CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS POTESTATIVOS

CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS POTESTATIVOS

Consten en el presente documento las Condiciones Generales del Contrato de Prestación de Servicios de Seguridad Social en Salud que celebran de una parte SANITAS PERU S.A. Entidad Prestadora de Salud, con R.U.C. N° 20523470761, con domicilio en Xx. Xxxxxx Xxxxxxxxx Xx 000, Xxxxxxxx xx Xxx Xxxxxx, Xxxxxxxxx x Xxxxxxxxxxxx xx Xxxx, representada por la Xxx. XXXXXX MIRANDA XXXXX XXX XXXXX, identificada con DNI N° 00000000, según poder inscrito en la Partida Electrónica N° 00000000, a quien en adelante se le denominará "LA EPS" y de la otra parte a quien en adelante se le denominará "EL AFILIADO", en los términos y condiciones siguientes:

Nombres y Apellidos
Tipo de Documento	DNI ( ) C.E. ( )	N° de Documento
Domicilio
Distrito		Provincia

PRIMERA.- PRINCIPIOS GENERALES

1.1 El presente contrato se rige de acuerdo a las normas vigentes en la Ley N° 26790 - Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud - y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA.

1.2 Se consideran Afiliados Potestativos a todas aquellas personas que no reúnen los requisitos para una afiliación regular.

1.3 Los avisos y comunicaciones que intercambian las partes contratantes deberán ser formuladas por escrito, con constancia de recepción, bajo sanción de tenerse por no cursadas.

SEGUNDA.- COBERTURAS

2.1 “LA EPS”, otorga a “EL AFILIADO” y sus dependientes debidamente inscritos en este Plan de Salud, cobertura en salud que comprende las siguientes prestaciones:

2.1.1 Prestaciones de recuperación de la salud hasta la solución total de la dolencia, respetando los límites de cobertura y la vigencia del Plan de Salud.

Estas incluyen:

a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia.

b) Medicinas e insumos médicos de acuerdo a petitorio.

c) Servicios de rehabilitación.

2.1.2 Prestación de maternidad, que consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al

período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido.

2.1.3 Prestaciones de prevención y promoción de la salud que se indican en el Plan Mínimo de Atención a que se refiere el Anexo N° 2 del Decreto Supremo 009-97-SA, las mismas que se describen en documento anexo diferenciadas según edad y sexo y detallándose la periodicidad del beneficio.

2.2 La cobertura comprende las prestaciones referidas al Plan Mínimo de Atención detallado en el Anexo Nº 2 del Decreto Supremo Nº 009- 97-SA. Adicionalmente, se podrán contratar coberturas complementarias y adicionales, las cuales se regirán por los límites y condiciones establecidas en las Condiciones Particulares. Las preexistencias podrán ser objeto de cobertura complementaria.

TERCERA.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES

3.1 Este Seguro no cubre:

3.1.1 Curas de reposo o de sueño.

3.1.2 Cirugía plástica que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del paciente por ser de naturaleza cosmética, estética o suntuaria.

3.1.3 Cirugía estética para fines de embellecimiento.

3.1.4 Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinfligidas.

3.1.5 Odontología estética, periodoncia y ortodoncia.

3.1.6 Lentes de contacto.

3.2 “LA EPS” podrá establecer otras exclusiones que serán aplicables únicamente a las coberturas complementarias y adicionales. Para la validez de dichas exclusiones es requisito indispensable que las mismas consten en las Condiciones Particulares y en el Plan de Salud.

3.3 La atención del parto se sujeta a las limitaciones establecidas en el numeral 4.1.

CUART A.- INICIO DE LA COBERTURA Y PERIODO DE CARENCIA

4.1 La fecha de inicio de cobertura constará en el Plan de Salud. En caso de maternidad, es condición para el goce de las prestaciones que la gestante se encuentre afiliada a “LA EPS” al tiempo de la concepción, dejándose potestad a “LA EPS” de comprobar médicamente esta condición.

Los recién nacidos quedarán cubiertos por el Plan de Salud contratado hasta el trigésimo día de vida post natal.

4.2 El período de carencia es de tres (3) meses, salvo pacto en contrario que lo reduzca.

4.3 No existe período de carencia en caso de:

- Accidentes;

- Atención de Emergencia según la definición establecida por el Decreto Supremo N° 061- 2002-SA;

- Renovación o rehabilitación inmediata de este contrato; o traslado desde ESSALUD, otra EPS o Compañía de Seguros, de haber estado afiliado por lo menos doce (12) meses consecutivos con algún tipo de seguro por prestaciones de salud, cuya vigencia hubiere expirado en no más de treinta (30) días calendario antes del inicio del presente contrato.

4.4 La incorporación de nuevos dependientes al presente contrato constará en una cláusula adicional, quedando sujetos al periodo de carencia, salvo pacto en contrario que lo reduzca. El incorporado al Plan de Salud dentro de los treinta (30) días de nacido quedará exceptuado del periodo de carencia.

QUINTA.- PERÍODO DE ESPERA

“LA EPS” podrá aplicar un periodo de espera variable, dependiendo de la complejidad de la dolencia, el cual se establecerá como acuerdo de partes y constará en el Plan de Salud. Se computará desde la incorporación de “EL AFILIADO” a “LA EPS”.

SEXT A.- MODALIDAD XX XXXXX ACIÓN DEL SERVICIO

6.1 Las prestaciones se otorgarán en los establecimientos que forman parte de la infraestructura propia de “LA EPS”, así como en las entidades vinculadas indicadas en el Plan de Salud.

6.2 Se podrán otorgar prestaciones de recuperación de la salud en otros establecimientos de salud no registrados en SUSALUD, con cargo a rembolsar los gastos incurridos, de acuerdo a los límites establecidos en el Plan de Salud y a los parámetros de reembolso existentes, previamente informados a “EL AFILIADO”.

6.3 “LA EPS” informará por escrito a “EL AFILIADO”, con una anticipación no menor a quince (15) días calendario, su decisión de resolver el contrato de prestación de servicios de salud que brinde en alguna de las Entidades Vinculadas mencionadas en el Plan de Salud, en cuyo caso “LA EPS” asegurará la continuidad de los servicios de salud en otras Entidades Vinculadas de su Red Asistencial.

6.4 Cuando la resolución de contrato o interrupción de los servicios de salud haya sido decidida por la Entidad Vinculada, “LA EPS” debe informar por escrito a “EL AFILIADO” dentro de los tres

(3) días siguientes de ocurrido este hecho. Igualmente, “LA EPS” asegurará la continuidad de los servicios de salud en otras Entidades Vinculadas de la red asistencial.

SÉTIMA.- RESPONSABILIDAD DE LA EPS

7.1 De conformidad con el artículo 62° del Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA, “LA

EPS” asume ante "EL AFILIADO" la responsabilidad por los servicios prestados en los establecimientos de salud que forman parte de la infraestructura propia y en las Entidades Vinculadas indicadas en el Plan de Salud.

7.2 Son aplicables las reglas de nulidad de estipulaciones sobre exoneración y limitación de responsabilidades establecidas en el artículo 1328° del Código Civil, comprendiendo a los supuestos de culpa leve.

OCTAV A.- RETRIBUCIÓN

8.1 Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura contratada, "EL AFILIADO" pagará de acuerdo a la periodicidad y condiciones pactadas, a “LA EPS”, la retribución indicada en el Anexo 1, que incluye los tributos xx xxx y gastos, el cual forma parte integrante del presente contrato.

8.2 La falta de pago de una retribución dentro de los plazos establecidos dará lugar a la xxxx automática, sin necesidad de intimación previa a "EL AFILIADO", quedando desde ese momento suspendida la cobertura materia del presente contrato.

8.3 Si "EL AFILIADO" que ha incurrido en xxxx cumple con ponerse al día en las retribuciones adeudadas, recobrará el derecho a gozar de los beneficios de este contrato a partir del día hábil siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo, por lo que en ningún caso responderá “LA EPS” por contingencias ocurridas, iniciadas, derivadas o a consecuencia de diagnósticos realizados durante el período en que “EL AFILIADO” se encontrara en xxxx en el pago de las retribuciones.

"EL AFILIADO" no recobrará el derecho si “LA EPS” hubiere optado por la resolución del contrato por cualquiera de las causales previstas en la Cláusula Décimo Tercera.

NOVENA.- COPAGOS

9.1 Las prestaciones materia del presente contrato, están sujetas a copagos a cargo de "EL

AFILIADO", los cuales se establecen en el Plan de Salud.

9.2 No están sujetas a copago alguno, las atenciones en servicios de emergencia, según la definición establecida por el Decreto Supremo N° 061-2002-SA. Las prestaciones de maternidad y las prestaciones preventivas o promocionales serán otorgadas sin copago por lo menos en una Entidad Vinculada de la red asistencial establecida por “LA EPS”.

DÉCIMA.- REAJUSTE DE RETRIBUCIONES O COPAGOS

10.1 “LA EPS” únicamente reajustará el monto de la retribución o de los copagos pactados por las causales que constan en el Anexo 1. En tal sentido, en dicho Anexo, al momento de la suscripción, se especificarán los plazos de vigencia de la retribución y de los copagos, así como las causales para proceder al reajuste.

10.2 El reajuste de la retribución o de los copagos será producto del resultado final de una evaluación técnica de la siniestralidad de toda la cartera de afiliados; asimismo, si fuera por causales distintas a las establecidas en el Anexo 1, en ambas situaciones, se cursará una comunicación escrita a "EL AFILIADO" informándole la intención de reajustar tales montos. Luego de transcurridos cinco (5) días hábiles de recibida dicha comunicación y no haber "EL AFILIADO" formulado por escrito observación alguna, se dará por consentido el incremento en mención. Las observaciones que no sean resueltas de común acuerdo por las partes serán sometidas a lo estipulado en la cláusula décimo quinta.

10.3 Sin perjuicio de lo señalado en los párrafos precedentes, queda establecido que el ajuste de tarifa producido por el cambio de grupo etario, se hará efectivo el primero (1º) de enero de cada año, independientemente de la fecha de inicio de vigencia del mismo.

DÉCIMO PRIMERA. - EXÁM ENES MÉDICOS Y DECLARACIONES DE SALUD

11.1 Antes de la celebración del presente contrato o durante su vigencia, “LA EPS” podrá disponer que "EL AFILIADO" y sus dependientes se sometan a exámenes médicos o suscriban declaraciones de salud. “LA EPS” no podrá impedir o restringir el derecho de "EL AFILIADO" a continuar asegurado basado en los resultados de los exámenes realizados o declaraciones juradas de salud.

11.2 En ningún caso, "EL AFILIADO" pagará el costo del citado examen médico.

11.3 “LA EPS” se obliga a mantener la confidencialidad de los resultados de tales exámenes médicos o declaraciones juradas de salud, dentro de los límites de la ley.

DÉCIMO SEGUNDA.- PLAZO

12.1 El presente contrato se celebra por el plazo de un año, y quedará automática y sucesivamente renovado por igual plazo, salvo que "EL AFILIADO" comunique a “LA EPS”, con treinta

(30) días calendario de anticipación, su voluntad de no renovarlo.

12.2 "EL AFILIADO" adquiere la calidad de tal desde la fecha en que suscribió el contrato y se adhirió al Plan de Salud y mantendrá todos sus derechos en tanto el contrato esté vigente por renovación o rehabilitación inmediata.

12.3 “LA EPS” no podrá negar la renovación del contrato ante la aparición de alguna enfermedad sobreviniente contraída por "EL AFILIADO" durante el periodo de vigencia.

DÉCIMO TERCERA. - RESOLUCIÓN

13.1 Son causales de resolución del presente contrato las siguientes:

13.1.1 El acuerdo de las partes.

13.1.2 Cuando "EL AFILIADO" en un año incurre en xxxx en dos oportunidades.

13.1.3 Cuando "EL AFILIADO" incumple con el pago de dos retribuciones consecutivas.

13.1.4 La declaración de salud falsa o inexacta y/o por actos dolosos debidamente

comprobados o demostrados por “LA EPS”.

13.1.5 El cumplimiento parcial, tardío o defectuoso de cualquiera de las obligaciones de una de las partes, para cuyo efecto la parte que se perjudica con el incumplimiento requerirá notarialmente a la otra para que satisfaga su prestación en el plazo de quince (15) días calendario, bajo pena de resolución del contrato. Si la prestación no se cumple dentro del plazo señalado, el contrato quedará automáticamente resuelto.

Tratándose de las causales 13.1.2,

13.1.3 y 13.1.4, la resolución del contrato se producirá de pleno derecho cuando “LA EPS” comunique por escrito a "EL AFILIADO" que hace valer la cláusula resolutoria.

13 . 2 Las partes están obligadas al cumplimiento de las obligaciones contraídas hasta el momento en que se hace efectiva la resolución del contrato.

DÉCIM X XXXXX X. - DOMICILIO

Las partes señalan como domicilio el que se indica en las Condiciones Particulares, a donde se dirigirán válidamente todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este contrato, salvo que se hubiera comunicado a la otra parte el cambio de domicilio mediante documento de fecha cierta y con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación.

DÉCIMO XXXXX A.- SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS

15.1 Todas las desavenencias o controversias que pudieran surgir entre “LA EPS” y "EL AFILIADO", derivadas del presente contrato, incluidas las de su nulidad o invalidez, serán resueltas a través de una conciliación o de un arbitraje en salud, de conformidad con los respectivos Reglamentos del Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUSALUD, a cuyas normas se someten las partes.

15.2 Si las partes optaran por un procedimiento de conciliación en el cual se arribe sólo a un

acuerdo parcial o no se llegue a ningún acuerdo, entonces éstas resolverán la controversia subsistente de forma definitiva, a través de un procedimiento de arbitraje, de conformidad con el respectivo Reglamento del Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUSALUD.

DÉCIMO SEXTA.- DEFINICIONES

Para efectos de las presentes Condiciones Generales y, en lo que resulte aplicable, a las Condiciones Particulares, se entenderá por:

a) Accidente.- Toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta.

b) Afiliado.- Asegurado Titular que celebra el presente contrato en su favor y sus dependientes.

c) Afiliado Potestativo.- Persona que no reúne los requisitos de Afiliación Regular.

d) Asegurados.- Titular y dependientes amparados por el plan de salud materia del presente contrato.

e) Copago.- Importe que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas. Puede expresarse en una cantidad fija expresada en moneda, en un porcentaje del costo de las prestaciones.

f) Carencia.- Período durante el cual los afiliados potestativos no gozan de las coberturas y prestaciones contenidas en el Plan de Salud contratado, salvo los casos establecidos en las Condiciones Generales.

g) Dependiente.- Toda aquella persona que depende económicamente de "EL AFILIADO" titular.

h) LA EPS.- La Entidad Prestadora de Salud, que suscribe, cuyo único fin es el de prestar servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a los controles de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).

i) Ley.- Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud;

j) Plan de Salud.- Es el documento que detalla las coberturas que otorgará “LA EPS”, así como la forma en que tales prestaciones se otorgarán. Incluye las coberturas, las exclusiones y los

establecimientos vinculados al Plan. Asimismo, dicho documento considera detalladamente, y no de manera genérica, los plazos de vigencia de los copagos y de las retribuciones, sus condiciones y causales para proceder a su reajuste.

k) Plan Mínimo de Atención.- Conjunto de intervenciones de salud que como mínimo deben otorgarse a los afiliados potestativos y que constan en el Anexo 2 del Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA.

l) Reglamento.- Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97- SA.

m) Preexistencia.- Es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a llenar y suscribir la Declaración Jurada de Salud.

n) Emergencia.- Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente. La determinación de la condición de emergencia es realizada por el profesional médico encargado de la atención, bajo responsabilidad.

o) Periodo de Espera.- Es aquél donde se postergan algunas atenciones. En tal sentido para tener derecho a alguna de estas atenciones debe transcurrir el plazo establecido en el Plan de Salud, contado a partir de la incorporación a la “LA EPS”, el cual deberá ser consecutivo y sin periodos de morosidad.

p) Cobertura Complementaria.- Comprende la atención de contingencias correspondientes a la capa compleja, no comprendidas en el Plan Mínimo de Atención, que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes.

De ser otorgados los servicios tales como: médico a domicilio, programas de pacientes crónicos, orientación médica telefónica, y otros similares, deberán estar comprendidos en esta cobertura.

q) Beneficios Adicionales.- Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en el Plan Mínimo de Atención y cobertura

complementaria, y están sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales.

r) Red.- Conjunto de centros asistenciales de todos los niveles de complejidad y capacidad de resolución suficiente para atender las prestaciones cubiertas por el Plan de Salud; son articulados funcionalmente para asegurar

la atención a la salud y enfermedad de "EL AFILIADO" y sus dependientes con oportunidad y calidad, en proporción a la complejidad y magnitud de la demanda en un ámbito geográfico poblacional determinado.

LA EPS EL AFILIADO

CONDICIONES PARTICULARES ADICIONALES AL CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS POTESTATIVOS

Complementariamente a la cobertura obligatoria otorgada bajo las Condiciones Generales de este contrato, las partes acuerdan incluir las siguientes condiciones y coberturas, con las limitaciones que se indican para cada caso:

Las siguientes condiciones son aplicables a los Afiliados Potestativos y sus dependientes:

CLÁUSULA PRIMERA.- DEFINICIONES

Para la correcta interpretación y ejecución del presente contrato, las partes adoptan las siguientes definiciones adicionales a las establecidas en las Condiciones Generales del Contrato de Prestación de Servicios de Seguridad Social en Salud:

1. Acto Médico: Procedimiento diagnóstico, curativo, terapéutico, rehabilitador o paliativo que ejecuta un médico u otro profesional de la salud, personalmente en el ejercicio de sus actividades profesionales con un usuario.

2. Afección Crónica: Enfermedad habitual, permanente o recidivante, o aquella que permanezca por más de seis (6) meses consecutivos.

3. Cirugía Plástica Reparadora: Tratamiento quirúrgico tendiente a reparar morfológica o funcionalmente un órgano o tejido lesionado durante el período de vigencia de este contrato.

4. Entidad Vinculada: Institución o Profesionales de la Salud, dedicados a la prestación de servicios de salud, tales como hospital, clínica, centro de salud, centro radiológico, laboratorio clínico, centro de diagnóstico, consultorios, que se encuentren debidamente registrados ante la SUSALUD y haya firmado contrato con LA EPS, para que a través de aquella los usuarios reciban la atención médica, quirúrgica o científica requerida y amparada por el presente contrato.

5. Estado Comatoso Reversible: Condición en que se encuentra un usuario, que como consecuencia de alguna enfermedad o accidente presenta pérdida de la conciencia, siempre que exista la posibilidad de recuperación mediante los procedimientos y cuidados ordinariamente acostumbrados dentro del ejercicio de la medicina en Perú.

De manera expresa se excluyen de esta definición los casos en los cuales haya cesación definitiva o irreversible de la actividad eléctrica cerebral.

6. Medios Complementarios de Diagnóstico: Procedimientos de apoyo para el diagnóstico médico, que se emplean para el estudio de funciones o estructuras de órganos específicos. Para la realización de estos procedimientos se requiere autorización previa de LA EPS.

7. Parto Pretérmino: Es el parto que se presenta antes de la semana treinta y siete (37), no cumplida, de gestación.

8. Período Neonatal: Es el lapso comprendido durante los primeros treinta (30) días de vida extrauterina del bebé con derecho a la atención neonatal, según lo establecido en el presente contrato.

9. Rehabilitación: Tratamiento destinado a restituir total o parcialmente la actividad o función perdida de uno o varios órganos del usuario, debido a un traumatismo o enfermedad.

10. Usuario: Titular y dependientes amparados por el plan de salud materia del presente contrato.

11. Titular No Usuario: Es la persona natural o jurídica que suscribe un contrato de prestación de servicios de salud en representación del o los usuarios menores de edad y mayores con discapacidad, y quien define al encargado del pago del aporte mensual en dicho contrato.

12. Unidad Única de Pago: Corresponde al pago moderador (Copago) que debe hacer el usuario por cada acto médico o servicio recibido en virtud del presente contrato. El pago se efectuará directamente en el sitio de atención, al valor vigente establecido por “LA EPS” para el efecto.

CLÁUSULA SEGUNDA.- DISPOSICIONES COMUNES:

1. Delimitación de Servicios: “LA EPS”, se obliga a contratar y a cubrir el valor de los servicios que se determinan en las presentes condiciones adicionales particulares, cuando el usuario los requiera de acuerdo con los términos y condiciones aquí pactadas. Cualesquiera otros servicios diferentes no generan obligación alguna para “LA EPS”.

2. Autorización para solicitar Información: El

afiliado titular, en nombre y representación de

los usuarios, autoriza expresamente a “LA EPS”, para solicitar en cualquier momento y de cualquier médico u otro profesional de la salud y/o centro hospitalario o similar, y a dichos profesionales y centros para suministrar a “LA EPS” las historias clínicas y demás información sobre la salud de los usuarios.

3. Inclusión de Usuarios: El Titular en nombre y representación de las personas que pretende incluir en el contrato en calidad de dependientes, deberá completar y suscribir el respectivo formulario de solicitud de afiliación, y lo remitirá a “LA EPS” para su estudio, la cual impartirá su aceptación y determinará las exclusiones a que haya lugar, en caso de preexistencias, y los correspondientes términos y condiciones de cobertura, todo lo cual dará a conocer al usuario al momento de la aceptación.

4. Integridad Contractual: La solicitud de afiliación, el historial médico de cada usuario, el cuadro médico vigente (Entidades vinculadas), la relación de usuarios con sus correspondientes preexistencias y demás exclusiones particulares, así como las tarifas y precio de la Unidad Única de Pago y Copagos, serán parte integral del presente contrato.

5. Modificación del Cuadro Médico (Entidades Vinculadas): "EL AFILIADO" acepta que “LA EPS” podrá modificar unilateralmente y en cualquier momento el cuadro médico, pudiendo incluir o excluir entidades vinculadas.

6. Servicios Mediante Cuadro Médico (Entidades Vinculadas): Los servicios convenidos deberán ser prestados por entidades vinculadas al cuadro médico (Red) vigente de “LA EPS”, previo el cumplimiento de los requisitos establecidos.

La utilización, por parte del usuario, de profesional y/o entidad no vinculada a LA EPS exonerará a “LA EPS” de la responsabilidad por la totalidad de los gastos en que se haya incurrido, así como los tratamientos y consecuencias o secuelas derivadas de la atención, salvo lo dispuesto en el numeral 1.3 de la cláusula tercera del presente contrato.

7. Autonomía en los Servicios Médicos: “LA EPS” estará obligada a contratar y pagar la prestación de los servicios de salud a que haya lugar, según los términos establecidos en el presente contrato; por lo tanto, tales servicios serán prestados directamente por los

profesionales y/o por las entidades vinculadas con total autonomía profesional, técnica, científica y laboral.

"EL AFILIADO" acepta que, son los profesionales y/o instituciones vinculadas las que asumen la total responsabilidad derivada de un tratamiento, examen, procedimiento o intervención médica. Asimismo, acepta que los profesionales o entidades no vinculadas, actúan de manera autónoma en el ejercicio de la profesión.

8. Clasificación de Usuarios:

8.1. Usuarios del grupo básico familiar:

8.1.1 Titular.

8.1.2 Cónyuge o concubino (a)

8.1.3 Hijos solteros del titular y/o de su cónyuge o concubino (a), menores de dieciocho (18) años.

8.2. Otros usuarios:

Personas no comprendidas en el grupo anterior, que tengan con el Titular algún parentesco por consanguinidad y que sean dependientes económicos del Titular.

9. Autorización para Utilizar Servicios: Para la utilización de los servicios contratados deberá solicitarse previamente autorización a “LA EPS” excepto para consulta médica, laboratorio clínico, radiología simple, electrocardiograma, y terapia física, respiratoria, ocupacional y del lenguaje y electromiografías.

10. Muerte o Exclusión del Titular: En caso de exclusión o de muerte, real o presunta, del titular, el primer usuario por edad del respectivo grupo familiar con capacidad para contratar, adquirirá automáticamente la calidad de titular.

En caso de muerte real o presunta de un usuario, se dará aviso a “LA EPS” de tal hecho, para lo cual se debe presentar el respectivo certificado de defunción.

11. Irretroactividad en la Prestación de Servicios: Por ser este un contrato mediante el cual se prestan servicios específicos a partir de determinadas fechas, según el tiempo de afiliación transcurrido, es entendido que de mencionarse la prestación de alguno de tales servicios a partir de un determinado lapso transcurrido, no se prestará éste - ni sus modalidades - en oportunidades anteriores, salvo que así se disponga en forma expresa.

12. Período de carencia. En virtud a la Cláusula Cuarta de las Condiciones Generales del

Contrato de Prestación de Servicios, las partes acuerdan establecer un período de carencia de hasta treinta (30) días, contados desde el primer día de inicio de la cobertura. Durante este plazo, “EL AFILIADO” no podrá hacer uso los servicios contenidos en el plan de salud. Esta condición es aplicable para todos los titulares, dependientes e inclusiones del titular posterior a la fecha de inicio del presente contrato.

CLÁUSULA TERCERA.- OBLIGACIONES A CARGO DE LA EPS:

“LA EPS” se obliga para con "EL AFILIADO" a contratar con las entidades vinculadas, de acuerdo con la disponibilidad de cada uno de ellos, la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios en favor de los usuarios que así lo requieran, para la prevención y/o tratamiento de las enfermedades, afecciones y/o lesiones amparadas por el presente contrato, e igualmente se obliga a pagar directamente a las entidades vinculadas el valor total de los servicios y suministros, todo ello dentro de los términos y bajo las condiciones estipuladas en este contrato.

Asimismo queda establecido que la cobertura a cargo de “LA EPS” se limita a las condiciones establecidas en el presente contrato. Si por error u omisión "EL AFILIADO" se beneficia con alguna condición expresamente excluida en el contrato; “LA EPS” queda liberada de continuar otorgándola.

1. A partir de la fecha de afiliación de cada usuario en particular, y durante su permanencia en el contrato en calidad de tal, “LA EPS” se obliga para con "EL AFILIADO" y sus dependientes, a contratar y pagar en favor de cada uno de aquellos, la prestación de los siguientes servicios:

1.1. Consulta:

1.1.1.Consulta de Medicina General y de las especialidades incluidas en el cuadro médico (Red) vigente: Este servicio se prestará, mediante cita previa, en los consultorios o lugares de atención de los respectivos profesionales, cuyas direcciones y números telefónicos figuran en la mencionada Guía del Usuario y Cuadro Médico.

1.1.2.Consulta Médica Domiciliaria: “LA EPS” ofrece a sus usuarios el servicio de consulta médica general y pediatría en su

residencia, cuando por su estado de salud así se justifique, a solicitud del usuario y de acuerdo con la disponibilidad de médico para el efecto. Este servicio se prestará en aquellas ciudades que así lo indique el cuadro médico (Red) vigente. Los medicamentos recetados por el médico tratante están sujetos a los copagos detallados en el Plan de Salud.

1.1.3. Odontología:

1.1.3.1. Odontología Preventiva: A los siguientes servicios de prevención, el usuario tiene derecho cada seis (6) meses, dos (2) veces al año.

1.1.3.1.1 Examen Clínico: Comprende diagnóstico, elaboración del plan de tratamiento y del respectivo presupuesto.

1.1.3.1.2 Profilaxis: Control de la placa bacteriana e higiene oral, eliminando manchas y sarro localizado.

1.1.3.1.3 Fluorización: Aplicaciones tópicas de flúor, en la población infantil.

1.1.3.2.Atención de Emergencias Odontológicas:

1.1.3.2.1 Por dolor: Tiene como finalidad disminuir o eliminar el dolor causado por infecciones, abscesos, caries, pulpitis o hemorragias.

Este servicio comprende drenajes, pulpotomías, radiología y exodoncias no quirúrgicas.

1.1.3.2.2 Por trauma: Tiene como finalidad solucionar la situación de emergencia ocasionada por un accidente. Se excluyen los tratamientos posteriores requeridos (implantes, prótesis y cualquier otra intervención o cirugía reconstructiva), con motivo de accidente o emergencia de cualquier índole.

1.1.3.3. Exámenes de Laboratorio Clínico.

1.2. Otros Servicios: “LA EPS” igualmente contratará la prestación de los siguientes servicios en forma exclusiva, los cuales se prestarán previa prescripción de la entidad vinculada:

1.2.1. Rayos X, Ecografías, Radioscopias, Radiografías, Ortodiogramas y Cistografías; si para la práctica del respectivo procedimiento se requiere de la aplicación de Medios de Contraste, éstos serán a cargo de “LA EPS”.

1.2.2. Electrocardiogramas.

1.2.3. Análisis Clínicos y Biológicos

1.2.4. Análisis Anatomopatológicos

1.2.5. Oxigenoterapia

1.2.6. Transfusiones de sangre: Será a cargo de “LA EPS” el costo de las pruebas de clasificación sanguínea (plasma fresco congelado, concentrado de eritrocitos, concentrado de plaquetas y del respectivo acto médico), pero no la consecución de los mismos ni otros derivados o componentes de la sangre y/o plasma.

1.2.7. Ambulancia terrestre: Para el traslado del usuario, dentro de la ciudad, al Centro Asistencial y viceversa, siempre que por el estado de salud del usuario se precise de este servicio, previa certificación de un médico o entidad vinculada de acuerdo con la disponibilidad del respectivo vehículo. Para reconocer los servicios de Ambulancia en los casos de emergencia vital inmediata, será la Entidad Vinculada que reciba al usuario enfermo o accidentado la que facilite la certificación diciendo por qué causa se precisó este servicio, la cual deberá ser tramitada ante “LA EPS”.

1.2.8. Medicina de emergencia Vital Inmediata y Cirugías en casos de emergencia Vital Inmediata: “LA EPS” contratará la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos en caso de Emergencia Vital Inmediata, así

como en los abortos espontáneos, en las entidades vinculadas para tal efecto de acuerdo con lo especificado en la Guía del Usuario – Red de IPRESS Vinculadas, siempre que la causa que origine tal emergencia no sea una de aquellas definidas como Limitación Contractual.

1.2.9. Cirugía Menor: Entendiéndose como aquella intervención que se realiza con anestesia local y en forma ambulatoria.

1.2.10 Asistencia en los Partos Pretérmino, siempre y cuando se cumpla el requisito de haber iniciado la gestación después de fecha de cobertura.

1.2.11 Fisioterapia y Rehabilitación directamente relacionada con dicha fisioterapia: electroradioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos infrarrojos, rayos ultravioletas y corrientes eléctricas. Estos servicios se prestarán con carácter ambulatorio y como tratamiento subsidiario de enfermedades o dolencias reversibles.

1.2.12. Terapia del Lenguaje: Este servicio se prestará en las ciudades en que haya profesionales Fonoaudiólogos.

1.2.13 Terapia Respiratoria.

1.2.14 Medicamentos Ambulatorios comercializados legalmente en Perú, que se formulen por médico o entidad vinculada, según el petitorio definido por “LA EPS”.

1.2.15 Medios complementarios de diagnóstico: Encefalogramas, Electroencefalogramas, Monitoria Fetal, Electromiografía, Audiometría y otros definidos en el Plan de Salud.

1.2.16 Atenciones ocasionadas por la práctica de deportes de alto riesgo.

1.3. Reembolsos:

Solamente en casos de emergencia y si el usuario se hallare en cualquier zona del país, que no sea su domicilio y en donde “LA EPS” no tenga sede, ni contratada la prestación de servicios con médicos o instituciones de la localidad, el usuario podrá tomar este servicio con médicos o entidades no vinculadas a “LA EPS” cancelando su valor y presentando a “LA EPS” la solicitud de reembolso, el cual se hará si cumple los siguientes requisitos:

1. Presentación de una carta explicativa acompañada de las facturas originales completas, número del RUC de la institución que atendió la emergencia, nombre y documento nacional de identidad del médico que atendió el caso y colegiatura, e historia clínica completa en la que se incluya: motivo de consulta, diagnóstico, procedimientos realizados, conducta a seguir y número de DNI del usuario atendido.

2. “LA EPS” sólo aceptará reembolsos presentados hasta quince (15) días calendario después de ocurrida la emergencia.

3. Sólo se reintegrarán gastos correspondientes a la atención de emergencias, las cuales serán previamente evaluadas y catalogadas como tales por parte del Comité Médico de “LA EPS”; cumplidos estos requisitos, el reembolso se realizará a los treinta (30) días de la recepción de los documentos en “LA EPS”. Lo anterior también aplicará para aquellos casos en los que servicios con cobertura contractual no pudieran ser prestados por falta de disponibilidad total de profesionales o instituciones vinculadas a “LA EPS”, no obstante existir convenio con los mismos.

1.4. Asistencia en Accidentes de Tránsito Terrestre:

Comprenderá la atención de las lesiones sufridas por el usuario en accidentes de tránsito terrestre, ya sea en vehículo propio, de alquiler o de cualquier tipo, como conductor, pasajero o peatón.

La asistencia al lesionado se prestará en régimen ambulatorio o, si el caso lo requiere, con

internamiento hospitalario, siendo a cuenta de “LA EPS” los gastos de Asistencia al usuario lesionado, así como el tratamiento de rehabilitación en régimen ambulatorio o no.

Todos estos servicios serán atendidos por los médicos y/o Entidades vinculadas a “LA EPS” y los internamientos hospitalarios se efectuarán en entidades vinculadas a “LA EPS”.

Es entendido que “LA EPS” estará exonerada de darle cumplimiento a lo establecido en la presente Cláusula, de llegar a comprobarse la comisión de una infracción de tránsito o culpa por parte del usuario afectado, debiendo reembolsarse en favor de la primera todos aquellos gastos en que hubiese incurrido por concepto del accidente, según el procedimiento establecido en el numeral 1.3 de la Cláusula Tercera (Condiciones Particulares) del presente contrato

2. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL CUARTO (4) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto a la fecha de afiliación de cada usuario en particular, “LA EPS” prestará los siguientes servicios a los usuarios que así lo requieran, previa prescripción de un profesional o entidad vinculada a “LA EPS” y mediando autorización de la misma, en las entidades adscritas a la red de IPRESS Vinculadas para el efecto.

2.1 Asistencia Quirúrgica: Este servicio asistencial comprenderá los procedimientos e intervenciones en las especialidades del Cuadro Médico Vigente.

2.2 Isótopos Radioactivos: Para tratamientos o exploraciones de las dolencias que lo precisen en las entidades vinculadas que “LA EPS” designe, y por indicación escrita de un especialista.

2.3 Medios complementarios de diagnóstico: Ecocardiogramas, Pruebas de Esfuerzo, Xxxxxx, Doppler, Ventriculografías, Arteriografías, Exploraciones Eléctricas, Endoscopias y Pruebas Funcionales del Riñón e Hígado, Artrografías, Mamografías,

Tomografías axiales computarizadas, Urografías, Medicina Nuclear, Resonancia Magnética Nuclear convencional, Coronariografía y Mielografía, todo de acuerdo con lo estipulado en el presente Contrato. Si para la práctica del respectivo procedimiento se requiere de la aplicación de Medios de Contraste, éstos serán a cargo de “LA EPS” siempre y cuando la entidad vinculada que realice el procedimiento los suministre directamente.

2.4 Asistencia hospitalaria: Este servicio asistencial será contratado por “LA EPS”, para ser prestado de acuerdo con la disponibilidad de la entidad vinculada, a los usuarios que así lo requieran, previa prescripción de un médico o Entidad Vinculada a la “LA EPS”, debidamente autorizada por “LA EPS”, en entidad adscrita y bajo las modalidades y términos establecidos a continuación.

2.4.1 Hospitalización para tratamiento médico, quirúrgico, o en unidad de cuidados intensivos: Comprende la contratación y pago de la hospitalización, los productos anestésicos y los medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente y que sean comercializados legalmente en Perú, el quirófano, los equipos utilizados durante la respectiva hospitalización, los honorarios de los profesionales autorizados por “LA EPS” para la respectiva atención y los demás servicios suministrados al usuario intrahospitalariamente por la entidad vinculada. El periodo máximo para cada hospitalización será determinado por el médico tratante o por los médicos de la Entidad Vinculada, previa autorización de “LA EPS” mediante la expedición de la respectiva autorización de servicios (Carta de Garantía).

2.4.2 Hospitalización para tratamiento Psiquiátrico en Entidades Vinculadas adscritas y autorizadas por SUSALUD: La hospitalización para

tratamiento psiquiátrico, queda limitada a un periodo máximo de cuarenta y cinco (45) días durante cada año de vigencia del presente contrato, no acumulable año a año.

2.5 En forma complementaria, “LA EPS” prestará a los usuarios que así lo requieran, previa prescripción de un profesional o Entidad Vinculada a la “LA EPS” y mediando autorización de ésta, los servicios de Procedimientos Auxiliares de Técnicas Quirúrgicas.

3. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL DÉCIMO (10) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de la fecha de afiliación de cada usuaria en particular, de acuerdo con lo establecido en las condiciones generales de contratación “LA EPS” se obliga, previa autorización escrita de la misma, a contratar para los usuarios del respectivo grupo familiar, los servicios de atención médica obstétrica del parto o cesárea, en entidad vinculada a “LA EPS”, siendo a su cargo el pago del tratamiento, medicamentos producidos en Perú y hospitalización requeridos.

Atención Neonatal:

El bebé nacido de usuaria de “LA EPS” con derecho a los servicios de atención médica obstétrica del parto, será beneficiario de los servicios de salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atención de las enfermedades congénitas o causadas por deficiencias de maduración.

Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad en caso de ser incluido el bebé en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el bebé sea incluido como usuario en el Plan de Salud dentro de los 30 días de producido el nacimiento. Por lo tanto, las enfermedades o malformaciones congénitas o sus consecuencias, conocidas en cualquier momento, no se considerarán como preexistencias y por ello tendrán cobertura de acuerdo a las estipulaciones y condiciones del Plan de Salud.

4. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL DÉCIMO TERCER MES (13) MES DE VIGENCIA

ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO,

individualmente considerada respecto de la fecha de cobertura de cada usuario en particular, “LA EPS” se obliga a contratar la prestación de los servicios de Oncología, Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal, para las enfermedades subsidiarias de esta especialidad. Estos servicios comprenden:

4.1 Tratamiento quimioterapéutico: El servicio médico especializado será prestado previa orden escrita de profesional vinculado “LA EPS” en todos los ciclos necesarios, tanto en el régimen ambulatorio como hospitalario, si éste se precisare.

Queda entendido que en dicho tratamiento los medicamentos citostáticos y hormonales requeridos serán de acuerdo al Petitorio de Medicamentos Ambulatorios que establezca “LA EPS”. Cuando para el tratamiento oncológico adecuado se requiera el internamiento hospitalario, el médico, que atienda al usuario, lo deberá solicitar por escrito a la misma, la que lo autorizará si procede, en entidad vinculada, a cada usuario que así lo precise.

4.2 Braquiterapia, Radioterapia y Cobaltoterapia: Estos servicios serán prestados a los usuarios en las entidades adscritas designadas por “LA EPS” previa prescripción del médico especialista vinculado a LA EPS y la autorización de “LA EPS”.

4.3 Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal: Este servicio se prestará en régimen de internado o ambulatorio, según el requerimiento, y la previa prescripción de un médico vinculado “LA EPS” y con autorización de la misma, exclusivamente durante los días de su ocurrencia, en el tratamiento de insuficiencias renales de carácter reversible, siempre que tales enfermedades hayan sido contraídas con posterioridad a la fecha de afiliación del usuario al presente Contrato, con exclusión expresa de afecciones crónicas, preexistentes o no a la celebración del contrato.

5. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL VIGÉSIMO QUINTO (25) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO,

individualmente considerada respecto de la fecha de afiliación a “LA EPS” de cada usuario en particular, independientemente de la antigüedad que se le hubiere reconocido por la compañía, “LA EPS” se obliga a contratar:

5.1 Diagnóstico y tratamiento para el SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) y sus complicaciones. Diagnóstico y tratamiento para la Infección por VIH (Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana) y sus complicaciones.

5.2 Cirugías y/o procedimientos para Revascularización Coronaria (Angioplastías, Bypass Aortocoronario y otros)

5.3 Cirugías Vertebro Medulares e Intracraneanas de cualquier naturaleza.

5.4 Medicamentos, fármacos o agentes biológicos, incluidos los medicamentos monoclonales, para aquellos diagnósticos contemplados en el PEAS (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud).

6. A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL TRIGÉSIMO SÉTIMO (37) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente considerada respecto de la fecha de afiliación a “LA EPS” de cada usuario en particular, independientemente de la antigüedad que se le hubiere reconocido por la compañía, “LA EPS” se obliga a contratar:

6.1. El suministro de stent coronario medicado y no medicado.

6.2. El suministro de prótesis articulares de cadera, rodilla y hombro, hasta los montos indicados en el plan de salud vigente del usuario, por cada año de vigencia del contrato, no acumulables por año, siempre que no se requiera como consecuencia de una patología preexistente.

En caso de los planes PEAS, la EPS se limita a brindar únicamente lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Si por error u omisión "EL AFILIADO" se beneficia con alguna condición expresamente excluida en el contrato; “LA

EPS” queda liberada de continuar otorgándola, salvo los casos en que el beneficio sea consignado en el Plan de Salud de “EL AFILIADO”.

CLÁUSULA CUARTA.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES CONTRACTUALES:

1. Exclusiones

Se encuentran excluidas de la cobertura obligatoria en las presentes Condiciones Generales:

a. Las prestaciones económicas de cualquier índole, salvo las que fueran materia de pacto especial.

b. Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos por el Seguro Complementario de trabajo de Xxxxxx, aunque no fueren amparadas por el asegurador.

c. Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria:

- Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras).

- Cirugía Plástica y/o estética.

- Odontología de Estética.

- Tratamiento de periodoncia y ortodoncia.

- Curas de reposo y del sueño.

- Lentes de contacto.

d. Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinfligidas.

“LA EPS” podrá racionalizar el suministro de prótesis, ortesis y otros (xxxxxx xx xxxxxx, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación. Para la determinación de tales limitaciones serán de aplicación las normas que dicte ESSALUD.

Exclusiones y limitaciones adicionales de las prestaciones no comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

2. Adicionalmente a las exclusiones y limitaciones indicadas en el numeral precedente, se considerarán excluidas de cobertura las siguientes:

2.1. Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o anomalías congénitas o

genéticas y la corrección de las mismas; salvo la de los bebés nacidos de la madre usuaria de “LA EPS” cuyo nacimiento fue cubierto por el Plan de Salud e inscrito al mismo dentro del plazo establecido en la Cláusula Cuarta de las Condiciones Generales.

2.2. Enfermedades o malformaciones congénitas, genéticas o hereditarias, conocidas o no por el usuario, y las afecciones preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al contrato, en ambos casos declaradas o no, así como aquellas que puedan derivarse de éstas, sin perjuicio de que se puedan diagnosticar durante la ejecución del contrato, sobre bases científicas sólidas. Quedan exceptuadas de exclusión las enfermedades de este grupo comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), las que serán cubiertas según lo indicado en dicho plan. También se exceptúan de esta exclusión aquellos con derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud. “EL AFILIADO” en nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor estipula y/o cada uno de estos o sus Representantes Legales, o el titular de cada grupo familiar deben manifestar al momento de suscribir la Solicitud de Afiliación, si padecen o han padecido afecciones, lesiones o enfermedades recidivas o que requieran o hubieran requerido estudios, investigaciones o tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación a base de drogas u otros agentes externos.

Expresándolo así, la afección se tendrá como preexistente y, en consecuencia, ajena a las prestaciones contractuales pactadas.

En anexo que forma parte integral del contrato, se incluyen las preexistencias y demás exclusiones de cada usuario en particular, identificadas inicialmente, sin perjuicio de su actualización con las que se identifiquen sobre bases científicas sólidas durante la ejecución del contrato.

2.3. Cirugía Estética para fines de embellecimiento, o cirugía plástica reparadora para tratar afecciones preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al contrato. Reconstrucción post cirugía oncológica, con fines estéticos. Liposucción, lipoescultura o cualquier método liporeductor.

Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de obesidad (cualquiera sea el grado) y de la anorexia nerviosa, y las complicaciones de ambas, así como programas de reducción de peso. No se cubren las inyecciones reductoras de grasa u otros métodos liporeductores

Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos ni quirúrgicos relacionados a ginecomastia y/o gigantomastia. Mamoplastía reductora. Asimismo cirugía por diastasis de músculos rectos del abdomen.

Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para insuficiencia venosa superficial de extremidades como várices y telangiectasias.

2.4. Gastos ambulatorios u hospitalarios cuyo objeto principal sea el diagnóstico, screening, despistaje de enfermedades y/o chequeo médico, en usuario sano. Se exceptúan los servicios de esta índole incluidos en el Plan de Salud y el PEAS.

2.5. Tratamientos médicos relacionados con los diagnósticos comprendidos en el capítulo V, Trastornos Mentales y del Comportamiento, del Código Internacional de Enfermedades CIE 10, que incluye drogadicción y alcoholismo. Consulta psiquiátrica para psicoanálisis, evaluaciones y tratamientos psicológicos. Tratamiento de Autismo, Curas de reposo o de sueño, trastornos de déficit o hiperactividad de atención. Enfermedades y/o accidentes causados o provenientes del consumo de estupefacientes o alcohol, en forma aguda o crónica, y de la adicción a drogas ilícitas; así como las lesiones por accidentes que se produzcan en situación de embriaguez o bajo influencia de drogas registrados en la historia clínica y/o con el dosaje respectivo (caso del alcohol: nivel sérico > 0.5 g/dl). Tratamientos psiquiátricos

o psicológicos por drogadicción, así como los psicofármacos (ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, anfetamínicos y derivados). El listado de enfermedades que son materia de esta exclusión corresponde a prestaciones no incluidas en el PEAS. Asimismo, quedan exceptuados de esta exclusión los medicamentos que figuran en el petitorio farmacológico de “LA EPS”.

2.6. Lesiones que se hubiere causado el usuario voluntariamente o encontrándose en estado de enajenación mental temporal o permanente, incluyéndose dentro de estas lesiones las originadas por la negligencia en el cumplimiento de las prescripciones médicas indicadas por el médico tratante vinculado a “LA EPS”.

2.7. Intento de suicidio.

2.8. Lesiones provenientes de accidentes de trabajo.

2.9. Enfermedades profesionales.

2.10. Maternidad en Capa Compleja – NO PEAS - ya sea de la afiliada y/o de la cónyuge o concubina del afiliado siempre que la fecha xx xxxxxxxxxx sea anterior al ingreso de la afiliada al plan de salud y no tuviera derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.

2.11. Tratamientos, procedimientos, evaluación y estudios de fertilidad o infertilidad, tanto primaria como secundaria, y sus consecuencias patológicas. En los casos de fertilización asistida documentada en la Historia Clínica de la madre o a través de documentación médica confiable relacionada a la gestación, no se cubrirá ninguna atención de maternidad en capa compleja de la madre ni tampoco las atenciones médicas por prematuridad de los hijos nacidos de la gestación asistida. No se cubrirán tampoco las secuelas relacionadas a la prematuridad en estos niños. Así mismo, tratamientos,

cirugías y procedimientos para anticoncepción y/o esterilización y/o fertilización (excepto Ligadura de Trompas y Vasectomía), disfunción eréctil, trastorno de la libido y cambio de sexo.

2.12. Tratamientos orientados al feto y estudios para detección o confirmación de anomalías congénitas o genéticas.

2.13. Ecografías 3D y 4D.

2.14. Infección por VIH, Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el Síndrome complejo relativo al SIDA (SCRS), sus consecuencias y complicaciones. Quedan exceptuados de exclusión lo comprendido en el PEAS.

2.15. Epidemias de Capa Compleja – NO PEAS -, declaradas como tales por el Ministerio de Salud o Pandemias declaradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

2.16. Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos xx xxxxxx, revoluciones y de fenómenos catastróficos de la naturaleza, así como los que resulten de la participación activa en motines, huelgas, conmoción civil, terrorismo o actos delictivos.

2.17. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos radioactivos así como radioterapia y rayos X sin supervisión médica.

2.18. Medicamentos no comercializados en Perú, así como los elaborados a base de derivados o componentes de sangre o plasma (sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, plasma rico en plaquetas, albúmina, factores de coagulación, entre otros). No se cubre la consecución de los mismos. Únicamente dará cobertura económica al costo de las pruebas de compatibilidad, los insumos necesarios para la transfusión y las pruebas a los donantes de las unidades transfundidas a "EL AFILIADO", de conformidad con lo establecido en el numeral

1.2.6. de la Cláusula Tercera del presente contrato.

2.19. Ansiolíticos y otras medicinas (hipnóticos y sedantes), a excepción de las comprendidas en el petitorio farmacológico de “LA EPS”, y cuando se usan como coadyuvantes de la anestesia o como tratamiento de la Ansiedad y/o Depresión, o cualquier otra patología considerada en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.

2.20 Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional. Tratamientos de acupuntura, hierbas y sus derivados, tratamientos quiroprácticos, cuidados podiátricos y tratamientos de rehabilitación en gimnasios o centros no reconocidos por el Colegio Médico del Perú. No se cubre Homeopatía, medicamentos homeopáticos, medicamentos no tradicionales, productos de origen biológico, extractos naturales, animales o vegetales, ni sus derivados. No se cubre Viscosuplementación para condromalacia patelar y para patologías articulares.

2.21 Vitaminas, multivitamínicos, suplementos alimenticios y/o nutricionales, probióticos, levaduras, minerales, reconstituyentes, energizantes, estimulantes del apetito, anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos, medicamentos neurotónicos, nootrópicos, psicofármacos, vacunas (excepto las establecidas en el PEAS); solo se cubrirán vitaminas, minerales y antianémicos en los casos de enfermedades anemias carenciales, gestación y puerperio. No se cubre inmunoterapia, lisados bacterianos ni medicamentos inmunoestimulantes.

2.22 Medicamentos modificadores de la respuesta biológica tales como interferones, interleukinas, factores estimuladores de colonias, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina quinasa, antiangiogénicos, inhibidores del proteosoma y otros similares.

2.23 Tratamiento con inmunoglobulinas.

2.24 Tratamiento para el Acné.

2.25 Medicamentos para tratamiento por insuficiencia o sustitución hormonal, tales como hormona del crecimiento, eritropoyetina, análogos de la somatostatina, inhibidores de las hormonas entre otras, excepto los tratamientos de hipotiroidismo, menopausia, osteoporosis y diabetes mellitus. También se exceptúa de esta exclusión cualquier suplementación hormonal considerada en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

2.26 Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevención primaria o secundaria a excepción de los siguientes medicamentos: ácido acetilsalicílico, warfarina, clopidogrel, heparinas, metformina, profilácticos para migraña y antibioticoprofilaxis en cirugía.

2.27 Medicamentos o tratamientos utilizados con fines placebo o que no hubieran demostrado utilidad.

2.28 Dermatología estética, cosmética, cirugía plástica. Tratamiento médico o quirúrgico del melasma, alopecia u otros trastornos dermatológicos con fines estéticos. Tampoco colocación o retiro de Tatuajes ni piercing. Cremas, cremas neutras, productos exfoliativos, despigmentantes, jabones, champús medicados o no medicados, bloqueadores solares y cualquier otro producto de línea cosmética.

2.29 Lágrimas naturales.

2.30 Los medicamentos considerados en la “Lista de Medicamentos Excluidos” por “LA EPS” que se encuentran vigentes a la fecha.

2.31 Cirugías odontológicas y cirugía bucal (Periodontitis, Maloclusión, patologías de la Articulación Temporo Mandibular, síndrome craneomandibular y desórdenes u otras alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos en esa articulación.), excepto en los casos de emergencia accidental o médica. No se cubren prótesis dentales. Tratamientos odontológicos de

periodoncia, ortodoncia y rehabilitación oral (prótesis e implantes dentales).

2.32 “LA EPS” en desarrollo de este contrato, no estará obligada en ningún caso al suministro de medicamentos en el tratamiento ambulatorio y medicamentos para tratamiento quimioterapéutico del cáncer, salvo lo dispuesto en el numeral 1.2.14 de la cláusula tercera del presente contrato.

2.33 Tampoco estará obligada al suministro de ningún tipo de ortesis, bragueros, plantillas, anteojos, lentes, muletas, xxxxxx xx xxxxxx, u otros aparatos o equipos ortopédicos, prótesis de cualquier clase, excepto stent coronario y prótesis articulares de hombro, cadera o rodilla siempre que se cumpla con los requisitos exigidos para el efecto, y hasta los topes indicados en el plan de salud. También están comprendidas en esta exclusión las válvulas artificiales, piezas anatómicas, marcapasos, aloinjertos, injertos artificiales, implantes y dispositivos médicos internos o externos de cualquier tipo, así como los procedimientos, materiales e insumos médicos necesarios para su colocación y/o fijación; exceptuando los materiales de osteosíntesis utilizados en la reducción de fracturas óseas, que si tienen cobertura.

2.34 Cuidados de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles y soportes de zapatos de cualquier tipo, así como de zapatos y plantillas ortopédicas. Tratamiento y operaciones derivadas de pie plano, varo, valgo.

2.35 Trasplante de órganos y tejidos. Organos y tejidos para trasplantes, al igual que implante de Células madre, y la consecución de ellos. Condiciones que provengan como resultado de o tengan relación a un trasplante. Trasplantes experimentales. Exámenes, evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas de selección de posibles donantes.

2.36 Monturas, lentes para monturas, lentes de contacto, así como la cirugía correctiva de

defectos de la refracción visual (queratoplastía, queratotomía, excimer láser, wave front y otros).

2.37 Equipos, instrumental e insumos médicos en general, como medidores de colesterol, glucómetros, tiras reactivas para estos equipos, Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina, termómetros, tensiómetros, equipos de oxigenoterapia, nebulizadores, aspiradores, respirador o ventilador mecánico, pulsoxímetros, CPAP, BPAP, estimulador cerebral, equipos ambulatorios de rehabilitación, cama clínica, mantas térmicas, o similares, medias para várices, audífonos y demás ayudas o implantes auditivos, entre otros. Esta exclusión aplica tanto para compra como para alquiler. Equipos artificiales o mecánicos, así como artefactos diseñados para reemplazar órganos humanos.

2.38 Pruebas de hipersensibilidad, generales o específicas, pruebas de provocación, procedimientos de inmunoterapia y desensibilización, autovacunas.

2.39 Tratamientos realizados en el extranjero y medicamentos no comercializados en el territorio nacional.

2.40 No se cubre reembolso de ningún tipo de gasto realizado por el "EL AFILIADO", tanto en el Perú como en el extranjero, salvo lo estipulado en la cláusula 1.3.

2.41 En hospitalización no se cubre entre otras: implementos de uso personal, extras de cafetería, alimentación y cama de acompañante, servicio especial de enfermería, todo tipo de servicios de confort personal durante la hospitalización, como radios, televisores, teléfonos, batas, etc., todo tipo de transporte o alojamiento no especificado en el plan de salud, y elementos tales como biberones, leche maternizada en cualquier presentación para el recién nacido, pañales, quitaesmalte y toallas higiénicas. Tampoco estarán cubiertos el cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de

enfermería adicionales a las ofrecidas en la clínica durante la estancia hospitalaria, ni en el domicilio. Para otros servicios paramédicos como Medicina Física y rehabilitación se requiere de la indicación y supervisión del Médico especialista colegiado.

2.42 “LA EPS” no estará obligada a asumir gasto alguno en que haya Incurrido el usuario al solicitar la prestación de un servicio al médico y / o centro asistencial no perteneciente al Cuadro Médico vigente, o sin el previo cumplimiento de los requisitos establecidos para la utilización de los servicios, salvo lo previsto en el numeral 1.3 de la Cláusula Tercera del presente contrato.

2.43 No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta médica ni cualquier estudio, tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un diagnóstico determinado durante el servicio médico recibido.

2.44 No se reconocerán honorarios por encima de lo pactado con los Proveedores de Salud. Tampoco se reconocerán sobrecostos de medicamentos, insumos, material médico o procedimientos diagnósticos o terapéuticos por encima de los costos establecidos por “LA EPS”.

2.45 Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por decisión del propio paciente, así como la automedicación en perjuicio de su curación y/o rehabilitación.

2.46 Todo equipo, insumo, medicamento, implante, dispositivo o procedimiento médico/quirúrgico de reciente introducción o de nueva tecnología deberá contar con el debido sustento científico que compruebe un beneficio clínico relevante frente a los equipos, insumos, medicamentos o procedimientos médicos ya existentes (Medicina basada en la evidencia, nivel de Evidencia II A de la Agency for Healthcare Reserch and Quality – AHRQ). Además,

deberá ser presentado por el proveedor de salud y contractualmente aprobado por la “LA EPS” para poder ser cubierto. No se cubren productos o servicios en fase experimental o en fase de investigación.

2.47 Todo equipo, insumo, medicamento, implante, dispositivo, procedimiento médico/quirúrgico o tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o período de prueba, o cuya indicación no esté aprobada por la FDA y/o la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el diagnóstico o procedimiento solicitado. Tampoco serán cubiertos aunque aprobados por la FDA pero prescritos para enfermedades diferentes para los que fueron aprobados.

2.48 No están cubiertos los servicios, procedimientos o tratamientos considerados médicamente no necesarios (no sustentados en Medicina Basada en Evidencia, Nivel de Evidencia IIa de la Agency for Healthcare Reserch and Quality – AHRQ).

2.49 Estudios, procedimientos y tratamientos médicos o quirúrgicos oncológicos no estándares, es decir, que no hayan sido aceptados y aprobados como “estándares” por entidades reconocidas internacionalmente como NCI (National Cancer Institute) y NCCN (National Cancer Comprehensive Network).

2.50 Para patologías oncológicas, sólo se cubrirá un (1) Pet Scan al año.

2.51 Atenciones, tratamientos o procedimientos realizados por personas que no sean médicos profesionales colegiados.

2.52 No se cubren gastos de sepelio.

2.53 Internamiento u hospitalización en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería, entre otros.

2.54 Si un siniestro que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura hubiese sido cubierto por error, “LA EPS” no estará obligada a continuar asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de identificación del error.

CLÁUSULA QUINTA.- COBERTURA DE PREEXISTENCIAS:

En el caso de Preexistencias, “LA EPS” solo cubrirá el límite pre establecido por el PEAS (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud); en ningún caso, ni bajo ningún motivo se otorgará mayor cobertura que la indicada en el PEAS, ni se otorgará reembolso alguno.

CLÁUSULA SEXTA.- OBLIGACIONES A CARGO DE LOS AFILIADOS (USUARIOS):

1.1. "EL AFILIADO" se obliga para con “LA EPS”, al pago de las cuotas del contrato, dentro de los diez (10) primeros días de cada uno de los períodos pactados para el efecto. El pago de una cuota determinada no hace presumir el pago de cuotas anteriores.

La aceptación por parte de “LA EPS” de pagos extemporáneos no implica una modificación tácita de las condiciones pactadas mediante la presente cláusula.

La vigencia de la tarifa inicial será hasta el treinta y uno (31) de diciembre del año que inicia el contrato, y será reajustada el primero (1º) de enero de cada año, independientemente de la fecha de inicio de vigencia del mismo.

“LA EPS” se reserva el derecho a revisar las tarifas que rigen el presente contrato por lo menos cada seis (6) meses y de acuerdo a lo establecido en el Anexo 1 del contrato (Método de Reajuste).

No obstante podrá modificarlas cuando las circunstancias económicas así lo requieran, bien por variaciones en el índice inflacionario, devaluación significativa de la moneda nacional, así como cualquier otro factor que incida en los costos de los servicios que presta “LA EPS” directa o indirectamente dentro del período de reajuste antes mencionado. Asimismo, cuando

“LA EPS” haga uso de ese derecho deberá informar a los usuarios, en los términos previstos en el presente contrato, debiendo informar también, los cambios en el valor de las cuotas y la fecha en que comenzarán a regir.

1.2. Siempre que el "EL AFILIADO" desee incorporar uno o más usuarios nuevos al contrato lo notificará por escrito en las oficinas de “LA EPS”, debiendo ser llenada la solicitud de afiliación por cada titular, antes del día quince (15) de cada mes, cobrando validez al suscribirse por las partes el correspondiente anexo al Contrato, quedando afiliado cada nuevo usuario a partir del día primero (1) del mes siguiente en que se realizó la solicitud, día desde el cual se contarán los términos establecidos para adquirir derecho a la prestación de servicios, según lo establecido en el presente Contrato.

Si la notificación se produce después del día quince (15) el "EL AFILIADO" acepta que “LA EPS”, si así lo determina, vincule al nuevo usuario a partir del día primero (1) del mes sub siguiente al que se reciba la notificación, fecha desde la cual se contarán los términos establecidos para adquirir derecho a la prestación de servicios según lo estipulado en el presente Contrato. El precio adicional causado por la incorporación del nuevo usuario o de los nuevos usuarios se agregará al global del Contrato, acumulándose a las cuotas especificadas en el mismo.

Para la incorporación de uno o más usuarios nuevos, el "EL AFILIADO" deberá estar al día con los pagos de las cuotas del Contrato.

1.3. Cuando el nuevo usuario sea un bebé nacido bajo la cobertura del Plan de Salud a cargo de “LA EPS”, la solicitud de ingreso, acompañada de la valoración pediátrica, será tramitada en las oficinas de “LA EPS”. Si la afiliación es solicitada y aceptada dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de nacimiento, este nuevo usuario gozará de los servicios, a partir del día de su nacimiento, de acuerdo con las condiciones contractuales.

Para la cobertura de las enfermedades congénitas en recién nacidos, se deberá contemplar lo siguiente: i) es condición

indispensable que el bebé haya nacido bajo la cobertura del Plan de Salud contratado con “LA EPS”, ii) es indispensable que el bebé haya sido inscrito dentro de los treinta (30) días siguientes a su nacimiento. Procede la cobertura solo si se mantiene afiliado en la misma EPS de manera continua y permanente.

El precio adicional generado por la incorporación del nuevo o los nuevos usuarios, se agregará al global del Contrato, acumulándose a las cuotas especificadas en el mismo.

1.4. Cuando por cualquier causa el "EL TITULAR" desee retirar del Contrato a un usuario, deberá comunicarlo a “LA EPS” en sus oficinas por medio de solicitud de exclusión de usuarios, acompañada de los Carnés de los usuarios a retirar. Si esta solicitud es presentada antes del día quince (15) del mes, la exclusión del usuario surtirá efecto a partir del día primero (1) del mes siguiente en que se realizó la solicitud; si se presenta después de esa fecha, la exclusión surtirá efecto a partir del día primer (1°) día del mes sub siguiente, ajustándose en ambos casos el precio y las cuotas a la situación creada por este retiro.

Cuando “LA EPS” termine el contrato por incumplimiento o haya aceptado la solicitud de terminación o el retiro de uno o varios usuarios y "EL TITULAR" tuviere pagadas la totalidad de las cuotas por un período mayor, “LA EPS” se obliga a devolver en un plazo no mayor a siete (7) días la parte proporcional de las cuotas correspondientes no causadas.

Para el retiro de uno o más usuarios, "EL TITULAR" deberá estar al día con los pagos de las cuotas del Contrato.

1.5. Si dentro de los noventa (90) días siguientes a la prestación de algún servicio, “LA EPS” verificare que el respectivo usuario no tenía derecho a éste según los términos pactados en el presente Contrato, podrá solicitar a "EL TITULAR" y/o usuario el reembolso del valor de tales servicios, quienes en tal caso se obligan a la correspondiente restitución dentro de los diez (10) días siguientes a la fecha en que así lo solicite “LA EPS” mediante escrito fundamentado.

En todo caso, “LA EPS” podrá reclamar los reembolsos citados por las vías legales correspondientes y sin necesidad de requerimiento previo alguno diferente a los establecidos en este contrato, por lo que "EL AFILIADO" renuncia a todo tipo de requerimiento judicial o extrajudicial, pudiendo “LA EPS” iniciar las acciones legales correspondientes para el recaudo de los dineros a reembolsar por servicios prestados a los que no tenía derecho, o por el pago de cuotas devengadas y no pagadas cuando a ello haya lugar.

1.6. "EL AFILIADO" se obliga a pagar los impuestos que graven o llegaren a gravar este contrato.

1.7. Al solicitar el usuario la prestación de cualquiera de los servicios objeto del presente Contrato deberá presentar al profesional o entidad vinculada, o en las oficinas de “LA EPS”, según el caso, su documento de identidad. Por otra parte, deberá presentarse la autorización del servicio expedida por “LA EPS”, tratándose de servicios que así lo especifique el presente Contrato.

1.8. Así mismo, "EL AFILIADO" deberá cancelar una Unidad Única de Pago por cada acto médico o servicio recibido, al respectivo profesional y/o entidad vinculada que preste el servicio.

1.9 En caso de hospitalización derivada de una atención de emergencia, se solicitará a la Entidad Vinculada un informe escrito sobre la sintomatología que presenta el usuario al ser recibido en ella, las posibles causas que llevaron a este estado y el procedimiento empleado para su diagnóstico y posterior mejoramiento.

Este informe expedido por la Entidad vinculada, junto con el documento de identidad del usuario que lo identifique como usuario de “LA EPS”, deberán ser presentados en las oficinas de ésta dentro de los tres (3) días calendario siguientes al ingreso del usuario.

La falta del informe citado, o presentado éste en forma extemporánea, exonerará a “LA EPS” del pago por concepto de los servicios prestados,

quedando éstos enteramente a cargo del usuario que los requirió.

En caso de requerirse alguno de los suministros o servicios no cubiertos por el presente Contrato, el usuario deberá cancelar su valor directamente al médico o entidad vinculada que prestó el servicio o efectuó el respectivo suministro.

CLÁUSULA SÉTIMA.- DURACIÓN Y RENOVACIÓN, TERMINACIÓN, NO RENOVACIÓN Y SUSPENSIÓN DEL CONTRATO:

1. Duración y renovación: La vigencia inicial de este Contrato es la indicada en el espacio respectivo del presente documento y se entenderá renovado en forma automática, por períodos anuales, a menos que "EL AFILIADO" manifieste por escrito, con treinta (30) días de anticipación al vencimiento inicial del Contrato o de cualquiera de sus prórrogas, su intención de no renovarlo.

2. Terminación: Además de las causales establecidas en la ley y en otras cláusulas del presente contrato, este se dará por terminado ocurrido uno de los siguientes eventos:

2.1. "EL AFILIADO" podrá dar por terminado el presente contrato en cualquier tiempo, con una antelación de treinta (30) días a la fecha de terminación deseada, mediante comunicación escrita dirigida a “LA EPS”, enviada por correo o entregada personalmente en las oficinas de ésta. Los treinta (30) días de antelación se contarán a partir de la fecha en que “LA EPS” reciba la mencionada comunicación.

A discreción de “LA EPS”, no operará la terminación solicitada por "EL AFILIADO", mientras exista xxxx en el pago de una o más cuotas por parte de "EL AFILIADO", debiendo éste cancelar el total correspondiente al tiempo transcurrido hasta la fecha en que ha de operar tal terminación. Así mismo no operará tal terminación cuando exista xxxx por el reembolso de servicios prestados por “LA EPS” a los que no tenía derecho el usuario. Igualmente, solo operará la terminación solicitada previo cumplimiento de los plazos y condiciones establecidas,

considerándose el contrato en plena vigencia en caso contrario, y causándose las cuotas a que haya lugar, sin perjuicio de la suspensión de servicios de que pueda ser objeto.

2.2. “LA EPS”, dentro de los plazos establecidos, podrá dar por terminado este Contrato, en los eventos contemplados en las causales de resolución establecidas en las condiciones generales del presente contrato.

Es entendido que ante la presentación de cualquiera de estas causales, respecto de uno cualquiera de los usuarios, será facultativo de “LA EPS”, el rescindir o no el Contrato respecto de todos o algunos de los demás.

Cuando “LA EPS”, declare la resolución unilateral de este Contrato de acuerdo con lo aquí previsto, ésta podrá, en todo caso y en cualquier tiempo, reclamar de los usuarios y/o de "EL AFILIADO" el reembolso del valor total de los servicios prestados, comprobada la causal de terminación en forma sumaria.

En consecuencia, tratándose de terminación por alguna de las causales citadas, si estuviere pendiente o estando en curso una hospitalización y/o un tratamiento específico previamente autorizados, cesarán inmediatamente las obligaciones de “LA EPS”, respecto de dicho tratamiento u hospitalización y del usuario o usuarios que hubieren ocasionado la terminación del presente contrato.

3. Suspensión temporal por viaje fuera del país: Cuando el usuario se vaya a ausentar del país por mínimo seis (6) meses y máximo dos (2) años, previa solicitud por escrito de la suspensión, el usuario mantendrá los derechos de antigüedad adquiridos y podrá suspender el pago de las cuotas a partir del primer (1°) día del mes siguiente a la fecha de su salida del país si esta solicitud es presentada antes del día quince (15) del mes; si se presenta después de esa fecha, la suspensión surtirá efecto a partir del día primero (1°) del mes subsiguiente, ajustándose en ambos casos el precio y las cuotas a la situación creada por este retiro; y hasta el primer (1°) día del mes de la fecha de la reactivación que haya especificado en su solicitud de suspensión.

Para la reactivación del Contrato, el usuario deberá pagar la cuota vigente correspondiente al momento de ésta, y “LA EPS” podrá solicitarle que acredite su ausencia del país.

Si la reactivación es anterior a la fecha especificada en su solicitud, “LA EPS” se reserva el derecho de aceptarlo y/o de solicitar examen médico de ingreso.

CLÁUSULA OCTAVA.- XXXX:

"EL AFILIADO" o el usuario, según sea el caso, se constituirán en xxxx cuando hayan transcurrido los plazos establecidos en este Contrato para el pago de las sumas debidas, y éste no se haya realizado efectivamente.

En el caso xx xxxx por parte de "EL TITULAR", “LA EPS” podrá suspender la prestación del servicio, interrumpiéndose igualmente los términos establecidos para adquirir derecho a las prestaciones respecto de todos y cada uno de los usuarios, o podrá dar por terminado este Contrato, pudiendo reclamar judicial o extrajudicialmente la totalidad de los importes parciales que adeude "EL TITULAR". Igualmente, “LA EPS” no asumirá ningún costo originado por la atención que requieran los usuarios o afiliados como consecuencia de una enfermedad o accidente que se produzca durante el tiempo xx xxxx.

CLÁUSULA NOVENA.- TRASLADO A OTRO CONTRATO:

Cuando "EL AFILIADO" solicite el traslado a otro Contrato de Prestación de Servicios en Salud, la nueva afiliación se regirá por las condiciones establecidas en el nuevo contrato, plan de salud y anexos.

La cobertura de diagnósticos tratados durante la vigencia del contrato anterior, se regirá por los plazos y condiciones establecidos en la Ley que establece la continuidad de la cobertura de preexistencias en el Plan de Salud (Ley N° 29561) y su Reglamento.

CLÁUSULA DÉCIMA.-. MODIFICACIONES:

Cualquier modificación al presente Contrato deberá hacerse de común acuerdo entre las partes.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA.- DOMICILIO CONTRACTUAL:

Para todos los efectos legales, este Contrato tiene como domicilio especial, exclusivo y excluyente de cualquier otro, la ciudad de Lima, a la jurisdicción de cuyos tribunales las partes declaran someterse.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA.- EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD:

El AFILIADO se obliga a completar la información obligatoria para su afiliación a la EPS en el plazo xxxxxx xx xxxx (10) días útiles de recibido el contrato de prestación de servicios de seguridad social en salud, caso contrario exonera y libera expresa y totalmente a la EPS de toda responsabilidad por la inejecución del contrato.

Las partes declaran conocer y aceptar las Cláusulas del presente Contrato y en constancia del mismo firman en señal de conformidad a los      de            de       _.

“LA EPS” “EL AFILIADO”

              Nombre:               

XXXXXX XXXXXXX XXXXX XXX XXXXX

Representante Legal

DNI □ C.E. □

Nro.:        

Fecha / /

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