NOTA INFORMATIVA PREVIA CASER SALUD INICIA
NOTA INFORMATIVA PREVIA CASER SALUD INICIA
1. DENOMINACIÓN Y DOMICILIO SOCIAL DE LA ASEGURADORA
CASER, Caja de Seguros Reunidos, Cia. de Seguros y Reaseguros, S.A., (en adelante Caser) con domicilio en Xx. xx Xxxxxx, 000, 00000, Xxxxxx, Xxxxxx. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 2245, Folio 000, Xxxx X-00000, CIF: X00000000.
2. NOMBRE DEL PRODUCTO
Caser Salud Inicia.
3. TIPO DE SEGURO
Caser Salud Inicia es un seguro de asistencia sanitaria ambulatoria/extrahospitalaria con copago, que cubre la atención en las especialidades médicas, prestada a través de un amplio cuadro médico concertado a nivel nacional.
4. CUESTIONARIO DE SALUD
Junto a la solicitud de contratación del seguro, se incluye un cuestionario de salud. Este consiste en una declaración de salud firmada por parte de cada uno de los Asegurados a incluir en el contrato antes de su formalización, en el que se incluyen preguntas relevantes sobre el estado de salud de cada uno de ellos. Dicho cuestionario debe ser cubierto por cada uno de las personas a asegurar (salvo en el caso de menores de 18 años, donde dicha declaración será hecha por padre/madre o tutor legal), teniendo la obligación de contestar con veracidad a cada una de las preguntas, e indicando todas las circunstancias por él conocidas sobre su salud (pasada y actual). Estas permitirán a la entidad Aseguradora, hacer una correcta valoración del riesgo de cara a la contratación del seguro, rechazar la contratación o establecer exclusión de cobertura en alguna de las enfermedades previas declaradas por los Asegurados (previa aceptación del Asegurado).
En caso de falsedad, inexactitud u omisión intencionada de información en alguna de las declaraciones recogidas en el cuestionario, la Compañía podrá finalizar el contrato del seguro en cualquier momento.
5. DESCRIPCIÓN DE LAS GARANTÍAS Y OPCIONES OFRECIDAS
5.1. GARANTÍAS
· Medicina primaria: medicina general, pediatría y enfermería.
· Atención especializada con profesionales médicos en todas las especialidades y medios de diagnóstico.
· Tratamientos.
· Programa de preparación al parto.
· Complemento bucodental.
· Planificación familiar (incluye el coste del dispositivo DIU).
· Estudio biomecánico de la marcha para menores de 16 años.
· Dianas terapéuticas para el tratamiento oncológico.
· Dermatoscopia digital para la detección precoz del melanoma.
· Psicología (20 sesiones).
· Podología (6 sesiones).
· Segunda opinión médica para enfermedades graves.
· Asistencia sanitaria en el extranjero (hasta 90 días y límite de 15.000€).
· Ventaja de contratación para niños recién nacidos y adoptados incluidos en el contrato de los padres.
· Asistencia médica y pediátrica 24 horas, telefónica y online.
· Línea de atención psicoemocional.
5.2. GARANTÍAS ACCESORIAS OPCIONALES
El producto Caser Salud Inicia no dispone de garantías opcionales con coste, pero la Compañía sí dispone de un espacio de servicios de salud, Caser Salud + Beneficios (online:xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx), a través del cual es posible contratar de forma independiente servicios relacionados con la salud, el bienestar y la estética, en condiciones preferentes.
6. EXCLUSIONES DE COBERTURA
6.1. EXCLUSIONES GENERALES
A) La asistencia sanitaria hospitalaria, tanto en régimen ambulatorio, como hospital de día ó ingreso, así como actos terapéuticos y quirúrgicos, salvo los casos expresamente indicados en el Artículo 3º de las Condiciones Generales.
B) Las urgencias hospitalarias, tal como y se señala en el punto 2 del Artículo 3º de las Condiciones Generales.
C) Las artroscopias, laparoscopias y biopsias quirúrgicas, endoscopias, fibroscopias, los cateterismos, la hemodinámica vascular y la radiología intervencionista. Las prótesis de cualquier naturaleza, material de osteosíntesis, los materiales biológicos ó sintéticos, piezas anatómicas y ortopédicas.
D) Los daños físicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guarden relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos).
E) Los fármacos y medicamentos de cualquier clase, así como vacunas de todo tipo y productos de parafarmacia.
F) La asistencia sanitaria de las lesiones producidas a causa de embriaguez, riñas (salvo en caso de legítima defensa), autolesiones o intentos de suicidio.
G) La asistencia sanitaria derivada del consumo de alcohol o consumo de drogas de cualquier tipo.
H) La asistencia sanitaria que se precise como consecuencia de las lesiones producidas durante la práctica de actividades de alto riesgo como el toreo y encierro de reses bravas, de la práctica de deportes peligrosos, tales como el submarinismo, espeleología, el boxeo, las artes marciales, la escalada, rugby, carrera de vehículos a motor, quad, parapente, actividades aéreas no autorizadas para el transporte público de viajeros, actividades de navegación o en
aguas bravas, puenting, barranquismo y cualquier otra práctica manifiestamente peligrosa; así como la Asistencia Sanitaria derivada de la práctica profesional de cualquier deporte.
I) La asistencia sanitaria de toda clase de enfermedades, lesiones, accidentes y sus secuelas, defectos o deformidades congénitas o previas, diagnosticadas previamente a la fecha de inicio del alta de cada Asegurado en el contrato, así como la de aquellos signos que pudieran considerarse como el inicio de alguna patología, o bien que hubieran precisado con anterioridad de estudios, pruebas diagnósticas o tratamientos de cualquier índole, salvo que dichas enfermedades, lesiones, accidentes, síntomas, defectos o deformaciones hayan sido declaradas por el Contratante o Asegurado en el cuestionario de salud y expresamente aceptada su cobertura por el Asegurador en Condiciones Particulares. Esta exclusión no afectará a los Asegurados incorporados al contrato desde su nacimiento conforme el punto 1.
e) del Artículo 10º de las Condiciones Generales.
J) Las medicinas alternativas. Los tratamientos en asilos, residencias, balnearios y similares.
K) Los chequeos o exámenes médicos generales de carácter preventivo, salvo lo expresamente incluido en el punto 3. del Artículo 3º de las Condiciones Generales.
L) Los tratamientos por esterilidad o infertilidad , la interrupción voluntaria del embarazo en cualquier supuesto, así como las pruebas diagnósticas relacionadas con dicha interrupción y el tratamiento de la impotencia.
M) Xxxxxx expresamente excluidos los actos médicos, infiltraciones y tratamientos, que tenga un carácter puramente estético. Igualmente queda expresamente excluida cualquier patología complicación o necesidad que pudiera manifestarse en un momento posterior y que esté directa y principalmente causada por haberse sometido el Asegurado a una intervención, infiltración o tratamiento de naturaleza puramente estética.
N) Todo lo relativo a la psicología, narcolepsia ambulatoria, sofrología, test neuropsicológicos y psicométricos, la psicoterapia psicoanalítica así como la rehabilitación psicosocial o neuropsiquiatría, psicoanálisis, hipnosis, psicoterapia de grupo, test psicológicos y curas de reposo y sueño, salvo lo expresamente en el punto 3.32 del Artículo 3º de las Condiciones Generales.
O) La asistencia sanitaria del S.I.D.A. y de las enfermedades causadas por el virus de inmunodeficiencia humana (V.I.H.) y cualquier tipo de tratamiento y asistencia sanitaria derivada de la hepatitis C, así como todas sus complicaciones.
P) Cualquier asistencia o tratamiento por razones de tipo social o familiar.
Q) En la especialidad de odonto-estomatología, quedan excluidas las obturaciones, endodoncias, colocación de prótesis dentales, ortodoncias, periodoncias e implantes, así como otros tratamientos odontológicos distintos a los incluidos en el punto 3.28 del Artículo 3º de las Condiciones Generales.
R) Todas las técnicas quirúrgicas y/o terapéuticas que empleen el láser, salvo lo expresamente incluido en el punto 5 del Artículo 3º de las Condiciones Generales.
S) Los gastos por viaje y desplazamientos, así como ambulancias.
T) Los tratamientos de diálisis y hemodiálisis.
U) Los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando se haya conseguido la recuperación funcional o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento ocupacional o así lo indique el especialista a cargo del tratamiento. Se excluye la terapia educativa. Queda excluida la rehabilitación de suelo pélvico y de los drenajes linfáticos salvo lo
expresamente incluido en las Condiciones Generales, así como la rehabilitación como consecuencia de una patología neurológica.
V) Xxxxx excluida cualquier prueba genética que tenga como finalidad la predisposición del Asegurado o de su descendencia presente o futura Asegurado o de su descendencia presente o futura a padecer ciertas enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas, con la única excepción de aquellas que figuran expresamente incluidas en la cobertura en el Artículo 3º de las Condiciones Generales. También queda expresamente excluido el consejo genético, las pruebas de paternidad o de parentesco, la obtención de mapas genéticos o de riesgo de tumores y la farmacogenética, con finalidad preventiva o predictiva, la secuenciación masiva de genes o cariotipo molecular, las técnicas de hibridación genómica y/o de biología molecular que se solicite con fin pronóstico o diagnóstico.
W) Xxxxxx excluidos los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que no estén contrastados científicamente, o aparición posterior a la firma de la presente contrato no contemplados por el Asegurador. Procedimientos no universalizados o no consolidados en la práctica clínica habitual, los que hayan quedado superados por otros disponibles, los procedimientos de carácter experimental o que no tengan suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades. Un procedimiento diagnóstico, quirúrgico o terapéutico se considera seguro y eficaz a efectos del presente contrato, cuando esté aprobado por la Agencia Europea del Medicamento y/o la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios. Un procedimiento se considera que está universalizado y consolidado cuando el mismo se realiza en la práctica clínica habitual en centros hospitalarios públicos que no sean solo hospitales de referencia.
X) Xxxxx expresamente excluido cualquier medio de diagnóstico para trastornos del sueño salvo lo expresamente incluido en el punto 4. del Artículo 3º de las Condiciones Generales.
Y) Queda expresamente excluidos los tratamientos de oxigenoterapia, areosolterapia, ventiloterapia y ozonoterapia.
6.2. PERIODOS EN LOS QUE TODAVÍA NO SE PUEDE DISFRUTAR DE LA COBERTURA
PERIODO DE CARENCIA
COBERTURAS
Hasta los 3 meses
Medios de diagnóstico de alta tecnología.
No se eliminarán los periodos de carencia en ningún caso.
El producto Caser Salud Inicia no se comercializa para autónomos y pymes.
6.3. EDAD LÍMITE DE CONTRATACIÓN
La edad máxima de contratación para el producto Caser Salud Inicia es de 69 años.
7. FORMAS DE COBRO DE LA PRESTACIÓN
PRIMA: el producto Caser Salud Inicia, permite fraccionar el pago de la prima de forma mensual, trimestral, semestral o anual, sin ningún recargo en el precio estipulado por ello.
COPAGO: participación del Asegurado en el coste de los servicios. El producto Caser Salud Inicia tiene establecida de forma estándar una cantidad por la prestación de servicios, con límite de 295€ por asegurado y año, acorde a los siguientes conceptos detallados a continuación.
COBERTURAS
COSTE/SERVICIO
Enfermería en consulta | 1,50 € |
Podología y logoniatría (sesión) | 3,00 € |
Rehabilitación y fisioterapia (sesión) | 4,00 € |
Atención primaria (general y pediatría) | 7,80 € |
Psicología clínica | 8,00 € |
Medios de diagnóstico habituales | 10,00 € |
Especialistas | 14,00 € |
Servicio a domicilio | 14,00 € |
Urgencias a domicilio | 20,00 € |
Programa de preparación al parto | 35,00 € |
Medios de diagnóstico alta tecnología | 38,00 € |
Resto de los servicios | 13,00 € |
El producto Caser Salud Inicia no se comercializa para autónomos y pymes.
IMPORTES MÁXIMOS (FRANQUICIAS) SUPLEMENTO DENTAL: los importes máximos
aplicables por los proveedores en los tratamientos bucodentales. Siempre pueden ser consultados en nuestro espacio web: xxxxx://xxx.xx/0xxxxx0
8. CONDICIONES, PLAZOS Y FECHA DE FINALIZACIÓN DEL PAGO
8.1. CUESTIONES GENERALES
El pago del seguro contratado se puede realizar de forma mensual, trimestral, semestral o anual sin recargo alguno. Éste se realizará a través de domiciliación bancaria en la cuenta corriente, titularidad del Contratante expresamente indicada en la solicitud de seguro.
8.2. COMUNICACIÓN ANUAL DE LA FECHA DE FINALIZACIÓN Y ACTUALIZACIONES
Caser podrá modificar el precio aplicable a la siguiente anualidad, y en su caso el importe de los copagos, de acuerdo a los cálculos técnico-actuariales realizados y basados en el IPC sanitario, la frecuencia en la utilización de las coberturas garantizadas, la inclusión de avances médicos o nuevas coberturas aseguradas en cada renovación anual del contrato, así como las actualizaciones derivadas de descuentos familiares o promocionales en el momento de contratación.
En caso de modificación del precio estipulado, el Contratante del seguro recibirá una notificación de dicha actualización para la anualidad siguiente dos meses antes de la fecha de finalización del contrato, pudiendo optar entre la prórroga del contrato de seguro, lo que supone la aceptación de las nuevas condiciones económicas, o su finalización al termino de la anualidad en curso, mediante correspondiente escrito dirigido al Asegurador.
8.3. TARIFAS E IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR EN EL CÁLCULO DEL PAGO
Los pagos a satisfacer por el Contratante variarán en función del incremento anual de los costes médicos del sistema sanitario, así como la actualización de la edad de cada Asegurado, la variación del número de personas en el contrato, la vinculación como cliente, las condiciones promocionales (si las hubiese en su contratación), y la zona geográfica correspondiente al domicilio de la prestación, aplicando las tarifas que el Asegurador tenga en vigor en la fecha de cada renovación.
Los precios estipulados netos mensuales para nuevas contrataciones en el producto Caser Salud Inicia, podrán consultarse en cualquier momento y de manera actualizada en nuestro espacio web: xxxxx://xxx.xx/0XXxx0X
El producto Caser Salud Inicia no se comercializa para autónomos y pymes.
8.4. CONDICIONES DE RESOLUCIÓN Y OPOSICIÓN A LA PRÓRROGA
El seguro se contrata por el periodo previsto en las Condiciones Particulares. A su fecha de finalización, se prorrogará tácitamente por periodos anuales.
No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, efectuada con antelación no inferior a un mes de la fecha de la conclusión del periodo de seguro en curso si es el Contratante, y dos meses si es la aseguradora.
En cualquier caso, la entidad aseguradora se compromete a:
a. No resolver el contrato cuando el asegurado se halle en tratamiento en régimen hospitalario, hasta el alta del mismo, salvo renuncia del asegurado a continuar con dicho tratamiento.
b. No oponerse a la prórroga de contratos de seguro que tengan asegurados con determinadas situaciones de enfermedad grave, siempre y cuando el primer diagnóstico se haya producido durante su período de alta en el contrato. Serán enfermedades con tratamiento en curso dentro del contrato las que se enumeran a continuación: · Procesos oncológicos activos.
. Insuficiencia renal aguda.
· Insuficiencia respiratoria crónica tórpida.
· Hepatopatías crónicas (excluidas las de origen alcohólico).
· Infarto Agudo de Miocardio con insuficiencia cardiaca.
· Degeneración macular.
· Enfermedades cardiacas tributarias de tratamiento quirúrgico o intervencionista.
· Trasplante de órganos.
· Cirugía ortopédica compleja en fase de evolución.
· Enfermedades degenerativas y desmielinizantes del sistema nervioso.
c. No ejercitar oposición a la prórroga respecto de contratos de seguro que tengan asegurados mayores de 65 años, cuando su permanencia acreditada en la entidad (sin impagos) alcance una antigüedad continuada de 5 o más años.
Los compromisos anteriores no serán de aplicación o quedarán sin efecto en aquellos supuestos en los que:
a. El asegurado hubiese incumplido sus obligaciones o hubiese existido reserva o inexactitud por parte del mismo a la hora de declarar el riesgo.
b. Se produjese impago del precio estipulado o negativa a aceptar su actualización por parte del Contratante.
c. El Contratante no esté de acuerdo con las condiciones de renovación.
La renuncia por parte de la Compañía a su derecho de oponerse a la continuidad del contrato requiere de forma inexcusable que el Contratante acepte el pago y la participación en el coste de los servicios que le correspondan, y que la aseguradora podrá actualizar periódicamente para adecuarlos a la evolución de los costes del seguro, siempre conforme a criterios actuariales y dentro de los límites de la ley y del contrato.
8.5. DERECHO DE REHABILITACIÓN
En esta modalidad de seguro, el Asegurado tendrá derecho a la rehabilitación del contrato conforme establece la Ley de Contrato de Seguro. Si tratándose de la segunda y siguientes anualidades del seguro se produjera el impago de la fecha de finalización del pago anual, y el contrato entrase en suspensión de garantías, la rehabilitación se produciría a las 24 horas del día en que se produjera el pago anual.
8.6. LÍMITES Y CONDICIONES RELATIVOS A LA LIBERTAD DE ELECCIÓN DEL PRESTADOR
El asegurado dispone de libertad de elección del prestador del servicio entre los profesionales y centros que figuran en el cuadro médico ofertado, que siempre estará actualizado en la página web xxxxx.xx para su consulta.
Asimismo, existen una serie de actos médicos que precisan la prescripción de un profesional del cuadro. Estos se encuentran recogidos en el Condicionado General.
Igualmente, existen una serie de actos médicos que requieren autorización previa por parte de la Compañía, se muestran en la siguiente tabla:
Podrá solicitar sus autorizaciones a través del teléfono gratuito 00 000 00 00 y de forma online en xxxxx.xx o App xx Xxxxx o en el Área privada de Clientes (xxxxx.xx/Xxx xx Xxxxx).
Esta tabla recoge alguna de las prestaciones que precisan autorización, pero no todas están necesariamente cubiertas en el producto Caser Salud Inicia. Consulte el Condicionado General, Especial y Particular de su contrato.
9. TRIBUTOS REPERCUTIBLES
Las precios estipulados están sujetos a la aplicación del impuesto legalmente repercutible en el primer recibo (0,15% L.E.A.) y el IPS en su parte de cobertura correspondiente. Los precios estipulados del seguro de salud están exentos del Impuesto Sobre Primas de Seguro (IPS), excepto aquella parte del pago destinado a cubrir garantías de Asistencia en Viaje.
10. INSTANCIAS DE RECLAMACIÓN
CAJA DE SEGUROS REUNIDOS, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. (CASER) pone a disposición de sus clientes su Servicio de Defensa del Asegurado (Quejas y Reclamaciones) en Xxxxxxx xx Xxxxxx, xx 000, 00000 Xxxxxx, y en la dirección de correo electrónico defensa- xxxxxxxxx@xxxxx.xx
Si la resolución de la reclamación es desestimatoria o bien han trascurrido más de un mes sin obtener respuesta, se podrá iniciar el procedimiento administrativo de reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, Xxxxx xx xx Xxxxxxxxxx, 00, 00000 Xxxxxx, organismo que actuará como entidad de resolución alternativa de litigios en materia de consumo, de acuerdo con la Disposición Adicional Primera de la ley 7/2017, de 2 de noviembre. Para ello se facilita la dirección de la página web de la Dirección General de Xxxxxxx, xxx.xxxxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxx/, donde el reclamante podrá informarse sobre el procedimiento, los requisitos y medios para presentar la reclamación o queja. Igualmente, podrá someterla a los juzgados y tribunales competentes.
11. LEGISLACIÓN Y JURISDICCIÓN APLICABLES
· Ley 50/1980 de 8 de octubre de contrato de seguro y su normativa de Desarrollo.
· Ley 20/2015 de 14 de julio de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades Aseguradoras y reaseguradoras y su Reglamento de desarrollo.
· Ley 22/2007, de 11 de julio, sobre comercialización a distancia de servicios financieros destinados a los consumidores.
El Contrato de seguro queda sometido a la jurisdicción española y, dentro de ella, será Juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo, el del domicilio del Asegurado en España.
12. RÉGIMEN FISCAL
Las primas de seguro de salud están exentas del Impuesto Sobre Primas de Seguro (IPS), excepto aquella parte de la prima destinada a cubrir garantías de Asistencia en Viaje.
Con carácter general en los Seguros para Particulares, las primas abonadas por el presente seguro no otorgan derecho a ningún beneficio fiscal, no son deducibles en el IRPF, ni dan derecho a deducción o bonificación alguna. No obstante, pueden existir casos especiales en algunas comunidades Autónomas.
En el caso de que el Contratante fuese empresario o profesional en régimen de estimación directa por el IRPF, el límite máximo a considerar como gasto deducible de deducción es de 500 euros por persona y año natural, computando a estos efectos exclusivamente su propia cobertura, la de su cónyuge y sus hijos/as menores de 25 años que convivan con el Contratante. Este límite será de
1.500 euros por cada una de las personas anteriores con discapacidad.
Si el Contratante fuera una entidad mercantil sujeto pasivo del Impuesto sobre Sociedades y estuviera asegurando a sus empleados/as, la prima pagada será gasto deducible en su impuesto personal (Impuesto de Sociedades).
Tanto si el empresario es persona física o jurídica, la prima no constituirá retribución del trabajo en especie del trabajador/a con los límites cuantitativos antes referidos por persona y ejercicio fiscal. La cuantía que excediera de estos límites sí se consideraría retribución en especie y estaría sometida al correspondiente ingreso a cuenta.
Las prestaciones de servicios sanitarios no constituyen afluencia xx xxxxx para el beneficiario. Por este motivo, estas prestaciones no tributaran en el IRPF del beneficiario.