse hospitalizado, obtener fotocopia del expediente del hospital.
3. Original de los comprobantes de pago a nombre del Asegurado: facturas del hospital, recibos de honorarios médicos, notas de farmacia con receta, estudios realizados por prescripción médica, gastos erogados fuera del hospital, ambulancia, etc.
4. Los recibos por honorarios profesionales de médicos, ayudantes, anestesistas y enfermeras deberán ser expedidos en las formas que para tal efecto exige la Secretaría de Hacienda y Crédito Público y a nombre del asegurado principal. Asimismo, deberán ser firmados por la persona que los expidió. Dichos recibos deberán especificar el concepto, por ejemplo: Consulta o ayudantía, etc.
5. Por cada consulta el médico deberá expedir el recibo correspondiente. El importe de la misma, anotado en la receta no tendrá validez alguna para el pago de su reclamación.
6. Al comprar sus medicamentos en la farmacia, anexe a la nota la receta del médico. Tache de sus notas los medicamentos o artículos que no sean para el paciente.
7. Recopilar los resultados de los análisis y estudios efectuados. Por ejemplo, análisis de laboratorio, estudio histopatológico, tomografías, resonancia magnética, radiografías con su interpretación, etc.
8. Revise que el hospital y el médico, al expedir el total de la cuenta, desglosen el costo por cada uno de los conceptos que la forman (renta diaria del cuarto, honorarios médicos, consultas, anestesista, etc.)
9. Si recibe atención médica de diferentes especialistas en el mismo tratamiento médico, deberá solicitar que cada uno requisite el Informe médico*.
10. No se aceptarán pagos a Instituciones de Beneficencia o establecimientos Oficiales de Servicio.
11. En caso de presentar dos reclamaciones simultáneas, deberá requerir un Informe médico* y Aviso de accidente* por cada paciente o padecimiento y separar sus respectivos gastos.
Muerte accidental y reembolso de gastos funerarios:
1. Para proceder la reclamación de Muerte Accidental o Gastos Funerarios por Accidente, el (los) beneficiario(s), o su representante legal, debe presentarse en la oficina de servicio más cercana a su localidad, con la siguiente documentación:
• Aviso de accidente*
• Declaración de fallecimiento*
• Informe Médico*
• Original del Acta de Defunción o copia certificada por el Registro Civil
• Acta de nacimiento original y copia, del asegurado y sus beneficiarios
• Identificación original de los beneficiarios
• Último recibo xx xxxxxx
• Acta del Ministerio Público en original y copia certificada. En dicha acta debe informarse cómo, cuándo y dónde sucedió el accidente, anexando el informe de la necropsia xx xxx.
• Comprobantes de Gastos (únicamente si se contrató la cobertura de Reembolso de Gastos Funerarios)
* Formatos proporcionados en las oficinas de Grupo Nacional Provincial.
En caso de Reembolso de Gastos Funerarios, el cheque se expedirá a nombre de la persona que aparezca en la factura.
En caso de que no haya beneficiarios asignados por el asegurado, el pago de la indemnización se hará a los beneficiarios legales, designados a través de un Juicio Sucesorio.
Si requiere mayor información comunicarse a los siguientes teléfonos:
0000 0000 Xxxxxx xx Xxxxxx
00(000)000 0000 Sin Costo Nacional
Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Xx. Xxxxx xx xxx Xxxxxx 000, Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx
x.x. 00000, Xxxxxx X.X. Tel. 0000 0000. xxx.xxx.xxx.xx
Siga®
Informe médico
Este cuestionario deberá ser llenado y firmado por el médico tratante, con letra legible
Datos del asegurado afectado
Nombre del asegurado afectado Sexo Fecha de nacimiento
día mes año
Indicar antecedentes personales patológicos (aunque no tenga relación con el padecimiento actual)Especificar diagnósticos, tratamiento y fechas
Indicar antecedentes patológicos traumáticos (aunque no tenga relación con el padecimiento actual)
Tobillo Rodilla
Columna Fracturas
Otros (especificar)
Especificar diagnósticos, tratamiento y fechas
Padecimiento Actual
Fecha de inicio del padecimiento
Fecha 1ª Consulta
No. de consultas subsecuentes
Fecha 1ros. estudios Auxiliares
¿Cuáles fueron los estudios por medio de los cuales corroboró el diagnóstico? (anexar estudios y resultados)
día
mes año
día
mes año
día
mes año
Describa el cuadro clínico
Diagnóstico definitivo
Tratamiento y/o intervención quirúrgica Fecha de I.Q.
día mes año
Diagnóstico postoperatorio
En caso de pérdidas orgánicas, especificar
Número de días de incapacidad
¿Existe algún antecedente personal patológico relevante relacionado o que haya exacerbado el padecimiento actual?
Sí No
Describa
¿Toma o tomó algún medicamento? Sí No Indicarlo
¿Está actualmente bajo algún tratamiento? Mencione medicamento y/o tratamiento llevado:
401636g.p65
Plan de tratamiento Nombre y parentesco de la persona de quien obtuvo la información
Concepto
Causa o enfermedad que directamente produjo la muerte
Causa o enfermedad que dio origen a la que determinó la muerte
Otros estados patológicos anteriores, relacionados con la enfermedad o causa principal
Otros estados patológicos que no tuvieron relación con la enfermedad o causa principal
Hospital en que se atendió / hospitalizó
En caso de muerte
Especificación de la causa o enfermedad
Tiempo de duración
Nombre del médico
Especialidad
Dirección
Teléfono
R.F.C.
Firma
Como médico tratante autorizo a los hospitales y/o médicos que han tratado al paciente a que otorguen a Grupo Nacional Provincial, S.A.B., todos los informes que se refieran a la salud y sus antecedentes médicos, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto, relevo a las instituciones o personas involucradas, xxx xxxxxxx profesional y hago constar que una copia de esta autorización tiene el mismo valor que el original.
Nota: Se le informa al médico que la inexacta o falsa declaración en el presente cuestionario invalidará toda responsabilidad de la compañía. Este documento no se acepta con xxxxxxxxxx, enmendaduras; de lo ya declarado en el mismo no se aceptan cambios posteriores.
Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Xx. Xxxxx xx xxx Xxxxxx 000, Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx
x.x. 00000, Xxxxxx X.X. Tel. 0000 0000. xxx.xxx.xxx.xx
Siga®
Aviso de accidente
Este cuestionario debe ser contestado por el asegurado, o por los beneficiarios (en caso de Muerte Accidental), y entregado a Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Lugar
Fecha
día mes año
Of.
Póliza No.
Nombre del Contratante (grupo, colectividad o escuela a la que pertenece)
Nombre del asegurado principal No. de certificado
Datos del asegurado afectado
Nombre del asegurado afectado Sexo Fecha de nacimiento
día mes año
Dirección Teléfono
Indique el motivo de la reclamación
Fecha en que ocurrió el accidente
Muerte Accidental
Gastos Médicos
Pérdidas Orgánicas
Detállese cómo ocurrió el accidente
Gastos Funerarios
día
mes
año
Causa del accidente
Caída Actos de violencia Acc. de trabajo Envenenamiento Acc. Deportivo Acc. de Tránsito Otro Hora en que ocurrió el accidente Lugar del accidente
Hogar Escuela Vía Pública Trabajo Viaje Otro Especificar si el accidente ocurrió en uno de los siguientes casos:
Vehículo público que no sea aéreo Ascensor para servicio público Incendio de cualquier teatro, hotel u otro edificio público
Fecha 1ª Consulta
Si estuvo hospitalizado, indique el nombre del Hospital
No. de días que estuvo hospitalizado
día mes año
Nombre y dirección de los médicos que lo han atendido por el padecimiento objeto de esta reclamación
Número de acta del Ministerio Público
Reclamaciones previas que la persona afectada ha presentado con la compañía
No. de reclamación Causa o motivo
Autorizo al hospital y al (los) doctor(es) que me atiende(n) a proporcionar copia de la historia clínica e información médica que sea solicitada por Grupo Nacional Provincial, S.A.B. en relación con la presente reclamación.
401635g.p65
Firma del Asegurado afectado
Favor de anexar a este cuestionario el "Informe Médico" y, en caso de fallecimiento del asegurado, la "Declaración del Fallecimiento".
Sólo llenar en caso de SIGA Productivo y SIGA Profesionales
Parentesco con el asegurado principal
Fecha de ingreso a la empresa o colectividad
Ocupación al ingresar al grupo o colectividad asegurada
día mes año
Ocupación actual / Última ocupación
Describa las labores que desempeña Sueldo mensual
Fecha en que dejó de trabajar
Causa por la que dejó de trabajar
Indicar incrementos que tuvo el aseg. durante el último año, para efectos de calcular S.A., cuando ésta haya sido contratada en base a sueldo.
día
mes año
Sueldo anterior
Fecha de incremento
Incremento
día mes año
Nombre y cargo de la persona que firma como contratante
Sólo llenar en caso de SIGA Profesionales
Firma del contratante
¿Cuál es su horario de trabajo? ¿Qué actividad estaba realizando?
En caso de estar autorizada esta actividad por la empresa, especifique por quién
Sólo llenar en caso de SIGA Viajeros (Corto plazo o Temporal)
Mencione la Ciudad, Estado y País donde ocurrió el accidente
Sólo llenar en caso de SIGA Deportistas
Cuando ocurrió el accidente usted se encontraba en:
Competencia Entrenamiento Otra (especificar)
Tipo de práctica Profesional Amateur
¿Qué deporte estaba practicando?
Lugar destinado para la práctica del deporte
Horario y días a la semana destinados para la práctica del deporte
En caso de buceo, indique profundidad a la que se encontraba
Nombre de la escuela
Sólo llenar en caso de SIGA Escolares
Clave
Empleado Alumno
En caso de tratarse de un alumno, indique turno, No. de matrícula y escolaridad (grado y grupo) Turno: Matrícula: Grado y Grupo:
En caso de alumnos, indique el nombre del padre o tutor
Firma del Padre o Tutor Firma y sello del representante de la escuela
Sólo en caso de RGM: Indicar a nombre de quién deberá expedirse el cheque:
Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Xx. Xxxxx xx xxx Xxxxxx 000, Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx
x.x. 00000, Xxxxxx X.X. Tel. 0000 0000. xxx.xxx.xxx.xx
Siga®
Declaración de fallecimiento
Fecha de fallecimiento
Lugar de fallecimiento
día mes año
Como beneficiario autorizo a médicos y hospitales donde fue atendido el asegurado, a que otorguen a “Grupo Nacional Provincial, S.A.B.” todos los informes
que se refieren a la salud de éste, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto, en este caso, relevo a las instituciones o personas involucradas, xxx xxxxxxx profesional y hago constar que una copia fotostática de esta autorización, tiene el mismo valor que el original.
Beneficiarios
Firma
Dirección
HACEMOS CONSTAR QUE ESTE DOCUMENTO HA SIDO LLENADO Y FIRMADO POR LAS PERSONAS QUE LO SUSCRIBEN
Nombre de los testigos Firma Dirección
401637g.p65