CLAUSULA ADICIONAL DE PRESTACIONES MÉDICAS DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO HASTA LOS DOS AÑOS
CLAUSULA ADICIONAL DE PRESTACIONES MÉDICAS DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO HASTA LOS DOS AÑOS
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código CAD320140085
Esta cláusula adicional es parte integrante y accesoria de la póliza principal. En consecuencia, se regirá por las Condiciones Generales de dicha póliza y por lo dispuesto en los siguientes artículos:
ARTICULO 1: COBERTURA.
En virtud de este seguro, y no obstante las exclusiones contenidas en las Condiciones Generales de la póliza, la Compañía aseguradora reembolsará o pagará directamente al prestador de salud los gastos ambulatorios y de hospitalización razonables y acostumbrados, según lo indicado más adelante, que hayan sido efectivamente incurridos por el Asegurado y siempre que se cumplan además los siguientes requisitos copulativos:
1.1 Que la prestación cuyo gasto se solicita indemnizar derive directamente de un Accidente ocurrido o de una Enfermedad diagnosticada durante la vigencia de la presente cobertura;
1.2 Que la prestación cuyo gasto se solicita indemnizar derive directamente de un Accidente ocurrido o de Enfermedad diagnosticada con posterioridad al período de Carencia;
1.3 Que los gastos que se soliciten indemnizar estén directa e inmediatamente relacionados con complicaciones del embarazo, del parto; o con enfermedades y accidentes ocurridos al recién nacido derivadas del Servicio de Urgencia de Clínica Universidad de los Andes, que requieran hospitalización, hasta la edad de un (1) año y 364 días.
1.4 Que el monto de los gastos efectivamente incurridos por el Asegurado correspondientes a las prestaciones derivadas del Accidente o Enfermedad, supere el deducible estipulado en las Condiciones Particulares;
1.5 Que el monto total de los gastos efectivamente incurridos por el Asegurado correspondientes a las prestaciones derivadas del Accidente o Enfermedad, no supere el Monto Máximo de Gastos Reembolsables determinado en las Condiciones Particulares; y
1.6 Que el gasto corresponda a prestaciones derivadas de un Accidente o Enfermedad no excluidos en la presente póliza de seguro. Los valores de los deducibles, período de carencia y Monto Máximo de Gastos Reembolsables correspondientes a la cobertura que otorga esta cláusula adicional, por su naturaleza, se señalan expresamente en las Condiciones Particulares de ésta.
Los gastos susceptibles de ser reembolsados en virtud de esta cláusula adicional, siempre que cumplan con los requisitos copulativos indicados precedentemente, son los que se detallan a continuación:
(A) GASTOS DE HOSPITALIZACION:
Corresponden a aquellos gastos provenientes de prestaciones médicas realizadas al Asegurado durante una Hospitalización, efectuadas o prescritas por un Médico tratante, producto de complicaciones ocurridas durante el embarazo o en el parto, o de enfermedad y accidente ocurrido al recién nacido hasta el año y 364 días de edad, y que dicen relación con:
a) Día Cama de Hospitalización
b) Servicios Hospitalarios.
c) Honorarios médicos quirúrgicos
d) Servicio de Ambulancia
Se entenderá por estos conceptos lo señalado en el Artículo 2 de esta cláusula adicional.
(B) GASTOS AMBULATORIOS:
Corresponden a aquellos gastos provenientes de las prestaciones médicas realizadas al Asegurado en forma ambulatoria o sin Hospitalización, efectuadas o prescritas por un Médico tratante, que se detallan expresamente a continuación:
a) Cirugía ambulatoria,
b) Consultas médicas,
c) Exámenes de laboratorio,
d) Imagenología.
Los Gastos de Hospitalización y los Gastos Ambulatorios provenientes de prestaciones médicas realizadas al Asegurado en el extranjero serán susceptibles de ser reembolsados siempre que cumplan los requisitos establecidos en esta cláusula adicional. En este caso, la Compañía reintegrará el porcentaje de reembolso que, por su naturaleza, se indica en las Condiciones Particulares de esta cláusula adicional.
ARTICULO 2: DEFINICIONES.
Para los efectos de esta cláusula adicional las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica a continuación:
1. Complicaciones del embarazo: Corresponden a todas aquellas enfermedades o dolencias que estén directamente relacionadas o sean consecuencia directa del embarazo y cuya presencia u ocurrencia afecte gravemente el desarrollo normal de éste y que en ausencia del embarazo esta condición no pueda manifestarse.
2. Complicaciones del parto: Corresponden a todas aquellas enfermedades o dolencias que estén directamente relacionadas o sean consecuencia directa del parto y que en ausencia del parto esta condición no pueda manifestarse.
3. Concepción: Es el proceso por el cual 2 gametos (masculino y femenino), se fusionan para crear un nuevo individuo con un genoma derivado de ambos progenitores.
4. Día Cama de Hospitalización: Es el gasto diario por habitación, alimentación y atención general de enfermería suministrada al Asegurado durante su Hospitalización.
5. Edad del Asegurado: La edad del asegurado se considerará hasta "el día que cumpla XX años".
6. Embarazo: Es el período que transcurre entre la implantación en el útero del óvulo fecundado y el momento del parto, con cambios fisiológicos, metabólicos e incluso morfológicos que se producen en la mujer encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto.
7. Gastos Ambulatorios: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin Hospitalización, esto aún cuando el tratamiento se haya efectuado en un Hospital.
8. Gastos de Hospitalización: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas al Asegurado durante una Hospitalización prescrita por un Médico.
9. Gestación: Procesos fisiológico de crecimiento y desarrollo del feto en el interior del útero materno.
10. Honorarios Médicos: Son los honorarios de todos aquellos profesionales médicos y paramédicos que efectúen prestaciones al Asegurado, distintos de los que digan relación directa con una Operación Quirúrgica.
11. Honorarios Médicos Quirúrgicos: Son los honorarios de los profesionales médicos y paramédicos que intervengan en una Operación Quirúrgica al Asegurado.
12. Parto: Es la salida de uno o más fetos del cuerpo materno, dando por finalizada la situación de embarazo de una mujer
13. Servicio de Ambulancia: Es el traslado del Asegurado hasta el lugar de su Hospitalización en un vehículo especialmente acondicionado para tal efecto, sin límite de kilómetros, con un monto máximo, señalado en las Condiciones Particulares de esta cláusula adicional.
14. Servicios Hospitalarios: Son los gastos por concepto de servicios de Hospital no incluidos en la definición N°5 precedente, tales como: salas de urgencia, derecho de pabellón, unidad de tratamiento intensivo, exámenes de laboratorio y radiología, procedimientos especiales, equipos, insumos, Medicamentos y otros
gastos suministrados al Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido debidamente prescritos por el Médico tratante como necesarios para el tratamiento de la Lesión o Patología.
ARTÍCULO 3: PRIMA.
La prima correspondiente a cada Asegurado se determina en base a la edad del asegurado al momento de la contratación y/o revisión de la póliza y la prima será ajustada automáticamente de acuerdo a la edad de la persona al momento de la renovación de la póliza.
La Compañía podrá modificar la prima al momento de la renovación de esta cláusula adicional.
ARTICULO 4: CARENCIA.
Esta cobertura tiene un período de carencia, el cual se encuentra definido en sus respectivas Condiciones Particulares. La cobertura contenida en la presente cláusula adicional comenzará sólo una vez que haya transcurrido dicho período.
El referido período de carencia, será contado desde: (i) la fecha de vigencia inicial de esta cláusula adicional para aquellos Asegurados que sean incorporados a esa fecha; (ii) la fecha de su incorporación, respecto de aquellos Asegurados que se incorporen a esta cláusula adicional con posterioridad; o (iii) la rehabilitación de la cláusula adicional para todos los Asegurados, según corresponda.
La carencia no se aplicará para los gastos incurridos como consecuencia de Lesiones causadas por un Accidente ni tampoco en cada renovación automática de esta cláusula adicional.
ARTICULO 5: EXCLUSIONES.
La cobertura otorgada en virtud de esta cláusula adicional no cubre los gastos susceptibles de ser reembolsados cuando ellos provengan o se originen por:
a) Atenciones ambulatorias relacionadas con un embarazo o parto sin complicaciones.
b) Atenciones ambulatorias al recién nacido, tales como: Consultas Médicas, Cirugía Ambulatoria, Exámenes de Laboratorio y Rayos, Imagenología, Procedimientos, Ambulancia, Kinesiología.
c) Esta póliza excluye cualquier gasto, por enfermedad o accidente de la madre que no sea una complicación inherente al embarazo o al parto.
d) También están excluidos los gastos de tratamientos de fertilización asistida o in vitro, los tratamientos de estimulación ovárica con fines reproductivos y los partos múltiples, complicaciones del embarazo o del parto derivados de dichos tratamientos.
e) Esta póliza tampoco cubre los siguientes gastos médicos, cuando el evento, sea consecuencia de, o corresponda a, o sean complicaciones de:
1. Trombofilia y cualquier otra alteración de la coagulación diagnosticada o en estudio, con fecha anterior a la vigencia de esta póliza.
2. Tratamientos de esterilidad sean terapéuticos o no.
3. Cirugía intrauterina.
4. Hospitalizaciones preventivas en ausencia de sintomatología de parto prematuro o sangramiento.
5. Hospitalizaciones prolongadas con fines de vigilancia del embarazo.
6. Cirugía plástica con fines de embellecimiento o reconstructivas, sean terapéuticas o no.
7. La atención particular de enfermería o médica dentro y fuera del hospital.
8. Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comida y similares.
9. Lesiones o dolencias preexistentes, entendiéndose por tales cualquier lesión, enfermedad o dolencia que afecte al asegurado, conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha de incorporación del asegurado a la póliza.
10. Tratamientos efectuados a través de medios de medicina alternativa, tales como: acupuntura, iriólogos, reflexología, quiropraxia, y otros similares.
11. Tratamientos médicos quirúrgicos distintos de los necesarios a consecuencia de prestaciones cubiertas
por esta póliza.
12. Todas las prestaciones médicas asociadas a enfermedades hereditarias o congénitas o, producto de epidemias.
13. Adquisición o arriendo de equipos, tales como: xxxxxx xx xxxxx, camas médicas, ventiladores mecánicos y otros similares.
14. Las prótesis y órtesis como tampoco su reposición o reparación, es decir, prótesis propiamente tales, lentes, audífonos, cabestrillos, inmovilizadores, y otros similares, y la atención médica de lesiones derivadas de su uso.
15. Evaluaciones o tratamientos por terapia ocupacional.
16. Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental y máxilofacial.
17. Gastos de comunicación como llamadas de larga distancia y a teléfonos celulares.
18. Catástrofes Naturales.
f) Gastos médicos que sean consecuencia de, o correspondan a complicaciones derivadas de:
1. Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros.
2. Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país.
3. Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley.
4. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyéndose toda lesión o enfermedad ocurrida a causa o con ocasión de su estado de ebriedad o efectos de las drogas. Estos estados deberán ser calificados por la autoridad competente.
5. Hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio, lesiones auto inferidas y abortos provocados.
6. Fusión y fisión nuclear.
7. La participación del asegurado en actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa, entendiendo por tales, aquellas donde se pone en peligro la vida e integridad física de las personas.
8. La práctica o el desempeño de alguna actividad, deporte, profesión u oficio claramente riesgoso, que no hayan sido declarados por el asegurado al momento de contratar la póliza principal o durante su vigencia, tales como: motociclismo, automovilismo, inmersión submarina, montañismo, alas delta, paracaidismo, parapente, xxxxx, ski, ski acuático y otros deportes similares de carácter riesgoso.
9. Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto como pasajero en uno operado por una empresa de transporte aéreo comercial, sobre una ruta establecida para el transporte de pasajeros sujeto a itinerario.
10. Prestación de servicios del asegurado en las Fuerzas Armadas o funciones policiales de cualquier tipo incluyendo las funciones de policía civil y gendarmería.
ARTICULO 6: DECLARACIONES DEL ASEGURADO.
Para la contratación de esta cláusula adicional, la Compañía deberá consultar al Asegurado Titular acerca de todas aquellas situaciones o enfermedades que pueden importar una limitación o exclusión de cobertura. En las Condiciones Particulares se establecerán las restricciones y limitaciones de la cobertura en virtud de la declaración efectuada por el Asegurado Titular, quien deberá entregar su consentimiento a las mismas mediante declaración especial firmada por él, la cual formará parte integrante de la póliza.
Dado lo anterior, el Asegurado Titular deberá informar detalladamente a la Compañía lo que ésta le requiera acerca de todas las circunstancias relativas a su condición de salud, trabajo y actividades como también la de los Asegurados Dependientes que pudieren influir en la apreciación de los riesgos y responder los cuestionarios que la Compañía le presente describiendo las Lesiones Preexistentes o Patologías Preexistentes y las actividades que realicen y someterse a los exámenes médicos que les sean requeridos. El costo de estos exámenes será de cargo de la Compañía.
Se deja constancia que el cumplimiento de las obligaciones contenidas en este artículo por el Asegurado Titular en relación con los Asegurados Dependientes, lo realiza en carácter de agente oficioso.
Si el siniestro no se ha producido y el Contratante y/o el Asegurado según corresponda, hubiere incurrido
inexcusablemente en errores, reticencias o inexactitudes determinantes del riesgo asegurado en la información que solicite la Compañía, ésta podrá rescindir el contrato. Si los errores, reticencias o inexactitudes sobre el Asegurado no revisten alguna de dichas características, la Compañía podrá proponer una modificación a los términos del contrato, para adecuar la prima o las condiciones de la cobertura a las circunstancias no informadas. Si el Asegurado rechaza la proposición de la Compañía o no le da contestación dentro del plazo xx xxxx (10) días contado desde la fecha de envío de la misma, esta última podrá rescindir el contrato. En este último caso, la rescisión se producirá a la expiración del plazo de treinta
(30) días contado desde la fecha de envío de la respectiva comunicación.
Si el siniestro se ha producido, la Compañía quedará exonerada de su obligación de pagar la indemnización si proviene de un riesgo que hubiese dado lugar a la rescisión del contrato de acuerdo a lo indicado precedentemente y, en caso contrario, tendrá derecho a rebajar la indemnización en proporción a la diferencia entre la prima pactada y la que se hubiese convenido en el caso de conocer el verdadero estado del riesgo.
Estas sanciones no se aplicarán si la Compañía, antes de la contratación de la presente cláusula adicional, ha conocido los errores, reticencias o inexactitudes de la declaración o hubiere debido conocerlos; o si después de su celebración, se allana a que se subsanen o los acepta expresa o tácitamente.
ARTICULO 7: TERMINO ANTICIPADO DE LA COBERTURA.
Esta cláusula adicional sólo será válida y regirá mientras la póliza principal esté vigente, quedando sin efecto en los siguientes casos:
1. Término anticipado respecto de un Asegurado dependiente: la cobertura otorgada en virtud de esta cláusula adicional terminará anticipadamente respecto de un Asegurado Dependiente en particular, en los siguientes casos:
(a) Por término anticipado de la cobertura que otorga esta cláusula adicional para algún Asegurado dependiente. En este caso, el término anticipado sólo afecta a dicho Asegurado; o,
(b) A partir de la fecha en que algún Asegurado dependiente cumpla la edad máxima de permanencia indicada en las Condiciones Particulares de esta cláusula adicional, o por su fallecimiento.
En los casos antes mencionados cesará toda responsabilidad de la Compañía y ésta no tendrá obligación alguna de otorgar la presente cobertura al Asegurado respecto del cual se pone término anticipado a esta cláusula adicional.
2. Término anticipado de la cláusula adicional: la cobertura otorgada en virtud de esta cláusula adicional terminará anticipadamente respecto de todos los Asegurados en los siguientes casos:
(a) Por término anticipado de la cobertura que otorga esta cláusula adicional para el Asegurado Titular. En este caso, cesará toda responsabilidad de la Compañía tanto para con el Asegurado titular como respecto de todos los Asegurados dependientes a contar de la fecha en que se haga efectivo el término anticipado;
(b) Por término de la póliza principal, sea anticipado o no;
(c) A partir de la fecha en que el Asegurado Titular cumpla la edad máxima de permanencia indicada en las Condiciones Particulares de esta cláusula adicional; o,
(d) En caso que la Compañía decida ponerle término de acuerdo a lo indicado en las Condiciones Generales;
En caso de producirse el término del contrato de seguro por la causa señalada en el número 2 letra (d) de este Artículo 7, el contrato de seguro expirará en un plazo de treinta (30) días desde que la Compañía le haya enviado la comunicación al Contratante.
Terminada la vigencia de la cobertura otorgada en virtud de esta cláusula adicional, anticipada o no, cesará toda responsabilidad de la Compañía sobre los riesgos que asume.
Sin perjuicio de lo anterior, la Compañía reembolsará los gastos correspondientes a prestaciones derivadas
de Accidentes o Enfermedades, incurridos con posterioridad al término anticipado de la presente cobertura, siempre que estos gastos correspondan a prestaciones derivadas de Accidentes o Enfermedades respecto de las cuales se hayan presentado Gastos Reembolsables dentro del período de cobertura. De todas maneras, dichos gastos solamente serán reembolsables por la compañía dentro del período de treinta y seis meses indicado en el artículo 1 precedente.
El eventual pago de la prima después de haber quedado sin efecto la cobertura, no dará derecho, en ningún caso, a solicitar el reintegro de Gastos Reembolsables incurridos con posterioridad a la fecha de término de la misma. En tal caso sólo se generará la obligación de la Compañía de devolver la prima recibida por este concepto, sin responsabilidad posterior.