Solicitud de Inscripción en el Procedimiento de Evaluación y Acreditación de Competencias Profesionales adquiridas a través de vías no formales de formación al amparo del Convenio entre la Comunidad de Madrid y la Asociación Madrileña de Atención a la...
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MARTES 24 XX XXXXX DE 2014
B.O.C.M. Núm. 148
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Solicitud de Inscripción en el Procedimiento de Evaluación y Acreditación de Competencias Profesionales adquiridas a través de vías no formales de formación al amparo del Convenio entre la Comunidad de Madrid y la Asociación Madrileña de Atención a la Dependencia-AMADE
1.- Datos del interesado:
Apellido 1
Nombre
Dirección
Portal Localidad
Tipo vía
Piso
Esc.
Nombre vía
Puerta Provincia
CP
Otros datos de ubicación
Teléfono móvil
Teléfono fijo
Fax
País
Nº
Correo electrónico
Fecha de nacimiento
Apellido 2
NIF / NIE
NIF/NIE
Apellido1
Apellido 2
2.- Datos del representante:
Nombre | Teléfono fijo | Teléfono móvil | |
Fax | Correo electrónico | ||
3.- Medio de notificación: |
Tipo de vía | Nombre vía | Nº | |||||||||||
Portal | Piso | Esc. | Puerta | CP | Otros datos de ubicación | ||||||||
Localidad | Provincia | ||||||||||||
BOCM-20140624-14
4.- Datos de la empresa en la que presta sus servicios por cuenta ajena, o por cuenta propia, que debe figurar en la relación del Anexo I:
CIF | Razón Social | ||||
Teléfono | Fax | ||||
Dirección (calle, número) | Localidad | Provincia | |||
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5.- Solicitud de inscripción en el procedimiento de evaluación y acreditación de competencias profesionales:
Datos de la convocatoria | Resolución de fecha | Fecha publicación BOCM | |||
Unidades de Competencia del Catálogo Nacional de Cualificaciones Profesionales: | |||||
Cualificación | Atención Sociosanitaria a Personas Dependientes en Instituciones (nivel II) | ||||
Código | Denominación | ||||
UC1016_2 | Preparar y apoyar las intervenciones de atención a las personas y a su entorno en el ámbito institucional indicadas por el equipo interdisciplinar | □ | |||
UC1017_2 | Desarrollar intervenciones de atención física dirigidas a personas dependientes en el ámbito institucional | □ | |||
UC1018_2 | Desarrollar intervenciones de atención sociosanitaria dirigidas a personas dependientes en el ámbito institucional | □ | |||
UC1019_2 | Desarrollar intervenciones de atención psicosocial dirigidas a personas dependientes en el ámbito institucional | □ | |||
6.- Documentación requerida (las copias se presentarán debidamente compulsadas):
TIPO DE DOCUMENTO | Se aporta en solicitud | Se autoriza consulta |
DNI / NIE | O | O |
Autorización de residencia o de residencia y trabajo, en su caso | □ | |
Currículum vitae en formato europeo según modelo del Anexo II | □ | |
Sólo para trabajadores por cuenta ajena: contrato de trabajo vigente con la empresa perteneciente x XXXXX (relación del Anexo I) en la que preste sus servicios | □ | |
Sólo para trabajadores autónomos o por cuenta propia: contrato mercantil de prestación de servicios con la empresa perteneciente x XXXXX (relación del Anexo I), o documento acreditativo de la relación por cuenta propia con dicha empresa | □ | |
Documentación acreditativa de haber superado con evaluación positiva las horas de formación asociadas por el RD1379/2008, de 1 xx xxxxxx, a cada una de las unidades de competencia que completan la cualificación profesional objeto de acreditación, en los últimos 10 años transcurridos antes de realizarse la convocatoria | □ | |
Certificado de la Tesorería General de la Seguridad Social, en que conste la empresa, la categoría laboral (grupo de cotización) y el período de contratación, para trabajadores por cuenta ajena; o, donde consten los períodos de alta en el régimen correspondiente, para trabajadores por cuenta propia | □ | |
Documentación acreditativa de las Unidades de Competencia de la cualificación “Atención Sociosanitaria a Personas Dependientes en Instituciones” que tenga reconocidas, en su caso | □ |
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7. -Declaraciones Responsables y Autorizaciones:
Declara responsablemente que el solicitante cumple los requisitos incluidos en el artículo 11, del Real Decreto 1224/2009, de 17 de julio, de reconocimiento de las competencias profesionales adquiridas por experiencia laboral (BOE nº 205, de 25 xx xxxxxx de 2009), y los requisitos establecidos en la presente convocatoria |
Declara responsablemente que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y en sus anexos |
Declara responsablemente que no posee un título de formación profesional o certificado de profesionalidad que contenga las unidades de competencia solicitadas en esta convocatoria |
Autoriza la cesión de sus datos a la Asociación Madrileña de Atención a la Dependencia-AMADE, a los exclusivos efectos de la tramitación de la presente convocatoria. |
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El firmante DECLARA que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y sus anexos, que conoce las estipulaciones de la presente Convocatoria , que cumple los requisitos señalados en la Resolución que regula este procedimiento de convocatoria y que consiente la cesión de datos para los efectos previstos en esta convocatoria y SOLICITA: participar en el presente procedimiento de evaluación de competencias profesionales.
Xxxxxx el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid.
□ No deseo recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid
Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero “Información Institucional” cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordándole que usted podrá revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Información Institucional
En………………………………………..…., a……..... de……..…………..… de…………
FIRMA
BOCM-20140624-14
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “Certificados y Acreditaciones” cuya finalidad es el Registro de Certificados de Profesionalidad y Acreditaciones Parciales Acumulables, la tramitación de solicitudes de certificaciones y emisión de las mismas. Podrán ser cedidos a otros órganos de la Administración del Estado o de la Comunidad Autónoma, así como, a la Asociación Madrileña de Atención a la Dependencia-AMADE, además de otras cesiones previstas en la Ley. El órgano responsable del fichero es la Dirección General de Estrategia y Fomento de Empleo de la Consejería de Empleo, Turismo y Cultura, ante ella podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición , todo lo cual se informa en aplicación del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal
Consejería de EMPLEO, TURISMO Y CULTURA Dirección General de Estrategia y Fomento de Empleo
DESTINATARIO
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INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN DE LA SOLICITUD
1. Datos del interesado:
Para la solicitud de inscripción, deberán cumplimentarse todos los campos de este apartado, excepto los campos “Correo electrónico”, “Otros datos de ubicación” y “Fax”, que no son obligatorios.
El campo “Fecha de nacimiento” es obligatorio ya que solo pueden participar en la presente convocatoria las personas que tengan 20 años cumplidos en la fecha de su publicación en el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid.
2. Datos del representante:
Para la solicitud de inscripción, solo deberá cumplimentarse este apartado cuando se actúe por medio de representante. En su caso, deben cumplimentarse todos los campos de este apartado, excepto los campos “Fax” y “Correo electrónico”, que no son obligatorios.
3. Medio de notificación:
Indicar los datos de la dirección donde se desee recibir las notificaciones del procedimiento.
4. Datos de la empresa en la que presta sus servicios que debe figurar en la relación del Anexo I:
Sólo pueden participar en la presente convocatoria las personas que sean trabajadores por cuenta ajena o por cuenta propia de las empresas que figuran en la relación del Anexo I en la fecha de publicación de la convocatoria en el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid.
5. Solicitud de inscripción en el procedimiento de evaluación de competencias profesionales:
Todos los campos de este apartado son obligatorios. Se cumplimentará la fecha de la Resolución por la que se convoca el procedimiento y la de publicación en el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid.
Se seleccionará la unidad o unidades de competencia para cuya evaluación se inscribe.
6. Documentación requerida para participar en la convocatoria:
La documentación que aparece en O se puede aportar por el interesado o bien autorizar su consulta a la Comunidad de Madrid.
Las simples fotocopias deberán presentarse debidamente compulsadas.
Junto a la solicitud debidamente cumplimentada, se presentará la documentación que aparece en □, así como, la que sea requerida según que el solicitante sea trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia:
- El currículum vitae se presentará en formato europeo según modelo del Anexo II. Está disponible en la página web: xxxxx://xxxxxxxx.xxxxxxx.xxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xxxxx.
- Copia de documentación acreditativa de haber superado con evaluación positiva al menos las siguientes horas de formación asociadas por el Real Decreto1379/2008, de 1 xx xxxxxx, a cada una de las unidades de competencia que completan la cualificación profesional objeto de acreditación en los últimos 10 años transcurridos antes de realizarse la convocatoria.
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. UC1016_2. Preparar y apoyar las intervenciones de atención a las personas y a su entorno en el ámbito institucional indicadas por el equipo interdisciplinar (100 horas).
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. UC1017_2. Desarrollar intervenciones de atención física dirigidas a personas dependientes en el ámbito institucional (70 horas).
. UC1018_2. Desarrollar intervenciones de atención sociosanitaria dirigidas a personas dependientes en el ámbito institucional (70 horas).
. UC1019_2. Desarrollar intervenciones de atención psicosocial dirigidas a personas dependientes en el ámbito institucional (130 horas).
- Documentación acreditativa de las Unidades de Competencia de la cualificación “Atención Sociosanitaria a Personas Dependientes en Instituciones”, sólo para el caso de que ya tuviera reconocida alguna de las unidades de competencia de dicha cualificación.
Solicitantes trabajadores por cuenta ajena en empresa perteneciente x XXXXX (relación del Anexo I):
◆ Contrato de trabajo vigente con la empresa perteneciente x XXXXX (relación del Anexo I) en la que preste sus servicios.
◆ Certificado de la Tesorería General de la Seguridad Social, en el que conste la empresa, la categoría laboral (grupo de cotización) y el período de contratación.
Solicitantes trabajadores autónomos o por cuenta propia en empresa perteneciente x XXXXX (relación del Anexo I):
◆ Contrato mercantil de prestación de servicios con la empresa perteneciente x XXXXX (relación del Anexo I), o documento acreditativo de la relación por cuenta propia con dicha empresa.
◆ Certificado de la Tesorería General de la Seguridad Social, donde consten los períodos de alta en el régimen correspondiente.
7. Declaraciones Responsables y Autorizaciones:
BOCM-20140624-14
Todos los campos de este apartado son obligatorios y se suscriben con la firma de la solicitud.