CUBIERTA MENONITA MAX PLATINO
CONTRATO DE CUBIERTA INDIVIDUAL
Xxxxxxxx 00
Xxxxxxxx XX, 00000
CUBIERTA MENONITA XXX XXXXXXX
PARTE III-BENEFICIOS CUBIERTOS
Los beneficios incluidos aquí aplicarán solamente cuando una persona esté suscrita bajo este contrato. Los mismos serán cubiertos cuando los servicios sean prestados en el área de servicio, entiéndase, Puerto Rico. No se pagarán beneficios por cargos incurridos después de haber finalizado la cubierta de una persona bajo este contrato. No obstante, sujeto al correspondiente pago de la prima establecida por “EL PLAN”, el suscriptor tendrá derecho a continuar recibiendo los beneficios de cubierta médica por noventa (90) días luego de la terminación de la cubierta, si el paciente se encontraba hospitalizado al momento de la terminación de la cubierta o la terminación o cancelación de un proveedor. Los noventa
(90) días se contarán desde la fecha en que se dio de alta.
En caso de que una suscriptora se encuentre en el segundo trimestre de embarazo a la fecha de cancelación del plan, y el proveedor haya estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con el embarazo antes de la fecha de cancelación del plan, el período de transición en cuanto a los servicios relacionados con el embarazo se extenderá hasta la fecha de alta de la hospitalización de la madre por razón del parto o la fecha de alta del neonato, de los dos, la que fuere última.
En los casos de suscriptores diagnosticados con una enfermedad terminal contraída antes de la fecha de la cancelación de la cubierta y para la cual haya estado recibiendo tratamiento antes de esa fecha, el periodo de transición se extenderá durante el tiempo restante de la vida del paciente.
Los proveedores que continúen el tratamiento de dichos beneficiarios durante dicho período deberán aceptar los pagos y tarifas fijados por el plan como pago total por sus servicios, así como continuar suministrando al plan toda la información necesaria requerida por éste para fines de control de calidad y entregar o transferir los correspondientes récords médicos de dichos pacientes al finalizar dicho período de transición
El suscriptor deberá cumplir con el programa de pre autorización de “EL PLAN” para aquellos servicios establecidos en la disposición “Servicios que requieren pre autorización de la Parte IV” realizados por su médico o proveedor participante, de acuerdo a la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES. Los beneficios
incluidos son los de hospital, servicios médicos, mientras la persona se encuentre en el hospital, servicios ambulatorios y servicios de medicamentos recetados. El suscriptor reembolsará a “EL PLAN” por cualquier reclamación pagada por “EL PLAN” como resultado de cargos incurridos después de que un suscriptor haya cancelado.
En el caso de que un plan de salud sea cancelado, o que un proveedor sea cancelado, la organización notificará al paciente sobre dicha cancelación dentro de los treinta (30) días antes de la fecha de dicha cancelación.
” EL PLAN” proveerá los beneficios de servicios de emergencia sin período de espera. No se requerirá autorización previa de la organización cuando se proveen estos servicios de emergencia; más aún, estos servicios se proveerán sin tomar en cuenta si el proveedor de dichos servicios es o no un proveedor participante. De haber una diferencia en exceso en la cantidad cobrada por el proveedor que aquella contratada por “El PLAN” con proveedores similares, el proveedor estará obligado a aceptar compensación, por una cantidad no menor que la acordada con los proveedores contratados por la organización que ofrecen esos mismos servicios. Más aún, bajo estas circunstancias, dichos servicios de emergencia se proveerán independientemente de las condiciones dispuestas por el plan de cuidado de la salud correspondiente.
En el caso de que el suscriptor reciba servicios de salud luego de los servicios de emergencia o servicios de post-estabilización que hubiesen sido cubiertos por “EL PLAN”, excepto por el hecho de que no sea un proveedor participante, “EL PLAN” compensará al paciente por la porción de los costos correspondiente a dichos servicios que hubiese sido pagada bajo el plan, siempre y cuando haya una razón médica por la cual el paciente no puede ser transferido a un proveedor participante conforme a la Ley Núm.194 del 25 xx xxxxxx de 2000. Favor de ver la PARTE V-DISPOSICIONES GENERALES DE LA CUBIERTA DE SALUD de este contrato para los requisitos de avisos de reclamaciones.
SECCION 1. BENEFICIOS DE HOSPITAL, SERVICIOS MÉDICOS EN EL HOSPITAL Y AMBULATORIOS
Beneficios de Hospital
“EL PLAN” pagará las tarifas negociadas por “EL PLAN” para cama y habitación, Medico, dietas especiales, suministros y medicamentos, cuidado de enfermería y otros profesionales
aliados a la salud, laboratorios clínicos, pruebas radiológicas, cuarto y comida, cuando el suscriptor sea hospitalizado en una habitación semiprivada. Este será cubierto 365 días al año, por año contrato. En caso que el suscriptor seleccione una habitación privada, este vendrá obligado a cubrir la diferencia entre el costo de la habitación semi privada y la privada. Ningún suscriptor bajo este contrato, que se hospitalice en una habitación privada del hospital, está obligado a pagar cantidad alguna a un médico participante por los servicios cubiertos por este contrato que el médico le preste durante la hospitalización. En estos casos, el pago de honorarios médicos lo efectuará El Plan directamente a los médicos participantes a base de las tarifas establecidas para tales propósitos. La habitación privada estará cubierta en caso de necesidad médica o aislamiento. Hospitalizaciones por servicios o procedimientos que pueden ser realizados en la oficina del médico o en facilidades no hospitalarias están excluidas de esta cubierta.
Se cubrirán servicios en Unidades de Cuidado Intensivo y Unidades Especializadas dentro del hospital, según sean requeridos por la necesidad médica presentada. El suscriptor será responsable de copago descrito en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES de este contrato.
Sala de Emergencia y/o Urgencia
“EL PLAN” cubre servicios xx Xxxx de Emergencia, de acuerdo a la tarifa contratada por “EL PLAN”. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES de este
contrato. En el caso de proveedores no participantes, estos servicios serán cubiertos según lo descrito en la PARTE III – BENEFICIOS CUBIERTOS, conforme lo establece el artículo 8(d) y 8(c) de la Ley Núm. 194 del 25 xx xxxxxx de 2000. Dicho artículo establece que en caso de que el paciente reciba servicios de cuidado de salud posteriores a los servicios de emergencia, o de post-estabilización, que estarían cubiertos bajo el plan de cuidado de salud, excepto por el hecho de que se trata de un proveedor no participante, la entidad suscriptora compensara al paciente por aquella parte de los costos con respecto a dicho servicio recibido que se hubiese pagado con arreglo al plan, siempre que exista un razón médica de peso por la cual el paciente no pueda ser transferido a un proveedor participante.
Asistente Quirurgico
Estara cubierto en el hospital. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Perfil Biofisico
Estara cubierto limitado a uno (1) por embarazo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Procedimientos de Diagnóstico
Los cargos por procedimientos de diagnóstico incluyendo procedimientos endoscópicos, se pagarán de acuerdo a la tarifa contratada por “EL PLAN” que esté en efecto a la fecha en que el procedimiento se realice y el suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Para los procedimientos de diagnóstico y quirúrgicos realizados en la oficina médica, el suscriptor, será responsable de pagar al médico participante la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y
PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato por concepto del procedimiento y de la facilidad.
Pruebas Diagnosticas Especializadas
Las pruebas diagnosticas especializadas incluidas en esta cubierta son, PET Scan y PET CT, hasta 1 por persona suscrita, por año contrato. En casos de condiciones relacionadas a linfoma, incluyendo la enfermedad de Hodgkin’s, se cubrirá hasta 2 por persona suscrita por año contrato. Requieren Pre autorización, Pruebas cardiovasculares no invasivas, pruebas vasculares invasivas, electrocardiogramas y ecocardiogramas, “Stress Test” y “Xxxxxx” de 24 horas pruebas de medicina nuclear, tomografías computarizada, SPECT, sonogramas, MRA’s, MRI’s, electromiogramas, Densitometria Osea no preventiva, otras pruebas audiológicas entre otras. El Suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Litotricia
Las litotricias estarán cubiertas y requieren pre autorizacion. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Pruebas de Resonancia Magnética y CT Scans
Las pruebas de resonancia magnética de MRI’s están limitadas a una (1) por región anatómica por año contrato por suscriptor. Los MRA’s y CT Scans por otro lado, no tendrán limitación en frecuencia. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Pruebas de Alergia
Las pruebas de alergias están limitadas a cincuenta (50) por año contrato. Las vacunas no están incluidas en esta cubierta. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Sonogramas
Los sonogramas pélvicos para mujeres embarazadas estarán limitados a dos (2) por embarazo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Vacuna Contra el Virus Sincitial Respiratorio Synagis
Estará cubierta en las dosis, de acuerdo con la edad y la condición de salud del suscriptor y con la Ley Núm. 165 de 30 xx xxxxxx de 2006. Se requiere Pre‐certificación. El suscriptor pagará de acuerdo a lo estipulado en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Cirugía Ambulatoria
Cargos por procedimientos de cirugía ambulatoria se pagarán al proveedor de acuerdo a las tarifas contratadas por “EL PLAN” que estén en efecto en la fecha en que la cirugía ambulatoria se realice. En el caso de la cirugía ortognatica los gastos relacionados a materiales están excluidos de esta cubierta. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Procedimientos y pruebas neurológicas, incluyendo Nerve Conduction Velocity Test (NCV
Los procedimientos quirúrgicos (aplican copagos relacionados a Hospitalización) y pruebas neurológicas tradicionales incluyendo electroencefalogramas estarán cubiertos bajo este contrato. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Cirujano
La cantidad máxima a pagar por “EL PLAN”, al cirujano por procedimientos de cirugía ambulatoria será la contratada por “EL PLAN” para el procedimiento quirúrgico. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad estipulada por la cirugía ambulatoria en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Crio-Cirugía
La criocirugía del cuello uterino está limitada a un (1) procedimiento por año contrato, por suscriptor. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad estipulada por la cirugía en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Tratamiento de Quimioterapia y Radio terapia para cáncer incluyendo Cobalto
Tratamiento de quimioterapia contra el cáncer estará cubierto en sus varios métodos de administración de la droga, tal como por vía intravenosa, vía oral, vía inyectable o vía intratecal; esto según sea la orden médica del médico especialista u oncólogo. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Esterilización
Procedimientos de esterilización estará cubierto al 100% en mujeres. Esterilización en hombres pagara la cantidad estipulada por en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Anestesia
“EL PLAN” cubrirá los servicios de anestesia, de acuerdo a la tarifa contratada por “EL PLAN” y COPAGOS, COASEGUROS de hospitalización estipulados en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES Y PREAUTORIZACIONES.
Pruebas de Laboratorio y Rayos X
“EL PLAN” pagará la tarifa establecida con los laboratorios y facilidades xx Xxxxx X y el suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se
presenta en este contrato. Dichos servicios deben ser:
1) Ordenados por un médico;
2) Necesarios para el diagnóstico de alguna enfermedad o lesión;
3) Médicamente necesarios; y
4) Practicados por un laboratorio o radiólogo participante.
Visitas Médicas
“EL PLAN” cubrirá los cargos por visitas a médicos (generalistas, especialistas, sub especialistas, quiroprácticos, optómetras, audiologos, podiatras, psicólogos y nutricionistas, los cuales serán pagados de acuerdo a las tarifas contratadas por “EL PLAN” y el suscriptor pagará el copago estipulado en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que aparece en este contrato.
Cuidado de salud en el Hogar
Cubierto 40 visitas por año contrato, por suscriptor a terapias físicas, ocupacionales y del habla (habilitativa y rehabilitativa). Xxxxxxxx solo si se comienza 14 días después de que el suscriptor es dado de alta de una hospitalización de al menos 3 días y si el servicio es provisto para la misma condición/diagnostico por la cual fue admitido el suscriptor. Servicios de enfermería y auxiliar de servicios de Salud en el hogar parciales o intermitentes prestados primordialmente para el cuidado de paciente están incluidos. Una visita por un empleado de la compañía de cuidado de salud en el hogar o 4 horas de servicio por un auxiliar se considerarán cada uno como una visita en el hogar. Estos servicios deberán ser supervisados por un médico licenciado y requieren pre autorización. Servicios serán pagados de acuerdo a tarifas contratadas por “EL PLAN” y el suscriptor pagará el copago estipulado en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que aparece
en este contrato.
Audiólogo
Cubierto conforme a la Ley Núm.127 del 27 de septiembre de 2007. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.
Optómetra
Cubierto conforme a la Ley Núm.148 del 9 xx xxxxxx de 2002. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS,
COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.
Servicio de Nutricionista
La visita al nutricionista estará limitada a cuatro (4) visitas por año contrato, excepto lo estipulado en la sección de cirugía bariátrica. Limitado condiciones de diabetes y renal mórbidas. Cubierto por reembolso hasta $20.00 por visita.
Servicios Preventivos incluyendo vacunas para adultos y niños
“EL PLAN” cubrirá servicios preventivos incluyendo vacunas para adultos y niños. El suscriptor pagará según aplique, la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se
presenta en este contrato.
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA/HIV)
Cubierto como cualquier otra condición conforme a la Ley Núm. 349 del 2 de septiembre de 2000.
Terapia Física/Servicios de habilitación
“EL PLAN” cubrirá veinte (20) terapias o manipulaciones combinados por año contrato, de acuerdo a las tarifas establecidas. Servicios limitados a terapia física excepto aquellos cubiertos en cuidado del hogar. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se
presenta en este contrato.
Terapia Respiratoria
“EL PLAN” cubrirá quince (15) tratamientos en la oficina del médico por año contrato, de acuerdo a las tarifas establecidas. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la “Tabla de Copagos y Coaseguros” que se presenta en este contrato. Servicios de terapia respiratoria en sala de emergencia y en el hospital estarán cubiertos sin límite.
Tratamiento Quiropráctico
“EL PLAN” cubrirá veinte (20) terapias o manipulaciones combinados por año contrato por suscriptor, de acuerdo a las tarifas establecidas. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y
PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato. Los servicios estarán cubiertos a través de profesionales de la salud participantes autorizados para proveer dichos servicios, de
acuerdo a la enmienda a la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente de la Ley Núm.150 del 8 xx xxxxxx de 2006.
Timpanometrias
Estaran cubierta hasta 1 por año contrato. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y
PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.
Servicios Podiátricos
“EL PLAN” cubrirá visitas y procedimientos quirúrgicos podiátricos prestados por podiatras participantes, los cuales serán tratados como cualquier otro procedimiento quirúrgico. Cuidado de rutina del pie estará cubierto sin límites anuales. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y
PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato. Los servicios estarán cubiertos a través de profesionales de la salud participantes autorizados para proveer dichos servicios, de acuerdo a la enmienda a la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente de la Ley Núm.150 del 8 xx xxxxxx de 2006.
Cateterismo Cardiaco
“EL PLAN” cubrirá Procedimientos y exámenes de diagnóstico cardiovasculares invasivos y no invasivos. Electromiogramas cubiertos 2 por año contrato por suscriptor. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Inyecciones Intraarticulares
Estaran cubiertas hasta 12 inyecciones por año contrato; por suscriptor hasta un máximo de 2 por dia. Acidos hialuronicos le aplicara coaseguro de farmacia relacionados. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Facilidades de enfermería diestra
Cubierto 120 días por año contrato, por suscriptor. Xxxxxxxx solo si se comienza 14 días después de que el suscriptor es dado de alta de una hospitalización de al menos 3 días y si el servicio es provisto para la misma condición/diagnostico por la cual fue admitido el suscriptor.
Equipo Médico Duradero
Cubierto con pre autorización del plan de alquiler o compra de oxígeno y equipo necesario para su administración/silla de ruedas/cama hospitalaria. La cubierta comprenderá de los servicios médicos necesarios, pruebas y equipos para suscriptores menores de edad y que aún luego de rebasar los 21 años requieran el uso de equipo tecnológico cuyo uso sea necesario para que el usuario pueda mantenerse con vida, un mínimo de un (1) turno diario de ocho (8) horas por paciente, de servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimientos en enfermería, los suplidos que conllevan el manejo de los equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional necesaria para el
desarrollo motor de éstos pacientes, así como medicamentos mediante prescripción médica, los cuales deberán ser despachados en una farmacia participante. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS,
COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.
Servicios de Naturópata
“EL PLAN” cubrirá cinco (5) visitas por año contrato a un doctor en Naturopatía definido como profesional licenciado por la Junta Examinadora de Doctores en Naturopatía de Puerto Rico, según definido en la Ley Núm. 208 de 30 de diciembre de 1997, según enmendada, conocida como, Ley para Reglamentar el Ejercicio de la Medicina Naturopatica en Puerto Rico y según lo establece la Ley Núm. 210 de 14 de diciembre de 2007. Los servicios estarán cubiertos solo a través de profesionales de la salud autorizados para proveer dichos servicios en Puerto Rico y por reembolso hasta $20.00 por visita.
Servicios de Refracción Adultos y Pediátricos
“EL PLAN” cubrirá un (1) examen de refracción por año y 1 examen de la vista rutinario por contrato por suscriptor. Espejuelos para suscriptores hasta los 21 años, un par por año contrato, incluyendo espejuelos de gran potencia para suscriptores con pérdida significativa, pero que no tienen ceguera total. Además, se cubre un aparato por año de ayuda visual (lupas prescritas, telescopio xx xxxxxx sencillos o dobles) para suscriptores hasta los 21 años con pérdida significativa de la visión, pero no tienen ceguera total. Lentes de contacto no están incluidos en esta cubierta. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se
presenta en este contrato.
Estudios y Monitoreo de Cáncer de Seno
“EL PLAN” cubrirá estudios y pruebas preventivas de monitoreo de cáncer de seno, tales como, visita a especialistas, exámenes clínicos de mama y mamografías en todas sus modalidades, y tratamientos cómo pero no limitados a, mastectomías, cirugías reconstructivas posterior a la mastectomía para la reconstrucción del seno extraído, la reconstrucción del otro seno para lograr una apariencia simétrica, las prótesis de seno, tratamiento por complicaciones físicas durante toda las etapas de mastectomía, incluyendo el linfedema (inflamación que a veces ocurre después del tratamiento de cáncer del seno), cualquier cirugía reconstructiva post mastectomía necesaria para la recuperación física y emocional del paciente, según lo requiere el Artículo 3(E)(d) de la Ley Núm. 275 de 27 de septiembre de 2012 y conforme a lo requerido por la Women’s Health and Cancer Rights Act de 1998. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS,
COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato. Mamografías preventivas estarán cubiertas al 100%.
Servicios de rehabilitación ambulatorios
“EL PLAN” cubrirá veinte (20) terapias o manipulaciones combinados por año contrato por suscriptor, de acuerdo a las tarifas establecidas. Servicios no cubiertos incluyen terapias ocupacionales, del habla y lenguaje, prostéticos e implantes. Aparatos ortoticos y ortopédicos,
rehabilitación cardiaca. Servicios limitados a terapias físicas, excepto aquellos cubiertos bajo el beneficio de cuidado en el hogar. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y
PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.
Diálisis y Hemodiálisis
Cubierto 90 días. Servicios relacionados a cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, como también cualquier servicio por complicaciones que pudieran resultar y sus servicios medico hospitalarios, serán cubiertos por los primeros 90 días desde el primer día que el suscriptor es elegible para cubierta por primera vez y la fecha en que el suscriptor recibe la primera diálisis o hemodiálisis. Esto aplicara a diálisis o hemodiálisis subsiguientes que estén relacionadas a la misma condición clínica. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que
se presenta en este contrato.
Beneficios mandatorios de Puerto Rico
Estarán cubiertos todos los beneficios mandatorios establecidos por el Gobierno de Puerto Rico incluidos en este contrato. De existir algún servicio mandatorio no incluido en este documento el mismo será cubierto según la reglamentación existente. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS,
COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.
Servicios Pacientes Diabeticos
Estara cubierto según requerido por la Ley 177 del 13 xx xxxxxx de 2016 los suministros de un monitor de glucosa cada tres (3) años y un mínimo de ciento cincuenta (150) tirillas y ciento cincuenta (150) lancetas cada mes, con el propósito del monitoreo de los niveles de glucosa en los pacientes diabéticos; la bomba portátil de infusión de insulina para pacientes diabéticos, ambas cubiertas solo para pacientes menores de veintiún (21) años de edad diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 1 por un médico especialista en endocrinología pediátrica o endocrinólogo. La bomba portátil, deberá cumplir de conformidad con lo establecido por el Centers for Medicare & Medicaid Services. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
OTROS SERVICIOS
Polisomnografía/Estudios del Sueño
Está cubierto un (1) estudio por vida. “EL PLAN” pagará la tarifa establecida con las facilidades que proveen estos servicios y el suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y
PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.
Cuidado del Recién Nacido
Un recién nacido tendrá cubierta desde su nacimiento. Los siguientes beneficios serán cubiertos para un recién nacido y serán pagados bajo la misma base que cualquier otra hospitalización bajo este contrato. Los servicios serán cubiertos de acuerdo con las tarifas de “EL PLAN”.
1) Uso xx xxxx para recién nacidos (“Well baby nursery”).
2) Cargos de enfermería rutinaria en el hospital
3) Atención médica en el hospital y Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal.
4) Cernimiento Auditivo Neonatal Universal, el cual incluye evaluaciones audiológicas conforme a la Ley Núm.311 el 19 de diciembre de 2003.
5) Circuncisión
A la madre y su(s) hijo(s) recién nacido(s) se les proveerá una cubierta mínima de 48 horas de cuidado dentro de las facilidades hospitalarias en partos naturales sin complicaciones y, de 96 horas si requirió cesárea, según lo establecido en la Ley Núm. 248 del 15 xx xxxxxx de 1999, conocida como “Ley para Garantizar un Cuidado Adecuado para las Madres y su Recién Nacidos Durante el Período Post-Parto”. El cuidado del niño(a) en el hospital estará cubierto durante la estadía de la madre en el hospital. Cualquier otro cuidado médico necesario estará cubierto sólo si el niño(a) es suscriptor de acuerdo a las disposiciones de dependientes directos de este Contrato.
La cubierta comprenderá de los servicios médicos necesarios, pruebas y equipos para suscriptores menores de edad y que aún luego de rebasar los 21 años requieran el uso de equipo tecnológico cuyo uso sea necesario para que el usuario pueda mantenerse con vida, un mínimo de un (1) turno diario de ocho (8) horas por paciente, de servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimientos en enfermería, los suplidos que conllevan el manejo de los equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional necesaria para el desarrollo motor de éstos pacientes, así como medicamentos mediante prescripción médica, los cuales deberán ser despachados en una farmacia participante.
Cuidado Prenatal y Postnatal
Cubierto solo para el suscriptor principal, su esposa, cohabitante e hijas dependientes.
Tratamiento para Autismo
Cubierto, sin limitarse a, genética, neurología, inmunología, gastroenterología y nutrición, terapias del habla y lenguaje, psicológicas, ocupacionales y físicas, e incluirá las visitas médicas y las pruebas referidas médicamente. A estos efectos, no se establecerán limitaciones en cuanto a la edad de los pacientes. Tampoco estará sujeto a límite de beneficios, tope en el número de visitas a un profesional de servicios médicos, luego que la necesidad médica haya sido establecida por un médico licenciado según dispuesto en la Ley Núm. 220 de 4 de septiembre de 2012. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS
SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se
presenta en este contrato Pruebas de Cernimiento
Las pruebas de cernimiento (ver página 56) requeridas serán cubiertas de acuerdo a la edad del niño, de acuerdo a los estándares actuales establecidos por el Departamento de Salud y de acuerdo a los estándares actuales del Título XIX del Programa de Medicare, Título V del Programa para Madres, Niños y Adolescentes y de la Academia Americana de Pediatría, según requerido por la Ley Núm. 296 del 1 de septiembre de 2000.
Serán cubiertas, además, las pruebas de cernimiento de: Cáncer, Presión Alta y Colesterol, Diabetes, Osteoporosis y Enfermedad de Transmisión Sexual, en conformidad con los artículos 2 y 3 de la Ley Núm. 218 de 30 xx xxxxxx de 2012.
Métodos Anticonceptivos
En conformidad con lo dispuesto "Final Rule Group Health Plans and Health Insurance Issuers Relating to Coverage of Preventive Services under the Patient Protection and Affordable Care Act" publicado en Ia Parte II del Reglamento final interino publicado el 15 de febrero de 2012 por el Departamento xxx Xxxxxx, del Trabajo y de Salud a partir del 1 xx xxxxxx de 2012, todas las mujeres tendrán acceso a todo método anticonceptivo aprobado por la Food and Drug Administration y recetado por un medico, procedimientos de esterilización y la educación del paciente y el asesoramiento, cubiertos al 100%. Los métodos anticonceptivos tales como aparatos intrauterinos asi como su inserción y remoción estarán cubiertos.
Servicio de Ambulancia Aérea
Servicios de Ambulancia Aérea en Puerto Rico: El servicio de ambulancia aérea en Puerto Rico (incluye los municipios de Vieques y Culebra) estará cubierto si es médicamente necesario. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
Servicios de Ambulancia terrestre solicitados a través de 9-1-1 seran cubiertos y pagados directamente al proveedor de servicios en Puerto Rico. El suscriptor será responsable de pagar la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
SECCION 2. SERVICIOS POR CONDICIONES MENTALES
“EL PLAN” cubrirá los servicios las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana.
Para recibir los servicios el suscriptor puede de manera opcional coordinar los servicios a través del Programa de Manejo de Condiciones. El suscriptor podrá registrar todo servicio con el propósito de
facilitar el acceso inmediato a los servicios necesarios para su situación o condición a través de la línea telefónica de “EL PLAN” llamando al [(000)000-0000]. Esta coordinación se establece para facilitar el que el suscriptor reciba el servicio más adecuado en el nivel menos restrictivo posible como lo establece la Ley de Salud Mental de Puerto Rico. No existirá distinción entre un trastorno mental y cualquier otra condición médica en términos de acceso a servicios.
Una emergencia psiquiátrica se entiende como el cuadro clínico caracterizado por una alteración en el pensamiento, o en la percepción de la realidad, en los afectos y/o sentimientos o en sus acciones o conducta que requiere una intervención terapéutica inmediata, o de urgencia ante la intensidad de los síntomas y signos, y por presentar riesgo inmediato de daño a sí mismo, a otros o a la propiedad. Toda emergencia psiquiátrica estará cubierta conforme a los términos y condiciones de este contrato, así como la transportación en un vehículo adecuado, incluyendo ambulancias que estén certificadas por la Comisión de Servicio Público y el Departamento de Salud, para ser trasladado a la instalación donde recibirá tratamiento, La transportación cubrirá desde donde se encuentre la persona que necesita el servicio y hasta cualquier otra institución proveedora de los servicios hospitalarios necesarios, según lo dispone la Ley Núm. 183 de 6 xx xxxxxx de 2008, La transportación en ambulancia deberá cumplir con los requisitos de la Ley Núm. 35 de 1994 y de la EMTALA.
Cuidado de Salud Mental incluye:
• Tratamiento a nivel ambulatorio que incluye:
o Visitas ilimitadas a Psiquiatras, psicólogos clínicos, conforme a la Ley Núm.408 del 2 de octubre del 2000 y la Ley Núm.148 del 9 xx xxxxxx de 2002. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.
o Visitas Colaterales - El suscriptor será responsable de pagar la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
o Visitas de terapias de grupo – Las visitas de terapia de grupo (de pacientes) por condiciones mentales, incluyendo las visitas relacionadas a abuso de sustancias controladas. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato.
• Hospital Psiquiátrica Parcial
• Hospitalización Psiquiátrica Total.
Los servicios de salud en psicología, pueden incluir, pero no se limitaran a prevención, descripción o diagnóstico del comportamiento, evaluación psicológica, intervención terapéutica con problemas psicológicos de diversos niveles de severidad y consultoría concerniente al funcionamiento intelectual, emocional, conductual, interpersonal, familiar, social y ocupacional de individuos y grupos, según lo requiere el artículo 1 de la Ley Núm. 239 de 13 de septiembre de 2012 y estos servicios estarán sujetos a copagos relacionados.
Abuso de Sustancias Controladas incluye,
• Los servicios por abuso de sustancias controladas se proveerán para cualquier suscriptor de hospitalización para detoxificación y dicho tratamiento. Hospitalización parcial estará cubierta. Dos (2) días de hospitalización parcial serán equivalentes a 1 día de hospitalización.
• Visitas a psiquiatras, psicólogos.
• Visitas de Terapias de Grupo
• Facilidad de Tratamiento Residencial – sujeto a la necesidad médica, según definida en la PARTE I – DEFINICIONES de este contrato.
Estos servicios estarán cubiertos conforme a la Ley Núm.183 del 6 xx xxxxxx de 2008.
Uso y Dependencia al Tabaco y sus Derivados
En conformidad con la Ley Núm. 21 de 29 de febrero de 2008, se establece que “EL PLAN” como parte de esta cubierta, si media justificación médica, según los criterios establecidos en el Protocolo para Tratamiento al Uso y Dependencia al Tabaco y sus Derivados, cubrirá la prestación de servicios, incluyendo medicamentos a suscriptores que requieren tratamiento al uso y dependencia al tabaco y sus derivados. Este plan cubre el despacho de medicamentos para cesar de fumar aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos, FDA, por noventa (90) días consecutivos en un intento, y hasta dos intentos por año.
SECCIÓN 3. BENEFICIO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA
Los servicios cubiertos incluyen: cirugía por bypass gástrico, banda ajustable. Otras metodologías quirúrgicas como la cirugía xx xxxxx intragástrico, están excluidas de este contrato. El beneficio de tratamiento de la Obesidad Mórbida requiere un período de espera de los primeros doce (12) meses a partir de la fecha de efectividad del contrato, excepto en los casos para los cuales el médico le certifique a “EL PLAN” que la vida o el bienestar del suscriptor está en riesgo. El suscriptor pagará la cantidad estipulada en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato relacionados a hospitalización, visitas a médicos, pruebas de laboratorios y diagnosticas entre otros.
La cubierta está sujeta a la pre autorización del procedimiento. Para comenzar el proceso de autorización el suscriptor deberá cumplir con las indicaciones mínimas, según se detallan a continuación:
• El plan de tratamiento debe ser aprobado por un médico especialista en medicina bariátrica o en cirugía bariátrica. El plan de tratamiento recogerá el compromiso escrito del paciente con el cumplimiento de su tratamiento, incluyendo el protocolo psicológico, y detallará los riesgos, complicaciones y beneficios de la cirugía bariátrica, así como los cambios a largo plazo en los estilos de vida que deberá efectuar el paciente
• Para la pre autorización del servicio, el primer tratamiento para la obesidad mórbida debe ser dietético y cambio de estilos de vida. El médico deberá documentar el plan dietético anterior y las causas del fracaso del mismo. Además, deberá especificar si existen condiciones en el paciente que se agravan con la obesidad mórbida, como, por ejemplo: enfermedades cardiovasculares o cardiopulmonares, diabetes severa, artritis y apnea del sueño.
Esta cubierta cubrirá sólo una (1) cirugía de por vida en Puerto Rico y limitada al Sistema de Salud Menonita y su programa de cirugías bariatricas en el Hospital Menonita xx Xxxxx acreditado por la Joint Commision.
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
1. Las cirugías para la remoción de la piel excesiva (comúnmente conocida como colgajos) no estarán cubiertas, excepto si el médico certifica que es necesario remover la piel en exceso debido a que afecta el funcionamiento de algún miembro del cuerpo.
2. Otras técnicas o metodologías de cirugía bariátrica distintas a las incluidas explícitamente en la Sección 3 de la PARTE III – BENEFICIOS CUBIERTOS.
3. El beneficio de cirugía bariátrica está limitado a los límites territoriales de Puerto Rico, se excluyen de cubierta procedimientos de cirugía bariátrica fuera de Puerto Rico.
4. La cirugía bariátrica está limitada a una (1) por vida, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada.
5. Servicios de cirugía bariátrica sin pre autorización de “EL PLAN” están excluidos del beneficio.
SECCION 4. SERVICIOS RECIBIDOS EN ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
Servicios xx xxxx de emergencias, recibidos en Estados Unidos de América y/o casos que requieran equipos, tratamientos y facilidades no disponibles en Puerto Rico necesarios tanto para el suscriptor como sus dependientes serán pagados a dichos proveedores a base de las tarifas negociadas por proveedores de servicios similares contratados por “EL PLAN” en Puerto Rico. Únicamente se cubrirán servicios en sala de emergencias en los Estados Unidos. Requieren pre autorizacion los casos de equipos, tratamientos y facilidades no disponibles en Puerto Rico. Cualquier otro servicio está excluido de esta cubierta. Servicios electivos que no sean emergencia están excluidos de esta cubierta.
El suscriptor será responsable de pagar la diferencia entre las tarifas contratas por “EL PLAN” en Puerto Rico y el cargo establecido por el proveedor no contratado en los Estados Unidos de América en adición a el copago se sala de emergencias y/o de servicios, tratamientos y facilidades que aplique.
SECCION 6. EXCLUSIONES DE LA CUBIERTA BÁSICA:
Los siguientes servicios no estarán cubiertos bajo este contrato:
1) Cualquier servicio que se preste mientras el contrato del suscriptor no esté vigente.
2) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, que correspondan ser recibidos, de acuerdo a las Leyes de Compensación por Accidentes del Trabajo, planes privados de compensación por accidentes en el trabajo, accidentes de automóvil (ACAA) y otros planes disponibles con arreglo a leyes estatales o federales. También estarán excluidos dichos servicios cuando éstos sean denegados por las agencias gubernamentales concernientes, por incumplimiento o violación de los requisitos o disposiciones de las leyes antes indicadas, aunque dicho incumplimiento o violación no constituyan un delito.
3) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, que sean recibidos gratuitamente o sufragados mediante donativos o que la persona obtenga o tenga derecho a obtener sin cargos o bajo cualquier plan de gobierno.
4) Anticonceptivos que no sean aprobados por la FDA. Además, no se cubrirán anticonceptivos aprobados por la FDA sin receta del médico.
5) Servicios de comodidad personal como teléfono, televisión, servicios de cuidado custodial, casa de descanso, casa de convalecencia.
6) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, prestados por profesionales de la salud que no sean doctores en medicina o dentistas, excepto los que están especificados en el contrato.
7) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, prestados por médico, hospitales, laboratorios, facilidades, farmacias y dentistas u otros proveedores no participantes de las redes establecidas, excepto en emergencias, de acuerdo a lo descrito en la PARTE III – BENEFICIOS CUBIERTOS de este contrato.
8) Gastos por servicios de exámenes físicos para fines de certificación médica, empleo o algún otro propósito, excepto que de otro modo sean provistos por la Ley Núm.296 del l de septiembre de 2000, tales como programa de evaluación de trastorno emocional, especificado en el Art. 5 y el programa de evaluación física de estudiantes, especificado en el Art. 6, de dicha ley.
9) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, que no sea médicamente necesario, o servicios considerados como nuevos, experimentales o investigativos, según se define en la PARTE I – DEFINICIONES de este contrato. En el caso de pacientes que padezcan de una condición que amenace su vida, para la cual no exista un tratamiento efectivo, cuando dicho paciente sea elegible para participar en un estudio de tratamiento clínico autorizado, de acuerdo con las disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento, siempre que la participación del paciente le ofrezca a éste un beneficio potencial y se cumpla con la condición de que el médico que refiera al paciente a participar en el estudio entienda que es apropiada su participación, o que el paciente
presente evidencia de que es apropiada su participación en el estudio, “EL PLAN” costeará los gastos médicos rutinarios del paciente, entendiéndose que no son “gastos médicos rutinarios del paciente” los gastos relacionados con el estudio, o los exámenes administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente deben ser pagados por la entidad que lleve a cabo el estudio.
10) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, para propósitos cosméticos, tratamientos o cuidados para corregir defectos de apariencia física, a no ser que sea una intervención reconstructiva para restaurar tejidos dañados por alguna enfermedad, lesión, accidente o cirugía para corregir anomalía congénita, incluyendo un defecto oral de un recién nacido, Cirugías orales de origen dental excepto aquellas resultantes de accidentes, septoplastia, blefaroplastia, síndrome temporo mandibular.
11) Trasplantes de órganos o tejidos excepto aquellos incluidos en esta cubierta.
12) Mamoplastias o alteración del seno para reducción o aumento de su tamaño (excepto reconstrucción luego de una mastectomía por cáncer del seno, la cual está cubierta en el contrato).
13) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por cirugías y tratamientos para corregir defectos de refracción visual y/o Lasik.
14) Analgesia intravenosa y/o sedación administrada por inhalación en la oficina del médico o dentista
15) Aparatos ortopédicos u ortóticos, marcapasos (con o sin desfibrilador), desfibrilador, válvulas, STENT’s, todo tipo de prótesis y/o incluyendo, pero no limitado a implantes de impotencia (excepto prótesis del seno luego de una mastectomía) implante, bandejas de tornillos para cirugías neurológicas.
16) Procedimientos de circuncisión excepto en recién nacidos.
17) Servicios y visitas de Odontología profesionales que no sean médicos incluyendo enfermeras y asistentes de médicos.
18) Servicios de maternidad de madres sustitutas e hijos de hijos dependientes y sus servicios relacionados tales como hospitalarios, los servicios médico-quirúrgicos y todas las complicaciones asociadas con la maternidad, incluyendo, pero no limitado a, intervenciones quirúrgicas. También se excluye todo procedimiento cuyo propósito sea el restablecer quirúrgicamente la habilidad de procrear o por algún procedimiento que no cobija la condición de infertilidad, después que se usen para inducir el embarazo, como, por ejemplo, fertilización in vitro.
19) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por tratamientos para la infertilidad o relacionados a la concepción por medios artificiales. Se estarán cubriendo pruebas de laboratorios ordenados para el tratamiento de infertilidad siempre y cuando sea un laboratorio cubierto bajo este contrato. Además, se excluyen los servicios hospitalarios, los servicios médico–quirúrgicos y las complicaciones asociadas.
20) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por tratamientos de acupuntura.
21) Cualquier gasto, incluyendo médico-hospitalarios, por servicios de medicina deportiva, musicoterapia, excepto lo especificado en la Ley Núm.220 de 4 de septiembre de 2012, “Ley para el Bienestar, Integración y Desarrollo de las personas con Autismo” que incluye servicios de terapias necesarias para el desarrollo y aprendizaje, terapia ocupacional del habla y lenguaje, sicológicas, físicas, visuales y auditivas.
22) La rehabilitación cardiaca y “Multiphasic Screening”, esta excluidos.
23) Cualquier gasto o servicio de analgesia intravenosa o sedación y por inhalación de gases que no sean realizados en una institución hospitalaria.
24) Gastos de materiales relacionados al tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular (articulación de la quijada), ya sea mediante la aplicación de aparatos prostéticos o de cualquier otro método para corregir la condición.
25) Cualquier gasto o servicio, incluyendo medico hospitalarios, ocasionado por guerra o conflicto internacional armado excepto, en aquellos casos donde los ervicios recibidos están relacionados a una lesión sufrida mientras el suscriptor estuvo activo en el ejercito (Service Connected) en cuyo caso, el plan recobrara a la administración de veteranos.
26) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por visitas a domicilio, cuidado custodial, hospicio, y tratamientos en facilidades xx xxxxx de convalecencia, resultantes de la comisión de un delito o intento de perpetrar asalto o cualquier ofensa criminal, incumplimiento xx xxxxx del Estado Libre Asociado de Puerto Rico o cualquier otro pais, por parte del suscriptor excepto aquellas lesiones que resulten por un acto de violencia doméstica o condición médica.
27) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por motivo de un aborto provocado y/o electivo, así como todos los gastos y complicaciones asociados.
28) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico hospitalario, prestado en Centros de Cirugía Ambulatoria para procedimientos que puedan hacerse en la oficina del médico.
29) Acondicionadores de aire, unidades xx xxxxxxxxxxxx de aire, almohadas humedecedoras antialérgicas, mantas, forros de colchones, elevadores, banquillos para escaleras, instrumentos para tomar presión, estetoscopios, bandas elásticas, medias y cualquier otro artículo similar.
30) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios que resulten de exámenes premaritales, pruebas de paternidad y exámenes preventivos, excepto los especificados en el contrato.
31) Gastos por audífonos, excepto por los beneficios incluidos explícitamente como parte del Cuidado del Recién Nacido y las Pruebas de Cernimiento en la PARTE III – BENEFICIOS CUBIERTOS.
32) Vacunas del viajero
33) Servicios prestados a la persona suscrita por el cónyuge o cohabitante, padres, hermanos o hijos
34) Servicios no solicitados por el suscriptor.
35) Tratamiento xx Xxxxx Laser
36) Estudios de mielogramas
37) Gastos ocasionados por motivo de trasplantes de órganos y tejidos tales como corazón, corazón y pulmón, riñón, hígado, páncreas, medula ósea. Además, se excluyen las hospitalizaciones, complicaciones, quimioterapias y medicamentos inmunosupresores relacionados al trasplante. Solo estarán cubiertos aquellos trasplantes de órganos y tejidos que específicamente se incluyen en esta cubierta y a través de [PALIC].
38) Reembolso de gastos ocasionados por pagos que una persona suscrita a esta cubierta, le haga a cualquier médico o proveedor participante sin estar obligado por esta cubierta a hacerlos.
39) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, relacionado a condiciones cerebrovasculares y su tratamiento post operatorio.
40) Gastos por servicios prestados por médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores no participantes, excepto cuando sea una emergencia y/o se coordine con anterioridad dicha visita al proveedor y se acuerden tarifas con el mismo. Dichos servicios serian cubiertos por reembolso a las tarifas acordadas con el proveedor. En caso que no se logre un acuerdo con el proveedor o no se coordine con anterioridad la visita al proveedor, estos gastos quedan excluidos de esta cubierta.
41) Tratamientos y cirugías para la Glaucoma.
42) Servicios de “Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation (TENS).
43) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios para estudios periferovasculares invasivos
44) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios para la Lepra
45) Hiperalimentacion. Alimentación enteral y servicios que sirven o actúan como suplementos nutricionales.
46) Gastos por inmunoterapia para alergias.
47) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios relacionado a rinoseptoplastía
48) Hospitalizaciones para fines diagnósticos exclusivamente.
49) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, prestados a un paciente no suscrito
50) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios para el tratamiento de condiciones
congénitas no incluidas en listado de servicios preventivos descritos en este contrato excepto, niños recién nacidos y niños recién adoptados o colocados para adopción conforme el Cap. 54 del CSSPR.
51) Cualquier gasto o servicio, incluyendo médico-hospitalarios, por cirugías y tratamientos como Queratotomía radial, LASIK y otras cirugías para corregir defectos de refracción visual.
SECCIÓN 7. LIMITACIONES DE LA CUBIERTA
1) Gastos por servicios de CT/PET Scans, están limitados cada uno a un (l) servicio de cada uno por por suscriptor, por año contrato.
2) Las pruebas de resonancia magnética (MRI y CT) están limitadas a una (1) prueba por región anatómica por año contrato por suscriptor; la prueba de polisomnografía y estudios de sueño están limitados a uno (l) por vida, por suscriptor.
3) Sonograma pélvico estará limitado a dos (2) por embarazo.
4) Tratamientos y/o cirugías para adelgazar están excluidos, excepto la visita al nutricionista limitado a cuatro (4) visitas por año contrato, y excepto lo estipulado en la sección de cirugía bariatrica.
5) La criocirugía del cuello uterino está limitada a un (1) procedimiento por año contrato, por suscriptor.
6) El examen de refracción estará limitado a uno (1) por año contrato, por suscriptor; aplica el copago indicado para estos servicios.
7) Vacuna y “catch ups” para adultos recomendadas por el Advisory Commitee Inmunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention
a. Hepatitis A y B
b. Herpes Zoster
c. Human Papillomavirus
d. Influenza (Flu Shot)
e. Sarampion, Paperas, Rubella
f. Meningococos
g. Pneumococos
h. Tetano, Difteria, Pertusis (Tos ferina)
i. Varicela
8) Vacunas, incluyendo los seguimientos "catch ups”, para niños y adolescentes (inmunizaciones) estarán cubiertas hasta los 21 años de edad, en las dosis correspondientes de acuerdo con la edad, el sexo y la condición de salud y con las políticas establecidas por “EL PLAN” para estos servicios. Las vacunas cubiertas son:
a. Hepatitis B (Hep B)
b. Difteria, Tétano, Pertusis (Tos Ferina) (DTaP)
c. Tétano, Difteria, Pertusis (Tos Ferina) (Tdap)
d. Inactivated Poliovirus (IPV)
e. Haemophilus Influenzae, Tipo b (Hib)
f. Pneumococo (PCV) y (PPV) (conocida como la vacuna Prevnar)
g. Influenza (FLU)
h. Sarampión, Papera, Rubeola (MMR por sus siglas en ingles)
i. Varicela (Var)
j. Hepatitis A (Hep A)
k. Meningitis
l. Meningococo (MCV) y (MPS)
m. Human Papiloma Virus (HPV) – Esta vacuna estará cubierta en niños y jóvenes comenzando a la edad de 9 años con historial de abuso o asalto sexual que no han comenzado o completado la serie de 3 dosis. Feminas y varones victimas de abuso o
asalto sexual deberán recibir esta vacuna a través de las edades recomendadas de no haberse vacunado antes de acuerdo a lo recomendado por el “Advisory Committee on Inmunization Practices”.
n. Rotavirus (ROTA por sus siglas en inglés)
Se establece que, con respecto a los infantes, niños, adolescentes hasta los 21 años y adultos estarán cubiertas, sin costo adicional ni copago algunos, las inmunizaciones recomendadas por el Advisory Commitee Inmunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention", en conformidad con el Artículo 6(g) de la Ley Núm.161 de 1 de noviembre de 2010.
Vacuna Contra el Virus Sincitial Respiratorio (RSV por sus siglas en inglés) (conocida como la vacuna Synagis) estará cubierta en las dosis, de acuerdo con la edad y la condición de salud del suscriptor y con la Ley Núm. 165 de 30 xx xxxxxx de 2006. Se requiere que la persona coordine previamente este servicio con el Departamento de Pre-certificación de “EL PLAN”. El suscriptor pagará de acuerdo a lo estipulado en la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y
PREAUTORIZACIONES que se presenta en este contrato. Las inmunizaciones para adultos se limitarán a aquellas recomendadas por el “Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention”.
Otros Beneficios incluidos en el contrato y no especificados en esta sección estarán cubiertos hasta el máximo establecido en el contrato. “EL PLAN” requiere pre autorización para aquellos servicios que sean necesarios para comprobación de necesidad médica. Favor ver la PARTE IV, ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES.
SECCION 8. BENEFICIO DE FARMACIA
Este beneficio incluye medicamentos bioequivalentes, de marca preferida, marca no preferida y medicamentos especializados.
ABASTECIMIENTO DE FARMACIA
El beneficio de medicinas incluye los siguientes límites por despacho:
1- Medicamentos para condiciones agudas; hasta un máximo de 15 días; 0 repeticiones 2- Medicamentos de Mantenimiento; hasta 30 días y 3 repeticiones
Los medicamentos recetados estarán sujetos a los copagos y/o coaseguros en la tabla de Copagos y Coaseguros en este contrato. Algunos medicamentos podrían requerír pre autorización. Terapia escalonada aplica a algunos medicamentos.
En el evento de disponibilidad de genérico de algún medicamento de marca, el mismo será siempre primera opción.
Exclusiones de la cubierta de medicinas: No se pagarán beneficios por lo siguiente:
1) Gastos o cargos que están expresamente excluidos en la Sección de Exclusiones de Cubierta Básica en la PARTE III, BENEFICIOS CUBIERTOS.
2) Medicamentos de marca con genéricos disponibles se le aplicara el copago más la diferencia en costo. En tal caso aplicara el copago de marca establecido en este contrato.
3) Productos utilizados con fines diagnósticos
4) Recetas que sean nulas o que hayan prescrito por disposiciones xx xxx
5) Drogas o medicamentos que no requieren una receta del médico, tales como los medicamentos “Over the Counter”.
6) Agentes inmunizadores, sangre, plasma, cosméticos, artículos de belleza o salud.
7) Para los medicamentos que se especifican a continuación se cubrirán repeticiones autorizadas por escrito que no excedan de treinta (30) días de medicación cada una, por un periodo máximo de tres
(3) repeticiones y se garantizaran hasta ciento veinte (120) días de medicación a partir de la fecha de la receta original.
a. Medicamentos para diabetes
b. Medicamentos para asma
c. Vitaminas prenatales para las personas con cubierta de maternidad
d. Medicamentos para Parkinson
e. Vasodilatadores
f. Anticonvulsivos
g. Medicamentos para el tratamiento de condición de tiroides
h. Nitroglicerina
i. Medicamentos para cardiacos
8) Artefactos o artículos terapéuticos, incluyendo agujas hipodérmicas, jeringuillas y vestimenta.
9) Drogas recetadas que pueden ser obtenidas sin costo bajo programas locales, estatales o federales.
10) Cualquier cargo por la administración de drogas recetadas o insulina inyectable.
11) Drogas experimentales o drogas con la leyenda: “Precaución limitada por la Ley Federal para usos de investigación” o usos no aprobados de drogas. En el caso de pacientes que padezcan de una condición que amenace su vida, para la cual no exista un tratamiento efectivo, cuando dicho paciente sea elegible para participar en un estudio de tratamiento clínico autorizado, de acuerdo con las disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento, siempre que la participación del paciente le ofrezca a éste un beneficio potencial y se cumpla con la condición de que el médico que refiera al paciente a participar en el estudio entienda que es apropiada su participación, o que el paciente presente evidencia de que es apropiada su participación en el estudio, la entidad suscriptora costeará los gastos médicos rutinarios del paciente, entendiéndose que no son “gastos médicos rutinarios del paciente” los gastos relacionados con el estudio, o los exámenes administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente deben ser pagados por la entidad que lleve a cabo el estudio.
12) Por repeticiones de una receta que excedan la cantidad especificada por el médico.
13)Cargos por repeticiones de fármacos o medicamentos que son despachados en un período que exceda los 120 días subsiguientes a la fecha en la cual fueron recetados por el médico, conforme a la Ley Núm. 282 del 15 xx xxxx de 1945, según enmendada.
14) Medicamentos de infertilidad o fertilidad u hormonas de crecimiento.
15) Cualquier cantidad de drogas o medicamentos despachados que excedan la cantidad indicada para despacho.
16) Drogas utilizadas y sus derivados para tratar la condición de impotencia, disfunción eréctil, para la pérdida de pelo, para tratamiento relacionado con dietas o control de peso. No se pagarán beneficios de drogas utilizadas para dejar de fumar, excepto aquellas que son utilizadas como parte del tratamiento al uso y dependencia al tabaco y sus derivados.
17) Esteroides anabólicos.
18) Suplementos alimenticios, vitaminas incluyendo vitamina D y minerales, excepto el ácido fólico y suplementos xx xxxxxx para niños que estará cubierto como parte de los servicios preventivos conforme lo requiere la regulación “Group Health Plans and Health Insurance Issuers Relating to Coverage of Preventive Service under the Patient Protection and Affordable Care Act”.
19) Medicamentos recibidos por farmacias no participantes de la red.
20) Medicamentos que tienen que tomarse o administrarse a un individuo, completa o parcialmente, mientras este sea paciente en un hospital, casa de convalecencia, o institución similar que opere con los permisos pertinentes una facilidad con despacho para medicamentos.
21) Inmunosupresores
22) Servicios después de expirada su cubierta
23) Anoréxicos
24) Despacho de medicamentos para un periodo mayor de 30 días.
25) Medicamentos despachados por correo.
26) Escabicidas y pediculicidas
27) Medicamentos prescritos por el padre, madre, hermanos(as), hijos(as), primos(as), tíos(as), abuelos(as) y cónyuges o cohabitantes del suscriptor.
28) Medicamentos para el acné
29) Minoxidil en todas sus formas
30) Medios de contraste (CTS, MRI)
31) Medicamentos para el tratamiento de enfermedades o condiciones no contempladas en este contrato.
32) Vacunas, excepto aquellas cubiertas bajo la Sección 7-Limitaciones de la Cubierta, en la PARTE III, Beneficios Cubiertos serán cubiertas.
33) Toxoides, sangre o sueros biológicos no serán cubiertos.
34) Medicamentos utilizados para trasplante de órganos y tejidos (cyclosporine, modified, tacrolimus, sirolimus, mycophenolate sodium, everolimus, azathropin, belatacept y basiliximab).
35) Anticonceptivos que no sean aprobados por la FDA. Además, no se cubrirán anticonceptivos aprobados por la FDA sin receta del médico.
Según requerido por la Ley Núm. 194 de 29 xx xxxxxx de 2011, articulo 4.100 adjunto encontrará el formulario de medicamentos incluidos en esta cubierta.
SECCION 9. BENEFICIOS DENTALES
El beneficio dental incluye los siguientes límites de servicio:
1- $0-$1,000 donde aplicaran los copagos y coaseguros establecidos en la parte IV-ACCESO A LOS SERVICIOS/TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES
2- Todo servicio de $1,001 en adelante le aplicara coaseguro de 60%
Los cargos incurridos por servicios dentales elegibles serán pagados de acuerdo con las tarifas establecidas por “EL PLAN” para dichos servicios. Los servicios cubiertos serán los siguientes:
CATEGORIAS DE SERVICIO
Preventivo (sin coaseguro)
1. Limpieza oral en adultos y niños 2 por año cada seis (6) meses.
2. Aplicación de fluoruro cada seis (6) meses hasta la edad de diecinueve (19) años inclusive.
3. Extracciones sencillas
4. Radiografías de mordida y periapicales no más de un set cada 3 años (Cubierto bajo beneficio dental extendido el cual es un beneficio opcional)
Exclusiones de la Cubierta Dental: Los siguientes cargos no son gastos dentales elegibles:
1) Cargos excluidos por las Secciones de Exclusiones de Cubierta y de Limitaciones en la Cubierta.
2) Cargos por servicios Restaurativos, de Endodoncia, Periodoncia, Prótesis Removible, Prótesis Fija y Cirugía Oral.
3) Cargos incurridos por educación o adiestramiento en nutrición, limpieza oral y control de placa dental.
4) Cargos incurridos por tratamientos dentales que no son aprobados por la Asociación Dental Americana o que son de naturaleza experimental.
5) Cargos incurridos en el curso de un tratamiento dental o de ortodoncia iniciado antes de que la persona estuviera suscrita para este beneficio. Esto incluye cargos por cualquier corona, prótesis para sustituir piezas naturales, puente o dentadura postiza ordenada antes de que la persona estuviera suscrita bajo este beneficio.
6) Cargos incurridos por una cita que el suscriptor no pudo cumplir.
7) Cargos incurridos por la reparación o reemplazo de un artefacto ortodóntico.
8) Cargos por materiales incurridos para el tratamiento de Disfunción de la Articulación Temporo Mandibular.
9) Cargos incurridos para corregir la oclusión.
10) Sustitución xx xxxxxxx removibles por puentes fijos por razones de alergia.
11) Servicios comenzados antes del paciente tener la cubierta.
12) Cargos por anestesia general, excepto que se proveerá cubierta para servicios de anestesia general, servicios de hospitalización y servicios dentales en el contrato para los siguientes casos;
a. cuando un dentista pediátrico, un cirujano oral o maxilofacial miembro de la facultad médica de un hospital, licenciado por el Gobierno de Puerto Rico, conforme a la Ley Núm. 75 de 8 xx xxxxxx de 1925, según enmendada, determine que la condición o padecimiento del paciente es significativamente compleja conforme a los criterios establecidos por la Academia Americana de Odontología Pediátrica;
b. cuando el paciente por razón de edad, impedimento o incapacidad está imposibilitado de resistir o tolerar dolor, o cooperar con el tratamiento indicado en los procedimientos dentales;
c. cuando el xxxxxxx, xxxx, niña, adolescente o persona con impedimento físico o mental tenga una condición médica en que sea indespendable llevar a cabo el tratamiento dental bajo anestesia general en un centro quirúrgico ambulatorio o en un hospital, y que de otra forma podría representar un riesgo significativo a la salud del paciente;
d. cuando la anestesia local será inefectiva o contraindicada por motivo de una infección aguda, variación anatómica o condición alérgica;
e. cuando el paciente sea un xxxxxxx, xxxx, niña, adolescente, persona con impedimento físico o mental, y se encuentre en estado de temor o ansiedad que impida llevar a cabo el tratamiento dental bajo los procedimientos de uso tradicional de tratamientos dentales y su condición sea de tal magnitud, que el posponer o diferir el tratamiento resultaría en dolor, infección, pérdida de dientes o morbilidad dental;
f. cuando un paciente haya recibido un trauma dental extenso y severo donde el uso de anestesia local comprometería la calidad de los servicios o seria inefectiva para manejar el dolor y aprehensión.
g. Una pre-autorización será requerida para proveer los servicios de anestesia general y servicios de hospitalización, según determine un dentista pediátrico, cirujano oral o maxilofacial. RHP deberá aprobar o denegar la misma dentro de dos (2) días, contados a partir de la fecha en que el suscriptor someta todos los documentos requeridos que son los siguientes:
i. el diagnóstico del paciente;
ii. la condición médica del paciente, y
iii. las razones que justifican que el paciente reciba anestesia general para llevar a cabo el tratamiento dental de acuerdo a lo dispuesto en Artículo 1 de la Ley Núm. 352 del año 1999
13) Cargos por tratamientos cosméticos.
14) Cargos incurridos por cualquier lesión o enfermedad para la cual el suscriptor tiene derecho a los beneficios bajo la Ley de Compensación al Trabajador x Xxx de Enfermedad Ocupacional, o recibe algún estipendio por parte de un Agente de Compensación del Trabajador, tales como: Servicios compensados por algún programa del Gobierno Federal o Estatal (Veterano, ACAA, Fondo del Seguro del Estado, etc.).
15) Cargos por manejo del paciente.
16) Cargos por servicios o materiales que el paciente no esté obligado a pagar.
17) Cargos para corregir anomalías congénitas excepto los recién nacidos y niños recién adoptados o colocados para adopción conforme el Cap. 54 del CSSPR.
18) Cargos por tratamientos para rehabilitación oral o el reemplazo de los mismos.
19) Servicios de implantes.
20) Escisión de quistes maxilares mandibulares
21) Cualquier otro cargo no incluido en los beneficios de este contrato y que no está protegido por disposiciones legales locales o federales.
22) Mantenedores de espacio.
Sección 10. BENEFICIO DE TRANSPLANTE DE ORGANOS
El Plan cubrirá al 100% los gastos relacionados a trasplantes de órganos y tejidos que se detallan a continuación a través de [Panamerican Life Insurance Inc.], cuando éstos sean médicamente necesarios y médicamente apropiados para la condición del paciente.
El pago de beneficios bajo esta cubierta de trasplante está sujeto a que los servicios
relacionados para dicho trasplante, incluyendo la evaluación del paciente y que sean previamente coordinados y pre-autorizados con El PLAN.
Trasplantes Cubiertos y Otros Servicios Relacionados 1- piel, huesos y córnea.
Los beneficios cubiertos en relación a estos trasplantes se cubren de la siguiente manera:
• Suscriptor – Se cubrirán los gastos directamente relacionados con el procedimiento, incluyendo el cuidado post-quirúrgico y las drogas inmunosupresoras.
• Obtención de órganos – se cubrirán los gastos relacionados a la obtención de los órganos a utilizarse en el trasplante cubierto.
• Transportación y gastos de comida y alojamiento – Se cubrirán los gastos de
transportación desde y hasta el lugar de la cirugía para el paciente y un acompañante (dos acompañantes en caso de un menor de edad) y los gastos de comida y alojamiento a razón de ciento cincuenta dólares ($150.00) diarios para el paciente y un acompañante y doscientos dólares
($200.00) diarios para el paciente y dos acompañantes (en caso de un menor de edad). Se establece un límite xx xxxx mil dólares ($10,000.00) para cubrir todos estos gastos.
• Se cubren los trasplantes mediante donación o auto-donación (alógenos, antólogos y singenésicos). Los gastos cubiertos para este trasplante son:
• Tratamiento de quimioterapia o de radiación antes de efectuarse el trasplante.
• Cuidado ambulatorio posterior al trasplante. Limitaciones y Exclusiones en la Cubierta de Trasplantes Esta cubierta excluye los siguientes gastos:
• Trasplantes experimentales o investigativos o que no sean de efectividad médica comprobada.
• Todos aquellos servicios y beneficios excluidos de la cubierta básica
PARTE IV-ACCESO A LOS SERVICIOS / TABLAS DE COPAGOS, COASEGUROS Y PREAUTORIZACIONES
TABLA DE COPAGOS Y COASEGUROS
Tipo de Beneficios | Nivel de Beneficio |
Desembolso Máximo de Beneficios Esenciales [$6,350] individual y [$12,700] Familia | |
Servicios Hospitalarios | |
Hospital - Los siguientes beneficios serán cubiertos para un recién nacido y serán pagados bajo la misma base que cualquier otra hospitalización bajo este contrato. Los | Copago de $250 |
servicios serán cubiertos de acuerdo con las tarifas de “EL PLAN”. 1) Uso xx xxxx para recién nacidos (“Well baby nursery”). 2) Cargos de enfermería rutinaria en el hospital 3) Atención médica en el hospital y Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. 4) Cernimiento Auditivo Neonatal Universal, el cual incluye evaluaciones audiológicas conforme a la Ley Núm.311 el 19 de diciembre de 2003. 5) Circuncisión | |
Asistente Quirúrgico | “EL PLAN” cubrirá el 50% de la tarifa establecida para la cirugía por los servicios del asistente cirujano en aquellas cirugías determinadas por “EL PLAN”. El suscriptor será responsable de pagar el 50% restante |
Diálisis y Hemodiálisis | Cubierto al 100% Limitado a 90 días por año contrato y facilidades contratadas |
Hospitalización Total Psiquiátrica | Copago de $250 |
Hospital para Abuso de Sustancias | Copago de $250 |
Hospital Parcial Psiquiátrica | Copago de $150 |
Cirugía Ambulatoria (Hospital y Otras Facilidades de cirugía ambulatoria) | Copago de $250 |
Sala de Emergencias y/o Urgencias | Copago de $75 |
Servicios de Emergencias en Estados Unidos Y Tratamiento, equipo y facilidades no disponibles en Puerto Rico | Copago de $75 El suscriptor será responsable de pagar la diferencia entre las tarifas contratas por “EL PLAN” en Puerto Rico y el cargo establecido por el |
proveedor no contratado en los Estados Unidos de América en adición a el copago xx xxxx de emergencias y/o de servicios, tratamientos y facilidades que aplique. | |
Quimioterapia, Radio Terapia y Cobalto | Coaseguro de 50% |
Procedimientos de Diagnósticos y Servicios Profesionales | |
Laboratorio y Rayos X | Coaseguro de 50% |
Medicina Nuclear | Coaseguro de 50% |
Tomografía Computadorizada (CT Scan) | Coaseguro de 50% |
SPECT | Coaseguro de 50% |
Sonogramas | Coaseguro de 50% |
Resonancia Magnética (MRI o MRA) | Coaseguro de 50% Limitadas a 1 por región anatómica por año contrato MRA’s no tienen limitación en frecuencia |
Pruebas Diagnosticas Especializadas | Coaseguro de 50% |
Cateterismo Cardíaco | Coaseguro de 50% |
Crio-cirugía | Coaseguro de 50% limitada a un (1) procedimiento por año contrato |
Perfil Biofísico | Coaseguro de 50% 1 procedimiento por embarazo |
Pruebas Neurológicas EEG o Nerve Conduction Velocity Test(NCV) | Coaseguro de 50% NCV cubierto hasta 2 por año contrato |
Pruebas de diagnóstico Cardiovasculares invasivas o no invasivas y electromiogramas | Coaseguro de 50% |
Diálisis y Hemodiálisis | Coaseguro de 50% |
Estudios periferovasculares no invasivos | Coaseguro de 50% |
Densitometría Ósea No preventiva | Coaseguro de 50% |
Procedimientos endoscópicos (en la oficina del médico sub especialista) | Coaseguro de 50% Aplica copago para el médico médico sub especialista |
“Servicios preventivos requeridos por las leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA) y según detallados, recomendados y establecidos por el United States Preventive Services Task Force. Se cubrirá como parte de su cubierta básica los siguientes servicios de cuidado preventivo con $0 copago ó 0% de coaseguro: •Se cubrirá las siguientes pruebas para adultos: o Asesoría conductual intensiva para adultos con sobrepeso u obesidad, con al menos un factor de riesgo adicional para las enfermedades cardiovasculares para promover una dieta saludable y actividad física para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. o Prueba anual de cáncer en el pulmón con una tomografía computarizada de baja dosis para los adultos entre las edades de 55 y 80 años que han fumado durante 30 años y fuman en la actualidad, o hayan dejado de fumar durante los últimos 15 años. Las pruebas deben descontinuarse una vez que la persona no haya fumado durante 15 años o desarrolle un problema médico que limite sustancialmente la esperanza de vida o la capacidad o voluntad de someterse a una operación curativa del pulmón. o Aspirina en dosis bajas (81 mg/d) como medicación preventiva después de 12 semanas de gestación en mujeres que están en alto riesgo de preclamsia. o Evaluación inicial anual preventiva | Cubiertos al 100% |
para paciente nuevo o existente o Sonograma para cernimiento de aneurisma abdominal en hombres de 65 a 75 años que nunca hayan fumado o Cernimiento e consejería inicial para abuso de alcohol. o Uso de aspirina para hombre entre las edades de 45 a 79 años y mujeres de 55 a 79 años que el beneficio potencial para reducir infartos al miocardio sobrepasa el potencial riesgo de sangrado gastrointestinal. o Cernimiento de presión sanguínea en adultos mayores de 18 años. o Cernimiento para colesterol en hombres entre las edades de 20 a 35 años para desordenes de lípidos si están a riesgo de enfermedad coronaria del corazón. El US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda el cernimiento de hombres mayores de 35 años para desordenes de lípidos. También el USPSTF recomienda cernimiento a mujeres mayores de 20 años para desordenes de lípidos si están en riesgo de enfermedad coronaria del corazón. o Cernimiento de Cáncer colorectal usando pruebas de sangre oculta en excreta, sigmoidoscopias o colonoscopias en adultos para adultos mayores de 50 años hasta 75 años de edad. o Cernimiento de depresión para adultos o Cernimiento de Diabetes tipo II en adultos asintomáticos con presión sanguínea sostenida mayor de 135/80 mmHg o El USPSTF recomienda consejería de dieta intensa para adultos con hiperlipidemia y otros factores de riesgo cardiovascular y enfermedad crónica relacionada a dieta. Consejería intensiva puede ser ofrecida por médicos primarios o por referidos a |
otros especialistas tales como nutricionistas o dietistas. o Inmunización (solo aquellas recomendadas por el Advisory Commitee Inmunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention) o Cernimiento de obesidad a pacientes índice masa corporal de 30 kg/m2 o mayor. o Asesoramiento Dietético para adultos con riesgo de condiciones crónicas o Asesoramiento para la prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (STI, por sus siglas en inglés) o Cernimiento para uso de Tabaco (Este plan cubre el despacho de medicamentos para cesar de fumar aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos, FDA, por noventa (90) días consecutivos en un intento, y hasta dos intentos por año.) o Laboratorio clínico de cernimiento de sífilis para adultos o Laboratorio clínico de cernimiento para el HIV. A tenor con la política pública proclamada en la Orden Administrativa Núm. 307 de 14 xx xxxxxx de 2013, por el Departamento de Salud se ofrecerá a toda mujer embarazada una primera prueba del VIH durante el primer trimestre de gestación o en la primera visita prenatal y una segunda prueba durante eltercertrimestre de gestación(entre las28 y las34semanas de embarazo) o Cernimiento de anemia para las mujeres embarazadas o Asesoramiento para mujeres sobre Quimio prevención de cáncer de mamas y examinación genética de BRCA o Suplementos de ácido fólico para mujeres que pueden quedar embarazadas o Laboratorios clínicos de cernimiento, infección de chlamydia, bacteriuria asintomática con cultivo de orina para |
mujeres estadio de embarazo de 12 a 16 semanas de gestación o en la primera visita prenatal, incompatibilidad de RH, gonorrea, hepatitis B, HIV y sífilis o Cernimiento anual para cáncer cervical para mujeres sexualmente activas. El USPSTF recomienda cernimiento para mujeres entre 21 y 65 años con citología (Muestra de PAP) cada 3 años, o para mujeres de 30 a 65 años que desean alargar el intervalo de muestra cada 5 años con una combinación de citología y prueba de papiloma humano. o Laboratorio clínico de cernimiento para gonorrea en mujeres o Mamografía anual o cada 2 años mujeres mayores de 40 años para cernimiento de cáncer de mama o Apoyo, asesoramiento por un proveedor adiestrado, acceso a equipos para la lactancia materna o Examen cada 3 años de ADN de Virus del Papiloma Humano (VPH) a partir de los 30 años de edad. Anticonceptivos en todas sus modalidades incluyendo inserción y remoción de aparatos uterinos. o Laboratorio clínico de cernimiento para diabetes gestacional en mujeres con 24 a 28 semanas de gestación. o Esterilización en mujeres o Estudio anual de Densidad Ósea para Cernimiento de Osteoporosis para mujeres. o Examen médico y Asesoramiento por violencia doméstica e interpersonal o Consejería sobre uso de tabaco en mujeres embarazadas. o Consultas de bienestar para la mujer. Las siguientes Pruebas de Cernimiento para niños están cubiertas: •Evaluación para adolescentes de drogas y |
alcoholismo •Examen de Autismo para niños de 12 a 36 meses de edad •Evaluaciones sobre comportamiento hasta los 17 años •Cernimiento Presión Arterial desde los 18 años de edad en adelante •Cernimiento de Displasia Cervical para niñas sexualmente activas •Aplicación (tópica) de barniz de fluoruro a niños menores de 5 años de edad •Hipotiroidismo Congénito para recién nacidos •Cernimiento sobre la depresión •Consejería para niños menores de 3 años en observación durante su niñez. • Cernimiento de Dislipidemia desde las edades de 1 a 17 años de edad •Quimio prevención con flúor •Medicamentos preventivos de gonorrea para los ojos de recién nacidos •Cernimiento Audición para recién nacidos •Métricas de altura, peso y masa corporal en niños desde 0 meses a 17 años de edad •Cernimiento de hematocritos o hemoglobina •Examen médico de hemoglobinopatías para recién nacidos •Examen para detectar el VIH •Inmunización (véase Sección 7: Limitaciones de la cubierta) •Cernimiento de anemia falciforme para recién nacidos •Examen de Hipotiroidismo para recién nacidos •Suplementos xx xxxxxx para niños de 6-12 meses a riesgo de tener anemia •Examen de antecedentes médicos hasta los 10 años •Cernimiento de Obesidad desde los 6 años de edad •Cernimiento de Salud Oral hasta los 10 años •Cernimiento de Fenilcetonuria (Phenylketonuria, PKU) en recién nacidos |
•Asesoramiento para la prevención de las infecciones de transmisión sexual en adultos(STI) •Pruebas de Mantoux/Tuberculina hasta los 17 años de edad •Cernimiento de Visión al menos una vez entre las edades de 3 a 5 años para detectar la presencia de ambliopía o factores de riesgo •Cernimiento de plomo entre las edades de 1 a 5 años y en mujeres asintomáticas embarazadas •Educación sobre como minimizar el cáncer xx xxxx reduciendo exposiciones a rayos ultra violeta -care-benefits/ | |
“Stress Test” | Coaseguro de 50% |
Ecocardiograma | Coaseguro de 50% |
Xxxxxx de 24 horas | Coaseguro de 50% |
Litotricia | Coaseguro de 50% Requiere pre autorizacion |
Estudios del Sueño (Polisomnografía) | Coaseguro de 50% 1 por vida |
Pruebas de Alergia | Cubiertas 50 pruebas por año; vacunas no incluidas Aplica copago especialista |
Transportación de Emergencia/Ambulancia | Cubierto por reembolso al suscriptor hasta $80.00 por viaje. El servicio de ambulancia por emergencias a través de 9-1-1 el PLAN lo pagará directamente al proveedor. |
Ambulancia Aérea | Coaseguro de 30% Ambulancia aérea fuera de Puerto Rico no está cubierta |
Visitas a Generalistas | Copago de $10 |
Visitas a Especialistas | Copago de $15 |
Visitas a Sub-Especialistas | Copago de $20 |
Quimioterapia vía oral, inyectable e intratecal, | Coaseguro de 50% |
radioterapia y cobalto | |
Naturópata | Por Reembolso a tarifas contratadas por “El PLAN” hasta un máximo de $20 por visita 5 visitas por año contrato |
Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en la Oficina del Médico o facilidades ambulatorias. 1. Endoscopias incluyendo gastrointestinales 2. Electrocardiogramas 3. Encefalogramas | Coaseguro de 50% aplica copago al medico |
Cirugía Bariátrica | Limitada a una (1) de por vida en Hospital Menonita xx Xxxxx Puerto Rico. El suscriptor será responsable del copago de admisión al hospital. |
Ventilador Mecanico: La cubierta comprenderá de los servicios médicos necesarios, pruebas y equipos para suscriptores menores de edad y que aún luego de rebasar los 21 años requieran el uso de equipo tecnológico cuyo uso sea necesario para que el usuario pueda mantenerse con vida, un mínimo de un (1) turno diario de ocho (8) horas por paciente, de servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimientos en enfermería, los suplidos que conllevan el manejo de los equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional necesaria para el desarrollo motor de éstos pacientes, así como medicamentos mediante prescripción médica, los cuales deberán ser despachados en una farmacia participante. | Coaseguro de 50% |
Vasectomías | Copago de $50 |
Podiatra y cuidado rutinario del pie | Copago de $15 |
Manipulaciones Quiropráctico | Copago de $15 Visita Inicial, $15 Copago Visitas Subsiguientes veinte (20) manipulaciones por año contrato |
Cuidado Prenatal y Postnatal | Copago de $15 |
Cirugía Ortognatica | Copago $250 Los gastos relacionados a |
materiales están excluidos | |
Xxxxxxxxxx, Psicólogo | Copago de $15 |
Visita al Audiólogo | Copago de $15 |
Nutricionista | Cubierto por reembolso hasta $20 por visita 4 por año contrato |
Optómetra | Copago de $15 |
Terapias del Habla y lenguaje y ocupacionales para pacientes de Autismo y rehabilitativas | Coaseguro de 30% |
Visitas Colaterales | Copago de $15 |
Terapia de Grupo | Copago de $15 |
Terapia Física | Copago de $15 veinte (20) terapias por año contrato |
Terapia Respiratoria | Copago de $15 Quince (15) terapias por año contrato en oficina del medico |
Cuidado de Salud en el Hogar | Coaseguro de 50% |
Equipo Médico Duradero | Coaseguro de 50% |
Inyecciones Intrarticulares | Cubiertas al 100% Hasta 12 inyecciones por año contrato; por suscriptor; máximo 2 por día. Ácidos Hialuronicos le aplicaran los coaseguros de farmacia relacionados. |
Timpanometrias | Coaseguro de 50% 1 por año contrato |
Vacunas para Niños y adolecentes 1. Hepatitis B (Hep B) 2. Difteria, Tétano, Pertusis (Tos Ferina) (DTaP) 3. Tétano, Difteria, Pertusis (Tos Ferina) (Tdap) 4. Inactivated Poliovirus (IPV) 5. Haemophilus Influenzae, Tipo b (Hib) 6. Pneumococo (PCV) y (PPV) (conocida como la vacuna Prevnar) 7. Influenza (FLU) 8. Sarampión, Papera, Rubeola (MMR por sus siglas en ingles) 9. Varicela (Var) 10. Hepatitis A (Hep A) 11. Meningitis | Cubiertas al 100% |
12. Meningococo (MCV) y (MPS) 13. Human Papiloma Virus (HPV) – Esta vacuna estará cubierta en niños y jóvenes comenzando a la edad de 9 años con historial de abuso o asalto sexual que no han comenzado o completado la serie de 3 dosis. Xxxxxxx y varones victimas de abuso o asalto sexual deberán recibir esta vacuna a través de las edades recomendadas de no haberse vacunado antes de acuerdo a lo recomendado por el “Advisory Committee on Inmunization Practices”. 14. Rotavirus (ROTA por sus siglas en inglés) | |
Vacuna Synagis (RSV) | Coaseguro de 50% |
Vacunas para Adultos | Cubiertas al 100%; únicamente las recomendadas por el ACIP |
Examen de la Vista Rutinario y Refracción para adultos | Copago de $15 1 examen por año contrato |
Facilidades de enfermería diestra | Coaseguro de 50% |
Servicio de rehabilitación Ambulatorio | Copago de $15 veinte (20) terapias o manipulaciones por año contrato por suscriptor |
Suministros Pacientes Diabeticos solo para menores de veintiún (21) años de edad diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 1 por un médico especialista en endocrinología | Coseguro de 50% Incluye monitor de glucosa cada tres (3) años y un mínimo de ciento cincuenta (150) tirillas y ciento cincuenta (150) lancetas cada mes, la bomba portátil de infusión de insulina para pacientes diabéticos, pediátrica o endocrinólogo |
Cubierta de Medicamentos Recetados | |
$0-$1,000 Aplicara los copagos y coaseguros descritos a continuación $1,001 en adelante aplicara Coaseguro de 80% Aplica deducible anual de $250.00 previo a activar cubierta de farmacia | |
Genérico | Copago de $5.00 |
Marca Preferida | Coaseguro de 25% Genérico Primera Opción | |
Marca No Preferida | Coaseguro de 50% Genérico Primera Opción | |
Medicamentos Especializados | Coaseguro de 50% | |
Cubierta Visión Pediátrica | ||
Lentes y Montura Espejuelos para suscriptores hasta los 21 años | Coaseguro de 20% 1 par por año contrato | |
Examen de Refracción y examen de rutina | Cubierto al 100% 1 examen por año contrato suplementado por XXXXXX | |
Low Vision Espejuelos para suscriptores hasta los 21 años | 1 par por año contrato en espejuelos de gran potencia para suscriptores con pérdida significativa, pero que no tienen ceguera total. Además, se cubre un aparato por año de ayuda visual (lupas prescritas, telescopio xx xxxxxx sencillos o dobles) para suscriptores hasta los 21 años con pérdida significativa de la visión, pero no tienen ceguera total. Coaseguro de 20% | |
Cubierta Dental | ||
$0-$1,000 Aplicara los copagos y coaseguros descritos a continuación $1,001 en adelante aplicara Coaseguro de 80% | ||
Limpieza oral en adultos y niños cada seis (6) meses. | Cubierto al 100% | |
Extracciones sencillas | Cubierto al 100% | |
Aplicación de fluoruro cada seis (6) meses hasta la edad de diecinueve (19) años inclusive. | Cubierto al 100% | |
Radiografías de Mordida y “periapicales” | Coaseguro de 20% 1 cada 3 años | |