Cuestionario y Solicitud de Cobertura para Seguro Todo Riesgo
Cuestionario y Solicitud de Cobertura para Seguro Todo Riesgo
Contratistas
Negocios Industriales
1. Título Del Contrato
(Si el proyecto consiste en varias secciones, especificar las mismas)
2. Ubicación de la obra
País/ Estado/Distrito Ciudad/ Pueblo
3. Nombre y dirección del propietario
4. Nombre y dirección del (los) conratista (s)1.
5. Nombre y dirección del (los) subconratista (s)1
1. si es necesario usar hoja adjunta
6. Nombre y dirección de ingeniero consultor
7. Descripcion de la obra. 2
Dimensiones (longitud, altura, profundidad, luz libre, número de pisos)
Fundaciones (tipo, nivel, máximo de excavación)
Método de construcción
Materiales de construcción
8. Experiencia del contratista en trabajos y métodos de construcción de este tipo SI NO
9. | Vigencia del Seguro | |
Fecha de inicio de los trabajos | ||
Período de construcción | meses | |
Fecha de terminación de la obra | ||
Período de mantenimiento | meses |
10. Descripción de los trabajos a ser ejecutados por sub-contratistas
11. Riesgos especiales:
Incendio, explosión SI NO
Alza de nivel de aguas, avenida, inundación
SI
NO
2. para puertos, muelles, diques, túneles, galerías, presas, carreteras, instalaciones ferroviarias, conductos de desague y aprovisionamiento de agua, puentes y construcciones adosadas o modificadas en obras
Uso de explosivos SI NO
Otros riesgos
Ocurrencia de movimientos sísmicos SI NO (terremotos temblores)
En caso afirmativo, indicar: Intensidad (Mercalli)
Magnitud (Xxxxxxx)
¿Se basa el diseño de las estructuras por asegurar en las normas antisísmicas vigentes?
SI NO
¿Es el diseño superior al estipulado en las normas correspondientes?
SI NO
12. Carácterísticas del suelo
Roca
Grava
Arena
Arcilla
Rellenos
Otras condiciones del subsuelo
¿Existen fallas geológicas en la zona?
SI
NO
13. Profundidad del nivel freático
14. Río, xxxx, xxx, etc. Más cercanos Nombre
distancia al sitio de los trabajos
nivel de las aguas bajo medio nivel máximo registrado
15. Condiciones meteorológicas
Temporada de lluvias desde a
Precipitaciones pluviales máximas (mm) por hora
por día
Riesgo de tempestad
bajo
moderado
alto
16. ¿Desea incluir gastos adicionales por horas extra, trabajo nocturno, trabajo en días feriados?
SI NO
límite de indemización
17. Desea cubrir la responsabilidad civil extracontractual?
SI
NO
Ha tomado el contratista una póliza de responsabilidad civil por separado?
SI
NO
18. Detalles de edificaciones existentes o propiedades vecinas que puedan ser afectadas por el trabajo contratado (excavaciones, anclajes, pilotajes, vibración, descenso del nivel freático, etc.)
19. ¿Existen edificaciones y/o estructuras en o adyacentes a la obra que, propiedad o mantenidas por bajo cuidado, control y custodia del propietario y/o contratista que deban ser aseguradas en prevención de cualquier daño ocasionado por los trabajos ejecutados o por ejecutarse ?
SI NO Límite de indemnización
Descripción exacta de estas edificaciones /estructuras
A asegurar | Suma asegurada |
1. Contrato de construcción (trabajos permanentes o temporales, incluyendo todos los materiales a incorporarse en ellos) | |
1.1 Valor del contrato | |
1.2 Materiales o renglones suministrados por el propietario | |
2. Equipo de construcción | |
3. Maquinaria de construcción (anexar lista detallando los valores individuales de reposición) | |
4. Remoción de escombros (límite de indemnización) | |
Suma asegurada total |
20. Indicar aquí las sumas que han de ser aseguradas y los límites de indemnización requeridos Moneda
Riesgos especiales a ser asegurados | Límites de indemnización |
Terremoto, erupción volcánica, maremoto | |
Tempestad,ciclón, huracán, alza del nivel de agua, inundación, deslizamiento del terreno | |
A asegurar Suma asegurada
1. Daños a terceros en sus personas
1.1 Para una persona
1.2 Para varias personas
2. Daños a terceros en sus bienes
Límite total de indemnización para responsabilidad civil extracontractual
1. Límite de indemnización con respecto a cada una y todas las pérdidas o daños resultanes de un todo y mismo evento
2. Límite de indemnización con respecto a cualquier accidente o serie de accidentes resultantes de un solo y mismo evento.
Por la presente declaramos que todo lo expuesto por nosotros en el cuestionario y solicitud esta completo y concuerda con la verdad según nuestro xxxx saber Entender, y por la
Presente estamos de acuerdo con que este cuestionario y solicitud constituya la base y forme parte de la póliza extendida en relación con el riesgo mencionado más
arriba. Queda estipulado que el Asegurador sólo será responsable en concordancia con los términos de la póliza
y que el asegurado no presentará ninguna reclamación
que la naturaleza que fuere. El asegurador está obligado a tratar esta información en un plano de estricta confidencia.
Dado en el de de
Firma
La información requerida en el presente formulario, debe ser proporcionada con carácter obligatorio excepto que se especifique su carácter optativo. Los datos serán registrados, y tratados con total confidencialidad pudiendo ser utilizados únicamente en relación a los productos y servicios brindados por Allianz Argentina Compañía de Seguros S.A. (responsable de Bases de Datos).
Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto de los datos de carácter personal deberán ser ejercidos de conformidad con lo dispuesto en la normativa vigente (Ley 25.326 y Dec. Reglamentario 1558/2001). Para mayor información remitirse a la Dirección Nacional de Datos Personales: xxx.xxx.xxx.xx/xxxxxxxx, link “Ejerza sus derechos”.