CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A

NIT: 805.009.741-0

Xxxxx. Xx. 0000 xx Xxxxxxxxx 00 xx 0000 xx xx XXXXXXXXXXXXXXXX NACIONAL DE SALUD

No.

COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A., autorizada

mediante la Resolución No.1667 de Diciembre 12 de 1997 de la Superintendencia Nacional de Salud, que en adelante se denominará COOMEVA M.P. S.A. y EL CONTRATANTE, cuyo nombre e identificación aparecen al pie de su firma, hemos celebrado un contrato de prestación de servicios de salud que se regirá por las siguientes cláusulas:

CLÁUSULA PRIMERA: OBJETO DEL CONTRATO

COOMEVA M.P. S.A. se obliga para con EL CONTRATANTE a prestarle a los usuarios que aparezcan inscritos como tales en un plan y programa específico y sean aceptados en el servicio de COOMEVA M.P. S.A. cuando así lo requieran, los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y de promoción y prevención de la salud, con los profesionales e instituciones adscritas, dentro del territorio colombiano, con fundamento en las cláusulas y términos contenidos en el presente contrato.

Parágrafo 1: De los servicios contratados no se derivan beneficios complementarios o adicionales, distintos a los aquí contemplados.

Parágrafo 2: COOMEVA M.P. S.A. podrá ceder el presente contrato a un tercero, persona jurídica, y para el efecto deberá notificar a EL CONTRATANTE dicha cesión, conforme a la Ley. En virtud de la misma, no habrá solución de continuidad en el contrato ni se afectarán ni modificarán los derechos y obligaciones surgidas para las partes intervinientes en este contrato.

CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES BÁSICAS

1. Contratante: Es la persona natural o jurídica, que presenta la solicitud a COOMEVA M.P. S.A., firma el contrato correspondiente, haciéndose responsable por la información allí contenida y por el pago de las cuotas, intereses, copagos, pagos moderadores y excedentes generados por la prestación de los servicios a él o a los usuarios amparados y por las demás obligaciones que se deriven del presente contrato. EL CONTRATANTE a su elección, puede o no, ser usuario del servicio.

2. Usuario: Es toda persona natural debidamente inscrita por EL CONTRATANTE y aceptada por COOMEVA M.P. S.A. dentro de un plan y programa específico.

3. Plan: Modalidad de contratación entre COOMEVA M.P. S.A.

y una persona natural o jurídica.

Tipos de plan:

3.1. Familiar: Es el contrato que se genera entre COOMEVA

M.P. S.A. y una persona natural, para su protección y/o la de un número de usuarios inferior a diez (10) personas.

3.2. Colectivo: Es el contrato que se celebra entre COOMEVA

M.P. S.A. y una persona natural o jurídica, quien asume la responsabilidad, derechos y obligaciones de un número de usuarios igual o superior a diez (10) personas.

3.3. Asociados: Es el contrato que se celebra entre COOMEVA M.P. S.A. y un asociado de la Cooperativa Médica xxx Xxxxx y de los Profesionales de Colombia COOMEVA, para su protección y/o la de su grupo familiar en cualesquiera de los programas de COOMEVA M.P. S.A.

3.3.1. Grupo familiar básico para plan asociados: Es el grupo de personas que pueden ser usuarias de COOMEVA M.P.

S.A. Pueden ingresar además EL CONTRATANTE o cabeza de familia (asociado), las siguientes personas:

- Esposa(o) o compañera(o) EL CONTRATANTE registrada(o) como tal, en la solicitud de ingreso al servicio de COOMEVA

M.P. S.A.

- Padres de EL CONTRATANTE

- Abuelos de EL CONTRATANTE.

- Hijos y hermanos menores de veintitrés (23) años con dependencia económica de EL CONTRATANTE.

- Hijos y/o hermanos de EL CONTRATANTE mayores de veintitrés (23) años, si cursan estudios universitarios o de postgrado diurno y tienen dependencia económica de EL CONTRATANTE.

- Nietos de EL CONTRATANTE, menores de veintitrés (23) años con dependencia económica.

4. Programas: Es el conjunto de servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y de fomento de la salud, cuya utilización y cobertura difieren según el costo y la orientación de cada uno se encuentra contenida en los anexos del presente contrato, y los demás que ofrezca COOMEVA M.P. S.A., con la debida aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud.

Parágrafo: Para usuarios mayores de sesenta (60) años y hasta ochenta y cinco (85) años de edad cumplidos que deseen ingresar, COOMEVA M.P. S.A. ofrece la cobertura establecida para cada programa, distinguiéndose para ellos la forma de aplicación de la tarifa, la cual se asigna, de acuerdo con la edad del usuario así como también el valor de la cuota de inscripción.

5. Promoción y prevención de la salud: Es el conjunto de servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

6. Cobertura: Es el conjunto de servicios a que tiene derecho el usuario y que difiere en sus topes de acuerdo con el programa escogido (ver anexos 1 y 2).

7. Tope: Valor máximo a cubrir.

8. Copago: Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio, equivalente a una parte de su valor total, y cuya finalidad es contribuir a la financiación del servicio. (Ver anexos 1 y 2).

9. Pago moderador: Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio, en el que su intensidad de uso está relacionada en gran parte con su decisión voluntaria y cuya finalidad es regular la utilización y estimular el buen uso del servicio, promover en el paciente el seguimiento a las actividades, intervenciones y procedimientos, descritos en las guías de atención que lo conduzcan a mantenerse en condiciones saludables, a recuperar efectivamente su salud y a disminuir o minimizar sus consecuencias. (Ver anexos 1 y 2).

10. Excedente: Es el valor a pagar por el usuario a favor del profesional o institución adscrita, cuando el servicio prestado supera las coberturas ofrecidas por COOMEVA M.P. S.A. (ver anexos 1 y 2). Este valor se liquida restando al valor causado, discriminado por tipo de servicio, el tope de la cobertura, según el programa escogido.

11. Intereses por xxxx: Constituidos por el recargo a la tasa máxima mensual legal vigente, sobre saldo vencido, a cargo de EL CONTRATANTE por el retraso en el pago de cuotas, excedentes u otros conceptos generados por el presente contrato. Además de los intereses por xxxx, el usuario tendrá suspendido el servicio y por lo tanto, no será beneficiario de las coberturas mientras persista el incumplimiento en los pagos por parte de EL CONTRATANTE.

12. Anexos al contrato: Son documentos que forman parte integral del presente contrato, que se refieren a aspectos del servicio y que hacia futuro podrán ser modificados con base en los términos del contrato y conforme a la Ley. Los anexos que forman parte integral del presente contrato son los siguientes:

- Anexos 1 y 2: Cuadro de coberturas del servicio, copagos y pagos xxxxxxxxxxx.

- Xxxxx 0: Formulario de solicitud de ingreso y declaración de estado de salud.

- Anexo preexistencias Coomeva Medicina Prepagada S.A.

- Historia clínica de examen medico de ingreso al servicio.

- Anexo 7: Formulario de retiro del servicio.

- Anexo 8: Formulario de traslado de usuarios.

- Anexo 9: Directorio de profesionales e instituciones adscritas.

- Anexo 10: Cobertura Seguro de Vida.

13. Fecha de iniciación del contrato: La contratación del servicio de COOMEVA M.P. S.A. surtirá efectos a partir de la fecha que aparezca registrada en el respectivo carné como FECHA DE INICIO.

13.1 La Fecha de solicitud, corresponde a la fecha en que el potencial usuario presenta ante Coomeva M. P. S.A. el formato diligenciado de solicitud por medio del cual manifiesta su intención de contratar los servicios.

13.2 La fecha de aceptación, corresponde al momento en el cual COOMEVA M.P. S.A. directamente o a través del asesor comercial, le informa al interesado que ha sido aceptada su solicitud y le indica con anticipación la fecha, hora y lugar para la firma del contrato y la fecha de contratación, que es la fecha de la firma o suscripción del contrato.

14. Período de espera o de carencia: Es el tiempo que debe transcurrir desde la fecha de iniciación del servicio de COOMEVA M.P. S.A. para que el usuario pueda acceder a las coberturas de determinados eventos de atención en salud.

15. Preexistencia: Toda enfermedad, malformación, afección que se pueda demostrar, existía a la fecha de iniciación del servicio para cada usuario, sin perjuicio que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas, no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a través del cual se califique una preexistencia. (Decreto 1222 del 17 xx Xxxxx de 1994 del Ministerio de Salud).

16. Estado comatoso reversible: Es la pérdida de conciencia de un paciente cuya condición básica sea susceptible de curarse con los procedimientos y cuidados ordinarios que se utilizan en el ejercicio de la medicina.

17. Estado de salud irrecuperable: Son todas aquellas condiciones de salud en las cuales ni el conocimiento científico, ni la tecnología biomédica, pueden aportar beneficios a la calidad de vida, a la recuperación de la conciencia, ni al retorno a la vida familiar y social.

18. Paciente estable: Se define como aquel enfermo cuyas condiciones de salud no requieren medidas intervencionistas y su manejo puede hacerse con prácticas médicas y asistenciales convencionales y en instalaciones no necesariamente hospitalarias (por ejemplo en casa).

19. Consulta médica domiciliaria: Es el servicio que presta COOMEVA M.P. S.A. al usuario en su residencia, atendido por médicos y/o instituciones adscritas al servicio de COOMEVA

M.P. S.A., seleccionados previamente y cuyo copago es superior al establecido para consulta médica ambulatoria. (Ver anexos 1 y 2, y director de instituciones y profesionales adscritos).

20. Consulta médica ambulatoria: Es la atención médica general y especializada que presta COOMEVA M.P. S.A. en los consultorios de los médicos adscritos y/o en los sitios establecidos por COOMEVA M.P. S.A. (Ver directorio de profesionales e instituciones adscritas).

21. Atención hospitalaria domiciliaria: Es el servicio que tiene como objeto la provisión al paciente en su residencia de servicios médico asistenciales y equipos, con el propósito de mantener la máxima comodidad y restaurar en el menor tiempo posible, la salud del usuario y su retorno a la vida familiar y social. (Ver directorio de profesionales e instituciones adscritas).

22. Profesionales adscritos: Son personas naturales, profesionales del área de la salud (médicos generales y especializados, odontólogos, psicólogos, nutricionistas, enfermeros, bacteriólogos, terapistas, fonoaudiologos. optómetras) que han cumplido el trámite de adscripción y han

sido autorizados por COOMEVA M.P. S.A. para brindar atención a sus usuarios. (Ver directorio de profesionales e instituciones adscritas).

23. Instituciones adscritas: Son personas jurídicas que por su infraestructura locativa, técnica y humana y previo cumplimiento de requisitos de idoneidad, de común acuerdo con COOMEVA

M.P. S.A. han decidido atender a los usuarios de COOMEVA M.P.

S.A. según los términos del presente contrato. (Ver directorio de profesionales e instituciones adscritas).

24. Ayudas diagnósticas y procedimientos de alta complejidad: Son aquellos que para su realización requieren de equipos e instrumental de alta tecnología y de recurso humano especializado, tales como: Estudios electrofisiológicos cardíacos, resonancia nuclear magnética, estudios vasculares, polisomnografías, test de sensibilidad, cateterismos, tomografías, entre otros.

25. Terapias alternativas: Conjunto de conocimientos y procedimientos terapéuticos derivados de algunas culturas médicas existentes en el mundo, que han alcanzado un desarrollo científico, empleados para la promoción de la salud, la prevención y diagnóstico de la enfermedad y el tratamiento y rehabilitación de los enfermos, en el marco de una salud integral y considerando al ser humano como una unidad esencial constituida por cuerpo, mente y energía. Dentro de las terapias alternativas a las cuales se refiere el presente contrato, en concordancia con lo estipulado en la Resolución 2927 de Julio 27 de 1998, están:

25.1 Medicina bioenergética: Es el conjunto de conocimientos y procedimientos médicos que interpretan y estudian a los seres humanos como una organización de energías biológicas (bioenergías), que permiten diagnosticar y tratar las alteraciones y regulación de éstas. Todos los modelos terapéuticos considerados dentro de la medicina bioenergética propician un proceso de autocuración reorientando y reorganizando la red de circuitos energéticos del organismo.

25.2 Homeopatía y sus modalidades: Es un sistema que basado en leyes naturales y aplicando una metodología científica, propone un método terapéutico basado en la ley de la similitud, según la cual es posible tratar un enfermo administrándole información energética obtenida a partir de sustancias que producen síntomas semejantes a los del enfermo.

25.3 Acupuntura y procedimientos asociados: Consiste en la regulación de la corriente energética dentro de un sistema de circulación en el cuerpo, mediante la estimulación con agujas, calor, electricidad, sustancias químicas, naturales y sintéticas, de determinados puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar, aliviar las enfermedades o síntomas y rehabilitar a la persona.

25.4 Terapia neural: Método terapéutico que fundamenta su acción terapéutica en la estabilización de las membranas celulares mediante la utilización de microdosis de anestésicos locales aplicados en sitios específicos del organismo.

25.5 Terapia con filtros: Es una terapéutica basada en el manejo de la información electromagnética contenida en el campo energético que rodea al ser humano, el cual conecta con los procesos fisiológicos del organismo. Al incidir sobre ese campo electromagnético, por el fenómeno fotoeléctrico de los filtros se pueden reorganizar los procesos físicos, emocionales y mentales del individuo hacia la normalidad.

26. Urgencia: Es la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa que compromete la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras.

27. Atención inicial de urgencia: Son todas las acciones realizadas a una persona con patología urgente con el propósito de estabilizarla en sus signos vitales, realizar una impresión diagnóstica y definir el destino inmediato, con base en los diferentes niveles de complejidad de atención.

28. Material de osteosíntesis: Son todos aquellos elementos utilizados para la recuperación funcional de estructuras óseas. No se incluye en esta definición los elementos utilizados para los reemplazos articulares ni los elementos protésicos.

29. Exclusiones: Son aquellas patologías, procedimientos y exámenes diagnósticos específicos que no serán cubiertos por COOMEVA M.P S.A. y que están contempladas de manera expresa en la cláusula sexta del presente contrato.

(Decreto 1222 xx Xxxxx 17 de 1994 del Ministerio de Salud y disposiciones que lo modifiquen, complementen o aclaren).

30. Directorio de profesionales e instituciones adscritas: Es el listado de profesionales de la salud y de instituciones prestatarias, en el cual se incluye el nombre completo, su actividad profesional y/o especialidad, dirección y teléfono(s) en los cuales se puede ubicar a dichos profesionales e instituciones, para que el usuario acceda directamente al servicio (ver directorio de profesionales e instituciones adscritas).

31. Extensión años dorados: Es una categoría establecida por Salud Coomeva M.P. S.A. para los usuarios nuevos que ingresen a los programas Clásico, Plata u Oro, con sesenta

(60) años de edad cumplidos y hasta los ochenta y cinco (85) años de edad cumplidos, a los cuales se les aplicará una tarifa diferencial de acuerdo al rango de edad al cual pertenezcan.

CLÁUSULA TERCERA: EDADES MÁXIMAS

1- A los programas Tradicional, Clásico, Plata y Oro podrá ingresar personas desde el primer día de nacidas y hasta los cincuenta y nueve (59) años de edad cumplidos.

2- Los Usuarios que ingresen al servicio de COOMEVA M.P.

S.A. con edad inferior a los cincuenta y nueve (59) años y en el transcurso y desarrollo del contrato superen dicha edad, se les aplicará el incremento en la tarífa estipulada según el grupo etáreo al que corresponden.

CLÁUSULA CUARTA: SERVICIOS Y CUBRIMIENTOS

A continuación se describen las coberturas para los diferentesservicios. Para conocer los valores máximos de coberturas y el valor de los copagos y pagos moderadores, se deben consultar los anexos 1 y 2 que hacen parte de este contrato.

1. Consulta médica y promoción de la salud y prevención de la enfermedad:

A partir del primer día de la fecha de iniciación del servicio para cada usuario y durante su permanencia en el contrato, COOMEVA M.P. S.A. prestará la consulta médica general y especializada, consulta médica de urgencias y los servicios de promoción y prevención de la salud, de acuerdo con las definiciones básicas consagradas en la cláusula segunda y con el cuadro de coberturas del servicio, copagos y pagos moderadores (anexos 1 y 2).

1.1 Consulta médica domiciliaria. A partir del primer día de la fecha de iniciación del servicio, para cada usuario y durante su permanencia en el contrato, COOMEVA M.P. S.A. prestará la consulta médica domiciliaria, de acuerdo con las definiciones básicas consagradas en la cláusula segunda y con el cuadro de coberturas del servicio, copagos y pagos moderadores y en las ciudades definidas en el directorio de profesionales e instituciones adscritas: (anexos 1, 2 y directorio de profesionales e instituciones adscritas).

Parágrafo: El servicio se prestará inicialmente en las ciudades de Bogotá, Medellín y Cali. En las restantes ciudades, funcionará bajo la modalidad de reembolso y bajo las estipulaciones contempladas en las cláusula cuarta, numeral 6.

1. 2. Consulta médica alternativa y terapias alternativas: COOMEVA M.P. S.A. cubrirá a los usuarios del programa Oro, a partir de la fecha de iniciación del servicio, la consulta médica alternativa y las terapias alternativas, tales como: medicina bioenergética, acupuntura, homeopatía, terapia con filtros y terapia neural. El número de sesiones cubiertas y los respectivos copagos y pagos moderadores se relacionan en el anexo 1 del presente contrato y la cobertura se establece por año contrato y por usuario.

2. Ayudas diagnósticas. Son los exámenes o estudios complementarios orientados a definir un padecimiento, tales como: Laboratorio clínico, rayos X, tomografías, ecografías y otras pruebas diagnósticas que cubre el servicio de COOMEVA

M.P. S.A. de acuerdo con las condiciones y topes que se discriminan a continuación.

2.1. El usuario tendrá derecho en todos los programas y hasta los topes estipulados en los mismos a partir del primer día de la fecha de iniciación del servicio, a toda ayuda diagnóstica y/o procedimiento diagnóstico cuyo valor (incluyendo honorarios profesionales y gastos clínicos) no supere el 50% de un (1) S.M.M.L.V., al momento de la utilización del servicio.

Al llegar al primer día xxx xxxxxxx (7) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la iniciación del servicio, el usuario tendrá cobertura de procedimientos diagnósticos y ayudas diagnósticas, cuyo valor supere el 50% de un (1) S.M.M.L.V., pero sin exceder de un (1) S.M.M.L.V. Se exceptúan los exámenes contemplados en el numeral siguiente, los cuales se reconocerán a partir del primer (1er) día del décimo tercer (13) mes de iniciación del servicio.

2.2. COOMEVA M.P. S.A. cubrirá a partir del primer día del decimotercer (13) mes de vigencia ininterrumpida del contrato,

contada desde la fecha de iniciación del servicio para cada Usuario, previa orden de un médico especialista adscrito y debidamente autorizado por la auditoría médica de XXXXXXX

M.P. S.A., aquellas ayudas diagnósticas de alta complejidad cuyo costo supere el valor de un (1) S.M.M.L.V., incluyendo el valor del medio de contraste, excepto los que aparecen relacionados en el numeral 2.3. El cubrimiento para cada uno de los programas es así:

- Programa Tradicional: COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el 70% del valor de la ayuda diagnóstica incluyendo el medio de contraste, sin que este 70% exceda el valor de uno y medio (1 y 1/2) S.M.M.L.V., al momento de la prestación del servicio y hasta el tope estipulado en el mismo (ver anexo 2).

- Programa Clásico: COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el 100% del valor de la ayuda diagnóstica incluyendo el medio de contraste, sin que este 100% exceda el valor de dos (2) S.M.M.L.V., al momento de la prestación del servicio y hasta el tope estipulado en el mismo (ver anexo 2).

- Programa Plata: COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el 100% de la ayuda diagnóstica incluyendo el medio de contraste, sin que este 100% exceda el valor de dos y medio (2 y 1/2) S.M.M.L.V., al momento de la prestación del servicio y hasta el tope estipulado en el mismo (ver anexo 2).

- Programa Oro: COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el 100% del valor de la ayuda diagnóstica incluyendo el medio de contraste, conforme a lo establecido para este programa en el anexo 1.

2.3. COOMEVA M.P. S.A. cubrirá a partir del primer día del vigésimo quinto (25) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio para cada usuario, previa orden de un médico especialista adscrito y debidamente autorizado por la auditoría médica de COOMEVA

M.P. S.A., los exámenes especializados como resonancia nuclear magnética, cardioangiografías y vasculares complejas, cateterismo cardíaco y estudios electrofisiológicos cardíacos. El cubrimiento para cada uno de los programas es así:

- Programa Tradicional: COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el 70% del valor de la Ayuda Diagnóstica incluyendo el medio de contraste, sin que este 70% exceda el valor de uno y medio (1 y 1/2) S.M.M.L.V., al momento de la prestación del Servicio (Ver Anexo 2).

- Programa Plata: COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el 100% del valor de la ayuda diagnóstica incluyendo el medio de contraste, sin que este 100% exceda el valor de dos y medio (2 y 1/2) S.M.M.L.V., al momento de la prestación del Servicio (ver anexo 2).

- Programa Oro: COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el 100% del valor de la ayuda diagnóstica incluyendo el medio de contraste, según lo establecido en el anexo 1.

Parágrafo 1: Los usuarios de cada uno de los programas Tradicional, Clásico y Plata tendrán derecho a cualesquiera de las ayudas diagnósticas señaladas en los numerales 2.2. y

2.3. una vez por año contrato por usuario. Un segundo examen

debe ser sustentado por el especialista para la aprobación de la auditoría médica de XXXXXXX M.P. S.A.

Parágrafo 2: El examen médico y las ayudas diagnósticas cuyo propósito sea el ingreso a colegios, universidades y empresas (laborales), serán cubiertos por COOMEVA M.P. S.A., en las condiciones establecidas en la cláusula cuarta del presente contrato. Se exceptúan de esta cobertura, los chequeos ejecutivos.

Parágrafo 3: Los usuarios del programa Oro y su Extensión Años Dorados, tendrán derecho a cualesquiera de las ayudas diagnósticas señaladas en los numerales 2.2. y 2.3. una vez por año contrato, por padecimiento y por usuario. Un segundo examen debe ser sustentado por el especialista para la aprobación de la auditoría médica de COOMEVA M.P. S.A.

2.4. Quedan excluidos y no están avalados por la auditoría médica de COOMEVA M.P. S.A. aquellos exámenes que se encuentren en fase de experimentación en Colombia, y que no sean reconocidos por las sociedades científicas.

3. Cubrimiento de tratamientos quirúrgicos: COOMEVA M.P.

S.A. cubrirá los siguientes eventos, de acuerdo con lo señalado para cada programa en los anexos 1 y 2 y con los períodos de espera relacionados a continuación:

3.1. COOMEVA M.P. S.A. cubrirá a partir del primer día del décimo tercer (13) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio para cada usuario: Cirugías xx xxxx y anexos, adenoidectomía, hernias, cirugía gastrointestinal (excepto hernia diafragmática y/o reflujo gastroesofágico, cálculos de vesícula), cirugía ginecológica: (excepto histerectomía, corrección xx xxxxx), cirugía mamaria, ortopédica (excepto hernia de núcleo pulposo), del tórax, oftalmología, (excepto cataratas), cirugía nefrourológica (excepto cirugía de próstata y cálculos), otorrinolaringológica (excepto septoplastia, amigdalectomía y adenoamigdalectomía) y transplante de órganos, hasta por el valor máximo determinado en los anexos 1 y 2.

3.2. COOMEVA M.P. S.A. cubrirá a partir del primer día del décimo noveno (19) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio para cada usuario: Cirugía de várices, hernia diafragmática y/o reflujo gastroesofágico, cálculos de vesícula, cálculos nefrourológicos, hernia de núcleo pulposo, neurocirugía, amigdalectomía, adenoamigdalectomía, artroscopia (diagnóstica o quirúrgica), videolaparoscopia (diagnóstica o quirúrgica), histerectomía, corrección xx xxxxx, cirugía de próstata, cataratas.

3.3. COOMEVA M.P. S.A. cubrirá, a partir del primer día del vigésimo quinto (25) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio para cada usuario: Cirugía cardiovascular, septoplastia postraumática, hallux valgus, senos paranasales, blefaroplastia funcional de párpados superiores y aquellas cirugías derivadas de padecimientos de larga evolución, tales como artrosis.

Parágrafo 1: En el programa Oro, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá a partir del vigésimo quinto (25) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio para cada usuario, cirugía cardiovascular incluyendo Stents y Coils hasta el tope establecido en el anexo 1.

Parágrafo 2: Las cirugías que requieren tiempos de espera sólo serán cubiertas anticipadamente si se presenta la urgencia, calificada como tal por la auditoría médica de COOMEVA M.P. S.A.

Parágrafo 3: Para cirugías electivas post-trauma, COOMEVA

M.P. S.A. sólo autorizará cubrimiento cuando el usuario haya certificado la atención médica recibida por el trauma mediante la historia clínica, la cual debe ser remitida directamente a la auditoría médica de COOMEVA M.P. S.A. dentro de la semana siguiente a la ocurrencia de este para la respectiva evaluación del usuario por parte del auditor médico.

3.4. Los procedimientos con técnicas nuevas se reconocerán con las tarifas del procedimiento convencional o con aquellas convenidas previamente con los prestatarios de las diferentes especialidades, y se cubrirán una vez por año contrato, por padecimiento y por usuario.

4. Tratamiento médico y/o quirúrgico ambulatorio u hospitalario: Cuando por alguno de los eventos amparados por este contrato, el usuario requiera tratamiento médico o quirúrgico, ambulatorio u hospitalario, COOMEVA M.P. S.A. dará cubrimiento de acuerdo a los anexos 1 y 2, teniendo en cuenta las siguientes definiciones:

4.1. Habitación hospitalaria individual sencilla. Es el costo diario por habitación. El usuario cancelará únicamente el excedente generado por elegir habitación con costo superior al cubierto por COOMEVA M.P. S.A. de acuerdo con el cuadro de coberturas para cada programa que aparece en los anexos 1 y 2. En todos los casos se cubrirá por cada usuario hasta la sumatoria de ciento veinte (120) días por año contrato por usuario, salvo para los usuarios del programa Oro, para quienes la cobertura será el valor de una habitación individual sencilla, sin límite de días por año contrato, por usuario.

Parágrafo: Para los usuarios del programa Oro, COOMEVA M.P.

S.A. cubrirá el valor de la cama acompañante, en las mismas condiciones enunciadas en el numeral anterior.

4.2. Servicios de cuidados intensivos y/o cuidados intermedios: Son aquellos servicios de hospitalización especializada que requieren algunos pacientes, dadas sus delicadas condiciones de salud. Esta cobertura se prestará sólo por enfermedad reversible. Para usuarios del programa Oro, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el valor generado por este servicio sin límite de días por año contrato, por usuario.

Para los usuarios de los programas Tradicional, Clásico y Plata, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el valor ocasionado por este servicio hasta por treinta (30) días por año contrato, por usuario y de acuerdo con el anexo 2.

Parágrafo: En aquellos casos irreversibles, sólo se cubrirán hasta tres (3) días después de emitido el concepto de irreversibilidad por el médico responsable del tratamiento.

4.3. Gastos de hospitalización: Comprende derechos xx xxxx y equipos de anestesia, recuperación, droga intrahospitalaria, ayudas diagnósticas, materiales quirúrgicos y de curación.

4.4. Honorarios quirúrgicos: Comprende honorarios al médico cirujano, ayudante, anestesiólogo e instrumentador.

4.5. Honorarios por tratamiento médico hospitalario o visita intrahospitalaria: Comprende honorarios para el médico tratante, para lo cual se define el valor del día hospitalario según honorarios convenidos con XXXXXXX M.P. S.A.

Parágrafo 1: Si se presenta más de una hospitalización o cirugía por el mismo padecimiento o complicación de este en un lapso

menor de treinta (30) días, se considerará como un solo evento, para efectos de cobertura y tope. Se exceptúa el programa Oro. Parágrafo 2: COOMEVA M.P. S.A., cubrirá derechos de habitación y gastos clínicos hasta el momento en que sean definidos los casos como estados de salud irrecuperables. Para tal efecto, deberá mediar el concepto de una junta médica especializada, conformada por el médico tratante y un grupo

de profesionales de la salud, definida por XXXXXXX M.P. S.A.

5. Urgencias: Se cubre de acuerdo a los topes establecidos en los anexos 1 y 2, según el programa en el cual esté inscrito el usuario.

6. Reembolsos: Si por causas de fuerza mayor o caso fortuito, el usuario tiene que ser atendido por un médico o institución de salud no adscrito o autorizado por XXXXXXX M.P. S.A., con la presentación de un resumen de la historia clínica y las facturas originales canceladas, COOMEVA M.P. S.A. previa autorización de la auditoría médica, reembolsará los valores cubiertos por este contrato (ver anexos 1 y 2) de acuerdo con el programa, las tarifas, honorarios y coberturas fijados por COOMEVA M.P. S.A. para sus entidades y profesionales adscritos. COOMEVA M.P. S.A. sólo efectuará reembolsos si la documentación a que se hace referencia en este numeral es presentada dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la terminación de la atención del evento, y sólo por sumas iguales o superiores al diez por ciento (10%) del

S.M.M.L.V. a la fecha de utilización. Sumas inferiores no serán

reembolsadas. Así mismo, COOMEVA M.P. S.A. sólo efectuará reembolsos a EL CONTRATANTE que se encuentre x xxx y salvo en el momento de la utilización del servicio por parte del usuario.

Parágrafo: Para aquellos tratamientos realizados en el exterior por urgencias o programados, COOMEVA M.P. S.A. sólo efectuará reembolsos de acuerdo con las tarifas, honorarios y coberturas fijados para sus entidades y profesionales adscritos en Colombia, según coberturas del programa al cual esté afiliado el usuario, previa autorización de la auditoria médica y cumpliendo el procedimiento definido para reembolsos.

7. Coberturas especiales: Establecidas para los programas Tradicional, Clásico, Plata y Oro, de acuerdo a las condiciones del presente contrato.

7.1. Coberturas de terapias y medicamentos para tratamiento del cáncer: En los tratamientos ambulatorio y hospitalario para cáncer (quimioterapia, cobaltoterapia, radioterapia y hormonoterapia) COOMEVA M.P. S.A. cubrirá hasta el tope establecido en los anexos 1 y 2. El usuario cancelará el valor del excedente.hasta el tope establecido en los anexos 1 y 2. El usuario cancelará el valor del excedente. Parágrafo: La cobertura de cáncer se reconoce a partir del primer día del décimo tercer (13) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio para cada usuario y los topes establecidos son por padecimiento, por año de vigencia del contrato y por usuario. La terapia ambulatoria comprende honorarios médicos, medicamentos, insumos y derechos xx xxxx.

7.2. Cobertura para el Tratamiento del SIDA y sus complicaciones: En los tratamientos para SIDA y sus complicaciones (medicamentos y hospitalización) COOMEVA

M.P. S.A. cubrirá hasta el tope establecido en los anexos 1 y

2. El usuario cancelará el valor del excedente.

Parágrafo 1: La cobertura del SIDA y sus complicaciones se reconocerá a partir del primer día del décimo tercer (13) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio y los topes establecidos son por año de vigencia del contrato y por usuario.

Parágrafo 2: En el programa Oro COOMEVA M.P. S.A. cubrirá en los tratamientos para SIDA y sus complicaciones (medicamentos y hospitalización), hasta el 100% de la utilización en Colombia siempre y cuando los medicamentos estén comercializados dentro del territorio nacional.

7.3. Cobertura de maternidad para los programas Tradicional, Clásico y Plata: Se considera maternidad el proceso de gestación. Los gastos de hospitalización y habitación serán cubiertos de acuerdo con lo establecido en el anexo 2. Se cubren además consultas prenatales, hasta tres

(3) ecografías obstétricas nivel II, los exámenes de laboratorio clínico ordenados por el médico tratante y el tratamiento ambulatorio u hospitalario de enfermedades relacionadas con el embarazo siempre y cuando se cumplan los requisitos establecidos por COOMEVA M.P. S.A.

Se cubrirán los honorarios médicos tanto por atención de parto normal como por cesárea, de acuerdo a las coberturas establecidas para cada programa.

COOMEVA M.P. S.A. dará cobertura de maternidad, siempre y cuando se cumplan la totalidad de los siguientes requisitos, en los programas Tradicional, Clásico y Plata:

- Que el embarazo se inicie después del primer día del cuarto

(4) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio, para la usuaria con derecho a cobertura.

- Ser usuaria de un contrato con más de un usuario.

- Ser conyuge o compañera del contratante, debidamente registrada como tal en la respectiva solicitud y pertenecer a un contrato con más de un (1) usuario.

- En contratos que tengan un solo usuario y este sea mujer tendrá derecho a la cobertura de maternidad si el embarazo se inicia después del primer día del décimo tercer (13) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio para ella.

Parágrafo 1: Las demás mujeres que figuren como usuarias para los programas Tradicional, Clásico y Plata en el presente contrato, y las mujeres que no hayan cumplido el período deespera respectivo, tendrán derecho solamente a los controles prenatales y exámenes de baja complejidad para control de su embarazo pero no tendrán derecho a la atención del parto ni al tratamiento ambulatorio ni hospitalario de las complicaciones del embarazo.

Parágrafo 2: Para los programas Tradicional, Clásico y Plata, en contratos con más de una usuaria, EL CONTRATANTE podrá designar por escrito, y por una sola vez, a una usuaria de su contrato, como beneficiaria del cubrimiento de maternidad.

La usuaria así designada adquirirá el derecho a la cobertura de maternidad SOLO si no se encuentra embarazada al momento de la designación y si cumple con los requisitos establecidos en el presente contrato.

Parágrafo 3: En los contratos que se inicien con un solo usuario y este sea mujer, el ingreso posterior de otro usuario al contrato no modifica el período de carencia estipulado para la cobertura de maternidad.

7.3.1. Cobertura de maternidad para el programa Oro: Se considera maternidad el proceso de gestación. Los gastos de hospitalización y habitación serán cubiertos de acuerdo con lo establecido en el anexo 1. Se cubren además consultas prenatales, hasta dos (2) ecografías obstétricas nivel II y hasta u ecografía obstétrica de nivel III, los exámenes de laboratorio clínico ordenados por el médico tratante y el tratamiento ambulatorio u hospitalario de enfermedades relacionadas con el embarazo siempre y cuando se cumplan los requisitos establecidos por COOMEVA M.P. S.A. Se cubrirán los honorarios médicos tanto por atención de parto normal como por cesárea. COOMEVA M.P. S.A. dará cobertura de maternidad a todas las usuarias del programa Oro siempre y cuando se cumplan la totalidad de los siguientes requisitos:

- Que el embarazo se inicie después del primer día del segundo

(2) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio, para la usuaria con derecho a cobertura.

- Ser usuaria y pertenecer a un contrato con más de un (1) usuario.

Parágrafo: En los contratos que se inicien con un solo usuario y este sea mujer, el ingreso posterior de otro usuario al contrato no modifica el período de carencia estipulado para la cobertura de maternidad.

7.4. Analgesia obstétrica: En todos los programas, COOMEVA

M.P. S.A., cubrirá analgesia obstétrica, para aquellas usuarias de todos los programas que planeen su parto por vía vaginal y que tengan cobertura de maternidad. Los períodos de carencia se aplicarán de acuerdo a lo estipulado en el numeral 7.3 y 7.3.1 de la cláusula cuarta (4ª) de este contrato.

7.5. Atención neonatal: Para las usuarias con derecho a la cobertura de maternidad de los programas Tradicional, Clásico y Plata, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá los honorarios profesionales exclusivamente de la atención pediátrica intraparto del recién nacido, de acuerdo con los honorarios previamente convenidos (anexo 2). Para las usuarias del programa Oro con derecho a la cobertura de maternidad, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá la atención pediátrica intraparto, la atención intrahospitalaria por enfermedad del recién nacido durante los primeros quince

(15) días del período neonatal (anexo 1). Se excluye de esta cobertura la urgencia ambulatoria y la adaptación neonatal. Esta cobertura no produce continuidad en caso de ser incluído el neonato en el contrato en calidad de usuario. Los padecimientos calificados como preexistencias por la auditoría médica de COOMEVA M.P. S.A. no tendrán cobertura una vez terminado el período de protección en caso que el neonato sea incluído como usuario.

7.6. Terapias complementarias para tratamiento: Cuando no sea por padecimientos prexistentes al ingreso, el usuario tendrá derecho a:

- Terapia física, foniátrica, ortóptica, respiratoria y del lenguaje: En los programas Tradicional, Clásico y Plata se reconocerá hasta veinte (20) sesiones por año contrato y por usuario a partir del primer día xxx xxxxxxx (7) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio. Para los usuarios del programa Oro, se reconocerán hasta cuarenta (40) sesiones año contrato, por usuario. (Ver anexos 1 y 2). Si la causa es un accidente sufrido después del ingreso, el usuario tendrá derecho de inmediato a la prestación del servicio.

- Otras terapias complementarias de tratamiento:

- Terapia esclerosante: En los programas Tradicional, Clásico, Plata y Oro se les cubrirá hasta diez (10) sesiones por año contrato y por usuario, a partir del primer día xxx xxxxxxx (7) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio. Ver anexos 1 y 2.

- Terapia cardíaca, terapia ocupacional y puvaterapia: En los programas Tradicional, Clásico, Plata y Oro se cubrirá hasta veinte (20) sesiones por año contrato y por usuario, a partir del primer día xxx xxxxxxx (7) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio. (Ver anexos 1 y 2).

- Psicoterapia: En el programa Oro, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá a partir del primer día xxx xxxxxxx (7) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio para cada usuario, hasta veinte (20) sesiones por año contrato por usuario, sean estas realizadas por psicólogo o psiquiatra. (Ver anexo 1).

Parágrafo: Las terapias con técnicas nuevas se reconocerán con las tarifas de las terapias convencionales o con aquellas convenidas previamente con los prestatarios del servicio de salud.

7.7. Transplante de órganos: En los casos de tratamiento quirúrgico y/o hospitalario, COOMEVA M.P. S.A. reconocerá al usuario gastos de hospitalización, cirugía y tratamiento médico hospitalario, de acuerdo a los topes establecidos en los anexos 1 y 2.

Parágrafo 1: El transplante de órganos se cubrirá a partir del primer día del décimo tercer (13) mes de la fecha de iniciación del servicio para cada usuario.

Parágrafo 2: La consecución del órgano es responsabilidad del usuario.

Parágrafo 3: En el programa Oro, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá al usuario gastos de hospitalización, cirugía y tratamiento médico hospitalario en el 100%.

7.8. Servicio de ambulancia terrestre: Se reconocerá hasta un cincuenta por ciento (50%) de un (1) S.M.M.L.V. al momento de la prestación del servicio y hasta tres (3) veces por año contrato y por usuario, bajo la modalidad de reembolso, cumpliendo los requisitos exigidos para este procedimiento. (Ver anexos 1 y 2).

Parágrafo: La cobertura de ambulancia se prestará en caso de accidentes y enfermedades que no sean consideradas como preexistentes o exclusiones, en los términos definidos en el presente contrato.

7.9. Tratamiento psiquiátrico: En los programas Tradicional, Clásico, Plata y Oro los usuarios tendrán derecho a diez (10) consultas ambulatorias por año contrato y por usuario. En los Programas Tradicional, Clásico y Plata los usuarios tendrán derecho a la cobertura del tratamiento hospitalario para las crisis agudas hasta por diez (10) días por año contrato, por usuario. En el programa Oro los usuarios tendrán derecho a la cobertura del tratamiento hospitalario para las crisis agudas hasta por veinte (20) días por año contrato y por usuario.

Parágrafo: En todos los casos los servicios descritos en este numeral deberán ser autorizados por la auditoría médica de COOMEVA M.P. S.A.

7.10. Consulta psicológica: En los programas Tradicional, Clásico, Plata y Oro, los usuarios tendrán derecho a diez (10) consultas ambulatorias por año contrato y por usuario, previa aprobación de la auditoría médica de COOMEVA M.P. S.A. (Ver anexos 1 y 2).

7.11. Consulta nutricionista: En los programas Tradicional, Clásico, Plata y Oro, los usuarios tendrán derecho a diez (10) consultas ambulatorias por año contrato por usuario, previa remisión del médico adscrito y aprobación de la auditoría médica de COOMEVA M.P. S.A. (Ver anexos 1 y 2).

7.12. Diálisis renal: La auditoría médica podrá aprobar la utilización de diálisis en el padecimiento reversible, únicamente para los usuarios del programa Oro (ver anexo 1), a partir del primer día del decimonoveno (19) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio, para cada usuario.

7.13. Nutrición parenteral y alimentación por sonda: Para los usuarios del programa Oro y en los pacientes hospitalizados que no puedan recibir alimentación por la vía normal, se cubrirá este servicio de acuerdo con el concepto médico debidamente sustentado ante la auditoría médica.

7.14. Atención hospitalaria domiciliaria: En los casos que requieran seguimiento postoperatorio de cirugías ambulatorias o de corta estancia, atención pediátrica o neonatal, seguimiento postparto o postcesárea, infusión intravenosa de medicamentos o en aquellos pacientes con padecimientos crónicos y/o terminales que requieren la atención integral del caso, COOMEVA M.P. S.A., cubrirá de acuerdo con lo establecido en los anexos 1 y 2, los siguientes servicios: medicina general y especializada, servicio profesional de enfermería, servicio de auxiliares de enfermería, debidamente certificados y calificados, terapias física, respiratoria, ocupacional y del lenguaje, seguimiento nutricional, psicología, suministro de medicamentos e insumos hospitalarios y equipos médicos, toma y transporte de muestras de laboratorio clínico, transporte programado de pacientes en ambulancia terrestre y oxígeno domiciliario.

Parágrafo: COOMEVA M.P. S.A. cubrirá la atención hospitalaria domiciliaria a partir de primer día de la quinta (5) semana de vigencia ininterrumpida del contrato, contada desde la fecha de iniciación del servicio para cada usuario en todos los programas, siempre que dicha atención se derive de padecimientos no

preexistentes o que hayan sido cubiertos por COOMEVA M.P. S.A., debiendo cumplirse previamente los siguientes requisitos:

1. Solicitud expresa de autorización, previo consentimiento escrito del usuario y/o de sus familiares.

2. Autorización por parte del médico tratante del traslado del usuario a su residencia.

3. Autorización previa de la auditoría médica de COOMEVA

M.P. S.A.

El Usuario deberá encontrarse en condiciones de salud estables y ser susceptible de manejo en forma extrahospitalaria, circunstancias que deberán ser certificadas por el médico tratante.

4. El servicio se prestará inicialmente en las ciudades de Bogotá, Medellín y Cali. En las restantes ciudades, funcionará bajo la modalidad de reembolso y bajo las estipulaciones contempladas en la cláusula cuarta, numeral 6.

7.15. Material de osteosíntesis: COOMEVA M.P. S.A., cubrirá el suministro de material de osteosíntesis, únicamente para los usuarios del programa Oro que lo requieran, previo análisis y autorización de auditoría médica, hasta el valor estipulado en el anexo 1. Los valores que excedan los montos estipulados en anexo de cobertura 1 deberán ser cancelados directamente por el usuario.

Parágrafo 1: Este servicio se cubrirá a partir de la fecha de iniciación del servicio, en casos de accidente y trauma, cuando la colocación del material de osteosíntesis haga parte inherente y obligatoria del manejo inicial de urgencias. En los demás casos, regirá el período de carencia aplicable a la cirugía requerida.

Parágrafo 2: Se excluyen de esta cobertura los materiales utilizados para el reemplazo articular y cuando el padecimiento sea catalogado como preexistente.

7.16 Intoxicaciones agudas: Para los programas Tradicional, Clásico, Plata y Oro, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá las enfermedades y accidentes causados por el consumo involuntario de alcohol adulterado y escopolamina, a partir de la fecha de iniciación del servicio para cada usuario.

7.17 Sangre y/o sus derivados: En el programa Oro, Salud COOMEVA M.P. S.A. cubrirá la trasfusión de sangre fresca total, concentrado globular (glóbulos rojos empacados) y concentrado de plaquetas, hasta un tope de 2 S.M.M.L.V. (Ver anexo 1).

Parágrafo 1: COOMEVA M.P. S.A. no se responsabiliza de la consecución de la sangre y/o sus derivados, la cual será responsabilidad de la Institución prestataria o en su defecto del usuario. Parágrafo 2: El valor cubierto incluye la transfusión

como tal y las pruebas cruzadas.

Parágrafo 3: La cobertura de sangre y/o sus derivados se hará para los padecimientos agudos traumáticos (accidente y trauma) y durante la hospitalizacion médica y/o quirúrgica urgente y programada.

Parágrafo 4: Se cubrirá a partir de la fecha de iniciación del

servicio, para cada usuario en casos de accidente y trauma, cuando la colocación de sangre y/o sus derivados haga parte inherente y obligatoria del manejo inicial de urgencias. En los demás casos regirá el período de carencia aplicable a la hospitalización médica y/o quirúrgica.

8. Servicio odontológico: Para los usuarios del programa Oro, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá los siguientes servicios, a través de los odontólogos adscritos al servicio de salud. (Ver directorio de profesionales e instituciones adscritas).

8.1. Atención de urgencias: Atención requerida por el usuario a causa de un dolor, siendo eliminado éste sin que se ejecute tratamiento definitivo.

Para la eliminación del dolor causado por caries, pulpitis, abscesos o hemorragias, el usuario tendrá derecho a drenajes, pulpotomías, curaciones, radiografías periapicales en caso necesario y exodoncias simples.

8.2. Controles preventivos: El usuario tendrá derecho a controles preventivos semestrales. Estos controles comprenden:

8.2.1. Educación en higiene oral: Durante las citas de control preventivo semestrales, el usuario tendrá derecho a educación en salud oral, brindada por los profesionales adscritos (Ver directorio de profesionales e instituciones adscritas).

8.2.2. Control de placa bacteriana: Registro periódico de placa bacteriana para evaluar la educación en higiene oral del usuario. El odontólogo y/o la higienista informarán al usuario todo lo relacionado con su índice de placa bacteriana.

8.2.3. Profilaxis: Remoción mecánica de la placa bacteriana depositada sobre los dientes, que elimina manchas y sarro que con el tiempo se han adherido fírmemente a la superficie dental.

8.2.4. Detartraje: Remoción de cálculos supra y subgingivales que se depositan sobre la superficie de los dientes.

8.2.5. Aplicación de flúor: Sustancias para aplicar sobre la superficie de los dientes como método preventivo de la caries con el fin de fortalecer el esmalte. Este procedimiento se realizará a los usuarios escolares por ser más susceptibles a la caries, o a otros usuarios, cuando el odontólogo lo estime necesario.

8.3. Examen clínico: A partir de la fecha de iniciación del servicio para cada usuario, una vez al año, COOMEVA M.P.

S.A. cubrirá el examen clínico con odontólogo general. La consulta con odontólogo especialista se dará una vez al año por cada especialidad, previa remisión del odontólogo general.

8.4. Ayudas diagnósticas:

8.4.1. Radiografías periapicales: COOMEVA M.P. S.A. cubrirá radiografías periapicales en los casos de urgencia.

8.4.2. Exámenes de laboratorio clínico: En caso de que el odontólogo tratante determine que sean necesarios para la atención de alguna de las coberturas aquí enumeradas.

8.5. Anestesia general: Cuando el odontólogo lo solicite y como consecuencia de un accidente en donde se vean comprometidos los tejidos de la cavidad oral y/o del sistema estomatognático y de acuerdo con los topes establecidos para estos casos.

9. Seguro de Vida: En los programas Tradicional, Clásico, Plata y Oro, COOMEVA M.P. S.A., otorgará un Seguro de Vida para cada uno de los usuarios del contrato según las condiciones definidas en anexo 10 del presente contrato. Esta cobertura se dará siempre y cuando el contratante, al momento del fallecimiento del usuario se encuentre x xxx y salvo en el pago de los valores a que haya lugar según las condiciones del contrato (ver anexo 10).

EL CONTRATANTE acepta que dicho beneficio se presta por mera liberalidad de XXXXXXX M.P. S.A. y no constituye en ningún momento parte integral de la tarífa pactada, por lo tanto XXXXXXX M.P. S.A. podrá modificar en cualquier tiempo dicho auxilio.

CLÁUSULA QUINTA: CONCURRENCIA DE SERVICIOS Y SUBROGACIÓN

En caso que un usuario tenga reconocimiento por una póliza u otro servicio de salud, COOMEVA M.P. S.A. reembolsará el excedente no cubierto por estos, según lo establecido en los anexos 1 y 2 de coberturas del presente contrato. Para tal efecto el usuario deberá presentar resumen de historia clínica y las facturas originales o copias auténticas, debidamente canceladas, así como el certificado de la entidad que efectuó el reconocimiento, especificando la cuantía total del evento y el pago realizado.

En ningún caso EL CONTRATANTE o usuario recibirá, sumados todos los reconocimientos, un valor superior al costo total del evento, debiendo estar x xxx y salvo con COOMEVA

M.P. S.A. al momento de su ocurrencia para tener derecho al reembolso del excedente. En caso que la prestación de los servicios a los que se refiere el presente contrato se originen en hechos o actos de un tercero, el usuario cede a COOMEVA

M.P. S.A. los derechos, acciones y privilegios que tendría contra el tercero o contra cualquiera otro obligado.

CLÁUSULA SEXTA: EXCLUSIONES PARA TODOS LOS PROGRAMAS

- Enfermedades preexistentes al ingreso del usuario, enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias y sus complicaciones, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, así como sus consecuencias.

- Estudios diagnósticos y/o tratamientos para malformaciones genéticas, los estudios genéticos, inmunológicos, amniocentesis y cordocentesis.

- Estudios diagnósticos y/o tratamientos orientados al feto.

- Tratamiento y complicaciones de abortos provocados.

- Estudios y/o tratamientos para infertilidad primaria y secundaria.

- Estudios diagnósticos y/o tratamientos de padecimientos inmunológicos y alérgicos.

- Estudios de sensibilidad. Vacunas y autovacunas.

- Cirugía estética y sus complicaciones.

- Cirugía xx xxxx y anexos, considerada estética o cosmética, calificada como tal por auditoría médica,

y sus complicaciones.

- Mamoplastia. Septoplastia funcional no traumática.

Rinoplastia.

- Tratamiento quirúrgico del ronquido. Polisomnografía.

- Corrección quirúrgica de defectos de refracción ocular. Suministro xx xxxxxx.

- Elementos protésicos y ortésicos. Material de osteosíntesis y demás elementos de uso ortopédico (Sólo se excluye en los programas Tradicional, Clásico y Plata).

- Marcapasos.

- Coills. Stents (Sólo se excluye en los programas Tradicional, Clásico y Plata). Suturas mecánicas, grapa y grapadora.

- Implante coclear, audífonos y en general, cualquier elemento requerido para mejorar o reemplazar funciones orgánicas.

- Elementos desechables de aseo personal o quirúrgicos no avalados por las sociedades científicas y/o auditoria médica de COOMEVA M.P.

S.A. requeridos en la realización de un acto quirúrgico.

- Diálisis. (Sólo se excluye en los programas Tradicional, Clásico y Plata).

- Medicamentos elaborados con componentes de derivados sanguíneos.

- Sangre y sus derivados. (Sólo se excluye en los programas Tradicional, Clásico y Plata).

- Pruebas cruzadas con fines transfusionales. (Sólo se excluye en los programas Tradicional, Clásico y Plata).

- Procesamiento de muestras y/o ayudas diagnósticas que no se realicen en Colombia.

- Tratamiento médico de autolesiones causadas voluntariamente o por negligencia del usuario.

- Lesiones y secuelas por traumas para los cuales no se haya solicitado asistencia médica dentro de la semana siguiente a la ocurrencia del evento.

- Enfermedades y/o complicaciones causadas por negligencia y/o incumplimiento de las prescripciones indicadas por el médico tratante.

- Enfermedades, consecuencias y/o complicaciones causadas por altas voluntarias, sin consentimiento médico tratante.

- Eventos hospitalarios para estudio o diagnóstico de enfermedades, cuando la auditoría médica, a la luz de los conocimientos científicos, determine que pueden llevarse a cabo en forma ambulatoria.

- Continuación de tratamientos no iniciados por COOMEVA M.P. S.A. y sus consecuencias.

- Servicios exclusivos de enfermería (excepto los contemplados en el numeral 7.14 de la Cláusula Cuarta, sobre atención hospitalaria domiciliaria).

- Enfermedades profesionales y/o relacionadas con el trabajo.

- Estados comatosos irreversibles. Estados irrecuperables.

- Enfermedades y/o accidentes causados por el consumo de sustancias alucinógenas, estupefacientes, bebidas alcohólicas y sus consecuencias, excepto las derivadas de la intoxiación por alcohol adulterado o escopolamina descritas en la cláusula cuarta (4), numeral 7.16.

- Lesiones producidas por el intento de suicidio, sus consecuencias y secuelas.

- Tratamiento y pruebas psicológicas, consulta de

psicoanálisis. Tratamiento de reposo. Terapia electroconvulsiva.

- Psicoterapia (Sólo se excluye en los programas Tradicional, Clásico y Plata).

- Recuperación del órgano que va a ser transplantado. COOMEVA M.P. S.A. no cubre el conjunto de procedimientos médico quirúrgicos, tendientes a la obtención de dicho órgano. Igualmente, no cubre los estudios ni los tratamientos realizados al donante.

- Tratamientos nutricionales. Tratamientos odontológicos. Tratamientos psiquiátricos de enfermedades crónicas.

- Procedimientos diagnósticos, terapéuticos y procedimientos con técnicas nuevas que se encuentren en fase de experimentación en Colombia, que no estén reconocidos por las sociedades científicas.

- Chequeo tipo ejecutivo.

- Medicamentos prescritos en tratamiento ambulatorio o de uso no hospitalario, así como aquellos no producidos y/o no comercializados en Colombia.

- Inhaladores, spray respiratorios y aerosoles utilizados en el servicio de urgencia y en forma ambulatoria.

- Ayudas diagnósticas, procedimientos y tratamientos ordenados por profesionales de la salud NO adscritos a COOMEVA M.P. S.A.,

- Exámenes de laboratorio y otras ayudas diagnósticas que tengan un propósito diferente al de servir de apoyo diagnóstico en el tratamiento médico, tales como los solicitados en chequeos ejecutivos y seguros de vida.

- Lesiones o heridas originadas por la práctica de deportes considerados peligrosos tales como, toreo, automovilismo, motociclismo, vuelo xx xxxxxx, artes marciales, boxeo, paracaidismo, alpinismo y deportes de alta competición.

- Analgesia post-quirúrgica con catéter peridural.

- Elementos de uso personal en los usuarios hospitalizados.

Parágrafo 1: Las preexistencias de acuerdo con las definiciones del numeral decimoquinto (15) de la cláusula segunda y las complicaciones o continuaciones de tratamientos no cubiertos por COOMEVA M.P. S.A., estarán excluidas de cobertura para todos los planes y programas. Parágrafo 2: Las lesiones o heridas originadas por la práctica de deportes peligrosos, serán cubiertas en el programa Oro, siempre y cuando esta práctica no sea considerada profesional.

CLÁUSULA SÉPTIMA: RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD

COOMEVA M.P. S.A. podrá reconocer a los usuarios nuevos que contraten la prestación de los servicios, la antigüedad que hayan adquirido como usuarios de otro Plan Adicional de Salud (PAS), previa aprobación de la auditoría médica.

Se entiende por antigüedad para los efectos de este contrato, el tiempo de permanencia reconocido al usuario en el PAS de donde proviene antes de vincularse a COOMEVA M.P. S.A. Se aplicarán las preexistencias y periodos de carencia que existían a la fecha de iniciación del contrato o vinculación al anterior PAS.

CLÁUSULA OCTAVA: DURACIÓN DEL CONTRATO

La duración del presente contrato es de un (1) año, contado a partir de su fecha de iniciación. Se entenderá automáticamente renovado por periodos iguales al inicial, en el evento en que EL CONTRATANTE no manifieste por escrito, y con una antelación no menor de treinta días (30) calendario a la fecha de expiración de su vigencia a COOMEVA M.P. S.A., su decisión de no renovarlo.

Parágrafo: La renovación automática del contrato no operará si el contratante y/o el usuario no hubieren cumplido con las obligaciones del presente contrato.

CLÁUSULA NOVENA: VALOR Y FORMA DEL CONTRATO

EL CONTRATANTE se compromete para con XXXXXXX M.P.

S.A. a pagar la tarifa establecida por COOMEVA M.P. S.A. La forma de pago será convenida previamente entre las partes, la cual se podrá cancelar en forma mensual, trimestral, semestral o anual.

Parágrafo 1: Las tarifas serán válidas hasta el 31 de diciembre del respectivo año calendario, independientemente de la vigencia estipulada para cada contrato. EL CONTRATANTE expresamente acepta la modificación de las tarifas para cada año calendario (enero 1 a diciembre 31).

COOMEVA M.P. S.A. notificará al contratante sobre la nueva tarifa en un término mínimo de treinta (30) días antes de entrar en rigor. Si EL CONTRATANTE no está de acuerdo con el valor incrementado, deberá manifestarlo por escrito a COOMEVA M.P.

S.A. dentro de los diez (10) días siguientes a la notificación de la nueva tarifa.

Parágrafo 2: COOMEVA M.P. S.A. aplicará al presente contrato, el programa de copagos y pagos moderadores determinado por COOMEVA M.P. S.A. y aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud.

Parágrafo 3: Los usuarios nuevos que ingresen a los programas Clásico, Plata u Oro, a partir de los sesenta (60) años de edad cumplidos y hasta los ochenta y cinco (85) años de edad cumplidos se ubicarán en la categoría Extensión Años Dorados y pagarán una tarifa diferencial de acuerdo al rango de edad al cual pertenezca.

CLÁUSULA DÉCIMA: CAUSALES DE TERMINACIÓN DEL CONTRATO

COOMEVA M.P. S.A. deberá notificar a EL CONTRATANTE mediante comunicación escrita indicando fecha y hora, remitida por correo certificado a la última dirección registrada de éste, la decisión de terminar el contrato con base en cualesquiera de las siguientes causales o de excluir del mismo al usuario que hubiere incurrido en alguna de las situaciones aquí previstas.

COOMEVA M.P. S.A., podrá en forma unilateral, dar por terminado el presente contrato por cualquiera de las siguientes causales:

1. Por incumplimiento de EL CONTRATANTE de cualesquiera de las obligaciones pactadas a su cargo. En este evento, COOMEVA M.P. S.A. podrá exigir en forma inmediata el pago de la totalidad de las cuotas adeudadas, excedentes e intereses causados por los usuarios inscritos.

Parágrafo 1: El retraso por parte de EL CONTRATANTE en el pago de sus obligaciones durante dos (2) meses continuos dará lugar a la terminación automática del contrato.

Parágrafo 2: Sin perjuicio de lo anterior, EL CONTRATANTE podrá dentro de los sesenta (60) días siguientes a la fecha de terminación del contrato, solicitar la rehabilitación del mismo, previo el pago de las cuotas, excedentes y demás conceptos atrasados y el cumplimiento de los requisitos exigidos por la auditoría médica de COOMEVA M.P. S.A. con lo cual se le conservará la antigüedad para el cálculo de los períodos de carencia que tenía al momento de la suspensión del contrato. El contrato se entenderá rehabilitado en las mismas condiciones originales, cuando así lo comunique COOMEVA M.P. S.A. a EL CONTRATANTE.

2. Inmediatamente, cuando se comprobare inexactitud, omisión, falsedad o reticencia en las declaraciones suministradas por EL CONTRATANTE o cualesquiera de los usuarios amparados por el contrato.

3. Inmediatamente, cuando se comprobaren actos de violencia, injuria, maltrato en que incurra EL CONTRATANTE o cualesquiera de los usuarios amparados por el contrato, contra COOMEVA

M.P. S.A., sus empleados, corredores y/o profesionales adscritos y/o vinculados al servicio de salud.

4. La utilización injustificada o la mala utilización del servicio, según criterio de auditoría médica de COOMEVA M.P. S.A., quien deberá contar con datos verificables que sustenten su criterio.

5. La cesión del carné a terceras personas. En este caso, EL CONTRATANTE deberá cancelar a COOMEVA M.P. S.A. la totalidad de los costos facturados por los médicos e Instituciones que atendieron el evento, sin perjuicio de las demás acciones que al respecto pueda instaurar COOMEVA M.P. S.A.

6. La muerte del CONTRATANTE: En el evento en que los usuarios amparados por el contrato deseen continuar con el mismo, deberán informar por escrito a XXXXXXX M.P. S.A. en un plazo no mayor de quince (15) días hábiles contados a partir de la fecha de defunción de EL CONTRATANTE, quién asumirá la calidad de CONTRATANTE. En caso de no señalarse la persona que asumirá tal calidad, la misma será adquirida por el primer usuario superviviente que tenga capacidad legal para ello. Parágrafo: Cuando un usuario fallezca, sea este CONTRATANTE o no, las coberturas establecidas para él cesarán inmediatamente.

Por parte de EL CONTRATANTE:

EL CONTRATANTE podrá dar por terminado el presente contrato en cualquier tiempo, con una antelación de treinta (30) días a la fecha de terminación deseada, mediante comunicación escrita dirigida a XXXXXXX M.P. S.A., los cuales se contarán a partir de la fecha en que COOMEVA M.P. S.A. reciba la mencionada comunicación. La terminación solicitada por EL CONTRATANTE no será aceptada por COOMEVA M.P. S.A. mientras exista xxxx en el pago de una o más cuotas, excedentes por servicios prestados o retraso en la entrega obligatoria de los carnes que acreditan a los

usuarios como tales.

Parágrafo: Cuando cualesquiera de las partes decida dar por terminado el contrato antes del cumplimiento de la vigencia del mismo, COOMEVA M.P S.A. le efectuará a EL CONTRATANTE la devolución del 100% de las cuotas pagadas anticipadamente y no causadas.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA: OBLIGACIONES DE EL CONTRATANTE Y/O DE LOS USUARIOS

Obligaciones del usuario:

1. Es obligatorio para todos los usuarios que al momento de celebrarse o renovarse el contrato por EL CONTRATANTE, estar afiliados al Regimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, conforme lo ordena el numeral 12 del artículo 14 del decreto 1485 de 1994 y el artículo 20 del decreto 806 de 1998, del Ministerio de Salud.

2. Todos los aspirantes a COOMEVA M.P. S.A., deben diligenciar la declaración del estado de salud manifestando, al momento de suscribir la solicitud de afiliación, si padecen o han padecido afecciones, lesiones o enfermedades o que requieran o hubiesen requerido estudios, investigaciones o tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación con drogas u otros agentes externos.

3. Todos los aspirantes a usuarios de COOMEVA M.P. S.A. o los usuarios interesados en trasladarse de un programa a otro, deberán someterse a examen médico de ingreso, independientemente de su edad y del programa al cual deseen ingresar. En caso de traslado, dicho examen sólo será necesario cuando sea a un programa de mayor cobertura. COOMEVA M.P. S.A. aplicará al usuario que se traslade de programa las preexistencias diagnosticadas a la fecha de iniciación del contrato correspondiente al programa de donde proviene. Los periodos de espera o de carencia se contarán desde la fecha de iniciación del contrato correspondiente al programa del cual se traslada.

4. Es obligación de los usuarios de COOMEVA M.P. S.A.

conocer este contrato y sus anexos.

5. Utilizar el servicio de COOMEVA M.P. S.A. en forma adecuada y racional, según los procedimientos establecidos.

6. Cumplir las citas y eventos programados con los prestatarios del servicio y/o instituciones asistenciales adscritas y en caso de no poder hacerlo, dar aviso de la imposibilidad de asistir en forma oportuna.

7. Cancelar a los profesionales o instituciones que presten el servicio los copagos, los pagos moderadores, los excedentes y demás costos generados por los usuarios al utilizar los diferentes servicios.

8. Es deber del usuario inscribirse en los programas de promoción y prevención de la salud, de COOMEVA M.P. S.A., de acuerdo a los hallazgos médicos encontrados en el examen médico de ingreso o en las evaluaciones periódicas de los médicos adscritos al servicio.

Obligaciones de EL CONTRATANTE:

1. Facultar a COOMEVA M.P. S.A. para cobrar los excedentes e intereses y demás costos de la prestación del servicio no cancelados por el usuario a COOMEVA M.P. S.A. o a los profesionales e instituciones. Se hará uso de esta facultad según las condiciones de cobertura de cada programa.

2. Cancelar a COOMEVA M.P. S.A. el valor de la tarifa correspondiente al presente contrato, según la forma de pago y fechas acordadas. El no recibo del estado de cuenta no podrá ser alegado como causal de incumplimiento y así lo acepta EL CONTRATANTE quién además, se obliga en este caso a reclamarlo en la oficina de XXXXXXX M.P. S.A.

3. En caso de pérdida, sustracción o hurto del carné, EL CONTRATANTE será el único responsable por el uso indebidoque se haga de él, hasta tanto COOMEVA M.P. S.A. reciba la correspondiente información escrita.

S.A. para exigir el pago de la totalidad de las utilizaciones que llegaren a presentarse luego de la terminación del contrato.

5. EL CONTRATANTE se compromete para con COOMEVA

M.P. S.A. a suministrar debidamente diligenciados, todos los documentos relacionados con accidentes de trabajo y/o enfermedad profesional que haya sufrido alguno de sus beneficiarios.

EL CONTRATANTE reportará a COOMEVA M.P. S.A. cualquier cambio de domicilio.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA: RESOLUCION DE CONTROVERSIAS EN CUANTO A PREEXISTENCIAS Y EXCLUSIONES

1. La Superintendencia Nacional de Salud será la encargada de resolver administrativamente las diferencias que se presenten durante el desarrollo de este contrato, en materia de pre- existencias en el Sector Salud, conforme al artículo 233 de la Ley 100/93, numeral 19 del artículo 5° del decreto No. 1259/94 del Ministerio de Salud y literal k de la Circular Externa No. 077/98 de la Superintendencia Nacional de Salud y demás normas que lo complementen, modifiquen o adicionen.

2. Las controversias relativas a las exclusiones del presente contrato, serán resueltas por la Superintendencia Nacional de Salud y de conformidad con el decreto 1222 del 17 xx Xxxxx 1994, del Ministerio de Salud, Circular Externa 077 de 1998 de la Superintendencia Nacional de Salud y a la cláusula sexta del presente contrato.

CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA CONDICIONES GENERALES

1. COOMEVA M.P. S.A. suministrará a EL CONTRATANTE

un directorio de profesionales e Instituciones adscritas, a los cuales debe acudir el usuario al utilizar el servicio de salud. Dicho directorio contiene además, el instructivo para el uso correcto del servicio. Los profesionales e instituciones adscritas podrán ser cambiados por COOMEVA M.P. S.A. sin que para ello tenga que mediar el consentimiento de los usuarios o de EL CONTRATANTE, pero se informará a EL CONTRATANTE, en el menor tiempo posible, sobre las novedades y modificaciones realizadas.

2. Es responsabilidad de los profesionales o de las instituciones prestatarias, las consecuencias que se deriven de la prestación del servicio de salud y así lo aceptan expresamente EL CONTRATANTE y los usuarios. En todos los eventos, la responsabilidad civil se regirá por las disposiciones legales vigentes. Los prestatarios del servicio deben tener obligatoriamente seguro de mala práctica profesional.

Parágrafo: COOMEVA M.P. S.A. responderá civil y administrativamente por los perjuicios que se ocasionen a los usuarios del contrato en los eventos derivados por el incumplimiento del mismo, por parte de COOMEVA M.P. S.A. (Decreto 1570/93 del Ministerio de Salud, art. 17).

3. COOMEVA M.P. S.A. no se hace responsable por deficiencias en la prestación de sus servicios que se originen como consecuencia de alteraciones del orden público, catástrofes y casos excepcionales de epidemias y en general, por fuerza mayor o caso fortuito.

4. En caso xx xxxx en el pago de las cuotas pactadas entre las partes, COOMEVA M.P S.A. podrá adelantar gestión de recuperación prejurídica a través de compañías especializadas o iniciar el cobro jurídico de las mismas.

5. Si dentro de los noventa (90) días-calendario siguientes a la presentación de la cuenta de los servicios prestados por parte de los médicos o instituciones prestatarias del servicio de COOMEVA M.P. S.A., se comprobare que la lesión o enfermedad tratada era preexistente, o no está contemplada dentro de la cobertura del contrato, aún habiendo expedido autorización o que el usuario esté en xxxx en el pago de las cuotas, EL CONTRATANTE queda obligado a reembolsar el valor total de los servicios prestados, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha en que así se lo solicite por escrito XXXXXXX M.P. S.A., quien además podrá reclamar dicho pago por la vía judicial y sin necesidad de requerimientos previos, a los cuales renuncia EL CONTRATANTE.

6. El concepto de la auditoría médica es determinante para la aceptación, limitación o rechazo de un solicitante, como también para la aprobación, limitación o negación de la cobertura del servicio solicitado, de acuerdo con los términos del presente contrato. La auditoría médica está facultada para definir el tipo de anestesia en los procedimientos de baja complejidad y si la atención se realiza ambulatoria u hospitalariamente con

con ocasión del presente contrato serán las establecidas para el plan que escoja (familiar o colectivo).

8. El presente contrato presta mérito ejecutivo para todos los efectos legales y COOMEVA M.P. S.A. podrá cobrar con la sola presentación de este contrato ante las autoridades competentes, todas las sumas que EL CONTRATANTE quedare a deber por cualquier concepto, renunciando EL CONTRATANTE a cualquier requerimiento o constitución en xxxx.

9. EL CONTRATANTE autoriza expresamente a COOMEVA

M.P. S.A. para consultar su solvencia económica ante las entidades encargadas de reportar esta información o cualquier otra entidad que reporte sobre esta condición. Igualmente, autoriza a COOMEVA M.P. S.A. para que, en caso de pasados treinta (30) xxxx xx xxxx en el cumplimiento de sus obligaciones, su nombre sea reportado a cualquier entidad como deudor moroso, hasta tanto cumpla con las obligaciones derivadas del presente contrato.

Parágrafo: EL CONTRATANTE se constituye en moroso, desde el mismo momento en que no cancele el valor de las cuotas originadas con ocasión del presente contrato, en la fecha convenida por las partes.

10. Cualquier modificación al presente contrato, debe efectuarse de común acuerdo entre las partes y constar por escrito.

11. Para todos los efectos fiscales, el presente contrato se considera de cuantía determinada y el impuesto de timbre estará a cargo de EL CONTRATANTE.

12. Una copia del presente contrato con todos sus anexos le será entregada a EL CONTRATANTE al momento de la suscripción.

13. EL CONTRATANTE manifiesta que ha leído de manera cuidadosa el clausulado del presente contrato y en virtud de ello se declara conforme a lo estipulado en él, y aplica para el programa

Para constancia, el presente documento se firma por las partes que en él han intervenido, el día del mes de

del Año 20 .

COOMEVA M.P. S.A.

Representante Legal Nit.805.009.741-0

base en parámetros médicos universalmente establecidos, sin

afectar en ningún momento la calidad de la asistencia.

7. El usuario de COOMEVA M.P. S.A. asociado a la Cooperativa Médica xxx Xxxxx y de Profesionales de Colombia COOMEVA, mantendrá las prerrogativas especiales respecto de las tarifas por concepto de servicio de salud, por el tiempo durante el cual conserve su calidad de asociado a la Cooperativa Médica xxx Xxxxx y de Profesionales de Colombia COOMEVA. Retirado de la Cooperativa Médica xxx Xxxxx y de Profesionales de Colombia COOMEVA, las tarifas a cancelar

EL CONTRATANTE

Nombres y Apellidos C.C./Nit.

Fecha de Iniciación del Contrato:

Año Mes Día

CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A

NIT: 805.009.741-0

Xxxxx. Xx. 0000 xx Xxxxxxxxx 00 xx 0000 xx xx XXXXXXXXXXXXXXXX NACIONAL DE SALUD

No.

Referencia: Contrato número.

Plan. Familiar ( ) Colectivo ( ) Asociado ( ) Programa

Señor Contratante:

Para efectos de dar cumplimiento a las especificaciones legales contenidas en el decreto No. 1570 de 1993 que regula las entidades de Medicina Prepagada el cual estipula entre otros aspectos, lo siguiente:

TÍTULO VII PROTECCIÓN AL USUARIO. RÉGIMEN DE CONTRATACIÓN Y RESPONSABILIDAD

Articulo 15. Contratos con los usuarios. Numeral 5: “El contrato debe llevar las firmas de las partes contratantes”. Numeral 6: “De cada contrato suscrito debe quedar copia para EL CONTRATANTE, sin perjuicio de la prueba que debe tener la empresa en cuanto a la clase y numero de los contratos suscritos”.

Por lo mismo le solicitamos comedidamente diligenciar este desprendible y hacerlo llegar en el menor tiempo posible a cualesquiera oficinas de COOMEVA M.P. S.A. o comunicarse a la línea 018000 111666 y enviaremos un funcionario a recogerlo.

Nombres y Apellidos de EL CONTRATANTE.

Dirección Teléfono Celular E-mail

Beneficiarios Cédula Parentesco y/o Afinidad

Fecha iniciación contrato: Año Mes Día

Anexos al contrato: Son los documentos que forman parte integral del presente contrato y que se refieren a aspectos del servicio, así: Anexos 1 y 2: Cuadro de coberturas del servicio, copagos y pagos moderadores. Anexo 3: Formulario de solicitud de ingreso y declaración de estado de salud. Anexo preexistencias Coomeva Medicina Prepagada S.A. Historia clínica de examen médico de ingreso al servicio. Anexo 7: Formulario de retiro del servicio. Anexo 8: Formulario de traslado de usuarios. Directorio de profesionales e instituciones adscritas. Anexo 10: Cobertura Seguro de Vida.

Para constancia, el presente documento se firma por las partes que han intervenido, el día del mes de del año 20

COOMEVA M.P. S.A. EL CONTRATANTE

Representante Legal Nombres y Apellidos

NIT: 805009741-0 C.C./Nit.

CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCIÓN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS DOMICILIARIAS

Programa aprobado mediante Resolución No. 01022 de 29 Julio/ 2008

NIT: 805.009.741-0

Xxxxx. Xx. 0000 xx Xxxxxxxxx 00 xx 0000 xx xx XXXXXXXXXXXXXXXX NACIONAL DE SALUD

No.

COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A., aprobada mediante la Resolución No.1667 de Diciembre 12 de 1997 de la Superintendencia Nacional de Salud, que en adelante se denominará COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. y EL CONTRATANTE, cuyo nombre e

identificación aparecen al pie de su firma, hemos celebrado un Contrato de Prestación de Servicios de Atención de Urgencias y Emergencias Domiciliarias, mediante la modalidad de prepago, que se regirá por las siguientes Cláusulas:

CLÁUSULA PRIMERA: OBJETO DEL CONTRATO

COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. se obliga para con EL CONTRATANTE a prestarle a los Usuarios que aparezcan inscritos como tales cuando así lo requieran, y sin límites en los requerimientos, los Servicios de Atención de Urgencias y Emergencias Domiciliarias y el Transporte Primario en ambulancia que se derive de la atención inicial.

Parágrafo: COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. podrá ceder el presente Contrato a un tercero, persona jurídica, y para el efecto deberá notificar a EL CONTRATANTE dicha cesión, conforme a la Ley. En virtud de la misma, no habrá solución de continuidad en el Contrato ni se afectarán ni modificarán los derechos y obligaciones surgidas para las partes intervinientes en este Contrato.

CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES

BÁSICAS

1. Contratante: Es la persona natural o jurídica, que presenta la solicitud a COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A., firma el Contrato correspondiente, haciéndose responsable por la información allí contenida y por el pago de las cuotas, intereses generados por la prestación del servicio y por las demás obligaciones que se deriven del presente Contrato. EL CONTRATANTE a su elección, puede o no, ser Usuario del Servicio.

2. Usuario: Es toda persona natural debidamente inscrita por EL CONTRATANTE y aceptada por COOMEVA MEDICINA PREPAGADA

S.A. dentro de un Plan específico.

3. Planes Tarifarios: Este portafolio de servicios sólo será utilizado bajo la modalidad de Plan Tarifario Colectivo. Implica que EL CONTRATANTE deberá responder colectivamente por la cartera de todos los Usuarios incluidos en el Contrato.

4. Plan Colectivo: Es el Programa que se contrata por una persona Natural o Jurídica, para la adquisición del servicio y quién asume la responsabilidad, derechos y obligaciones de un numero de Usuarios igual o mayor a diez (10) personas.

5. Transporte de Pacientes: Es el conjunto de actividades destinadas al traslado de personas en estado crítico o limitado ya sea primario,

secundario y con atención hospitalaria.

6. Transporte Primario: Es el traslado de Pacientes del lugar de ocurrencia del episodio patológico al hospital; y/o el transporte de pacientes limitados que no puedan movilizarse por sus propios medios (Resolución 1043 del Ministerio de la Protección Social).

7. Transporte Secundario: Es el traslado inter hospitalario de pacientes o hacia el domicilio del mismo.(Resolución 1043 del Ministerio de la Protección Social).

8. Ambulancia: Unidad móvil acondicionada de manera especial para la atención y transporte de pacientes críticos o limitados, con la disponibilidad de recursos humanos y técnicos en función del beneficio de aquellos.

9. Red de Traslado: Servicio de transporte de pacientes que contempla la posibilidad de ambulancias debidamente dotadas y acondicionadas en cantidad y calidad, así como la integración de la red de comunicaciones, los esquemas de referencia y contrarreferencia, red de atención hospitalaria, permitiendo garantizar la atención oportuna y eficaz de los pacientes, minimizando las secuelas y disminuyendo la tasa de morbimortalidad por estas causas.

10. Cobertura: Es el conjunto de servicios a que tiene derecho un Usuario y que se encuentra contemplado en la cláusula tercera de este Contrato.

11. Fecha de Iniciación del Servicio: La contratación del servicio de Coomeva Emergencia Médica de COOMEVA MEDICINA PREPAGADA

S.A. surtirá efectos a partir del segundo día hábil siguiente a la firma del Contrato.

12. Fecha de Solicitud: Corresponde a la fecha en que el potencial Usuario presenta ante COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. el formato diligenciado de solicitud por medio del cual manifiesta su intención de contratar los servicios.

13. Fecha de Contratación: La fecha de contratación corresponde al momento en el cual el potencial Usuario suscribe o firma el presente Contrato.

14. Fecha de Aceptación: La fecha de aceptación corresponde al momento en el cual COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. directamente o a través xxx Xxxxxxxx Comercial le informa al Usuario que ha sido aceptada su solicitud y le indica con anticipación la fecha, hora y lugar para la firma del Contrato, y la fecha de contratación, que es la fecha de la firma o suscripción del Contrato.

15. Exclusiones: Son aquellos requerimientos específicos del servicio por parte de un Usuario los cuales no serán cubiertos por COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. y que están contempladas de manera expresa en la cláusula Quinta del presente Contrato.

16. Guía Médica Telefónica: Es la asesoría sobre medicamentos que presta Coomeva Emergencia Médica a través de médicos y/o profesionales de la salud en diversas áreas.

17. Emergencia: Evento de aparición súbita, de origen natural o inducido por el hombre, el cual afecta a una comunidad y no excede la capacidad

MP-FT-696

Coomeva Medicina Prepagada S.A., autorizado mediante Resol. No. 1667 de Dic. 12 de 1997, Programa de Atención Urgencias y Emergencias Domiciliarias

Mod. Junio/2013

CLÁUSULA QUINTA: EXCLUSIONES

de respuesta de esta.

18. Urgencia: Es la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa que compromete la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras.

19. Atención y Tratamiento de Crisis Agudas: Es el conjunto de servicios médico asistenciales y de tratamiento de todas aquellas enfermedades que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requieren de protección inmediata de servicios de salud.

20. Línea 24 horas: Se refiere a la atención telefónica ininterrumpida para la solicitud por parte del Usuario de los servicios ofrecidos por COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. y contemplados en la Cláusula Tercera del presente Contrato.

21. Perímetro de Atención: Delimitación geográfica del territorio dentro del cual COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. presta los servicios contenidos en el presente Contrato. Se encuentran especificados en el anexo 1 Perímetro de Cobertura.

22. Tarifas: Es el valor en dinero que debe cancelar periódicamente, EL CONTRATANTE para tener derecho a los servicios contemplados en este Contrato. Se encuentran especificados en el Anexo 2 Tarifas.

23. Anexos: Documentos que forman parte integral del presente contrato y relacionados con la prestación del servicio.

CLÁUSULA TERCERA: SERVICIOS Y CUBRIMIENTOS

3.1 COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A., cubrirá la Atención de Urgencias y Emergencias Domiciliarias, y el traslado de pacientes en estado crítico en ambulancia. Dicha atención comprende la evaluación por personal médico y/o paramédico, la estabilización de signos vitales del paciente, la realización de procedimientos médicos requeridos y el traslado de pacientes a Instituciones Prestadoras de Salud cuando la complejidad del caso lo amerite.

Parágrafo: Esta cobertura se llevará a cabo desde el momento en que COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. haya sido requerida por el usuario o un tercero, y hasta cuando el paciente sea estabilizado en sus signos vitales por el personal médico o trasladado a cualquier institución hospitalaria. En caso de traslado y una vez ingresado a la institución hospitalaria correspondiente cesará cualquier responsabilidad por parte de COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A.

3.2 Transporte primario del Usuario originado en las coberturas contempladas en el numeral 3.1 del presente Contrato.

3.3 COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A., cubrirá la atención de urgencias y emergencias acaecidas dentro del perímetro de cobertura definido en el presente Contrato.

Durante la vigencia del Contrato y sus renovaciones estarán excluidos los siguientes servicios:

· El traslado de Institución Prestadora de Salud al domicilio del Usuario por alta médica.

· El traslado secundario de Pacientes.

El traslado de Usuarios para la realización de exámenes o ayudas diagnósticas.

· El requerimiento del servicio por parte de un Usuario exclusivamente para la elaboración de formulas médicas, lectura e interpretación de exámenes o servicios de enfermería.

. El requerimiento del servicio por parte de un Usuario para atención

médica sin que medie un criterio claro de urgencia o emergencia, según lo definido en la Cláusula Segunda de Definiciones Básicas.

. Servicio solicitado fuera del perímetro de cobertura.

CLÁUSULA SEXTA: NEGOCIACIÓN DEL SERVICIO

Habrá lugar a la negociación del servicio solicitado por el Usuario cuando:

1. Solicita alguno de los servicios enumerados en la cláusula quinta de exclusiones.

2. El Usuario solicitante se encuentre en xxxx.

Parágrafo: El procedimiento de negación del servicio, dada la naturaleza de urgencia y emergencia del mismo, se hará en el mismo instante y por la misma via telefónica que es solicitado.

CLÁUSULA SEPTIMA: DURACIÓN DEL CONTRATO

La duración del presente Contrato es de un (1) año, contado a partir de su fecha de contratación. Pero se entenderá automáticamente renovado por periodos iguales al inicial en el evento en que EL CONTRATANTE no manifieste por escrito, y con una antelación no menor de treinta días

(30) a la fecha de expiración de su vigencia a COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A., su decisión de darlo por terminado.

Parágrafo: La renovación de los Contratos es obligatoria de acuerdo con la ley a menos que medie incumplimiento por parte de los Usuarios.

CLÁUSULA CUARTA: PERÍMETRO DE ATENCIÓN

CLÁUSULA OCTAVA: VALOR Y FORMA DE PAGO

El perímetro de atención para los servicios y cubrimientos definidos en el Numeral 3.1 del presente Contrato estará contenido en el Anexo número 1.

El valor del presente Contrato está sujeto a las tarifas previamente establecidas por COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. según el

plan tarifario y el número de Usuarios que se encuentren cobijados por el Contrato, las cuales serán canceladas por EL CONTRATANTE a la entidad de prepago de manera mensual mediante cheque, efectivo, tarjeta de crédito o medios electrónicos.

PARÁGRAFO: Las tarifas, serán validas hasta el 31 de diciembre del respectivo año calendario independientemente de la fecha de renovación del Contrato con vigencia de un año. EL CONTRATANTE expresamente acepta la modificación de las tarifas para cada año calendario (enero 1 a diciembre 31). Así mismo el presente Contrato no contempla descuento alguno a las tarifas vigentes. Las tarifas y formas de pago están contenidas en el Anexo número 2 que forma parte integral del presente Contrato.

CLÁUSULA NOVENA: CAUSALES DE TERMINACIÓN DEL CONTRATO

I. POR PARTE DE COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A.

1- Por incumplimiento de EL CONTRATANTE de cualquiera de las obligaciones pactadas a su cargo y señaladas en la cláusula décima del presente Contrato.

2- Inmediatamente, cuando se comprobaren inexactitud, omisión, falsedad o reticencia en las declaraciones suministradas por EL CONTRATANTE o cualquiera de los Usuarios inscritos bajo su responsabilidad.

3- Inmediatamente, cuando se comprobaren actos de violencia, injuria, mal tratamiento en que incurra EL CONTRATANTE o cualquiera de los Usuarios inscritos bajo su responsabilidad contra COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A., sus empleados, corredores, el personal médico o paramédico que atienda el requerimiento.

4- La muerte de EL CONTRATANTE: En este caso los familiares Usuarios del Contrato deberán informar en un plazo no mayor de cinco

(5) días hábiles, su deseo de continuar con el Contrato y quién asumirá la calidad de Contratante.

5- La revocatoria de la autorización del Plan o del funcionamiento de la Entidad por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

Parágrafo 1: COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. deberá notificar a EL CONTRATANTE mediante comunicación escrita, remitida por correo certificado a la última dirección registrada de éste, su decisión de terminar el Contrato con base en cualquiera de las anteriores causales o de excluir del mismo al usuario que hubiere incurrido en alguna de las situaciones allí previstas.

Parágrafo 2: Cuando cualquiera de las partes decida dar por terminado el Contrato antes del cumplimiento de la vigencia del mismo, COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. le efectuará a EL CONTRATANTE la

devolución del 100% de las cuotas pagadas anticipadamente y no causadas. De la anterior devolución se excepciona el valor de la cuota correspondiente al prepago del mes en que se retira.

II. POR PARTE DEL CONTRATANTE:

EL CONTRATANTE podrá dar por terminado el presente Contrato en cualquier tiempo, con una antelación de 30 (treinta) días a la fecha de terminación deseada, mediante comunicación escrita dirigida a COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A., los cuales se contarán a

partir de la fecha en que COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A.

reciba la mencionada comunicación.

CLÁUSULA DECIMA: OBLIGACIONES DE LAS PARTES

I. OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE O BENEFICIARIOS

1. Es obligatorio, para todos los Usuarios que al momento de firmar o renovar el Contrato estén afiliados al Plan Obligatorio de Salud, conforme lo ordena el numeral 12 del artículo 14 del decreto 1485 de 1994 y el artículo 20 del decreto 806 de 1998, del Ministerio de Salud.

2. Es obligación de EL CONTRATANTE y sus Beneficiarios conocer este Contrato y sus Anexos.

3. Cancelar a COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. en el tiempo pactado las cuotas. El no recibo del estado de cuenta no podrá ser alegado como causal de incumplimiento, previa demostración por parte de COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. de la expedición del recibo de pago y así lo acepta EL CONTRATANTE quién además, se obliga en este caso a reclamarlo en las oficinas de COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A.

4. Requerir el servicio adquirido en forma adecuada, racional y respetuosa según los procedimientos establecidos.

II. OBLIGACIONES A CARGO DE COOMEVA M. P. S.A.

1. Coomeva Medicina Prepgada S.A., se obliga para El CONTRATANTE a prestarle a los Usuarios que aparezcan inscritos como tales cuando así lo requieran y sin límites en los requerimientos, los servicios de Atención de Urgencias y Emergencias Domiciliarias y el Transporte Primario en ambulancia que se derive de la atención inicial.

2. Entregar al CONTRATANTE los números telefónicos para acceder al servicio.

CLÁUSULA DECIMA PRIMERA: XXXX

EL CONTRATANTE entra en xxxx cuando cesa el pago de la tarifa correspondiente, inmediatamente ocurra la xxxx COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. Enviará una comunicación escrita a la dirección registrada para facturación, informando esta situación a EL CONTRATANTE, en la cual se indicará que dispone de tres (3) días hábiles para ponerse al día con su obligación. No obstante a dicha comunicación, la tardanza en el pago tendrá como consecuencias:

1. La xxxx en el pago de las obligaciones por parte de EL CONTRATANTE durante un (1) mes dará lugar a la suspensión automática del servicio.

2. La xxxx en el pago de las obligaciones por parte de EL CONTRATANTE durante dos (2) meses dará lugar a la terminación automática del Contrato.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA: INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE USUARIOS

CLÁUSULA DECIMA CUARTA: CONDICIONES GENERALES

I. Son requisitos para la inclusión de Usuarios al programa Coomeva Emergencia Médica los siguientes:

1. Firmar la Solicitud de Ingreso.

2. Firmar el Contrato de Prestación de Servicios.

3. Aportar el recibo de pago de los días proporcionales y del prepago del mes siguiente.

4. Aportar copia de carné o certificado de afiliación a una EPS de cada uno de los Usuarios.

Una vez cumplidos los requisitos anteriores los Usuarios podrán disfrutar del servicio.

Parágrafo: Si la venta se realiza de manera telefónica, COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. enviará el Contrato para su respectiva firma en un período no superior a 48 horas, la venta telefónica es simplemente el primer contacto no reemplaza el Contrato escrito ni genera obligaciones para las partes.

II. Exclusión de Usuarios

La exclusión entra en xxxx cuando sesa el pago de la tarífa correspondiente, inmediatamente ocurra la xxxx COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A., enviará una comunicación escrita a la dirección registrada para facturación, informando esta situación a EL CONTRATANTE, en la cuál se indicará que dispone de tres (3) días hábiles para ponerse al día con su obligación. No obstante a dicha comunicación , la tardanza en el pago tendrá como consecuencias:

1. La xxxx en el pago de las obligaciones por parte de EL CONTRATANTE; durante un (1) mes dará lugar a la suspensión automática del servicio.

2. La xxxx en el pago de las obligaciones por parte de EL CONTRATANTE; durante dos (2) meses dará lugar a la terminación automática del Contrato.

La exclusión opera cuando EL CONTRATANTE incumple las obligaciones contraídas en el presente Contrato y en especial cuando deja de pagar la tarifa respectiva durante dos meses, en caso xx xxxx en el pago COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A., enviará una comunicación a EL CONTRATANTE en la cual le informará de su situación de conformidad con la Cláusula Décima Primera del presente Contrato, de persistir la xxxx en los pagos se dará la terminación

automática del Contrato.

1. COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. no se hace responsable por deficiencias en la prestación de sus servicios que se originen como consecuencia de alteraciones del orden público, catástrofes y casos excepcionales de epidemias y en general, por fuerza mayor o caso fortuito.

Parágrafo: COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. responderá civil y administrativamente por los perjuicios que se ocasionen a los Usuarios del Contrato en los eventos derivados por el incumplimiento del mismo (Art. 17 Decreto 1570 del Ministerio de Salud). El Asociado a la Cooperativa COOMEVA mantendrá las prerrogativas especiales respecto de las tarifas por concepto del Servicio de Coomeva Emergencia Médica, por el tiempo en que conserve su calidad de Asociado de la Cooperativa Médica y de Profesionales de Colombia, Coomeva. Retirado de la Cooperativa COOMEVA las tarifas a cancelar por concepto del Servicio de Salud serán las establecidas para el Plan Particular o Colectivo, manteniéndose en todo caso las condiciones iniciales del Contrato en lo que a coberturas se refiere. EL CONTRATANTE y sus beneficiarios por el solo hecho de firmar este contrato se acogen desde ya y por el tiempo de duración del mismo a la Póliza de Seguros que tiene contratada COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. para lesiones, incapacidad permanente o muerte originadas en accidentes de tránsito ocurrido durante el traslado del Usuario, e igualmente acepta y obliga a aceptar a sus herederos el monto de indemnización de la misma.

2. Cualquier modificación al presente Contrato, debe efectuarse de común acuerdo entre las partes y constar por escrito. Cuando dicha modificación implique un cambio en el programa, deberá contar con la aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud.

3. Para todos los efectos fiscales, el presente Contrato se considera de cuantía determinada y el impuesto de timbre estará a cargo de EL CONTRATANTE.

4. Anexos: Forman parte integral del presente Contrato, la Solicitud de Ingreso que incluye declaración de salud, tarifas vigentes, Manual del Usuario y mapas con perímetro a cubrir.

5. Una copia del presente Contrato con todos los Anexos le será entregada a EL CONTRATANTE al momento de la suscripción.

6. EL CONTRATANTE declara que ha leído de manera cuidadosa el clausulado del presente Contrato y en virtud de ello, se declara conforme a lo estipulado en él.

Referencia: Contrato Número Plan: Colectivo Programa

CLÁUSULA DECIMA TERCERA: TRÁMITE DE QUEJAS, RECLAMACIONES

Y PETICIONES

Señor Contratante:

COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. garantiza la atención oportuna de las quejas, reclamaciones y peticiones de los Usuarios, para lo cuál ha dispuesto de la herramienta Atentos y de funcionarios dedicados a este tema de conformidad con la Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud.

Para efectos de dar cumplimiento a las especificaciones legales contenidas en el Decreto No. 1570 de 1993 que regula las Entidades de Medicina Prepagada el cual estipula entre otros aspectos, los siguientes:

Título VII Protección al Usuario

Régimen de Contratación y Responsabilidades

Artículo 15. Contratos con los Usuarios.

Numeral 5 “El Contrato debe llevar las firmas de las partes contratantes”. Numeral 6 “De cada Contrato debe quedar copia para EL CONTRATANTE,

Fecha Solicitud: Año Fecha de Aceptación: Año Fecha iniciación Contrato: Año

Mes Día Mes Día Mes Día

sin prejuicio de la prueba que deba tener la Empresa en cuanto a la clase

y número de los Contratos suscritos”.

Por lo mismo le solicitamos comedidamente diligenciar el desprendible y hacerlo llegar en el menor tiempo posible a cualquier oficina de COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A. o comunicarse a la línea 018000 111 666 y enviaremos un funcionario a recogerlo.

Para constancia, el presente documento se firma por las partes que en él han intervenido, el día del mes de del año 20 .

Nombre(s) y Apellido(s) del Contratante:

Coomeva M.P. S.A. Representante Legal Nit.805.009.741-0

Dirección:

Teléfono Fijo:

EL CONTRATANTE

C.C./Nit.

Teléfono Móvil:

Nombres y Apellidos de EL CONTRATANTE:

E-mail:

Fecha de Contratación: Año Mes Día

*********************************************************

**********************

Contrato de prestación de Servicios del Programa Salud Oral Dental Elite

NIT: 805.009.741-0

Resol. No. 1667 de Diciembre 12 de 1997 de la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

No.

Referencia: Contrato Número

Plan:

Familiar ( ), Colectivo ( ), Asociado ( ) , Programa

Contratante:

Nombre: CC

Usuarios inscritos:

Nombre: CC o T.I.

Fecha de inicio de vigencia del contrato:

Año Mes Día

Vigencia del contrato :

Tarifa cuota mes:

Forma de pago: Efectivo ( ) Tarjeta Débito ( ) Cheque ( ) Tarjeta Crédito ( )

Período de pago: Mensual ( ) Trimestral ( ) Semestral ( ) Anual ( )

MP-FT-647

Coomeva Medicina Prepagada S.A. autorizado mediante Resol. No. 1667 de Dic. 12 de 1997, Programa Salud Oral Dental Elite.

Mod. Oct./2014

CONTRATO PRESTACIÓN DE SERVICIOS DEL PROGRAMA SALUD ORAL DENTAL ELITE COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A.

NIT: 805.009.741-0

Resol. No. 1667 de Diciembre 12 de 1997 de la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

No.

COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A., autorizada mediante la Resolución No.1667 de Diciembre 12 de 1997 de la Superintendencia Nacional de Salud, que en adelante se denominará COOMEVA M.P.

S.A. y EL CONTRATANTE, cuyo nombre e identificación aparecen al pie de su firma, hemos celebrado un contrato de Prestación de Servicios de Salud que se regirá por las siguientes cláusulas:

CLAUSULA PRIMERA: OBJETO DEL CONTRATO

COOMEVA M.P. S.A. se obliga para con EL CONTRATANTE, a prestarle a los usuarios que aparezcan inscritos como tales en el Programa Salud Oral Dental Elite de COOMEVA M.P. S.A. y en una de sus modalidades de plan específico mencionadas en el numeral 3 de la cláusula segunda del presente contrato, cuando así lo requieran, los servicios de salud Oral y los de Promoción y Prevención de Salud Oral, con fundamento en las cláusulas y términos contenidos en el presente contrato. PARÁGRAFO: De los servicios contratados no se derivan beneficios complementarios o adicionales, distintos a los aquí contemplados.

CLAUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES BÁSICAS

1. EL CONTRATANTE: Es la persona natural o jurídica que presenta la solicitud a COOMEVA M.P. S.A. firma el contrato correspondiente, haciéndose responsable por la información allí contenida y por el pago de las cuotas, intereses y excedentes, generados por la prestación de los servicios a él o a los usuarios amparados y por las demás obligaciones que se deriven del presente contrato. EL CONTRATANTE a su elección, puede o no, ser usuario del servicio.

2. Usuario: Es toda persona natural debidamente inscrita por EL CONTRATANTE y aceptada por COOMEVA M.P. S.A. dentro del Programa Salud Oral Dental Elite.

3. Plan: Modalidad de contratación entre COOMEVA M.P. S.A. y una persona natural o jurídica.

Tipos de Plan:

3.1 Familiar: Es el contrato que se genera entre COOMEVA M.P. S.A. y una persona natural, para su protección y/o la de un número de usuarios inferior a diez (10) personas.

3.2 Colectivo: Es el contrato que se celebra entre COOMEVA M.P.

S.A. y una persona natural o jurídica, quien asume la responsabilidad, derechos y obligaciones de un número de usuarios igual o superior a diez (10) personas.

3.3. Asociados: Es el contrato que se celebra entre COOMEVA

M.P. S.A. y un asociado de la Cooperativa Médica xxx Xxxxx y de los Profesionales de Colombia COOMEVA, para su protección y/o la de su grupo familiar en el Programa Salud Oral Dental Elite de COOMEVA

M.P. S.A.

4. Promoción y prevención de la enfermedad: Son aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención de caracter educativo e informativo, individual o colectivo, tendientes a crear o reforzar conductas y estilos de vida saludable y a modificar o

suprimir aquellos que no lo sean; a informar sobre riesgos, factores protectores , enfermedades, servicios de salud, derechos y deberes de los ciudadanos en salud, como también promover, estimular, incentivar y concretar la participación.

5. Grupo familiar básico: Grupo de personas que pueden ser usuarias de COOMEVA M.P. S.A., y que se define, así:

Para plan Familiar, plan Colectivo y Asociados: Pueden ingresar además de EL CONTRATANTE o cabeza de familia, las siguientes personas:

- Esposa (o) o compañera (o) permanente de EL CONTRATANTE, registrada (o) como tal en la solicitud de ingreso al programa de Salud Oral Dental Elite de COOMEVA M.P. S.A.

- Progenitores.

- Hijos y hermanos menores de veintitrés (23) años con dependencia económica de EL CONTRATANTE.

- Hijos y/o hermanos mayores de veintitrés (23) años, si cursan estudios universitarios o de postgrado diurno y tienen dependencia económica de EL CONTRATANTE.

6. Otra persona: Es toda aquella que no perteneciendo al grupo familiar básico se incluya en el contrato y sea aceptada como usuaria por COOMEVA M.P. S.A.

7. Coberturas: Es el conjunto de servicios a que tiene derecho el usuario y que difiere en sus topes de acuerdo con las coberturas del programa (Ver anexo 1).

8. Anexos al contrato: Son documentos que forman parte integral del presente contrato, que se refieren a aspectos del servicio y que hacia futuro podrán ser modificados con base en los términos del contrato y conforme a la ley. Los anexos que forman parte integral del presente contrato son los siguientes:

Anexo 1: Cuadro coberturas Programa de Salud Oral Dental Elite. Anexo 2: Formulario de historia clínica de Salud Oral Dental Elite la cual contiene el odontograma o carta dental y preexistencias.

Anexo 3: Formulario solicitud de ingreso.

Anexo 4: Formulario declaración del estado de salud.

Anexo 5: Valor y forma de pago al inicio del contrato Programa Salud Oral Dental Elite.

Anexo 6: Directorio instituciones y profesionales adscritos.

Anexo 7: Formulario de retiro del servicio de salud.

Anexo 8: Manual del usuario.

9. Excedente: Es el valor a pagar por el usuario al profesional o institución adscrita, cuando el servicio prestado supera las coberturas ofrecidas por COOMEVA M.P. S.A. Este valor se liquida restando al valor causado, discriminado por tipo de servicio, el tope de la cobertura.

10. Intereses por xxxx: Constituidos por el recargo a la tasa máxima mensual legal vigente, sobre saldo vencido, a cargo de EL CONTRATANTE por el retraso en el pago de cuotas, excedentes u otros conceptos generados por el presente contrato desde el día en que se hace exigible la obligación, hasta la fecha en que se verifique el pago total de la misma. Además de los intereses por xxxx, el usuario tendrá suspendido el servicio y por lo tanto, no será beneficiario de las coberturas mientras persista el incumplimiento en los pagos por parte de EL CONTRATANTE.

11. Fecha de Contratación: Corresponde a la fecha en la cual las partes suscriben el contrato. La contratación del Programa Salud Oral Dental Elite de COOMEVA M.P. S.A. surtirá efectos a partir de la fecha de contratación que aparece registrada en el mismo.

11.1. La fecha de solicitud, corresponde a la fecha en que el potencial usuario presenta ante COOMEVA M.P S.A. el formato diligenciado de solicitud por medio del cual manifiesta su intención de contratar los servicios.

11.2. La fecha de aceptación corresponde al momento en el cual XXXXXXX M.P. S.A., directamente o a través del promotor le informa al interesado que ha sido aceptada su solicitud y le indica con anticipación la fecha, hora y lugar para la firma del contrato y la fecha de contratación, que es la fecha de la firma o suscripción del contrato.

12. Período de espera o de carencia: Es el tiempo que debe transcurrir desde la fecha de contratación del servicio, para que el usuario pueda acceder a las coberturas de determinados eventos de atención en salud.

13. Preexistencias: Toda enfermedad, malformación, afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin prejuicio de que se pueda diagnosticar, durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas.

La demostración de existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a través del cual se pueda diagnosticar una preexistencia.

14. Accidente odontológico: Toda lesión sufrida en dentadura, tejidos orales, maxilares y en general lesiones del sistema estomatognático, por acción fortuita, repentina o violenta de una fuerza exterior e independiente de la voluntad del usuario.

Se excluyen aquellos que ocurran cuando el usuario se encuentre en actividades como: toreo, boxeo, lucha libre, motociclismo, vuelo xx xxxxxx, carreras de caballo, automovilismo, artes marciales, paracaidismo, alpinismo y deportes extremos, de aventura, o riesgo.

15. Urgencia odontológica no accidental: Entendida ésta como la atención urgida de un usuario por causa de un dolor, edema, sangrado o situación que amerite atención inmediata, siendo eliminado el dolor

o el factor inicial del evento sin que se realice tratamiento definitivo.

16. Urgencia odontológica accidental: Entendida ésta como la atención de una lesión causada por un accidente odontológico sobre los tejidos propios del usuario.

17. Profesionales adscritos: Son personas naturales, profesionales del área de la Salud Oral que han cumplido el trámite de adscripción y han sido autorizados por COOMEVA M.P. S.A. para brindar atención a sus usuarios.

18. Instituciones adscritas: Son personas jurídicas que forman parte de la red de servicios de salud oral de COOMEVA M.P. S.A. disponiendo su infraestructura locativa, recursos y capacidades técnicas y humanas, para la atención de los usuarios de COOMEVA M.P. S.A., de acuerdo con los términos del presente contrato y con el debido cumplimiento de los requisitos de idoneidad y de las normas que regulan la prestación de servicios de salud.

19. Tratamiento de preexistencias: Es el tratamiento odontológico al que accede libremente el usuario, posterior al examen de diagnóstico, para aquellas patologías o enfermedades orales con las que ha ingresado al Programa de Salud Oral Dental Elite.

Este tratamiento se realizará con profesionales adscritos asumiendo el usuario sus costos con base en las tarifas COOMEVA M.P. S.A. Los nuevos eventos se cubrirán siempre que no estén reportadas como preexistencias no realizadas.

20. Tope: Es el valor máximo a cubrir por el Programa Salud Oral Dental Elite de COOMEVA M.P. S.A .(Ver anexo 1).

21. Exclusiones: Son aquellas patologías, procedimientos y exámenes diagnósticos específicos que no serán cubiertos por COOMEVA M.P. S.A. y que están contempladas de manera expresa en la cláusula sexta del presente contrato. (Decreto 1222 xx Xxxxx 17 de 1994 del Ministerio de Salud y disposiciones que lo modifiquen, complementen o aclaren).

22. Directorio de profesionales e instituciones adscritas: Es el listado de profesionales de la salud y de instituciones prestatarias, en el cual se incluye el nombre completo, su actividad profesional y/o especialidad, dirección y teléfono(s) en los cuales se puede ubicar a dichos profesionales e instituciones, para que el usuario acceda directamente al servicio (Ver anexo 6).

23. Ortopedia funcional de los maxilares: Comprende el manejo especializado con aparatología, que concurren esencialmente en la utilización de fuerzas o movimientos que se originan durante la ejecución de actos fisiológicos como masticación, deglución, repiración, etc. a fin de obtener el equilibrio funcional y morfológico del sistema estomatognático (Labios, dientes, músculos faciales, articulación temporomandibular).

24. Ortodoncia preventiva: Tratamientos destinados a evitar la aparición y difusión de maloclusiones (alteraciones en la relación de dientes superiores e inferiores). Incluye el reconocimiento y corrección oportuna de efectos no deseados y/o eliminación de hábitos con la colocación de la aparatología.

25. Consulta Odontológica General: Examen clínico y de valoración realizado por odontológo y del cual se genera historia clínica donde se registra situación oral del usuario.

A partir de la fecha de contratación del servicio, una vez el usuario ingresa al Programa Salud Oral Dental Elite de COOMEVA M.P. S.A. se realizará dicha consulta como Examen Diagnóstico en el cual se registra la situación oral del ingreso del usuario y las preexistencias.

26. Planes adicionales de salud, PAS: Se entiende por plan de atención adicional de Salud (PAS), aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria.

El acceso a estos planes será de exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde prestar al estado, sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias.

El usuario de un PAS podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el plan adicional en el momento de utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan. Artículo

18. Decreto 806 de 1998.

CLAUSULA TERCERA: SERVICIOS Y CUBRIMIENTOS

A continuación se describen las coberturas del Programa de Salud Oral Dental Elite que se ofrecen al usuario desde su ingreso y que cubre COOMEVA

M.P. S.A.

1. Consulta odontológica general : A partir de la fecha de contratación del servicio, para cada usuario y durante su permanencia en el contrato, COOMEVA M.P. S.A. prestará la consulta odontológica general sin límites en el número de eventos para el usuario. A partir de la fecha de contratación del servicio, una vez el usuario ingresa al Programa Salud Oral Dental Elite de COOMEVA M.P. S.A. se realizará dicha consulta como Examen Diagnóstico en el cual se registra la situación oral del ingreso del usuario y las preexistencias.

2. Interconsulta con especialista: Es la consulta especializada que surge como necesidad de realizar valoración y/o tratamiento especializado. Puede originarse de una orientación al tratamiento inicial que el odontólogo tratante

viene realizando. Esta interconsulta se genera por remisión del odontólogo general tratante, de la Auditoría de Salud Oral de COOMEVA

M.P. S.A. o por voluntad del usuario. El usuario puede solicitar la cita directamente donde el especialista de su elección, no requiere remisión.

3. Ayudas diagnósticas: Son los exámenes o estudios complementarios orientados a definir y/o diagnosticar una patología. COOMEVA M.P.

S.A. cubrirá una vez al año con un xxxxxx xx xxxx (10) radiografías periapicales en adultos y seis (6) en niños, o una (1) radiografía panorámica para ambos.

4. Educación periódica en higiene oral: Es la educación y/o refuerzo de la enseñanza del uso de implementos de higiene oral, técnicas de autocuidado y mantenimiento de la salud oral.

Esta se desarrolla durante las citas de controles preventivos que se realizarán cada seis (6) meses, en dos sesiones al año.

5. Control de placa bacteriana: Entendida como el registro periódico de placa bacteriana, para evaluar la educación en higiene oral del usuario.

El odontólogo y/o el higienista, deben informar al usuario lo relacionado con el índice de placa.

Los usuarios con índice de placa por encima del 30% deben tener un seguimiento más frecuente según criterio del odontólogo y/o del auditor de salud oral.

6. Profilaxis: Remoción de la placa bacteriana, ejecutada por el odontólogo y/o la higienista oral, con la ayuda de los implementos propios de este procedimiento.

7. Detartraje: Remoción de los cálculos supra y subgingivales que se depositan sobre la superficie de los dientes.

8. Aplicación de sellantes: Es el sellamiento de las fosetas y fisuras con resina líquida, como método preventivo de la caries. La aplicación de sellantes será para los usuarios sin límite de edad.

9. Aplicación de flúor: Es la colocación o impregnación de flúor en los dientes, el cual es una sustancia que produce fortalecimiento del esmalte dental; esto es un método preventivo contra la caries dental.

10. Tres superficies de resina y/o amalgama: Al momento del ingreso, el usuario tendrá derecho al valor de tres superficies de amalgama o resina y/o ionómero xx xxxxxx de acuerdo al diagnóstico realizado por el profesional tratante. Siempre que estas se requieran por caries, obturaciones defectuosas o desadaptación de restauraciones, no por cambios estéticos.

11. Atención de urgencias: Atención clínica que requiere y recibe el usuario por presentar una condición clínica aguda, o de aparición súbita, que no da espera a la consulta programada o electiva.

En esta atención se brinda la solución preliminar del caso clínico pero no se practica el tratamiento definitivo, salvo cuando la condición clínica si permite practicar el mismo.

12. Anestesia general: Cuando se requiera como consecuencia de un accidente odontológico en donde se vean comprometidos los tejidos de la cavidad oral .

13. Accidente odontológico: La accidentabilidad que se llegare a presentar, será cubierta en un 100% hasta el equivalente a diez (10)

S.M.M.L.V. al momento del accidente odontológico, liquidado sobre el costo total del tratamiento respectivo.

Se incluye dentro de dicho costo total el valor de la cirugía plástica y la rehabilitación oral si fuera necesaria y como consecuencia únicamente de un accidente odontológico. Excepto los mencionados en la cláusula sexta, Exclusiones, numeral 7.

14. Control de salud oral al recién nacido: Para las usuarias del Programa de Salud Oral Dental Elite COOMEVA M.P. S.A. cubrirá a su recién nacido los controles en salud oral que requieran durante el primer año de vida, sin ningún costo para EL CONTRATANTE. Dichos controles

incluyen los procedimientos de cirugía oral que sean necesarios excepto los definidos en la cláusula sexta, literal b, numeral 2.

15. Control preventivo durante el embarazo: COOMEVA M.P. S.A. cubrirá los controles preventivos orales durante el embarazo, uno cada tres meses con cubrimientos del 100%.

16. Cirugía oral: Procedimientos quirúrgicos realizados para la eliminación y/o corrección de alteraciones que sucedan en los tejidos orales y huesos maxilares. Estas cirugías son:

a) Exodoncia simple de dientes temporales: Procedimiento quirúrgico simple para extracción de pieza dental temporal ( dentición de niños) en condiciones normales de ubicación, posición, estructura y estado general del paciente.

b) Exodoncia simple de dientes permanentes: Procedimiento quirúrgico simple para extracción de pieza dental permanente en condiciones normales de ubicación, posición estructura y estado general del paciente.

c) Regularización de rebordes con fines protésicos: Procedimiento quirúrgico que busca adecuación de hueso remanente eliminando zonas traumáticas o moldeando para facilitar adaptación posterior de una prótesis.

d) Ventanas quirúrgicas: Procedimiento quirúrgico que se realiza para descubrir aquellos dientes que no han hecho erupción en boca con el fin de permitir acceso para tratamiento.

e) Reseción de hiperplasias: Eliminación y/o remoción de tejido no habitual (hiperplasia) que se presenta en cualquier sitio de cavidad oral.

f) Frenillectomías: Procedimiento para eliminación de frenillos, tejido blando (labial o lingual) cuando este afecta la función y/o posición dental.

g) Profundización de piso de boca: Procedimiento quirúrgico realizado en estructura de piso de boca, previo a colocación de prótesis inferior para permitir adaptación de la misma.

h) Toma de biopsias: Procedimiento quirúrgico que consiste en toma de muestra de tejido oral para realización de análisis especializado.

17. Periodoncia: Especialidad de la odontología que se ocupa del tratamiento de las enfermedades que afectan los tejidos que sostienen los dientes: encía, hueso alveolar, ligamento periodontal. Estos tratamientos son:

a) Detartraje: Eliminación profesional de cálculos o placa calcificada

b) Fisioterapia oral: Técnicas para permitir adecuada realización de procedimientos de higiene oral, preservando el cuidado por tejidos blandos para evitar efectos en el mismo.

c) Control de placa bacteriana: Evaluación de zonas de retención de placa y deficiencia en el control de placa bacteriana, se realiza con sustancia reveladora que colorea dichas superficies dentales.

d) Mantenimiento periodontal: (Fase III) Procedimientos posteriores a la realización del alisado radicular, tendiente a eliminar restos de placa y/o cálculos subgingivales para permitir adecuada recuperación de tejido periodontal.

PARÁGRAFO: Por norma general los procedimientos regulares de prevención se realizarán cada seís meses, con excepción de las pacientes gestantes, a las cuales se les realizarán con una frecuencia de cada tres meses.

A. Los siguientes cubrimientos se prestarán a partir del primer (1) día de la fecha de contratación para cada usuario, toda vez que no estén reportados o se puedan evidenciar como preexistencias o que habiendo sido registradas como preexistencias hayan sido tratadas adecuadamente:

18. Operatoria

a) Amalgamas: Obturaciones de aleaciones de metal usada en dientes posteriores.

b) Resinas: Obturaciones de polímeros, usadas en dientes anteriores y/o posteriores.

c) Ionomeros xx xxxxxx: Obturaciones en dientes anteriores y/o posteriores.

Parágrafo Primero: Desde el ingreso, el usuario tendrá derecho al valor de tres superficies de amalgama o resina y/o ionomero xx xxxxxx de acuerdo al diagnóstico realizado por el profesional tratante y autorizado

por el Auditor de Salud Oral de COOMEVA M.P. S.A. Siempre que éstas se requieran por caries, obturaciones defectuosas o desadaptación de restauraciones no por cambios estéticos.

Parágrafo Segundo: Para las superficies adicionales que se requieran

para este numeral, el usuario tendrá derecho al 100% del cubrimiento de las mismas, siempre que no estén consignadas, definidas o que a juicio del Auditor de Salud Oral, por evolución o ayudas diagnósticas, sean consideradas prexistencias o que la solicitud del tratamiento se origine por caries, obturaciones defectuosas o desadaptación de restauraciones y no por cambios o fines estéticos.

19. Endodoncia: Tratamientos de conductos en dientes uniradiculares y multiradiculares.

a) Tratamientos de conducto en dientes uniradiculares, temporales o permanentes,

b) Tratamientos de conductos en dientes multiradiculares, temporales o permanentes,

c) Cirugías apicales: Para tratamiento de lesiones a nivel de la zona que, al interior de los huesos maxilares, rodean las raices de los dientes permanentes.

PARÁGRAFO: El usuario tendrá derecho al 100% de cubrimiento de coberturas de endodoncia, siempre que no estén consignadas, definidas o que a juicio del Auditor de Salud Oral, por evolución o ayudas diagnósticas, sean consideradas preexistencias.

B) Los servicios y procedimientos que se describen a continuación se prestarán habiendo superado los períodos de carencia o espera establecidos para cada uno:

1. Tratamiento para cáncer oral: A partir del primer día del decimotercer (13) mes de ingreso al servicio y con un tope hasta de cinco

(5) S.M.M.L.V. (ver anexo 1), por padecimiento y por año de vigencia de este contrato, COOMEVA M.P. S.A., cubrirá los tratamientos para cáncer oral (quimioterapia, cobaltoterapia y radioterapia). El usuario cancelará el valor del excedente.

2. Ortodoncia preventiva: Para usuarios de COOMEVA M.P. S.A. desde los 6 años de edad cumplidos y hasta antes de cumplir los 12 años de edad y a partir del primer día del decimotercer (13) mes de ingreso al Programa de Salud Oral, tendrán derecho al cubrimiento del 50% del tratamiento sobre el valor de la ortodoncia preventiva. A partir del primer día del vigésimo quinto (25) mes de ingreso al Programa de Salud Oral el usuario tendrá derecho a coberturas del 100% del tratamiento de ortodoncia preventiva.

PARÁGRAFO: COOMEVA M.P. S.A. no cubrirá daño o pérdida de

aparatología, el costo está establecido por un año de tratamiento. Se cubren hasta dos (2) tratamientos por usuario durante la vigencia en el contrato. No se considera la realización de tratamientos de ortodoncia y ortopedia funcional en forma simultánea.

3. Ortopedia funcional de los maxilares: Para usuarios de COOMEVA

M.P. S.A. desde los 6 años de edad cumplidos y hasta los 12 años de edad cumplidos, y después del primer día del décimotercer (13) mes de ingreso al Programa de Salud Oral, tendrán derecho al cubrimiento del 50% del tratamiento sobre el valor de la ortopedia funcional de los maxilares. Después del primer día del vigésimo quinto (25) mes de ingreso al Programa de Salud Oral, el usuario tendrá derecho a coberturas del 100% del tratamiento de ortopedia funcional de los maxilares.

PARÁGRAFO: COOMEVA M.P. S.A. no cubrirá daño o pérdida de aparatología, el costo está establecido por un año de tratamiento. Se cubren hasta dos (2) tratamientos por usuario durante la vigencia en el contrato. No se considera la realización de tratamientos de ortodoncia y ortopedia funcional en forma simultánea.

4. Prótesis parcial fija: Después del primer día del decimotercer (13) mes de ingreso al Programa del Programa Salud Oral Dental Elite,

COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el 100% del tratamiento de prótesis parcial fija, siempre y cuando no hayan sido consignadas como necesidad preexistente y/o definido como preexistente por el área de auditoria odontológica soportado por ayudas diagnósticas evolución y evidencia clínica.

5. Prótesis núcleo colado: Después del primer día del décimo tercer (13) mes de ingreso al Programa de Salud Oral Dental Elite, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el 100% del núcleo colado unirradicular o multirradicular, siempre y cuando no hayan sido consignadas como necesidad preexistente.

6. Dientes provisionales acrílicos: Después del primer día del décimo tercer (13) mes de ingreso al Programa de Salud Oral Dental Elite, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el 100% del tratamiento de provisionales acrílicos, siempre y cuando no hayan sido consignadas como necesidad preexistente.

PARÁGRAFO: El usuario solo tendrá derecho a solicitar las coberturas de prótesis por una sola vez en cada diente, durante su permanencia en este Contrato; y los trabajos de prótesis parcial fija realizados, serán garantizados por COOMEVA M.P. S.A. durante tres (3) años a partir de la fecha de su colocación en boca, fecha que se tomara del registro de la Historia Clínica elaborada por el profesional tratante adscrito a COOMEVA M.P. S.A. El usuario debe asistir como mínimo una vez al año para control de las prótesis fijas.

7. Paquete diagnóstico de ortodoncia (Ayudas diagnósticas): Después del primer día del décimo tercer mes (13) de ingreso al Programa, una única vez durante la vigencia del contrato COOMEVA

M.P. S.A. cubrirá el valor del paquete diagnóstico de ortodoncia, Incluye: Radiografía panorámica; Panorex, Radiografía Lateral de Cráneo; Modelos de estudio; Fotografías intraorales extraorales y un Trazo Cefalométrico.

8. Placa de bruxismo: Después del primer día del vigésimo quinto mes (25) de ingreso al Programa, una única vez durante la vigencia del contrato, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el 100% del valor de una placa neuromiorelajante, en el valor de la placa incluye controles.

9. Ortodoncia correctiva: Después del primer día del vigésimo quinto mes (25) de ingreso al Programa, una única vez durante la vigencia del contrato y para usuarios mayores de 15 años, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el 50% de los controles mensuales de la ortodoncia correctiva, con un límite de hasta 24 controles.

10. Blanqueamiento cosmético: Después del primer día del vigésimo quinto mes (25) de ingreso al Programa, por única vez durante la vigencia del contrato, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el valor del blanqueamiento cosmético en consultorio, a usuarios mayores de 18 años.

PARÁGRAFO. Para la cobertura de blanqueamiento cosmético y ortodoncia correctiva, el usuario deberá haber realizado tratamiento de preexistencias y asistir a los controles periódicos.

11. Curetaje a campo abierto: Después del primer día del vigésimo quinto mes (25) de ingreso al programa, una vez cada año de vigencia del contrato, COOMEVA M.P. S.A. cubrirá el tratamiento curetaje a campo abierto, con límite de un cuadrante.

12. Exámenes de laboratorio prequirúrgicos: Después del primer día del vigésimo quinto mes (25) de ingreso al programa, COOMEVA M.P.

S.A. cubrirá el valor de exámenes de laboratorio prequirúgicos (Tiempo de Protrombina, Tiempo parcial de Tromboplastina y Hemograma), requeridos para procedimiento quirúrgico periodontal, endodóntico o exodoncia compleja.

13. Cirugía de incluidos: A partir del primer día del décimo treceavo

(13) mes de vigencia ininterrumpida del contrato, el 100% de la cirugía de incluidos con límite hasta dos (2) dientes.

A partir del primer día del vigésimo quinto (25) mes de vigencia Ininterrumpida del contrato el 100% de la cirugía de incluidos con límite hasta (4) dientes.

14. Aumento xx xxxxxx clínica: Procedimiento que tiene por objetivo ampliar la dimensión de la corona clínica del diente tratado, mediante una intervención de la encía. Dicho procedimiento se cubre al 100% y solamente en un (1) diente al año, por consideraciones netamente restaurativas, y a partir del primer día del decimotercer

(13) mes de vigencia ininterrumpida del contrato

CLÁUSULA CUARTA: BENEFICIOS DE REEMBOLSOS

Si por causa de fuerza mayor o caso fortuito, el usuario tiene que ser atendido por un odontólogo no adscrito o autorizado por XXXXXXX

M.P. S.A., con la presentación de un resumen de la historia clínica y las facturas originales canceladas, COOMEVA M.P. S.A., previa autorización de la auditoría de salud oral, reembolsará los valores cubiertos por este contrato de acuerdo a las tarífas y honorarios establecidos por COOMEVA M.P. S.A. con los profesionales y entidades adscritas. PARÁGRAFO: REEMBOLSOS: COOMEVA M.P. S.A. solo efectuará reembolsos si la documentación a que hace referencia esta cláusula es presentada dentro de los treinta (30) días calendario siguientes de haber terminado la atención del evento y sólo se hará el reembolso por sumas iguales o superiores al diez por ciento (10%) de un (1) S.M.M.L.V. a la fecha de la utilización. Así mismo, COOMEVA M.P. S.A. sólo efectuará el reembolso a EL CONTRATANTE que se encuentre x xxx y salvo en el momento de la utilización del servicio por parte del usuario.

4. Los tratamientos quirúrgicos periodontales e implantología oral.

5. Los tratamientos de prótesis total o removible y los de prótesis parcial fija que no contemple la cláusula tercera literal B, numerales 4, 5 y 6.

6. Necesidades de tratamiento y/o procedimientos originadas por lesiones debidas a la locura o trastornos mentales o lesiones causadas voluntariamente.

7. Las necesidades de tratamiento y/o procedimientos odontológicos originado por accidentes odontológicos que ocurran cuando el usuario se encuentre en actividades tales como: toreo, boxeo, lucha libre, motociclismo, vuelo xx xxxxxx, carreras de caballo, automovilismo, artes marciales, paracaidismo, alpinismo, y deportes extremos, de aventura o riesgo.

8. Todas las patologías de la cavidad oral que sean producto directo del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

9. Abrasiones, erosiones y atriciones dentales.

C. Exámenes:

Todos los exámenes o ayudas diagnósticas que no estén definidos en las coberturas.

CLÁUSULA SEPTIMA: OBLIGACIONES DE LAS PARTES Y LOS USUARIOS

CLÁUSULA QUINTA: BENEFICIOS DE TARIFAS

A continuación se enuncian las obligaciones del contratante, el usuario y COOMEVA M.P. S.A. :

Para los procedimientos no cubiertos por el programa de Salud Oral Dental Elite o a los cuales aún no tenga derecho el usuario, COOMEVA

M.P. S.A. pactará previamente las tarífas con los prestatarios y el usuario tendrá derecho a ellas por el solo hecho de estar amparado por el programa.

CLÁUSULA SEXTA: EXCLUSIONES

Durante la vigencia del contrato y sus renovaciones están excluidos del objeto del presente contrato, todos aquellos procedimientos o necesidades de tratamiento o ayudas diagnósticas que no estén incluídas en las coberturas definidas en el presente contrato o que sean consideradas como preexistencias, entendiéndose estas como las enfermedades o necesidad de tratamiento preexistentes a la incorporación contractual de los usuarios.

Se excluirán además los siguientes servicios:

A. Preexistencias: Enfermedades, malformaciones y afecciones preexistentes a la incorporación contractual de los usuarios.

B. Procedimientos:

1. Cirugía estética para fines de embellecimiento, salvo en caso de accidentalidad con los limitantes relacionados en la cláusula tercera, literal A, numeral 14, accidente odontológico.

2. Cualquier tratamiento maxilofacial que tenga por finalidad corregir deformaciones, malformaciones, imperfecciones o anomalías congénitas y/o hereditarias.

3. Los defectos que requieren tratamiento de ortodoncia y/o ortopedia o cualquier tipo de aparatología, excepto los establecidos en la cláusula tercera numerales 2 y 3.

Obligaciones del Contratante:

3. En caso de pérdida, sustracción o hurto del carné, EL CONTRATANTE será el único responsable por el uso indebido que se haga de él, hasta tanto COOMEVA M.P. S.A. reciba la correspondiente copia del denuncio penal.

4. Devolver a la terminación del contrato, todos los documentos que acrediten como usuarios a quienes EL CONTRATANTE amparó durante la vigencia del mismo. La omisión en el cumplimiento de esta obligación facultará a COOMEVA M.P. S.A. para exigir el pago de la totalidad de las utilizaciones que llegaren a presentarse luego de la terminación del contrato.

5. EL CONTRATANTE reportará a COOMEVA M.P. S.A. cualquier cambio de domicilio.

6. EL CONTRATANTE se compromete para con COOMEVA M.P.

S.A. a suministrar debidamente diligenciados, todos los documentos relacionados con accidentes de trabajo y/o enfermedad profesional que haya sufrido alguno de sus beneficiarios.

Obligaciones del usuario:

1. Diligenciar la declaración del estado de salud. Indicar en la declaración si ha padecido o padece actualmente de afecciones, lesiones o enfermedades que requiera o hubiese requerido estudios, investigaciones o tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación con drogas u otros agentes externos.

2. El usuario se obliga a conocer completa e integralmente los términos de este contrato y sus documentos anexos.

3. Utilizar el servicio de COOMEVA M.P. S.A. en forma adecuada y racional, según los procedimientos establecidos.

4. Cumplir las citas y eventos que hayan programado con los prestatarios del servicio y/o instituciones adscritas y en caso de no poder hacerlo, dar aviso de la imposibilidad de asistir en forma oportuna. Toda cita odontológica incumplida sin previa cancelación será cobrada por el odontólogo al usuario en la cita siguiente, sin que esto lo exonere de las demás obligaciones contractuales.

5. Es deber del usuario inscribirse en los programas de promoción y prevención de la salud oral. El usuario deberá dar cumplimiento a todas las enseñanzas e instrucciones que el odontólogo le indique para el cuidado de la salud oral y en las actividades especificas de autoprevención.

6. Facilitar a COOMEVA M.P. S.A. en los casos en que sea necesario, la información odontológica (historia clínica) a los odontólogos e instituciones odontológicas que la posea, de acuerdo a lo prescrito en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981.

PARÁGRAFO: Tanto EL CONTRATANTE como los usuarios, son solidariamente responsables por todas y cada una de las obligaciones derivadas del presente contrato.

Obligaciones de COOMEVA M.P. S.A. :

1. Llevar a cabo el servicio para el que ha sido contratado con la diligencia que requieren todos los tratamientos y procedimientos odontológicos, estipulados en el presente contrato o que puedan derivarse de ellos.

2. Garantizar a EL CONTRATANTE que el personal profesional que prestará los servicios objeto de este contrato, se encuentre debidamente registrado en la Secretaria Departamental de Salud como odontólogo, de acuerdo a la normatividad vigente.

3. Cumplir con las obligaciones que surjan como consecuencia de la ejecución del presente contrato.

CLÁUSULA OCTAVA: AFILIACIÓN AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Es obligatorio para todos los usuarios que al momento de celebrarse o renovarse el presente contrato por parte de EL CONTRATANTE, estar afiliados al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud conforme lo ordena el numeral 12 del Artículo 14 del Decreto 1485 de 1994 y el Artículo 20 del decreto 806 de 1998, del Ministerio de Salud y la Circular Única de 2007, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud.

CLÁUSULA NOVENA: EXAMEN DE DIAGNÓSTICO

El usuario una vez ingresado al programa Salud Oral Dental Elite, deberá solicitar directamente cita con profesional de su elección del directorio de prestadores, para practicarse el examen de diagnóstico, en este se registra su estado en el momento del mismo para poder acceder a los servicios de salud oral que aquí se ofrecen, con excepción de aquellas situaciones que se generen por causa de un accidente, urgencia, controles preventivos y radiografía panorámica. Este examen de diagnóstico hace parte de las coberturas del contrato y no tiene costo para el usuario.

CLÁUSULA DÉCIMA: VIGENCIA Y DURACIÓN DEL CONTRATO

La duración del presente contrato es de un (1) año, contado a partir de su fecha de contratación. Se entenderá automáticamente renovado los períodos iguales al inicial, en el evento en que EL CONTRATANTE no manifieste por escrito, y con una antelación no menor de treinta (30) días calendario a la fecha de expiración de su vigencia a COOMEVA

M.P. S.A., su decisión de no renovarlo.

PARÁGRAFO: La renovación automática del contrato no operará si el contratante y/o el usuario no hubieren cumplido con las obligaciones del presente contrato.

CLÁUSULA UNDÉCIMA: CESIÓN

COOMEVA M.P. S.A. podrá ceder el presente contrato a un tercero, Persona Jurídica y para el efecto deberá notificar a EL CONTRATANTE dicha cesión, conforme a la ley. En virtud de la misma, no habrá solución de continuidad en el contrato ni se afectarán ni modificarán los derechos y obligaciones surgidas para las partes intervinientes en este contrato. El término para notificar a EL CONTRATANTE sobre la cesión del presente contrato, será de noventa (90) días, mediante escrito debidamente suscrito por COOMEVA M.P. S.A. PARÁGRAFO: La notificación escrita será suficiente para entenderse cedido el presente contrato de prestación de servicios.

CLÁUSULA DUODÉCIMA: VALOR Y FORMA

DE PAGO

EL CONTRATANTE se compromete para con XXXXXXX M.P. S.A. a pagar la tarifa establecida por COOMEVA M.P. S.A. La forma de pago será convenida previamente entre las partes, la cual se podrá pagar en forma mensual, o pagos anticipados de manera trimestral, semestral o anual.

PARÁGRAFO PRIMERO: Las tarifas serán válidas hasta el 31 de diciembre del respectivo año calendario, independientemente de la vigencia estipulada para cada contrato. EL CONTRATANTE expresamente acepta la modificación de las tarifas para cada año calendario (enero 1 a diciembre 31). Las tarífas y formas de pago están contenidas en el anexo respectivo que forma parte integral del presente contrato.

PARÁGRAFO SEGUNDO: EL CONTRATANTE podrá pagar valor del presente contrato en: efectivo, cheque, tarjeta débito o transacciones por medio electrónico. COOMEVA M.P. S.A. notificará a EL CONTRATANTE sobre la nueva tarifa en un término mínimo de treinta (30) días antes de entrar en rigor. Si EL CONTRATANTE no está de acuerdo con el valor incrementado, deberá manifestarlo por escrito a COOMEVA M.P. S.A. dentro de los diez (10) días siguientes a la notificación de la nueva tarífa.

PARÁGRAFO TERCERO: Los descuentos a las tarífas vigentes del contrato, son los que se presentan en el anexo respectivo que forma parte integral del presente contrato expresados en porcentaje en el descuento comercial por pago anticipado.

Los descuentos se mantendrán al usuario mientras este se encuentre vinculado a COOMEVA M.P. S.A. siempre que no se modifiquen las condiciones que dieron origen al descuento.

CLÁUSULA DECIMA TERCERA : CAUSALES DE TERMINACIÓN DEL CONTRATO

COOMEVA M.P. S.A. deberá notificar a EL CONTRATANTE mediante comunicación escrita indicando fecha y hora, remitida por correo certificado a la última dirección registrada de éste, la decisión de terminar el contrato con base en cualquiera de las siguientes causales o de excluir del mismo al usuario que hubiere incurrido en alguna de las situaciones aquí previstas.

COOMEVA M.P. S.A., podrá en forma unilateral, dar por terminado el presente contrato por cualquiera de las siguientes causales:

1. Por incumplimiento de EL CONTRATANTE de cualesquiera de las obligaciones económicas pactadas a su cargo. En este evento,la fecha de terminación del contrato, solicitar la rehabilitación del mismo, previo el pago de las cuotas, excedentes y demás conceptos atrasados y el cumplimiento de los requisitos exigidos por la auditoría salud oral de COOMEVA M.P. S.A. con lo cual se le conservará la antigüedad para el cálculo de los períodos de carencia que tenía al momento de la suspensión del contrato.

El contrato se entenderá rehabilitado en las mismas condiciones originales, inmediatamente una vez EL CONTRATANTE realice los pagos y estos se registren en el sistema.

2. Inmediatamente, cuando se comprobare inexactitud, omisión, falsedad o reticencia en las declaraciones suministradas por EL CONTRATANTE o cualquiera de los usuarios amparados por el Contrato.

3. Inmediatamente, cuando se comprobaren actos de violencia, injuria, maltrato en que incurra EL CONTRATANTE o cualesquiera de los usuarios amparados por el contrato, contra COOMEVA M.P. S.A. sus empleados, corredores y/o profesionales adscritos y/o vinculados al servicio de salud.

4. La utilización injustificada o la mala utilización del servicio, según criterio de auditoría salud oral de COOMEVA M.P. S.A., quien deberá contar con datos verificables que sustenten su criterio.

5. La cesión del carné a terceras personas. En este caso, EL CONTRATANTE deberá pagar a COOMEVA M.P. S.A. la totalidad de los costos facturados por los Médicos e Instituciones que atendieron el evento, sin perjuicio de las demás acciones que al respecto pueda instaurar COOMEVA M.P. S.A.

6. La revocatoria de la autorización del plan o del funcionamiento de la entidad.

Por parte de EL CONTRATANTE:

La terminación solicitada por EL CONTRATANTE no será aceptada por COOMEVA M.P. S.A. mientras exista xxxx en el pago de una o más cuotas, excedentes por servicios prestados o retraso en la entrega obligatoria de los carnés que acreditan a los usuarios como tales.

PARÁGRAFO PRIMERO : Cuando cualquiera de las partes decida dar por terminado el contrato antes del cumplimiento de la vigencia del mismo, COOMEVA M.P S.A. le efectuará a EL CONTRATANTE la devolución del 100% de las cuotas pagadas anticipadamente y no causadas. PARÁGRAFO SEGUNDO: De la anterior devolución se excepciona el valor de la cuota correspondiente al prepago del mes en que se retira.

Usuarios amparados por el contrato deseen continuar con el mismo, deberán informar por escrito a COOMEVA M.P. S.A. en un plazo no mayor de quince (15) días hábiles contados a partir de la fecha de defunción de EL CONTRATANTE, quién asumirá la calidad de CONTRATANTE. En caso de no señalarse la persona que asumirá tal calidad, la misma será adquirida por el primer usuario superviviente que tenga capacidad legal para ello.

CLÁUSULA DECIMA QUINTA : SUSPENSIÓN Y REHABILITACIÓN DEL CONTRATO

A. Suspensión del contrato

EL CONTRATANTE está en xxxx cuando cesa el pago de la tarífa correspondiente, inmediatamente ocurra la xxxx, COOMEVA M.P.

S.A. enviará una comunicación escrita a la dirección registrada para facturación, informando esta situación a EL CONTRATANTE, en la cual se indicará que dispone de tres (3) días hábiles para ponerse al día con su obligación. No obstante a dicha comunicación, la tardanza en el pago tendrá como consecuencias:

1. La xxxx en el pago de las obligaciones por parte de EL CONTRATANTE durante un (1) mes dará lugar a la suspensión automática del servicio.

2. La xxxx en el pago de las obligaciones por parte de EL CONTRATANTE durante dos (2) meses dará lugar a la terminación automática del contrato.

B. Rehabilitación del contrato

Terminado el contrato de forma unilateral por parte de COOMEVA M.P.

S.A. en virtud de lo estipulado en la cláusula décima tercera, parágrafo primero, numeral uno, sobre las causales de terminación del contrato, EL CONTRATANTE podrá dentro de los sesenta (60) días siguientes a la fecha de terminación del contrato, solicitar la rehabilitación del mismo, previo el pago de las cuotas, excedentes y demás conceptos atrasados y el cumplimiento de los requisitos exigidos por la auditoría de salud oral de COOMEVA M.P. S.A. con lo cual se le conservará la antigüedad para el cálculo de los períodos de carencia que tenía al momento de la suspensión del contrato.

CLÁUSULA DECIMA SEXTA : RESOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS EN CUANTO A

PREEXISTENCIAS Y EXCLUSIONES

La Superintendencia Nacional de Salud será la encargada de resolver administrativamente las diferencias y controversias que se presenten durante el desarrollo de este contrato, en materia de Preexistencias y Exclusiones, conforme al artículo 233 de la Ley 100/93, el Decreto 1018 de 2007, el Decreto 1222 del 17 xx Xxxxx 1994 del Ministerio de Salud, Circular Externa Única de la Superintendencia Nacional de Salud y bajo los postulados de la normatividad vigente y la cláusula séptima del presente contrato.

CLÁUSULA DECIMA CUARTA: MUERTE DE EL CONTRATANTE

CLÁUSULA DECIMA SEPTIMA: CONDICIONES

GENERALES

En caso de muerte de EL CONTRATANTE y en el evento en que los

1. COOMEVA M.P. S.A. suministrará a EL CONTRATANTE un

directorio de instituciones y profesionales adscritos, a los cuales debe acudir el usuario al utilizar el servicio de salud oral. Dicho directorio contiene además, el instructivo para el uso correcto del servicio. Los profesionales e instituciones adscritas podrán ser cambiados por COOMEVA M.P. S.A. sin que para ello tenga que mediar el consentimiento de los usuarios o de EL CONTRATANTE, pero se informará a EL CONTRATANTE, en el menor tiempo posible, sobre las novedades y modificaciones realizadas.

2. Es responsabilidad de los profesionales o de las instituciones prestatarias, las consecuencias que se deriven de la prestación del servicio de Salud Oral Dental Elite y así lo aceptan expresamente EL CONTRATANTE y los usuarios. En todos los eventos, la responsabilidad civil se regirá por las disposiciones legales vigentes. Los prestatarios del servicio deben tener obligatoriamente seguro de mala práctica profesional.

5. Si dentro de los noventa (90) días calendario siguientes a la presentación de la cuenta de los servicios prestados por parte de los odontólogos o instituciones prestatarias del servicio de COOMEVA M.P. S.A., se comprobare que la enfermedad tratada era preexistente, o no está contemplada dentro de la cobertura del contrato, aún habiendo expedido autorización o que el usuario esté en xxxx en el pago de las cuotas, o esté suspendida la prestación del servicio, EL CONTRATANTE queda obligado a reembolsar el valor total de los servicios prestados, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha en que así se lo solicite por escrito COOMEVA M.P. S.A., quien además podrá reclamar dicho pago por la vía judicial y sin necesidad de requerimientos previos, a los cuales renuncia EL CONTRATANTE.

6. El presente contrato presta mérito ejecutivo para todos los efectos legales y COOMEVA M.P. S.A. podrá cobrar con la sola presentación de este contrato ante las autoridades competentes, todas las sumas que EL CONTRATANTE quedare a deber por cualquier concepto, renunciando EL CONTRATANTE a cualquier requerimiento o constitución en xxxx.

7. Auditoría odontológica tiene competencia y facultades para la aceptación, limitación o rechazo de un solicitante, así como también para la aprobación, limitación o negación de la cobertura del servicio solicitado, de acuerdo con los términos del presente contrato.

8. El usuario de COOMEVA M.P. S.A. Asociado a la Cooperativa Medica xxx Xxxxx y de Profesionales de Colombia COOMEVA, mantendrá las prerrogativas especiales respecto de las tarifas por concepto de servicio de salud, por el tiempo durante el cual conserve su calidad de asociado a la Cooperativa Medica xxx Xxxxx y de Profesionales de Colombia COOMEVA. Retirado de la Cooperativa Medica xxx Xxxxx y de Profesionales de Colombia COOMEVA, las tarifas a cancelar con ocasión del presente Contrato serán las establecidas para el plan que escoja (Familiar o Colectivo).

9. Para todos los efectos fiscales, el presente contrato se considera de cuantía determinada y el impuesto de timbre estará a cargo de EL CONTRATANTE.

10. Una copia del presente contrato con todos sus anexos le será entregada a EL CONTRATANTE al momento de la suscripción.

11. EL CONTRATANTE manifiesta que ha leído de manera cuidadosa

el clausulado del presente contrato y en virtud de ello se declara conforme a lo estipulado en él.

12. El texto del presente documento es propiedad única y exclusiva de COOMEVA M.P. S.A. y no será permitida su reproducción total o parcial sin previa autorización escrita de COOMEVA M.P. S.A.

CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA: RESPONSABILIDAD CIVIL Y ADMINISTRATIVA

COOMEVA M.P. S.A. responderá civil y administrativamente por los perjuicios que se ocasionen a los usuarios del contrato en los eventos derivados por el incumplimiento contractual y especialmente en los siguientes casos:

1. Cuando la atención de los servicios ofrecidos contraríe lo acordado en el contrato y;

2. Cuando se preste el servicio en forma directa por las faltas o fallas ocasionadas por algunos de sus empleados, sean estos del área administrativa o asistencial, sin perjuicio de las sanciones a que pueda dar lugar la violación de las normas del Código de Ética Médica. (Decreto 1570/93 del Ministerio de Salud, artículo 17).

CLÁUSULA DÉCIMA NOVENA: NEGACIÓN DEL SERVICIO

La negativa del servicio es la última instancia a la cual se ha de llegar cuando se presenten solicitudes de prestación de servicios odontológicos. En caso de negarse el servicio, el funcionario del servicio de COOMEVA

M.P. S.A. debe explicar al usuario de manera clara, completa y respetuosa los motivos y normas legales o contractuales por las cuales el usuario no tiene derecho a acceder al servicio odontológico solicitado. En caso de negación de servicios se diligenciará y entregará al usuario el formato de negación de servicios, documento en el cual se darán las razones para la negación del sevicio por parte de COOMEVA M.P. S.A.

PARÁGRAFO: Razones por las cuales se puede negar un servicio a un usuario de COOMEVA M.P. S.A. :

1. Que el Procedimiento solicitado esté excluído de manera expresa o no esté dentro de las coberturas del contrato de prestación de servicios odontológicos.

2. Que la patología esté catalogada como Enfermedad Preexistente.

3. Que el usuario no haya cumplido el período de carencia necesario para acceder al procedimiento solicitado.

4. El usuario que requiera el servicio solicitado presente xxxx en el pago de las cuotas, a la fecha de la petición del servicio.

5. Que el usuario se encuentre retirado de COOMEVA M.P. S.A.

6. Que el odontólogo tratante que ordena el tratamiento, procedimiento, medicamento o examen diagnóstico, no esté adscrito como prestador de COOMEVA M.P. S.A.

7. Que la auditoría odontológica de COOMEVA M.P. S.A. determine que no existe pertinencia para el servicio solicitado.

CLÁUSULA VIGÉCIMA: MODIFICACIONES AL CONTRATO

CLÁUSULA VIGÉCIMA CUARTA: RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD

Cualquier modificación al presente contrato, debe efectuarse de común acuerdo entre las partes y constar por escrito. Cuando dicha modificación implique un cambio en el programa, deberá contar con la aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud.

COOMEVA M.P. S.A. reconocerá a los Usuarios nuevos que contraten el Programa de Salud Oral Dental Élite, la antigüedad que hayan adquirido como usuarios de otro plan adicional de salud (PAS), previa aprobación de la auditoría odontológica. Se entiende por antigüedad para los efectos de este contrato, el tiempo de permanencia reconocido al usuario en el PAS de donde proviene antes de vincularse al programa de Salud Oral Dental Élite. Se aplicarán las preexistencias y períodos de carencia que existían a la fecha de iniciación del contrato o vinculación al anterior PAS.

CLÁUSULA VIGÉCIMA PRIMERA: RENOVACIÓN DE LOS CONTRATOS

La renovación de los contratos es obligatoria a menos que medie incumplimiento por parte de los usuarios, o EL CONTRATANTE, de conformidad con lo establecido en el numeral 2 del artículo 15 del decreto 1570 de 1993, modificado por el artículo 8 del decreto 1486 de 1994, y la Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud.

CLÁUSULA VIGÉCIMA SEGUNDA: TRÁMITE DE QUEJAS, RECLAMACIONES Y PETICIONES

COOMEVA M.P. S.A. garantiza la atención oportuna de las quejas, reclamaciones y peticiones de los usuarios, para lo cual ha dispuesto de una herramienta especializada y de funcionarios dedicados a este tema de conformidad con la circular única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud.

CLÁUSULA VIGÉCIMA TERCERA: PROCEDIMIENTO PARA LA INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE USUARIOS

CLÁUSULA VIGÉCIMA QUINTA: XXXX

EL CONTRATANTE entra en xxxx cuando cesa el pago de la tarifa correspondiente, inmediatamente ocurra la xxxx, COOMEVA M.P.

S.A. enviará una comunicación escrita a la dirección registrada para facturación, informado esta situación a EL CONTRATANTE, en la cual se indicará que dispone de tres (3) días hábiles para ponerse al día con su obligación. No obstante a dicha comunicación, la tardanza en el pago tendrá como consecuencias:

1. La xxxx en el pago de las obligaciones por parte de EL CONTRATANTE durante un (1) mes, dará lugar a la suspensión automática del servicio.

2. La xxxx en el pago de las obligaciones por parte de EL CONTRATANTE durante dos (2) meses, dará lugar a la terminación automática del contrato.

Para constancia, el presente documento se firma por las partes que en él han intervenido,

El día del mes de de 20 .

I. Inclusión de usuarios: Son requisitos para la inclusión de usuarios al PROGRAMA SALUD ORAL DENTAL ELITE COOMEVA M.P. S.A.:

1. Firmar la solicitud de ingreso y la declaración de estado de salud. En caso de plan tarifario colectivo, la solicitud será firmada por el Representante Legal.

2. Firmar el contrato de prestación de servicios.

3. Aportar el recibo del prepago del mes siguiente.

4. Aportar copia de carné o certificado de afiliación a una EPS de cada uno de los usuarios que serán incluídos en el presente contrato.

5. Una vez cumplidos los anteriores, los usuarios podrán disfrutar del

COOMEVA M.P. S.A.

Representante Legal Nit. 805.009.741-0

Relación de anexos al contrato:

EL CONTRATANTE

C.C./ Nit.

servicio.

PARÁGRAFO: Si la venta se realiza de manera telefónica, COOMEVA

M.P. S.A. enviará el contrato para su respectiva firma en un período no superior a 48 horas, la venta telefónica es simplemente el primer contacto, no reemplaza el contrato escrito ni genera obligaciones para las partes.

II. Exclusión de usuarios

La exclusión opera cuando EL CONTRATANTE incumple las obligaciones contraidas en el presente contrato y en especial lo contenido en la cláusula séptima de éste contrato. En caso xx xxxx en el pago COOMEVA M.P. S.A., enviará una comunicación a EL CONTRATANTE en la cual le informará de su situación de conformidad con la cláusula vigésima cuarta del presente contrato, de persistir la xxxx en los pagos se dará la terminación automática del contrato.

Son los documentos que forman parte integral del presente contrato y que se refieren a aspectos del servicio, así:

Anexo 1: Cuadro coberturas programa de salud oral,

Anexo 2: Formulario de historia clínica de salud oral la cual contiene el odontograma o carta dental y preexistencias.

Anexo 3: Formulario de solicitud de ingreso.

Anexo 4: Formulario declaración del estado de salud.

Anexo 5: Valor y forma de pago al inicio del contrato programa Salud Oral Dental Elite.

Anexo 6: Directorio instituciones y profesionales adscritos. Anexo 7: Xxxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xx xxxxx.

Xxxxx 0: Manual del usuario.

*************

MP-FT-647 Coomeva Medicina Prepagada S.A. autorizado mediante Resol. No. 1667 de Dic. 12 de 1997, Programa Salud Oral Dental Elite. Mod. Oct./2014

CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DEL PROGRAMA SALUD ORAL DENTAL ELITE COOMEVA MEDICINA PREPAGADA S.A

NIT: 805.009.741-0

Xxxxx. Xx. 0000 xx Xxxxxxxxx 00 xx 0000 xx xx XXXXXXXXXXXXXXXX NACIONAL DE SALUD

Referencia: Contrato Número

Plan. Familiar ( ). Colectivo ( ). Asociado ( ) Programa:

Señor Contratante:

Para efectos de dar cumplimiento a las especificaciones legales contenidas en el decreto 1570 de 1993 que regula las entidades de Medicina Prepagada el cual estipula que:

TÍTULO VII PROTECCIÓN AL USUARIO. RÉGIMEN DE CONTRATACIÓN Y RESPONSABILIDADES.

Artículo 15 Contratos con los usuarios. Numeral 5 “ El contrato debe llevar las firmas de las partes Contratantes”. Numeral 6 “ De cada contrato suscrito debe quedar copia para El Contratante, sin perjuicio de la prueba que debe tener la empresa en cuanto a la clase y número de los contratos suscritos”.

Por lo mismo le solicitamos comedidamente diligenciar este desprendible y hacerlo llegar en el menor tiempo posible a cualquiera de nuestras oficinas de COOMEVA M.P. S.A. o comunicarse a la línea 018000 111666 y enviaremos un funcionario a recogerlo.

Nombre(s) y Apellido(s) del contratante

Dirección: Teléfono: Celular: E-mail:

Beneficiarios Cédula Parentesco y/o afinidad

Fecha iniciación Contrato: Año Mes Día

Anexos al Contrato: Son los documentos que forman parte integral del presente contrato y que se refieren a aspectos del servicio, así: Anexo 1: Cuadro coberturas programa de salud oral. Historia clínica de salud oral la cual contiene el odontograma o carta dental y preexistencias. Anexo 3: Solicitud de ingreso y Declaración de estado de salud. Directorio de profesionales e instituciones adscritas. Anexo 7: Formulario de retiro del servicio de salud.

Para constancia, el presente documento se firma por las partes que han intervenido, el día del mes de de 20

COOMEVA M.P. S.A. EL CONTRATANTE

Representante Legal Nombres y Apellidos

NIT: 805009741-0 C.C./Nit.

MP-FT-647 Coomeva Medicina Prepagada S.A. autorizado mediante Resol. No. 1667 de Dic. 12 de 1997, Programa Salud Oral Dental Elite. Mod. Oct./2014

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